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ESTADOS UNIDOS USDA 

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CUERPO JUVENIL DE CONSERVACIÓN 

FORMULARIO DE HISTORIAL MÉDICO 

Para ser Completado solo por 

Solicitantes del Programa del Cuerpo Juvenil de Conservación (Youth Conservation Corps, YCC) 

NOTA: Esta información se recopila bajo la autoridad de la Ley Pública 93-408. Se utilizará principalmente con el fin de 

determinar su elegibilidad para el servicio del Cuerpo Juvenil de Conservación (YCC). Proporcionar esta información 

es un acto voluntario; sin embargo, no proporcionar la información solicitada puede descalificar la admisión en 

el programa del Cuerpo Juvenil de Conservación. 

HISTORIAL MÉDICO DEL SOLICITANTE 

Responda las siguientes preguntas sobre sus antecedentes, contacto y otra información: 

Primer nombre: _______ Segundo nombre: _____ Apellido: _________Sufijo: ____ 

Sexo: □ Masculino □ Femenino □ No Binario □ Se identifica como: ________ □ Prefiero no revelarlo 

Fecha de nacimiento: _______ (dd/mm/aaaa) Edad: 

Información de contacto 

Calle: __________________ Ciudad: ______ Estado: __ Código Postal: __ _ 

Correo electrónico: _______________ Teléfono 1: ______ Teléfono 2: ______ 

¿Está cubierto por un seguro médico familiar o algún otro tipo de seguro? 

□ Sí □ No En caso afirmativo, indique el nombre de la aseguradora y el número de póliza:_________ 

Nombre del proveedor de atención primaria: ____________ Dirección: ____________ 

¿Ha tenido o tiene alguno de los siguientes problemas de salud? (Coloque "X" o marque donde corresponda) 

Alergias recientes o 

recurrentes 

Infecciones 

Otros problemas de salud 

□ Fiebre del heno 

□ Asma

□ Hiedra venenosa 

□ Resfriado

□ Dolor de garganta

□ Dolor de oído

□ Dolor en el pecho

□ Convulsión

□ Diabetes

□ Reumatismo

□ Pérdida de peso 

□ Enfermedad de Lyme

□ Dificultad para respirar

□ Sonambulismo

□ Hinchazón/dolor en

las articulaciones

□ Picaduras de insectos □ Infección de la vejiga □ Dificultad con 

el equilibrio 

□ Úlceras □ De salud mental

condiciones

□ Afección de la piel □ Infección intestinal □ Desmayo

□ Problemas con la

coagulación de la

sangre

□ Tos persistente

□ Afección cardíaca

□ Otros (identifique) _

¿Toma actualmente algún medicamento con receta? ¿Es alérgico a algún medicamento? 

□ Sí: si la respuesta es sí, explíquelo en la página 2 □ Sí: si la respuesta es sí, explíquelo en la página 2

□ No □ No

Historial de vacunación: los solicitantes deben haber recibido una vacuna o refuerzo de Tdap (tétanos, difteria, 

tos ferina) en los últimos diez años a fin de participar en el programa del YCC. 

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Fecha de la vacuna o último refuerzo de Tdap (dd/mm/aaaa): ____________ _ 

Medicamentos 

1. Utilice la siguiente tabla para identificar cualquier medicamento que el solicitante tome actualmente. Incluya el

nombre, la dosis y cualquier instrucción específica que el personal del programa del YCC necesite para administrar

el medicamento (si es necesario).

Nombre del medicamento Dosis Instrucciones 

2. Mencione cualquier medicamento sin receta que el personal del programa del YCC tenga la aprobación para

administrar si es necesario (por ejemplo, ibuprofeno):

3. Mencione todos los medicamentos a los que sea alérgico:

Limitaciones médicas y capacidades físicas 

A continuación, se muestra una lista de actividades habituales y factores ambientales necesarios para el trabajo al aire 

libre. Marque cualquiera de los elementos a continuación que puedan limitar su participación en ciertos tipos de proyectos 

dentro del programa del YCC. La sede del YCC trabajará con usted para ajustar los proyectos y adaptarse a cualquier 

limitación lo mejor que pueda. 

Limitaciones físicas y funcionales 

□ Levantamiento de peso: 45 libras y más □ Uso de los dedos □ Flexión repetida

□ Traslado de peso: 45 libras y más □ Uso de ambas manos □ Escalada, solo piernas

□ Arrastre en línea recta □ Caminata □ Escalada, uso de piernas y brazos.

□ Arrastre de una mano sobre la otra □ Estar de pie □ Uso de ambas piernas

□ Empuje □ Gateo □ Escucha

□ Agarre de un objeto por encima del nivel del hombro □ Arrodillamiento □ Visión corregida en un ojo (20/20 a 20/40)

Factores ambientales 

□ Exteriores □ Condiciones atmosféricas de sequía □ Trabajo alrededor de objetos en movimiento

□ Calor excesivo □ Ruido excesivo e intermitente □ Trabajo en escaleras o andamios

□ Frío excesivo □ Polvo □ Trabajo con las manos en el agua

□ Humedad excesiva □ Superficies resbaladizas o irregulares para caminar □ Trabajo en conjunto con otras personas

□ Trabajo individual

Utilice este espacio para explicar con más detalle aquellos factores mencionados anteriormente que podrían 

requerir atención o tratamiento adicional. 

