LAS 10

MEJORES MANERAS 

DE HACER QUE SUS

 BENEFICIOS DE SALUD 

FUNCIONEN PARA USTED

ADMINISTRACIÓN DE SEGURIDAD DE BENEFICIOS DEL EMPLEADO

DEPARTAMENTO DEL TRABAJO DE EE.UU.
Además, existen leyes específicas que protegen su 

derecho a beneficios de salud cuando usted pierde 

su cobertura o cambia de empleo. EBSA también 

supervisa las leyes de atención de salud recientemente 

aprobadas que cubren condiciones médicas especiales. 

Para obtener más información acerca de las leyes que 

protegen sus beneficios, visite el sitio Web de EBSA 

en dol.gov/ebsa. O llame gratis a la línea de ayuda 

de la agencia al 1-866-444-3272 para obtener 

el número de teléfono de una oficina regional cercana. 

Estos 10 consejos pueden hacer que sus beneficios 

de salud funcionen mejor para usted.

1. Explore sus opciones de 

cobertura de salud

Usted tiene diferentes opciones de 

cobertura de salud. Existen muchos tipos 

distintos de planes de beneficios de salud. Averigüe qué 

ofrece el empleador y luego consulte el plan (o los planes). 

La oficina de recursos humanos de su empleador, el 

administrador del plan de salud o su sindicato pueden 

proveer información para ayudarle a igualar sus necesidades 

y preferencias con los planes disponibles. O analice un

La Administración de Seguridad 

de Beneficios del Empleado 

(EBSA, por sus siglas en inglés) 

del Departamento del Trabajo 

administra varias leyes importantes acerca de los beneficios de 

salud que cubren los planes de 

salud basados en los empleadores. Las leyes rigen sus 

derechos básicos a obtener información acerca de 

cómo funciona su plan de salud, cómo califica usted 

para los beneficios y cómo reclamar los beneficios.

Las 10 mejores maneras 

de hacer que sus 

beneficios de salud 

funcionen para usted
plan de salud a través del Mercado de seguros médicos.Visite 

CuidadoDeSalud.gov para conocer las opciones de 

planes de salud disponibles en su área. Obtenga información 

acerca de todas sus opciones y analícelas. Mientras más información 

tenga, mejores serán sus decisiones acerca de salud.

2. Revise los beneficios disponibles

¿Los planes ofrecidos cubren los 

beneficios que a usted le resultan 

importantes, como los servicios de salud mental, la 

atención de bebés sanos y la cubierta dental y de visión? 

¿Hay deducibles? ¿Cuáles son los costos de desembolso que 

deberá afrontar? Establezca sus necesidades y prioridades. 

Compare sus opciones antes de decidir qué cobertura 

elegir. Igualando las necesidades suyas y de sus familiares resultará en 

los mejores beneficios posibles. Lo más económico puede no ser siempre 

lo mejor. Su meta es beneficios de salud de alta calidad.

3. Lea el resumen de la descripción 

del plan (SPD, por sus siglas en 

inglés) para ver la cantidad de 

información que brinda

El administrador de su plan de salud 

deberá proporcionarle una copia. En ella se 

describen sus beneficios y derechos legales bajo la Ley de 

Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados 

(ERISA, por sus siglas en inglés), la ley federal que 

protege sus beneficios de salud. También debería contener 

información sobre la cobertura de los dependientes, 

qué servicios requieren un copago o coseguro, y las 

circunstancias en las que su empleador puede modificar o 

cancelar un plan de beneficios de salud. También podrá 

encontrar muchas de las respuestas a sus preguntas en el 

Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC, por sus siglas 

en inglés), un resumen breve y fácil de entender sobre los 

beneficios cubiertos por un plan y sus costos. Debe recibir 

una copia junto con el material de inscripción. Guarde el 

SPD, el SBC, y todos los demás folletos y documentos del plan de 

salud, junto con los memorandos o correspondencia de parte de su 

empleador respecto a beneficios de salud.

