Una Guía Práctica de Campo

Acciones Esenciales en Inmunización
Acciones Esenciales en Inmunización

Una Guía Práctica de Campo
Acciones Esenciales en Inmunización: Una Guía Práctica de Campo fue producida y

financiada por la Oficina de Salud, Enfermedades Infecciosas y Nutrición del Buró de

Salud Global de la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos de

América (USAID). La producción de este documento fue coordinada y facilitada por el

Proyecto de Apoyo al Monitoreo, Evaluación y Diseño (MEDS, por su sigla en inglés),

y por el Proyecto de Información en Población, Salud y Nutrición (PHNI, por su sigla

en inglés).

El proyecto MEDS es financiado por la USAID en el marco del contrato No. 

HRN-I-02-99-0002-00, Orden de Tarea No. 02, y es implementado por LTG

Associates, Inc. y TvT Global Health and Development StrategiesTM, una división de

Social & Scientific Systems, Inc. El proyecto PHNI es financiado por la USAID bajo 

el contrato No. HRN-C-00-00-00004-00, y es administrado por la Jorge Scientific

Corporation con el Futures Group Internacional y John Show, Inc.

USAID también quisiera agradecer al proyecto CHANGE y al proyecto BASICS II por

contribuir en la preparación de esta Guía con personal técnico altamente calificado.

CHANGE es el resultado del acuerdo cooperativo No. HRN-A-00-98-00044-00 realizado entre la USAID y la Academia para el Desarrollo Educativo y su subcontratista

Manoff Group, Inc. para promover el liderazgo en aspectos innovadores y proporcionar herramientas y estrategias de punta orientadas a fomentar el cambio de actitudes y prácticas.

BASICS II es un proyecto de supervivencia infantil de ámbito mundial financiado por

la Oficina de Salud, Enfermedades Infecciosas y Nutrición del Buró de Salud Global

de la USAID. BASICS II es dirigido por el Partnership for Child Health Care, Inc. bajo

el contrato No. HRN-C-00-99-0007-00. Los socios que forman parte de BASICS II son

la Academia para el Desarrollo Educativo, John Snow, Inc. y Management Sciences

for Health. Entre los subcontratistas se incluyen Emory University, John Hopkins University, el Manoff Group Inc., Program for Appropriate Technology in Health, Save the

Children Federation, Inc. y TSL.

Este documento puede ser libremente revisado, resumido, reproducido y traducido, en

parte o en su totalidad, pero no para fines de venta y no puede ser utilizado en actividades con fines comerciales.

Las opiniones expresadas en este documento corresponden a las del “Technical Writing Group” (Grupo de Redacción Técnica) y no reflejan necesariamente los puntos de

vista de la USAID.

ISBN 0-9742991-2-X

Octubre de 2003 (edición en inglés)

Abril de 2007 (edición en español)
Acciones Esenciales en Inmunización 1

Tabla de Contenido

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Reconocimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Presentación de la versión para América Latina y el Caribe . . . . . . . . . . . . . . . .10

Siglas seleccionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Introducción 15

Inmunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

Tipos de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

Transmisión de enfermedades y el impacto de la inmunización . . . . . . . . . . . . . .18

Esfuerzo global para inmunizar a todos los niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Visión general de Acciones Esenciales en Inmunización . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Gestión de programas de inmunización 27 

Sectores de salud: público y privado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Sector público . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Sector privado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Organización de los servicios de inmunización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Personal de los servicios de inmunización... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Coordinación de las actividades de inmunización – comités de coordinación

interagencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Asociaciones globales – Alianza Global para Vacunas e Inmunización (GAVI) . . .36

Participación comunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Impacto de la reforma del sistema de salud sobre los servicios de inmunización . .38

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Provisión de servicios de inmunización 43

Esquemas de inmunización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Provisión de servicios de inmunización de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

Razones por las que la gente utiliza los servicios de inmunización de rutina . . . . .45

Estrategias para aumentar la utilización de los servicios de inmunización 

de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

Alcanzar a los que no han sido beneficiados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Reducir las tasas de abandono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

Limitar las oportunidades perdidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

Estrategias para la inmunización suplementaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

Control acelerado de enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

Respuesta frente a brotes de enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

Poblaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

1

2

3
2 Acciones Esenciales en Inmunización

Monitoreo, evaluación y manejo de información 65

Información de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

Herramientas básicas de monitoreo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

Mapas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

Registro de usuarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

Sistemas de información computarizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Tarjetas de vacunación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

Archivos de seguimiento por fecha de la próxima dosis . . . . . . . . . . . . . . . .72

Hojas de registro diario de vacunación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

Gráficas de monitoreo de cobertura acumulativa de vacunación . . . . . . . . . .75

Análisis y uso de datos de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

Cobertura de inmunización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

Tasas de abandono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

Otros usos de los datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82

Notificación de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

Monitoreo del sistema de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

Interpretación de coberturas provenientes de diferentes fuentes . . . . . . . . . . . . . .87

Herramientas para valoración y evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

Guía para la valoración de los servicios de inmunización . . . . . . . . . . . . . .89

Encuestas de cobertura de inmunización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

Encuesta de 75 viviendas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

Encuesta de oportunidades perdidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

Muestreo de calidad de lote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

Encuestas de base poblacional de gran escala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92

Suministro y calidad de las vacunas 95

Pronóstico de las necesidades de vacuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95

Tamaño de los frascos de vacuna y frecuencia de las sesiones 

de vacunación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95

Tamaño de la población objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96

Inventario disponible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97

Intervalos de suministro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97

Capacidad de almacenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98

Inventario de reserva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98

Uso y desperdicio de vacuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

Cálculo de la cantidad de vacunas a ordenar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

Adquisición de vacuna y control de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

Escasez global de vacuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107

4

5
Acciones Esenciales en Inmunización 3

Cadena de frío y logística 109

Gestión del inventario de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

Llegada de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110

Registro del inventario de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111

Monitoreo de temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113

Termoestabilidad de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114

Congelamiento de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

“La prueba de agitación y sedimentación” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

Aparatos de monitoreo de temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118

Sensores de viales de vacuna (SVV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120

Selección del equipo de almacenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

Cuartos fríos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

Congeladoras y refrigeradoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

Cajas frías y termos portátiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

Paquetes fríos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

Gestión del equipo de almacenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126

Inventario del equipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126

Mantenimiento y reparación del equipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

Planificación de reemplazos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

Planificación para emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128

Manejo de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129

Empacar vacunas en cajas frías y en termos portátiles . . . . . . . . . . . . . . . .129

Almacenamiento del diluyente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129

Reconstitución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

Gestión del transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133

Seguridad de las inyecciones 137

Evaluación de inyecciones seguras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138

Políticas de inyecciones seguras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139

Prácticas de inyección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141

Equipo de inyección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

Jeringas autodestruibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

Jeringas desechables convencionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144

Aparatos pre-llenados de dosis única no reusables . . . . . . . . . . . . . . . . . .145

Esterilizables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145

Gestión de desechos punzo-cortantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146

Cajas de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147

Manejo y destrucción de desechos en los servicios de salud . . . . . . . . . . .148

Equipo de incineración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150

6

7
4 Acciones Esenciales en Inmunización

Vigilancia epidemiológica 153

Tipos de vigilancia epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154

Vigilancia de rutina en las instalaciones de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154

Vigilancia de base comunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155

Vigilancia centinela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156

Actividades de vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157

Detección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157

Notificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157

Análisis e interpretación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159

Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161

Respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

Laboratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163

Eventos adversos después de la inmunización (EADI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164

Manejo de rumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166

Vigilancia epidemiológica integrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168

Comunicación social y modificación de conductas 171

Identificación de barreras a actitudes y prácticas favorables . . . . . . . . . . . . . .173

Análisis de actitudes y prácticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176

Estrategias para promover cambios de conducta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176

Estrategias de comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176

Medios de comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178

Capacitación para mejorar el conocimiento y las destrezas . . . . . . . . . . . .181

Supervisión y otras estrategias para apoyar prácticas positivas . . . . . . . . .183

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187

Costos y financiamiento 189

¿Cuánto cuesta proveer servicios de vacunación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190

¿Qué gastos deben incluirse en un presupuesto de inmunización? . . . . . . . . . .193

Costos que frecuentemente se pasan por alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195

Costos de transición: Vacunas y manejo de desechos . . . . . . . . . . . . . . . .196

¿Cómo afectan los costos las diferentes estrategias de provisión de servicios? . .199

¿Cómo pueden usarse los recursos eficiente y efectivamente? . . . . . . . . . . . . .200

¿Cuánto cuesta alcanzar nuevas metas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202

¿Cómo se pueden financiar los servicios de inmunización? . . . . . . . . . . . . . . .206

¿Qué hay que hacer para obtener financiamiento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211

Sostenibilidad del financiamiento para la inmunización . . . . . . . . . . . . . . . . . .213

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215

9

10

8
Acciones Esenciales en Inmunización 5

Nuevas vacunas y tecnologías 217

Introducción de nuevas vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217

Políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218

Estrategias de provisión de servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218

Población objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219

Suministro de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220

Cadena de frío y logística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220

Vigilancia epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

Comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

Capacitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222

Financiamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222

Planificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222

Monitoreo y sistema de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225

Nuevas vacunas y vacunas subutilizadas en la región de las Américas . . . . . . .225

Recomendaciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225

Rotavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226

Neumococo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227

Virus del papiloma humano (VPH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227

Vacunas en etapa de desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228

Nuevas tecnologías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231

Inyectores sin agujas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231

Remoción de agujas y almacenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231

Preservación de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232

Auto-reconstitución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232

Mejores pruebas diagnósticas rápidas de campo . . . . . . . . . . . . . . . . . .232

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233

Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna 235

Difteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240

Enfermedad por hemófilos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246

Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251

Sarampión y rubéola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258

Tos ferina (pertussis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .271

Poliomielitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275

Tétano y tétano neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282

Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291

Fiebre amarilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296

Deficiencia de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301

Vacunas disponibles que no son ampliamente usadas en países en 

vías de desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311

11

12
6 Acciones Esenciales en Inmunización
Acciones Esenciales en Inmunización 7

Prefacio

“La mejor manera de salirse de un problema es resolviéndolo.”

– Alan Saporta

Al igual que la versión anterior, EPI Essentials (1988, nunca traducido al

español), este manual fue escrito para gestores de programas de inmunización con cobertura nacional y subnacional en países en vías de desarrollo y para el personal de apoyo, específicamente el personal de campo de

las agencias donantes. Nuestra intención es brindar información tanto práctica como técnica, y operativamente sólida. Para el lector que desea explorar

algún tópico en mayor profundidad, ofrecemos referencias adicionales.

En el proceso de revisión de EPI Essentials, hemos tomado en cuenta las

opiniones y sugerencias de los lectores, que por lo general fueron muy

positivas. Los usuarios aprecian mucho tener tal variedad de información

práctica agrupada en un solo volumen; el formato práctico con muchas

fotografías, formularios, tablas y citas; la redacción accesible y el estilo

ameno de algunos capítulos.

La USAID decidió revisar el volumen anterior debido a que dicha edición se

había agotado y además porque durante los últimos 15 años los programas

de inmunización han tenido cambios importantes que incluyen nuevos

objetivos (por ejemplo, el control acelerado de casos de polio, sarampión y

tétano neonatal), nuevas vacunas (por ejemplo, contra la hepatitis B y la

enfermedad de Haemophilus influenzae tipo b), nuevos procedimientos para

solucionar problemas antiguos (por ejemplo, la seguridad en el manejo de

inyecciones), nuevas tecnologías para administrar vacunas, la cadena de frío

y las reformas sectoriales de salud. Dichos cambios subrayan la necesidad de

garantizar una atención constante, compartir experiencias y estimular la

creatividad y la flexibilidad en dar respuesta a los problemas. 

Un punto importante es que no hay una sola manera de hacer las cosas.

Ofrecemos a los gestores y al personal que participa en la toma de decisiones, principios, políticas y estándares científicamente fundamentados,

especificaciones técnicas para vacunas y equipos y consideraciones

operacionales que deben sopesar al plantear las mejores soluciones en sus

propias realidades. Hemos tomado experiencias reales para ilustrar cómo

algunos aspectos técnicos y operativos pueden ser abordados en la práctica.
8 Acciones Esenciales en Inmunización

Aparte de los cambios técnicos, los altibajos del financiamiento de las

actividades de inmunización se reflejan en las fluctuaciones de las tasas de

cobertura y la transmisión de enfermedades. De ahí la necesidad de

aprovechar las épocas de bonanza para construir una sólida capacidad de

gestión, promover compromisos, lograr un financiamiento estable y contar

con una amplia base de apoyo para emprender las tareas requeridas año

tras año para proteger a todos los niños de cada país.

Consideramos la provisión de la serie primaria de vacunas durante el primer

año de vida, generalmente conocida como inmunización de rutina, como la

piedra angular de todos los esfuerzos de inmunización, así como de otros

esfuerzos en atención primaria en salud. El hecho es que la inmunización

brinda a cada niña y niño cinco contactos con el sistema de salud antes de

completar el primer año de edad, lo que es una gran oportunidad que

frecuentemente es subutilizada. Mientras la necesidad de realizar la inmunización de rutina para cada cohorte de nacimientos se mantiene constante,

los programas de inmunización no son nada estáticos. La descentralización,

la integración y otros cambios en los servicios de atención primaria, representan continuos retos ante los que el personal de salud pública debe estar

vigilante para asegurar el gran compromiso de lograr la inmunización

universal.

Aunque el impacto de la inmunización en la morbilidad y mortalidad infantil

ha sido importante, aún no ha alcanzado su pleno potencial. Todavía, cada

año, millones de niños mueren de enfermedades prevenibles con vacunas. Es

nuestro deseo fervoroso que este manual ayude a los responsables de programas de inmunización a enfrentar este reto. La protección de la niñez es un

apostolado que las personas que trabajan en inmunización realizan a diario.

Si este manual puede hacer esta tarea un poco más fácil, entonces el esfuerzo de prepararlo ha valido la pena.
Acciones Esenciales en Inmunización 9

Reconocimientos: 

Grupo Técnico de Redacción Murray Trostle (USAID)

Robert Steinglass (BASICS II)

Rebecca Fields (CHANGE Project)

Michael Favin (CHANGE Project)

Stacey Ballou (USAID)

Consultor de Redacción Kristina Engstrom

Diseñadores Gráficos Matthew J. Baek, Craig Manning 

Consultor de Edición Linda Kean 

Apoyo del Proyecto “MEDS” Daniele Avila

Julie Klement

Karen Lombardi 

Muthoni Njage 

Apoyo del Proyecto “PHNI” Matthew J. Baek, Kristin Kilbane

Marcia MacNeil, Sarah Melendez

Revisores Técnicos:

Se buscaron revisores en base a la amplitud y alcance de su pericia técnica y a su

amplia perspectiva. La USAID quisiera reconocer y agradecer su contribución a todas

las personas que participaron, especialmente al personal de BASICS II, CDC, la

Emory University, FBA, MSH, el Ministerio de Salud de Tanzania, el National Council

for Children de Uganda, PATH-CVP, PHRplus, QAP, el Banco Mundial, OMS, la

UNICEF, la USAID y otros profesionales independientes con experiencia en inmunización. Presentación de la versión para América Latina y el Caribe

Caroline Akim 

John Barenzi 

Kristine Bisgard 

Lyndon Brown 

James Cheyne 

Pierre Claquin

Andrew Clements

Margaret Cortese

Frances Davidson 

Carter Diggs 

Rachel Feilden

Paul Fife 

Stan Foster 

David Gittelman

Richard Greene

Steve Hadler 

Mary Harvey 

Yvan Hutin 

Jessica Kafuko 

Lidija Kamara 

Umit Kartoglu 

Maureen Kolasa 

Ulla Kou 

Steve Landry 

Gordon Larsen 

Jennifer Luna 

Patrick Lydon 

Rose Macauley

Marty Makinen 

Tony Marfin

Eric Mast 

Julie Milstien

Khadija Msambichaka 

Evariste Mutabaruka 

Joe Naimoli

Carib Nelson

Deo Nshimirimana 

Ellyn Ogden 

Nancy Pielemeier 

Bryn Sakagawa 

Tina Sanghvi

Fred Shaw 

Lora Shimp 

Diana Silimperi 

Peter Strebel 

Tej Tiwari 

Mark Weeks 
10 Acciones Esenciales en Inmunización

Presentación de la versión para América Latina y el Caribe

Para la Oficina Regional para América Latina y el Caribe del Fondo de las Naciones

Unidas para la Infancia (UNICEF/TACRO) y la USAID es especialmente gratificante

ofrecer a las personas que trabajan en el campo de la salud, y al público en general,

la versión en español de Acciones Esenciales en Inmunización: Una Guía Práctica de

Campo.

Los programas de inmunización en las Américas han tenido logros extraordinarios,

entre los que se pueden mencionar la erradicación de la poliomielitis y la eliminación

del sarampión. Al mismo tiempo, tanto en las Américas como en el resto del mundo,

las políticas, prácticas y recursos tecnológicos relacionados con la inmunización han

pasado por transformaciones vertiginosas en los últimos 10 años. La publicación de

esta guía se inserta en ese contexto.

Además de ofrecer una cuidadosa traducción del texto original, la versión para

América Latina y el Caribe incluye una serie de modificaciones y actualizaciones en la

mayoría de los capítulos. Es importante resaltar que a lo largo del texto, además de

hacer referencia a las prácticas de inmunización más innovadoras en el mundo,

hemos aprovechado la oportunidad de presentar las políticas de inmunización, así

como algunas de sus principales especificaciones, tal como han sido definidas por la

Organización Mundial de la Salud (OMS) y por la Organización Panamericana de la

Salud (OPS). Esto significa que hemos incorporado la valiosa experiencia y las lecciones aprendidas por los trabajadores de la salud directamente involucrados en la

implementación de las acciones de inmunización. 

Esta iniciativa contó con la participación del personal de la oficina regional de la

UNICEF en las Américas y, en particular, del doctor Osvaldo Legón, Asesor Regional

para la Salud y la Nutrición. El trabajo dedicado y minucioso de los consultores fue

un elemento fundamental para el éxito de este proyecto. Por tanto, nos gustaría expresar un sincero agradecimiento a la Lic. Nelly Quirós, Directora del Programa

Ampliado de Inmunizaciones de Panamá; al Sr. Omar Malespin, Director del

Programa Ampliado de Inmunizaciones de Nicaragua; a la Dra. Ida Berenice Molina,

Directora del Programa Ampliado de Inmunizaciones de Honduras; a la Dra. Jeaneth

Chavarría, Oficial de Salud y Nutrición de UNICEF en Bolivia. De igual manera,

agradecemos el riguroso trabajo del traductor principal, doctor Claude Daniel Betts,

médico epidemiólogo con aproximadamente 30 años de experiencia en el desarrollo

y evaluación de programas de salud pública; y a Sofía Izquierdo Valderrama, quien

revisó los textos. 

Esperamos que esta publicación sea una herramienta útil, tanto de referencia como

guía práctica, para todos los gestores de los programas de inmunización de los diferentes niveles del sistema, así como para los profesionales de salud que de una forma

u otra están involucrados en la notable y fundamental tarea de asegurar la inmunización de todos nuestros niños. 

Dr. Paulo Froes

UNICEF Oficina Regional para América Latina y el Caribe

Inmunización y Más

Como conseguir copias adicionales:

Para solicitar copias impresas o en CD-ROM de la versión en inglés o en francés, o

para bajar una copia del la Internet en inglés, francés o español, sírvase

visitar:http://www.usaid.gov/our_work/global_health/home/Publications/index.html
Acciones Esenciales en Inmunización 11

Siglas seleccionadas

AD Jeringuillas Autodestruibles

AIEPI Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la

Infancia

ANM Administradores de Nivel Medio

ONR Organismo Nacional de Reglamentación de Vacunas y 

Productos Biológicos 

AS Abordaje Sectorial

BCG Vacuna de Bacilo Calmette-Guerin

CCI Comité de Coordinación Interagencial

CDC Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los 

Estados Unidos

DNI Día Nacional de Inmunización

DPT Vacuna de Difteria, Tétanos y Pertussis

DSNI Día Sub-Nacional de Inmunización

DT Vacuna de Difteria y Tétano

DVA Deficiencia de Vitamina A

EADI Eventos Adversos Después de la Inmunización

EGSD Equipo de Gestores de Salud de Distrito

FA Vacuna de Fiebre Amarilla

GAVI/AGVI Alianza Global para Vacunas e Inmunización

Hep B Vacuna de Hepatitis B

Hib Haemophilus influenzae tipo b

IEP Inmunización en Práctica

IEP Iniciativa de Erradicación de Polio

IUN Inmunización Universal de la Niñez
12 Acciones Esenciales en Inmunización

MMR Vacuna de sarampión-paperas-rubéola

MR Vacuna de sarampión-rubéola

MTVV Monitores de Temperatura en el Vial de Vacuna

NCI Niño(a) Completamente Inmunizado(a)

OMS Organización Mundial de la Salud

ONG Organización No Gubernamental

PAI Programa Ampliado de Inmunizaciones

PATH Programa para la Tecnolgía Apropiada para la Salud

PFA Parálisis Flácida Aguda

PPAE II Países Pobres Altamente Endeudados II

PAV Polio Paralítico Asociado a Vacuna

SAEC Sistema de Análisis de Encuestas de Cobertura

SIGN/RGIS Red Global de Inyecciones Seguras

Td Vacuna de Tétano-difteria

TT Vacuna de Toxoide Tetánico

UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas

UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

USAID Agencia para el Desarrollo Internacional de los 

Estados Unidos de América

VcPDV Virus Circulante de Polio Derivado de Vacuna

VIH-SIDA Virus de Inmunodeficiencia Humana/Síndrome de 

Inmunodeficiencia Adquirida

VOP Vacuna Oral de Polio

VPI Vacuna de Polio Inactivada
Acciones Esenciales en Inmunización 13

15 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 1: Introducción

Capítulo 1

Introducción:

“En realidad, la salud de los pueblos constituye el cimiento que sostiene

toda su felicidad y todos sus poderes como Estado.”

– Benjamin Disraeli

El 14 de mayo de 1796, Edward

Jenner, un medico inglés, realizó un

experimento que revolucionaría la

salud pública. Hizo dos pequeños

cortes en un niño de 8 años, James

Phipps, e introdujo material de la

herida de una mujer infectada con

vaccinia, una enfermedad leve muy

común entre los trabajadores de la

industria láctea. Seis semanas más

tarde, Jenner inyectó a James con

fluidos de una lesión de viruela, y

éste no contrajo enfermedad. Con este experimento Jenner descubrió que,

inoculando a una persona con material de una enfermedad relativamente

benigna, se le podía proteger de una enfermedad más peligrosa. Jenner

llamó a este proceso “vacunación”, palabra derivada del nombre latino de la

enfermedad del ganado vacuno llamada vaccinia. 

Hitos en el desarrollo de las vacunas

1885 Se usa por primera vez una vacuna viral atenuada (rabia) en humanos.

1909 Se crea la primera vacuna bacteriana atenuada para uso contra la 

tuberculosis (Bacillus Calmette-Guerin o BCG).

1921 Se desarrolla el toxoide diftérico.

1924 Se produce el toxoide tetánico.

1930s Se desarrolla la vacuna de la tos ferina (pertussis).

1932 Se desarrolla la vacuna contra la fiebre amarilla.

1940s Se introduce la vacuna combinada de difteria, tétano y pertussis (DPT).

1955 Se introduce la vacuna de polio inactivada.

1963 Se introduce la vacuna oral de polio viva atenuada.

1876 Se introduce la vacuna del sarampión.

1986 Se introduce la primera vacuna recombinante (hepatitis B).

1990 Se introduce la primera vacuna conjugada polisacárida (Haemophilus 

influenzae tipo b).

Courtesy of Thomas Cooper Library, University of South Carolina
16

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 1: Introducción

Cuando la Asamblea General de la Organización Mundial de la Salud

declaró en 1980 que la viruela había sido erradicada del planeta, ya los

científicos habían desarrollado vacunas para muchas otras enfermedades.

Hoy disponemos de muchas vacunas para prevenir enfermedades. De hecho,

la vacunación se ha transformado en una de las intervenciones preventivas

más importantes de todos los tiempos. Cada año, millones de niños y adultos

reciben vacunas que los protegen contra una amplia gama de enfermedades

infecciosas; al mismo tiempo, el arsenal de vacunas se incrementa rápidamente gracias a la investigación bio-médica. 

Inmunidad

Inmunidad es la habilidad que tiene el cuerpo de tolerar material endógeno y

eliminar al mismo tiempo material que le es foráneo. El sistema inmunológico

está compuesto de órganos y células especializadas que protegen el cuerpo,

primero identificando substancias nocivas, conocidas como antígenos, y

luego destruyéndolas usando anticuerpos y otras substancias y células

especializadas. Hay dos formas básicas de adquirir dicha protección: la

inmunidad activa y la inmunidad pasiva.

• La inmunidad activa es proporcionada por el propio sistema inmunológico de la persona. Este tipo de inmunidad puede producirse a través

de la exposición a una enfermedad o a través de la vacunación. La

inmunidad activa generalmente dura muchos años y con frecuencia es

permanente.

• La inmunidad pasiva ocurre cuando los anticuerpos son trasferidos

de una persona o animal a otro. La forma más común de inmunidad pasiva ocurre cuando un feto recibe anticuerpos de su madre a través de la

placenta durante el embarazo. Otras fuentes de inmunidad pasiva son la

sangre y los productos sanguíneos, globulina inmune o hiper—inmune y

anti-toxinas animales. La inmunidad pasiva desaparece a través del tiempo, generalmente en cuestión de semanas o meses. 

Los microorganismos o antígenos vivos producen las respuestas inmunológicas

más efectivas, pero un antígeno no tiene que estar vivo para producir una

respuesta del cuerpo. 

Tipos de vacuna

Vacunas vivas atenuadas son aquellas derivadas de virus o bacterias

causantes de una enfermedad, los cuales han sido atenuados o debilitados

bajo condiciones de laboratorio. Estos crecerán en la persona vacunada pero

como son débiles, no causarán la enfermedad o sólo la provocarán en una

forma muy leve. Generalmente sólo una dosis de este tipo de vacuna
17 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 1: Introducción

proporciona inmunidad de por vida, con excepción de la vacuna oral de

polio, que requiere dosis múltiples.

Vacunas inactivadas son producidas

por medio de cultivos de virus o bacterias

que luego son inactivados con calor o

substancias químicas. Debido a que no

están vivos, este tipo de vacunas no crece

en la persona vacunada y consecuentemente no puede producir la enfermedad.

No son tan efectivas como las vacunas

vivas y requieren dosis múltiples para

alcanzar una protección completa. Para

mantener la inmunidad es necesario aplicar

dosis de refuerzo, ya que la protección

brindada por este tipo de vacunas tiende a

disminuir con el paso del tiempo. 

Las vacunas inactivadas pueden ser de célula entera o fraccionada. Las de

célula entera se hacen con la célula viral o bacteriana completa. Las fraccionadas se producen sólo con una parte de una célula, basada en proteínas

o polisacáridos. 

Las vacunas basadas en polisacáridos están formadas por largas cadenas de

moléculas de azúcares obtenidos de la cápsula de superficie de la bacteria.

Tipos de vacuna

• Viva atenuada

– Virus, por ejemplo: vacuna oral de polio (OPV), sarampión, fiebre amarilla

– Bacteria, por ejemplo: BCG

• Inactivada

Célula entera

– Virus, por ejemplo: vacuna inactivada de polio (IPV)

– Bacteria, por ejemplo: pertussis de célula entera

Fraccionada

– Basada en proteínas

– Sub-unidad, por ejemplo: pertussis acelular

– Toxoide, por ejemplo: difteria y tétano

– Basada en polisacáridos

– Puro, por ejemplo: menigocócica

– Conjugada, por ejemplo: Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

• Recombinada, por ejemplo: Hepatitis B 

Aventis Pasteur
18

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 1: Introducción

A menos que sean combinadas con proteínas, las vacunas de polisacáridos

puros generalmente no son efectivas en niños menores de dos años. Este proceso de combinación se conoce como “conjugación”.

Vacunas recombinantes son producidas insertando material genético de

un organismo causante de una enfermedad dentro de células inocuas que

replican las proteínas del organismo causante de la enfermedad. Las proteínas son luego purificadas y usadas como vacuna.

Las vacunas utilizadas en los programas nacionales de inmunización en los

países en vías de desarrollo se describen en el capítulo 12.

Transmisión de enfermedades y el impacto de la

inmunización

Una enfermedad infecciosa es aquella que ocurre cuando un agente infeccioso

se transmite de una persona infectada, animal o reservorio hacia un huésped

susceptible. Algunos de los factores que influencian la transmisión son:

• Contagiosidad del agente infeccioso

• Duración del período de infectividad

• Letalidad y tasa de ataque de la enfermedad

• Vía de transmisión (por ejemplo: de persona a persona, por medio de

vectores, por medio del agua o de alimentos)

• Naturaleza del vector

• Densidad y tamaño de la población

• Estado nutricional

• Higiene y saneamiento

• Acceso a agua potable

OMS
19 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 1: Introducción

• Pobreza

• Estado de inmunidad de la población

Un concepto básico de salud pública es que cada individuo que está protegido contra una enfermedad, como resultado de haber sido inmunizado,

también es un individuo con menos capacidad de transmitir dicha enfermedad a otros. Los individuos que han sido inmunizados sirven como una

barrera de protección para los que no han sido inmunizados, siempre y

cuando el número de personas inmunizadas haya alcanzado un determinado nivel. Alcanzar y mantener dicho nivel, que varía según la enfermedad

transmisible, proporciona “inmunidad de grupo” a los individuos no

inmunizados.

La figura abajo ilustra el concepto de “Inmunidad de Grupo”. Se muestran

dos poblaciones hipotéticas, en las cuales cada individuo entra en contacto

con otros cuatro miembros de la población. Las dos poblaciones han sido

expuestas a una enfermedad hipotética que es 100% contagiosa. El primer

susceptible

inmunizada

infectada

contacto

CONCLUSIÓN

En esta población hipotética compuesta

totalmente de personas susceptibles, la

enfermedad puede diseminarse en forma

exponencial a través de toda la población

y eventualmente puede infectar a toda la

población porque en algún momento

todos entrarán en contacto con un

individuo infectado.

CONCLUSIÓN 

En esta población hipotética, donde el

75% de la población ha sido inmunizada, algunos individuos no inmunizados y

susceptibles (representados por los círculos de color verde) no serán infectados

gracias a que no entraron en contacto

con un individuo infectado. Consecuentemente, la tasa de crecimiento de la

infección queda estancada con una

cobertura de inmunización del 75%.

Una buena cobertura de inmunización también protege a los

que no están vacunados

Adaptado de Fine, 1994

Población 100% susceptible

Contactos primarios 

Contactos

secundarios

Persona

infectada

Contactos 

primarios 

Persona

infectada

Contactos

secundarios

Población 75% inmunizada
20

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 1: Introducción

grupo no tiene ninguna inmunidad contra la enfermedad y consecuentemente,

ésta se disemina a toda la población. 

La segunda población está parcialmente inmunizada, ya que los servicios de

vacunación han logrado proteger al 75% de las personas. El restante 25%,

que es la población susceptible, queda protegido debido a que no entra en

contacto con un individuo infectado. La “inmunidad de grupo” puede proteger más personas que las que en efecto son vacunadas inhibiéndose así la

diseminación de la enfermedad. Sin embargo, si los individuos susceptibles

están distribuidos en forma desigual, por ejemplo, si están concentrados en

barriadas urbanas de emergencia, los niveles de protección en dicha

población tendrían que ser mucho más altos para poder prevenir la transmisión.

Esfuerzo global para inmunizar a todos los niños

En la década de los 70, en la etapa final de la campaña mundial de erradicación de la viruela, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó el

Programa Ampliado de Inmunización (PAI).

La cobertura estimada para las vacunas

básicas en los países en vías de desarrollo

en aquel entonces no pasaba del 5%. Las

metas del PAI eran asegurar que todos los

niños recibieran protección contra la tuberculosis, la polio, la difteria, la tos ferina, el

tétano y el sarampión antes de cumplir el

primer año de vida, y vacunar con toxoide

tetánico a todas las mujeres para proteger

contra el tétano tanto a ellas como a sus

hijos recién nacidos.

Durante la década de los 80, los programas nacionales de inmunización de

los países en vías de desarrollo hicieron notables avances en alcanzar las

metas del PAI con el apoyo de la OMS, la UNICEF, la USAID, el Gobierno

Italiano y otras agencias patrocinadoras. El PAI y el Programa de Control de

Enfermedades Diarreicas fueron los “motores gemelos” que impulsaron los

programas de supervivencia infantil en todo el mundo. Al mismo tiempo que

las coberturas de inmunización en los países en vías de desarrollo crecían, el

PAI ayudaba a colocar los cimientos de otros servicios de atención primaria.

Ya para el año 1990, la cobertura promedio notificada para los seis antígenos era mayor al 70%. Como resultado del aumento en las coberturas, 

la incidencia de enfermedades prevenibles por vacuna empezó a bajar

dramáticamente. 

Logotipo del PAI, OMS
21 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 1: Introducción

Cobertura notificada de DPT3 por región de la OMS, 1980 - 1999 Cobertura (%) de DTP3

Región Europea

Región Pacífico Occidental

Región Este Mediterráneo

Región América

Región Sureste de Asia

Región Africana

En la década de los 90, la cobertura de vacunación se niveló, e incluso bajó,

en algunos países. Hay muchas razones que explican por qué resultó difícil

mantener el ímpetu alcanzado durante los primeros años del PAI. Cuando la

cobertura alcanzó su nivel más alto en 1990, muchos creyeron que la tarea

había terminado y centraron su atención en otras actividades de inmunización, como los programas verticales de erradicación de enfermedades. Al

notar la disminución en la incidencia de enfermedades prevenibles por vacuna, algunos donantes desplazaron sus recursos hacia otras prioridades de

salud. Otro factor fue el hecho de que los niños que quedaron sin inmunizar

eran fundamentalmente difíciles de alcanzar y los sistemas de salud de rutina

no tenían mayor contacto con ellos.

Además, en muchos países las reformas del sector salud y los programas de

ajuste estructural restaron atención al sostenimiento de los servicios preventivos efectivos y, en algunos casos, se creó confusión sobre a qué institución

del sector salud correspondía la responsabilidad de llevar a cabo la inmunización. Cualquiera que haya sido la razón, el resultado fue una reducción

de la inversión en capacitación, equipo, logística y comunicaciones.

El deterioro ocurrido en la década de los 90 generó voces de alarma en la

comunidad de la salud pública y a comienzos del siglo XXI, los gobiernos y

sus socios renovaron su compromiso con los servicios rutinarios de inmunización y se establecieron nuevos mecanismos de coordinación y financiamiento. Cabe resaltar la formación de la Alianza Global para Vacunas e
22

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 1: Introducción

Inmunización (GAVI, por su sigla en inglés), que brinda apoyo a los esfuerzos

de inmunización en todo el mundo. La GAVI es una coalición de gobiernos y

socios internacionales, bilaterales y del sector privado, creada con el propósito de ayudar a los países a fortalecer los servicios de inmunización e introducir vacunas nuevas o subutilizadas.

Las lecciones aprendidas en los 80 y 90 y las nuevas oportunidades que se

han abierto con el nuevo siglo, han creado el escenario para renovar los

logros de los programas nacionales de inmunización. Para hacer realidad el

beneficio potencial de la inmunización se requiere el compromiso de una

amplia coalición de socios. Dicha coalición nos involucra a todos, desde el

trabajador de salud en la comunidad hasta el investigador científico; desde el

gestor nacional del PAI hasta los encargados de formular políticas públicas

globales; desde el oficial de salud de una agencia donante hasta el ministro

de salud. Si todos consiguen trabajar juntos y coordinar estrategias que

presten atención a cada uno de los aspectos esenciales de la inmunización,

Estimación global de muertes ocurridas y prevenidas por

sarampión, tétano neonatal y tos ferina, Año 2000

A pesar del poco progreso ocurrido en la década de los 90, más de 2 millones de

muertes fueron prevenidas en el año 2000 como resultado de la inmunización contra

el sarampión, la tos ferina y el tétano (véase en la gráfica). No obstante, el trabajo

está lejos de haber terminado: aproximadamente 800.000 niños mueren cada año de

sarampión, 400.000 de tos ferina y 200.000 de tétano. 
23 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 1: Introducción

entonces la niñez podrá tener un futuro más seguro y alentador en todo el

mundo. 

Visión general de Acciones Esenciales en

Inmunización

Esta guía presenta los elementos necesarios para administrar vacunas a niños

y mujeres en forma segura, efectiva y continua. Los servicios de inmunización

deben ser brindados y usados durante todo el año, año tras año, para asegurar que cada nueva cohorte de recién nacidos y mujeres en edad fértil estén

protegidos adecuadamente. Para lograrlo, se requiere que el desarrollo y la

gestión de sistemas pongan la debida atención a los puntos programáticos

que se describen en los siguientes capítulos:

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

El papel del sector público y privado, la organización de los servicios de

inmunización, los recursos humanos necesarios, la coordinación entre

donantes, las alianzas globales, la participación comunitaria y el impacto 

de las reformas del sector salud.

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

Los calendarios de inmunización, la organización de servicios de rutina,

razones por las que las personas utilizan dichos servicios, las estrategias

para incrementar la utilización de los servicios y las estrategias de inmunización complementarias.

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de la 

información

El uso de información para el registro, monitoreo y evaluación de servicios, el

incremento de la cobertura y la reducción de las tasas de abandono y las

herramientas para apoyar estos objetivos.

Capítulo 5: Suministro y calidad de las vacunas

El pronóstico de las necesidades de vacuna, el manejo de pérdidas y la

adquisición y el control de calidad de vacunas.

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

El almacenamiento, el manejo y la distribución de vacunas y otros productos,

el equipo y procedimientos esenciales y el transporte de las vacunas.
Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

La valoración de la seguridad, el desarrollo de políticas y procedimientos de

seguridad en el manejo de inyectables, el manejo de los desechos y desperdicios y la selección del equipo apropiado.

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

La planificación e implementación de actividades de vigilancia para el control

de enfermedades y situaciones adversas.

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de 

conducta

La identificación de acciones factibles para familiares, personal de salud y

otras personas para mejorar los programas de inmunización y el desarrollo

de estrategias integrales para promover y facilitar dichas acciones.

Capítulo 10: Costos y financiamiento

La movilización de recursos, las opciones de financiamiento, la definición de

costos y la elaboración de presupuestos y el uso eficiente y efectivo de los

recursos.

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías

La introducción de nuevas vacunas y tecnologías en los programas existentes,

vacunas y tecnologías en etapa de investigación y desarrollo.

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por 

vacuna

Los detalles sobre vacunas utilizadas por programas en países en vías de

desarrollo, las enfermedades que previenen y las estrategias específicas para

el control de cada enfermedad.

24

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 1: Introducción
25 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 1: Introducción

Referencias

Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Seventh

Edition. January 2002. Atlanta, GA: U.S. Centers for Disease Control and

Prevention.

Fine, Paul E.M. “The Contribution of Modeling to Vaccination Policy.”

Vaccination & World Health. John Wiley & Sons, 1994. Cutts, Felicity T. and

Peter G. Smith, editors.

National Institutes of Health, National Institute of Allergy and Infectious

Diseases. Understanding Vaccines. 1998. Washington, DC: U.S. Department

of Health and Human Services. NIH Publication No. 98-4219.

Steinglass, Robert and Rebecca Fields. May-June 2000. “Immunization:

Challenges and Opportunities.” Global Health Link. White River Junction, VT:

Global Health Council, p. 15.

WHO. 2003. Increasing Immunization Coverage at the Health Facility Level.

Geneva: World Health Organization. WHO/V&B/02.27.

WHO and UNICEF. 2002. State of the World’s Vaccines and Immunization.

Geneva: World Health Organization.

WHO. 1999. The World Health Report 1999: Making a Difference. Geneva:

World Health Organization.

Crédito de la fotografía de la página entera: U.S. Indian Health Service

27 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

Capítulo 2: 

Gestión de programas de 

inmunización

“Es la destreza, no la fuerza, lo que controla un barco.”

– Thomas Fuller, 1732

Los gestores de los programas de inmunización operan dentro del marco general de los sistemas de salud. Consecuentemente, ya sea que piensen en términos de “sistemas” o no, sus decisiones y actividades pueden fortalecer o

debilitar el sistema. Esto ocurre porque en el sistema de salud, la mayoría de

las funciones son compartidas por los programas y los servicios (personal,

presupuestos, equipos, suministros, transporte, logística, supervisión y otros).

Los cambios en una actividad tienen el efecto de una onda expansiva a

través de todo el sistema.

Las prioridades, la organización y los recursos difieren de un sistema de

salud a otro. En años recientes, muchos sistemas de salud han confrontado

presiones para mejorar su eficiencia, elevar su calidad e incrementar el acceso a los servicios, y al mismo tiempo reducir los costos. La reforma que ha

experimentado el sector salud ha subrayado la magnitud en que el sistema de

salud afecta, y es afectado por, el entorno político, económico y social, tal

como se plantea en el siguiente esquema. Los usuarios del sistema, trabajadores y funcionarios de salud, interactúan entre sí y con la estructura política

Unidad de salud

del municipio

Trabajador

de salud

Buena Salud es Buena Política 
28

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

Sectores de salud: público y privado

Sector público

El sector público de salud incluye ministerios de salud, seguridad social, hospitales públicos y unidades de salud a nivel local, de distrito, sub-nacional y

nacional. Las autoridades de salud pública formulan las políticas, estándares

y normas de los programas nacionales de inmunización, hacen el monitoreo

de las coberturas de inmunización y de la incidencia de enfermedades. Las

autoridades tienen la responsabilidad de asegurar que todos los proveedores

de servicios de inmunización, incluyendo los del sector privado, cumplan con

los calendarios o esquemas nacionales de inmunización, conserven adecuadamente los inmunobiológicos, mantengan la cadena de frío, practiquen la

vacunación segura y cumplan con otras políticas relativas a equidad y calidad. El personal del sector público brinda la mayoría de los servicios de

inmunización en los países en vías de desarrollo.

Sector privado

El sector privado incluye organizaciones no gubernamentales sin fines de

lucro y proveedores con fines de lucro.

Organizaciones no gubernamentales (ONG): Son grupos sin fines de

lucro que brindan servicios de salud curativa y preventiva directamente y/o

apoyan los servicios brindados por el gobierno. Su tamaño y ámbito de

acción varía desde pequeñas organizaciones religiosas o de base comunitaria hasta grandes grupos internacionales con cientos y hasta miles de

empleados.

Una fortaleza tradicional de las ONG ha sido su habilidad de llegar a personas que no tienen acceso a los servicios del sector público. Muchas ONG

tienen buenas relaciones con personas en las comunidades e involucran a

miembros de éstas en la planificación y el apoyo de las actividades. La gente

frecuentemente considera los servicios de salud brindados por las ONG como

de mejor calidad que los del sector público. 

En algunos países, la participación de las ONG en los programas de

inmunización es limitada, generalmente debido a que no tienen acceso a

vacunas, insumos y equipo de inmunización. Por otro lado, su amplia participación en programas, como el de Atención Integrada a las Enfermedades

en numerosas formas. Como electores o como miembros de la comunidad, los

usuarios pueden constituirse en el enlace decisivo entre el sistema de salud y

el entorno político.
29 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

Prevalentes de la Infancia (AIEPI), en el que se gestionan medicamentos y

suministros y se brindan servicios, indica que, con el apoyo adecuado, las

ONG pueden contribuir a la inmunización.

Los Programas Nacionales de Inmunización pueden sacar ventaja de la experiencia y aceptación que tienen las ONG, estimulando su participación en: 

• Organizar y suministrar servicios de inmunización directamente, aunque

los gobiernos siempre deben mantener la responsabilidad de asegurar

que los servicios de las ONG cumplan con las políticas, normas y estándares gubernamentales.

• Brindar apoyo a los servicios del sector público con asistencia en especie

(por ejemplo, transporte, alojamiento y comida), apoyo financiero o técnico (como equipo para mantener la cadena de frío, mantenimiento y

reparaciones).