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PARA SER COMPLETADO POR EL souqTANTE SI TIENE MÁS DE 18 AÑOS 

Certifico que estoy familiarizado con el programa del Cuerpo Juvenil de Conservación (YCC) y que estoy listo para 

participar en el programa como miembro del YCC. Entiendo que no responsabilizaré al Gobierno de los Estados 

Unidos por ningún accidente o enfermedad fuera del programa, y autorizo que los primeros auxilios o la atención 

médica de emergencia se realicen en el centro más cercano y adecuado aprobado por el YCC. Autorizo a compartir 

información médica pertinente con un proveedor de atención médica en caso de que se necesiten primeros auxilios 

o atención médica de emergencia.

Nombre del solicitante 

Información de contacto en caso de emergencia: 

Firma del solicitante 

(se acepta firma digital) 

Fecha 

(dd/mm/aaaa) 

Nombre Correo electrónico Número de contacto de 

emergencia n.o 1 

Número de contacto de 

emergencia n.o 2 

PARA SER COMPLETADO POR EL PADRE, MADRE O TUTOR LEGAL SI EL SOLICITANTE ES MENOR DE 18 AÑOS 

Certifico que conozco el programa del Cuerpo Juvenil de Conservación (YCC) y que doy mi consentimiento para que 

mi hijo o pupilo participe en el programa como miembro del YCC. Entiendo que no responsabilizaré al Gobierno de los 

Estados Unidos por ningún accidente o enfermedad fuera del programa, y autorizo que los primeros auxilios o la atención 

médica de emergencia se realicen en el centro más cercano y adecuado aprobado por el YCC. Autorizo a compartir 

información médica pertinente con un proveedor de atención médica en caso de que se necesiten primeros auxilios 

o atención médica de emergencia.

Nombre del padre, madre o tutor legal Firma del padre, madre o tutor 

legal (se acepta la firma digital) 

Fecha 

(dd/mm/aaaa) 

Calle Ciudad Estado Código 

postal 

Información de contacto 

Nombre Correo electrónico Número de contacto de 

emergencia n. 0 1 

Número de contacto de 

emergencia n. 0 2 

PARA SER COMPLETADO POR EL FUNCIONARIO REVISOR 

Nombre del funcionario revisor Firma del funcionario revisor 

(se acepta firma digital) 

Fecha (dd/mm/aaaa) 

Información adicional. Utilice este espacio para proporcionar cualquier información adicional necesaria para completar la 

solicitud. 

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AVISOS 

DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD 

Autoridad competente: Título 16 del Código de los Estados Unidos (United States Code, USC), artículos 1 701-1 706, 

Capítulo 37: Cuerpo Juvenil de Conservación; y Cuerpo de Tierras Públicas, Subcapítulo 1: Cuerpo Juvenil de 

Conservación (Ley del Cuerpo Juvenil de Conservación de 1 970 (Ley Pública 91 -378; 84 Estatuto 794) según enmienda 

de 1 972 (Ley Pública 92-597) y 1 97 4 (Ley Pública 93-408). 

Objetivo: Esta información se recopila de los solicitantes seleccionados para determinar su capacidad de participar 

plenamente y para permitir que las agencias participantes realicen las adaptaciones razonables necesarias según 

corresponda. 

Usos habituales: La información recopilada en este formulario se puede compartir de acuerdo con la Ley de Privacidad 

de 1 974 y los usos habituales que se mencionan en el DOI de los Avisos del Sistema de Registros de la Oficina del 

Secretario (OS), INTERIOR/OS-25, Registros de inscritos del YCC disponibles en https://www.doi.gov/privacy/os-notices. 

Nota aclaratoria: Proporcionar esta información es un acto voluntario; sin embargo, no proporcionar la información 

solicitada puede descalificar la admisión en el programa YCC. 

DECLARACIÓN DE LA LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES 

De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites (Título 44 del USC, artículo 3501 ), el Servicio de Parques Nacionales 

del Departamento del Interior de los EE. UU., el Servicio de Pesca y Vida Silvestre de los EE. UU. y el Departamento de 

Agricultura de los EE. UU.: Servicio Forestal de los EE. UU., recopilan la información necesaria para ayudar a las agencias 

a salvaguardar la salud, seguridad y bienestar de los inscritos en los programas del YCC. Su respuesta es voluntaria, pero 

no completar este formulario resultará en su exclusión de la participación en el Programa del YCC. Según la Ley de 

Reducción de Trámites de 1 995, una agencia no puede ejecutar ni patrocinar una recopilación de información ni una 

persona está obligada a responderla, a menos que se muestre un número de control válido de la Oficina de Administración 

y Presupuesto (Office of Management and Budget, 0MB). La 0MB aprobó esta recopilación de información y le asignó 

el n. o de control 1 093-001 O. 

DECLARACIÓN DE CARGA ESTIMADA 

Estimamos que los informes públicos para esta recopilación de información durarán un promedio de 14 minutos, 

incluido el tiempo para revisar las instrucciones, recopilar y mantener datos, y completar y revisar el formulario. 

Dirija sus comentarios sobre la estimación de la carga o cualquier otro aspecto del formulario al Oficial Departamental 

de Autorización de Información, Departamento del Interior de EE. UU., 1 849 C Street, NW Washington, DC 20240, 

o por correo electrónico a doi-pra@ios.doi.gov. No envíe su formulario completado a esta dirección.

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