Form DI-4015 (Rev. 11/2023)

U.S. Department of the Interior

OMB Control No. 1093-0010

Expires 11/30/2026

Page 1 of 4

TỜ KHAI LỊCH SỬY TẾ CHO 

LIÊN ĐOÀN THANH NIÊN BẢO TỒN 

HOA KỲ

Được hoàn thành bởi 

Chỉ những người đăng ký chương trình Liên Đoàn Thanh Niên Bảo Tồn (YCC)

LƯU Ý: Thông tin này được thu thập theo thẩm quyền của Luật Công 93-408. Thông tin này sẽ được sử dụng chủ yếu cho 

mục đích xác định khả năng đủ điều kiện của bạn đối với dịch vụ của Liên Đoàn Thanh Niên Bảo Tồn (YCC). Việc cung 

cấp thông tin này là tự nguyện; tuy nhiên, việc không cung cấp thông tin được yêu cầu có thể khiến học sinh không đủ điều 

kiện được nhận vào chương trình Liên Đoàn Thanh Niên Bảo Tồn.

LỊCH SỬ Y TẾ CỦA NGƯỜI ĐƠN

Vui lòng trả lời các câu hỏi sau đây liên quan đến lý lịch, liên hệ và thông tin khác của bạn 

Họ: ______________________ Chữ lót: ___________________ Tên: _____________________ Hậu tố: _________

Giới tính:  Nam  Nữ  Phi nhị nguyên giới  Tự nhận mình là: __________________  Không muốn tiết lộ

Ngày sinh: ________________ (tháng/ngày/năm) Tuổi: ____

 Thông tin liên lạc

 Đường: _______________________________________________ Thành phố: ______________State: _____Zip: _______

 Địa chỉ Email: ______________________________ Số điện thoại 1: ________________ Số điện thoại 2: ________________

Bạn có được bảo hiểm theo gia đình hoặc bất kỳ loại bảo hiểm y tế nào khác không?

 Có  KhôngNếu có, hãy liệt kê tên công ty bảo hiểm và số hợp đồng: ____________________________________

Tên nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính: ____________________________ Địa chỉ: ____________________________ 

 Bạn đã hoặc đang gặp bất kỳ tình trạng sức khỏe nào sau đây? (Nhập “X” hoặc đánh dấu nếu thích hợp)

Dị ứng Nhiễm trùng 

gần đây hoặc tái phát

Tình trạng sức khỏe khác

 Dị ứng phấn hoa  Cảm lạnh  Đau ngực  Bệnh thấp khớp  Hụt hơi

 Hen suyễn  Viêm họng  Co giật  Sụt cân  Mộng du

 Cây thường 

xuân độc  Đau tai  Bệnh tiểu đường  Bệnh Lyme  Các khớp bị sưng/đau

 Côn trùng đốt  Nhiễm trùng bàng quang  Khó giữ thăng bằng  Bị loét  Những bệnh tâm thần 

 Bệnh ngoài da  Nhiễm trùng đường ruột  Ngất xỉu  Ho dai dẳng  Bệnh tim

 Vấn đề máu không đông  Khác (xác định)_________________ 

 

Hiện tại bạn có đang dùng bất kỳ loại thuốc kê toa nào không? Bạn có bị dị ứng với loại thuốc nào không?

 Có – nếu có, giải thích ở trang 

2 

 Không

 Có – nếu có, giải thích ở trang 2

 Không

Lịch sử tiêm chủng - Người nộp đơn phải được tiêm chủng Tdap (Uốn ván, Bạch hầu, Ho gà) hoặc tiêm tăng cường

trong vòng mười năm qua để tham gia chương trình YCC. 

Ngày tiêm chủng Tdap hoặc lần tiêm nhắc lại cuối cùng (tháng/ngày/năm):____________________________
Page 2 of 4

Form DI-4015 (Rev. 11/2023)

U.S. Department of the Interior

OMB Control No. 1093-0010

Expires 11/30/2026

Thuốc

1. Vui lòng sử dụng bảng bên dưới để xác định bất kỳ loại thuốc nào mà người nộp đơn hiện đang dùng. Bao gồm tên, 

liều lượng và bất kỳ hướng dẫn cụ thể nào mà nhân viên chương trình YCC sẽ cần để quản lý thuốc (nếu cần).