4. Use su cobertura de salud

Una vez que haya entrado en vigencia su 

cobertura de salud, utilícela para que lo ayude a 

cubrir los gastos médicos de servicios, como ir al médico, 

llenar una receta u obtener atención de emergencia. 
Utilizando sus beneficios los ayudará a usted y a su 

familia a mantenerse saludables y a disminuir los costos 

de atención médica. La Ley de Protección al Paciente 

y del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus 

siglas en inglés) otorga diversas protecciones valiosas 

para las personas inscritas en los planes de salud basados 

en el empleo, incluida la prohibición de exclusiones de 

condiciones preexistentes y de límites anuales y de por 

vida en la cobertura de beneficios de salud esenciales. 

Además, muchos planes cubren determinados servicios 

preventivos en forma gratuita, incluidas las vacunas de 

rutina, las visitas regulares para la atención de bebés y 

niños sanos, las evaluaciones de presión arterial, diabetes 

y colesterol, y varios estudios para detectar el cáncer. 

También puede incluir a sus hijos en su plan de salud 

hasta los 26 años de edad. Aproveche al máximo sus beneficios, 

especialmente la atención preventiva gratuita si su plan la cubre. Si se 

le exigiera que pague un costo compartido para un servicio preventivo, 

consulte la Explicación de beneficios y asegúrese de que el proveedor 

haya facturado el servicio adecuadamente.

5. Comprenda la cobertura de uso de 

sustancias y salud mental de su plan 

Muchos planes de salud ofrecen 

cobertura de beneficios de salud mental y 

trastornos de uso de sustancias. Si el plan ofrece estos 

beneficios, los requisitos financieros (tales como los 

copagos y los deducibles) y los límites cuantitativos a 

los tratamientos (como los límites a las visitas) para los 

beneficios de salud mental y de trastorno de uso de 

sustancias no pueden resultar más restrictivos que los 

requisitos financieros o los límites a los tratamientos que se 

aplican a los beneficios médicos/quirúrgicos. Los planes 

tampoco pueden imponer límites anuales y de por vida en 

la cantidad de dólares de los servicios de salud mental y 

trastornos de uso de sustancias, incluido el tratamiento de 

la salud del comportamiento. Algunos planes cubren servicios 

preventivos como pruebas de detección de depresión y evaluaciones de 

comportamiento infantil en forma gratuita. Consulte el Resumen de 

la Descripción del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) y el Resumen 

de Beneficios y Cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) para obtener 

información sobre la cobertura de su plan.

6. Busque programas de bienestar

Más empleadores están implementando 

programas de bienestar que alientan a los 
empleados a ejercitarse, dejar de fumar y generalmente 

adoptar estilos de vida más sanos. La ley HIPAA 

y la ACA exortan a los planes de salud grupal a 

adoptar programas de bienestar, pero también incluye 

protecciones para los empleados y dependientes de la 

discriminación prohibida basada en un factor de salud. 

Estos programas a menudo brindan recompensas como 

ahorros de costos y también promueven la buena salud. 

Consulte el SPD o el SBC para saber si su plan ofrece programas 

de bienestar. Si su plan los ofreciera, consulte qué recompensa 

se ofrece y qué tiene que hacer para recibirla.

7. Sepa cómo presentar una 

apelación si le deniegan su 

reclamo por beneficios de salud

Entienda los procedimientos del plan

para presentar un reclamo por beneficios y sepa dónde 

presentar apelaciones de las decisiones del plan. Preste 

atención a los plazos de tiempo: asegúrese de presentar los 

reclamos y las apelaciones oportunamente y asegúrese de 

que el plan tome las decisiones en el momento adecuado. 

Mantenga registros y copias de la correspondencia. 

Verifique su paquete de beneficios de salud y su SPD para determinar 

quién es responsable de encargarse de los problemas con los reclamos 

por beneficios. Comuníquese con EBSA para obtener asistencia si no 

puede obtener una respuesta a su queja. 