• Movilizar la comunidad para demandar servicios de inmunización y

prepararla para recibir dichos servicios.

• Notificar los casos de enfermedades prevenibles por vacuna y enviar las

tabulaciones de los registros de las vacunas administradas por las ONG

a las unidades locales o de distrito correspondientes.

Proveedores con fines de lucro: Son individuos u organizaciones que

proporcionan servicios y/o productos a cambio de ganancias monetarias. Los

proveedores de servicios con fines de lucro incluyen a trabajadores de la

salud con formación profesional y también a quienes proporcionan servicios

de capacitación profesional a los trabajadores de salud, practicantes de

medicina tradicional, hospitales y clínicas privadas. En este sector, además,

se inscriben los fabricantes y vendedores de productos farmacéuticos y

UNICEF-TACRO/P. Froes

Un centro de atención ambulatoria.
30

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

productos y equipo de salud, así como las compañías que brindan servicios

de laboratorio, gestión de flotas, reparación y mantenimiento de equipos y

capacitación.

Los servicios de vacunación ofrecidos por estos proveedores privados están

disponibles para aquellos que pagan por dichos servicios. Las personas que

no pueden pagar y que usualmente están en mayor riesgo de tener enfermedades prevenibles por vacuna, son atendidas por los servicios de salud

pública, si es que tienen acceso a ellos. 

Organización de los servicios de inmunización

En años recientes, en el marco de los procesos de reforma y descentralización del sector salud, los ministerios de salud han confrontado cada vez

más el reto de equilibrar el beneficio potencial de la toma de decisiones a

nivel local con la eficiencia que conlleva la formulación de políticas y el

abastecimiento de insumos y equipos de forma centralizada. La definición de

políticas y estándares a nivel central ayuda a asegurar la confiabilidad técnica y la adopción consistente de prácticas en todas las instancias del país. El

abastecimiento a nivel central de ciertos insumos, particularmente vacunas,

permite mayor eficiencia en la utilización de los recursos, ya que hace más

fácil negociar mejores precios y aplicar un mejor control de calidad. El personal de las unidades de salud y de las oficinas de los distritos tiene que

planear y hacer el monitoreo continuo de los servicios que proveen. 

En 1998, Feilden y Nielsen estudiaron el impacto de la reforma sectorial de

salud sobre la inmunización en dos países de África. Fundamentados en este

análisis, los autores desarrollaron una matriz para ayudar a los planificadores de procesos de descentralización a distinguir entre las funciones de los

servicios de inmunización que deberían mantenerse a nivel central y aquellas

que podrían ser efectivamente descentralizadas a niveles más periféricos,

aunque estos últimos tradicionalmente hayan estado bajo la responsabilidad

estatal.

La complejidad de los programas de inmunización obliga a los encargados a

organizar los mismos asignando funciones o roles a los responsables del programa en los diferentes niveles para asegurar que las acciones de vacunación lleguen del nivel local al usuario, proporcionando un inmunobiológico

de calidad con adecuado poder inmunobiológico.
31 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

Distribución de funciones de los servicios de inmunización por niveles

Función Nivel nacional Nivel regional y/u otros

Gestión del PAI

Formulación de políticas, estrategias,

estándares y normas nacionales

Planificación de la coordinación

internacional, por ejemplo, días

nacionales de inmunización

Coordinación interagencial

Coordinación intersectorial

Planificación de estrategias para

proveedores de servicios

Coordinación para la difusión de

información sobre soluciones creativas y exitosas para los otros niveles

Cabildeo para asignación de fondos

del gobierno central; coordinación

del apoyo de los donantes

Planificación y solicitud de requerimientos de equipos y otros insumos del

PAI

Proveeduría: preparación de documentos de licitación, monitoreo de la

calidad de los productos adquiridos

por licitación, vacunas, equipo y

suministros

Compra, autorización de aduana,

almacenamiento, administración de

surtido y existencias, distribución*

Recepción y distribución de vacunas,

insumos y equipos

Inventario de existencias y

necesidades

Monitoreo, vigilancia y notificación;

diseño de formularios para uso en

todo el país

Punto focal para investigación

relativa a inmunización

Organizar y hacer evaluaciones

Capacitación en servicio; actualización en normas del PAI, cadena de

frío, vigilancia epidemiológica y otras

Supervisión y monitoreo

*Estas funciones pueden ser delegadas como se ha hecho en el sur de África.

✓

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32

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

Personal de los servicios de inmunización

En la siguiente tabla se puede observar la asignación típica de funciones de

un programa de inmunización a funcionarios públicos de los diferentes niveles del sistema. Es importante que los planificadores del gobierno y de las

agencias de cooperación reconozcan que la mayoría de estos funcionarios

tienen múltiples responsabilidades, además de las requeridas por los servicios

de inmunización, por lo tanto tienen una carga de trabajo pesada.

La tabla excluye al personal que está menos involucrado en los servicios de

inmunización, como los planificadores de salud, administradores de recursos

Funcionarios públicos directamente involucrados

en los servicios de inmunización

Nacional Distrito Instalación de salud* loca

Gestor nacional

Oficiales de vigilancia

epidemiológica

Especialistas en informática

Administrador y personal del

almacén nacional de vacunas

Administrador nacional de la

cadena de frío y logística

Administrador y técnicos del

taller de reparación de equipo

Para reparaciones de equipo de la

cadena de frío que no pueden ser

realizadas en los niveles periféricos

Oficial de transporte

Oficial de capacitación y personal de capacitación

Puede ser una organización del sector privado

Personal de comunicación y

movilización social

Frecuentemente son parte de una

unidad de educación en salud o de

movilización social que brinda asistencia a múltiples servicios de salud

Técnicos de laboratorio

Trabajadores de contabilidad

y de servicios administrativos

Equipo de

gestión en salud

a nivel de

distrito

Las operaciones

diarias de inmunización, pueden

ser responsabilidad

de una enfermera

de salud pública o

de un oficial de la

cadena de frío del

equipo

Oficial o punto

focal de

vigilancia epidemiológica 

Oficial de la

cadena de frío y

logística

Oficial de

transporte

En algunos distritos

Trabajadores de

contabilidad y

de servicios

administrativos

Oficial encargado

Generalmente es una enfermera que planifica, administra y monitorea los

servicios de inmunización,

entre otras responsabilidades. En las unidades de

salud pequeñas, ésta puede

ser la única persona autorizada para administrar

inyecciones

Auxiliar de enfermería

Ayudante de salud

* En muchos dispensarios y puestos de salud, el personal lo forma una sola persona que es

al mismo tiempo administrador, profesional de enfermería o medicina, técnico y custodio.

Fuente: Adaptado de Feilden y Nielsen, 2001
33 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

humanos y encargados financieros. La lista también excluye a miembros de la

comunidad que participan en forma voluntaria.

Además de los tres niveles presentados en la tabla, muchos países también

tienen niveles subnacionales (provinciales, regionales o estatales), pero en

estos niveles hay poco personal dedicado exclusivamente a los servicios de

inmunización. Incluso los funcionarios de vigilancia, nombrados inicialmente

con dedicación exclusiva al monitoreo de la parálisis flácida aguda (PFA)

para la iniciativa de erradicación de la polio, ahora son responsables de

encontrar e investigar otras enfermedades transmisibles.

Coordinación de las actividades de inmunización

– comités de coordinación interagencial

Los individuos y grupos, tanto del sector público como del privado, involucrados en la provisión o apoyo a los servicios de inmunización deben

coordinar sus actividades a todos los

niveles con diversas agencias. En

algunos países se han formado

comités de coordinación interagencial

(CCIs) para responder a esta necesidad a nivel nacional — y eventualmente a otros niveles — y apoyar al

PAI.

Estos comités generalmente incluyen: 

• Personal del ministerio de salud (por ejemplo, el gestor del programa

nacional de inmunización y el director de servicios preventivos)

• Personal de ministerios afines (por ejemplo, ministerio de finanzas y ministerio de planificación)

• Donantes multilaterales (la OPS/OMS y la UNICEF)

• Bancos internacionales de desarrollo

• Agencias bilaterales (por ejemplo, la USAID, Departamento para el

Desarrollo Internacional del Reino Unido [DFID], Agencia Japonesa de

Cooperación Internacional [JICA])

• Organizaciones no gubernamentales

Los CCIs coordinan con el personal de inmunizaciones del nivel nacional

para brindar asistencia a los programas en la planificación, las evaluaciones

de tipo anual y multi-anual y la coordinación financiera y de otros recursos.

Una de sus tareas más importantes es asegurar la disponibilidad de finanUNICEF-TACRO/P. Froes

“Muchas manos hacen liviano el trabajo.”
34

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

ciamiento adecuado para los servicios de inmunización (ver capítulo 10.)

Frecuentemente se forman subcomités dentro de los CCI para tratar asuntos

técnicos específicos, tales como el suministro de vacuna, logística o movilización social.

La OMS desarrolló términos de referencia generales para los CCIs, que

incluyen sugerencias para sus roles, tal como se aprecia en el siguiente

recuadro.

Los CCIs trabajan con mayor efectividad cuando son dirigidos por un representante nacional, como un oficial de alto rango del ministerio de salud; los

roles y responsabilidades están claramente definidos; se brindan oportunidades para discusiones técnicas de fondo y todos los miembros están de

acuerdo con los términos de referencia que establecen dichos roles y responsabilidades. Todos los miembros deben tener autoridad delegada por sus

respectivas organizaciones para la toma de decisiones y la estructura debe

permitir discusiones francas aun sobre temas sensitivos. 

La estructura del CCI de la República Democrática del Congo (RDC), descrita

en la próxima página, ha funcionado muy bien en dicho país.

El rol de los CCIs

Técnico:

• Desarrollo de un marco de política pública nacional para vacunas e inmunización que

dé prioridad a las actividades de inmunización, determine metas y provea normas.

• Patrocinar evaluaciones de fondo de los programas nacionales de inmunización en

intervalos periódicos.

• Formación de un cuerpo asesor para los planes de acción estratégicos.

• Apoyo para la implementación de estrategias.

• Monitoreo de desempeño de los servicios; investigación de la información proveniente de la vigilancia epidemiológica.

• Monitoreo de control de calidad y adopción de estándares internacionales.

• Desarrollo de propuestas de apoyo al programa.

Financiero

• Evaluación de la utilización de recursos.

• Planificación financiera.

• Asignación de recursos adicionales, cuando sea necesario.

Político

• Cabildeo para asegurar en todos los niveles el compromiso con la inmunización.

• Movilización social.

Desarrollo de capacidad

• Desarrollo de la capacidad del gobierno para administrar y proveer servicios de

inmunización.
35 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

La experiencia del ministerio de salud de la RDC ha demostrado que para

que un CCI sea efectivo es necesario:

• Armonizar diferentes objetivos, prioridades, agendas, planes de trabajo y

ciclos presupuestarios de diferentes instituciones.

• Crear un ambiente de camaradería abierta e inclusiva entre los miembros, facilitando la solución de conflictos con transparencia y evitando el

favoritismo.

• Designar una única organización focal para convocar a reuniones, elaborar borradores de documentos, hacer el monitoreo de progreso, etc.

• Fomentar la continuidad de la membresía en el CCI, estableciendo que

las designaciones de los miembros se extienda por períodos de dos años

o más.

• Mantener la frecuencia de las comunicaciones.

• Organizar las reuniones con objetivos y agendas claras, manejo del tiempo, llevar minutas de las reuniones y dar seguimiento.

Mejoramiento de la efectividad de un CCI

El CCI para inmunizaciones de la RDC fue conformado a finales de la década de los

90 como una unidad dentro de un CCI de ámbito sectorial en salud que tiene siete

subcomités que se dedican a intervenciones designadas como de alta prioridad por el

gobierno. Los miembros abarcan varias ramas del ministerio de salud, la OMS, la

UNICEF y los donantes de gobiernos extranjeros (por ejemplo, la USAID, el gobierno

de Japón y la Unión Europea), subcontratistas técnicos de gobiernos extranjeros,

ONG y grupos misioneros. El subcomité de inmunizaciones, a su vez, se divide en

dos grupos, como se aprecia en el diagrama de arriba.

Subcomité 

de innmunización

Subcomité 

de zoonosis

Subcomité 

para el medio ambiente

Subcomité 

de medicamentos

Subcomité 

para el VIH

Subcomité 

la gestión emergencias

Subcomité de vigilancia

epidemiológica

Nelson and Shimp,2002
36

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

• Establecer sistemas de verificación y balance.

• Enfocar el desarrollo a largo plazo de los servicios de inmunización,

incluyendo el financiamiento.

Asociaciones globales – Alianza Global para

Vacunas e Inmunización (GAVI)

La GAVI es una asociación pública-privada creada

en 1999 para fortalecer los servicios de inmunización e introducir vacunas nuevas y subutilizadas. La GAVI es un foro en el cual los socios

acuerdan metas, comparten estrategias y coordinan actividades. Para el año 2005, el Fondo de

Vacunas, brazo financiero de esta alianza, proveía financiamiento a 71 países, ayudándolos a

alcanzar objetivos, tanto nacionales como de la

misma alianza (ver capítulo 10). El siguiente recuadro presenta un resumen

de la estructura organizativa de la GAVI. 

Junta de la GAVI – Incluye a representantes de más alto nivel de la membresía

de la alianza para la formulación de

políticas

Miembros Permanentes

La OMS

La UNICEF

El Banco Mundial

La Fundación Bill & Melinda Gates

El Fondo de Vacunas

Miembros Rotativos

Una fundación

Dos gobiernos de países en vías de

desarrollo

Tres gobiernos de países industrializados

Una ONG

Industria farmacéutica – de países industrializados

Industria farmacéutica – de países en

vías de desarrollo

Instituto de investigación

Instituto técnico de salud

Grupo de Trabajo de la GAVI –

Comprende gestores de instituciones asociadas a la alianza, algunas en forma

rotativa

Brinda apoyo a la junta de la GAVI en el

desarrollo e implementación de políticas.

Sus miembros aseguran que las prioridades se reflejen en los planes de trabajo de sus respectivas instituciones

Secretariado de la GAVI – facilita la

coordinación entre los socios y gestiona

la revisión de las solicitudes de los países

al Fondo de Vacunas

Grupos de Trabajo de la GAVI – De

tiempo limitado, atienden temas específicos de interés para la junta, como:

Cabildeo y comunicación, implementación y financiamiento

Grupos de trabajo regionales –

Incluyen socios con presencia técnica en

las regiones, coordinan actividades de

asistencia técnica en los niveles

nacionales e internacionales

Fuente: Alianza Global para Vacunas e

Inmunización, 2002

GAVI: Estructura organizativa
37 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

Participación comunitaria

La participación comunitaria en los programas de inmunización ha contribuido a mejorar las coberturas y, en última instancia, a reducir la cantidad de

enfermedades prevenibles por vacunas.

En todos los niveles, los gestores deben tratar de lograr que los políticos

locales, líderes religiosos y comunitarios y familiares participen en la programación de las campañas de inmunización y en el monitoreo de su desempeño. Los miembros de la comunidad también pueden ayudar a resolver

problemas específicos en la provisión de los servicios, tal como se describe a

continuación. 

Consejos de Desarrollo de la

Comunidad mejoran los servicios

de inmunización

El Centro de Atención Primaria en Salud en

Abba, Nepal, tenía una refrigeradora, pero no

tenía kerosene para hacerla funcionar. La falta

de refrigeración para las vacunas significaba

que todos los días un miembro del personal del

centro tenía que desplazarse a las oficinas de

salud del distrito para abastecerse de las vacunas correspondientes a su área de captación.

Por otro lado, los trabajadores de los puestos

de salud periféricos venían todos los días al

centro para abastecerse de las vacunas que

utilizarían ese mismo día. Cuando no se traían

vacunas del distrito al centro o cuando los

trabajadores de los puestos de salud periféricos no podían abastecerse de vacunas en

el centro, se cancelaban las citas de vacunación programadas para ese día. Las citas

con las unidades móviles eran difíciles de programar. La disponibilidad de paquetes

fríos también era un problema. 

El ministerio de salud no contaba con los fondos necesarios para comprar kerosene,

así que los Consejos de Desarrollo de la Comunidad se reunieron con el Centro de

Atención Primaria y con los oficiales de salud del distrito y llegaron a un acuerdo

para cubrir dichos costos. El Centro de Atención Primaria en Salud ahora cuenta con

kerosene para su refrigeradora y almacena cantidades adecuadas de vacunas. Las

citas programadas se cumplen y se han programado más citas con las unidades

móviles. Los Consejos de Desarrollo de la Comunidad participan más activamente en

la planificación y el monitoreo de las actividades de inmunización en sus áreas

respectivas, y hay indicios de que las coberturas están aumentando y las tasas de

deserción han disminuido. 

La participación comunitaria ha hecho la diferencia.

Fuente: Siddiqi y Weeks, 2002 Mizan Siddiqi
38

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

Es necesario estimular la participación social en los programas de inmunización, para asegurar la sostenibilidad de la cobertura de inmunización

efectiva, igual o superior al 95%.

Impacto de la reforma del sector salud sobre los

servicios de inmunización

En todas partes, los servicios de inmunización se encuentran en un estado de

transición continua, mientras los gobiernos intentan hacerle frente a las presiones políticas, mejorar la eficiencia, reducir costos, identificar fuentes

seguras de financiamiento y aumentar el acceso y la calidad de los servicios.

Tal estado de cambio permanente afecta todos los aspectos del gobierno,

incluyendo el sector salud. Es imperativo que los gestores de programas de

inmunización participen en todas las discusiones sobre la organización y el

financiamiento general del sector salud.

Una de las muchas lecciones aprendidas de las reformas del sector salud ha

sido que las prioridades a nivel central y a niveles locales no siempre son las

mismas. De hecho, en muchos países, uno de los resultados de la descentralización ha sido una reducción del apoyo a la inmunización y a otros servicios preventivos. Los gestores de salud de los distritos tienden a dar mayor

prioridad a la atención y a los servicios curativos, como las ambulancias, que

son más visibles para el público y para los políticos. 

Otra lección de las reformas de salud es que cuando la responsabilidad de

brindar servicios de salud se desplaza de un nivel del sistema (por ejemplo,

Elementos comunes de las reformas del sector salud

No existe una fórmula única para reformar el sector salud. Por lo tanto, las reformas

deben adaptarse a la situación de cada país, tomando en cuenta factores de salud,

económicos, administrativos y políticos. Algunos de los elementos comunes de las

reformas del sector salud con alta probabilidad de afectar la gestión y provisión de

servicios de inmunización son:

Descentralización: Desplazar la autoridad para la toma de decisiones y los recursos financieros y humanos del nivel central a niveles más periféricos.

Integración no sólo de los servicios a nivel periférico, sino también de las funciones

administrativas (por ejemplo, logística y manejo de información) a nivel central,

regional o de distrito.

Cambios de financiamiento y financiamiento mixto público-privado:

Diseñar estrategias alternativas para proveer servicios o financiamiento con el fin de

aumentar la base de financiamiento de los servicios.

Fuente: OMS, 2002
39 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

nacional) hacia otro (por ejemplo, al distrito), los recursos también deben

desplazarse. Para asegurar que haya fondos disponibles para inmunizar,

algunos gobiernos hacen donaciones o concesiones a los distritos específicamente para servicios de inmunización o de atención primaria en salud.

El recurso humano es tan

esencial como los recursos

financieros. En los años

venideros, a medida que

los equipos administrativos

de salud de los distritos

reciban capacitación y

adquieran experiencia de

trabajo en salud pública y

cuidados preventivos, sus

destrezas y conocimientos

empezarán a alcanzar el

nivel de sus contrapartes

nacionales. Debido a que

los miembros de dichos

equipos toman decisiones presupuestarias, también tendrán que prepararse

para evaluar las solicitudes de recursos, establecer prioridades para la asignación y el desembolso de recursos, hacer planificación estratégica y atender

al público. 

La tercera lección de las reformas del sector salud es que los mismos individuos que son explícitamente responsables y tienen autoridad en la gestión de

los servicios de inmunización deben participar en la planificación, diseño del

presupuesto, monitoreo y evaluación, no sólo de los servicios de inmunización, sino del sector salud en general. Aunque es necesario adaptar la

gestión del programa y de los servicios a las condiciones locales, dicha

adaptación debe contemplar la necesidad de cumplir con los estándares técnicos establecidos a nivel nacional. Por ejemplo, el esquema de vacunación y

las temperaturas apropiadas para la conservación de las vacunas no debe

variar de un lugar a otro dentro de un país.

UNICEF-TACRO/P. Froes

Miembros de la comunidad comparten sus preocupaciones con funcionarios de salud.
40

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

Referencias

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Human Resources Development.” Bulletin of the World Health Organization

2002, 801, pages 56-60.

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Region. 2000. Immunization and Health Sector Reform in the Kyrgyz

Republic: Report of a WHO-led mission, 1-12 March 1999. Geneva: World

Health Organization. WHO/V&B/99.33.

Feilden, Rachel and O. F. Nielsen. 2001. Immunization and Health Reform:

Making Reforms Work for Immunization. A Reference Guide. Geneva: World

Health Organization. WHO/V&B/01.44.

Nelson, Dan and Lora Shimp. 2002. The Immunization Inter-agency

Coordination Committee Model — Example from Democratic Republic of

Congo. Arlington, VA: BASICS II.

Siddiqi, Mizan and Mark Weeks. 2002. Notes from an Experience in Parsa

District, Nepal. Arlington, VA: BASICS II.

WHO. 2002. “What is the impact of health sector development on immunization services?” Fact Sheet 1 of 3. Geneva: World Health Organization.

Crédito de la fotografía de la página entera: P. Froes, UNICEF-TACRO 
41 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 2: Gestión de programas de inmunización

43 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

Capítulo 3:

Provisión de servicios de inmunización

“Todo viaje empieza con un primer paso.”

– Lao Tsu

Para reducir la mortalidad, morbilidad y discapacidad, los programas de

inmunización deben administrar en forma segura vacunas potentes a niños,

niñas, mujeres y otros grupos vulnerables, antes de que se expongan a enfermedades prevenibles por vacuna. Este capítulo describe algunas barreras que

limitan la utilización de los servicios de inmunización y esboza algunas

estrategias utilizadas para lidiar con dichos problemas.

Esquemas de inmunización

El esquema de vacunación recomendado por la OMS para la serie primaria

de vacunación en niños y niñas menores de un año es el resultado de un balance entre epidemiología y aspectos de orden práctico. Aunque las edades

aproximadas y los intervalos entre dosis en los esquemas nacionales no

Esquema Recomendado por la OMS para la Serie Primaria de

Vacunación en la Infancia en Países en Vías de Desarrollo

Edad Vacunas

Recién nacido

BCG

VOP0

HepB*

6 semanas

DP1

VOPV1

HepB*

Hib1**

10 semanas

DPT2

VOP2

HepB*

Hib2**

14 semanas

DPT3

VOP3

HepB

Hib3**

9 meses

Sarampión

HepB*

Fiebre Amarilla***

*Solo se necesitan 3 dosis de vacuna de Hepatitis B para obtener una

protección completa. Los esquemas de vacunación de Hepatitis B varían

según el país. (Ver el capítulo 12).

**Hib es la abreviatura para Haemophilus influenzae tipo b. Ver el capítulo 12.

***Para aquellos países en que está indicado. 
44

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

deben variar de los recomendados por la OMS, no hay un solo esquema

adecuado para todos los países. Hay que conocer la epidemiología local y

las políticas nacionales para adaptar el esquema de vacunación a las necesidades particulares de cada país. En dicho proceso, los expertos nacionales

siempre deben tener presente la importancia de limitar el número de contactos y de brindar cobertura a todos los niños tan pronto sus sistemas

inmunológicos sean capaces de responder a la vacuna.

Provisión de servicios de inmunización de rutina

Hay varias estrategias para la administración rutinaria de vacunas en unidades de salud o desde las unidades de salud.

Instalaciones fijas: Se trata de la vacunación regular que se realiza en las

unidades de salud en días y horarios establecidos. Las unidades de mayor

tamaño pueden brindar servicios de vacunación en cualquier momento en

que se presente una persona a la que le corresponde recibir una vacuna.

Unidades móviles: Las

unidades móviles de vacunación son muy útiles para

aquellas personas que no

pueden llegar a una unidad de

salud o que tienen mucha dificultad para hacerlo. Los desplazamientos hacia los sitios

donde se va a realizar la vacunación generalmente se realizan en un solo día, por personal que se desplaza a pie, en vehículos motorizados, bicicletas, lanchas o

a caballo. Las visitas mensuales brindan una protección oportuna a los niños,

pero cuando las distancias son muy grandes, el desplazamiento es difícil o

los recursos humanos son limitados, se hace necesario programar visitas con

menor frecuencia. Debido a las inclemencias del tiempo, las visitas de las

unidades móviles se programan antes y después de las estaciones lluviosas o

períodos en los que se dificulta el acceso, lo que deja un intervalo de varios

meses entre una vacunación y la siguiente.

En algunos países como India, las visitas que hacen las unidades móviles

para hacer la vacunación primaria se llevan a cabo una, dos o tres veces al

año y se conocen como “inmunización pulsátil” (pulse immunization, en

inglés). En otros lugares, como Panamá, se les denomina “Giras Integrales de

Salud.”

Veronique Leger
45 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

Estrategia de giras móviles: Son viajes de más de un día cuyo objetivo

es que los trabajadores de salud a nivel local o regional se desplacen para

proveer servicios a las poblaciones que viven en áreas alejadas. Los equipos

móviles pueden pasar varios días viajando para llegar a dichas poblaciones.

En Nepal, por ejemplo, puede tomar hasta diez días de camino a pie para

llegar a ciertas aldeas desde el centro de atención local. En Panamá, durante

la época lluviosa, puede tomar días de camino a pie para llegar a algunas

localidades y 10 horas o más de viaje en bote. 

En general, el costo por vacuna administrada es mayor cuando los servicios

son brindados por medio de unidades móviles o por la estrategia de giras

móviles que cuando se brindan en los servicios fijos, debido a que los trabajadores de salud toman más tiempo para llegar a cada niño, y porque se

incurren gastos de transporte. Sin embargo, en ciertos casos, es la única manera de llegar a algunas personas.

Razones por las que la gente utiliza los servicios

de inmunización de rutina

Estudios realizados en varios países en vías de desarrollo han demostrado

que la gran mayoría de los padres considera la inmunización como una

práctica de salud sencilla y que

vale la pena utilizar. La inmunización infantil sólo requiere que

los padres actúen cerca de cinco

veces durante el primer año de

vida del niño para protegerlo

contra seis u ocho enfermedades.

La inmunización generalmente es

aceptada por las familias y las

comunidades. Esto contrasta con

otras prácticas, tal como la

lactancia materna exclusiva, que

requiere acciones repetidas y

frecuentes de las madres y que

muchas veces son contrarias a

ciertas normas o creencias

culturales.

Programar las sesiones de vacunación para que sean más accesibles es sólo

la primera parte de la batalla, ya que, de hecho, la gente tiene que utilizar

estos servicios. Investigaciones realizadas en muchos países indican que las

personas utilizarán los servicios de inmunización por lo menos una vez si

UNICEF-TACRO/P. Froes

Los trabajadores de salud deben asegurarse de

que las madres saben cuándo y a dónde deben

acudir para la próxima vacunación.
46

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

saben qué servicios están siendo ofrecidos, así como dónde y cuándo están

accesibles. Las personas regresarán si:

• Saben cuándo deben regresar

• Han sido tratadas con respeto y calidez

• Están convencidas de que recibirán las vacunas que les corresponden

• Saben que las vacunas les protegerán de enfermar o morir

También sabemos por qué las familias no utilizan los servicios de inmunización. Discusiones en grupos focales, entrevistas y encuestas de conocimientos, actitudes y prácticas en una amplia gama de países han encontrado

consistentemente que la mayoría de los padres desean inmunizar a sus hijos,

pero encuentran muchos obstáculos como los que se describen a continuación. Estos obstáculos frecuentemente responden a una percepción o a deficiencias reales de los servicios de salud.

Falta de información. Muchas familias carecen de información fidedigna

sobre inmunizaciones y servicios de inmunización.

Muchas veces no saben de que si no acuden a una cita programada de

inmunización todavía pueden ser inmunizados; sólo deben acudir lo más

pronto posible a vacunarse. 

Servicios deficientes. Algunas

personas reciben una o más inmunizaciones, pero no están dispuestas a regresar porque han quedado

insatisfechas con los servicios

recibidos por motivos como los

siguientes:

• Largas esperas

• Trato rudo o poco sensible de

parte de los trabajadores de salud

• Mala técnica de vacunación que causa abscesos u otro malestar

• Cobros no autorizados por parte de los proveedores de salud

• Cierre no programado de las unidades de salud

• Escasez de personal, vacunas, medicamentos u otros suministros

Limitaciones de tiempo. Realizar un viaje a una unidad de salud con un

niño sano puede no ser la primera prioridad para personas con muchas

cosas importantes que hacer. Para muchos progenitores, particularmente para

las madres, conseguir y preparar los alimentos de cada día implica trabajar

UNICEF-TACRO/S. Spanner
47 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

de sol a sol. Otras trabajan en la agricultura fuera de la casa, o tienen horarios de trabajo inflexibles u otras obligaciones familiares, o no disponen de

alguien que cuide de sus hijos. 

Barreras sociales, culturales o políticas. Muchas personas que viven

en áreas con acceso a unidades de salud no las utilizan debido a barreras

sociales, culturales o políticas. Las poblaciones de inmigrantes, personas

pertenecientes a grupos étnicos minoritarios, personas que viven en barriadas

de emergencia (sin título de propiedad) de centros urbanos y los residentes

ilegales, generalmente tratan de evitar cualquier tipo de contacto con una

autoridad pública. (La gente no regresará a una unidad de salud en donde

siente que no es bienvenida).

Desinformación. Las creencias falsas y los rumores mal intencionados también hacen que las personas dejen de utilizar los servicios de inmunización.

Los siguientes son conceptos erróneos comunes:

• Los niños están protegidos contra enfermedades prevenibles por vacuna

por un ser religioso o sobrenatural que vela por ellos.

• Los niños están completamente protegidos porque ya han recibido algunas inmunizaciones.

• Los niños enfermos no pueden ser vacunados.

• Las inmunizaciones frecuentemente causan esterilización, enfermedad o

efectos adversos peligrosos.

• Los padres no saben que el niño puede ser vacunado en cualquier unidad de salud del país, para darle seguimiento.

• Los padres creen que deben pagar las consultas para poder vacunar a

sus hijos.

• Los servicios de salud vendrían a su casa o a su comunidad si la vacunación fuera realmente importante, tal como lo hacen durante las campañas de inmunización.

Distancia. Algunas personas simplemente no viven dentro de las áreas de

captación de un servicio de salud. Algunas de ellas viven en comunidades

permanentes, mientras que otras forman parte de poblaciones móviles (por

ejemplo, grupos nómades o trabajadores migrantes temporales). 

Estrategias para aumentar la utilización de los

servicios de inmunización de rutina

Las razones por las que algunas personas nunca utilizan los servicios de

inmunización o dejan de utilizarlos después de uno o dos encuentros difieren
48

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

de un lugar a otro. Las estrategias para inmunizar el mayor número de

personas se centran en una o más de las siguientes metas:

• Alcanzar a los que no han sido beneficiados

• Reducir las tasas de abandono

• Limitar las oportunidades perdidas de vacunación

• Controlar y erradicar las enfermedades prevenibles por vacuna

• Disminuir la morbilidad y mortalidad por enfermedades prevenibles por

vacuna

Alcanzar a los que no han sido beneficiados

En muchos países, las barreras geográficas no son el único motivo, ni

siquiera el motivo principal, por el cual las personas no son vacunadas. Los

horarios inconvenientes y la falta de información y de oportunidades también

son impedimentos. Hay problemas que pueden solucionarse de forma muy

sencilla, mejorando los horarios de atención, aumentando el nivel de conciencia de la gente o expandiendo el ámbito de acción de las unidades móviles. 

Mejorar los horarios de atención. Las sesiones de inmunización deben

ser programadas de modo que resulten convenientes para los padres. Los

gestores de las unidades de salud

deben evaluar los horarios de vacunación al menos una vez al año

y modificarlos, si fuera necesario,

para responder a las necesidades

de las comunidades. Las consideraciones de tipo epidemiológico son

tan importantes como las de orden

práctico. Por ejemplo, las jornadas

de vacunación con intervalos de

más de un mes pueden retrazar la

protección, pero la programación

de horarios excesivamente ambiciosos podría impedir que los

trabajadores de salud cumplan con

otras responsabilidades o provocar

la cancelación de las jornadas. Para las unidades móviles, programar visitas

cada dos meses en lugar de cada mes, podría permitir beneficiar el doble

del número de personas.

Las sesiones de inmunización deben ser

programadas en horarios convenientes para

las madres con el fin de evitar que pierdan

tiempo.

UNICEF-TACRO/P. Froes

Un indicador de buena gestión es el número de jornadas de vacunación realizadas en

comparación con el número de jornadas planificadas. 
49 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

Mejorar el nivel de conciencia de las personas. Las familias tienen

que tener conocimiento sobre los servicios de inmunización para que puedan

utilizarlos. Los trabajadores de salud local tienen un rol particularmente importante en mejorar el nivel de conciencia de la gente y brindar información a

las poblaciones beneficiarias. Las personas que hacen trabajo voluntario o los

grupos comunitarios pueden ayudar en este esfuerzo, tal como se describe en

el capítulo 9.

Expandir el ámbito de acción de las unidades móviles. Las actividades de las unidades móviles deben ser bien planeadas, organizadas y apoyadas para que sean efectivas. Los vehículos deben tener combustible suficiente y

deben estar en buen estado. Las vacunas, jeringuillas y agujas estériles, termos

para vacunas, paquetes fríos y otros

suministros, deben estar disponibles

en la cantidad correcta, en el lugar

adecuado y en el momento preciso.

Además, los trabajadores de las

unidades móviles necesitan recibir

sus viáticos.

Varias estrategias pueden ser

empleadas para maximizar los

recursos y asegurar la continuidad

de los servicios de las unidades

móviles. Las jornadas de salud

pueden servir para alcanzar a

poblaciones de áreas alejadas tres veces al año con vacunación, suplementación de vitamina A y otros servicios de salud. Las comunidades pueden

apoyar a los equipos visitantes con sitios para trabajar, mobiliario, alimentación y hospedaje. Estas estrategias pueden aumentar el nivel de aceptación

de las unidades móviles, compartir costos con otros programas y también

ayudan a evitar una dependencia excesiva de los fondos externos.

Responder a las necesidades de los sectores urbanos. Aunque

generalmente se registran tasas de cobertura de vacunación más altas en las

ciudades que en las áreas rurales, estos datos pueden enmascarar brechas

de muy baja cobertura en áreas de alto riesgo, como las barriadas urbanomarginales. Alcanzar estas poblaciones urbanas es particularmente importante desde el punto de vista epidemiológico por las siguientes razones:

• La densidad poblacional aumenta la intensidad de la transmisión de

enfermedades. Las epidemias ocurren con mayor frecuencia en áreas

urbanas que en áreas rurales, lo que da como resultado niños de menor

edad infectados, enfermedad más grave y mayor mortalidad.

OMS
50

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

• Las cadenas de transmisión, particularmente de sarampión y tos ferina,

generalmente empiezan en las ciudades y los centros urbanos para luego

diseminarse a las áreas rurales.

• El saneamiento básico inadecuado y la nutrición deficiente, características de las áreas urbano-marginales densamente pobladas, disminuyen la

resistencia a las enfermedades y aumentan el riesgo de padecer enfermedades graves y mortales.

La tarea de mejorar las coberturas de inmunización en áreas urbanas puede

ser muy compleja. En algunos casos, el ministerio de salud, los gobiernos

municipales y las ONG comparten la responsabilidad de gestionar y proveer

los servicios de vacunación. Se necesita una coordinación continua para asegurar la aplicación uniforme de políticas y estándares y la disponibilidad de

trabajadores de salud debidamente capacitados. Además, se requiere garantizar que poblaciones marginales que pueden estar fuera de las normas

legales — como suele suceder con los

habitantes temporales de las barriadas

de emergencia — tengan acceso a los

servicios. Se debe contar con información sobre cobertura de vacunación y

vigilancia de enfermedades proveniente de los proveedores de servicios,

tanto públicos como privados.

Las unidades de salud de las áreas

urbanas, así como sus contrapartes de

las áreas rurales, pueden incorporar la

ayuda de miembros de la comunidad y

los equipos locales de salud para identificar quién no está siendo beneficiado

por los servicios de inmunización y

detectar las razones de ello. Por ejemplo, algunas personas que viven cerca

de una unidad de salud no utilizan sus

servicios por falta de información, barreras culturales o físicas, o porque han

tenido una experiencia previa negativa. Se requiere de diferentes estrategias de comunicación y provisión de

servicios para alcanzar poblaciones con diversos idiomas, culturas o niveles

socioeconómicos. Los planificadores deben sacar el máximo provecho de los

eventos que ocurren en las áreas urbanas, como conciertos, torneos deportivos, ferias y actividades religiosas, para promover la inmunización.

UNICEF-TACRO/P. Froes

En los bolsones de pobreza de las áreas

urbanas hay una alta probabilidad de

tener bajas coberturas y altas tasas de

transmisión de enfermedades.
51 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

Reducir las tasas de abandono

El término “abandono” se refiere a aquellas personas que inician su esquema

de vacunación pero no lo completan. Estas personas tienen acceso periódico

y motivación para utilizar los servicios de inmunización, pero dejan de utilizarlos debido a uno u otro de los motivos descritos anteriormente. El incremento del uso de vacunas caras como la de la hepatitis B, la enfermedad de

Haemophilus influenzae tipo b y de vacunas combinadas contra varias enfermedades, hace necesario monitorear las tasas de abandono y diseñar estrategias para prevenir su ocurrencia. Si un niño no recibe todas las dosis

requeridas para una protección completa, los recursos utilizados para vacunarlo parcialmente han sido básicamente desperdiciados.

Muchos distritos de salud tienen problemas con segmentos de su población

que nunca han sido cubiertos y con personas que han abandonado la vacunación antes de obtener una protección completa. Como los recursos son limitados, los planificadores tienen que tomar la decisión de determinar cómo

obtener los mayores beneficios, tal como se aprecia en el ejemplo de la página siguiente. La tasa de abandono puede calcularse usando números absolutos o porcentajes.

Las fórmulas para el cálculo y el monitoreo de las tasas de abandono se presentan en el capítulo 4. Las fallas del sistema que ocasionan el abandono,

como la escasez de vacunas o la falta de otros insumos esenciales, son examinadas en los capítulos 5 y 6. Las técnicas para incrementar los niveles de

conocimiento del público y las habilidades de comunicación de los trabajadores de salud se describen en el capítulo 9.

Limitar las oportunidades

perdidas 

Las “oportunidades perdidas” ocurren

cuando una persona que está presente

en un lugar en donde la vacunación

sea realiza, no recibe todas las

vacunas que le corresponden. Las

oportunidades perdidas retrazan la

protección y aumentan el riesgo de

adquirir una enfermedad. Las encuestas de oportunidades perdidas y las

encuestas de 30 conglomerados son

herramientas adecuadas para identificar si aquellas personas que potencialmente son candidatas a ser

La falta de revisar las vacunaciones puede ser fatal

Durante una visita a un centro de

salud en su distrito, el supervisor habló

con una mujer cuyo bebé recientemente había muerto de tétano neonatal. Ella había estado recibiendo

semanalmente tratamiento para la

tuberculosis en una unidad de salud a

pocos metros de su residencia, pero

en ningún momento durante su

embarazo había sido tamizada para

toxoide tetánico. Este era el segundo

bebé que había perdido a causa del

tétano neonatal.
52

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

Las dimensiones del problema: ¿Nunca han sido alcanzados

o han abandonado?

Distrito A. Usando la cobertura de DPT1 como indicador, el 50% de los niños

tiene acceso a servicios de inmunización. El 42% completa la serie de tres dosis

de DPT. Como resultado, la tasa de abandono es del 16%:

( 50% – 42% ) x 100 = 16%

50%

En el Distrito A, los planificadores deben dar prioridad a incrementar la cobertura de DPT1, haciendo un esfuerzo por alcanzar una cobertura del 50% que

nunca ha sido alcanzado. Reducir la tasa de abandono, en el mejor de los

casos, sólo daría como resultado un incremento en DPT3 del 42% al 50%.

Distrito B. El 85% de los niños han recibido DPT1. El 58% ha completado la

serie de tres dosis de DPT. La tasa de abandono es del 32%:

( 85% – 58% ) x 100 = 32%

85%

En el Distrito B, probablemente será muy dispendioso y costoso alcanzar una

cobertura del 15% de la población que nunca ha sido alcanzada. Por otro lado,

dar seguimiento a los que abandonaron el esquema de vacunación y convencerlos de completar la serie podría aumentar la cobertura de DPT3 del 58% al 85%.

A menos que alguna información adicional indicara lo contrario, el Distrito B

debería dar prioridad a la reducción de las tasas de abandono.

(porcentaje)

(porcentaje)

(porcentaje) (porcentaje)
53 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

vacunadas han perdido oportunidades de ser vacunadas y las razones para

ello. (Ver páginas 89-91.) Muchas veces, dichas razones se relacionan con el

mismo sistema, por ejemplo, algunos trabajadores de salud no cuentan con

suficientes cantidades de vacuna, o no existe el equipo apropiado de la

cadena de frío. Frecuentemente, son los mismos trabajadores de salud los

que pueden corregir las oportunidades perdidas, tal como se describe a continuación. 

Mejorar los mecanismos de

verificación. Los trabajadores de

salud deben verificar el estado de

vacunación de niños y mujeres cada

vez que visitan una unidad de salud o

un puesto móvil de vacunación, independientemente del motivo de la visita. El estado de inmunización de los

niños enfermos que acuden por atención de morbilidad, debe ser verificado siempre, tal como se establece en

las normas de Atención Integrada a

las Enfermedades Prevalentes de la

Infancia (AIEPI). Las niñas y mujeres

que reciben cuidados prenatales y

postnatales deben ser tamizadas y, si es necesario, deben ser vacunadas contra el tétano o la rubéola.

Las tarjetas de vacunación tienen una importancia vital para determinar la

elegibilidad para ser vacunado y evitar las oportunidades perdidas. Los trabajadores de salud deben recalcar a los padres la importancia de traer las

tarjetas de vacunación cada vez que visitan el centro de salud. Los registros

de las unidades de salud pueden ser usados para identificar niños con vacunaciones pendientes. Las tarjetas de vacunación, los registros y otros métodos

de archivo son descritos con mayor detalle en el capítulo 4.

Administrar todas las vacunas pendientes. Algunos estudios han

encontrado que los trabajadores de salud no administran entre el 30% y el

40% de las vacunaciones que están pendientes al momento en que la persona visita el servicio de vacunación. Por ejemplo, un niño de nueve meses

puede recibir DPT y VOP, pero no la vacuna de sarampión, a pesar de ser

elegible para recibir las tres vacunas. Esta conducta se da frecuentemente por

la creencia que tienen algunos trabajadores de salud o los familiares, de que

administrar demasiadas vacunas puede causar daño al niño, cuando se sabe

que las vacunas son tan seguras y efectivas tanto en combinación como en

Kelley Sams, BASICS II
54

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

forma individual. Algunos

trabajadores de salud equivocadamente retrazan la vacunación contra el sarampión

porque consideran que ésta

debe ser la última vacuna

dada a un niño.

Algunas veces, las oportunidades perdidas son el

reflejo de un problema

organizacional. Por ejemplo,

una madre llega durante una jornada muy ajetreada. El trabajador de salud

o el voluntario verifica la tarjeta del niño y determina que es elegible para la

DPT3, la VOP3 y la vacuna de sarampión. Antes de vacunarlo, anota la

fecha como si ya hubiese administrado todas las vacunas, pero realmente

sólo administró la primera y le devolvió la tarjeta a la madre. Ella sale de la

unidad de salud pensando que ha cumplido con su deber. La tarjeta muestra

que se administraron tres vacunas aquel día, pero el niño sólo recibió una

sola.