Tên thuốc Liều lượng Hướng dẫn 

 ______________________________________________ __________ __________________________________

 ______________________________________________ __________ __________________________________

 ______________________________________________ __________ __________________________________

2. Liệt kê bất kỳ loại thuốc không kê đơn nào mà nhân viên chương trình YCC phê duyệt để sử dụng nếu cần (ví dụ: 

Ibuprofen):

__________________________________________________________________________________________

3. Liệt kê tất cả các loại thuốc mà bạn bị dị ứng:

__________________________________________________________________________________________

Khả năng và hạn chế về y tế và thể chất 

Dưới đây là danh sách các hoạt động tiêu biểu và các yếu tố môi trường cần thiết cho công việc ngoài trời. Vui lòng đánh 

dấu bất kỳ mục nào dưới đây có thể hạn chế sự tham gia của bạn vào một số loại dự án nhất định trong chương trình 

YCC. Trang YCC sẽ làm việc với bạn để điều chỉnh các dự án và giải quyết mọi hạn chế theo khả năng tốt nhất của họ.

Hạn chế về thể chất và chức năng 

 Nâng vật nặng, từ 45 pound trở lên  Sử dụng những ngón tay Uốn liên tục 

 Mang vác nặng, từ 45 pound trở lên  Sử dụng cả hai tay  Leo, bằng chân

 Kéo thẳng  Đi bộ  Leo, chỉ bằng chân và tay

 Kéo tay qua tay  Đứng  Sử dụng cả hai chân

 Đẩy  Bò  Nghe

 Với qua vai  Quỳ  Thị lực được điều chỉnh ở một mắt (20/20 đến 

20/40)

Những nhân tố môi trường 

 Bên ngoài  Điều kiện khí quyển khô  Làm việc xung quanh các vật thể chuyển 

động

 Nóng quá mức  Tiếng ồn quá mức hoặc không liên tục  Làm việc trên thang hoặc giàn giáo

 Lạnh quá mức  Bụi  Làm việc bằng tay trong nước 

 Ẩm quá mức  Địa hình đi bộ trơn trợt hoặc không bằng phẳng  Làm việc gần gũi với người khác

 Làm việc một mình

Vui lòng sử dụng khoảng trống này để giải thích thêm về bất kỳ yếu tố nào được liệt kê ở trên có thể cần được 

chăm sóc hoặc điều trị bổ sung. 
Page 3 of 4

Form DI-4015 (Rev. 11/2023)

U.S. Department of the Interior

OMB Control No. 1093-0010

Expires 11/30/2026

ĐỂ ĐĂNG KÝ HOÀN THÀNH NẾU 18 TUỔI

Tôi xác nhận rằng tôi quen thuộc với chương trình Liên Đoàn Thanh Niên Bảo Tồn (YCC) và sẵn sàng tham gia 

chương trình với tư cách là thành viên YCC. Tôi hiểu rằng tôi sẽ không buộc Chính phủ Hoa Kỳ phải chịu trách nhiệm 

về bất kỳ tai nạn hoặc bệnh tật nào ngoài chương trình và tôi cho phép thực hiện sơ cứu hoặc chăm sóc y tế khẩn 

cấp tại cơ sở gần nhất, đầy đủ nhất đã được YCC phê duyệt. Tôi cho phép chia sẻ thông tin y tế thích hợp với nhà 

cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế trong trường hợp cần sơ cứu hoặc chăm sóc y tế khẩn cấp.

 _____________________________________ _________________________ ____________

 Tên thí sinh Chữ ký người nộp đơn Ngày 

(chữ ký số được chấp nhận) (tháng/ngày/năm) 

 Thông tin liên hệ khẩn cấp: 

 __________________ ________________ __________________ _________________________

Tên Địa chỉ Email Số liên lạc khẩn cấp #1 Số liên lạc khẩn cấp #2

PHỤ HUYNH HOẶC NGƯỜI GIÁM HỘ HỢP PHÁP HOÀN THÀNH NẾU NGƯỜI ĐƠN ĐƠN DƯỚI 18 TUỔI

Tôi xác nhận rằng tôi quen thuộc với chương trình Liên Đoàn Thanh Niên Bảo Tồn (YCC) và tôi đồng ý cho 

con/người được giám hộ của tôi tham gia chương trình với tư cách là thành viên YCC. Tôi hiểu rằng tôi sẽ không 

buộc Chính phủ Hoa Kỳ phải chịu trách nhiệm về bất kỳ tai nạn hoặc bệnh tật nào ngoài chương trình và tôi cho phép 

thực hiện sơ cứu hoặc chăm sóc y tế khẩn cấp tại cơ sở gần nhất, đầy đủ nhất đã được YCC phê duyệt. Tôi cho 

phép chia sẻ thông tin y tế thích hợp với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế trong trường hợp cần sơ cứu hoặc 

chăm sóc y tế khẩn cấp.

