Form DI-4015 (Rev. 11/2023)

U.S. Department of the Interior

OMB Control No. 1093-0010

Expires 11/30/2026

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美国

青少年资源保护队

病历表

仅限青少年资源保护队 (YCC) 计划申请人

填写

注:这些信息按照第 93-408 号公法的授权进行收集。信息主要用于确定你是否有资格参与青少年资源保护队 (YCC) 服务。

这些信息为自愿提供;但是,未能提供要求的信息可能会导致失去参与青少年资源保护队计划的资格。

申请人病历

请回答以下有关你的背景、联系方式以及其他信息的问题

名字:_______________________ 中间名:___________________ 姓氏:____________________ 后缀:_________

性别:  男  女  非二元性别  自我认同:__________________  不便透露

出生日期:________________(月/日/年) 年龄:____

联系信息

街道:__________________________________________ 城市:_______________ 州:_____ 邮编:_______

电子邮箱:______________________________________ 电话号码 1:________________ 电话号码 2:___________

你是否已购买家庭保险或任何其他类型的健康保险?

是  否 如已购买,请列出保险公司名称与保单编号:_____________________________________________

家庭医生姓名:__________________________________ 地址:____________________________

你是否曾经或现在患有以下病症?(请在适当项中输入“X”或打勾)

过敏症 近期或反复 其他病症

感染

花粉症  感冒  胸痛  风湿  气短

哮喘  喉咙痛  惊厥  体重下降  梦游

毒藤皮疹  耳痛  糖尿病  莱姆病  关节肿胀/疼痛

昆虫叮咬  膀胱感染  难以维持身体平衡  溃疡  心理健康

皮肤病  肠道感染  昏厥  持续性咳嗽 疾病

 凝血障碍  心脏病

  其他(请说明)_________________

你当前是否在服用任何处方药? 你是否对任何药物过敏?

 是,请在第 2 页说明

 否

 是,请在第 2 页说明

 否

免疫接种史 – 若要参加 YCC 计划,申请人必须在最近十年中接种过百白破(百日咳、白喉、破伤风)疫苗或加强针。

接种百白破疫苗或加强针的日期(月/日/年):____________________________
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药物

1. 请使用下表告知我们申请人正在服用的任何药物。包括药物名称、剂量以及 YCC 计划工作人员在为其服药时所需的

任何特定说明(如有必要)。

药物名称 剂量 说明

 ______________________________________________ __________ __________________________________

 ______________________________________________ __________ __________________________________

 ______________________________________________ __________ __________________________________

2. 如有需要,请列出 YCC 计划工作人员获准在必要时使用的非处方药(例如,布洛芬):

__________________________________________________________________________________________

3. 列出你的所有过敏药物:

__________________________________________________________________________________________

医疗和身体能力与限制

以下列出的是户外工作所需面对的典型活动和环境因素。请勾选下列可能限制你在 YCC 计划中参与特定类型项目的条目。

YCC 网点将与你一起调整项目,并尽可能根据任意限制做出安排。

身体和功能限制

搬运重物(45 磅以上)  使用手指  反复屈膝

携带重物(45 磅以上)  使用双手  登高(只使用双腿)

直接拖拽  走路  登高(使用双手和双腿)

手拉手拖拽  站立  使用双腿

推动  爬行  聆听

抬手过肩  保持跪姿  一只眼睛为矫正视力(20/20 至 20/40)

环境因素

户外  气候干燥  在移动物体周围工作

高温  过度或间歇性的噪音  在梯子或脚手架上工作

低温  多尘  工作时双手需要泡在水中

高湿度  地面湿滑或不平整  与他人密切合作

 独自工作

请在此处进一步说明上述任何可能需要特别照顾或对待的因素。
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由年满 18 岁的申请人填写

我证明,我已知悉青少年资源保护队 (YCC) 计划,并已准备好加入计划成为 YCC 的成员。我明白,我不能因任何非计

划原因导致的事故或疾病要求美国政府负责,并授权在最近、最合适的 YCC 批准机构接受急救或紧急医疗护理。我授

权在需要急救或紧急医疗护理时与医疗服务提供方分享相关医疗信息。

 ____________________________________ _________________________ ____________

申请人姓名 申请人签名 日期

(可使用数字签名) (月/日/年)

紧急联系人信息:

 __________________ ________________ ______________________ _________________________

姓名 电子邮件 紧急联系人电话号码 1 紧急联系人电话号码 2 

由申请人(未满 18 岁)的父母或法定监护人填写

我证明,我已知悉青少年资源保护队 (YCC) 计划,并同意我的孩子/受监护人加入计划成为 YCC 的成员。我明白,我

不能因任何非计划原因导致的事故或疾病要求美国政府负责,并授权在最近、最合适的 YCC 批准机构接受急救或紧急

医疗护理。我授权在需要急救或紧急医疗护理时与医疗服务提供方分享相关医疗信息。

 _____________________________________ _________________________ ____________

父母/法定监护人姓名 父母/法定监护人签名 日期

(可使用数字签名) (月/日/年)

 _________________________________ _____________________ __________ ________

街道 城市 州 邮编

联系信息

 __________________ ________________ ______________________ _________________________

姓名 电子邮件 紧急联系人电话号码 1 紧急联系人电话号码 2 

由审核人员填写

 _____________________ ____________________________ ________________

审核人员姓名 审核人员签名 日期(月/日/年)

(可使用数字签名)

补充信息。请在此处提供完成申请所需的补充信息。
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通知

《隐私法案》声明

授权:16 USC 1701-1706,第 37 章——青少年资源保护队和公共土地服务队,第 I 分章——青少年资源保护队

(1970 年青少年资源保护队法案 [P.L.91-378;84 Stat. 794]、1972 年修正案 [P.L.92-597] 以及 1974 年修正案 

[P.L.93-408])。

目的:这些信息收集自选定申请人,用于确定申请人是否有全力参与的能力,并让参与机构能够酌情作出必要的合理安

排。

常规用途:本表格中收集的信息可能会依据 1974 年《隐私法案》以及内政部秘书处 (OS) 记录系统通知

INTERIOR/OS-25 YCC 参与者记录(可在 https://www.doi.gov/privacy/os-notices 中查看)中列出的常规用途分享给第

三方。

披露:这些信息为自愿提供;但是,未能提供要求的信息可能会导致失去参与 YCC 计划的资格。

《文书工作减负法案》声明

依据《文书工作减负法案》(44 U.S.C. 3501),美国内政部国家公园管理局、美国鱼类及野生动物管理局和美国农业部国家森

林局会收集必要信息,用于协助各机构保护 YCC 计划参与者的健康、安全和福利。你提供的信息为自愿填写,但是,未能完

成本表格将导致你不能加入 YCC 计划。依据 1995 年《文书工作减负法案》,对于信息收集活动,除非其显示了当前有效的

OMB 控制号,否则机构不得开展或赞助此类活动,个人也无需响应此类活动。OMB 已批准此次信息收集活动,并分配了控

制号 1093-0010。

预计用时声明

我们预计,公众对此次信息收集的报告平均时间为 14 分钟,包括查看说明、收集和保存数据,以及填写和审核本表格

的用时。有关预计用时或本表格其他方面的反馈,请寄送至 Departmental Information Clearance Officer, U.S. 

Department of the Interior, 1849 C Street, NW Washington, DC 20240 或发送电子邮件至 doi-pra@ios.doi.gov。 请勿

将已填妥的表格寄送至此地址。