Eliminar falsas contraindicaciones. Hay pocas contraindicaciones para

vacunar. Los niños con fiebre baja, resfriado, diarrea, vómitos u otras enfermedades leves pueden ser vacunados en forma segura y efectiva. La prematuridad, el bajo peso al nacer y la lactancia materna no son razones para

dejar de administrar una vacuna. Es particularmente importante que los niños

desnutridos sean vacunados porque son mucho más propensos a morir de

una enfermedad prevenible por vacuna que los niños bien nutridos.

Contraindicaciones y precauciones

Las vacunas ofrecen beneficios significativos para la mayoría de las personas, sin

embargo, hay situaciones muy raras en que no se recomienda vacunar. Las contraindicaciones y precauciones describen las circunstancias en que las vacunas no deben ser

administradas. Las contraindicaciones son condiciones propias del que recibe la vacuna, las cuales aumentan enormemente el riesgo de una reacción adversa severa.

Las precauciones son condiciones propias del que recibe la vacuna que pueden

aumentar la probabilidad de una reacción adversa o pueden malograr la habilidad

de la vacuna de producir inmunidad. La mayoría de las contraindicaciones y precauciones son temporales, de modo que la vacuna podría ser administrada una vez que

la condición pase. Como las contraindicaciones y precauciones varían según la vacuna, se recomienda enfáticamente que los trabajadores de la salud tengan un amplio

conocimiento de las restricciones apropiadas para cada vacuna y revisan cuidadosamente a quienes reciben vacunas.

UNICEF-TACRO/S. Spanner
55 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

Directrices para la inmunización de personas

afectadas por el VIH

Algunas consideraciones importantes:

• Con algunas excepciones notables, la inmunización es generalmente segura y

beneficiosa para las personas infectadas por el VIH.

• No se recomienda el tamizaje sistemático para determinar si existe infección del

VIH antes de la vacunación.

• La eficacia de la inmunización es variable en las personas infectadas por el VIH y

la proporción de las que responden disminuye con la progresión de la infección.

• Es probable que las personas de cualquier edad infectadas por el VIH, cuya infección está bien controlada con tratamiento antirretroviral combinado (carga viral no

detectada o baja con buen nivel de linfocitos CD4), respondan bien a las vacunas.

• La mayoría de los niños infectados por el VIH tienen la capacidad de desarrollar

respuestas inmunitarias celulares y humorales durante los dos primeros años de

vida; es en los dos años siguientes que disminuyen estas dos respuestas.

• No se debe vacunar a niños infectados por el VIH gravemente enfermos.

Vacunas que se deben seguir ofreciendo de rutina a todas las personas infectadas con

el VIH, tanto sintomáticas como asintomáticas, conforme al esquema del país:

• Vacuna contra difteria, pertusis y tétano (DPT).

• Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b.

• Vacuna contra tétano y vacuna contra tétano y difteria (incluidas las mujeres en

edad reproductiva y mujeres embarazadas).

Vacunas que se deben seguir ofreciendo de rutina a niños infectados por el VIH con

algunas consideraciones particulares:

• Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis (vacuna triple SRP): Se debe administrar rutinariamente esta vacuna a niños infectados por el VIH, a menos que estén

gravemente inmunodeprimidos (véa cuadro 1). Esta vacuna se debe administrar a

la edad más temprana posible, según el esquema recomendado a nivel nacional.

En situaciones de brote, los lactantes infectados por el VIH (infección confirmada o

presunta) que corren un riesgo elevado de exposición al sarampión deben recibir

una primera dosis de vacuna contra el sarampión a los seis meses de edad y una

segunda dosis a los nueve meses de edad.

• Vacuna oral contra la poliomielitis (VOP): No se ha observado que la VOP sea

perjudicial cuando se administra a niños infectados por el VIH que son asintomáticos. Sin embargo, si la hay, se prefiere la vacuna de poliovirus inactivado (VPI),

especialmente para niños sintomáticos. La VPI se prefiere para niños infectados por

el VIH y para sus contactos familiares debido al riesgo teórico de un efecto

neurovirulento de la VOP en las personas inmunocomprometidas.

• Vacuna contra la hepatitis B: Las vacunas recombinantes contra la hepatitis B son

seguras y se recomiendan según el esquema del país normalmente usado para las

personas no infectadas por el VIH. La inmunización temprana en las personas

infectadas por el VIH es especialmente importante dado que el riesgo de convertirse en portador crónico es mayor que en las personas no infectadas. La respuesta

inmunitaria puede ser deficiente en las personas infectadas por el VIH pero no se

dispone de suficiente información para formular recomendaciones definitivas sobre

la dosificación en este momento.
56

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

Directrices para la inmunización de personas afectadas por el VIH (cont)

Cuadro 1: Recuento de linfocitos T CD4 por edad que indica

inmunodepresión grave en la infección por el VIH

Edad <12 meses 1-5 años ≥6años 

Número de CD4 <750† (0.75x10 9/L) <500† <200†

(0.50x10 9/L) (0.20x10 9/L)

Vacunas que NO se deben administrar de rutina a las personas infectadas por el VIH

sintomáticas (es decir, que ya tienen SIDA):

• BCG: En las personas que se sabe o se sospecha que están infectadas por el VIH,

la vacuna BCG está contraindicada si el riesgo de tuberculosis se considera bajo.

Sin embargo, en países con alta prevalencia del VIH, se recomienda administrar

BCG al nacer o cuanto antes posteriormente, según el esquema del país, si el

riesgo de tuberculosis es alto, dado que la BCG protegerá al lactante contra formas

extrapulmonares de tuberculosis.

• Vacuna antiamarílica: Cuando el riesgo de fiebre amarilla es alto, se puede considerar el uso de la vacuna antiamarílica para las personas infectadas por el VIH.

• Vacuna atenuada viva contra la fiebre tifoidea.

• Vacuna contra la varicela.

Vacunas a considerarse para las personas infectadas por el VIH dado el mayor

riesgo que tienen de contraer estas enfermedades:

• Contra la infección neumocócica 

• Contra la influenza

Uso de inmunoglobulina en personas infectadas por el VIH:

• Inmunoglobulina (IG)

– Pacientes sintomáticos expuestos al sarampión, independientemente de su estado 

de vacunación.

– Personas expuestas a la hepatitis A o que viajan a zonas endémicas.

• Inmunoglobulina contra la varicela (VZIG)

– Niños y adultos susceptibles después de exposición significativa a la varicela 

zóster (varicela o herpeszóster).

• Inmunoglobulina contra el tétano (TIG): mismas recomendaciones que para las

personas no inmunocomprometidas.

• Inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG): mismas recomendaciones que para

las personas no inmunocomprometidas.

• Inmunoglobulina contra la rabia (HRIG): mismas recomendaciones que para las

personas no inmunocomprometidas. De manera análoga, la vacuna antirrábica es

segura y puede usarse conforme a las recomendaciones usuales.

Fuente: Boletín Informativo PAI (Programa Ampliado de Inmunización en las Américas) Año XXVII,

Número 2. Abril 2005.

† O bien <15% de linfocitos totales

Fuente: Red Book, 2003
57 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

Durante los últimos años se ha reconocido la necesidad de establecer políticas claras para vacunar niños que tienen el VIH. Las recomendaciones de la

OMS para estos casos se resumen en el siguiente recuadro.

PolÌtica sobre

InmunizaciÛn de niÒos enfermos

1. Estudios recientes han demostrado que uno de los mayores obst·culos para lograr la

inmunizaciÛn completa de niÒos es la falla de vacunaciÛn a niÒos enfermos.

2. Estudios cientÌficos controlados realizados en £frica, han demostrado que vacunar a niÒos

enfermos y desnutridos es SEGURO y EFECTIVO.

3. Los niÒos con bajo peso al nacer deben ser inmunizados siguiendo el esquema de vacunaciÛn

est·ndar (KEPI), siempre y cuando su peso al momento de ser inmunizados sea mayor de

2.000 gramos.

4. La polÌtica del ministerio de salud y del KEPI aboga por la administraciÛn de vacunas a todos

los niÒos elegibles, incluyendo los que estÈn enfermos. Esta polÌtica est· incluida en los

materiales de capacitaciÛn del KEPI.

5. No hay contraindicaciones para la inmunizaciÛn. Todos los niÒos hospitalizados deben ser

tamizados y si son elegibles para ser inmunizados, deben recibir la vacunaciÛn correspondiente al ser admitidos.*

6. No se le debe dar de alta de un hospital a ning ̇n niÒo sin recibir todas las vacunas para las

cuales es elegible seg ̇n su edad y estado de vacunaciÛn.

A los niÒos enfermos no se les debe negar el derecho de protegerse contra enfermedades

prevenibles por vacuna. Ellos tienen la mayor necesidad de dicha protecciÛn.

7. El estado de inmunizaciÛn de todo niÒo que acude a una unidad de salud debe ser verificado, independientemente del motivo de la consulta. Todos los niÒos elegibles deben ser

inmunizados.

8. Muchas enfermedades tienen una presentaciÛn clÌnica similar. Por lo tanto, el niÒo debe ser

inmunizado independientemente de que la madre asegure que ya padeciÛ tal enfermedad.

Esto es particularmente cierto en el caso del sarampiÛn.

9. En el tamizaje que se hace a todo niÒo, debe asegurarse que se le administren todas las

vacunas para las cuales es elegible seg ̇n su edad.

Se debe estimular a los padres para que lleven a sus niÒos a ser vacunados aun cuando 

estos estÈn enfermos.

Los trabajadores de la salud no deben negarse a inmunizar a niÒos desnutridos o enfermos.

Director de Servicios MÈdicos

Si Ud. tiene preguntas o dudas sobre las políticas adjuntas, por favor comuníquese con el equipo de gestión en salud a nivel de distrito.

Fuente: KEPI, Ministerio de Salud de Kenya. 1993

*Esta política se elaboró antes de la OMS formulara pautas claras sobre inmunización de

niños con VIH/SIDA. 
58

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

Aclarar políticas sobre frascos de dosis múltiples. En algunos

lugares, los trabajadores de salud dudan antes de abrir frascos de vacunas

para una persona o una pequeña cantidad de personas por el temor a

quedarse sin vacunas antes de recibir la próxima remesa. 

Los gobiernos deben establecer políticas claras sobre cuándo abrir un frasco

de múltiples dosis y si los que ya fueron abiertos pueden ser utilizados en

vacunaciones subsecuentes (ver página 101). Los trabajadores de salud necesitan orientación para la aplicación de políticas que tomen en cuenta factores

tales como:

• El tamaño de los frascos de vacunas disponibles

• La frecuencia con que se llevan a cabo las jornadas de vacunación

• La probabilidad de que los padres regresen para la próxima vacunación

• Las dificultades de acceso a la unidad de salud

• La disminución de oportunidades perdidas de vacunación

Estrategias para la inmunización suplementaria

Cada país utiliza diferentes estrategias suplementarias para alcanzar a aquellos niños que no han sido vacunados o que no han desarrollado suficiente

inmunidad después de las vacunaciones previas. Las estrategias difieren

según la epidemiología de la enfermedad. Algunas características comunes

son: ampliar el grupo de edad objetivo, vacunar a todos los niños independientemente de su estado de inmunización, vacunación en sucio, inmunizar sin

usar tarjetas de vacunación, utilizar voluntarios y movilizar a la sociedad

civil. Como ejemplos se pueden mencionar los días nacionales de inmunización contra la polio y las campañas contra el sarampión. Las estrategias

suplementarias de inmunización no deben suplantar los servicios de rutina.

Control acelerado de

enfermedades

Las estrategias de control acelerado

de enfermedades difieren de una

enfermedad a otra. Para la polio, los

niveles de inmunidad deben aumentarse rápidamente para interrumpir

las cadenas de transmisión del virus.

En los pocos países donde aún persiste la enfermedad en forma endémica, se realizan días nacionales de

inmunización (DNIs) dos o más veces al año para vacunar a toda la

población objetivo (generalmente niños menores de cinco años) en períodos

UNICEF-TACRO/P. Froes

Usando medios locales de transporte para

vacunas.
59 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

de uno a tres días. En países no

endémicos con baja inmunidad

en la población, se requiere programar DNIs aproximadamente

cada tres años.

Además de los DNIs, para erradicar la polio, los planificadores

utilizan días subnacionales de

inmunización (DSNIs) e incluso

días locales de inmunización

(DLIs) con el fin de alcanzar niños

que no fueron vacunados en campañas previas y que no son alcanzados por los servicios de rutina.

Con relación al tétano, las actividades de inmunización suplementarias

también se enfocan en áreas de alto riesgo; sin embargo, esto no impide la

transmisión porque el tétano no se contagia de persona a persona (ver

capítulo 12).

Para el control acelerado del sarampión, se realizan campañas de alcance,

es decir, campañas en las que durante un período de varios días o una semana se cubren amplias áreas geográficas. Las campañas de seguimiento se

realizan con el objetivo de alcanzar niños de un rango más estrecho de

edad. 

Las estrategias de alcance y de seguimiento para sarampión brindan una

“segunda oportunidad” debido a que todos los niños de la población objetivo son incluidos, sin importar su estado de inmunización. Aquellos niños que

quedaron sin vacunarse tienen una nueva oportunidad para hacerlo. A aquellos que fueron vacunados antes pero no lograron desarrollar inmunidad,

dichas estrategias les ofrecen una segunda oportunidad de ser inmunizados.

(Para mayor información, ver la sección sobre sarampión en el capítulo 12.)

Las estrategias de limpiamiento o barrido se usan cuando las actividades de control han tenido éxito en reducir la incidencia de la enfermedad

y en contenerla geográficamente, sin embargo, algunos niños todavía siguen

sin ser vacunados. Estas actividades generalmente se enfocan en alcanzar

niños de alto riesgo que viven en áreas urbanas pobres, áreas rurales de difícil acceso y áreas con poblaciones móviles. Esta estrategia requiere esfuerzos

intensivos de vacunación, incluyendo visitas de puerta a puerta. De la misma

forma que en otras actividades suplementarias de vacunación, no se requiere

tamizar a los niños antes de vacunarlos.

UNICEF-TACRO/P. Froes

Niños recibiendo vitamina A durante una campaña de sarampión.
Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

Respuesta frente a brotes de enfermedades 

Cuando ocurre un brote de una enfermedad prevenible por vacuna, o se

sospecha la ocurrencia de un brote, los gestores deben decidir si amerita

realizar una campaña de vacunación inmediatamente, y de ser así, a qué

población debe ser dirigida. Los beneficiarios de tales campañas son aquellos que están en riesgo debido a su edad y ubicación. Las decisiones referentes a los grupos objetivo, rangos de edad, área geográfica a abarcar, así

como el tipo y la duración de las actividades de respuesta, deben estar fundamentadas en datos epidemiológicos locales.

El control de brotes debe ser oportuno y efectivo. Casi siempre resulta adecuado realizar campañas de vacunación durante los brotes de fiebre amarilla

y otras enfermedades de transmisión relativamente lenta. Sin embargo,

muchos países no consiguen responder a tiempo a enfermedades que se

desplazan rápidamente como el sarampión. No obstante, los gobiernos

pueden brindar información, tratamiento y cuidados de rehabilitación, y en el

caso particular de los brotes de sarampión, también se puede añadir suplementación con vitamina A. Si la respuesta incluye campañas de vacunación,

el personal de salud debe explicar a la población que algunas personas

Vacunación de puerta a puerta

Esta modalidad a veces se

usa como una estrategia de

inmunización suplementaria

para alcanzar familias que

no son atendidas en unidades de salud ni en otros

puestos de vacunación.

Pueden requerirse por lo

menos dos visitas al mismo

sector: La primera para

hacer un mapa de las residencias, enumerar la

población objetivo y anunciar la visita venidera; y la segunda para ofrecer

la vacunación y tal vez otros servicios. Durante las visitas de puerta a puerta,

los trabajadores de salud deben hacer un esfuerzo para no dejar sin vacunación a niños enfermos, aquellos que están todavía durmiendo, los de muy

corta edad, a niños que están de visita y niños que se encuentran en otros

lugares. La estrategia de puerta a puerta puede ser muy efectiva, pero también es costosa en términos de recursos humanos, transporte y otros costos.

UNICEF-TACRO/P. Froes

60
61 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

pueden estar incubando la enfermedad en el momento en que son vacunadas

y que por lo tanto, estas personas pueden desarrollar la enfermedad a pesar

de haber recibido la vacuna.

Para responder con rapidez, se requiere la participación del personal de las

unidades locales de salud, de las oficinas distritales y regionales e incluso del

nivel nacional. Los trabajadores de salud local pueden vacunar en sus propias unidades de salud, en visitas a comunidades cercanas, o a través de

equipos móviles a áreas remotas. Para que sea efectivo, el control de brotes

debe ser oportuno.

Poblaciones especiales

Frecuentemente, los refugiados y las personas en situaciones de emergencia

son más susceptibles de contraer una infección debido a que viven en condiciones precarias y de hacinamiento, no tienen acceso a servicios o forman

parte de poblaciones que se desplazan. El sarampión plantea una situación

de riesgo muy particular en situaciones de emergencia porque su letalidad

puede llegar hasta el 50%. Consecuentemente, la meta mínima de inmunización debe ser alcanzar rápidamente a todos los niños menores de 15 años

con la vacuna de sarampión y suplementación de vitamina A. Las campañas

para vacunar a personas en situaciones de emergencia pueden evitar brotes

y fortalecer los servicios de inmunización de rutina, tal como se describe a

continuación.

Protección de refugiados contra enfermedades

En los campos de refugiados de Macedonia, todos los niños menores de tres años

fueron calificados como población objetivo para inmunizarlos contra ocho enfermedades prevenibles por vacuna. Durante tres meses seguidos se llevaron a cabo tres

campañas masivas en siete campos de refugiados y se alcanzaron coberturas de

entre el 73% y el 91%. Después de la primera campaña, se realizaron sesiones semanales de vacunación en cada campamento, con lo que se logró una cobertura

promedio del 93%.

A pesar de que muchas personas fueron vacunadas, los planificadores estaban decepcionados debido a que:

• Las campañas no empezaron sino varias semanas después de la llegada de los

refugiados, lo cual podría haber tenido como consecuencia brotes de algunas

enfermedades.

• La alta rotatividad en los campamentos significó que muchos niños no completaran

sus esquemas de vacunación para aquellas vacunas que requieren más de una

dosis.

Fuente: Koop, Darryl G., B.M. Jackson, y G. Nestel. Octubre 2001
62

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

Tim Healing, Merlin
63 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 3: Provisión de servicios de inmunización

Referencias

Koop, Darryl G., B.M. Jackson, and G. Nestel. October 2001. Results of the

Expanded Program of Immunization in the Macedonian Refugee Camps.

American Journal of Public Health, 91 (10); 1656-1659.

PAHO/OMS. Boletín Informativo PAI (Programa Ampliado de Inmunización en

las Américas) Año XXVII, Número 2. Abril 2005.

WHO. 2003. Increasing Immunization Coverage at the Health Facility Level.

Geneva: World Health Organization. WHO/V&B/02.27. 

WHO. 2002. Core Information for the Development of Immunization Policy:

2002 update. Vaccines and Biologicals/02.28.

WHO. 2000. Key Elements for Improving Supplementary Immunization

Activities for Polio Eradication. Geneva: World Health Organization.

WHO/V&B/00.22.

WHO. 2000. Sustainable Outreach Services (SOS): A Strategy for Reaching

the Unreached with Immunization and Other Services. Geneva: World Health

Organization. WHO/V&B/00.37.

WHO. 1996. Field Guide for Supplementary Activities Aimed at Achieving

Polio Eradication. Geneva: World Health Organization.

WHO/EPI/GEN/95.01 Rev. 1.

WHO. 1991. Identify Missed Opportunities. Training for Mid-level Managers.

Revised. Geneva: World Health Organization. WHO/EPI/MLM/91.7. 

WHO. 1991. Plan to Provide Immunization Services. Training for Mid-level

Managers. Revised. Geneva: World Health Organization.

WHO/EPI/MLM/91.3.

Crédito de la fotografía de la página entera: OMS 

65 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Capítulo 4:

Monitoreo, evaluación y manejo 

de información

“No todo lo que cuenta puede ser contado,

y no todo lo que puede ser contado, cuenta.”

– Albert Einstein

Los gestores de programas de inmunización y los proveedores de servicios

necesitan un flujo permanente de información que les indique lo siguiente:

• Si los servicios de inmunización son accesibles a la población objetivo

• Cuántos individuos de la población objetivo están vacunados, quiénes no

lo están y por qué

• Si la calidad de los servicios cumple con los estándares del programa

• Si los recursos son utilizados eficientemente

• Si las estrategias de los servicios están alcanzando los objetivos trazados

• Si la mortalidad y morbilidad de enfermedades prevenibles por vacuna

se han reducido

Los encargados de formular políticas, líderes políticos, planificadores de

salud, donantes, proveedores de asistencia técnica y la población en general

necesitan información. Este capítulo describe sistemas, métodos y herramientas para recoger, analizar y divulgar información sobre cobertura, abandono

y calidad de servicios. (La recolección y el uso de información para la

vigilancia epidemiológica son discutidos en el capítulo 8.)

Información de salud

Un buen sistema de información evita

sobrecargar a los trabajadores de

salud limitando la información que

tienen que recolectar y registrar a lo

más esencial en la gestión y evaluación de un programa. Las siguientes

preguntas pueden ayudar a quienes

desarrollan sistemas de información a

distinguir entre el dato que se “necesita saber” y el dato que es “bueno

saber”:

¿Es hora de tabular?

Una enfermera en África reportó lo

siguiente:

Hay madres esperándolo

Hay niños esperándolo

Hay curaciones esperándolo

Hay prenatales esperándolo

Hay planificación familiar esperándolo

Es muy difícil regresar y ponerse a

tabular.

Fuente: GAVI, 2001
66

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

• ¿Qué es lo que todas las instancias interesadas necesitan saber? ¿Por qué?

• ¿Cómo la gente en los diversos niveles del sistema va a utilizar la información, incluyendo a los trabajadores de salud, supervisores, miembros

de la comunidad y gestores?

• ¿Justifica el uso que se dará a la información el trabajo y el costo de su

recolección, procesamiento y análisis?

• ¿Qué indicadores son los más adecuados para mostrar en qué medida

estamos progresando o si estamos teniendo problemas? 

• ¿Cómo vamos a recolectar, procesar y analizar los datos?

• ¿Cómo, cuándo y a quién se le enviará la información?

• ¿Cómo haremos el monitoreo para verificar que los datos notificados

sean oportunos, completos y veraces o confiables? 

• ¿Cómo haremos para informar a todas las instancias interesadas?

Los sistemas de información en salud generalmente recogen los nombres de

pacientes, registran fechas de visitas y tratamientos y contabilizan el número

de eventos. Sin embargo, estos datos no son suficientes para que los gestores

evalúen los servicios y hagan el monitoreo de los cambios a través del

tiempo, por ejemplo, de la incidencia de una enfermedad, las características

de los pacientes o el impacto de las intervenciones. Para ello, los gestores

necesitan información que sea: 

• Relevante

• Específica y cuantitativa

• Comprensible

• Sensible a los cambios y tendencias

Para limitar tiempo, esfuerzo y costos

en la recolección, procesamiento y

análisis de datos, los planificadores

tienen que contener el impulso natural

de añadir nuevos ítems de información. Al mismo tiempo, deben asegurarse de que los ítems escogidos brinden

la información necesaria para la toma de decisiones sobre los programas.

Para examinar los programas de inmunización, la cobertura y las tasas de

abandono, se utilizan indicadores de disponibilidad, accesibilidad y utilización de servicios, así como otras características del programa. Como su

nombre lo dice, un indicador describe uno o más aspectos de los servicios y

muestra que puede haber un problema. Para tener una visión más completa de

los servicios e identificar los problemas que deben ser investigados, se debe

usar un conjunto de indicadores, tal como se aprecia en la siguiente tabla.

Ministerio de Salud de Panamá
67 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Indicador Qué indica Limitaciones

Cobertura de DPT1 Disponibilidad, acceso y utilización inicial de los servicios

de inmunización por número

de niños

Mide sólo la primera de una serie de

tres dosis.

A pesar de ser la primera dentro del

esquema de vacunación, la vacuna

BCG no es un indicador tan efectivo en

lugares en donde los partos ocurren en

casa y no se administra la BCG. En

algunos hospitales en los que se administra la BCG a recién nacidos, éstas

pueden ser registradas en un sistema de

información distinto, en caso de que

sean registradas.

Cobertura de DPT3 Continuidad de uso de los servicios por los padres, satisfacción

con los servicios y capacidad

del sistema de administrar una

serie de vacunas

Muestra en forma limitada que se ha

completado la serie de vacunaciones

con DPT, pero no con otros antígenos. 

Cobertura de

sarampión

Protección contra una enfermedad de suma importancia

para la salud pública

No indica la capacidad del sistema de

administrar una serie de vacunas.

Las dosis suplementarias pueden ser

confundidas con las dosis de rutina.

DPT1 a DPT3

(Diferencia entre el

número de niños que

recibe DPT1 y el

número que recibe

DPT3, expresado

como una tasa)

Calidad del servicio según

percepción de los padres y

calidad de la comunicación

entre padres y trabajadores

de salud. Este es un indicador

clásico de tasas de deserción. 

Este indicador no es suficiente por sí

solo. Debe ser interpretado a la luz de

los verdaderos niveles de cobertura.

No brinda un cuadro completo de las

tasas de abandono que pueden estar

ocurriendo en otros antígenos.

Cobertura de TT1 Disponibilidad, acceso y utilización de servicios de inmunización por número de

mujeres embarazadas

Mide sólo una dosis en una serie de

multidosis.

Cobertura de TT2

(TT2, TT3, TT4 y/ó

TT5)

Continuidad de utilización,

satisfacción con los servicios 

y capacidad del sistema de

administrar una serie de vacunas a mujeres

La serie de cinco dosis de TT se administra a diferentes intervalos durante el

curso de varios años.

Una vez que una mujer ha recibido

cinco dosis, no debe continuar contándose en el denominador como miembro

de la población objetivo.

Niño completamente

inmunizado (NCI)

Capacidad del sistema de

proveer todas las vacunas en

el esquema de inmunización

infantil en las edades apropiadas y a los intervalos apropiados entre dosis durante el

primer año de vida. También

mide la demanda del público

y la percepción de la calidad

de los servicios.

Generalmente no está disponible en las

estadísticas de los servicios de rutina.

La información casi siempre se deriva

de encuestas de base poblacional analizadas con WinCOSAS u otro programa

computacional. 

La falta de tarjetas de vacunación limita

la confiabilidad de dicho indicador.

La definición de niño completamente

inmunizado varía entre países.

Indicadores de cobertura de inmunización y tasas de abandono 
68

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Los gobiernos, las organizaciones que brindan asistencia técnica, los

donantes y líderes comunitarios usan indicadores como los listados anteriormente, para medir si están alcanzando sus objetivos y tomar decisiones

estratégicas sobre la asignación de recursos. Por ejemplo, algunos comités de

salud comunitarios usan la cobertura de DPT3 como indicador de desempeño

para los servicios de salud en sus comunidades. La GAVI usa la cobertura de

DPT3 por distrito como un indicador de progreso hacia sus metas.

Los gestores también usan indicadores para determinar la calidad, eficiencia,

esfuerzo e impacto. A continuación se presentan algunos ejemplos. 

Indicador Lo que indica Para mayor

información,

referirse a:

Número de jornadas de inmunización realizadas en comparación con las jornadas

planificadas

Calidad de la administración del

programa

Capítulo 3

Suministro de vacunas no 

expiradas

Efectividad en la adquisición, entrega y administración de vacunasCapítulo 5

Uso de vacunas Efectividad de la programación de

jornadas fijas y de unidades

móviles, gestión de la vacunación

y manejo de las vacunas

Capítulo 5

Monitoreo de temperatura de los

equipos de la cadena de frío

Calidad de gestión de la cadena

de frío

Capítulo 6

Inventario actualizado (modelos, ubicación y años de uso)

del equipo de refrigeración en

el ámbito nacional, subnacional, y distrital; reportes mensuales de cada distrito sobre el

estado de los equipos 

Calidad de la gestión de la cadena de frío Capítulo 6

Uso de una jeringuilla y una

aguja estéril para cada

inyección

Calidad en la aplicación de

inyectables

Capítulo 7

Incidencia de enfermedad Impacto de los servicios de

inmunización

Capítulo 8

Conocimiento de los padres

acerca de los efectos adversos

más comunes y sobre cuándo

deben regresar para las próximas vacunaciones

Calidad de la comunicación entre

padres y trabajadores de salud

Capítulo 8

Indicadores de calidad y de otro tipo
69 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Herramientas básicas de monitoreo 

Muchas de las herramientas básicas de monitoreo que ayudan a los trabajadores de salud, supervisores y gestores en todos los niveles del sistema, no

son tomadas en cuenta porque la gente no sabe cómo utilizarlas. Esto persiste

a pesar de que han estado disponibles desde hace muchos años. Las herramientas de monitoreo más importantes son los mapas, registros clínicos de

pacientes, tarjetas de vacunación, archivos de seguimiento por fecha de próxima dosis, hojas de registro diario de vacunación y gráficas de monitoreo de

cobertura acumulativa de vacunación. Cada una se describe a continuación.

Mapas 

Aparte de presentar la distribución

geográfica de casos, (ver capítulo 8),

los mapas muestran el acceso a los

servicios, particularmente en áreas

rurales. Por ejemplo, los mapas locales

presentan la distribución de la

población en relación con la localización de las unidades de salud. Los

mapas deben mostrar los accidentes

geográficos (por ejemplo, montañas y

ríos) y la infraestructura (por ejemplo,

carreteras y puentes), porque son

aspectos importantes para mejorar el

acceso.

Los países de América cada vez tienen más acceso a sistemas computarizados de información geográfica (GIS, por su sigla en inglés). Estos sistemas

facilitan la consolidación, análisis y diseminación de datos georeferenciados,

con lo que contribuyen a que los gestores de salud tomen decisiones mejor

informadas. Sin embargo, no sólo el costo de estos sistemas dificulta la

aceleración del acceso a estas herramientas, sino que también la carencia de

formación específica de los técnicos de esta área.

Registro de usuarios

La mayoría de las unidades de salud cuenta con un sistema de registro de

usuarios, que contiene información referente a cada persona que acude por

cualquier motivo relacionado con su salud, ya sea preventivo o curativo,

consulta externa u hospitalización. En inmunización, los sistemas de registro

son usados para identificar niños con vacunas pendientes, hacer el monitoreo

de oportunidades perdidas, verificar la veracidad de los reportes y guiar las

investigaciones de casos.

UNICEF-TACRO/S. Spanner

Los mapas hechos a mano, ubicados en los

lugares donde serán usados, son una

herramienta útil para planificar.
70

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Como mínimo, el registro clínico

de un usuario debe incluir: día,

mes y año de la consulta; nombre, fecha de nacimiento y dirección del usuario; y un resumen de

los servicios brindados, incluyendo vacunas administradas y el

número de dosis correspondiente.

Una forma de organizar los registros de inmunización consiste en

separar una o más páginas para

cada mes del año. Cuando un niño

acude a la unidad de salud, un trabajador de salud registra su nombre en la

página correspondiente al mes de aniversario de nacimiento. A medida que

se le administran las vacunas, se va anotando en el registro. 

Algunas unidades de salud mantienen registros especiales de inmunización.

Al final de cada mes, los trabajadores de salud revisan el registro para identificar los niños que aún no han recibido la vacuna o las vacunas para las que

son elegibles y luego le dan seguimiento. Por ejemplo, los niños deben haber

sido inmunizados contra el sarampión a los nueve meses de edad. Al finalizar el mes, los trabajadores de salud deben hacer un listado y dar

seguimiento a los niños nacidos nueve meses atrás que no recibieron su

correspondiente vacunación contra el sarampión.

Algunos países de América Latina y el Caribe están desarrollando sistemas

de registro de vacunación centralizados y computarizados tal como los que

se utilizan en Australia, Canadá y otros países. El proceso de desarrollo de

estos sistemas ha sido lento. La UNICEF y otras agencias están cooperando

para acelerar su desarrollo. 

Sistemas de información computarizados

Cada vez las computadoras se usan con mayor frecuencia, no sólo para el

sistema de registro de usuarios, sino para rastrear el número de vacunas

administradas y para calcular coberturas, existencia y pérdida de vacunas,

incidencia de una enfermedad, años de uso de vehículos, entre otra

información.

Aunque los computadores pueden contribuir enormemente a la consolidación

y análisis de los datos y tienen la capacidad de avisar al usuario del sistema

cuando incurre en errores elementales de validación durante la entrada de los

UNICEF-TACRO/P. Froes

Registro de inmunizaciones para niños

menores de un año de edad.
71 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

datos, su utilización no es una garantía de que se obtendrán datos de buena

calidad ni de que se hará uso adecuado de los mismos.

En primera instancia, es necesario capacitar a los trabajadores de salud para

recolectar los datos y notificarlos en forma correcta, completa y oportuna.

Cuando se está considerando usar computadoras para procesar la información sobre inmunización, los gestores y donantes deben tener en cuenta lo

siguiente:

• Acceso a una fuente de energía confiable

• Disponibilidad de infraestructura de teléfono, Internet y redes de computadoras adecuadas, cuando se requiera

• Disponibilidad y aplicabilidad de programas de computadora (software).

• Habilidad de captar y retener personal competente en sistemas de

información

• Disponibilidad de presupuesto para capacitación, mantenimiento, apoyo,

papel, tinta y otros útiles

• Acceso directo del personal capacitado a las computadoras

Tarjetas de vacunación 

Las tarjetas de vacunación y otros registros que

se llevan en el hogar permiten que tanto padres

como trabajadores de salud hagan el monitoreo

del progreso de cada niño hacia su inmunización completa. Las familias mantienen dichos

registros de las vacunaciones del niño y de

toxoide tetánico de las madres como recordatorio de las vacunas y las dosis que ya han sido

administradas, las que no y los vencimientos de

las vacunas. Estas tarjetas pueden ser los únicos

registros con que los trabajadores de salud

cuentan para conocer la historia y el estado de

vacunación de una persona. 

El registro de vacunación puede estar en un documento aparte o puede ser

parte de una tarjeta de salud del niño. Cualquiera que sea el caso, debe

incluirse el nombre del niño, su fecha de nacimiento, dirección, nombre de

uno de los padres y las fechas de cada una de las vacunaciones por dosis.

Esta tarjeta tiene la ventaja de reiterar la importancia de aprovechar todos

los contactos con los servicios de salud y cada oportunidad de brindar

servicios preventivos; esto aplica tanto para el caso de un niño que acude a

UNICEF-TACRO/S. Spanner
72

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

vacunarse y se le hace el monitoreo

de crecimiento y desarrollo, como

para una mujer que acude para un

control prenatal y necesita una vacunación de toxoide tetánico.

Hay evidencias bastante confiables

de que las personas generalmente

valoran y mantienen sus tarjetas y

que, si se les recuerda, las traen

cuando acuden a la unidad de salud.

Sin embargo, no siempre el significado y la utilidad de la tarjeta son

debidamente apreciados. Antes de

introducir una nueva tarjeta, se debe

pedir a los trabajadores de salud y a

las personas representativas de la

familia que digan si pueden leer y

entender todo el contenido de la

nueva tarjeta. Los gestores deben

asegurarse de que los trabajadores

de salud tengan una cantidad suficiente de tarjetas; muchas unidades de

salud dejan de dar tarjetas porque se les han agotado.

En algunos casos, las personas necesitan ayuda para interpretar la información

contenida en la tarjeta. Particularmente en el caso de personas con limitada

habilidad de lectura, en cuyo caso es

necesario presentarles la información

en forma hablada.

Cuando se añaden nuevas vacunas a

los programas nacionales de inmunización, se requiere hacer cambios en

las tarjetas. Para evitar costos y el

esfuerzo de hacer revisiones de las

tarjetas, se puede dejar un espacio en

la tarjeta para añadir las nuevas vacunas a medida que se incorporan al

programa. 

Archivos de seguimiento por fecha de la próxima dosis

Los archivos de seguimiento por fecha de la próxima dosis son cajas en las

cuales reposan copias de las tarjetas de vacunación o registros similares

¿Se entiende la tarjeta?

Un estudio reciente con 600 mujeres

reveló que muchas de ellas no

entendían la información básica

contenida en la tarjeta.

Primero se hizo una prueba de lectura

a todas las madres. A aquellas que

podían leer (490 de las 600) se les

solicitó que revisaran una tarjeta

“típica” previamente llenada por los

investigadores. 

• Sólo un 49% de las que sabía leer

pudieron decir cuántas inmunizaciones había recibido el niño en su

última visita

• Sólo un 45% pudo decir cuándo le

tocaba al niño su siguiente

inmunización

• Sólo un 44% pudo identificar qué

vacunas ya había recibido el niño

Fuente: Proyecto CHANGE, 2002

UNICEF-TACRO/P. Froes
73 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

clasificados según el mes en que le

corresponde a cada niño su próxima

dosis. Por ejemplo, cuando un niño

acude a una unidad de salud y

recibe una tarjeta de vacunación, un

trabajador de salud anota en la

tarjeta la vacuna la dosis y la fecha

de cada vacunación que el niño

recibe ese día. 

El trabajador de salud hace una

copia de la tarjeta y la archiva en la caja detrás del divisor del mes en que el

niño debe recibir su próxima vacuna. Las tarjetas se organizan en orden

alfabético, por apellido. Cuando los niños acuden a vacunarse, sus tarjetas

se sacan de la caja, se actualizan con las vacunas recibidas y luego se colocan detrás del divisor del mes en que le corresponde su próxima vacunación.

Al final de cada mes, las tarjetas que permanecen detrás del divisor de dicho

mes corresponden a los casos de abandono. Los trabajadores de salud

deben planear estrategias para asegurar que cada uno de estos niños reciba

las vacunas que tiene pendientes.

Hojas de registro diario de vacunación

Las hojas de registro diario de vacunación son formularios en que los trabajadores de salud hacen sus anotaciones cada vez que administran una

vacuna. Se usan como base para notificar al nivel regional o distrital. Con

estos formularios los supervisores verifican la precisión de la información que

las unidades de salud han notificado a los distritos o regiones. 

La hoja de registro diario de vacunación a continuación tiene un espacio

para registrar cada vacuna y cada dosis incluida en el programa nacional de

inmunización. Los niños menores de un año y los mayores de un año se

registran separadamente con el fin de calcular correctamente las coberturas

en niños menores de un año. Esta hoja de registro diario también permite a

los trabajadores de salud especificar las dosis de toxoide tetánico que fueron

administradas y si la mujer a la que se le administraron dichas dosis estaba o

no embarazada al momento de recibirla. (En la mayoría de los países en vías

de desarrollo, las mujeres embarazadas son la población objetivo para toxoide tetánico.) También hay un espacio para registrar si el niño que está

recibiendo DPT1 estaba protegido al nacer contra el tétano neonatal.

Craig Manning
74

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Si el número de

dosis válidas

recibidas es:

Y la última dosis recibida fue: El último niño

nacido debe ser

considerado como:

Para registrar las vacunaciones de los niños protegidos al nacer contra el tétano

Centro de Salud:................................................................. Fecha:..................

Niños menores

de un año TOTAL Niños mayoresde un año TOTAL

BCG/VOP0

VOP1

VOP2

VOP3

DPT1

DPT2

DPT3

Sarampión

Hib1

Hib2

Hib3

HepB1

HepB2

HepB3

Embarazadas TOTAL No embarazadas TOTAL

TT1

TT2

TT3

TT4

TT5

El niño ESTÁ protegido contra el

tétano neonatal al nacer

Total El niño NO ESTÁ protegido contra

el tétano neonatal al nacer

Total

Protección contra el tétano al nacer, según dosis de TT o DT

recibidas por la madre

0 No protegido

1 En cualquier momento No protegido

2 Menos de tres años antes del último nacimiento Protegido

3 Menos de cinco años antes del último nacimiento Protegido

4 Menos de 10 años antes del último nacimiento Protegido

Más de 5 En cualquier momento Protegido

Fuente: OMS, Inmunización en Práctica (Borrador 2002)

Niños protegidos al nacer contra el tétano neonatal

Todos los niños que reciben DPT1 deben ser evaluados al nacer para protección contra el tétano neonatal.

Mujeres en edad reproductiva

Hoja de registro diario
75 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Gráficas de monitoreo de

cobertura acumulativa de

vacunación

Toda unidad de salud que ofrece

servicios de inmunización necesita

hacer el monitoreo de cómo progresa

el cumplimiento de sus objetivos de

cobertura. Ofrecer herramientas —

como las gráficas de monitoreo de

cobertura acumulativa de vacunación

— y capacitación para utilizarlas, puede motivar a los trabajadores de salud

a incrementar su desempeño y mejorar la calidad de los datos. 

A continuación se explica cómo completar e interpretar una gráfica de

monitoreo de cobertura acumulativa de vacunación.

Las gráficas de monitoreo de cobertura acumulativa de vacunación deben ser

colocadas en todas las unidades de salud de forma que puedan ser observadas y revisadas por el personal de salud, los usuarios de los servicios y los

supervisores. Las gráficas pueden ser compartidas con líderes políticos y

comunitarios.

Dichas gráficas brindan un recordatorio visual del objetivo global de inmunización, así como una medición del progreso que la unidad de salud obtuvo

hacia el logro de su objetivo. Si todo va bien, este instrumento puede darnos

una percepción de cuánto se ha avanzado.

Análisis y uso de datos de rutina

Los datos que los trabajadores de salud recolectan deben ser usados por ellos

mismos, además de sus supervisores, gestores en todos los niveles y líderes

comunitarios para hacer el monitoreo del desempeño, en general, y de la

cobertura de inmunización y las tasas de abandono, en particular.

Cobertura de inmunización

La cobertura de inmunización es la proporción de la población beneficiaria que ha sido vacunada. Las dificultades para calcular e interpretar

las tasas de cobertura, generalmente se derivan de problemas relacionados con la población beneficiaria estimada. Estos problemas a su vez son

el resultado de datos censales incorrectos o fuera de actualización, poblaciones migratorias y cambios no esperados en las tasas de natalidad o

mortalidad infantil.

UNICEF-TACRO/P. Froes
76

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Gráfica de monitoreo de cobertura y abandono, acumulados

Unidad o nivel de salud:.............................................................Población beneficiaria anual:....................

Año:................

AB = Abandono =

En Abr Ag Dic

Población Benefíciaria

PASO 4: Calcular los totales acumulativos y anuales y las tasas de abandono

Cada mes, el total para el mes correspondiente se suma al total acumulativo del mes anterior y se

anota en la gráfica de monitoreo en la casilla señalada como total. Al mismo tiempo, se marca un

punto en la gráfica de monitoreo que representa el total acumulativo y luego se unen los puntos.

PASO 5: Interpretar y utilizar la información

Cuando la línea dibujada está encima o arriba de la línea impresa, la unidad de salud está al día en

alcanzar el objetivo de cobertura. Cuando la línea dibujada está por debajo de la línea impresa, la

unidad de salud no está al día.

Después de varios meses, la gráfica de monitoreo empezará a mostrar si hay progreso hacia el logro

del objetivo trazado. Las pérdidas por debajo del objetivo pueden ser corregidas en los meses subsiguientes y así se podrá avanzar hacia el logro de los objetivos trazados. La diferencia entre la línea

impresa y la línea dibujada para DPT1 en este ejemplo puede usarse como un indicador de

población no alcanzada.

El espacio entre las dos líneas dibujadas para DPT1 y DPT3 es el equivalente a los abandonos visualizados gráficamente. En el ejemplo, en el mes de septiembre se observa una tasa de abandono de

aproximadamente el 30%. No se está alcanzando el objetivo de cobertura, pero todavía se pueden

realizar actividades en los próximos tres meses para ponerse al día.

Gráfica de monitoreo

PASO 2: Colocar los valores correspondientes a los objetivos

de cobertura anuales y mensuales

En la gráfica de monitoreo, una línea diagonal impresa va

desde la esquina inferior izquierda hasta la esquina superior

derecha. Esto representa un progreso constante durante un

período de 12 meses para alcanzar el objetivo de cobertura

del 100%. En este ejemplo, el objetivo está dividido equitativamente a través de los 12 meses y el objetivo de cada mes se

muestra como un porcentaje en el lado izquierdo y como un

número absoluto en el lado derecho.

