Form DI-4015 (Rev. 11/2023) 

U.S. Department of the lnterior 

0MB Control No. 1093-0010 

Expires 11/30/2026 

Suffixe : __ _ 

USDA

iiilllllllll

Rue : 

ÉTATS-UNIS

VOUTH CONSERVATION CORPS 

FORMULAIRE D'ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX 

À remplir uniquement par les personnes souhaitant participer au 

programme Youth Conservation Corps (YCC) 

REMARQUE : Ces informations sont collectées en vertu de la loi publique 93-408. Elles serviront principalement à 

déterminer votre admissibilité au programme Youth Conservation Corps (YCC). Ces informations sont transmises

volontairement ; cependant, l'incapacité à fournir les informations demandées peut entraîner le rejet du dossier 

d'inscription au programme Youth Conservation Corps. 

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX DU POSTULANT / DE LA POSTULANTE 

Veuillez répondre aux questions suivantes concernant votre parcours, vos coordonnées et d'autres informations 

Prénom : _________ Second prénom : _______ Nom : __________ 

Genre : □ Masculin □ Féminin □ Non-binaire □ Auto-identification comme : ______ □ Préfère ne pas répondre 

Coordonnées 

Date de naissance : _______ (mm/jj/aaaa) Âge: __ 

État : Code postal : 

E-mail: ________________ Téléphone 1 : ________ Téléphone 2: ________

Bénéficiez-vous d'un contrat d'assurance maladie par l'intermédiaire de votre famille ou autre ? 

------------------ Ville : -------- ----

□ Oui □ Non Si oui, indiquez le nom de l'assureur et le numéro du contrat d'assurance :

Nom du fournisseur de soins primaires: _______________ Adresse: ____________ 

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de l'un des problèmes de santé suivants ? (Marquez « X » ou cochez la case le cas 

échéant) 

Allergies Infections récentes ou récurrentes Autres problèmes de santé 

□

□

□

□

□

Rhinite allergique □ Rhume □ Douleur thoracique □ Rhumatisme □ Essoufflement 

Asthme □ Pharyngite □ Convulsions □ Perte de poids □ Somnambulisme 

Sumac vénéneux □ Otite □ Diabéte □ Maladie de Lyme □ Douleurs articulaires 

Piqûres d'insectes □ Infection urinaire □ Équilibre difficile □ Ulcére □ Santé mentale 

Éruptions cutanées □ Infection intestinale □ Évanouissement □ Toux persistante □ Problèmes cardiaques 

□ Coagulation difficile □ Autre (identifier) 

Prenez-vous actuellement des médicaments prescrits ? Êtes-vous allergique à un médicament en particulier ? 

□ Oui - si oui, expliquez à la

page 2

□

□

Oui - si oui, expliquez à la page 2

Non

□ Non

Antécédents vaccinaux - Les postulants doivent avoir reçu une vaccination TDCap (tétanos, diphtérie, coqueluche) ou 

une vaccination de rappel au cours des dix dernières années pour participer au programme YCC. 

j Date de la vaccination TDCap ou de la dernière dose de rappel (mm/j/aaaa) : ____________ _

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Médicaments 

1. Veuillez utiliser le tableau ci-dessous pour identifier les médicaments que le postulant / la postulante prend

actuellement. Inclure le nom, la posologie et toute instruction spécifique dont le personnel du programme du YCC

pourrait avoir besoin pour administrer le traitement (si nécessaire).

2. Veuillez dresser la liste de tous les médicaments en vente libre que le personnel du programme YCC est autorisé à

administrer si besoin (par exemple: ibuprofène):

3. Veuillez dresser la liste de tous les médicaments auxquels vous êtes allergique :

Capacités et limitations médicales et physiques 

Vous trouverez ci-dessous une liste des activités typiques et des facteurs environnementaux requis pour le travail en 

extérieur. Veuillez vérifier les éléments ci-dessous qui pourraient limiter votre participation à certains types de projets dans 

le cadre du programme YCC. Le site de YCC collaborera avec vous pour ajuster les projets et gérer les limitations au 

mieux de ses capacités. 

Limitations physiques et fonctionnelles 

□

□

□

□

□

Charges lourdes à lever, 45 livres et plus

Charges lourdes à porter, 45 livres et plus

Traction droite

Traction à la main

Pousser

Atteindre au-dessus de l'épaule

□ Utilisation des doigts

Utilisation des deux mains

Marcher

Être debout

Ramper

Être agenouillé

□ Flexions à répétition

Escalader, jambes seulement

Escalade, utilisation des jambes et des bras

Utilisation des deux jambes

Écouter

Vision corrigée pour un œil (20/20 à 20/40)

□ □ 

□ □

□ □

□ □

D D □

Facteurs environnementaux 

□ Extérieur Conditions atmosphériques sèches Travail à proximité d'objets en mouvement

Chaleur excessive Bruit excessif ou intermittent Travail sur des échelles ou des échafaudages

Froid excessif Poussière Travail avec les mains dans l'eau

Humidité excessive Surfaces de marche glissantes ou inégales Travail en étroite collaboration avec d'autres

Travail en autonomie

□ □

D D D 

□ □ □

□ □ □

□

Veuillez utiliser cet espace pour expliquer plus en détail les facteurs énumérés ci-dessus qui pourraient 

nécessiter des soins ou un traitement supplémentaires. 

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Nom du Médicaments Dosage Instructions posologiques
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À REMPLIR PAR LE POSTULANT ( LA POSTULANTE ÂGÉ(E) DE 18 ANS 

Je certifie que je connais le programme Youth Conservation Corps (YCC) et que je suis prêt(e) à participer au 

programme en tant que membre du YCC. Je comprends que je ne tiendrai pas le gouvernement des États-Unis 

responsable d'un accident ou d'une maladie hors programme, et j'autorise que les premiers soins ou les soins 

médicaux d'urgence soient prodigués dans l'établissement le plus proche et le plus adéquat approuvé par le YCC. 