 _____________________________________ _________________________ ____________

 Tên phụ huynh/người giám hộ hợp pháp Chữ ký của Phụ huynh/Người giám hộ hợp pháp Ngày 

(chữ ký số được chấp nhận) (tháng/ngày/năm) 

 ________________________________________ _____________________ __________ ________

 Đường Thành phố Tiểu bang Mã bưu điện 

 Thông tin liên hệ 

 __________________ ________________ _________________________ _________________________

Tên Địa chỉ Email Số liên lạc khẩn cấp #1 Số liên lạc khẩn cấp #2

ĐỂ ĐƯỢC HOÀN THÀNH BỞI VIÊN CHỨC NHẬN ĐỊNH

 _____________________ ____________________________ ________________

 Xem xét tên của viên chức Xem xét chữ ký của viên chức Ngày (tháng/ngày/năm)

 (chữ ký số được chấp nhận)

Thông tin thêm. Vui lòng sử dụng khoảng trống này để cung cấp bất kỳ thông tin bổ sung nào cần thiết để hoàn thành đơn 

đăng ký.
Page 4 of 4

Form DI-4015 (Rev. 11/2023)

U.S. Department of the Interior

OMB Control No. 1093-0010

Expires 11/30/2026

THÔNG BÁO

TUYÊN BỐ ĐẠO LUẬT QUYỀN RIÊNG TƯ

Cơ quan có thẩm quyền: 16 USC 1701-1706, Chương 37 – Liên Đoàn Thanh Niên Bảo Tồn và Liên Đoàn Đất 

Công, Tiểu chương I – Liên Đoàn Thanh Niên Bảo Tồn (Đạo luật Liên Đoàn Thanh Niên Bảo Tồn năm 1970 (P.L. 91-

378; Đạo luật 84 794) được sửa đổi năm 1972 (P.L. 92 -597) và năm 1974 (P.L. 93-408).

Mục đích: Thông tin này được thu thập từ những người nộp đơn được chọn để xác định khả năng tham gia đầy đủ của 

họ và cho phép các cơ quan tham gia đưa ra những điều chỉnh hợp lý cần thiết khi thích hợp.

Sử dụng thường xuyên: Thông tin được thu thập trên biểu mẫu này có thể được chia sẻ theo Đạo luật quyền riêng 

tư năm 1974 và các mục đích sử dụng thường lệ được liệt kê trong Hệ thống hồ sơ của Văn phòng Thư ký (OS) DOI. 

Thông báo INTERIOR/OS-25, Hồ sơ người đăng ký YCC có sẵn tại https://www.doi.gov/privacy/os-notices. 

Tiết lộ: Việc cung cấp thông tin này là tự nguyện; tuy nhiên, việc không cung cấp thông tin được yêu cầu có thể khiến 

bạn không đủ điều kiện được chấp nhận tham gia chương trình YCC.

TUYÊN BỐ ĐẠO LUẬT GIẢM GIẤY TỜ

Theo Đạo luật Giảm thiểu Giấy tờ (44 U.S.C. 3501), Bộ Nội vụ Hoa Kỳ, Cơ quan Công viên Quốc gia Hoa Kỳ, Cơ quan Cá 

và Động vật hoang dã Hoa Kỳ và Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ – Sở Lâm nghiệp Hoa Kỳ, thu thập thông tin cần thiết để hỗ trợ

các cơ quan bảo vệ sức khỏe , sự an toàn và phúc lợi của những người đăng ký chương trình YCC. Phản hồi của bạn là 

tự nguyện nhưng việc không hoàn thành biểu mẫu này sẽ dẫn đến việc bị loại khỏi việc tham gia Chương trình YCC. Theo 

Đạo luật Giảm bớt Công việc Giấy tờ năm 1995, một cơ quan không được thực hiện hoặc tài trợ và một người không bắt 

buộc phải trả lời việc thu thập thông tin trừ khi cơ quan đó hiển thị số kiểm soát OMB hợp lệ hiện hành. OMB đã phê duyệt 

việc thu thập thông tin này và giao Số kiểm soát 1093-0010.

BÁO CÁO GÁNH NẶNG DỰ KIẾN 

Chúng tôi ước tính thời gian báo cáo công khai cho việc thu thập thông tin này là trung bình 14 phút, bao gồm thời 

gian xem xét hướng dẫn, thu thập và duy trì dữ liệu cũng như hoàn thành và xem xét biểu mẫu. Nhận xét trực tiếp về

ước tính gánh nặng hoặc bất kỳ khía cạnh nào khác của biểu mẫu tới Viên chức Giải phóng Thông tin của Bộ, Bộ Nội 

vụ Hoa Kỳ, 1849 C Street, NW Washington, DC 20240 hoặc qua email tại doi-pra@ios.doi.gov. Vui lòng không gửi 

mẫu đơn đã điền của bạn đến địa chỉ này.