PASO 3: Registro de las dosis de

vacuna por mes

Se seleccionan dos vacunas

administradas a edades

diferentes, tales como DPT1 y

DPT3. El número de vacunas

registradas en la hoja de registro

diario se transcribe en la casilla

correspondiente al mes respectivo debajo de la gráfica.

PASO 1: Estimar el tamaño de la población objetivo

La población objetivo para inmunizaciones de infantes son todos los niños menores de un año de

edad. La población objetivo para toxoide tetánico son las mujeres embarazadas. Si el número exacto

de mujeres embarazadas no está disponible, se asume que el número es igual o ligeramente superior

al de niños menores de un año.

En algunos lugares, los trabajadores de la salud pueden solicitar a los líderes comunitarios que ayuden a contar el número de menores de un año y de mujeres embarazadas en su área de captación.
77 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Muestra de una gráfica de automonitoreo

para una posta de salud

Se ha demostrado que

si los proveedores de

servicios de salud

entienden la información, la usarán para

identificar las acciones

que pueden mejorar las

coberturas de inmunización. Para que esto

suceda, los datos deben

presentarse de forma

que sean útiles para los

trabajadores de salud y

comprensibles para los

miembros de la comunidad. El siguiente ejemplo es una hoja de

registro diario combinada con una gráfica de

monitoreo de cobertura

acumulativa de vacunación, que podría ser

usada por trabajadores

de salud con limitadas

destrezas aritméticas. En

este ejemplo, el trabajador de salud hizo un

censo anual en la

comunidad e identificó

a 340 niños menores de

un año. Los pequeños

círculos rellenos representan las dosis de vacuna administradas. Éstas

se cuentan y luego se

comparan con las metas trimestrales, tal como se aprecia en los vasos de agua

(cilindros). 

El nivel del agua es dibujado a

mano cada trimestre. En base a

la hoja de registro diario ubicada abajo del vaso, el trabajador

de salud y la comunidad pueden

ver claramente que solo 90 niños

han sido vacunados con DPT1. A

pesar de haber transcurrido 6

meses de actividad, solo un

cuarto del vaso de vidrio se ha

llenado. Todavía hay niños que

no han sido vacunados.

Cada círculo

relleno representa una persona

vacunada con

DPT1. En este

ejemplo, 90

niños han sido

vacunados

durante los

primeros 6 meses

del año.

Al final de cada mes, el personal

de salud suma los registros

diarios de vacunación y los convierte en un porcentaje llamado

cobertura. El siguiente recuadro

muestra tres ejemplos de tasas

de cobertura anual por vacuna.

El segundo recuadro muestra

cómo estimar el número de niños

sobrevivientes que se usará en el

cálculo de las tasas de

cobertura. 

UNICEF-TACRO/P. Froes
78

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Si las tasas de cobertura indican que las personas no están utilizando los

servicios de inmunización, entonces los trabajadores de salud y sus supervisores tienen que identificar las causas y tomar las acciones correctivas

apropiadas. La comparación de las tasas de cobertura de diferentes vacunas

a veces contribuye a identificar el problema, así como las posibles soluciones,

tal como se ilustra a continuación.

Cálculo de la cobertura anual de las vacunas DPT1, DPT3 y

sarampión para 2003

Cobertura de DPT1:

Número de infantes inmunizados con DPT1 a los 12 meses en 2003

Número de infantes sobrevivientes <12 meses en 2003 

Cobertura de DPT3:

Número de infantes inmunizados con DPT3 a los 12 meses en 2003

Número de infantes sobrevivientes <12 meses en 2003 

Cobertura de sarampión:

Número de infantes inmunizados con vacuna de sarampión a los 12 meses en 2003

Número de infantes sobrevivientes <12 meses en 2003 

Ejemplo de estimativa del número de infantes sobrevivientes

Población total: 5.500.000

Tasa Cruda de Natalidad: (TCN): 30/1.000

Tasa de Mortalidad Infantil (TMI): 80/1.000

Número de infantes sobrevivientes = Población total x TCN X (1-TMI)

= 5.500.000 x 30/1.000 x (1-0,080)

= 5.500.000 x 0,030 x 0,920

= 151.800

x 100

x 100

x 100
79 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Datos de

Cobertura

Pregunta Posibles razones Solución sugerida

Ejemplo 1:

BCG 80%

DPT1 60%

DPT3 55%

Sarampión 

55%

¿Por qué hay

una reducción

en las vacunaciones de

BCG y DPT1?

Oportunidades

perdidas de entregar la tarjeta de

vacunación e información en el lugar

donde ocurrió el

nacimiento

(Las unidades

locales desconocen

los nacimientos

ocurridos y esto

incide en la identificación de aquellos

que no acceden a

los servicios de

vacunación)

Cuando las madres dan a luz en maternidades, administrar la vacuna BCG y:

- Dar una tarjeta de vacunación para el

bebé

- Brindar información sobre dónde y

cuándo llevar el bebé para las siguientes vacunas

- Estimular a los padres para que lleven

a vacunar al bebé tan pronto cumpla las

ocho semanas de edad

- Los hospitales envían listados de los

nacimientos con direcciones a los coordinadores regionales o distritales, para

que los desglosen y los envíen a las

unidades locales correspondientes

Ejemplo 2:

BCG 80%

DPT1 75%

DPT3 70%

Sarampión 

45% 

¿Por qué la

reducción

entre DPT3 y

sarampión?

Ejemplo 3:

BCG 70%

DPT1 70%

DPT3 40%

Sarampión 

60%

¿Por qué la

cobertura de

sarampión es

mayor que

DPT3?

Difícil o infrecuente

acceso a vacunaciones

Los trabajadores de

salud pueden estar

reiniciando incorrectamente la serie de

DPT después de largos intervalos entre

dosis

(Reinicio del esquema de vacunación

incorrecto, sobretodo en áreas de

difícil acceso)

- Recordar a los trabajadores de salud

que si un niño llega a los nueves meses

de edad sin completar su vacunación

con DPT, la vacuna DPT puede ser

administrada junto con la vacuna de

sarampión.

- Después de la vacunación con DPT1,

recordar a los padres que es necesario

administrar tres dosis y cuándo deben

traer al niño para DPT2 y DPT3.

(Planificación de giras de vacunación

periódicas para completar esquemas)

Ejemplos del uso de datos de cobertura para mejorar

los servicios de vacunación

El largo intervalo

entre la vacunación

con DPT3, a las 24

semanas, y el

sarampión a los

nueve meses

(Deserciones del sistema por diversos

factores. No son

buscados por los

funcionarios de

salud en las visitas

domiciliares)

- Informar a los padres sobre la prevención del sarampión por medio de la

vacunación

- Recordar a los padres cuándo y dónde

deben llevar al niño para la vacuna de

sarampión.

- Buscar a los desertores del programa

por medio de visitas domiciliares
80

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Instrucciones

A. Entre el total mensual de inmunizaciones de DPT1 administradas a niños

menores de un año.

B. Entre el total acumulativo de inmunizaciones de DPT1 administradas. El acumulativo incluye el mes corriente más los totales mensuales de todos los meses

anteriores durante el año.

C. Entre el total mensual de inmunizaciones de DPT3 administradas a niños

menores de un año.

D. Entre el total acumulativo de inmunizaciones de DPT3 administradas.

E. Reste el total acumulativo de DPT1 del total acumulativo de DPT3. Esto es el

número total acumulativo de abandonos entre DPT1 y DPT3 para el año.

F. Calcule la tasa de abandono acumulativa de la siguiente forma:

Total acumulativo DPT1 – Total acumulativo DPT3

Total acumulativo DPT1

G. Haga un gráfico de la tasa de abandono acumulativa haciendo un sombreado en el área que va hasta la tasa de abandono del cuadro.

¡COLOQUE ESTE CUADRO DONDE PUEDA SER VISTO A DIARIO POR SU PERSONAL!

x 100

Posta de salud:

Month

E F M A M J J A S O N D

DTP1 A. Mes

B. Acumulativo

DTP3 C. Mes

D. Acumulativo

E. Abandono acumulativa

DTP1–DTP3 (B–D)

60%

G. Gr·fico de barras 55%

50%

45%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

Buen desempeño 10%

Tasa de abandono 5%

10% or menos 0%

-5%

-10%

-15%

-20%

-30%

Tasas de abandono

Las altas tasas de abandono pueden reflejar problemas en la demanda de

vacunas, en la satisfacción del usuario con los servicios y en la habilidad del

programa de inmunización de proveer dichos servicios. Para calcular estas

tasas es necesario tener el número de dosis de dos antígenos administrados a

diferentes edades, por ejemplo, BCG y sarampión, DPT1 y DPT3, DPT1 y

sarampión, o TT1 y TT2+. 

Cuadro de monitoreo de tasas de abandono

Región de salud/subdistrito de salud: Distrito:

F. Tasa de abandono acumulativa %
81

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

En la mayoría de los casos, una tasa de abandono del 10% o menos se considera

aceptable, aunque una cobertura completa de inmunización siempre es la meta.

Los trabajadores de salud deben investigar los motivos, determinar las soluciones y actuar cuando las cifras de abandono indican que hay un problema.

Los supervisores y líderes comunitarios u otros miembros de la comunidad

interesados también deben involucrarse.

Para facilitar el monitoreo y el uso de información de abandono, el personal

de la unidad de salud puede usar y poner en un lugar visible un afiche para

el monitoreo de abandono.

Ejemplo de monitoreo de tasa de abandono

Un gráfico de abandono utilizado en una unidad de salud en Uganda ayuda a los

trabajadores de salud a mantenerse al corriente de su progreso en reducir las

abandonos. En este ejemplo, se hizo el monitoreo de las tasas de abandono entre

DPT1 y el sarampión.

Debido a que la tasa de abandono era mayor a la meta nacional del 10%, los

trabajadores de salud trataron de determinar las causas para corregir el problema en

los restantes meses del año. 

Mark Weeks, BASICS II
82

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Otros usos de los datos

Además de servir para hacer el monitoreo del desempeño y el progreso

hacia el logro de los objetivos trazados, los datos de la inmunización de rutina pueden ser usados para acompañar la implementación de políticas y para

justificar solicitudes de presupuesto.

Monitoreo de la implementación de políticas. En la República de

Kyrgyzstan, los gestores usaron datos sobre contraindicaciones para identificar un problema y luego usaron los mismos datos para acompañar el

impacto de una nueva política. El monitoreo y la retroalimentación recibida

brindaron evidencias de mejoras en la aplicación de la política, lo que dio

como resultado un aumento en la cobertura. 

Justificar solicitudes presupuestarias. La reforma del

sector salud y la descentralización han incrementado la

necesidad de hacer cabildeo a

favor de los servicios de inmunización en los distritos, donde

cada vez se toman con más frecuencia las decisiones sobre el

presupuesto. El monitoreo activo

y dar a conocer algunos indicaMonitoreo del uso de contraindicaciones

Los trabajadores de salud en todo Kyrgyztan mantienen registros de inmunización de

cada niño. En estos registros se incluye las veces que a un niño se le niega la administración de vacunas por haber contraindicaciones. Durante muchos años estos datos

fueron ignorados, pero cuando finalmente fueron examinados, los gestores se dieron

cuenta de que los trabajadores de salud estaban aplicando contraindicaciones innecesarias y por ello estaban dejando muchos niños desprotegidos.

El ministerio de salud emitió una política para aclarar el uso de contraindicaciones,

pero los trabajadores de salud continuaron utilizando contraindicaciones que no eran

válidas.

Entonces se solicitó específicamente a los supervisores de un distrito que hicieran el

monitoreo del porcentaje de niños elegible a quienes se les negaba la vacunación

con DPT debido a contraindicaciones. Al iniciar el estudio, a una alta proporción

(28%) de los niños se le había negado la vacunación debido a contraindicaciones.

Cuando el personal se percató de la magnitud del problema a todos los niveles,

actuó. Doce meses después, la falla en las inmunizaciones debido a contraindicaciones se redujo a menos del 5% al año en todo el país.

Fuente: Weeks et al., 2000

Constelación de actividades

Acción

comunitaria

Abogacía

descentralizada
83 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

dores de cobertura, abandono y otros datos, puede contribuir a movilizar

comunidades, identificar fortalezas y debilidades en los servicios de salud,

atraer apoyo político y justificar las solicitudes de financiamiento.

Notificación de rutina

En una fecha preestablecida al final de cada mes, el personal designado en

cada unidad de salud debe notificar la información a nivel distrital. Estas

notificaciones deben incluir no solamente una tabulación de los datos

recolectados durante el mes, sino también un resumen y un análisis de ésta.

Los gestores de salud

a nivel distrital necesitan datos de cobertura para todas las

vacunas por dosis.

También pueden solicitar datos sobre otros

aspectos de los servicios de inmunización,

tales como cantidad

de vacunas utilizadas

o incidencia de una

enfermedad.

Un equipo de la Oficina Regional de la OMS en África diseñó el formulario

de notificación que se presenta aquí, el cual fue utilizado inicialmente en

África Occidental. El formulario fue diseñado para su uso a nivel nacional,

pero los gestores han encontrado que puede ser adaptado fácilmente para

ser usado a nivel distrital.

Los equipos administrativos de salud de distrito agregan los datos provenientes de todas las unidades de salud del área de cobertura, luego envían los

valores agregados al siguiente nivel administrativo, y así sucesivamente, hasta

que los datos llegan al nivel nacional donde son tabulados en un informe

nacional de cobertura. El formulario de notificación conjunto es sometido a

más tardar el 15 de abril de cada año a la Oficina Regional de la OMS y a

las sedes principales de la OMS y la UNICEF, las cuales publican la información en un informe conjunto anual. 

Monitoreo del sistema de información

Los supervisores y gestores pueden hacer el monitoreo de la información de

una unidad de salud por medio de:
84

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

• La verificación de los registros clínicos de pacientes: ¿Están completos y

al día?

• La verificación de las tarjetas de vacunación: ¿Hay suficientes tarjetas?

¿Han sido llenadas correctamente y están al día? ¿Las personas

entienden cuál es su propósito?

• Revisión de la gráfica de monitoreo de cobertura acumulativa de vacunación: ¿Está colocada en la pared de la unidad de salud? ¿Está al día?

¿Los trabajadores de la unidad de salud pueden explicar su significado?

La notificación completa y oportuna puede ser acompañada de un cuadro

donde van todas las unidades que deben notificar mensualmente y donde se

anotan las fechas exactas en que las notificaciones de cada unidad llegaron.

Además de asegurar que es completa y oportuna, se debe hacer el monitoreo

de la exactitud o precisión de la notificación. Manipular niveles de desempeño en los informes puede ser tentador, sobretodo cuando se perciben beneficios que van asociados con ciertos resultados. También pueden ocurrir

errores inocentes. Para asegurarse de que los datos son exactos, los usuarios

de dichos datos deben apoyarse en su conocimiento del área, su experiencia

y hasta en su intuición frente a “números raros o sospechosos”, por ejemplo,

cifras inesperadas o que sobresalen de alguna manera, o que simplemente

no tienen sentido. En el siguiente recuadro se describen algunos “números

raros o sospechosos”.

Cuando se brinda a los trabajadores de salud las herramientas y

la capacitación para determinar su

propio desempeño, se mejora la

motivación del personal, se fortalece su desempeño y se optimiza

la calidad de la información. La

auto evaluación, a través de un

proceso de monitoreo activo y

continuo en cada nivel, debe ser

promovida y estimulada.

El último paso en el monitoreo de sistemas de información consiste en brindar

retroalimentación a quienes recolectan los datos. Dicha retroalimentación

puede incluir evaluaciones de calidad de los datos, datos de otras unidades

de salud e informes de acciones tomadas a nivel de distrito, regional o a

niveles superiores, así como orientación para implementar acciones a nivel

local. 

Ministerio de Salud de Panamá

Registro diario de vacunas
85 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Evaluación

Una evaluación puede ser un estudio integral de todo el sistema de salud, de

un servicio o programa dentro del sistema, o de una función específica, como

la cadena de frío, la vigilancia epidemiológica o la capacitación. Al igual

que el monitoreo, la evaluación debe llevar al desarrollo de alguna acción. A

diferencia del monitoreo, que se realiza en forma continua, las evaluaciones

son periódicas. 

Las evaluaciones deben responder al siguiente tipo de preguntas:

• ¿Qué piensan los usuarios, los trabajadores de salud, los gestores y/u

otros actores interesados, sobre el servicio o sobre aspectos específicos

del servicio brindado? ¿Qué les gusta? ¿Qué no les gusta?

• ¿Se alcanzaron los objetivos establecidos? ¿Cómo?

• ¿Qué insumos condujeron hacia mejoras y cuáles no?

“Números raros o sospechosos” en cobertura de inmunización

Cobertura por sobre el 100%

Ejemplo 1: Durante seis meses seguidos, un centro de salud notificó coberturas de

inmunización que excedían las expectativas. Al hacer una investigación, los trabajadores de salud se dieron cuenta de que estaban llegando a su centro usuarios

provenientes de otra área de captación, en la que había escasez de vacunas con

mucha frecuencia. Estos individuos no habían sido incluidos como denominador para

el cálculo de las coberturas.

Ejemplo 2: Los trabajadores de salud incluían niños mayores de 12 meses de edad

para calcular las coberturas de sus informes de rutina. Esto inflaba el numerador en la

ecuación de cobertura y como en el denominador sólo se incluían niños menores de

12 meses de edad, la cobertura de la unidad de salud estaba por encima del 100%.

Más vacunación con DPT3 que con DPT1

Tomemos el siguiente ejemplo hipotético: El año pasado 51 de los 110 distritos del

país notificaron valores para DPT3 más altos que para DPT1. Durante una campaña

para poner al día la vacunación, el personal del nivel nacional encontró que algunos

trabajadores de salud clasificaron todas las vacunaciones de DPT como DPT3 sin verificar si los individuos habían recibido DPT1 ó DPT2.

Variaciones entre los unidades de salud

El mes de mayo la mayoría de las unidades de salud del país estaban notificando

entre un 30% y un 40% de cobertura acumulativa para el sarampión, que era lo

esperado. Sin embargo, un centro notificó 100% de cobertura. Este centro había

llevado a cabo una campaña de vacunación contra el sarampión en su área de

captación para prevenir un brote que había sido pronosticado y había incluido

erróneamente las vacunaciones realizadas durante la campaña junto con sus informes

de rutina. (Las vacunas administradas durante las campañas deben ser notificadas

separadamente. No se deben incluir en la notificación de rutina).
86

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

• ¿Ocurrió algún resultado positivo no esperado? ¿Cuál o cuáles fueron?

¿Cómo pueden ser replicados?

• ¿Con qué eficiencia fueron implementadas las actividades?

• ¿Valió la pena el costo de invertir determinados recursos en alcanzar los

resultados obtenidos?

• ¿A qué estrategias se les debe dar continuidad? ¿Cómo pueden ser

mejoradas?

• ¿Cuál fue el impacto del servicio en las metas de la organización o en

las metas nacionales?

Las evaluaciones de los servicios de salud generalmente se enfocan en resultados inmediatos (por ejemplo, cambios en las coberturas de inmunización),

procesos (por ejemplo, entrega o reparto de vacunas) y/o satisfacción de los

usuarios. Las evaluaciones de impacto, que examinan el efecto de las actividades sobre metas como reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad,

son menos frecuentes debido a la dificultad de diferenciar entre variables y

determinar relaciones de causa y efecto. Medir el impacto toma mucho

tiempo y requiere bastantes recursos y pericia en epidemiología. 

Sin embargo, es necesario hacer evaluaciones de impacto periódicamente

para determinar si las actividades realizadas se reflejan en el estado de

salud de la población.

Desafortunadamente, los resultados de las evaluaciones no se usan con la

frecuencia que podría hacerse para mejorar los programas. Una solución a

este problema es hacer evaluaciones participativas, que permiten que actores

sociales clave participen en el diseño, planificación y ejecución de la evaluación.

Evaluación participativa

Una evaluación participativa es un proceso de colaboración que involucra a aquellas

personas que serán afectadas por las decisiones basadas en los resultados de la evaluación. Dichos actores sociales interesados deben participar en planificar cuándo y

cómo evaluar y qué métodos se deben utilizar en la recolección y análisis de la información y en la formulación de recomendaciones. Su participación implica que las cuestiones que son importantes para ellos serán examinadas, así aprenderán más sobre

estos temas y se sentirán más comprometidos con usar los resultados de la evaluación.

Fuente: Feuerstein, 1986
87 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Interpretación de coberturas provenientes de

diferentes fuentes

Generalmente, las tasas de cobertura de inmunización se estiman en base a

valores administrativos de rutina derivados de las hojas de registro diario

llenadas en la unidad de salud. Las encuestas de base poblacional realizadas

periódicamente con propósitos especiales también sirven como fuentes de

información para estimar coberturas. 

Los datos de las encuestas pueden distar mucho de la información obtenida

de rutina, por ello los gestores y el personal de salud deben tener la capacidad de determinar cuáles son los datos más adecuados para utilizar en cada

situación. En el recuadro de la página anterior, proveniente de un país de

África, resalta lo complejo que resulta obtener valores claros para estimar

coberturas. 

Como lo demuestra el ejemplo, las estimativas de cobertura pueden tener

enormes variaciones según la fuente que se utiliza. Para que los datos tengan

sentido, los usuarios deben estar conscientes de lo siguiente:

• Los grupos de edad y el ámbito geográfico pueden ser muy diferentes en

cada estudio o fuente de información.

Tasas de cobertura de inmunización: Comparación entre

diferentes fuentes

En este ejemplo, las fuentes son datos de rutina del PAI y datos de una encuesta de

conglomerados con múltiples indicadores (MICS, por su sigla en inglés). Ambas abarcan aproximadamente el mismo período. Se aprecian diferencias dramáticas entre

ambos conjuntos de valores. Un análisis cuidadoso reveló que por lo menos una de

las razones para las elevadas tasas de cobertura de los datos de rutina del PAI fue

que se incluyeron niños mayores de 12 meses en el numerador, pero no en el denominador de dichas estimativas de cobertura. La MICS de base poblacional incluyó

cobertura estimada para niños menores de 12 meses de edad y excluyó dosis administradas a niños mayores de 12 meses. Porcentage

DTP3 Sarampión

= (Encuesta del Banco Mundial) 1999 = (Datos de rutina del PAI) 1999 

BCG

ENCUESTAS

= (DHS) 1997 = (MICS) 2000
88

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

• Algunas encuestas reportan coberturas basadas exclusivamente en lo que

está documentado en las tarjetas de vacunación, mientras que otras

incluyen datos provenientes de lo que señalan las personas que cuidan

de los niños. Lo que recuerdan los padres sobre qué vacunas fueron

administradas a cuál de sus niños y en qué fechas, no siempre es muy

confiable.

• Algunas encuestas de niños entre 12 y 23 meses de edad incluyen las

vacunas que recibieron sólo hasta los 12 meses de edad. Esta es la

metodología recomendada para coberturas de vacunación. Sin embargo,

otras encuestas incluyen las vacunas que los niños han recibido hasta el

momento en que se realiza la encuesta, lo que significa que las vacunas

dadas a niños mayores de 12 meses de edad serán incluidas y consecuentemente se inflarán las estimativas de cobertura.

• Debe usarse información diferente para diferentes propósitos. Por

ejemplo, la información proveniente de estudios de base poblacional

debe usarse para estimar la proporción de la población que está

protegida contra enfermedades prevenibles por vacuna. Pero estimativas

más crudas, como aquellas basadas en datos de rutina, se usan para

detectar tendencias de año a año o para estimar tasas de abandono.

• No todos los datos de cobertura pueden ser comparados de manera

constructiva. En el ejemplo no tendría sentido comparar datos de la

encuesta demográfica y de salud de 1997 con los datos del PAI de rutina

de1999 porque tanto las fuentes como los períodos de tiempo son

diferentes.

• Las encuestas de base poblacional detectan las vacunaciones brindadas

por el sector privado. Esta información no es detectada en los registros

diarios de vacunación de las unidades que estiman las coberturas de

rutina.

• Los indicadores sólo señalan posibles problemas. Es necesario hacer

investigaciones adicionales para confirmar que existe un problema y

determinar sus causas con el fin de hacer una planificación adecuada.

El Comité de Coordinación Interagencial (CCI) o un subcomité técnico es un

foro apropiado para discutir estas cuestiones. En el ejemplo anterior, el

análisis de la información de cobertura se realizó en aras de preparar al CCI

para un ejercicio de planificación para un período de varios años. 

Herramientas para valoración y evaluación

Actualmente hay muchas herramientas disponibles para identificar problemas

en la provisión de los servicios de inmunización y para determinar la mejor

manera de corregirlos. Los administradores de salud de nivel nacional,
89 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

académicos, donantes y organizaciones internacionales de desarrollo usan

estas herramientas para hacer valoraciones, evaluaciones, revisiones,

encuestas de cobertura y para otros propósitos.

Guía para la valoración de los servicios de inmunización

Esta guía (a veces llamada “herramienta de valoración común”) sirve para

analizar los servicios que se ofrecen con el fin de planificar mejoras en el

programa y calcular los recursos que se requieren. La guía fue preparada por

el PAI/OMS para que sea adaptada por los socios de la GAVI, los programas nacionales de inmunización y otros usuarios. Puede ser usada al inicio

del ciclo de planificación o cuando se considere hacer un cambio, tal como

la introducción de una nueva vacuna. La guía permite hacer una valoración

integral de los servicios de inmunización en todos los niveles y examinar su

relación con el sistema de salud como un todo.

Encuestas de cobertura de inmunización

Es una metodología estándar de la OMS para determinar la cobertura de

inmunización, basada en una encuesta de un pequeño número de individuos

(210 en 30 conglomerados de 7 individuos cada uno). Se visitan los domicilios y se examinan los registros de inmunización para calcular la cobertura

de inmunización en niños de 12 a 23 meses de edad y la cobertura de

inmunización con toxoide tetánico de las madres. Se solicita a los entrevistados que describan sus percepciones de los servicios de inmunización y

cualquier problema que hayan confrontado.

Las encuestas utilizan una técnica de muestreo por conglomerados para

asegurar que los datos de una pequeña muestra de viviendas pueda ser

generalizada a una población mayor,

pero estos datos sólo pueden ser

usados para el agregado en su

conjunto. No pueden ser usados para

inferir nada sobre cualquier conglomerado en particular, ni sobre un

servicio de salud específico.

El programa de computadora Sistema

de Análisis de Encuestas de Cobertura (WinCOSAS) está disponible

para procesar y analizar los datos de

encuestas con muestreo de conglomerados. El programa puede ser

usado para identificar:

Las encuestas de cobertura

pueden hacer la diferencia

Un país de Suramérica se abstuvo de

hacer inversiones adicionales en su

programa de inmunización porque los

funcionarios del gobierno habían

aceptado los informes del personal del

nivel nacional de que la cobertura de

inmunización era de aproximadamente un 80%. El gobierno renovó su

apoyo cuando los datos de una

encuesta de cobertura revelaron que

la cobertura estaba más bien cerca

del 40%.

Fuente: GAO, 1999
90

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

• Cobertura hasta los 12 meses de edad y cobertura de 12 a 23 meses de

edad para cada dosis de vacuna

• Porcentaje de niños que ha completado su vacunación

• Edad promedio en que cada vacuna y cada dosis de vacuna fue recibida

• Porcentaje de recién nacidos protegidos contra el tétano neonatal

• Porcentaje de vacunas y dosis dadas por tipo de unidad de salud –

hospitales, centros de salud, centros de salud materno infantiles o puestos

móviles.

• Si las dosis de DPT, VOP, Hib y Hep B han sido administradas en las

edades e intervalos apropiados

• Número de dosis de vacuna de sarampión administradas antes de la

edad recomendada de los 9 meses

Para mayor información, referirse a: Capacitación para Gestores de Nivel

Medio: La Encuesta de Cobertura del PAI (OMS). El programa de computadora WinCOSAS está disponible en el sitio web de la OMS/PAI.

Encuesta de 75

viviendas 

Este método se enfoca en

las viviendas que tienen

fácil acceso a unidades de

salud. La teoría es que si

las personas que viven en

los 75 a 100 hogares más

próximos a una unidad de

salud no reciben servicios,

entonces la utilización de

servicios por las personas

en los hogares más distantes del área de captación debe ser aún más

pobre. Este tipo de encuesta tiene valor porque estimula la interacción entre miembros de la comunidad

y los trabajadores de salud que recolectan la información de la gente en sus

hogares. Este método es más útil en áreas donde la población es estable y no

se conoce la cobertura. Para mayor información, referirse a Training for Midlevel Managers: Monitor Immunization Coverage, Anexo C (OMS).

Richard Pollard
91 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Encuesta de oportunidades perdidas

Una encuesta de oportunidades perdidas valora si los usuarios que estaban

presentes en una unidad de salud que brinda vacunas para las cuales eran

elegibles ese día, en efecto recibieron las vacunas correspondientes.

La encuesta, disponible a través de la OMS/PAI, incluye revisiones de datos

de cobertura, registros de pacientes y entrevistas con usuarios a la salida de

la unidad de salud.

Muestreo de calidad de lote

Esta técnica se usa para valorar la calidad del servicio y la cobertura, o

ambos, con el propósito de dirigir la atención y el apoyo hacia las unidades

de salud o áreas que más lo necesitan. Se utiliza frecuentemente en áreas

que no corresponden a los sitios de notificación oficial, tales como las barriadas de emergencia urbanas. Este tipo de encuesta da respuesta a las limitaciones técnicas de las encuestas de cobertura de inmunización, las cuales no

permiten analizar datos de conglomerados individuales. Para mayor información referirse a Monitoring Immunization Services Using the Lot Quality

Technique (OMS).

Encuestas de base poblacional de gran escala

Las Encuestas Demográficas y de Salud (EDS) y las Encuestas de Conglomerados de Múltiples Indicadores (ECMI o MICS) son encuestas periódicas de

base poblacional de gran escala. Son buenas fuentes de datos sobre sectores

de salud a nivel nacional y de poblaciones objetivo. Mayor información

sobre estas metodologías está disponible en la USAID y la UNICEF.
92

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

Referencias

Feuerstein, Marie-Therese. 1986. Partners in Evaluation: Evaluating

Development and Community Programmes with Participants. London:

MacMillan Education Ltd.

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Developing Countries.

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Accounting System, A supplement to The Manager, Volume VIII, Number 4.

Boston: Management Sciences for Health.

PAHO/OMS. Capacitación para Gestores de Nivel Medio: La Encuesta de

Cobertura del PAI.

Patton, Michael Quinn. 1982. Practical Evaluation. Beverly Hills, CA: SAGE

Publications, Inc.

Weeks, Mark R., Svetlana Firsova, Noorgul Seitkazieva, and Valentina

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Kyrgyzstan.” Health Policy and Planning 15(3): 279-286.

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Technique. Geneva: World Health Organization. WHO/VRD/TRAM/96.01.

WHO. 1991. Training for Mid-level Managers: The EPI Coverage Survey.

Geneva: World Health Organization. WHO/EPI/MLM/91.10.

WHO. 1991. Training for Mid-level Managers: Evaluate Immunization

Services. Geneva: World Health Organization. WHO/EPI/MLM/91.9.

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Geneva: World Health Organization. WHO/EPI/MLM/91.7.

WHO. 1991. Training for Mid-level Managers: Monitor Immunization

Coverage. Geneva: World Health Organization. WHO/EPI/MLM/91.6.

Crédito de la fotografía de la página entera: P. Froes, UNICEF-TACRO
93 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 4: Monitoreo, evaluación y manejo de información

95 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 5: Suministro y calidad de las vacunas

Capítulo 5:

Suministro y calidad de las vacunas

“Aquel que quiera hacer el bien al prójimo deberá hacerlo

hasta en los más mínimos detalles.”

– William Blake

El beneficio potencial de la vacunación de proteger a millones de madres y

niños cada año no puede lograrse a menos que haya vacunas potentes y

estén disponibles cuando y donde se necesitan. Para asegurar un suministro

adecuado de vacunas, los gestores deben estimar adecuadamente las necesidades de cada vacuna. También es necesario establecer mecanismos de

reglamentación para hacer el monitoreo de la calidad de las vacunas.

Pronóstico de las necesidades de vacuna

Ya sea que las vacunas provengan de una fuente nacional o internacional,

los gestores tienen que prever con precisión las vacunas que se necesitan.

Esto supone valorar el impacto de las políticas y los planes estratégicos sobre

las necesidades de vacuna, determinar el tamaño de las poblaciones objetivo, conocer la cantidad de vacunas en existencia, establecer los intervalos

para los suministros y calcular los requerimientos de reserva. El uso y los

desperdicios de vacuna también son factores críticos.

Tamaño de los frascos de vacuna y frecuencia de las

sesiones de vacunación 

Las políticas, las metas de cobertura y las estrategias de provisión de servicios tienen un impacto sobre los requerimientos de vacuna. Por ejemplo, un

aumento en la promoción de los servicios de vacunación de rutina aumenta

la demanda, por lo que una

adecuada provisión de

vacunas debe estar disponible para responder a dicha

demanda.

Las vacunas vienen embaladas en una variedad de

presentaciones, dependiendo

de cada vacuna en particular. Hay frascos que contienen 1, 2, 5, 6, 10 ó 20

OPS
96

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 5: Suministro y calidad de las vacunas

dosis. Los gestores y los proveedores tienen que trabajar juntos para contar

con el mejor tamaño de frascos, según la disponibilidad, demanda, espacio

para almacenamiento, capacidad de transporte y costo. 

Otro factor involucrado es la cantidad de usuarios del servicio de vacunación

diario. Si por lo general unos pocos niños acuden a una unidad de salud

para vacunarse, el uso de frascos de dosis única permitiría que se descartara

menos vacuna al final del día. Sin embargo, las presentaciones de dosis

individuales de vacuna por frasco (disponibles para las vacunas de sarampión, Hib y Hep B) son considerablemente más caras que las de frascos de

dosis múltiples. 

Tamaño de la población

objetivo

La precisión con que se mide o

estima la población objetivo es tan

importante para pronosticar las

necesidades de vacuna como para

calcular coberturas (ver capítulo 4).

Para aumentar la precisión, los

valores de la población objetivo

deben ajustarse cada año, especialmente en las áreas urbanas donde

las poblaciones cambian constantemente y en áreas rurales donde se

registran altas tasas de migración.

Las mediciones censales inadecuadas

o desfasadas en el tiempo, las migraciones poblacionales y los cambios

inesperados en las tasas de natalidad son factores que contribuyen a

dificultar el cálculo del tamaño de la

población objetivo. Los gestores de

salud locales pueden tratar de

superar dichos problemas trabajando

con líderes de la comunidad para

contar el número de personas en sus

áreas de captación (lo que se conoce

como “contar cabezas”), pero esto

no es fácil, como podrá dar testimonio cualquier demógrafo.

La sobreestimación de la

población objetivo de las

campañas de vacunación

puede causar un suministro

exagerado

Cuando se prepara una campaña de

alta visibilidad, los planificadores

pronostican los requerimientos de

vacuna basados en el deseo de tener

un suministro adecuado. En cada

nivel, calculan el tamaño de la

población, los objetivos de cobertura y

una pérdida de vacuna elevada para

evitar escasez. Algunas veces no se

toma en cuenta el balance de vacunas

en existencia, y se ordenan vacunas

como si no hubiese inventario en el

sistema. El resultado es que después

de las campañas, queda una gran

cantidad de vacunas en los almacenes

de las unidades de salud de los niveles

distritales y locales.

Después de las campañas, los gestores

deben recolectar los excedentes de

vacuna y moverlos hacia niveles más

altos y más seguros de la cadena de

frío para almacenarlos y hacer ajustes

con el fin de atender las próximas

solicitudes de vacunas teniendo en

cuenta dichos inventarios. Además, los

planificadores de campañas deben

tener en cuenta el número de niños

inmunizados en previas campañas

para estimar las metas de la próxima

campaña.
97 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 5: Suministro y calidad de las vacunas

Además de los problemas de contar gente, algunos gestores inflan el tamaño

de la población objetivo para asegurarse de recibir una cantidad adecuada

de vacunas. En otros casos, como se señala en el capítulo 4, reducen el

tamaño para hacer que las coberturas se vean más altas.

Las estimaciones comenzarán a mejorar a medida que los sistemas de suministro sean más confiables y el personal reciba más apoyo para solucionar

problemas. Cuando los trabajadores de salud empiecen a recolectar y usar

datos confiables de vacunas, el uso — y no el tamaño de la población — se

convertirá en la base preferida para calcular las necesidades de vacuna.

Inventario disponible

Antes de solicitar una nueva remesa se debe hacer un inventario de las

vacunas disponibles en cada punto de almacenamiento. El inventario debe

mantenerse dentro de un rango designado como nivel mínimo y nivel máximo

para asegurar que: 

• Haya cantidades adecuadas de

vacunas

• Haya espacio suficiente para

almacenar la cantidad de

vacunas en inventario

• Las vacunas sean utilizadas

antes de su fecha de expiración

• El período de almacenamiento

cumpla con las recomendaciones formuladas (ver capítulo

6)

Intervalos de suministro

Otra variable para calcular el requerimiento de vacunas es la frecuencia del

suministro. A continuación se presentan los intervalos típicos de suministro,

que deben ser adaptados por cada nivel, tomando en cuenta la disponibilidad de transporte, capacidad y calidad de almacenamiento en la cadena de

frío y la continuidad del suministro de energía.

OMS

Organizar las vacunas según tipo y fecha

de expiración es una buena práctica de

manejo de inventario.
98

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 5: Suministro y calidad de las vacunas

Capacidad de almacenamiento 

Una consideración adicional para pronosticar los requerimientos de vacunas

es la disponibilidad de espacio de la cadena de frío en cada nivel en que se

almacenan las vacunas. La OMS

desarrolló un “calculador de volumen

de vacuna” para ayudar a los

programas nacionales de inmunización a determinar los requerimientos de espacio cuando se

introduzcan nuevas vacunas. Con

esta herramienta, según el calendario

o esquema nacional de inmunización

y el tamaño de los frascos de vacunas, los gestores estiman los requerimientos netos de almacenamiento

por niño y por mujer en edad reproductiva con inmunización completa.

Inventario de reserva

El inventario de reserva o “colchón de reserva” es la cantidad de vacuna

necesaria para cubrir los requerimientos de vacuna en caso de que se retrace

la llegada de un nuevo suministro o haya un aumento repentino de la demanda. Las unidades de salud deben mantener un inventario de reserva, que típicamente se calcula como el 25% de la cantidad que se espera usar durante

un período de suministro dado. La experiencia puede justificar mantener una

cantidad mayor o menor. Para evitar tener un inventario total exagerado, el

tamaño del inventario de reserva debe ser revisado y ajustado cada vez que

se elabora un nuevo pedido de vacunas.

Cabe notar que el inventario de reserva no es lo mismo que el margen de desperdicio. Ambos son necesarios para pronosticar las necesidades de vacunas.

Nivel Interval

Almacén Nacional 6 meses

Almacenes Regionales 3 meses

Almacenes Distritales 1 mes

Centros de Salud 1 mes

Puestos de Salud 1 semana

Intervalos típicos de suministro de vacunas en diferentes niveles

Craig Manning

La OMS tiene disponible una matriz para

calcular el volumen de vacuna.
99 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 5: Suministro y calidad de las vacunas

Uso y desperdicio de vacuna

El uso y el desperdicio de vacuna, dos lados de una misma moneda, también

son factores a ser tomados en cuenta para pronosticar las necesidades de

vacuna. El uso de vacuna se define como la proporción del inventario de

vacuna que en efecto se administra a un niño o a una madre. El desperdicio

de vacuna es la proporción de vacuna que se suministra pero que nunca es

administrada, lo cual se calcula con la siguiente fórmula.

Los desperdicios de vacuna constituyen un factor importante en el cálculo de

las necesidades de vacuna para un país. Hacer estimaciones incorrectas y

usarlas puede tener serias consecuencias para el programa de inmunización,

bien sea ocasionando falta de vacunas o provocando la incapacidad del

programa de consumir la cantidad recibida, lo que aumenta la pérdida o

desperdicio por fecha de expiración. Por lo tanto, es muy importante que en

todos los puntos de uso de vacunas, en todos los almacenes donde se

guardan, se monitoree su uso continuamente. Además, es necesario introducir

acciones correctivas para reducir las pérdidas o el desperdicio. Para contribuir en ese tema, la OMS publicó una herramienta muy útil dirigida a gestores de programas de inmunización. El manual — escrito originalmente en

inglés — tiene por título Monitoring Vaccines Wastage at Country Level.

Referencia: WHO/V&B/03.18. REV.1. Está disponible en www.who.int/

vaccines-documents/

Parte de lo que se denomina “desperdicio” no es realmente pérdida sino más

bien un costo predecible y aceptable de brindar servicios de inmunización.

Estas son algunas de las causas comunes de desperdicio inevitable de

vacuna:

Cálculo de pérdida de vacuna

Fórmula:

Dosis siministradas* - dosis administradas x 100 = tasa de pérdida

dosis suministradas 

Ejemplo:

Dosis suministradas: 200 

Dosis administradas: 150 

200 -150 x 100 = 25% pérdida 200 

*Las “dosis suministradas” se calculan a partir de los registros de existencias,

sumando el balance inicial de las dosis de vacuna disponibles al inicio de un período

designado, más las nuevas dosis recibidas durante dicho período y restando el

balance al final del período: Balance inicial + dosis recibidas – balance remanente =

dosis suministradas
100

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 5: Suministro y calidad de las vacunas

• Es imposible sacar toda la vacuna de un frasco de múltiples dosis. Un

frasco de 20 dosis no da 20, sino 17 ó 18 dosis.

• Cualquier sesión de inmunización puede atraer menos cantidad de

personas elegibles que lo que se ha anticipado. Por ejemplo, basado en

la experiencia, un trabajador de salud espera que acudan siete u ocho

niños para vacunarse contra el sarampión en las sesiones semanales de

inmunización. Llega el primer niño y el trabajador de salud correctamente

reconstituye la vacuna en un frasco de 10 dosis. Al finalizar el día, el

trabajador de salud sólo ha administrado la vacuna de sarampión a otros

cuatro niños. La vacuna que queda debe ser descartada.

Por otro lado, una tasa de desperdicio superior al 20% puede ser un

indicador de que existen problemas que se pueden evitar, tales como:

• Inasistencia repetida a las citas de vacunación programadas

• Mal manejo del inventario

• Fallas de la cadena de frío que exponen las vacunas a temperaturas

inaceptablemente, ya sea, elevadas o bajas (Ver sección, monitoreo de

vacunas y congelamiento de vacunas en el capítulo 6, páginas 113-119)

• Reconstitución incorrecta de vacunas congeladas deshidratadas

• Administración incorrecta de las dosis. Por ejemplo, administración de

tres gotas de VOP en lugar de dos, o utilizar una inyección de 0,6 ml de

vacuna en lugar de una de 0,5 ml.

En contraste con la refrigeradora desordenada de la izquierda, la refrigeradora de la

derecha permite un mejor manejo del inventario de vacunas.

OMS
101 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 5: Suministro y calidad de las vacunas

• Frascos inadecuadamente grandes para las condiciones de uso. Cabe

notar, sin embargo, que la BCG sólo está disponible en frascos de 20

dosis

• Fallas en el cumplimiento de las políticas de frascos de dosis múltiples

La OMS elaboró una política sobre frascos de dosis múltiples con la intención

de reducir los desperdicios.

Recomendaciones de la OMS para una política de

frascos de dosis múltiples

1.2.1 La política actualizada sólo se aplica a VOP, DPT, TT, DT, hepatitis B y formulaciones líquidas de vacunas Hib que:

• cumplen con los requerimientos de la OMS en cuanto a potencia y estabilidad de

temperatura.

• están empacadas de acuerdo a los estándares ISO (Organización Internacional de

Estandarización).

• contienen una concentración adecuada de preservativo.