J'autorise le partage de renseignements médicaux pertinents avec un fournisseur de soins médicaux dans le cas où 

les premiers soins ou les soins médicaux d'urgence seraient nécessaires. 

Nom du postulant / de la postulante Signature du postulant / de la postulante Date 

(signature numérique acceptable) (mm/jj/aaaa) 

Coordonnées en cas d'urgence 

Nom E-mail Numéro de téléphone d'urgence 1 Numéro de téléphone d'urgence 2 

À REMPLIR PAR LE PARENT OU LE TUTEUR LÉGAL SI LE POSTULANT / LA POSTULANTE EST ÂGÉ(E) DE 

MOINS DE 18 ANS 

Je certifie que je connais le programme Youth Conservation Corps (YCC) et que je donne mon consentement pour 

que mon enfant/pupille participe au programme en tant que membre du YCC. Je comprends que je ne tiendrai pas le 

gouvernement des États-Unis responsable d'un accident ou d'une maladie hors programme, et j'autorise que les 

premiers soins ou les soins médicaux d'urgence soient prodigués dans l'établissement le plus proche et le plus 

adéquat approuvé par le YCC. J'autorise le partage de renseignements médicaux pertinents avec un fournisseur de 

soins médicaux dans le cas où les premiers soins ou les soins médicaux d'urgence seraient nécessaires. 

Nom du parent/tuteur légal Signature du parent/tuteur légal Date 

(signature numérique acceptable) (mm/jj/aaaa) 

Rue Ville État Code postal 

Coordonnées 

Nom E-mail Numéro de téléphone d'urgence 1 Numéro de téléphone d'urgence 2 

À REMPLIR PAR L'AGENT DE RÉVISION 

Nom de l'agent de révision Signature de l'agent de révision Date (mm/jj/aaaa) 

(signature numérique acceptable) 

Informations supplémentaires. Veuillez utiliser cet espace pour fournir toute information supplémentaire nécessaire au 

remplissage de la demande. 

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U.S. Department of the Interior Expires 11/30/2026 

MODALITÉS DE DIFFUSION 

ÉNONCÉ DE LA LOI SUR LA 

PROTECTION DES 

RENSEIGNEMENTS 

PERSONNELS 

Autorité: 16 use 1701-1706, Chapitre 37 - Youth Conservation Corps et Public Lands Corps, Sous-chapitre 1-

Youth Conservation Corps (loi Youth Conservation Corps Act de 1970 (P.L. 91 à 378; 84 Stat 794) telle que modifiée 

en 1972 (P.L 92-597) et en 1974 (P.L 93-408). 

Objectif : Les informations sont recueillies pour évaluer l'admissibilité des jeunes de 15-18 ans à un emploi au sein du 

programme Youth Conservation Corps (YCC). 

Utilisations courantes : Les renseignements recueillis par le biais de ce formulaire peuvent être partagés 

conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels de 1974 et aux utilisations courantes 

énumérées dans les Modalités de publication du Système de dossiers du Bureau du secrétaire (OS) du 

Département de l'Intérieur INTERIOR/OS-25, Dossiers des participants au YCC, et INTERIOR/OS-29, Dossiers de 

recrutement du YCC disponibles à l'adresse suivante https//www.doi.gov/privacy/os-notices. 

Divulgation : Les renseignements transmis par le biais de ce formulaire sont fournis volontairement ; toutefois, 

l'incapacité à fournir les renseignements demandés peut entraîner le rejet du dossier d'inscription auprès du programme 

YCC. 

DÉCLARATION DE RÉDUCTION DE LA PAPERASSERIE 

Conformément à la loi Paperwork Réduction Act (4;4 U.S.C. 3501), les divisions National Park Serviee et U. S. Fish and 

Wildlife Service du Département de l'Intérieur des Etats-Unis et le Département de !'Agriculture des Etats-Unis- U. S. 

Forest Service recueillent les informations nécessaires pour aider les agences à protéger la santé, la sécurité, et le bienêtre des participants aux programmes YCC. Les réponses figurant sur le présent document sont fournies volontairement, 

mais l'incapacité à fournir les renseignements demandés par le biais du présent formulaire peut entraîner le rejet de la 

demande de participation au programme YCC. Conformément à la loi de 1995 sur la Réduction de la paperasserie, une 

agence ne peut pas organiser ou encadrer la collecte et une personne n'est pas tenue de répondre à une collecte 

d'informations à moins qu'elle n'affiche un numéro de contrôle 0MB actuellement valide. L'OMB a approuvé cette collecte 

de renseignements et lui a attribué le numéro de contrôle 1093-001 O. 

DÉCLARATION DE CHARGE ESTIMÉE 

Nous estimons que la durée inhérente à la notification publique des renseignements ainsi collectés est en moyenne de 14 

minutes, y compris le temps consacré à la révision des instructions, à la collecte et à la mise à jour des données ainsi 

qu'à la rédaction et à la révision du formulaire. Envoyez vos commentaires concernant l'estimation du fardeau ou tout 

autre aspect du formulaire au Departmental Information Clearance Officer (Responsable de la diffusion des 

renseignements du département), Département de l'Intérieur des États-Unis, 1849 C Street, NW Washington, OC 20240, 

ou par courrier électronique à doi-pra@ios.doi.gov. Veuillez ne pas envoyer votre formulaire rempli à cette adresse. 

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