8. Evalúe su cobertura de beneficios 

según cambia su situación familiar

El matrimonio, el divorcio, el nacimiento 

o la adopción, la muerte del cónyuge, y el 

hecho de alcanzar la mayoría de edad establecida para 

el plan de un padre son acontecimientos que indican 

la necesidad de realizar un cambio en sus beneficios 

de salud. Es posible que usted, su cónyuge y sus hijos 

dependientes cumplan con los requisitos para obtener 

una inscripción especial en la cobertura de salud de otro 

empleador o a través del Mercado de seguros médicos. 

Aun sin acontecimientos que cambian las circunstancias 

de la vida, la información que le proporciona su 

empleador deberá decirle cómo puede usted cambiar de 

beneficios o cambiar de plan. Si analiza la posibilidad de 

obtener una inscripción especial, hágalo rápidamente. Tiene un plazo 

de 30 días de la fecha del acontecimiento para solicitar la inscripción 

especial en la cobertura de otro empleador; o bien, un plazo de 

60 días para elegir un plan del Mercado.
9. Tenga en cuenta que un cambio 

en su condición laboral y otros 

acontecimientos relacionados con 

el trabajo pueden afectar sus 

beneficios de salud

Si cambia de empleador o pierde su empleo, 

es posible que necesite buscar otra cobertura de salud. Si tiene 

un nuevo empleo, analice la posibilidad de inscribirse en el 

plan de su nuevo empleador. Si comienza un empleo nuevo o 

pierde su empleo, es posible que cumpla los requisitos para la 

inscripción especial en el plan patrocinado por el empleador 

de su cónyuge o a través del Mercado de seguros médicos. 

En virtud de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación 

Presupuestaria (mejor conocida como la ley COBRA, por 

sus siglas en inglés) es posible que usted, su cónyuge y sus 

hijos dependientes con cobertura cumplan los requisitos 

para continuar con la cobertura del plan patrocinado 

por su empleador anterior. Esta cobertura es temporaria 

(generalmente dura de 18 a 36 meses) y es posible que deba 

pagar el costo completo de la prima y un 2 por ciento de gastos 

administrativos. Obtenga información sobre sus opciones de cobertura y 

compárelas. Tenga en cuenta las fechas límite para tomar una decisión sobre 

la cobertura y averigüe cuándo entrará en vigencia la nueva cobertura.

10. Haga planes para su jubilación

Antes de jubilarse, averigüe qué beneficios de 

salud, si los hubiere, se extienden a usted y a su cónyuge 

durante sus años de jubilación. Consulte con la oficina 

de recursos humanos de su empleador, su sindicato 

o con el administrador del plan. Verifique su SPD y 

otros documentos del plan. Asegúrese de que no haya 

información contradictoria entre estas fuentes acerca de 

los beneficios que recibirá o las circunstancias bajo las 

cuales los mismos pueden cambiar o eliminarse. Con esta 

información a la mano, usted podrá tomar otras decisiones 

importantes, tales como averiguar si es elegible para 

cobertura de salud a través de Medicare y Medigap. Si 

desea jubilarse antes de cumplir los requisitos para obtener 

la cobertura de Medicare y su empleador no brinda 

beneficios de salud cuando se jubila, analice qué hará para 

obtener cobertura de salud. Entre las opciones que podría 

tener se incluyen inscribirse en el plan del empleador de 

su cónyuge o en un plan del Mercado; o bien, continuar 

temporalmente con la cobertura de su empleador 

mediante la elección de la cobertura de COBRA. 
La planificación de su jubilación incluye planificar su cobertura de 

salud para esa etapa de la vida. Para saber más al respecto, lea Cómo 

resolver el misterio de la planificación de su jubilación.

Estas leyes pueden ayudar 

• La Ley de Seguridad de los Ingresos de 

Jubilación de los Empleados – Ofrece protecciones 

a las personas inscritas en planes de jubilación, salud y otros 

beneficios patrocinados por empleadores del sector privado, 

y provee derechos a información y un proceso de reclamos y 

apelaciones para que los participantes obtengan beneficios de 

sus planes. 