1.2.2 Para estas vacunas, la política actualizada establece lo siguiente:

Los frascos de dosis múltiples de VOP, DPT, TT, DT, hepatitis B y formulaciones líquidas

de vacunas Hib, de los cuales se han retirado una o más dosis durante una sesión de

inmunización pueden ser utilizados en sesiones subsecuentes de inmunización hasta

un máximo de cuatro semanas, siempre y cuando se cumplan las siguientes

condiciones:

• La fecha de expiración no haya vencido

• Las vacunas se guardan bajo condiciones adecuadas de la cadena de frío

• La etiqueta del frasco de vacuna no ha sido sumergida en agua

• Se utilizó rigurosamente una técnica aséptica para retirar todas las dosis

• El sensor de vial de vacuna (SVV), en caso de que exista, no ha alcanzado el

punto que indica que el frasco debe ser descartado

1.2.3 La política actualizada no modifica los procedimientos recomendados para el

manejo de vacunas que tienen que ser reconstituidas, es decir, BCG, sarampión,

fiebre amarilla y algunas formulaciones de vacunas Hib. Una vez reconstituidas, los

frascos de vacunas deben ser descartados al finalizar cada sesión de inmunización, o

al cabo de seis horas, cualquiera que ocurra primero.

Fuente: OMS, 2000
102

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 5: Suministro y calidad de las vacunas

Los gestores deben interpretar cuidadosamente la información sobre desperdicios y evitar tomar acciones tendientes a reducir los desperdicios que pudieran causar una disminución del número de inmunizaciones administradas.

Cálculo de la cantidad de vacuna a ordenar

Como se señaló, para calcular la cantidad de vacuna a ser ordenada, los

gestores necesitan saber el tamaño de la población objetivo, el número de

dosis en la serie primaria, la cobertura esperada según las estrategias a ser

utilizadas, el intervalo de suministro y la tasa de desperdicio. La fórmula

básica para calcular el tamaño de la orden para cualquier vacuna es: Anne B. Keiser

Tres maneras de reducir las pérdidas de vacuna

A principios de los 90, aproximadamente la mitad de las vacunas suministradas a los programas de inmunización en todo el planeta no fueron usadas y eventualmente tuvieron que

ser descartadas. Además de mejorar el manejo de los inventarios y la provisión de servicios, las siguientes medidas han demostrado tener éxito en reducir el desperdicio de vacuna:

1) El uso estratégico de frascos con menos dosis, cuando se dispone de fondos y espacio

para su almacenamiento

2) Implementar políticas de frascos de múltiples dosis abiertas, si se incluye capacitación y

monitoreo para asegurar el cumplimiento de dichas políticas

3) El uso de sensores de viales de vacuna (SVVs), si se incluye capacitación y monitoreo

(ver capítulo 6).
103 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 5: Suministro y calidad de las vacunas

Población objetivo X cobertura esperada X número de dosis de

la respectiva vacuna requerida X factor de desperdicio

El cálculo se ajusta en base a la cantidad del inventario disponible y del

inventario de reserva necesario, como se ilustra a continuación. 

El pronóstico de los requerimientos de toxoide tetánico (TT) es más difícil de

calcular que el de las vacunas para la población infantil porque la población

objetivo para el TT son niñas y mujeres que tienen aproximadamente 30 años

de elegibilidad, generalmente entre los 15 y 44 años. Además, los intervalos

entre cada una de las cinco dosis varía. El uso del TT del año anterior

generalmente brinda la mejor estimativa de las necesidades del año en curso,

pero este valor debe ser ajustado a la situación actual. Por ejemplo, una

campaña del TT en áreas de alto riesgo puede incrementar la demanda,

mientras que la demanda empezará a disminuir cuando haya una mayor

proporción de mujeres protegidas como resultado de tener varios años de

buena cobertura.

Adquisición de vacuna y control de calidad

Algunos países adquieren las vacunas por su propia cuenta, mientras otros

reciben el apoyo de organismos internacionales, particularmente de la

Un ejemplo de cálculo del tamaño de una orden para DPT

Número de dosis requeridas Tasa de pérdida

Población objetivo = 1000 La tasa de pérdida en el distrito es del 25%

Cobertura esperada = 70% Factor de pérdida o multiplicador: 100/(100-25) = 1,33

Número de dosis necesarias por niño = 3

1000 x 0,70 x 3 = 2100 dosis 2100 dosis x 1,33 = 2800 dosis

Número de dosis por período de suministro

El período de suministro en el distrito es cada 3 meses (0,25 de un año)

2800 x 0,25 = 700 dosis

Vacuna en inventario o en existencia

La cantidad de vacuna DPT que se necesita en el distrito para un período de suministro de

tres meses es de 700 dosis. Si el distrito ya tiene 400 dosis en existencia, la cantidad de

vacuna a ser ordenada es de 300 dosis, no 700 dosis. Es un error frecuente y costoso

ordenar vacunas sin tener en cuenta la cantidad en inventario.

Inventario de reserva requerido

Se debe añadir un porcentaje para el inventario de reserva. Si se usa un inventario de

reserva del 25%, entonces se necesita añadir al pedido 174 dosis (25% de 700).

Cantidad a ordenar: 300 + 175 = 475 dosis
104

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 5: Suministro y calidad de las vacunas

UNICEF, que se especializan en la adquisición y oferta de vacunas. Si un

programa de un país adquiere vacunas directamente, dicha actividad deber

ser manejada a nivel nacional para asegurar de que se cumpla con los

estándares adecuados. La adquisición no es una tarea sencilla, tal como se

aprecia en el siguiente recuadro. Hay unidades especializadas de adquisiciones que se ocupan de realizar dichas tareas, como se describe en detalle

en el manual de la OMS, Procurement of Vaccines for Public-Sector Programs.

La publicación de la OMS, Ensuring

Quality of Vaccines at Country Level –

Guidelines for Health Staff, describe

los requisitos internacionales que los

programas nacionales de inmunización deben seguir para el embarque y transporte, la verificación

de la calidad de las vacunas, el

acceso a la producción y el monitoreo realizado por el respectivo

Organismo Nacional de Reglamentación de Vacunas y Productos

Biológicos (ONR) de cada país.

También se brindan instrucciones

sobre cómo proteger las vacunas

contra peligros como los que se 

listan más abajo.

El procedimiento diseñado para el

monitoreo y registro de las condiciones de llegada y recibo de las

vacunas, se describe en el capítulo 6.

Todos los países necesitan tener autoridades de control que hagan el

monitoreo de la calidad de las vacunas. En los países que adquieren sus

vacunas directamente de los fabricantes, esta autoridad también tiene la

responsabilidad de:

• Conceder las licencias correspondientes para todas las vacunas usadas

en el país

• Establecer los procedimientos para autorizar cada lote de vacuna usado

en el país

• Hacer el monitoreo de eventos adversos que ocurren después de una

inmunización (ver capítulo 8)

Pasos para adquirir

vacunas a nivel nacional

• Precalificar vacunas y proveedores

• Preparar la adquisición

• Preparar los documentos de

licitación

• Preparar la evaluación de la

licitación

• Solicitar y recibir las licitaciones

• Evaluar y comparar las licitaciones

• Seleccionar un proveedor

• Hacer la adjudicación

• Escribir el contrato

• Hacer los arreglos financieros

• Montar un sistema de monitoreo del

contrato

• Hacer arreglos y el monitoreo de los

embarques

• Aceptar la entrega y tramitar la

autorización de aduana
Es necesario tener acceso a un laboratorio para hacer el monitoreo de la

calidad de las vacunas, ya sea que los países adquieran las vacunas de

fuentes externas o elaboren sus propias vacunas. 

Las organizaciones internacionales, particularmente la OMS y la UNICEF,

también brindan servicios de control de calidad de vacunas y servicios

financieros. Una vez que la OMS confirma que un productor cumple con los

estándares establecidos, ésta lo notifica a la UNICEF y a otras agencias de

compra de las Naciones Unidas para que puedan adquirir vacunas fabricadas por este productor. Muchos países también se benefician de los fondos

de donación y los acuerdos de servicios de adquisición de la UNICEF.

La UNICEF también financia la compra de vacunas directamente o con

contribuciones de donantes. Generalmente se requiere que el pago se haga

por adelantado y en una moneda convertible, a menos que el gobierno haya

acordado otro tipo de arreglo. El Fondo Rotatorio de la OPS y la Iniciativa de

Independencia en Vacunas (IIV) actúan como garantes de pago en ausencia

del prepago (ver capítulo 10).

Escasez global de vacuna

La provisión de las seis vacunas tradicionales fue más que adecuada para

atender la demanda hasta finales de los 90. Luego, algunos fabricantes

suspendieron la producción de dichas vacunas y al tiempo que disminuía la

disponibilidad, los precios empezaron a subir significativamente.

105 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 5: Suministro y calidad de las vacunas

Breve listado de amenazas a la calidad de las vacunas

Durante el embarque: Aviso inadecuado de su llegada, programación de arribo

durante feriados largos, desvíos de ruta, retrasos durante el viaje y rupturas en la

cadena de frío.

• Al arribo: No se verifica la calidad de la vacuna a su arribo al país.

• Almacenamiento a nivel central: Rupturas de la cadena de frío, registros

inadecuados, sistema de control de existencias inadecuado, fallas en el servicio

eléctrico.

• Autorización para usar las vacunas: No se verifican los certificados de

autorización expedidos por el Organismo Nacional de Reglamentación de Vacunas

y Productos Biológicos en el país productor, falta de un sistema formal de

autorización.

• Distribución: Las vacunas congeladas deshidratadas no se distribuyen con las

correspondientes cantidades de diluyentes, rupturas en la cadena de frío,

congelación de DPT, TT, DT, Td, Hep B y Hib líquido.

• Punto de uso: Almacenamiento, reconstitución, administración y desecho

inadecuado.
106

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 5: Suministro y calidad de las vacunas

Para el año 2002, había un abastecimiento limitado de la mayoría de las

vacunas suministradas a niños y mujeres en los países en vías de desarrollo,

incluyendo las vacunas más nuevas. La reducción de la disponibilidad de

algunas vacunas tradicionales se presenta en la siguiente gráfica. 

El suministro se puede poner en peligro si ocurren variaciones significativas

en la producción de vacunas, fallas en la producción de grandes lotes, o

cambios en las formulaciones de las vacunas que requieren aprobación y

aumento de la capacidad productiva o manufacturera. Los pronósticos mal

formulados, el uso ineficiente y los incrementos repentinos en la demanda

también contribuyen a crear escasez. Algunas respuestas globales a la

escasez de vacunas son: 

• Brindar suficientes garantías

a los fabricantes de que las

vacunas que produzcan

serán adquiridas

• Proveer financiamiento a

largo plazo para cubrir los

costos de las vacunas

• Formular pronósticos más

precisos, particularmente los

de largo plazo

Disponibilidad versus demanda de vacunas tradicionales

adquiridas a través de al UNICEF

Fuente: UNICEF-2002 

UNICEF-TACRO/S. Spanner
107 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 5: Suministro y calidad de las vacunas

Referencias

Schnur, Alan. 2001. Vaccine Wastage and Monitoring the EPI. Technet

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Programme Managers. Geneva: World Health Organization.

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WHO. 2001. Vaccine Volume Calculator: An Aid to the Introduction of New

Vaccines. Geneva: World Health Organization. WHO/V&B/01.27.

WHO. 2000. WHO Policy Statement: The Use of Opened Multi-Dose Vials of

Vaccine in Subsequent Immunization Sessions. Geneva: World Health

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Reference Manual. Geneva: World Health Organization. WHO/V&B/99.12.

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Geneva: World Health Organization. WHO/EPI/MLM/91.5.

Crédito de la fotografía de la página entera: OMS

109 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Capítulo 6:

Cadena de frío y logística

“Un escritorio es un lugar peligroso para visualizar el mundo.”

– John LeCarré

La capacidad de un programa de inmunización de brindar servicios de vacunación a todos los miembros de la población objetivo depende en gran

medida de la atención que se preste a los detalles. En ningún proceso esto es

más necesario que en la cadena de frío y la logística. Para asegurar que las

vacunas, los suministros y el personal lleguen oportunamente a donde se necesitan, se requiere de un sistema integrado de equipos, personas, políticas y

procedimientos, denominado cadena de frío, el cual garantiza la correcta conservación, almacenamiento y transporte de las vacunas desde el punto de producción hasta el beneficiario final de la vacunación. La cadena de frío y sus

componentes están interconectados a través de un sistema de información.

Para que las vacunas lleguen desde el laboratorio donde se producen hasta

el lugar de aplicación intervienen varios actores y cada uno tiene un papel

específico en el proceso. Algunos de estos actores son: los gestores de programas nacionales, regionales y distritales, los equipos de administración

sanitaria de los distritos y municipios, los técnicos de la cadena de frío, personal de logística, conductores y personal de las unidades de salud. Estas

personas manejan el inventario de vacunas, reciben y despachan, hacen el

monitoreo de las temperaturas, seleccionan y dan mantenimiento a los

equipos, y transportan personas y vacunas.

Gestión de inventario de vacunas

Cuando se tienen demasiadas vacunas por mucho tiempo en una parte de la

cadena de frío, se incrementa el riesgo de que llegue su fecha de expiración

y tengan que ser descartadas y destruidas. Por otro lado, si hay pocas vacunas disponibles, entonces no se podrá vacunar a toda la población objetivo.
110

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Si hay demasiadas vacunas en una parte de la cadena de frío es posible que

haya carencia de vacunas en otra parte de la misma. El sistema logístico de

distribución de vacunas de un país depende de las características específicas

de su territorio, los medios de transporte disponibles y la distancia entre las

unidades de salud. Debido a las variaciones en estas características, es

imposible contar con una formula fija para diseñar un sistema de distribución

de vacunas que preste un servicio satisfactorio en todos los países. Para

asegurar de que haya una cantidad adecuada de vacunas disponible, los

inventarios deben ser verificados continuamente y se debe mantener un

registro de todos los movimientos del inventario (entradas y salidas) de las

áreas de almacenamiento. 

Llegada de vacunas

Para que las vacunas provenientes de fuentes internacionales (como el Fondo

Rotatorio OPS/OMS), que es el caso de muchos países de América Latina,

lleguen exitosamente al país, los programas de inmunización deben evitar los

siguientes problemas:

• Embarque de vacunas vía aeropuertos que no tienen cuartos fríos

• Consignaciones al destinatario equivocado

• Embarque de frascos de tamaño equivocado

• Embarque de la cantidad errónea de vacunas y diluyentes

• Embarque de vacunas próximas a su fecha de expiración

REACH Project/JSI

El personal debe estar listo para recoger las vacunas a su llegada.
111 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

• Llegada de vacunas en fines de semana, días feriados o a una hora

diferente a la anunciada

• Embarque de vacunas con falta de:

– Notificación del embarque por adelantado

– Cantidad suficiente de paquetes fríos

– Monitores de cadena de frío

– Documentación necesaria para obtener la autorización de aduana

El productor debe incluir en cada embarque internacional un formulario de

Informe de Llegada de Vacuna (ILV) en blanco, como el que se aprecia a

continuación. Cuando el cargamento llega, la persona responsable de hacer

el monitoreo de la llegada y el almacenamiento de las vacunas, debe llenar

el ILV y entregar una copia en la oficina local de la agencia que hizo la

compra. El informe documenta la condición del cargamento y las cantidades

recibidas, y confirma que se ha presentado toda la documentación requerida. Si ocurriese un problema, el ILV sirve como base para iniciar acciones

correctivas o formular los reclamos correspondientes. 

El uso del ILV, recomendado por la OMS, ayuda a los encargados de logística a identificar y documentar problemas en el eslabón más alto de la cadena

de frío, por el que invariablemente todas las vacunas importadas tienen que

pasar. Los problemas identificados a este nivel, generalmente son más fáciles

de resolver, a menor costo. Para más información, ver Pautas de la OMS

sobre Empacado y Embarque Internacional de Vacunas OMS, 2001. Original

en inglés: Guidelines on the International Packaging and Shipping of

Vaccines, WHO, 2001. 

Registro del inventario de

vacunas

Para hacer un pronóstico adecuado

de los requerimientos de vacuna y las

respectivas solicitudes de compra hay

que tener conocimiento del inventario

de vacunas en todo momento. Cada

vez que las vacunas y los diluyentes

entran o salen del área de almacenamiento deben ser contados. Las

solicitudes de compra de vacunas se

deben basar en el conteo físico de

las existencias de vacunas, más que

simplemente en los informes de

inventario.

OMS
112

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Source: WHO, 2001

Informe de Llegada de Vacuna
113 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Los registros de inventario de vacunas, como el que se aprecia a continuación, son usados para registrar el nombre del productor de cada lote de

vacuna, tamaño del frasco, número de lote, fecha de expiración, estado indicado por el sensor de frascos de vacuna (ver páginas 120-121), número de

dosis recibidas, dosis despachadas y balance del inventario remanente. Este

tipo de tarjeta puede ser incorporada al libro de inventario o puede usarse

como una tarjeta de inventario en cualquier nivel del sistema.

Para asegurar que ninguna vacuna permanezca demasiado tiempo almacenada, los inventarios deben ordenarse de forma que las vacunas con la fecha

de expiración más próxima sean las primeras en salir en cada nivel, es decir,

“Expiración Próxima, Primera en Salir” (EPPS).

La forma más fácil de identificar los lotes más viejos es a través del empleo

de marcas o puntos en los frascos o ampollas de cada remesa que llega. Las

remesas más viejas se marcan con dos puntos y las más nuevas con un punto.

Los puntos son más fáciles de ver que los números de lotes de cada remesa.

Esta práctica ayuda a que los inventarios más viejos de vacuna sean distribuidos antes que los inventarios más recientes, de este modo se reducen las pérdidas causadas por la expiración de las vacunas. 

Monitoreo de temperatura

La tarea de mantener las vacunas a una temperatura adecuada no es fácil;

sin embargo, las consecuencias de no hacerlo pueden ser desastrosas. Una

vez que la vacuna pierde su potencia, no la puede volver a adquirir. Las vacunas dañadas deben ser destruidas, lo que puede dejar a un país sin los

inventarios necesarios. Cuando las pérdidas implican grandes lotes y/o vacunas caras, surgen serios problemas de presupuesto. Los grupos en riesgo que

reciben vacunas que han perdido su potencia no quedan protegidos.

Hoja de Control de Existencias de Vacunas

Nombre del almacén: _____________ Vacuna: _________________ Dosis por Frasco: ____________

Región: __________________ Provincia: __________________ Municipio: __________________

Fecha

Del:

Fabricante/

Proveedor

A:

Almacén/Unidad

de Salud

Número

de lote

Fecha de

caducidad

Estatus

del

MDV

Recibidas

(Dosis)

Expedidas

(Dosis)

Balance

(Dosis)

Comentarios

Total de la hoja previa:

Totales

Verificación física de las existencias

Total para la hoja siguiente

Cantidad de Vacunas

OMS
114

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Como se aprecia a continuación, las vacunas tienen diferentes requerimientos

de almacenamiento en frío, que cambian en los diferentes niveles de la

cadena de frío.

Termoestabilidad de vacunas

Las temperaturas elevadas afectan a todas las vacunas, mientras que el

congelamiento perjudica sólo a algunas. Las siguientes vacunas son estables

a temperatura ambiente (por sobre los 8°C). Todas las vacunas son reconstituidas.

• Vacuna BCG

• Vacuna RSP

• VOP

• Vacuna contra la fiebre amarilla

• Vacuna contra varicela-zoster

Además, las siguientes vacunas no deben ser expuestas a la luz:

• Vacuna BCG

• Vacuna RSP reconstituida

• Vacuna antirubeólica monovalente

• VOP

• Vacuna contra la fiebre amarilla

Nivel Central Regional Local

Tiempo 6 a 18 meses 3 a 6 mesas 1 a 3 mesas

VACUNAS

Antisarampionosa/SR/SRP

Antiamarílica (fiebre amarilla) -15°C a -25°C

Antipoliomelítica (VOP)

BCG

DPT

TT

TD

Td

Hib (Haemophilus influenzae tipo b)

Hepatitis B

Pentavalente

Antisarampionosa/SR/SRP

Temperatura de conservación de las vacunas en los diferentes

niveles de la cadena de frío

+2°C a +8°C
115 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

• Vacuna contra varicela-zoster

• La mayoría de las vacunas DTP acelulares

• La vacuna conjugada contra meningococo C

Congelamiento de vacunas 

Algunas vacunas se dañan cuando se congelan. El riesgo es real y los costos

pueden ser muy altos. Eso sucede con las siguientes vacunas:

• Vacunas contra la difteria, el tétano y la pertusis (DPT, TT, DT, Td)

• Haemophilus influenzae tipo b (con excepción de algunas vacunas

liofilizadas)

• Vacunas contra la hepatitis B (por ejemplo, vacuna pentavalente)

• Vacunas contra la hepatitis A

• Vacuna contra la influenza

• Vacunas la pneumocócicas (polisacarídicas y conjugadas)

• Vacunas conjugadas contra el meningococo C

• Vacuna antirábica

• Vacuna contra la fiebre tifoidea

• Todas las vacunas reconstituidas, todas las combinaciones de estas

vacunas y, finalmente, los diluyentes de vacunas.

En el año 2005, el Ministerio de Salud de Bolivia, con el apoyo de Program

for Appropiate Technology in Health (PATH) y la UNICEF, hizo un estudio de

seguimiento de 11 cargamentos de vacunas al punto de uso a nivel nacional,

utilizando dispositivos de monitoreo continuo de temperatura. Este estudio

demostró que de un total de 11 cargamentos, todos fueron expuestos a

temperaturas de congelamiento en diferentes niveles de la cadena de frío. El

mayor riesgo de congelamiento se dio en los depósitos departamentales o

distritales, o durante el transporte de las vacunas. Los episodios de congelamiento en un nivel tan alto de la cadena de frío pueden afectar varios

meses de trabajo en varios distritos y centros de salud.

Cerveza y vacunas

Siempre que surge una discusión sobre la logística de los servicios de inmunización,

alguien pregunta: ¿por qué se puede conseguir cerveza fría en áreas remotas pero

las vacunas no se pueden conservar a las temperaturas adecuadas? Por supuesto, la

cerveza es un bien que produce ganancias, pero sobre todo, no es necesario

mantener la cerveza en frío constantemente. En cambio las vacunas pierden su

potencia si son expuestas al calor o, en el caso de algunas, si se exponen a temperaturas bajo cero.
116

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Se están desarrollando nuevos métodos para mantener vacunas frías sin congelarlas y algunas prácticas antiguas están siendo cuestionadas. Por ejemplo,

el uso de divisiones de cartón o de papel en cajas frías o termos para evitar

que las vacunas sensibles al congelamiento entren en contacto con los paquetes fríos ha demostrado ser poco efectivo. Durante las sesiones de inmunización, las vacunas pueden mantenerse frescas, pero deben ser protegidas del

congelamiento colocando los frascos abiertos en una pequeña plataforma de

“isopor” o “foam” encima de los paquetes fríos en el contenedor de vacunas.

“La prueba de agitación y sedimentación”

La prueba de agitación y sedimentación fue diseñada con el propósito de

determinar si las vacunas absorbidas, como DPT, TD, Td, TT o hepatitis B, han

sido congeladas. Las vacunas absorbidas son producidas de forma tal que

una sustancia se liga a la superficie de otro material. Una vez que ha sido

congelada, la vacuna pierde su aspecto de líquido turbio uniforme, y tiende a

formar grumos que gradualmente se asientan en el fondo del frasco después

Refrigerador

provincia Refrigerador

municipal Refrigerador

centro de salud

Transporte hacia la provincia

¡Congelamiento!

Lecturas de temperatura en el tiempo

Temperatura °C

Nelson, 2001

Resultados del estudio de congelameinto, Indonesia

Se recomienda dar atención y cuidado a la prevención del congelamiento durante las

capacitaciones, visitas de supervisión y visitas de monitoreo.
de que éste ha sido agitado. La sedimentación ocurre mucho más rápido en

frascos que han sido congelados que en frascos del mismo producto que no

han sido congelados. 

117 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

“Prueba de agitación”

1. Elija un frasco cuyo tipo, fabricante y número de lote son los mismos que el de la

vacuna a evaluar

2. Marque claramente el frasco con la frase “congelado”. Este es su frasco de control

3. Congele el frasco a -20 °C durante la noche, hasta que el contenido completo se

solidifique

4. Deje descongelar, sin calentar

5. Escoja un frasco “de prueba” del grupo que usted sospeche que ha sido congelado

6. Sostenga el frasco “congelado” y el frasco “de prueba” juntos en la misma mano

7. Sacuda con fuerza los dos frascos durante 10 - 15 segundos

8. Coloque los dos frascos lado a lado en una superficie lisa y comience una

observación continua de los frascos hasta el final de la prueba

Nota: Si los frascos tuvieran etiquetas largas que ocultan su contenido, voltee los

frascos de arriba hacia abajo y observe la sedimentación a través del cuello de cada

frasco.

9. Use una fuente de luz adecuada para comparar las velocidades de sedimentación

de los frascos

Entonces:

Si la sedimentación en el

frasco “de prueba” fuera

más lenta que en el

frasco “congelado”

La vacuna no está

dañada. Use ese grupo

de vacunas, éstas no

fueron dañadas.

Nota: Los frascos de vacuna deben ser del mismo tipo, del mismo fabricante y del

mismo número de lote.

Frasco de control delibe- Frascos de prueba

radamente congelado

Casi claro

Sedimento

espeso Si la sedimentación fuera

igual en los dos frascos, o

Si la sedimentación en el

frasco “de prueba” es más

rápida que en el frasco

“congelado”

La vacuna está dañada. Deje de lado todas 

las vacunas. TODAS

están dañadas. Avise 

al supervisor.
Aparatos de monitoreo de temperatura

Mantener un registro de cambios de temperatura es sumamente importante.

Los trabajadores de salud deben registrar la temperatura del refrigerador de

vacunas dos veces al día en una gráfica como la que se presenta aquí. El

área sombreada de la gráfica representa el rango de temperatura que es

aceptable: de +2°C a +8°C. Cuando los gestores y supervisores a nivel distrital o a niveles superiores visitan las unidades de salud, deben revisar dichas

gráficas para enfatizar la importancia de mantener correctamente las temperaturas de las vacunas. Hay modelos de termómetros que automáticamente

registran dichos valores.

Los números en la fila superior corresponden a días calendario. Las columnas

en la segunda fila están divididas en mañana (M) y tarde (T) para registrar

las temperaturas dos veces al día.

Se utilizan diferentes tipos de termómetros, registradores térmicos e indicadores químicos para hacer el monitoreo de la temperatura de las vacunas, tal

como se describe más abajo.

Además de registrar la temperatura diariamente en una gráfica, es necesario

que la persona responsable de la vigilancia y el mantenimiento de la cadena

de frío, lleve un control de los imprevistos que ocurren en el funcionamiento

de los equipos de refrigeración, las fechas en que se les da mantenimiento y

en las que se recibe supervisión. Estos datos, junto a la gráfica de temperatura, deberán estar visibles y disponibles al personal administrativo o supervisor que visita el establecimiento de salud. 

Es necesario que el responsable del mantenimiento de las vacunas analice

mensualmente el comportamiento de las vacunas registradas, ya que esto le

permitirá determinar las variaciones de temperatura a que estuvieron expuestas las vacunas y si fueron sometidas a algún riesgo en su calidad inmunogénica.

118

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

T T T T T T T T T T T T T T T T

Gráfica de temperatura diaria (en oC)
119 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Se usa para el monitoreo de la

temperatura durante el transporte y

almacenamiento. Este aparato registra irreversiblemente en forma acumulativa las exposiciones a temperaturas

superiores a +10°C y cualquier

exposición por encima de +34°C.

Los fabricantes deben empacar una tarjeta de Monitoreo de Cadena de Frío (MCF) o un

monitor validado por el productor en cada caja de vacuna embarcada. Cuando estas

cajas se abren y los frascos son colocados en cajas más pequeñas para distribuirlos a niveles más bajos de la cadena de frío, se disminuye el valor del monitor. La tarjeta MCF que

se aprecia arriba indica que ha ocurrido una exposición sustancial al calor.

Este es un indicador de

temperatura irreversible que

explota cuando un cargamento es expuesto a temperaturas bajo 0°C. El modelo

más reciente, cuyo código

de Ficha de Información de

Producto (PIS, por su sigla

en inglés) es E6/45, libera

un líquido azul que mancha

el fondo blanco de la tarjeta cuando se expone a

temperaturas bajo 0°C por

más de una hora. 

Los fabricantes empacan

estos aparatos con las vacunas DPT, TT, DT, Td, Hib

líquido y hepatitis B.

También sirven como

“supervisores silenciosos”

dentro de las refrigeradoras. Sin embargo, no

indican si los frascos

individuales han sido

congelados.

Diferentes

tipos de termómetros

son usados

para transportar y

almacenar

vacunas en

diferentes

niveles de

la cadena

de frío.

Una combinación de un Monitor

de Cadena de Frío y de un

Indicador de Congelamiento se

usa para hacer un monitoreo continuo de temperatura en refrigeradoras para vacunas. El

indicador de calor registra en

forma acumulativa exposiciones a

temperaturas de +10°C o

cualquier exposición por sobre

los +34°C. El componente de

congelamiento explota a temperaturas bajo 0°C.

REFRIGERA TOR

 MONITOR CARD

CARTE DE CONTRÔLE

RÉFRIG ÉRATION

Esto funciona como un

monitor de cadena de frío 

re-usable” en refrigeradoras

para vacunas, embarques y

estudios de cadena de frío.

Este aparato almacena datos

que luego pueden ser bajados a un puerto serial de una

computadora que dispone de

programas específicos que

operan con MS Windows.

Tarjeta de Monitoreo de Cadena de Frío (MCF)

OMS

OMS

Indicador de

congelamiento

(FreezeWatchTM)

OMS OMS

Termómetro

OMS

Almacenador

de Datos de

Temperatura

(Tiny TTMTM)

Monitor de Cadena de Frío y 

Freeze Watch (STOP!WatchTM)

Algunas herramientas para el monitoreo de temperatura
Sensores de viales de vacuna (SVV)

Un sensor de frasco de vacuna es un pequeño disco de color impreso en el

rótulo del frasco o, en el caso de las vacunas congeladas en seco, están colocados en la tapa del frasco. Un recuadro dentro del disco se oscurece irreversiblemente cuando es expuesto al calor en algún momento. Comparando

el color del recuadro interno del disco con el color del resto del disco, se

puede determinar el grado al que la vacuna ha sido expuesta al calor.

Los diferentes modelos de SVV corresponden a la estabilidad

y al calor de las diferentes vacunas y, por lo tanto, reaccionan a diferentes temperaturas. Por ejemplo, un SVV en

un frasco de VOP, que es el más sensible al calor de

todas las vacunas usadas en los programas

nacionales de inmunización,

alcanzará su punto final

luego de dos días de

exposición a +37°C. En

el otro extremo, un SVV

en un frasco de TT, que

es muy estable, alcanzará su punto final sólo

después de 30 días de

exposición a +37°C.

Los SVVs han estado disponibles en todos los frascos de VOP adquiridos por

la UNICEF desde 1996, y estarán disponibles para todas las demás vacunas

adquiridas por la UNICEF, así como para las vacunas de otras fuentes. Los

países que compran sus vacunas directamente de los fabricantes deben incluir

SVVs en las especificaciones de sus adquisiciones.

Lectura del sensor del vial de vacuna

• El color del cuadrado interno es menos intenso que el del

círculo externo. Usar la vacuna, siempre que no se haya

sobrepasado la fecha de expiración.

• El cuadrado interno se ha oscurecido, pero sigue estando más

claro que el círculo externo. Usar la vacuna, siempre que

no se haya sobrepasado la fecha de expiración.

• Punto de descarte: el color del cuadrado interno se

confunde con el del círculo externo. NO usar la vacuna.

• Punto de descarte superado: el cuadrado interno presenta un color más intenso que el del círculo externo. NO

usar la vacuna.

120

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Siempre verifique el SVV antes de usar el frasco. Las vacunas en estos frascos se pueden usar porque el recuardro

interior todavía está más claro que el círculo externo. 

OMS
Cuando los trabajadores de salud usan los SVVs correctamente pueden:

• Identificar y descartar vacunas dañadas por el calor

• Evitar descartar vacunas innecesariamente debido a que se sospecha que

han estado expuestas al calor

• Extender la accesibilidad a vacunas en áreas remotas más allá del

alcance de la cadena de frío

• Hacer el monitoreo de la cantidad de vacuna descartada debido a

exposición excesiva al calor

• Identificar problemas de la cadena de frío

Para hacer realidad estos beneficios, los programas nacionales de inmunización han comprobado la necesidad de formular políticas para autorizar al

personal a usar los SVVs; hacer llegar instrucciones claras al público y a los

establecimientos privados de salud; hacer capacitación práctica en lectura e

interpretación de los sensores, así como hacer el monitoreo y brindar retroalimentación sobre el uso de los SVVs.

Selección del equipo de almacenamiento

Las personas responsables de adquirir equipo para la cadena de frío generalmente usan las Fichas de Información del Producto (PIS, por su sigla en

inglés) para instruirse sobre los diferentes tipos de equipo, costos y detalles

sobre cómo formular las órdenes y seleccionar los productos. Cada artículo

incluido en estas fichas es sometido a control de calidad de forma independiente y debe cumplir con las especificaciones establecidas por la OMS para

dicho producto.

Al momento de redactar este texto, se

está modificando este sistema para formular un nuevo enfocado en las especificaciones del desempeño de cada

producto (en inglés PQS,

Performance, Quality and

Safety). Se trata de un conjunto

de patrones estándares que

serán publicados oficialmente y

que establecen los requerimientos pormenorizados del desempeño de productos relacionados

con las inmunizaciones. El sistema PQS, siempre que sea

posible, hará referencia a

patrones internacionales ya

121 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística
122

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

consagrados, como por ejemplo ISO. Finalmente, el PQS acatará por completo las políticas y las directrices técnicas de inmunización de la OMS vigentes

al momento de su publicación.

Para simplificar el mantenimiento

y la reparación del equipo de la

cadena de frío, se recomienda

que los gestores y los donantes

adquieran los mismos tipos y los

mismos modelos de equipo. Los

costos asociados a repuestos,

herramientas y combustible para

el funcionamiento del equipo

deben ser contemplados cuando

se elaboran los presupuestos.

Como se aprecia en la gráfica

siguiente, estos costos son mucho

mayores durante un período de

10 años que el costo inicial de

comprar el equipo de cadena de frío.

Cuartos fríos

Los cuartos fríos son cuartos grandes construidos con especificaciones especiales para almacenar grandes cantidades de vacunas a nivel nacional y a

veces a nivel regional. Estos cuartos tienen sistemas de monitoreo de temperatura las 24 horas del día, con alarma, un registrador permanente de

temperatura y están conectados a un generador propio de electricidad que 

se activa automáticamente en caso de cualquier interrupción del servicio

eléctrico regular. 

Congeladores y refrigeradoras

Los congeladores y las refrigeradoras son usadas en los almacenes de los distritos, regionales y centrales. Los congeladores se utilizan para congelar los

paquetes fríos y para almacenar ciertos tipos de vacuna, particularmente

VOP, que tienen que ser mantenidas a temperaturas bajo 0°C. Otras vacunas

son guardadas en refrigeradoras, que también se usan para refrigerar los

diluyentes antes de mezclarlos con las vacunas congeladas en seco. Las

refrigeradoras forradas en hielo, que son usadas a nivel nacional y subnacional, tienen la capacidad de mantener las temperaturas bajo los +8°C,

incluso cuando ocurren fallas del servicio eléctrico de hasta 16 de cada 24

horas, todos los días. 

44% costos recurrentes:

Repuestos y herramientas

23% adquisición de

refrigeradores

y otro equipo

25% energía

2% mantenimiento

y reparación

6% distribución

del equipo

0,2%

capacitación

Costo del equipo de la cadena de frío durante

un periodo de 10 años.
Además del precio,

deben considerarse

otros factores cuando

se seleccionan estos

equipos para la cadena de frío. Estos

factores incluyen:

Estrategias de provisión de servicios.

El compartimiento de

congelación de las

refrigeradoras en las

unidades de salud

debe ser suficientemente grande para

poder congelar y

almacenar la cantidad suficiente de paquetes fríos necesarios para las giras y

las sesiones fijas de vacunación.

Fuente de energía. Los aparatos eléctricos resultan más baratos y es más

fácil darles mantenimiento, pero no siempre se cuenta con un suministro

eléctrico confiable, sobre todo en las áreas rurales. Generalmente es necesario contar con estabilizadores de voltaje para evitar daños causados por

las fluctuaciones de voltaje. Donde el suministro de energía eléctrica no es

confiable, los aparatos a gas o kerosene pueden ser la mejor opción, a pesar

de su alto costo, alta demanda de mantenimiento y la necesidad permanente

de conseguir combustible.

123 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Paquetes fríos

Compartimiento de

congelación

(congelador)

Polio Oral,

vacuna sarampión

Vacunas BGG,

DTP, TT,

Diluyentes, Hib,

Hepatitis B

Paquetes fríos

Arriba

Medio

Abajo

Los frascos abiertos

deberían guardarse en 

una caja especial marcada 

"Usar Primero" Asegurarse de

cerrar la puerta

Estantes

de puerta

Usar primero

Termostato

OMS

Alamacenamiento de vacunas y paquetes

frío en la refrigeradora

Equipos libres de clorofluorocarbonos

El Protocolo de Montreal prohibió la producción y el uso de clorofluorocarbonos

(CFCs) en los países industrializados el 1o de enero de 1996. En los países en vías de

desarrollo esta prohibición es a partir del 1o de enero del 2010. Estos químicos han

sido usados ampliamente como refrigerantes dentro de circuitos de compresión para

refrigeración y como agentes formadores de espuma usados para el aislamiento de

equipo de almacenamiento en frío. La UNICEF, la OMS y los fabricantes de equipo

están trabajando para hacer una transición gradual con el fin de contar con equipos

libres de CFC para almacenar y transportar vacunas en todos los países a contar del

año 2010. 

El destino del equipo que se usa actualmente durante el curso de dicha transición es

un asunto que todavía no ha sido resuelto.
Donde el acceso a gas o kerosene no es confiable, la energía solar puede

ser usada, a pesar de su elevado costo de instalación y la necesidad de

mantenimiento.

Capacidad de almacenamiento. Las necesidades de espacio varían en

cada nivel del sistema, dependiendo de la cantidad y el tipo de vacuna que

debe ser almacenada con anticipación. En un centro de salud típico, se espera

guardar en una refrigeradora el equivalente al suministro de un mes de vacunas y diluyentes, y el equivalente a una o dos semanas de inventario de reserva. La mitad del espacio total de una refrigeradora debe mantenerse vacío

para que el aire pueda circular y debe haber espacio en la parte inferior para

colocar botellas selladas de agua fría para ayudar a mantener frío el interior

de la refrigeradora en caso de que ocurran fallas en el suministro eléctrico.

Intervalo entre suministros. El intervalo entre suministros debe ser considerado cuando se calcula la cantidad de espacio que se requiere para

almacenar las vacunas. Por ejemplo, en lugares donde las carreteras se

vuelven intransitables en ciertos períodos del año, las unidades de salud

necesitan tener un suministro de vacunas y otros insumos para tres meses.

Estas vacunas y suministros deben llevarse al centro de salud poco antes de

que las carreteras se cierren y las refrigeradoras deben tener suficiente

espacio para almacenar todas estas vacunas.

Cajas frías y termos

portátiles

Las cajas frías o termos portátiles para

vacunas son recipientes forrados con

paquetes fríos para mantener vacunas

y diluyentes a temperatura adecuada.

Se debe tomar en cuenta una serie de

aspectos técnicos al seleccionar este

tipo de equipo. Estos aspectos

incluyen:

• La cantidad de vacuna, paquetes

fríos y de diluyente que se debe

llevar

• El peso del equipo, especialmente si va ser llevado en bicicleta o

cargado por una persona a pie

• La duración del equipo

• La “vida en frío” necesaria

124

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Kelley Sams, BASICS II

En esta unidad de salud, una caja fría es

usada para almacenar vacunas de forma

temporal.
La “vida en frío” corresponde al intervalo entre el tiempo en que la parte más

fría del equipo pasa de -3°C hasta que la temperatura alcanza +10°C en

una temperatura ambiente de entre +32°C y +43°C. La vida en frío se mide

sin que se abra el equipo. A +43°C, una temperatura que fácilmente puede

ser alcanzada en un vehículo cerrado en los trópicos, la vida en frío puede

durar desde ocho horas para termos NID hasta 120 horas para cajas frías

grandes de largo alcance.

Las cajas frías son usadas

normalmente para transportar

vacunas del nivel central a las

provincias, de las provincias a

los distritos y a veces de los distritos al nivel de provisión de los

servicios. En los países en vías

de desarrollo, los vehículos

refrigerados son raramente usados para transportar vacunas

porque son muy costosos y

propensos a dañarse. Una

buena caja fría funciona igual o

incluso mejor. Las cajas frías también se usan para almacenar temporalmente

las vacunas cuando la refrigeradora está fuera de servicio o se está descongelando. 

Los termos portátiles, que son más fáciles de cargar, se usan para transportar vacunas de los almacenes distritales a las unidades de salud menores

y para las giras de vacunación. Los termos NID son bolsas o cajas que tienen

la ventaja de ser muy livianas; sin embargo, tienen una “vida en frío” muy

corta y no son durables.

Paquetes fríos

Un paquete frío es un recipiente plástico plano rectangular diseñado para ser

llenado con agua, congelado y luego usado para mantener las vacunas en

frío. Los paquetes fríos deben ser colocados dentro de un termo o una caja

fría de una forma precisa, por lo tanto su tamaño es muy importante. Cuando

se compra una caja fría o un termo portátil, se recomienda comprar por lo

menos un juego de paquetes fríos adicionales. Así, mientras un juego de

paquetes fríos está siendo usado, el otro se está congelando. Este proceso

generalmente toma cerca de 24 horas.

125 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

UNICEF-TACRO/S. Spanner

Empaques de hielo en un termo de vacuna.
Gestión del equipo de almacenamiento

Obtener el mejor equipo disponible y el más apropiado al menor precio es

sólo una parte de mantener una cadena de frío funcionando. La segunda

tarea, y quizás la más importante, es gestionar el equipo. 

Esto requiere:

• Mantener un inventario del equipo

• Planificar y asignar presupuesto para mantenimiento y reparaciones

• Planificar y asignar presupuesto para adquirir piezas de repuesto

• Preparación para emergencias

Estas tareas se describen en mayor detalle en los documentos citados en la

sección de referencias al final de este capítulo.

Inventario del equipo

La gestión del equipo incluye elaborar y actualizar los registros de todos los

equipos, herramientas y repuestos en uso o en inventario. Un buen inventario

de equipo brindará la información requerida para localizar las piezas más

grandes, programar el mantenimiento y reemplazar y evaluar la adecuación

del inventario. Los registros de cada pieza deben incluir: 

• Información técnica: marca, modelo, número de serie, año de producción, fecha en que entró en servicio, fecha proyectada para su reemplazo y fecha de remoción final

• Localización específica

• Condición actual: funcionando, en reparación, fuera de servicio

Para facilitar la gestión y el inventario del equipo de la cadena de frío, los

países han desarrollado y mejorado una serie de herramientas. Por ejemplo,

Perú, en su reciente inventario de equipo de la cadena de frío realizado con

el apoyo de la UNICEF y otras agencias de cooperación en el 2004, desarrolló una base de datos computarizada para facilitar el proceso.

En América Latina y el Caribe, el Programa Regional de Inmunización y Más

(Immunization Plus) de la UNICEF apoya las iniciativas para inventariar el

equipo de cadena de frío existente en cada país.

126

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística
127 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Mantenimiento y reparación del equipo 

El mantenimiento se realiza para reducir la probabilidad de que el equipo

falle. Una reparación se hace para arreglar un equipo que ha fallado. La

planificación del mantenimiento incluye identificar lo que tiene que ser hecho

regularmente para limpiar el equipo y

mantenerlo funcionando. Es necesario

asegurarse de que haya herramientas

apropiadas y piezas de repuesto

disponibles y programar estas actividades. Algunos equipos, por ejemplo

las refrigeradoras de vacunas, necesitan mantenimiento diario, semanal y

mensual; en cambio otros requieren

mantenimiento después de usarlos, por

ejemplo las cajas frías y los termos

portátiles de vacuna.

Los fabricantes de equipo generalmente describen los requerimientos de mantenimiento en los manuales y otros documentos que acompañan sus productos. Es necesario capacitar a los trabajadores de salud y demás personas que

usan o son responsables de mantener la cadena de frío.

Como cualquier equipo puede dañarse, debe

haber talleres de reparación que cuenten con

las herramientas adecuadas, piezas de

repuesto y técnicos debidamente calificados.

La falta de disponibilidad de herramientas,

piezas de repuesto, combustible, capacitación

y mano de obra para mantenimiento y

reparación puede traer problemas serios. Los

planificadores y donantes tienden a aportar

fondos para la compra de equipo nuevo y

vehículos sin contemplar la planificación y el

presupuesto para combustible, piezas de

repuesto, mantenimiento y reparación. 

Planificación de reemplazos

Aún con el mejor de los cuidados, todo

equipo se deteriora o queda obsoleto. Para

evitar interrupciones en los servicios de inmunización, se requiere hacer

planes a largo plazo y anuales para reemplazar el equipo. La mayoría de los

fabricantes ofrece estimativas de la expectativa de vida de sus equipos. Las

OMS

Dar mantenimiento regularmente y

hacer las reparaciones requeridas a

tiempo contribuyen a prolongar la

vida de los vehículos.

Lyric Auto
128

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Fichas de Información de Producto (PIS, por su sigla en inglés), que son una

referencia publicada cada cierto número de años por la OMS y la UNICEF,

incluyen normas de expectativa de vida.

Algunos gobiernos han establecido políticas, basadas en recomendaciones

de la OMS, que programan el reemplazo de las refrigeradoras y congeladoras después de 10 años de uso. La OMS también recomienda que se instalen

refrigeradoras para almacenar vacunas en todos los nuevos centros de salud.

A medida que el equipo es inventariado e instalado, se debe determinar y

registrar la fecha de su reemplazo. Se pueden fijar las fechas para seleccionar el equipo, formular las órdenes de compra (la entrega puede tomar

varios meses); y elaborar los planes de financiamiento.

Los técnicos a nivel nacional, provincial y distrital necesitan recibir capacitación en instalación de equipo, especialmente cuando se introducen nuevos

tipos, como equipos libres de CFC y equipos solares. 

Planificación para emergencias 

Muchos factores pueden interrumpir los servicios de inmunización, por

ejemplo: daños en el equipo, interrupción de la energía eléctrica y escasez

de piezas de repuesto o de combustible. La planificación para tales emergencias puede minimizar el daño a las vacunas y el impacto en la organización

de los servicios de inmunización. En cada lugar

donde hay equipos de almacenamiento de vacunas, el

personal debe montar

sistemas de alerta para

identificar fallas y hacer

arreglos por adelantado

para trasladar las vacunas

al lugar más cercano que

cuente con equipo para

sustituir adecuadamente el

equipo dañado. Los

almacenes provinciales y

distritales deben tener equipo

UNICEF-TACRO/P. Froes

Es necessario monitorear continuamente los inventarios de vacuna. 

“A veces es más fácil conseguir que un donante nos dé un vehículo nuevo

que un juego de llantas para un vehículo que ya tenemos.”

– Un trabajador de salud de África
de reserva y generadores de energía en el mismo local. En las unidades de

salud de la periferia, en caso de emergencia se puede usar equipo ubicado

en negocios o casas de particulares. No deberían ocurrir fallas en el equipo

causadas por escasez de piezas de repuesto y de combustible. Esto se evita

cuando existe un monitoreo regular del inventario y se ordenan oportunamente los nuevos suministros. 

Manejo de vacunas

El manejo adecuado de las vacunas implica el empaque y almacenamiento

adecuado de vacunas y diluyentes y la reconstitución correcta de las vacunas

congeladas en seco.

Empacar vacunas en cajas

frías y termos portátiles

Las vacunas sensibles a la congelación pueden dañarse si entran

en contacto con los paquetes fríos.

Esto puede significar una pérdida

costosa, especialmente cuando

involucra nuevas vacunas. Por lo

tanto, se debe advertir a los trabajadores de salud que retiren los

paquetes fríos del congelador y los

mantengan a temperatura ambiente antes de colocarlos en las cajas frías o

termos portátiles. Este proceso de “acondicionamiento” toma varias horas en

una temperatura ambiente de +20°C y menos tiempo a temperaturas más

elevadas. Se considera que el paquete frío está en condiciones adecuadas de

uso cuando el hielo se mueve dentro del empaque y hace un sonido de

traqueteo al agitar el paquete cerca del oído. 

Almacenamiento del diluyente

El diluyente es un líquido usado para reconstituir las vacunas de BCG, la

fiebre amarilla, el sarampión y las formulaciones congeladas en seco de Hib

monovalente. Las vacunas combinadas que incluyen formulaciones congeladas

en seco de Hib monovalente son reconstituidas con DPT o con la combinación

DPT-Hep B. Los fabricantes de vacunas congeladas en seco también fabrican

los diluyentes necesarios para reconstituirlas. Las vacunas siempre deben ser

reconstituidas con el diluyente provisto por el fabricante de la vacuna.

El diluyente debe ser almacenado a una temperatura de +2°C a +8°C o a

temperatura ambiente, pero no debe ser congelado, ya que las ampollas de

129 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Anne B. Keiser
130

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Iniciativa de la OMS y la UNICEF para

la gestión efectiva del manejo y el almacenamiento de vacunas

La iniciativa de la OMS y la UNICEF para la gestión efectiva del manejo y almacenamiento (EVSM, en inglés: Effective Vaccine Store Management) fue desarrollada globalmente mediante un proceso progresivo de consulta y pruebas. Los esfuerzos se

iniciaron en diciembre del 2001 congregando especialistas de todas las regiones del

mundo y varias organizaciones, incluyendo la OMS, la UNICEF y el Programa para

Tecnologías Apropiadas para la Salud (PATH). El resultado de este proceso fue publicado por la OMS en enero del 2005. La publicación desarrolla la política global conjunta

de la OMS y la UNICEF sobre la gestión efectiva de almacenamiento.

En el centro de esta iniciativa están 10 criterios clave para la gestión efectiva de vacunas:

1. Durante un período de 12 meses, los procedimientos para la remesa y el recibimiento de las vacunas a nivel central garantizaron que todas las remesas de vacunas llegaran en condiciones satisfactorias a los almacenes centrales.

2. Durante un período de 12 meses, todas las vacunas fueron almacenadas dentro de

los rangos de temperatura recomendados por la OMS.

3. Durante un período de 12 meses, la capacidad de la cadena de frío fue suficiente

para atender la demanda.

4. Durante un período de 12 meses, las unidades, el equipo y el transporte disponibles

para el programa de inmunización permitieron que la cadena de frío funcionara

efectivamente.

5. Durante un período de 12 meses, las unidades, el equipo y el transporte fueron

mantenidos adecuadamente.

6. Durante un período de 12 meses, la gestión de las existencias de vacunas fue

efectiva.

7. Durante un período de 12 meses, la distribución de vacunas al nivel siguiente fue

oportuna, suficiente y correcta.

8. Durante un período de 12 meses, ocurrió el mínimo daño a las vacunas durante su

distribución.

9. Durante un período de 12 meses, cada nivel del sistema de distribución de vacunas

siguió procedimientos de operación estandarizados. 

10. Durante un período de 12 meses, los recursos humanos y financieros fueron suficientes.

Los beneficios de esta iniciativa son múltiples. Para apoyar la capacitación de los

gestores de vacunas y para mejorar las prácticas de gestión de vacunas desde su

llegada al país hasta el punto de uso, la OMS dio inicio a un programa de capacitación

y seguimiento a partir del 2002 como parte de la Red Global de Capacitación (GTN,

en inglés Global Training NETWORK). Los cursos de capacitación aceptan a aspirantes

de países que hicieron una evaluación formal de la EVSM y adoptaron la Iniciativa.

Los módulos 1 al 4 de la Iniciativa (que están disponibles en la Internet en

www.who.int/vaccines-documents/) fueron publicados en papel y en formato electrónico

y son especialmente útiles para países que desean actualizar sus políticas y prácticas de

gestión de vacunas y de la cadena de frío. Los 10 principios antes mencionados (explicados ampliamente en el documento WHO/IVB0.416-20- UNICEF/Inmunization.03 y

04.01-04) son muy apropiados para los países que necesitan actualizar su legislación

referente al financiamiento y gestión de vacunas y de la cadena de frío. 
131 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

diluyente son frágiles y pueden romperse si se congelan. Si el diluyente es

guardado a temperatura ambiente, debe ser enfriado a una temperatura inferior a +8°C antes de ser usado para evitar un choque térmico con la vacuna. 

Reconstitución

Se necesita una aguja y una jeringa estériles para remover el diluyente de su

ampolla y añadirlo a la vacuna congelada en seco en su frasco respectivo.

Se vuelve a repetir que sólo se debe usar el diluyente provisto por el fabricante de la vacuna y debe asegurar de usar todo el diluyente provisto para

la reconstitución. Una vez que la vacuna sea reconstituida, debe ser envuelta

en un envase de “isopor”, en un papel o en hojas de aluminio, para protegerla de la exposición directa a la luz solar. El frasco envuelto debe ser mantenido en hielo.

Al cabo de seis horas o al finalizar la sesión, cualquiera que ocurra primero,

las vacunas reconstituidas deben ser descartadas.

Gestión del transporte

Para que los servicios de inmunización funcionen adecuadamente, las vacunas, el combustible, las piezas de repuesto y los trabajadores de salud,

deben estar en el lugar correcto a la hora correcta. La gestión del transporte

juega un papel clave. La gestión del transporte tiene cinco componentes que

se describen en el Transport Management Manual elaborado por TRANSAID.

Cable del campo al nivel central: “Los camiones no mantienen frescas las vacunas.”

Respuesta del nivel central: “Estacionen en la sombra.”

Cable de regreso del campo: “Enviar árboles.”
132

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Manejo de la flota

Consiste en la selección, compra, archivo

de registros, mantenimiento y reparación

de vehículos operados bajo una determinada autoridad, tal como un equipo de

gestión de un programa o de un distrito. 

El mismo incluye:

• Elaborar y mantener un inventario de

vehículos con una ficha de registro para

cada vehículo que describa: año,

marca, modelo, ubicación física, principal uso, total de kilómetros, promedio

de kilómetros por mes, promedio de

días de uso por mes y su condición.

• Identificar las necesidades de reemplazo de vehículos en un período dado,

por ejemplo, cinco años.

• Definir las especificaciones técnicas para la compra de vehículos;

seleccionar y comprar vehículos.

• Planificar mantenimiento preventivo que incluya: capacitación

de conductores, notificación diaria de defectos en los vehículos,

inspección de los

vehículos, revisiones

de mantenimiento

periódicas a intervalos regulares y

corrección oportuna

de defectos; el mantenimiento puede realizarse por personal

de la misma organización o por un contratista externo.

• Determinar la disposición de los vehículos al finalizar su vida útil.

Gestión operacional

Planificar, elaborar un calendario de uso y

control del los vehículos y definir los roles

y responsabilidades de los gerentes, oficiales de transporte, conductores y usuarios. Cuando esto se hace correctamente, el

número de kilómetros viajados por vehículo puede aumentar en un 20% al mes e

incrementar el tiempo total en que los

vehículos pueden ser usados. Este ahorro

puede significar que se necesiten menos

vehículos o que los que estén disponibles

puedan usarse para proveer servicios a

poblaciones que no han sido alcanzadas

o para lograr otras metas del programa. 

Gestión de la información

La gestión del transporte se apoya en la

información. Los expertos en transporte

recomiendan que todos los meses se

recopile y analice la información referente

a los siguientes indicadores de desempeño

para cada vehículo:

• Kilómetros viajados.

• Utilización de combustible: Número de

kilómetros viajados por cada litro de

combustible utilizado.

• Calcular el costo por kilómetro,

incluyendo costos de combustible,

mantenimiento y de llantas.

• Disponibilidad: Cantidad de tiempo

durante el período considerado en que

el vehículo estuvo listo para ser usado

comparado con el tiempo en que estuvo

dañado o en mantenimiento.

• Utilización: Cantidad de tiempo en

que el vehículo fue en efecto

utilizado.

• Satisfacción de las necesidades: Porcentaje de solicitudes autorizadas para usar

el vehículo que fueron

atendidas.

• Registro de

seguridad.

Recursos

humanos

Todos los miembros

del personal contribuyen a la efectividad del sistema de

transporte, pero se necesita personal

especializado para manejar y operarlo. Se

requiere capacitar y supervisar a los

oficiales de transporte, gerentes de

servicio, conductores, mecánicos, inspectores e instructores de operación de

vehículos.

Políticas

Se requiere definir políticas para dirigir los

sistemas de transporte. Por este motivo se

representa como la barra de dirección de

la motocicleta en la ilustración anexa. Las

políticas deben tener en cuenta:

• Los conductores y pasajeros

autorizados.

• Roles y responsabilidades de los

gerentes, especialistas de transporte,

conductores y pasajeros.

• Selección, adquisición, reemplazo y

disposición de vehículos.

• Planificación vehicular para el ámbito

nacional, subnacional, distrital y local.

Recursos

humanos

Politicas

Gestión de la

información

Gestión

de flotas

Gestión

operacional

Los cinco componentes de la gestión del transporte

Fuente: TRANSAID, 2001
133 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

Referencias

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Logistics’ Contributions to Better Health in Developing Countries. Published for

the U.S. Agency for International Development USAID. Arlington, VA: Family

Planning Logistics Management/John Snow, Inc.

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TRANSAID. 2001. Transport Management Manual: Delivering Transport

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World Health Organization. WHO/V&B/00.13.

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WHO/AFRO. [in press]. EPI Cold Chain Management for Health Workers.

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and District Stores. Geneva: World Health Organization. WHO/V+B/02.34.

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WHO. 2001. Guidelines on the International Packaging and Shipping of

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134

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

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Geneva: World Health Organization.

WHO. 1996. Managing Cold Chain Equipment: A Guide for National

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WHO. 1991. Training for Mid-Level Managers: Manage the Cold Chain.

Geneva: World Health Organization. WHO/EPI/MLM/91/5.

Crédito de la fotografía de la página entera: OMS
135 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 6: Cadena de frío y logística

137 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

Capítulo 7:

Seguridad de las inyecciones

“Primero, no hacer daño” 

– Juaramento Hipocrático

Uno de los mayores logros en salud pública ha sido la prevención de enfermedades infecciosas mediante la inmunización.

La vacunación es una de las intervenciones en salud más efectivas y seguras

cuando las vacunas son de buena calidad, almacenadas y manejadas

apropiadamente y administradas en forma segura. En los capítulos 5 y 6

abordamos la calidad de la vacuna, el almacenamiento y aspectos de manejo que inciden en la seguridad de las inmunizaciones. 

Todo programa de inmunización debe procurar que las vacunas no presenten

riesgos y los encargados del mismo deberán estar preparados para atender

cualquier motivo de preocupación de la población acerca de la inocuidad de

la inmunización. Este capítulo aborda las prácticas de inyección seguras, la

selección de equipos de inyección y otros equipos, y el manejo de desechos. 

Según la OMS, una inyección segura es aquella que:

• No hace daño al que la recibe

• No expone al trabajador de salud a un riesgo evitable

• No genera desechos peligrosos para la comunidad

Cada año en los países en vías de desarrollo más de 16 billones de inyecciones son administradas, para inmunizaciones, propósitos terapéuticos, transfusión de sangre, productos sanguíneos y contraceptivos inyectables.

Casos de hepatitis B 20 millones (39% de todas la nuevas

infecciones de hepatitis B por año)

Casos de hepatitis C 2 millones (40% de todos los casos de

hepatitis C por año)

Infecciones del VIH 250.000 (5,4% de todas las infecciones del

VIH por año)

Estimaciones globales de infecciones atribuibles a

inyecciones inseguras de cualquier tipo

Fuente: Hauri, 2003
138

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

Cualquiera de estas inyecciones, si son inseguras, podrían trasmitir la hepatitis B, la hepatitis C, el VIH, fiebres hemorrágicas, la malaria, el tétano, así

como otras enfermedades. Utilizar técnicas inadecuadas para inyectar puede

causar abscesos e infectar los nódulos linfáticos.

Sólo el 5% de las 16 billones de inyecciones administradas anualmente se utilizan en inmunizaciones. Algunos estudios han demostrado que las inyecciones usadas en inmunizaciones están entre las más seguras. Dado que la

mayoría de las vacunas disponibles actualmente son administradas por inyección y que existe una preocupación global sobre la inseguridad de éstas, los

administradores y proveedores de servicios de inmunización se han visto obligados a abordar el tema de la seguridad con más seriedad que nunca. El

uso de mejores equipos, como jeringas autodestruibles (AD) y cajas de seguridad, ha sido de gran ayuda, pero además se requieren cambios de comportamiento y modificaciones en los sistemas de salud. 

El primer paso para desarrollar acciones de vacunación segura es identificar

las principales causas de las inyecciones inseguras. De este modo, los programas podrán diseñar e implementar planes de capacitación, supervisión, provisión de equipo de inyección y manejo de desechos, campañas de

información y otras actividades necesarias. 

Evaluación de inyecciones seguras

La práctica de inyecciones inseguras no siempre es algo obvio. Tampoco son

claras las causas y la magnitud del problema. Para ayudar a los programas

nacionales de inmunización y otros programas a evaluar la seguridad de las

inyecciones, la OMS ha creado numerosos instrumentos de evaluación que

Red Global de Inyecciones Seguras (RGIS)

(Safe Injection Global Network – SIGN)

La RGIS (o SIGN, por su sigla en inglés) es una asociación de actores sociales que comparten un interés

común en promover inyecciones seguras y el uso apropiado de éstas. Entre los socios de RGIS hay organizaciones

internacionales como la OMS y la UNICEF, ONG, gobiernos de países en vías de desarrollo, organizaciones

donantes, universidades, asociaciones y agrupaciones de

trabajadores de salud, industrias, y otros. La RGIS facilita

el intercambio de información, ideas y experiencias entre

diversos grupos y fomenta el desarrollo y uso de abordajes innovadores y costo-efectivos para promover la seguridad de las inyecciones y el

uso apropiado de éstas para todas las aplicaciones de atención en salud.
139 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

están disponibles a través de la RGIS (o SIGN) y del PAI. Estos instrumentos

contribuyen a evaluar políticas, planes y estándares; las prácticas diarias de

los trabajadores de salud y las razones por las que adoptan tales prácticas; y

aspectos relacionados con el equipo. Estos instrumentos incluyen una guía,

Rapid Assessment and Response Guide, del PAI para valorar la seguridad de

la práctica de inyecciones, y la herramienta de la OMS para evaluar el

manejo de desechos generados por los servicios de atención en salud. 

Tal como sucede con cualquier instrumento genérico de valoración, estos

instrumentos deben ser adaptados a las necesidades y condiciones locales.

Más importante aún, se debe hacer un esfuerzo para asegurar que la información generada por cualquier evaluación se utilice efectivamente para

mejorar la seguridad de las inyecciones. Esto implica involucrar a los actores

sociales desde el momento de tomar la decisión de evaluar y luego, en el

diseño mismo de la evaluación, la planificación, recolección de datos,

análisis y formulación de recomendaciones.

Políticas de inyecciones seguras

Los gobiernos tienen la responsabilidad fundamental de asegurar que las

inyecciones sean seguras. Como mínimo, una política de estado sobre este

tema tiene que prestar atención a los siguientes aspectos fundamentales:

• Reducir el número total de inyecciones innecesarias

• Promover prácticas de inyecciones seguras

• Proveer cantidades suficientes de equipo adecuado de inyección,

suministros y control de infecciones

• Manejo de desechos punzo-cortantes

Una política que sólo contemple las inyecciones usadas en inmunización es

insuficiente. La política de inyecciones seguras debe ser aplicada en todos los

servicios de atención en salud, tanto

públicos como privados, incluyendo

salud materno infantil, odontología,

planificación familiar, atención curativa

incluyendo el VIH/SIDA, extracción de

sangre y servicios de laboratorio. La

política debe presentarse a todos los

actores sociales, tales como donantes y

usuarios y sus familias. Los presupuestos

de atención en salud deben incluir recursos adecuados para cubrir los gastos de:

UNICEF-TACRO/A. Battersby
140

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

• Agujas y jeringas

• Cajas de seguridad

• Capacitación

• Equipo de incineración y repuestos

• Combustible para los incineradores

Con el fin de contribuir a la planificación del uso de inyecciones seguras, la

RGIS (o SIGN) ha publicado una ayuda memoria sobre el desarrollo de una

estrategia nacional para el uso seguro y adecuado de inyecciones. Este documento brinda un listado de referencia y normas detalladas sobre los pasos

que los países pueden tomar en el desarrollo e implementación de una política de inyecciones seguras.

La formulación, comunicación y cumplimiento de una política nacional clara

es especialmente importante durante las campañas masivas de vacunación,

cuando un gran número de inyecciones para la inmunización se administran

en un período corto, muchas veces por personal que rutinariamente no administra inyecciones. Estas campañas involucran la operación de sistemas

temporales de distribución de vacunas, suministros y equipo y el manejo de

desechos. Para ayudar a los países a realizar campañas seguras, en el 2002

el PAI emitió otra ayuda memoria que esboza las acciones necesarias para

reducir el riesgo de inyecciones no seguras.

Un enfoque integrado para la formulación y

planificación de políticas

Una política integrada debe tomar en cuenta los siguientes programas y temas:

• Los programas de prevención del VIH/SIDA deben aumentar el conocimiento sobre

los riesgos de las inyecciones no seguras.

• La política nacional de medicamentos debe contemplar el tema del uso innecesario

o exagerado de inyecciones.

• Los programas de medicamentos esenciales deben presupuestar jeringas y agujas

estériles, cajas de seguridad y otros equipos.

• Los gobiernos y sus socios deben brindar cantidades equivalentes de cajas de

seguridad, jeringas y agujas estériles.

• Los sistemas de salud deben incluir el manejo de desechos punzo-cortantes como

un requisito de “responsabilidad en el cuidado de la salud.”
141 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

Prácticas de inyección

Cambiar la conducta de los trabajadores de salud y los usuarios puede ser el

paso más importante para hacer que las inyecciones sean seguras. La RGIS

(o SIGN) y la OMS han identificado aspectos críticos y han formulado

recomendaciones para abordarlos, tal como se describe a continuación. La

capacitación y supervisión se discuten en mayor detalle en el capítulo 9. 

Otra respuesta a los problemas de seguridad de las inyecciones es ofrecer

información al público, pero esto puede ser un arma de doble filo. Las campañas de información pueden aumentar la demanda de inyecciones seguras,

pero también pueden disuadir a la gente de utilizar inyecciones necesarias,

tales como las requeridas para la vacunación. Para informar sobre este tema

sin causar temor, cada vez que se presente una situación relacionada con

inyecciones no seguras, los trabajadores de salud deben comunicar lo que se

está haciendo para resolver el problema. Además, debe informarse a la

gente sobre lo que cada persona puede hacer para reducir los riesgos. 

El personal de salud deberá estar capacitado para manejar situaciones de

crisis causadas por la pérdida real o potencial de la confianza en el servicio OMS
142

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

Problemas Recomendaciones

1. Uso de equipo de inyección no estéril

Las jeringas y agujas autodestruibles, que

son las recomendadas por la OMS para

inmunizar, pueden no estar disponibles.

Puede no estar disponible el equipo de

esterilización o el combustible para las

jeringas y agujas esterilizables, que todavía

se usan comúnmente para fines

terapéuticos.

Para asegurar que los trabajadores de

salud usen jeringas y agujas estériles para

cada inyección, los gestores deben programar, ordenar y asegurar la entrega confiable de cantidades adecuadas y además

definir las normas nacionales para las

prácticas de inyección seguras.

Los trabajadores de salud deben alertar a

los supervisores cuando haya escasez. 

Los gestores deben asegurar que el equipo,

el combustible y los repuestos sean incluidos en el presupuesto y provistos según lo

planeado.

2. Manejo no seguro de objetos punzocortantes

Los trabajadores de salud no tienen conciencia del peligro para sí mismos y para otros,

causado por no colocar las jeringas y las

agujas desechables en cajas de seguridad. 

Los trabajadores de salud no están conscientes del peligro de volver a cubrir las

agujas.

Los trabajadores de salud no tienen o no

usan las cajas de seguridad.

El sistema de salud debe promover el manejo seguro del equipo de inyección mediante

la formulación de políticas y de un marco

regulatorio, capacitación, supervisión y

campañas informativas.

Las personas que capacitan deben solicitar

a los trabajadores de salud que demuestren

su destreza en las técnicas de inyección

seguras.

Los supervisores deben hacer el monitoreo

del manejo del equipo de inyección, uso de

las cajas de seguridad y manejo de los

suministros.

3. Manejo no seguro de desechos

Los trabajadores de salud no saben cómo

manejar los desechos y carecen del equipo

adecuado para destruirlo.

El equipo usado es botado en lugares públicos donde merodean niños y personas que

buscan objetos en la basura.

Las personas que capacitan y supervisan

deben solicitar a los trabajadores de salud

que demuestren su habilidad para manejar

y destruir desechos.

Los supervisores deben hacer el monitoreo

del manejo de desechos.

El sistema de salud debe brindar información al público sobre los riesgos de manejar desechos médicos.

4. Uso exagerado de inyecciones 

terapéuticas

Debido a que usar inyecciones es considerado la norma, éstas se prescriben más

de lo necesario.

Algunos trabajadores de salud consideran

que las inyecciones trabajan más rápido y

mejor que los medicamentos administrados

por vía oral.

Los padres prefieren las inyecciones a los

medicamentos orales.

Los trabajadores de salud deben prescribir

medicamentos orales siempre que sea

posible.

El sistema de salud debe educar al público

sobre la efectividad de los medicamentos

orales.

Establecer estrategias nacionales de comunicación y cambios de comportamiento de

riesgo.

Problemas en la práctica de inyecciones y recomendaciones
143 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

de vacunación provocada por

información relacionada con el

manejo inseguro de las agujas y

jeringas desechables.

Las circunstancias locales y el nivel

de conocimiento sobre el problema

deben ser usados para identificar

la mejor manera de compartir

información con el público. Por

ejemplo, en un país con elevadas

tasas de contagio por el VIH/SIDA

y buen conocimiento de que las

agujas y jeringas sucias pueden

transmitir el VIH, publicitar la introducción de jeringas ADs para la

inmunización podría dar seguridad

a la gente de que se está atendiendo un problema que ellos reconocen. En otros escenarios, la

publicidad sobre jeringas AD

podrían crear ansiedad innecesaria y hacer más daño que bien.

Por supuesto, el factor más importante para mantener la confianza del

público en los servicios de inmunización es garantizar la seguridad de las

inyecciones.

Equipo de inyección

El equipo de inyección que se utiliza para administrar vacunas inyectables

incluye:

• Jeringas autodestruibles 

• Jeringas desechables estándares

• Aparatos pre-llenados, de dosis única, no re-usables (por ejemplo,

UnijectTM)

• Jeringas y agujas esterilizables

Jeringas autodestruibles 

Las jeringas AD son aparatos de inyección desechables, fabricados especialmente para prevenir su re-uso. Consecuentemente, estas jeringas tienen menor

probabilidad que las jeringas desechables estándares o esterilizables de

Jeringas y otros desechos médicos botados

inadecuadamente.

SIGN
144

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

transmitir patógenos hemáticos de

persona a persona. Muchos trabajadores de salud prefieren usar

jeringas AD porque así ahorran

tiempo que de otra forma invertirían

en esterilizar. Aunque estas jeringas

son más costosas, su costo se ha

reducido a medida que la demanda

ha aumentado.

Sin embargo, el uso de jeringas AD genera un gran volumen de desechos

potencialmente peligrosos. Como suele suceder con cualquier equipo, no hay

garantía para evitar su uso indebido. Por lo tanto, se necesitan políticas,

capacitación, supervisión y otras medidas para apoyar su uso y manejo correcto. El uso de jeringas AD aumentó significativamente en el 2001, cuando

la GAVI recomendó al Fondo de Vacunas que brindara una cantidad suficiente de jeringas AD para cubrir las necesidades de administración tanto de

las nuevas como de las vacunas tradicionales durante por lo menos tres años.

El cumplimiento de esta recomendación está condicionado a que los países

presenten propuestas aceptables para garantizar el uso de inyecciones

seguras en inmunización.

El tema sobre el uso de jeringas autodestruibles se trata en el Boletín de

Inmunización de la OPS, Volumen XXVII, Número 5, Octubre del 2005.

Jeringa autodestruible AD

Becton-Dickinson

Declaración conjunta de OMS-UNICEF-UNFPA sobre el uso de

jeringas autodestruibles en los servicios de inmunización

En una declaración conjunta emitida en diciembre de 1999, la OMS, la UNICEF y el

Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA, por su sigla en inglés)

señalaron que:

La jeringa autodestruible, en la actualidad ampliamente disponible a bajo costo, presenta el menor riesgo de transmisión por vía sanguínea de microorganismos patógenos de persona a persona (como el de la hepatitis B y el VIH) porque no puede

reutilizarse. La jeringa autodestruible es el equipo de elección para la administración

de vacunas, tanto en la vacunación ordinaria como en las campañas masivas.

• La OMS, la UNICEF y el UNFPA instan a todos los países a que, a partir del

2001, usen sólo jeringas autodestruibles o jeringas re-esterilizables. Las jeringas

desechables corrientes no deberán utilizarse más para la vacunación.

• La OMS, la UNICEF y el UNFPA instan a que, a fines del 2003, todos los países

usen sólo jeringas autodestruibles para la vacunación. 

Fuente: OMS 1999
145 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

Jeringas desechables convencionales

Las jeringas desechables convencionales son jeringas plásticas con agujas de

acero distribuidas por el fabricante en un paquete estéril. La aguja se fija a la

jeringa en la fábrica o el trabajador de salud la acopla a la jeringa antes de

usarla. Estas jeringas fueron fabricadas para ser usadas una sola vez. Sin

embargo, en la práctica pueden ser fácilmente usadas múltiples veces. Como

no pueden esterilizarse adecuadamente, su uso repetido expone a la

población a un alto riesgo de enfermedad y muerte y por ello, la OMS y la

UNICEF recomiendan que este tipo de jeringa no sea usado para fines de

inmunización. 

Aparatos pre-llenados de

dosis única no reusables 

En algunos equipos de inyección (por

ejemplo, UnijectTM) se empaca la

vacuna, la aguja y la jeringa en una

sola bolsa metálica sellada. Estos

equipos fueron diseñados para asegurar que los usuarios recibieran la cantidad correcta de vacuna y que la

inyección fuera segura. En algunos

casos, estos equipos se usan para

llevar vacunas que tienen mayor estabilidad bajo condiciones de calor, como

el toxoide tetánico y la vacuna de la

hepatitis B, a áreas de difícil acceso, fuera de la cadena de frío. Su costo

relativamente más alto, su disponibilidad más limitada y el hecho de que

tienen mayores requerimientos de almacenamiento, sugieren que estos

equipos deben usarse sólo en circunstancias específicas.

Esterilizables

La política de esterilización ha dejado de ser recomendada para los países

de América Latina y el Caribe. Todavía se usan en algunos países, pero esta

práctica debe ser totalmente reemplazada para la vacunación.

Además, en cumplimiento de una declaración conjunta emitida por la OMS,

la UNICEF, el UNFPA, la Federación Internacional de la Cruz Roja y las

Sociedades de la Media Luna Roja, los esterilizadores a vapor para equipo

de vacunación no están disponibles en la División de Suministros de la

UNICEF después del 2003. Los repuestos y las jeringas esterilizables continuarán disponibles por un tiempo limitado, hasta que los programas

nacionales de inmunización completen la transición hacia jeringas AD.

San Francisco Chronicle

Aparatos pre-llenados de dosis única no

reusables
146

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

Gestión de desechos punzo-cortantes

El uso de jeringas AD ha aumentado, y así mismo ha aumentado la urgencia

de asegurar que se desechen de manera adecuada todos los suministros para

inyectar. El manejo negligente de estos desechos coloca a los trabajadores de

salud y a la población en general en alto riesgo de sufrir heridas con agujas.

Las jeringas y las agujas nunca deben ser tiradas en áreas abiertas donde

la gente las pueda recoger, pisarlas o entrar en contacto con ellas en

cualquier forma.

Tanto las agujas como las jeringas

deberán depositarse en recipientes

resistentes a los pinchazos, situados

lo más cerca posible de donde se

van a usar y preferiblemente deben

utilizarse, de ser posible, cajas de

seguridad.

Para esterilizar objetos punzo-cortantes que van a ser reutilizados

puede emplearse la autoclave o

medios químicos, según los procedimientos establecidos.

Todo personal que maneja desechos punzo-cortantes deberá estar vacunado

contra la hepatitis B y el toxoide tetánico.

San Francisco Chronicle

Reconstitución de vacunas congeladas en seco

con jeringas y agujas

Aunque se usaran jeringas AD para todas las vacunas, todavía sería necesario

ordenar y distribuir jeringas de mezclar para reconstituir vacunas liofilizadas tales

como las de sarampión, BCG y algunas vacunas Hib. Para asegurar que el proceso

sea completamente seguro, se debe usar una jeringa y una aguja de mezclar estériles

para reconstituir cada nuevo frasco de vacuna. Si se introducen frascos de tamaño

pequeño, por ejemplo, frascos de dos dosis de vacuna pentavalente, la cantidad de

jeringas de mezclar requerida aumentará sustancialmente en comparación con frascos

de 10 ó 20 dosis.

Cuando se usen jeringas AD para administrar todas las vacunas y los esterilizadores

a vapor ya no formen parte del equipo para inmunizar, los gestores tendrán que tener

en cuenta la disponibilidad de jeringas de mezclar para reconstituir cada frasco. 
147 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

La necesidad de tener un mejor manejo de objetos punzo-cortantes contaminados ha estimulado el desarrollo de herramientas para facilitar el diseño de

planes y políticas al respecto. Estas herramientas están disponibles en la OMS

y la RSIG (o SIGN). Incluyen un instrumento de evaluación para el manejo de

desechos de los servicios de salud, que examina las prácticas actuales, los

niveles de percepción de riesgo y el marco regulatorio del país. Su objetivo es

brindar información esencial para el diseño de un plan de acción. También

está disponible una ayuda memoria para el desarrollo de una estrategia

nacional de manejo seguro de los desechos de los servicios de salud.

Cajas de seguridad 

Las cajas de seguridad, o envases

para objetos punzo-cortantes, son

recipientes resistentes a la perforación, donde se colocan las

jeringas y agujas AD inmediatamente

después de su uso y donde quedan

temporalmente almacenadas hasta

que puedan ser destruidas. Las cajas

de seguridad deben ser suministradas

en cantidades suficientes para que

siempre haya una caja de seguridad

al alcance de la persona que vacuna,

aún durante las giras de vacunación.

Volumen del desecho de agujas y jeringas usadas

Aproximadamente 100 jeringas de dos ml

y agujas usadas, provenientes en su

mayoría de vacunación infantil, llenan

una caja de seguridad de cinco litros. Las

jeringas de cinco y 10 ml ocupan más

espacio.

Para una unidad de salud con una

población de referencia de 30.000

personas, una tasa de nacimiento de 30

por 1.000 y 100% de cobertura de inmunización infantil, se llenarán cada mes

ocho cajas de seguridad de cinco litros con desechos de jeringas y agujas.

Además de las ocho cajas por mes para inmunización infantil, la unidad de salud

necesitará cajas adicionales para TT, TD o Td y para el equipo de inyección usado en

atención curativa. El volumen de desechos producido durante las campañas de

inmunización, con cobertura para niños hasta los cinco años de edad, también es

significativo.

SIGN

Una caja de seguridad debe estar al

alcance de todo trabajador de salud que

administra una inyección.

OMS
148

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

Existen dos tipos de caja de seguridad: para uso exclusivo de jeringas

autodestruibles, las cuales se pueden incinerar al completar su capacidad; y

las cajas de seguridad para jeringas desechables, las cuales se incineran en

grandes volúmenes.

En una caja de seguridad puede acomodarse un volumen significativo de

jeringas y agujas usadas, tal como se describe en el recuadro más arriba.

Manejo y destrucción de desechos

de los servicios de salud 

Una vez que las cajas de seguridad están

llenas, deben ser incineradas. Si un incinerador no está disponible, una alternativa —

aunque menos deseable y menos efectiva —

sería regar los desechos con querosén y quemarlos. Al planificar el manejo de los desechos, los administradores deben consultar las

políticas sobre destrucción de desechos médicos y las reglamentaciones ambientales a

nivel nacional y local. 

Es necesario planificar:

• La localización de las unidades de

salud en donde se destruirán los

desechos médicos: Idealmente, cada

unidad de salud debería tener un incinerador. Debido a que los costos y la demanda hacen poco práctica esta

solución, los distritos pueden instalar incineradores en ubicaciones

estratégicas, como hospitales.

• La destrucción de cajas de seguridad llenas: Los incineradores

que funcionan adecuadamente y son operados por personal capacitado,

son la mejor garantía para lograr la destrucción completa de las jeringas

y agujas. También producen menos contaminación del aire que si se

quemaran por otros medios a temperaturas menores. Quemar dentro de

un barril de metal se considera como la mejor opción después de la

incineración, pero puede que no destruya completamente los desechos y

causa humo cargado. Hacer quemas al aire libre y enterrar desechos es

mucho menos efectivo y no se recomienda.

• Calendario y presupuesto para la destrucción de cajas de

seguridad: Se debe diseñar y dar seguimiento a un calendario regular,

y se deben asignar los fondos necesarios para una cantidad suficiente de

combustible.

D. Marchand/IDRC

La disposición inadecuada de

desechos posee riesgos a la comunidad.
149 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

• Logística: Asegurar el transporte de desechos desde las unidades de

salud hasta los sitios en donde están ubicados los incineradores.

Garantizar un suministro confiable de combustible para los incineradores,

provisión de repuestos y herramientas para mantenimiento, y reparación.

• Capacitación: Es necesario capacitar a los trabajadores de salud,

operadores de incineradores y otro personal como, por ejemplo, aquellos

que transportan los desechos. Estas consideraciones deben incluirse en el

plan de capacitación.

Equipo de incineración

Los incineradores de auto-combustión que alcanzan temperaturas de más de

800° C destruyen objetos punzo-cortantes y jeringas más efectivamente. Se

está trabajando para que muchos países puedan equipar los hospitales de los

distritos y los centros de salud de mayor tamaño con este tipo de incinerador.

Sin embargo, todavía se estudian opciones para la destrucción de desechos

de las unidades de salud pequeñas, como dispensarios y puestos de salud, y

los que se generan durante las giras de vacunación.

Otros métodos de manejo y destrucción consisten en depositar el material

biológico desechado y los objetos punzo-cortantes en rellenos sanitarios u

otro destino apropiado. Si se utiliza la incineración previa, es mejor destinar

un área separada del relleno y recubrirla de inmediato con tierra a fin de

evitar su recuperación y reutilización. Un relleno sanitario bien diseñado y

administrado puede garantizar un nivel aceptable de seguridad para el

manejo de los objetos punzo-cortantes.

A la vez que se mejora el manejo de desechos, se trabaja en el desarrollo de

nuevas tecnologías para destruir los mismos. En el capítulo 11 se describen

algunas tecnologías que pronto estarán disponibles. 
150

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

Referencias

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Health: A Briefing Document for Senior Decision-Makers. Arlington, VA:

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Dicko, M., A.-Q.O. Oni, S. Ganivet, S. Kone, L. Pierre, and B. Jaquet.

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Ministerio de Salud. 1998. Manual del Programa Ampliado de

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Organización Panamericana de la Salud. 2003. Módulo 3, Cadena de FríoCurso de Gerencia del Programa de Vacunas. Ciudad de México.

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WHO. 2002. Aide-Memoire for a National Strategy for the Safe and

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151 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 7: Seguridad de las inyecciones

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WHO. 2001a. Aide-Memoire for a National Strategy for Safe Health Care

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WHO. 2001c. The Tool for the Assessment of Injection Safety. Geneva: World

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WHO. 1996. Injection Safety in Immunization Programmes: WHO

Recommended Policy. Geneva: World Health Organization.

WHO/EPI/LHIS/96.05.

Crédito de la fotografía de la página entera: P. Froes, UNICEF-TACRO

153 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

Capítulo 8:

Vigilancia epidemiológica

“Cualquier interés por la enfermedad y la muerte es

otra manera de expresar interés por la vida.”

– Thomas Mann

Durante las décadas de los 70

y 80, el PAI en el ámbito

nacional y global se centró en

alcanzar la meta del 80% de

cobertura de inmunización universal de la infancia para el

año 1990. En los años 90, 

los gestores de programas

nacionales y los donantes

empezaron a mirar con más

detenimiento el efecto de los

servicios de inmunización

sobre la incidencia de enfermedades, y la vigilancia epidemiológica pasó a ser una actividad muy

importante. 

La vigilancia epidemiológica incluye recoger, analizar e interpretar información para determinar las tendencias y patrones de las enfermedades. Este

proceso brinda información como:

• Incidencia de la enfermedad, morbilidad, mortalidad y progreso en el

logro de las metas de control de la enfermedad

• Cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad en diferentes grupos

de edad, diferentes áreas geográficas y diferentes grupos económicos,

sociales o culturales

• Impacto de las estrategias de inmunización sobre la incidencia de la

enfermedad

• Tendencias de la enfermedad

Por encima de todo, el valor de la vigilancia epidemiológica estriba en su

uso como herramienta para identificar la presencia de enfermedades infecciosas, diseñar acciones para prevenirlas y evitar que se transformen en amenazas a la salud pública. Este capítulo describe las actividades requeridas

para realizar dicha función.

M. Favin, The Manoff Group
154

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

Tipos de

vigilancia

epidemiológica

A continuación se

describen algunos

métodos para obtener

diferentes tipos de información de vigilancia.

Vigilancia de

rutina en las

instalaciones de

salud

En muchos países se exige que los trabajadores de salud notifiquen el número

de individuos que acuden a sus unidades y que son diagnosticados con una

enfermedad notificable. Generalmente, las enfermedades notificables son

aquellas que tienen potencial de producir brotes, como el cólera, la rubéola,

la polio y el sarampión, o enfermedades que son objeto de programas

nacionales de control, como la malaria y el tétano. La información consignada en los registros clínicos de los pacientes (ver capítulo 4), es utilizada para

calcular el número de casos de enfermedades notificables diagnosticados por

el personal de la unidad de salud durante un determinado período. Estos

datos son notificados periódicamente a las autoridades de los distritos, donde

son compilados y enviados a los niveles administrativos superiores. Este

proceso de detectar y notificar información sobre las enfermedades diagnosticadas a los pacientes que acuden a una unidad de salud es conocido como

vigilancia pasiva. 

La vigilancia pasiva proporciona información limitada porque muchas

personas enfermas no visitan una unidad de salud y porque algunos casos

pueden no ser clasificados, registrados o notificados correctamente. Si los

gestores pierden la perspectiva de entender y tomar en cuenta dichas limitaciones, podrían interpretar en forma incorrecta las tendencias y los patrones

de las enfermedades infecciosas.

Para mitigar las limitaciones de la vigilancia pasiva y tener una visión más

amplia de las enfermedades que afectan a una comunidad, los trabajadores

de salud deben visitar las unidades de salud y las comunidades con el fin de

identificar casos. Esto se conoce como vigilancia activa. 

Como la vigilancia pasiva tiene limitaciones debido a la falta de acceso que

tienen ciertos grupos a los servicios de salud, frecuentemente se utiliza la vigiVeronique Leger
155 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

lancia activa para completar la información

proveniente del sistema de vigilancia

pasiva. La vigilancia

activa es más cara y

requiere de un

considerable esfuerzo

de organización. Por

esta razón, generalmente se realiza en un

segmento limitado de

la población y sólo

por un período corto.

Consecuentemente, la

vigilancia activa se usa para obtener una mejor comprensión y visión de una

situación concreta delimitada en el tiempo y el espacio y no para recolectar

datos de rutina a través de un período largo.