• La Ley de Protección al Paciente y Cuidado 

de la Salud a Bajo Precio – Crea el Mercado de 

seguros médicos y otorga protecciones para una cobertura 

de salud basada en el empleo, incluidas la ampliación de 

la cobertura de dependientes hasta los 26 años de edad; la 

prohibición de exclusiones de condiciones preexistentes y la 

prohibición de límites anuales y de por vida en la cobertura de 

beneficios de salud esenciales.

• La Ley Ómnibus Consolidada de 

Reconciliación Presupuestaria -- Contiene 

disposiciones que otorgan a ciertos ex-empleados, personas 

jubiladas, cónyuges e hijos dependientes el derecho a comprar 

continuación temporal de la cobertura del plan de salud grupal 

con tarifas grupales en casos específicos.

• La Ley de Portabilidad y Responsabilidad 

de Seguros de Salud – Permite que los empleados, 

sus cónyuges y sus dependientes se inscriban en una cobertura 

de salud provista por el empleador, independientemente de los 

períodos de inscripción abierta, si pierden la cobertura o en 

caso de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para 

adopción. También prohíbe la discriminación en la cobertura de 

salud. 

• La Ley de Derechos Sobre la Salud y el 

Cáncer de la Mujer – Ofrece protecciones para pacientes 

con cáncer de seno que eligen la reconstrucción de los senos en 

conexión con una mastectomía. 

• La Ley de Protección de la Salud de los 

Recién Nacidos y las Madres – Provee reglas acerca 

del nivel mínimo de cobertura para las estadías en el hospital 

después de dar a luz. 

• La Ley de No Discriminación de 

Información Genética – Prohíbe la discriminación 

en primas de planes de salud grupales basado en información 

genética. Asimismo, prohíbe, en general, que planes de salud 

grupales soliciten información genética o exijan pruebas 

genéticas. 
Diciembre 2014

ADMINISTRACIÓN DE SEGURIDAD DE BENEFICIOS DEL EMPLEADO

DEPARTAMENTO DEL TRABAJO DE EE.UU.

• La Ley de Igualdad en la Salud Mental 

y Equidad de Adicciones y la Ley de 

Igualdad en la Salud Mental – Exige la paridad 

en exigencias financieras y limitaciones de tratamiento para 

beneficios de salud mental/uso de sustancias con respecto a 

los correspondientes a beneficios médicos/quirúrgicos. 

• La Ley de Reautorización de Programa 

de Seguro de Salud para Menores – Permite 

la inscripción especial en un plan de salud grupal si un 

empleado o dependientes pierden la cobertura bajo CHIP 

o Medicaid o son elegibles para asistencia con las primas 

bajo dichos programas.

Para averiguar más...

Para ver los siguientes folletos, visite el sitio Web de 

la Administración de Seguridad de Beneficios del 

Empleado en dol.gov/ebsa. Para solicitar copias, o 

para solicitar la ayuda de un asesor sobre beneficios, 

comuníquese con EBSA electrónicamente a askebsa.

dol.gov o llame a nuestro número gratuito 

1-866-444-3272.

• Una guía para el empleado sobre los beneficios de 

salud bajo COBRA

• Cobertura de jubilación y atención de salud...

Preguntas y respuestas para trabajadores 

desplazados

• Los cambios de vida requieren tomar decisiones 

médicas...Conozca sus opciones de beneficios

• Los cambios de condición laboral requieren hacer 

elecciones médicas...Proteja sus derechos

• Cómo resolver el misterio de la planificación de su 

jubilación

• Can the Retiree Health Benefits Provided 

 by Your Employer Be Cut?

• Your Health Plan and You – Know Your Health

 Coverage Protections

• Your Genetic Information and Your Health Plan – 

 Know the Protections Against Discrimination

También puede visitar el sitio Web del Departamento 

de Salud y Servicios Humanos de los E.E.U.U. en 

CuidadoDeSalud.gov o llamar al 1-800-318-2596. Allí 

podrá obtener más información acerca de los planes 

del Mercado, qué cubren y cómo realizar una solicitud.