Las dificultades para hacer un diagnóstico preciso afectan la vigilancia de

rutina que se realiza en las unidades de salud, ya sea pasiva o activa. En

algunos casos, los trabajadores de salud no cuentan con el equipo o la

capacitación necesaria para hacer un diagnóstico y generalmente no hay

servicios de laboratorio disponibles para confirmar un diagnóstico clínico.

En algunas instancias, los trabajadores de salud realizan investigaciones de

caso para saber más sobre el patrón de una enfermedad específica. Por

ejemplo cuando hay un caso sospechoso de una enfermedad que se busca

erradicar, como la polio, o cuando se sospecha que hay posibilidades de

brotes de enfermedades con tendencias epidémicas, como la fiebre amarilla.

En las investigaciones de caso, los trabajadores de salud registran información como el nombre del paciente, edad, estado de vacunación, ubicación,

fecha de inicio de los síntomas, diagnóstico sospechado y resultados de laboratorio (cuando estén disponibles). 

Vigilancia de base comunitaria

Capacitar a miembros de la comunidad para detectar y notificar casos que

pudieran no ser detectados por la unidad de salud, contribuye a ampliar el

radio de acción de la vigilancia basada en las unidades de salud. Un buen

ejemplo de esto es incorporar miembros de la comunidad para detectar casos

de filaria (dracunculiasis). En poblados donde la enfermedad es endémica, se

capacita a voluntarios para detectar y notificar casos usando un criterio de

diagnóstico estandarizado, esto es: piernas adoloridas que tienen úlceras con

Vigilancia activa.

Kristina Engstrom
156

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

presencia de gusanitos. Además, estos voluntarios pueden brindar tratamiento, hacer referencias y aplicar medidas de contención como vendar las

úlceras, instruir a las personas infectadas para que no se bañen en lagunas o

quebradas y promover el uso de agua filtrada para consumo humano.

La vigilancia de base comunitaria

requiere el apoyo de trabajadores de

salud capacitados que a su vez brinden

capacitación a la comunidad sobre

cómo reconocer una enfermedad y

cómo responder cuando se identifiquen

a personas enfermas. La vigilancia

comunitaria puede enfocarse en una

enfermedad específica, no obstante, los

miembros de la comunidad pueden ser

capacitados para detectar varios problemas de salud. Los miembros de la

comunidad y los trabajadores de salud pueden trabajar juntos para organizar soluciones de transporte, guarderías y otro tipo de asistencia. En algunos

casos pueden brindar suministros médicos, tratamiento y vacunas. Los

informes de los miembros de la comunidad deben ser incorporados a la información general de vigilancia manejada por el personal de salud. Los

sistemas de salud deben brindar retroalimentación a la comunidad sobre los

patrones de las enfermedades detectadas en su área y en áreas aledañas.

La vigilancia de base comunitaria puede ser muy útil para detectar y tratar

algunas enfermedades. Sin embargo, la información que genera tiene un

elevado margen de error y debe ser usada con cautela. Las definiciones de

caso tienen que ser muy sencillas y específicas para que la comunidad pueda

aplicarlas y esto significa que los diagnósticos deben ser confirmados por

alguien con mayor capacitación. Aunque siempre es prudente involucrar lo

más que se pueda a la comunidad en las iniciativas de salud, la vigilancia de

base comunitaria no es adecuada en todas las condiciones y situaciones. Los

trabajadores de salud deben examinar cuidadosamente esta opción antes de

llevarla a la práctica. Deben estar preparados para hacer un monitoreo

regular de dichas actividades con el fin de asegurar que las definiciones de

cada caso se aplican correctamente y que, en última instancia, esta modalidad de vigilancia contribuya a ofrecer una buena atención en salud a los

miembros de la comunidad.

Vigilancia centinela

La vigilancia centinela es la recolección y análisis de datos por instituciones

seleccionadas en base a su ubicación geográfica, especialidad médica y

habilidad para diagnosticar con precisión y notificar datos de alta calidad.

UNICEF-TACRO/P. Froes
157 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

Por ejemplo, puede requerirse que los hospitales de nivel distrital notifiquen

condiciones específicas como meningitis bacteriana, con el propósito de

cuantificar la carga de enfermedad causada por Haemophilus influenzae tipo

b. Por lo general, la vigilancia centinela es útil para responder a preguntas

epidemiológicas específicas. Sin embargo, como los sitios centinelas no representan a la población general o la incidencia general de la enfermedad, su

uso en general se limita a análisis de patrones y tendencias de la enfermedad

en el ámbito nacional. 

Actividades de vigilancia

La vigilancia de enfermedades transmisibles involucra: 

• Detección

• Notificación

• Análisis e interpretación

• Presentación

• Respuesta

Detección

La vigilancia comienza con una definición de caso. Para detectar una enfermedad con precisión, los trabajadores de salud necesitan definiciones de

caso adecuadas para el contexto local y practicar la aplicación de dichas

definiciones. Esto es especialmente importante en el caso de enfermedades

que no se presentan con mucha frecuencia. Por ejemplo, los trabajadores de

salud en un país determinado tuvieron dificultad para identificar casos de

fiebre amarilla a partir de los síntomas clínicos de ojos amarillos y orina oscura. Sin embargo, la detección de casos resultó mucho más fácil después de

que aprendieron que el término usado localmente para esta enfermedad era

“enfermedad del ojo de orina de caballo.”

Incluso con definiciones de caso adecuadas, los diagnósticos clínicos pueden

ser un problema. Muchas enfermedades tienen síntomas similares, tales como

fiebre y salpullido, y sólo pueden ser diferenciadas con pruebas de laboratorio, pero muchas veces éstas no están accesibles.

Notificación

Muchos ministerios de salud requieren que las unidades de salud notifiquen el

total de casos de cada enfermedad notificable que se ha presentado en un

período estipulado (semanal o mensual). También debe notificarse si no han

ocurrido casos en dicho período (notificación negativa). La OMS ha diseñado

formularios para notificar cada enfermedad, que pueden ser adaptados

según las necesidades de cada país.
158

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

En la mayoría de los países se requiere que los informes de rutina incluyan la

suma agregada de casos de cada enfermedad que se registren durante un

período específico, por ejemplo, un mes. Sin embargo, en América Latina,

para muchas enfermedades o condiciones, tal como la parálisis flácida

aguda (PFA), así como los casos sospechosos de rubéola y sarampión, entre

otras enfermedades, deben ser inmediatamente notificados al momento de

detectarse. Los informes individuales de caso incluyen información específica

del caso, exposiciones previas a la presentación de la enfermedad, contactos

después de la enfermedad y resultados de laboratorio. Sin embargo, los

detalles difieren dependiendo de la enfermedad que se reporta en el informe.

Los procedimientos de notificación deben ser diseñados de manera que funcionen efectivamente bajo una amplia gama de condiciones en cada país.

Los funcionarios de salud en el nivel nacional no deben asumir que la

disponibilidad de energía eléctrica, líneas telefónicas y computadoras — lo

que puede ser normal en las unidades de salud en la ciudad capital — existan también en el resto del país. Los funcionarios de salud deben tener en

cuenta que algunas unidades dependen de la cooperación de conductores de

camiones u otros viajeros para notificar a las autoridades competentes que se

ha presentado el brote de alguna enfermedad. Por ejemplo, en el siguiente

estudio sólo la mitad de las unidades de salud habría podido notificar un

brote por vía telefónica.

Puestos de salud con notificación negativa x puestos de

salud silenciosos

Un informe de notificación hipotético de un puesto de salud reveló lo

siguiente:

En este ejemplo queda claro que no hubo casos de difteria durante el período de

notificación, pero no está claro si hubo o no casos de cólera. La práctica de notificación negativa requiere que cuando no hay casos se indique con un “0” en la hoja

de notificación para el nivel siguiente. El campo en blanco denota simplemente falta

de información y no permite concluir que no hubo casos de cólera en el período.

Saber que hay casos es tan importante como saber que no los hay. 

Enfermedad Número de Casos

Sarampión 25

Cólera

Difteria 0
159 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

La capacidad de notificar y actuar inmediatamente es decisiva cuando se

trata de enfermedades con potencial de producir brotes epidémicos como el

sarampión y el cólera. Cuando la capacidad de comunicación no permite la

notificación inmediata de brotes, los trabajadores de salud locales deben

tener la autoridad y los recursos necesarios para actuar rápidamente con el

fin de detener la propagación de la enfermedad mientras llega la ayuda de

las autoridades distritales o nacionales. 

Análisis e interpretación

La información de vigilancia es de poca utilidad para la toma de decisiones 

y la planificación local, a menos que los técnicos de salud sepan cómo

analizar los datos y entender sus implicaciones. Los trabajadores de salud

deben ser capaces de interpretar las tendencias y los patrones de la enfermedad para aplicar con prontitud medidas de control y evitar acciones no

apropiadas.

Para poder analizar e interpretar la información de vigilancia, los técnicos de

salud tienen que estar conscientes de las limitaciones y peculiaridades del

conjunto de datos que tienen en sus manos. Primero deben hacer análisis

básicos y luego proceder con formas más complejas de análisis. También

deben ser capaces de reconocer cuando los datos no son adecuados para

hacer un determinado tipo de análisis. Finalmente, el análisis deber estar

dirigido a responder preguntas críticas cuya información se requiere para

planificar, implementar y evaluar las acciones de salud pública.

Los técnicos de salud también tienen que estar conscientes del fenómeno

conocido como el “efecto vigilancia”, que ocurre cuando se producen

mejoras en la vigilancia epidemiológica: El número de casos notificados casi

Dirección 

regional de salud

(n = 11 )

Departamentos

de salud de zona

(n = 12)

Instalaciones de

salud (n = 33)

Servicios de teléfono

Comunicaciones por radio

Computadores

Computadores con modem

100%

100%

64%

27%

67%

33%

25%

8%

48%

3%*

12%

3%*

Capacidad en telecomunicaciones para notificar

enfermedades en un país de África

Porcentaje de unidades de salud con acceso

* Solo una unidad sanitaria Fuente: OMS, enero 2001

Medios de comunicación
160

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

invariablemente aumenta debido a una mejor notificación y no porque se

haya presentado un verdadero aumento en la incidencia de la enfermedad,

como se aprecia en el siguiente ejemplo.

En este ejemplo, el aumento observado en 1999 pudo haber sido simplemente un reflejo del efecto vigilancia y no un genuino incremento en la incidencia de la enfermedad. Sin embargo, estos datos no se deben ignorar

porque pudiesen estar indicando un problema real. Los datos de tendencia

sólo indican la posibilidad de que existan problemas. Por eso los trabajadores de salud tienen que investigar con mayor detalle situaciones como

esta para poder interpretar correctamente su significado y determinar qué

acciones deben adoptarse.

Se debe prestar atención a otros elementos cuando se interpreta la información de vigilancia. Por ejemplo, algunas enfermedades todavía tienen baja

notificación, sobre todo el tétano neonatal y la tos ferina. Incluso cuando se

dispone de información incompleta, los planificadores deben tener en cuenta

que estas enfermedades contribuyen de manera decisiva a la mortalidad

infantil. Se debe prestar atención cuando la información de vigilancia epidemiológica se usa como base para asignar el presupuesto y los servicios de

inmunización se convierten en víctimas de su propio éxito. Debido a que

cuando la gente está vacunada ocurren menos muertes e incapacidades causadas por enfermedades prevenibles por vacuna, puede suceder que se asignen menos recursos para prevenir, identificar y tratar estas enfermedades. En

algunos casos, la disminución del número de casos notificados ha llevado a

ciertos distritos a cambiar sus prioridades, desplazándolas de los servicios de

inmunización hacia otras intervenciones. Como consecuencia, los programas

de inmunización se debilitan y aumenta el riesgo de que se presenten nuevos

brotes de enfermedades prevenibles por vacuna. Casos Notificados

Año

Vigilancia de caso Casos de sarampión notifícado, Cambodia, 1993-1999 intensifícada

¿Brote de Sarampión o Mejor Vigilancia?

Fuente: OMS, 2000
161 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

Presentación

Cuando los datos son

analizados y los resultados interpretados, la

información debe ser

presentada de forma

tal, que responda a las

necesidades de la audiencia objetivo. Por

ejemplo: Las presentaciones con muchos

detalles técnicos

pueden resultar apropiadas para técnicos

especializados del sector de salud, pero no

para altos funcionarios

del ministerio de salud. Una presentación para el ministro de salud sobre el

impacto de un evento de salud debe diseñarse de forma diferente a una

para el ministro de finanzas. 

Hay una gran variedad de métodos de

presentación. Por

ejemplo, los mapas

que muestran la ubicación de casos son

útiles para presentar

la información de vigilancia y analizar su

incidencia. Los mapas

ayudan a ilustrar las

relaciones entre casos

y su distribución

geográfica y

demográfica. Sin

embargo, los conglomerados de casos siempre requieren análisis e interpretación cuidadosos. Los mapas de distritos y de áreas de captación de las

unidades de salud pueden ser hechos a mano, o puede haber mapas

oficiales disponibles en papel o en forma electrónica.

Además de la distribución geográfica de los casos, la información de casos

debe hacer uso de las dimensiones tiempo y persona requiriendo la

Casos de sarampiÛn notificados, 1996-2000

Distrito de Babu

Casos de SarampiÛn
162

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

utilización apropiada de tasas, tablas, gráficos, tendencias y proyecciones.

Para esto, muchas veces son necesarios la transformación de datos y el

tratamiento estadístico. Todos estos métodos ayudan a transformar datos

brutos en información fácilmente asimilable y que debe ser adaptada a

diferentes audiencias.

Respuesta

La vigilancia epidemiológica permite que los gestores respondan a problemas

existentes y actúen para prevenirlos. Las respuestas pueden incluir la verificación de casos notificados, tratamiento y búsqueda de nuevos casos y actividades suplementarias de vacunación, entre otras. Pero todas estas respuestas

deben estar en consonancia con la enfermedad y la situación específica. Por

ejemplo, puede resultar muy difícil contener un brote de una enfermedad altamente contagiosa como el sarampión con sólo una respuesta de vacunación

masiva. Para otras enfermedades menos contagiosas, como la fiebre amarilla, la vacunación masiva puede producir un impacto más dramático a corto

plazo.

Responder a la información de rutina es tan importante como responder a las

emergencias. La información de vigilancia de rutina, junto con los datos de

cobertura y otras informaciones, inciden en la mejora de los servicios de

Comités de preparación para atender brotes

Los comités de preparación para atender brotes actúan en el ámbito subnacional,

nacional, regional y global para preparar y coordinar respuestas a brotes epidémicos. La membresía de cada comité varía, pero generalmente incluye epidemiólogos,

expertos en logística, planificadores gubernamentales, ONG, donantes y agencias

multilaterales.

Antes de que ocurra un brote, los comités pueden:

• Establecer pautas y normas sobre cuándo y cómo responder a brotes de diferentes

enfermedades

• Valorar la capacidad del sistema de salud de dar respuestas

• Promover la capacitación en epidemiología de campo

• Asegurarse de que haya disponibilidad de vacunas y otros suministros en caso de

un brote

• Establecer canales de comunicación entre socios

• Establecer mecanismos para coordinar las respuestas.

Durante un brote, el comité coordina la respuesta para asegurar que se brinde

asesoría técnica donde sea necesario, que los suministros y los recursos humanos

sean distribuidos y usados adecuadamente, y que se cuente con canales de comunicación con el público, los medios, países vecinos y redes regionales y globales.
163 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

inmunización, tales como la implementación de estrategias para brindar servicios a niños que no han sido beneficiados. 

Los gestores que reciben informes de vigilancia deben brindar retroalimentación sobre su puntualidad y precisión, enviar resúmenes del análisis de los

datos a las unidades de salud y describir cómo fueron usados los datos.

Laboratorios 

No todas las enfermedades se pueden

diagnosticar con precisión usando

solamente definiciones clínicas. Se

necesitan laboratorios para identificar

las causas exactas de las enfermedades. Sin embargo, muchos países

en vías de desarrollo no cuentan con

laboratorios de salud pública en buenas condiciones. Frecuentemente carecen de equipo, reactivos y personal

capacitado para cumplir adecuadamente con sus funciones.

El transporte de muestras al laboratorio y el envío de los resultados de laboratorio a los trabajadores de salud también presenta problemas. En muchos

casos, los resultados llegan muy tarde para ser de utilidad para el tratamiento

o para el control. A veces nunca llegan, lo que deja a los trabajadores de

salud con la difícil tarea de dar respuesta de la mejor manera posible sin

contar con la información adecuada.

Para superar algunos de estos problemas se investiga con el fin de desarrollar

pruebas diagnósticas rápidas que puedan reemplazar las realizadas por un

laboratorio de salud pública. Son pruebas diagnósticas simples que pueden

ser hechas en condiciones de campo por un trabajador de salud debidamente capacitado para confirmar el diagnóstico de sospecha de alguna

enfermedad. También se está considerando descentralizar los laboratorios

como una forma de ampliar la capacidad que tienen las unidades de salud

de confirmar un diagnóstico. 

Como suele suceder con otros aspectos relacionados con la vigilancia, la

comunicación es importante. Los trabajadores de salud tienen que avisar a

los laboratorios sobre las muestras que envían, los laboratorios tienen que

informar a los trabajadores de salud y los administradores sobre los resultados de las pruebas, y a su vez los trabajadores de salud tienen que notificar

a los pacientes.

OMS
164

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

Eventos adversos después de la inmunización

(EADI)

Aun en el más seguro de los programas se presentan efectos adversos después

de una inmunización. Raras veces existe una relación causal entre la vacunación y un evento adverso, pero los funcionarios de salud tienen que estar

vigilantes ante la posibilidad de que exista y tomar las medidas apropiadas.

Las causas de los eventos adversos se clasifican bajo cuatro categorías:

1. Error del programa. Un error en la preparación, manejo o administración de la vacuna, como:

• administrar demasiada vacuna en una dosis

• inyectar la vacuna en el lugar errado

• no usar jeringas y agujas estériles para cada inyección

• usar el diluyente errado o la cantidad errada de diluyente

• administrar la vacuna errada u otra sustancia biológica

2. Reacción a la vacuna. Es la reacción de un individuo en particular a

las propiedades inherentes de una vacuna en particular, aun cuando ésta

haya sido preparada, manejada y administrada correctamente. Una reacción

generalmente es de tres tipos:

Local: Es el tipo de reacción más común, generalmente se presenta como

dolor, inflamación o enrojecimiento en el sitio de la inyección. Estas reacciones ocurren unas pocas horas después de la inyección, desaparecen en

corto tiempo y representan poco peligro. Los familiares deben notificar a

un trabajador de salud cualquier reacción que persista. Este tipo de reacción es causada más frecuentemente por vacunas inactivadas.

Sistémico: Las reacciones incluyen fiebre, malestar, dolor muscular o

pérdida del apetito. Son similares a una forma muy leve de la enfermedad, pero no representan un riesgo serio para la salud. Ocurren con

mayor frecuencia después de inyectar vacunas vivas atenuadas que vacunas inactivadas.

Alérgicas: Estas son las reacciones más serias y también las más raras.

Son causadas por la reacción del cuerpo a un componente particular de

la vacuna. Las reacciones alérgicas severas pueden poner en peligro la

vida del paciente. Es por eso que un buen tamizaje, que incluya antecedentes alérgicos, es tan importante antes de la vacunación. Los trabajadores de salud que administran vacunas deben conocer los signos de

las reacciones alérgicas y estar preparados para actuar inmediatamente

ante una reacción de este tipo.
165 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

Las reacciones locales y sistémicas, o efectos secundarios de cada vacuna se

describen en el capítulo 12.

3. Reacción coincidente. Es una reacción adversa que ocurre después de

que una vacuna es administrada, pero no es causada ni por la vacuna ni por

su administración. Un evento coincidente es aquel que ocurriría aunque la

persona no hubiese sido vacunada.

4. Desconocido. El efecto adverso no puede ser relacionado directamente

con la vacuna, su administración o cualquier otra causa identificable.

A pesar de que se hace todo el esfuerzo posible para eliminar todo evento

adverso evitable, la posibilidad de una reacción adversa tiene que examinarse teniendo en cuenta la amenaza que representa la enfermedad. En los

países en vías de desarrollo, el peligro de contraer una enfermedad prevenible por vacuna es mucho mayor que el de vacunarse. Por ejemplo, el

sarampión plantea una amenaza muchísimo más seria que la posibilidad de

una reacción adversa a una preparación de vacuna en contra del sarampión,

tal como se ilustra a continuación.

Una de las responsabilidades de los Organismos Nacionales de Reglamentación de Vacunas y Productos Biológicos (ONR), descritas en el capítulo 5,

es monitorear e investigar eventos adversos. La mayoría de los eventos adversos son causados por errores en el manejo y la administración de las vacunas

mucho tiempo después de que las vacunas han salido de la fábrica. Sin

embargo, los ONR también deben investigar la posibilidad de que una vacuna en particular haya sido mal etiquetada o fabricada de manera incorrecta,

aunque este tipo de problemas es extremadamente raro.

Complicación Complicaciones por

sarampión por

100.000 casos

Efectos adversos por vacuna de

sarampión por 100.000

vacunaciones

Encefalopatía/

encefalitis 50 - 400 0.1

Convulsiones 500 - 1.000 0,02 - 190

Muerte 10 - 10.000 0,02 - 0,3

Complicaciones causadas por el sarampión comparadas

con los efectos adversos ocurridos después de la vacunación

contra el sarampión
166

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

Manejo de rumores

Los funcionarios de salud frecuentemente tienen

que lidiar con rumores, especialmente cuando

ocurre un evento adverso. Por miedo, preocupación, o motivos menos nobles, la gente hace

circular rumores sobre la vacunación. Las percepciones de riesgo exagerado pueden afectar

seriamente los programas de inmunización. 

Hay cuatro cosas que los oficiales de salud

deben hacer para combatir los rumores:

• Predicción: Normalmente circulan los

mismos rumores. Por ejemplo, la acusación

infundada de que el toxoide tetánico causa

esterilización o la falsa asociación entre la vacuna de sarampiónpaperas-rubéola (MMR) con el autismo.

• Información: A sabiendas de que probablemente surgirán rumores, los

oficiales de salud pueden preparar materiales para contrarrestarlos por

adelantado. Siempre debe brindarse información a los padres y a los

medios sobre los efectos secundarios comunes de las vacunas.

• Respuestas rápidas y positivas: Cuando ocurre un efecto adverso

debe actuarse inmediatamente para descubrir la causa, corregir el problema y minimizar su impacto dando información precisa y veraz. Los

mensajes deben ser honestos y se debe usar un lenguaje que el público

entienda.

¡Los rumores tienen piernas!

En un país asiático, un niño de dos años murió cinco días después de que recibió vitamina A durante una jornada nacional de inmunización contra la polio. El médico que

atendió al niño informó que había muerto por neumonía, una causa de muerte muy

común en niños desnutridos en esta área.

A pesar de que no había ningún indicio de que la vitamina A estuviese asociada con la

muerte del niño, otros médicos dijeron que la muerte había sido causada por la vitamina

A. El rumor se diseminó por todo el país y los funcionarios de salud se vieron obligados

a cancelar la campaña. Esto tuvo como resultado que millones de niños no fueran vacunados contra la polio, ni recibieran la suplementación de vitamina A.

Los rumores tienen piernas y viajan muy rápido. En esencia, es el rumor mismo lo que

pone en riesgo la vida de los niños.

Washington Post
167 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

• Apoyo profesional y político: Las instituciones académicas, asociaciones profesionales, políticos y líderes respetados de la comunidad

deben ofrecer su respaldo a las inmunizaciones y expresar su confianza

en la seguridad de las vacunas.

El PAI cuenta con materiales informativos y de capacitación sobre cómo lidiar

con el público y la prensa cuando ocurren eventos adversos.

Vigilancia epidemiológica integrada

Muchos sistemas nacionales de salud tienen sistemas de vigilancia epidemiológica separados que sirven a diferentes propósitos o usuarios. Por ejemplo,

los programas verticales para enfermedades como la erradicación de la polio

y la tuberculosis y el control de la malaria frecuentemente tienen sus propios

sistemas de vigilancia con el fin de facilitar respuestas oportunas.

Un abordaje fragmentado para hacer la vigilancia epidemiológica conlleva

una duplicación de esfuerzos y resulta costoso e ineficiente. Para responder a

este problema, muchos países implementan sistemas de Vigilancia Epidemiológica Integrada (VEI). La recolección de datos de vigilancia epidemiológica siempre ha estado integrada a nivel de la provisión de servicios, pero a

medida que la información fluye hacia arriba dentro del sistema se dispersa

en su camino hacia los numerosos usuarios ubicados en los diferentes departamentos y ministerios. Si la integración logra que este proceso se haga más

eficiente y continúe atendiendo las necesidades de información de los diferentes usuarios, esto podrá significar una valiosa contribución que incrementará el conocimiento sobre las enfermedades y mejorará los servicios de

salud pública. 

Programas de computadora para vigilancia epidemiológica

utilizados por la OMS

• EpiInfo. Organiza los datos para sistemas de vigilancia de enfermedades, así como

para otras informaciones epidemiológicas.

• EpiMap. Produce y presenta mapas a partir de archivos que contienen límites

geográficos y los datos disponibles, los cuales pueden ser ingresados directamente o

importados de EpiInfo.

• Información para la Acción (IPA). Desarrollado para el manejo electrónico de

datos de vigilancia para el PAI.
168

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

Referencias

“An Integrated Approach to Communicable Disease Surveillance.” Weekly

Epidemiological Record, No. 1, 2000, 75, 1-8. 7 January 2000.

Community Surveillance Kit. 2001. Washington, DC: The CHANGE Project.

Galazka, A.M. et al. 1984. Indications and Contraindications for Vaccines

Used in the Expanded Programme on Immunization.

Kharabsheh, Saad, Haidar Al-Otoum, John Clements, Adnan Abbas, Najwa

Khuri-Bulos, Adel Belbesi, Taky Gaafar, and Nora Dellepiane. “Mass

Psychogenic Illness Following Tetanus-Diphtheria Toxoid Vaccination in

Jordan.” Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79(8). Pages 764-

770.

Mansoor, Osman, Susan Chin, and Chris Maher. 1999. Immunization Safety

Surveillance: Guidelines for Managers of Immunization Programmes on

Reporting and Investigating Adverse Events Following Immunization. Manila,

Philippines: World Health Organization, Western Pacific Regional Office.

WPRO/EPI/99.01.

Vaughan, J.P. and R.H. Morrow. 1989. Manual of Epidemiology for District

Health Management. Geneva: World Health Organization.

WHO. January 2001. “Assessment of the National Communicable Disease

Surveillance and Response, Ethiopia.” Weekly Epidemiological Record, No.

2, 12.

WHO. 2001. Making Surveillance Work: Module 3: Logistics Management.

Geneva: World Health Organization. WHO/V&B/01.10.

WHO, 2001. Making Surveillance Work: Module 4 Data Management.

Geneva: World Health Organization. WHO/01.011.

WHO. 2000. A Framework for Global Outbreak Alert and Response.

Geneva: World Health Organization. WHO/CDS/CDR/2000.2.

WHO. September 2000. Measles Bulletin, Issue 4.

WHO. 1998. WHO-Recommended Standards for Surveillance of Selected

Vaccine-Preventable Diseases. Geneva: World Health Organization.

WHO/EPI/GEN/98.01 Rev. 1.
169 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 8: Vigilancia epidemiológica

WHO. 1993. Surveillance of Adverse Events Following Immunization: Field

Guide for Managers of Immunization Programmes. Geneva: World Health

Organization. WHO/EPI/TRAM/93.02 Rev.1.

WHO. 1991. Training for Mid-Level Managers: Disease Surveillance.

Geneva: World Health Organization. WHO/EPI/MLM/91.5.

Crédito de la fotografía de la página entera: P. Froes, UNICEF-TACRO

171 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

Capítulo 9:

Comunicación social y modificación

de conductas

“Conocer no es suficiente, tenemos que aplicar.

Desear no es suficiente, tenemos que hacer.”

– Goethe

Como se describió en el capítulo 3, los servicios de inmunización serán

menos utilizados por aquellas personas que:

• Carecen de información

• Están insatisfechas con los servicios de inmunización

• Están muy ocupadas

• Son pobres y carecen de poder

• Están desinformadas

• Viven en lugares de difícil acceso

En otros capítulos se abordan acciones del sistema de salud destinadas a

solucionar estos problemas, tales como modificar los horarios de las sesiones

de vacunación y asegurar que haya vacunas disponibles cuando los usuarios

requieran los servicios de inmunización. Este capítulo describe cómo hacer un

abordaje integral para promover actitudes y prácticas que contribuyan a

mejorar la provisión de servicios de inmunización y estimular su uso adecuado.

Estudios realizados en varios países, reiteradamente han demostrado que la

mayoría de las personas usan los servicios de inmunización si saben cuándo

y dónde traer a sus niñas, si dichos servicios están disponibles y si son accesibles, confiables, y agradables. Por lo tanto, el papel de las actividades de

comunicación para alcanzar estas condiciones es importante pero no suficiente. La difusión de información, capacitación, supervisión y otras formas

de mejorar los servicios se deben apoyar mutuamente para promover la inmunización completa y oportuna tanto a niños como a mujeres.

El logro de las metas de inmunización está vinculado al comportamiento de

grupos políticos, líderes comunitarios, proveedores de servicios de salud,

administradores y supervisores, mujeres en edad fértil, padres, niños y sus

familias. Este capítulo se enfoca en los proveedores de salud y las personas

responsables del cuidado del niño.
172

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

Actitudes o prácticas favorables a la inmunización

Madres y otras personas que cuidan a niños

• Traer a los niños a los puntos de provisión de los servicios de inmunización en las

edades recomendadas en el esquema nacional de vacunación

• Traer la tarjeta de salud o de vacunación del niño en cada visita a las unidades de

salud

• Tratar los efectos secundarios según lo recomendado

• Solicitar la inmunización con toxoide tetánico. (Esto es aplicable a madres y otras

mujeres en edad fértil)

• Durante las campañas, traer a los niños de las edades recomendadas a los sitios

de inmunización en los días recomendados. Durante la estrategia de casa a casa,

mantener a los niños cerca del hogar y asegurar que sean inmunizados cuando

lleguen las brigadas de vacunación

Padres (varones)

• Traer a los niños a los puntos de provisión de los servicios de inmunización, o

motivar a la madre para traerlos

• Brindar a las madres dinero para transporte y otros gastos relacionados con la

inmunización de los niños.

Trabajadores de salud

• Realizar todas las tareas de inmunización correctamente, incluso aquellas que

garantizan inyecciones seguras

• Brindar información esencial a las madres y otros encargados de cuidar a los niños

• Programar y organizar los servicios para que sean convenientes para los padres

• Felicitar a las familias cuyos niños están completamente inmunizados antes de

cumplir el primer año de edad

Políticos y líderes de salud pública

• Asignar suficientes recursos financieros y humanos para los servicios de inmunización

• Mostrar personalmente su apoyo a los servicios de inmunización

Líderes comunitarios

• Describir los beneficios y la seguridad de las vacunas a los demás miembros de la

comunidad

• Recordar a las familias cuando los niños tienen que recibir las dosis siguientes de

vacuna

• Alentar a las familias a completar la inmunización básica de cada niño durante su

primer año de vida

• Informar a las familias sobre las giras de vacunación, actividades de inmunización

suplementarias, nuevas vacunas y mejoras en los programas de inmunización

• Asistir al personal de la unidad de salud en la planificación y el monitoreo de los

servicios

• Brindar apoyo logístico, por ejemplo, transporte de vacunas, suministro y personal

Fuente: OMS, UNICEF y USAID, 2002
173 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

A continuación se listan algunas actitudes y prácticas de diferentes grupos,

que favorecen el uso de los servicios de inmunización. Estas actitudes o prácticas generalmente se pueden adoptar, pero deben adaptarse a las condiciones específicas de cada lugar. 

Identificación de barreras a actitudes y prácticas

favorables

Los indicios de que varios grupos no tienen actitudes y prácticas favorables a

la inmunización pueden ser encontrados en las cifras de baja cobertura de

vacunación, altas tasa de deserción y aumento en la incidencia de la enfermedad. A la luz de tales indicios, el personal del programa debe recolectar

información adicional para entender las causas de estos problemas y, en términos de actitudes y prácticas, las brechas entre el desempeño deseado y el

que en efecto está ocurriendo.

Los métodos cualitativos, tales como las discusiones en grupos focales y

entrevistas en profundidad, pueden ser usados para descubrir las razones por

las que las personas actúan como lo hacen. Los métodos seleccionados

dependen de la naturaleza de las preguntas y el tipo de personas consultadas. Por ejemplo, los padres y líderes comunitarios pueden revelar información y creencias en discusiones de grupos focales que no compartirían en

entrevistas individuales. Por otro

lado, las entrevistas en profundidad individuales funcionan mejor

con trabajadores de salud, cuya

preocupación de dar la “respuesta

equivocada” en relación a su

conocimiento y prácticas podría

hacer que se mantuvieran callados

en un grupo focal delante de sus

compañeros de trabajo. 

En los grupos focales se dan discusiones en profunidad, que duran

generalmente una o dos horas,

en las que de seis a diez personas representativas de un grupo

objetivo hablan sobre sus experiencias, actitudes, percepciones y sentimientos

en relación con un tema específico bajo la guía de un facilitador. Los participantes son seleccionados por una razón específica, por ejemplo, porque son

madres de niños con vacunación completa o padres de niños que abandonaron la vacunación antes de completar el esquema recomendado.

Participantes de un grupo focal intercambian

puntos de vista sobre tópicos relacionados con

la salud.

M. Torres, The Manoff Group
174

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

Lo que dicen las madres sobre la vacunación

Estas son percepciones y experiencias expresadas por madres en grupos focales en

un país africano:

1. El conocimiento de las madres sobre la inmunización es pobre. Más de la mitad

de ella no pudo mencionar una sola enfermedad prevenible por vacuna. Sin

embargo, independientemente de su nivel de conocimiento o del estado de vacunación de sus niños, universalmente comprenden la importancia de la vacunación

para la salud de sus niños.

2. Los efectos secundarios preocupan a algunas madres,

pero muchas aceptan las fiebres e hinchazones como

resultados normales de la vacunación. Algunas llegaron a

sugerir que estos efectos secundarios eran deseados como

prueba de que la vacunación estaba haciendo efecto.

3. La principal razón para que los niños no sean vacunados

es la distancia que hay que recorrer para llegar al lugar

de vacunación. Otra barrera es el conjunto de demandas

que compiten por el tiempo de la madre de parte de sus

otros hijos y del trabajo en el campo.

4. Las madres están frustradas por las inconsistencias en la provisión de los servicios.

“Nosotras perdemos nuestra motivación para ir a la unidad de salud porque

cuando llegamos allí, frecuentemente no hay medicinas”.

5. En algunos distritos, la programación de las giras de vacunación en las comunidades no es confiable y la calidad es pobre.

6. Las madres valoran y protegen la tarjeta de salud de sus niños como si fuera una

tarjeta de identidad y reportan que un trabajador de salud no dará tratamiento a

un niño sin tarjeta.

7. Las madres tienen opiniones muy variadas sobre cómo son atendidas por los

trabajadores de salud, desde “son maravillosos” hasta “hay algunos que vacunan

como si estuviesen vacunando a un perro”.

8. Las charlas de educación en salud es la única forma de educación sobre inmunización.

9. Las madres del grupo focal consideran que las madres que no vacunan a sus

niños son “estúpidas”, “criminales” o “brujas”.

10. Las madres generalmente tienen confianza en la habilidad técnica de los trabajadores de salud, a pesar de que no sienten que están suficientemente informadas

para juzgar. 

11. Los cobros ilícitos por los servicios no fueron considerados como un gran

problema.

Hallazgos como estos, combinados con resultados de otras entrevistas y observaciones, sirven de base para que los programas de inmunización planeen acciones.

Si bien algunos de estos hallazgos son típicos para muchos países, otros no lo son.

Por ejemplo, la distancia a las unidades de salud es una importante barrera para la

cobertura en este país en particular porque el gobierno todavía está reconstruyendo

la infraestructura de salud después de años de guerra. Debido a las diferentes circunstancias que se dan en cada lugar, se recomienda investigar a fondo, pero no necesariamente en gran escala, en países o distritos que planean mejorar sus coberturas y

reducir los abandonos.
175 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

Las entrevistas en profundidad son conversaciones entre un entrevistador y la

persona que responde a sus preguntas. Se realizan en un ambiente privado y

confidencial, de preferencia en la comunidad. En las entrevistas efectivas, las

personas entrevistadas exponen sus puntos de vista sobre sus prácticas, pensamientos, sentimientos y creencias.

Los métodos cuantitativos, tales como las encuestas de conocimiento,

actitudes y prácticas, son útiles para priorizar causas y calcular la magnitud

del problema identificado a través de los métodos cualitativos. Los datos

cuantitativos pueden ser útiles para convencer a los responsables de tomar

decisiones sobre la necesidad de actuar. Los datos cuantitativos también proporcionan una línea base para evaluar resultados. 

Usar una combinación de métodos y

explorar el mismo tema con diferentes grupos ofrece una perspectiva

más completa. Por ejemplo, en un

escenario, los trabajadores de salud

hicieron entrevistas a la salida de

los servicios para medir la satisfacción de los usuarios después de una

sesión de vacunación y las madres

entrevistadas indicaron que no

había problemas. Más tarde, en un

grupo focal, consultores independientes encontraron que estas mismas

madres tenían serios problemas

con la forma en que eran tratadas por los trabajadores de salud. En entrevistas separadas, los mismos trabajadores de salud explicaron que trataban a

las madres con firmeza y a veces con inclemencia porque ellos querían que

los padres entendieran lo importante que era la vacunación. Fue necesario

presentar los resultados de las discusiones de grupos focales con las madres

para que los trabajadores de salud comprendieran que su comportamiento

inclemente, aunque bien intencionado, estaba alejando las madres del

servicio. 

Para evitar comprometer la sinceridad de las respuestas, se recomienda que

los trabajadores de salud no sirvan como entrevistadores ni facilitadotes de

grupos focales. Si un programa decide que hagan esta tarea, entonces no

deben realizar la investigación en el área geográfica donde normalmente

laboran.

Las entrevistas a salida de las unidades de

salud ayudan a los trabajadores de salud a

entender las preocupaciones de los padres.

Kelley Sams, BASICS II
176

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

Análisis de actitudes y prácticas

Para identificar las barreras que parecen disuadir las actitudes y prácticas

favorables a la inmunización y los factores que las apoyan y motivan, puede

hacerse un análisis de Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas

(FODA). En el ejemplo hipotético a continuación, los planificadores están

investigando las razones de una elevada tasa de abandono en un distrito en

particular. Para hacer el análisis, registraron las actitudes o prácticas actuales

y las favorables, las barreras y los factores de motivación que encontraron en

su investigación. Se concentraron en tres grupos de personas relacionadas

con el problema y que definitivamente deben estar involucradas en la solución: trabajadores de salud, padres y líderes comunitarios. En otras situaciones podrían incluirse otros grupos.

Estrategias para

promover cambios de

conducta

La investigación y el análisis descritos ofrecen a los planificadores

una idea de las actitudes o prácticas factibles, las barreras que

deben ser superadas, así como

conocimientos, percepciones y circunstancias positivas. Ello contribuye a definir las acciones

programáticas adecuadas para

promover y facilitar dichas actitudes o prácticas. Tales acciones generalmente

incluyen comunicación, capacitación, mejora del servicio, políticas y otras

actividades.

Estrategias de comunicación

Los especialistas en comunicación diferencian entre varios tipos de comunicación dependiendo del propósito de la misma y la audiencia objetivo.

Aunque los diferentes investigadores y organizaciones no siempre comparten

los mismos términos para describir los mismos conceptos, algunos términos

ampliamente aceptados se listan en el siguiente recuadro.

Miembros de la comunidad planean cómo movilizar a madres y niños para la inmunización.

UNICEF-TACRO/P. Fores
Actitud o

práctica

favorable

177 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

Actitud o

práctica actual

Barreras Factores de

motivación

Pocos trabajadores

de salud brindan

información a los

padres sobre la

necesidad de regresar con sus niños

para la(s) próxima(s) dosis y cuándo deben hacerlo.

Pocos escuchan las

preocupaciones de

los padres o verifican si la información brindada fue

entendida.

Todos los trabajadores de

salud siempre brindarán esta

información

a los padres

y verificarán

si fue entendida correctamente.

Los trabajadores de salud no

perciben la importancia de informar a los padres sobre cuándo

deben regresar para la próxima

inmunización.

Los trabajadores de salud creen

que otra persona en la unidad de

salud está brindando la información o que la información que está

en las tarjetas de vacunación es

adecuada y suficiente.

Los trabajadores de salud sienten

que no tienen tiempo.

Los trabajadores de

salud reciben buena

retroalimentación

cuando se comunican

bien con los usuarios.

Cuando se mejora la

comunicación, los trabajadores de salud

observan un impacto

en la reducción de

las tasas de abandono.

Un tercio de los

padres no traen a

sus niños a tiempo

para las dosis subsecuentes.

Todos los

padres

tienen a sus

niños vacunados en las

edades e

intervalos

apropiados,

de manera

que estén

completamente inmunizados en

sus primeros

doce meses

de edad. 

En las

Américas,

sólo Haití

aplica la

vacuna AS a

los nueve

meses. 

Los padres no entienden la importancia de que sus niños completen

la serie primaria de vacunación a

tiempo.

No saben cuándo regresar para la

próxima vacunación.

Se sienten intimidados por los

trabajadores de salud.

No esperan recibir información,

entender, o conseguir respuestas a

sus preguntas, así que no preguntan.

Muchas familias tienen otras prioridades, así que tardan en volver

por las siguientes dosis.

Muchas familias viven lejos de la

unidad de salud, o los servicios

brindados en giras de vacunación

han sido descontinuados.

Manejo pobre de las operaciones

de la unidad, por ejemplo, a veces

los niños que acuden a una cita

programada no pueden ser vacunados porque no hay vacunas.

Los padres están

conscientes de que

las vacunas previenen algunas enfermedades peligrosas.

Quieren proteger sus

niños de la enfermedad.

Quieren hacer lo que

es correcto, por ejemplo, proteger sus

niños de enfermedades prevenibles

por vacuna.

Los líderes

participan

activamente

en conseguir

recursos

para las

giras de

vacunación.

Los líderes

trabajan con

los trabajadores de

salud para

programar

las sesiones

en horarios

convenientes.

Los líderes creen que el sistema de

salud es el único responsable de

asegurar que los niños sean

inmunizados.

No se dan cuenta de que en

realidad pueden hacer algo para

ayudar.

Están luchando con otros problemas sociales, económicos y de

salud. 

La salud del niño es

una prioridad para

las comunidades.

A los líderes comunitarios les satisface

resolver problemas

que afectan a los

miembros de su

comunidad.

Los líderes comunitarios tienen algún control

sobre la asignación de

fondos locales.

Una vez que los

líderes comunitarios

participan activamente, ven un

impacto en la reducción de las tasas de

abandono.

Trabajadores de salud Padres Líderes comunitarios

Ejemplos de análisis de actitudes y prácticas

Los líderes comunitarios no están

comprometidos con

asegurar que los

niños reciban

vacunaciones

oportunas y que

estén completamente inmunizados

al cumplir su primer

año de vida. 
178

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

Medios de comunicación

Los programas de inmunización utilizan numerosos medios de comunicación

para llegar a los padres y otras audiencias objetivo, como radio y televisión,

altoparlante, medios tradicionales, eventos comunitarios y consejería en las

unidades de salud. Con demasiada frecuencia las decisiones sobre qué

medios usar se basan en las creencias y preferencias personales de individuos que piensan que conocen bien la audiencia objetivo, pero que de hecho

no es así. Si la decisión no está fundamentada en buenas evidencias sobre

cómo alcanzar una audiencia específica (por ejemplo, evaluaciones y/o

investigación formal), la elección de los medios de comunicación bien puede

resultar inadecuada. 

Los especialistas en comunicación han encontrado que los mejores medios

para alcanzar a personas que viven en áreas rurales son los trabajadores de

salud, líderes y grupos locales y en algunos casos, la radio. En general no es

muy efectivo usar materiales impresos con poblaciones de baja alfabetización

o medios masivos para aquellos con limitado acceso a la televisión u otro

medio masivo. Generalmente, los padres perciben a los trabajadores de

salud como una fuente confiable de información sobre salud. Las citas de

crecimiento y desarrollo de AIEPI (Atención Integrada a las Enfermedades

Prevalentes de la Infancia) brindan excelentes oportunidades para que los

Tipos de comunicación

La comunicación puede elevar el nivel de conciencia, aumentar el conocimiento y la

motivación y facilitar la adopción de prácticas. Las actividades de comunicación

incluyen comunicación social para la inmunización, movilización social y abogacía. 

Comunicación social para la inmunización estimula a las poblaciones objetivo

a actuar para apoyar directamente el mejoramiento de las coberturas de vacunación

y la aplicación de medidas más efectivas de control epidemiológico; por ejemplo,

brindar información, motivación y asesoría para que los trabajadores de salud traten

a los padres con respeto, brinden información con claridad y los estimulen a traer a

sus niños para vacunarlos cuando les corresponde.

Movilización social tiene como propósito ganar y mantener la participación de un

amplio rango de grupos y sectores; por ejemplo, mantener una serie de reuniones con

representantes de compañías privadas, agencias de gobierno y ONG para discutir

cómo pueden apoyar la erradicación de la polio y la inmunización de rutina. La movilización social también incluye movilizar el público a participar en las actividades de

inmunización.

Abogacía es una actividad que tiene como objetivo ganar y mantener el apoyo de

líderes políticos, líderes de opinión y otras personas responsables de tomar decisiones; por ejemplo, hacer presentaciones y producir paquetes de información que

describan el problema de la hepatitis B y cómo estas personas pueden apoyar los

esfuerzos para reducirla.

Adaptado de UNICEF y OMS, 2000
179 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

trabajadores de salud verifiquen

el estado de inmunización del

niño y luego procedan a administrar las vacunas que correspondan o a orientar a sus

padres sobre cómo completar

las vacunaciones cuando corresponda.

Se pueden organizar conversaciones entre trabajadores de

salud y pequeños grupos de

padres como parte de las

sesiones de inmunización y en otras ocasiones dentro o fuera de la unidad

de salud para:

• Atender dudas que tiene la gente sobre la inmunización

• Identificar y llenar los vacíos de información y corregir información

errónea

• Contestar preguntas

• Promover actitudes y prácticas positivas

La consejería individual es la mejor forma de dar información a los padres

sobre cuándo y dónde traer a sus niños para la próxima vacunación. Sin

embargo, dar información no es suficiente; el mensaje deber ser entendido y

recordado, como se aprecia en el recuadro.

UNICEF-TACRO/P. Froes

Fue dicho, pero

¿fue entendido?

En un estudio realizado en la provincia fronteriza al noroeste

de Pakistán, se observó a trabajadores de salud mientras le

decían al 85% de las madres cuándo debían traer a sus

niños para la próxima vacunación. Las entrevistas realizadas

a la salida de la unidad de salud más tarde, esa misma

mañana, indicaron que sólo el 8% recordaba cuándo debía

regresar.

Fuente: PRICOR, 1990
180

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

Los medios de comunicación masiva pueden complementar el método básico

de la comunicación interpersonal, pero no lo sustituyen y es inadecuado usarlos sin el apoyo de otros medios. En Mozambique, el personal del programa

nacional de inmunización desarrolló los siguientes materiales para apoyar

tanto la comunicación interpersonal como la de medios masivos cuando introdujeron la vacuna de la hepatitis B en su programa de vacunación de rutina.

Materiales Uso pretendido Mensajes principales

Folleto

para trabajadores de

salud

Una referencia para trabajadores de salud que

describe sus responsabilidades y los ayuda a

responder a preguntas de

los padres.

¿Qué tienen que hacer los trabajadores de

salud para introducir la vacuna de la hepatitis

B?

Temas básicos sobre la hepatitis B y sobre la

vacuna

Folleto

para

líderes

comunitarios

Una referencia para líderes

comunitarios, religiosos y

sociales para ayudarlos a

planificar el apoyo a actividades y responder a preguntas de los otros

miembros de la comunidad.

¿Qué pueden hacer los líderes para brindar

apoyo?

Información básica sobre la hepatitis B y sobre

la vacuna

Afiches Para aumentar el nivel de

conciencia y brindar información sobre el esquema

de vacunación.

Vacunas para niñas ofrecidas por el programa

nacional de inmunización, incluyendo nuevas

vacunas

Edades en que los niños deben recibir sus

vacunas

Importancia de la inmunización para la salud

del niño 

Avisos de

de radio y

televisión

Aumentar el nivel de conciencia entre el público,

líderes locales, nacionales y

personal de salud.

Mayor protección al público a través de una

nueva vacuna y de jeringas autodestruibles

No se necesitan visitas o inyecciones adicionales para recibir los beneficios de la nueva

vacuna

Reforzar que los padres deben traer sus niños

para recibir todas las vacunas básicas.

Materiales para la introducción de la vacuna de la hepatitis B
Esta ilustración muestra el uso de banderas para notificar

a las comunidades cuándo y dónde se llevará a cabo la

vacunación. Se observa el uso de banderas de “conteo

regresivo” para informar que la jornada de vacunación se

realizará en tres, dos y un día. Las banderas demuestran

un compromiso de

parte de los trabajadores de salud de

que la sesión se va

llevar a cabo, que

van a avisar previamente a los

miembros de la

comunidad y que

anunciarán cuando

la sesión comience. 

Contenido. El contenido de la comunicación es tan importante como el

medio. Existe amplia evidencia que muestra que como la mayoría de los

padres ya saben que las inmunizaciones previenen enfermedades peligrosas,

no necesitan más convencimiento ni escuchar detalles clínicos. La información

más esencial que necesitan es: saber cuándo y dónde deben traer sus niños

para su próxima vacunación, qué efectos secundarios comunes deben esperar

y qué deben hacer si estos ocurren. Además, si se detectan rumores o conceptos equivocados en relación con la inmunización, estos deben ser corregidos (ver capítulo 8.)

Abogacía y movilización social. Las técnicas de abogacía y movilización social se usan para informar a líderes políticos, miembros de la

comunidad y socios sobre eventos y actividades venideras y aumentar su participación en las mismas. En todos los niveles, los trabajadores deben hablar

personalmente con líderes y otras personas de influencia, tener reuniones

conjuntas de planificación y brindar materiales informativos. Estas técnicas de

comunicación también pueden ser usadas para movilizar la comunidad.

Históricamente, la movilización social ha sido usada con mayor frecuencia

para conseguir apoyo para las campañas más que para la vacunación de

rutina, pero la movilización social es necesaria en ambos casos.

Capacitación para mejorar el conocimiento y las destrezas

¿Cómo pueden los trabajadores de salud y los gestores aprender y mejorar

sus destrezas de comunicación, incluyendo aquellas orientadas a promover

entre los padres actitudes favorables a la inmunización? La capacitación,

181 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

Banderas indicando el conteo regresivo a la sesión de vacunación.

JSI/Madagascar
182

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

reforzada con supervisión

y solicitudes de notificación, puede aumentar

el conocimiento de los trabajadores de salud y

mejorar sus destrezas técnicas y de comunicación.

En lugares donde existen

diferencias educacionales,

culturales y económicas

que limitan una comunicación efectiva entre los

trabajadores de salud y miembros de la comunidad, es necesario brindar

capacitaciones especiales a los trabajadores de la salud para que reconozcan y superen dichas barreras. Aunque la capacitación puede ayudar, también puede ser necesario hacer cambios en la organización y en el flujo de

usuarios durante las sesiones de vacunación, como se indica en la muestra de

análisis de prácticas en la página 177. 

Conocimiento. De la misma forma que el público puede tener conceptos

equivocados sobre la inmunización, a veces los mismos trabajadores de

salud caen en este error. Por ejemplo, algunos trabajadores de salud creen

que dar antibióticos a un niño el mismo día que es vacunado destruirá la

efectividad de la vacuna. Algunos reinician la serie de vacunación si un niño

llega tarde para una dosis. Algunos dejan de administrar vacunas debido a

contraindicaciones falsas. Los trabajadores de salud necesitan información

técnica que se adquiere mejor en un escenario similar al de su ambiente de

trabajo o mediante la capacitación.

Los trabajadores de salud también necesitan información sobre mensajes

claves de inmunización que pueden encontrar en manuales de su programa

nacional o en fuentes internacionales. Sin embargo, leer no es suficiente. Es

necesario usar el conocimiento para poder retenerlo. Los trabajadores de

salud también tienen que tener total confianza en que el sistema de salud en

el que trabajan (por ejemplo, los supervisores, el suministro de vacunas) los

va a apoyar para poner en práctica la información correcta.

Destrezas técnicas. Con la creciente conciencia de que el VIH/SIDA, la

hepatitis B y la hepatitis C pueden ser adquiridas a través de inyecciones no

seguras, los usuarios y padres están empezando a vigilar cómo los trabajadores de salud manejan las agujas y jeringas. Lo que ven puede inspirarles

confianza o miedo. A medida que los trabajadores de salud dominan las

destrezas requeridas para reconstituir y administrar vacunas logran que los

usuarios y los padres sientan más confianza. Los trabajadores de salud tamUNICEF-TACRO/P. Froes
183 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

bién necesitan destrezas en áreas tales

como pronosticar necesidades de vacuna y de suministros, organizar sesiones

fijas y giras de vacunación y el manejo

de desechos. Estas destrezas se aprenden mejor de personas que las hacen

bien y deben reforzarse a través de la

práctica.

Destrezas de comunicación. La

comunicación efectiva empieza cuando

un trabajador de salud comienza a pensar sobre qué impide a la gente venir a

la unidad de salud y/o qué les impide

regresar. Como se mencionó antes, puede que la gente no reciba la información que necesita o pudiera haber tenido experiencias desagradables con los

trabajadores de salud. Para superar tales problemas de comunicación, los trabajadores de salud necesitan destrezas para escuchar, hacer preguntas, dar

instrucciones y confirmar que lo que dijeron fue entendido. Estas destrezas se

aprenden mejor observando buenos modelos de comunicación y practicando

con el intercambio de roles y simulaciones. 

Supervisión y otras estrategias para apoyar 

prácticas positivas

Para que la gente continúe actuando en forma positiva, necesita sentir que lo

que está haciendo está teniendo el efecto deseado y pocas o ninguna consecuencia negativa. Por ejemplo, si los trabajadores de salud descartan los frascos de vacuna porque el sensor de frasco de la vacuna cambió de color,

deben estar seguros de que no serán señalados por eso, más bien, por el

contrario, serán reconocidos por haber actuado correctamente. Si inmunizan

un niño que está levemente enfermo, en cumplimiento con la política

nacional, deben saber que cuentan

con el apoyo de quienes definen

dichas políticas de inmunización y

de sus propios supervisores.

Supervisión. La supervisión

juega un papel clave en apoyar el

desempeño positivo del trabajador

de salud. Los supervisores pueden

hacer el monitoreo del desempeño

e identificar tanto los éxitos como

Los trabajadores de salud necesitan

una buena capacitación y supervisión

para ganar buenas destrezas en comunicación.

A. Pearson, The Manoff Group

UNICEF-TACRO/P. Froes
184

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

los problemas y luego ayudar a planificar medidas correctivas. También

pueden ayudar a los trabajadores de salud a hacer el monitoreo del impacto

de sus actividades.

Los supervisores deben asegurarse de que los elementos de apoyo del sistema estén en orden y deben brindar retroalimentación a los trabajadores de

salud, asesorarlos, promover prácticas positivas e incluir las destrezas de

comunicación interpersonal en la evaluación de desempeño.

La difusión: Un paso crítico

La difusión es importante. Desafortunadamente, después de dedicar tiempo y grandes

cantidades de dinero a desarrollar pautas, herramientas y otros documentos impresos

o electrónicos, muchas personas y organizaciones luego los hacen circular en formas

y formatos que no llegan o no son adecuados para la audiencia a la que van dirigidos. Frecuentemente los materiales quedan almacenados en algún punto intermedio.

A continuación se presentan algunas guías generales que pueden hacer que la

difusión y la circulación sean más efectivas:

Diseñar un plan de difusión y circulación que especifique lo siguiente:

• Quién deberá usar los materiales y consecuentemente recibirlos

• Qué cantidades necesitan los principales usuarios

• A través de qué mecanismo serán enviados a los usuarios designados

• Quién es responsable de enviarlos

• Cuál es el presupuesto necesario para hacerlo

Además,

• Usar los medios que son más convenientes para la audiencia, no los más convenientes para quién los envía

• Preguntar a personas de la audiencia qué medios y formatos son los más convenientes para ellos

• Cuando sea factible, hacer que la información esté disponible en más de un formato (por ejemplo, impreso y electrónico) y se envíe a través de múltiples medios de

distribución

• No contar sólo con formatos electrónicos

• No depender de que otros colegas se encarguen de la distribución, por más bien

intencionados que sean, probablemente estarán demasiado ocupados para hacer

de esto una prioridad

• Hacer monitoreo de la difusión o circulación – asegurar que el material esté llegando a las personas a las que estaba destinado y que sientan que el material es adecuado y útil para ellos
Reconocimiento. Los padres y los trabajadores de salud se sienten motivados cuando otros notan y elogian su buen desempeño. Algunos países hacen

un reconocimiento formal a un niño completamente vacunado, estampando

un sello en su tarjeta de vacunación que diga que ha completado su vacunación. Otros entregan un diploma, como los que se muestran a continuación, utilizados en Kenya y Madagascar.

185 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas
186

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

Comunicación Abogacía Movilización

Social

CapacitaciónApoyo del

sistema

Los trabajadores de

salud aprenden

cómo dar información clara a los

padres sobre cuándo traer a sus niñas

de vuelta para la(s)

próxima(s) dosis.

Los supervisores

brindan ayuda para

recordar a los trabajadores de salud los

mensajes claves.

Los padres aprenden a usar las tarjetas de vacunación

para recordar la

fecha de la(s) próxima(s) dosis.

Cada vez que se

presenta una oportunidad, el equipo de

administración de

salud distrital y los

trabajadores de

salud explican la

importancia de completar el esquema

de vacunación.

Los trabajadores de

salud y las comunidades hacen un

reconocimiento

público a las familias cuyos niños

están completamente vacunados 

al cumplir el primer

año.

El equipo de

administración

de salud distrital convence a

los políticos

locales de

declarar públicamente la

importancia

de completar

el esquema de

vacunación

dentro del

primer año de

vida del niño. 

El equipo de

administración

de salud distrital convence a

los políticos

locales de

brindar apoyo

financiero

para las giras

de vacunación.

Los trabajadores de

salud organizan grupos

para visitar

familias que

han abandonado el programa de

inmunización.

Los trabajadores de

salud rutinariamente

revisan con

los líderes

comunitarios

el progreso

hacia las

metas.

El equipo de

administración de

salud distrital

toma medidas

para la

capacitación

de los trabajadores de

salud para

mejorar

destrezas de

comunicación, conocimientos,

actitudes y

prácticas

hacia las

familias.

Si hay barreras idiomáticas, los

trabajadores

de salud identificarán y

capacitarán

voluntarios de

la comunidad

para que les

ayuden a

comunicarse

con las

familias.

Los trabajadores

de salud organizan las operaciones de la

unidad de salud

de modo tal que

tengan más tiempo para atender a

cada usuario.

El equipo de

administración de

salud distrital y la

administración a

niveles más altos

planifican e implementan la entrega

oportuna de vacunas y suministros.

Los planificadores

del presupuesto

incluyen transporte

y viáticos para las

giras de vacunación en el presupuesto.

Los supervisores

hacen el monitoreo y premian

los trabajadores

de salud que

tienen buen

desempeño en

comunicación.

Los trabajadores

de salud y sus

supervisores usan

información para

orientar de manera adecuada las

acciones.

Apoyo del sistema. El hecho de que las personas modifiquen sus prácticas individuales no necesariamente quiere decir un mejor servicio o cobertura

más elevada a menos que se den acciones complementarias en otras partes

del sistema de salud. Por ejemplo, los gestores deben asegurarse de que las

vacunas, el equipo de inyección y otros suministros estén disponibles para

atender la demanda incrementada por las actividades de movilización social

y de promoción de salud. La siguiente tabla muestra cómo las actividades de

comunicación y otras intervenciones pueden interactuar para resolver el problema de deserción descrito en los ejemplos anteriores.

Enfoque integral para reducir abandonos
187 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 9: Comunicación social y modificación de conductas

Referencias

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Support for Vaccination Programs. Geneva: Secretariat for the Global Alliance

for Vaccines and Immunization.

Graeff, Judith A., John P. Elder, and Elizabeth Mills Booth. 1993.

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Perspective. San Francisco: Jossey Bass Inc. (HealthCom Project, Academy for

Educational Development, funded by U.S. Agency for International

Development).

PRICOR. 1990. Child Survival Report. Pakistan. Bethesda, MD: PRICOR.

Rasmusson, Mark R., Renata E. Seidel, William A. Smith, and Elizabeth Mills

Booth. 1988. Communication for Child Survival. Washington, DC: HealthCom

Project, Academy for Educational Development, funded by U.S. Agency for

International Development.

Srinivasan, Lyra. 1993. Tools for Community Participation: A Manual for

Training Trainers in Participatory Techniques. New York: PACT, Inc.

UNICEF and WHO. 2000. Communication Handbook for Polio Eradication

and Routine EPI. New York: UNICEF and WHO in collaboration with Polio

Partners and Ministries of Health Representatives. Geneva: World Health

Organization.

WHO, UNICEF, and USAID. 2002. Communication for Polio Eradication and

Routine Immunization. Checklists and Easy Reference Guides. Geneva: World

Health Organization. WHO/POLIO/02.06.

Wittet, Scott. January 2001. Hepatitis B Vaccine Introduction: Lessons Learned

in Advocacy, Communication and Training. Children’s Vaccine Program

Occasional Paper No. 4. Seattle: Bill and Melinda Gates Children’s Vaccine

Program.

Younger, Elizabeth, Scott Wittet, Carol Hook, and Heidi Lasher. 2001.

Immunization and Child Health Materials Development Guide. Seattle: Bill

and Melinda Gates Children’s Vaccine Program. PATH.

Crédito de la fotografía de la página entera: Armando Waak/PAHO

189 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Capítulo 10:

Costos y financiamiento

“Todos sabemos perfectamente que vinimos al mundo para actuar en serio,

sin embargo, enfrentamos problemas de 20 años de duración con planes de

cinco años, ejecutados por personal contratado por dos años y asignaciones

presupuestarias para un año. Eso simplemente no es suficiente.”

– Harlan Cleveland

En términos de inversión en salud, la inmunización es ampliamente reconocida como una “buena compra”. La inmunización no sólo protege a individuos

y poblaciones a un bajo costo, también es una plataforma para brindar otras

intervenciones en salud, tales como la suplementación con vitamina A. El

Informe Mundial de Desarrollo de 1993 del Banco Mundial lo expresa de la

siguiente manera: “En la mayoría de los países en vías de desarrollo, garantizar el acceso a las intervenciones comprendidas en el “PAI Plus” durante el

primer año de vida de cada persona, tendría un índice de costo-efectividad

más alto que cualquier otro tipo de medida de salud disponible en el mundo

de hoy.”

Como una de las formas más efectivas y asequibles de control de enfermedades trasmisibles, la inmunización debe ser una prioridad financiera para

los gobiernos nacionales y las agencias donantes. Si el compromiso

financiero asignado a los servicios de inmunización fuera reducido, el

incremento de la morbilidad y mortalidad tendría serias consecuencias

sociales y económicas para todos. Por lo tanto, aunque la incidencia de

enfermedades prevenibles por vacunas se haya reducido significativamente,

la inmunización claramente requiere un compromiso sostenido. 

La responsabilidad primordial de asegurar el financiamiento requerido por los

servicios de inmunización corresponde a los gobiernos de los países en vías

de desarrollo. No obstante, como los gobiernos nacionales por sí solos no

pueden proveer todo el financiamiento necesario, los gobiernos y autoridades

locales y las comunidades comparten la responsabilidad de identificar y

movilizar los recursos necesarios para sostener los servicios de inmunización

de manera segura y efectiva. 

Como las enfermedades infecciosas no respetan fronteras nacionales y la

protección completa de cualquier niño depende de la protección de todos los

niños, las organizaciones donantes deben compartir el peso de asegurar la

disponibilidad de los servicios y la introducción de nuevas vacunas. Esta
190

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

obligación compartida de inmunizar todos los niños del mundo está incorporada en la definición de la Alianza Global para Vacunas e Inmunización

(GAVI, por su sigla en inglés) para financiamiento sostenible (GAVI, 2001.)

“Aunque la autosuficiencia es la meta deseada en última

instancia, a más corto plazo el financiamiento sostenible es

la habilidad de un país para movilizar, asignar y usar eficientemente los recursos internos y externos en forma confiable para alcanzar los niveles establecidos de las metas

presentes y futuras de desempeño en inmunización, en términos de accesibilidad, utilización, calidad, seguridad y

equidad.”

El reto de sustentar los recursos para inmunizar es una tarea bajo la

responsabilidad de varios grupos. Los niveles estratégicos encargados de

elaborar las políticas nacionales deben priorizar los programas de inmunización para que los servicios de inmunización puedan competir efectivamente con otros servicios de salud. Los donantes deben brindar apoyo

técnico y/o financiero de forma tal que se eliminen las incertidumbres en

cuanto al financiamiento, a la vez que se busca evitar la dependencia. Los

gestores de programas en los niveles tácticos y operativos tienen que lograr el

máximo provecho y eficiencia de los mecanismos de provisión de servicios a

fin de minimizar sus costos de operación. Todos estos grupos o socios, en

forma conjunta, deben evaluar las necesidades, calcular costos, monitorear

gastos, disponer de financiamiento y ser eficientes en el uso de los recursos,

sin perder de vista el objetivo fundamental de los programas de inmunización

de minimizar el impacto de las enfermedades prevenibles por vacuna.

¿Cuánto cuesta proveer servicios de vacunación?

Los cambios en los costos debido a la introducción de nuevas vacunas,

nuevas tecnologías y estrategias de provisión de servicios, así como las variaciones en el costo de la mano de obra y entre los diferentes países, hacen

difícil determinar el costo real de la vacunación en términos absolutos. Sin

embargo, es útil examinar algunos elementos que forman parte de los costos

de inmunizar a un niño. Para estimar costos y elaborar presupuestos usualmente se consideran dos categorías de gastos: los gastos de capital, cuyo

efecto trasciende el período fiscal, y los gastos de operación, que incluyen

algunos gastos recurrentes, correspondientes a la adquisición de bienes o

servicios consumidos en el período fiscal para la ejecución de las actividades

del proceso de inmunización. Algunos ejemplos de los tipos de costos

incluidos en estas dos categorías son: 
191 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

El siguiente cuadro ilustra la ejecución de gastos de inmunización en

Marruecos, Bangladesh y Costa de Marfil durante el período 1997-1998. El

análisis de los mismos refleja algunas tendencias comunes entre los tres países:

• El gasto fijo de servicios de personal, lo que determina el costo de

personal, representa más de la mitad del presupuesto.

• El gasto de adquisición de vacunas ocupa el segundo lugar en el

presupuesto. Cabe señalar que este costo corresponde solamente a los

seis antígenos tradicionales.

• El gasto para seguridad en el manejo de inyectables y para movilización

social puede estar sub-registrado.

Estos datos brindan información histórica sobre los niveles de gastos reales,

pero no necesariamente reflejan niveles óptimos de gestión. El nivel ideal de

fondos necesarios para cada línea presupuestaria debe de ser determinado

por el monitoreo del desempeño del programa, el conocimiento objetivo de

los costos de inmunización y la demanda esperada. Esto permitirá asegurar

la asignación de fondos suficientes en forma sustentable para cumplir las

metas de inmunización establecidas.

• Infraestructura física y

terreno 

• Flota vehicular

• Equipo fijo de planta

de la cadena de frío

• Capacitación a largo

plazo (antes de ingresar al servicio)

• Insumos inmunobiológicos, vacunas

• Gastos de campañas de inmunización

• Mantenimiento y repuestos de equipos y edificios

• Gastos de movilización del personal, transporte de bienes

y pago de servicios a terceros, gasto de servicios básicos

• Otros insumos de operación como jeringuillas y agujas,

paquetes fríos, cajas de seguridad, combustible para

refrigeradores, formularios de reporte y útiles de oficina

• Gastos de servicios de personal y contribuciones a la

seguridad social

• Capacitación en servicio y participación en reuniones internacionales de evaluación del programa

• Materiales para capacitación, promoción en salud, movilización social

• Contratos con empresas comerciales u organizaciones sin

fines lucro para capacitación, movilización social y otros

servicios no provistos por la institución.

Gastos de capital Gastos corrientes de operación y gastos

recurrentes
192

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Marruecos

(1997 - 1998)

Bangladesh

(1997 - 1998)

Costa de Marfil

(1998)

Numero de infantes sobrevivientes

(1998) 735.000 3.852.000 513.000

Costos recurrentes

Personal 62 56 65

Vacunas 17 27 16

Suministros 1 3 4

Transporte <1 1 2

Capacitación a corto plazo <1 <1 <1

Movilización social <1 <1 <1

Mantenimiento / gastos fijos 2 1 2

Subtotal 83 89 90

Inmueble 12% 6% 7%

Vehículo <1 <1 <1

Equipo 4 4 2

Capacitación a largo plazo <1 <1 No disponible

Subtotal 17 11 10

Costos totales anuales US$7.648.166 US$28.948.889 US$7.876.941

Porcentaje de niños completamente

inmunizados (NCI) 83% 54% 65%

Costo por NCI US$20,89 US$21,47 US$24,29

Costo estimado de los servicios de inmunización en tres países

Costo anual de los servicios de inmunización (porcentaje del presupuesto total)

Adaptado de Kaddar, Levin, Dougherty y Maceira

Costo de Capital
¿Qué gastos deben incluirse en el presupuesto de

inmunización?

Para elaborar el presupuesto de inmunización, los gestores necesitan determinar los costos asociados a cada una de las actividades y acciones específicas del servicio de inmunización, incluyendo aquellos que no son tan obvios

y relevantes. En general, deben incluirse los siguientes aspectos programáticos en el presupuesto:

• Inmunobiológicos, vacunas

• Control y mantenimiento de la cadena de frío

• Aprovisionamiento de agujas, jeringas, cajas de seguridad, manejo de

desechos y otros materiales y suministros

• Vigilancia, detección y control de enfermedades transmisibles

• Investigaciones epidemiológicas

• Recursos humanos

• Supervisión

• Capacitación

• Sistemas de información

gerencial 

• Apoyo logístico, movilización

social, comunicación, abogacía,

etc.

• Evaluación

Cada uno de estos elementos tiene

varios componentes de costo que

deben ser considerados al preparar

el presupuesto. Por ejemplo, un presupuesto para obtener vacunas para

un período debe incluir no sólo el

costo de las vacunas, sino también el

costo de transporte, carga, seguros y

autorización de aduanas, así como

los costos de transacción de este

aprovisionamiento. Las áreas programáticas, como el control y mantenimiento de la cadena de frío, la

vigilancia epidemiológica y la capacitación del personal, requieren gastos para transporte, viáticos, suministros,

repuestos y otros bienes y/o servicios para la logística de la operación.

193 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Afiches de días nacionales de inmunización de polio en un bote usado para llegar

a poblaciones distantes.

OMS
194

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Función programática Posibles costos a ser presupuestados

Investigación de 

audiencia

Tiempo del personal fijo y contingente 

Consultores y/o subcontratos

Viáticos para alimentación, alojamiento y gastos de transporte

Alquiler de locales y pago de servicios para la actividad 

Combustible

Suministros de apoyo (por ejemplo, papel, útiles, alquiler o compra de computadoras y otros equipos de apoyo)

Formulación de

estrategias

Tiempo del personal

Consultores

Viáticos para alimentación, alojamiento y gastos de transporte

Alquiler de locales y pago de servicios para la actividad 

Suministros (por ejemplo, papel, útiles, alquiler o compra de

computadoras y otros equipos de apoyo)

Desarrollo de materiales

impresos (para todas las

audiencias)

Tiempo del personal y tiempo de consultores (por ejemplo, para

escribir, dibujar, fotografiar, diseñar, procesar textos)

Pago a proveedores externos por bienes y/o servicios suministrados

Gastos de distribución del material (gastos de flete o transporte

de envío, combustible y lubricantes, tiempo del personal)

Desarrollo y lanzamiento

de materiales para los

medios y la población.

Mercadeo de

Inmunización

Tiempo de personal y tiempo de consultores (administrativo,

creativo y aporte técnico)

Gastos de subcontrato para firma publicitaria (y/o espacios

de tiempo en medios de comunicación masivos)

Desarrollo de canales

locales de comunicación

(grupos de drama, anuncios públicos, mímicas,

etc.)

Tiempo de personal y tiempo de consultores (administrativo,

creativo y aporte técnico)

Gastos de subcontrato y/o gastos recurrentes (viáticos, viajes,

etc.) 

Compra o alquiler de equipo

Validación de materiales Tiempo del personal y consultores y sus gastos (viáticos, alojamiento, transporte) y/o subcontrato

suministros (por ejemplo, papel, equipo de video, grabadoras)

Producción de materiales Impresión

Grabación y producción de audio y video

Tiempo del personal

Capacitación en 

comunicación, movilización social o

abogacía

Tiempo de personal y consultores y/o subcontratos planificación, implementación y evaluación

Capacitación de personal de salud, líderes locales, reporteros,

etc. 

Viáticos y gastos de participantes

Alquiler de locales para capacitación

Evaluar y monitorear 

(rutinas y estudios especiales) de comunicación o

acciones de movilización

social

Personal y tiempo de consultores (por ejemplo, para planificación, implementación, procesamiento de datos)

Viáticos, alojamiento, gastos de transporte

Combustible y lubricantes

Listado detallado de componentes de costo para movilización

social/comunicación/abogacía
195 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Además de los gastos recurrentes para la ejecución del programa, los

gestores no deben olvidar incluir los gastos para hacer estudios específicos

(como evaluaciones del PAI, estudios de seguridad de inyecciones y otras

actividades para fortalecer el programa) y para el desarrollo, producción,

divulgación, distribución de materiales (como folletos de capacitación,

manuales de la cadena de frío) y campañas de movilización social.

La tabla más arriba ilustra los tipos de gasto que deben ser considerados en

las acciones de movilización social, comunicación y abogacía del programa

de inmunización.

Costos frecuentemente pasados por alto

Es importante cumplir con el principio presupuestario de la “previsión”, que

implica elaborar un estudio anticipado de los insumos que se requieren para

lograr las metas propuestas, lo que permitirá asegurar que todos los gastos

necesarios para la ejecución efectiva del programa sean incluidos en el presupuesto. Cuando no se cumple este principio y un costo es pasado por alto,

es necesario obtener recursos adicionales para evitar que se comprometa la

seguridad, la calidad o la misma

prestación de los servicios. En varios países de América Latina

donde el presupuesto del estado

está deprimido económica y

financieramente, dejar afuera gastos relevantes para la atención en

salud se convierte en un riesgo y

una amenaza para el cumplimiento

de los programas de salud,

incluyendo la inmunización, a

pesar de que esta es una de las

acciones más costo-efectivas desde

el punto de vista económico. 

Por ejemplo, el programa de inmunización de un país que planificó utilizar

voluntarios para actividades de movilización social, incluyó en su presupuesto

la compra al por mayor de bicicletas para los voluntarios. El fabricante

entregó las bicicletas desarmadas. Se contrató personal local para ensamblar

las bicicletas, lo que añadió un gasto significativo no previsto y obligó a

desviar fondos asignados a otras áreas del programa con el consecuente

efecto negativo.

En el siguiente recuadro se listan algunos gastos que frecuentemente se pasan

por alto en la programación y elaboración de los presupuestos de inmunización. Para evitar pasar por alto gastos necesarios, las organizaciones

OMS

El presupuesto debe incluir el costo de reparacion del vehículo y su eventual sustitución.
196

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

locales y externas que apoyan las actividades de inmunización, deben desarrollar conjuntamente planes de programación, formulación y elaboración de

presupuestos para las acciones de inmunización, que consideren todos los

aspectos operativos del programa, como equipo, reservas para depreciación

y renovación periódica, provisión de suministros para las contingencias sanitarias, de ser posible, costos de transacción y, en general, la totalidad del

gasto de inmunización esperado. Este enfoque ayudará a garantizar la compatibilidad de repuestos, identificar las reparaciones a corto y largo plazo y

las necesidades de mantenimiento, y a simplificar los planes de capacitación

para el personal que opera el equipo y los suministros. 

Costos de transición: Vacunas y manejo de desechos

Vacunas. Un artículo de línea o rubro presupuestario que necesita especial

atención es la vacuna. Están ocurriendo cambios dramáticos en la industria

de la investigación, desarrollo y comercialización de las vacunas, como por

ejemplo:

• Cada vez menos fabricantes están produciendo nuevas vacunas

• Los que si siguen fabricando, están desarrollando nuevas vacunas y

nuevas combinaciones de vacunas

Gastos comúnmente subestimados o dejados fuera

del presupuesto

Los siguientes gastos tienden a ser dejados fuera de los presupuestos de los servicios

de inmunización.

• Repuestos, herramientas, combustible y lubricantes para la cadena de frío y otros

equipos, gastos laborales para mantenimiento y reparaciones

• Manejo y destrucción de desechos

• Gastos para viáticos, viajes y giras de vacunación, vigilancia y supervisión

• Anuncios públicos y otro tipo de comunicación para inmunización de rutina

• Reservas para depreciación y reemplazo del equipo principal, como vehículos y

equipos de refrigeración para la cadena de frío

• Gastos de transacción y manejo del programa

• Reemplazos para período de vacaciones de personal, licencias, incapacidades y

otros derechos laborales

• Pólizas de seguros

Se ha estimado que los costos recurrentes representan aproximadamente el 70% del

costo del ciclo de vida de un equipo. Por lo tanto, la simple donación de un equipo

puede generar un legado muy costoso para el destinatario.
• Hay períodos cíclicos de escasez, incluso de las vacunas tradicionales, lo

que se expresa en contracción de la oferta, aumento de la demanda e

incremento de los precios

• Crecimiento sostenido de los costos de producción y mercadeo de las

vacunas

Cada uno de estos cambios en la industria se refleja en el precio y la disponibilidad de las vacunas. Aunque la dinámica del mercado de vacunas

presenta algunas oportunidades para mejorar la salud pública mediante la

inmunización, también conlleva la necesidad de hacer una cuidadosa planificación financiera y presupuestaria del gasto y el costo de inmunizar para

asegurar el suministro constante de las vacunas que se requieren. Por lo

tanto, los gestores de programa tienen que estar al tanto de los cambios en el

mercado global y trabajar muy de cerca con los planificadores financieros

nacionales para asegurar que los recursos sean debidamente asignados y

estén disponibles para atender los requerimientos de vacunas en todo

momento. 

En 1977, la OPS creó un fondo rotatorio regional en todo el continente americano para facilitar la adquisición de vacunas por parte de los países. El

siguiente recuadro resume las características básicas de este fondo.

197 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Ejemplo del impacto de las nuevas vacunas en

los costos de vacunación

Un país africano decidió introducir la vacuna pentavalente DPT-Hep B+Hib en su

esquema de rutina. Esta decisión aumentó el costo anual de vacunas de poco menos

de $ 1 millón a cerca de $ 8 millones de dólares. El rubro presupuestario de vacunas

saltó del 26% al 60% del presupuesto total de inmunización.

Un desafío importante es asegurar que este aumento repentino del renglón presupuestario para vacunas no desplace otros artículos del presupuesto. Si se pagan las vacunas a costa de restricciones o contenciones del gasto para la cadena de frío o la

provisión de combustible para las giras de vacunación, el impacto de la nueva vacuna puede ser devastador para el programa. Por lo tanto, los gastos adicionales para

adquirir nuevas vacunas deben ser sufragados con la asignación de nuevos recursos

al presupuesto.
198

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Manejo de desechos. A medida que la inmunización evoluciona, aumenta

la importancia de algunas áreas programáticas, lo que crea necesidades de

financiamiento que no se habían tenido en cuenta anteriormente. Una de

estas áreas es el manejo de desechos provenientes de agujas y jeringas

contaminadas. El creciente esfuerzo de reducir el contagio del VIH/SIDA, la

hepatitis B y otros patógenos transmitidos por vía sanguínea ha generado una

Fondo rotatorio para vacunas: una herramienta

regional única

La creación de este fondo en 1997 permitió organizar el mecanismo de compra de

vacunas a través de la OPS, que actúa como una especie de agente comercial o

agente de adquisición en nombre de sus estados miembros.

Por esta tarea, la OPS “cobra” a los países un 3% del costo. Este cargo por servicios

ha permitido que el fondo se recapitalice notoriamente del millón de dólares original a

24 millones en 2003. El contribuyente individual más grande es Estados Unidos con

$1.7 millones en 2002. Además, el número de países que participan ha aumentado

de 19 en 1977 a 35 en 2002.

El fondo ha asegurado durante los dos últimos decenios un suministro de vacunas de

alta calidad para los programas nacionales de vacunación a precios asequibles. Ésta

ha permitido ahorros sustanciales de hasta el 80% del precio de las vacunas ordenadas por un determinado país y también ha permitido la planificación ordenada de

las actividades de inmunización.

Entre 1979 y 1999, el valor en dólares de las vacunas adquiridas a través del fondo

se incrementó de $2 millones a más de $130 millones de dólares en 2001. Al principio, los contratos incluyeron vacunas contra la difteria, la tos ferina, el tétano, la

poliomielitis, el sarampión y la tuberculosis.

Actualmente, el fondo desempeña un papel decisivo en la rápida introducción de vacunas en todo en continente, tanto nuevas como existentes, desde hace varios años, a

precios asequibles, como las vacunas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), la

triple viral (sarampión/parotiditis/rubéola – SPR), la hepatitis B y la fiebre amarilla.

En resumen, los objetivos del fondo son:

• Garantizar a los países participantes el suministro continuo de vacunas manteniendo los estándares de calidad según las normas de la OPS y de la OMS

• Permitir a los países participantes obtener los suministros necesarios para las

actividades de inmunización. Esto previene las interrupciones debidas a la falta de

vacunas o fondos inmediatos

• Facilitar el uso de la moneda local para el reembolso de facturas

• Asegurar los mejores contratos y precios

• Asegurar la calidad de las vacunas usadas en los programas nacionales de

vacunación

• Establecer procedimientos con proveedores para canalizar pedidos urgentes y

entregas en poco tiempo
199 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

mayor atención sobre el área de inyección segura, por ejemplo, en el manejo

de desechos. Debido a que no se cuenta con una normativa para el manejo

de desechos y que se están desarrollando soluciones para el problema,

tampoco se ha determinado un costo unitario estándar para incluir en los presupuestos. Aun así, los gestores deben preparar planes y formular presupuestos que tomen en cuenta el manejo de desechos en la medida de lo

posible, fundamentando las estimaciones de costos en las condiciones locales

y en información disponible. 

¿Cómo afectan los costos las diferentes 

estrategias de provisión de servicios?

Es necesario diseñar una amplia gama de estrategias de provisión de servicios de salud para alcanzar diferentes segmentos de la población. Algunas

menos costosas pueden ser más adecuadas y efectivas para alcanzar algunos

grupos, en tanto que se requieren otras más costosas para brindar servicios a

grupos dispersos o de difícil acceso. A primera vista, las estrategias menos

costosas indicarían el uso más eficiente de los recursos; sin embargo, la eficiencia incluye ambas dimensiones: costo y efectividad. Si brindar servicios a

un bajo costo no logra alcanzar las metas programáticas deseadas, entonces

no son ni eficientes ni costo-efectivas. Consecuentemente, puede ser necesario

Área de captación 1: alto costo Área de captación 2: bajo costo

Características claves del área

Población dispersa

Costo elevado del transporte

Características claves del área

Población concentrada en un área

Bajo costo del transporte

Organización y tácticas del equipo

El equipo era grande

Se brindaba servicios en varios puestos

que estaban muy alejados uno del otro

Se regresaba a la sede varias veces

cada mes para re-abastecerse

Se identificaron personas elegibles, se

rastreaban personas que no usaron los

servicios y se hacía seguimiento de los

abandonos

Organización y tácticas del equipo

El equipo era pequeño

Se brindaba servicios a unos pocos puestos

que estaban a corta distancia uno del otro

Se regresaba a la sede una vez al mes

para re-abastecerse

Miembros de la comunidad enumeraban

los usuarios elegibles para el equipo, rastreaban las personas que no usaron los servicios y hacían el seguimiento de los

abandonos

Adapted from Foster et al.,1998

La localización y las tácticas afectan el costo y la efectividad

de la inmunización 

Adaptado de Foster et al., 1998
gastar más dinero para alcanzar la meta deseada para los segmentos de

población de difícil acceso. 

El siguiente ejemplo de un país africano demuestra este concepto.

Hacer el mejor uso de los recursos de inmunización requiere más que determinar con precisión los costos comparativos de cada línea presupuestaria, las

estrategias de provisión de servicios o las actividades. Los planificadores sanitarios también deben sopesar la efectividad de cada estrategia. ¿Qué proporción de la población objetivo será alcanzada? ¿Cuál es el impacto probable

de las estrategias de provisión sobre otros aspectos del sistema de salud y

sobre los objetivos de salud pública? 

¿Cómo pueden usarse los recursos eficiente y

efectivamente?

Una consideración crítica en cualquier ejercicio de planificación y elaboración de presupuestos es el uso efectivo y eficiente de los fondos. Eficiencia

implica un mínimo de gasto y desperdicio para alcanzar los resultados deseados. Sin embargo, como se describió anteriormente, para alcanzar los obje200

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Costo de actividades suplementarias de inmunización

Los presupuestos para iniciativas especiales de

control de enfermedades y

de las campañas para

responder a brotes

contienen los mismos

renglones de gastos presupuestarios que los

presupuestos de la vacunación de rutina, pero las

proporciones y el tamaño

global del presupuesto son

diferentes. Los costos de las

estrategias de vacunación

ampliadas a través de

giras y de jornadas de

casa a casa son generalmente mayores que los de

la vacunación de rutina

porque se necesitan más vacunas, personal, transporte y viáticos. Además, los costos

para la movilización social, comunicaciones y medios generalmente son más altos

pero necesarios para crear una conciencia amplia sobre la campaña.

UNICEF-TACRO/P. Froes
tivos de salud pública de controlar enfermedades, algunos programas de

inmunización tienen que gastar más dinero por madre o niño que otros

programas. Por lo tanto, debe haber un balance cuidadoso entre eficiencia y

efectividad, porque los sistemas que reducen gastos en detrimento de la

efectividad no son eficientes. Por ejemplo, si sólo hay una oportunidad para

inmunizar un niño para una enfermedad como el sarampión, pero esto significa abrir un frasco de múltiples dosis sólo para un niño, la importancia para

la salud pública de inmunizar a ese niño debe sobrepasar el costo ineficiente

de abrir un frasco sólo para este niño.

La eficiencia en la programación de la inmunización puede ser lograda de

muchas maneras. Reducir el desperdicio es una manera importante, como lo

es organizar los servicios de forma tal que alcancen el impacto deseado con

el menor costo. La eficiencia también puede ser lograda mediante la descentralización de la toma de decisiones para permitir la gestión de respuestas

locales más oportunas y adecuadas a los problemas. Sin embargo, esto

requiere invertir para formar la capacidad técnica y gerencial del personal

local y regional. Muchos sistemas de salud están organizados ineficientemente en el sentido de que dependen fuertemente de una autoridad centralizada para realizar acciones a nivel local. Una mejor organización de los

servicios puede conllevar un ahorro significativo de los costos; por ejemplo,

las giras de vacunación bien publicitadas y adecuadamente programadas

pueden alcanzar a gran número de personas.

Agilizar el flujo de fondos hacia donde sean prioritariamente necesarios es

un aspecto importante de la eficiencia. Para asegurar el uso efectivo de los

recursos, estos tienen que ser transferidos de forma oportuna al nivel de sistema de salud donde son requeridos. Los cuellos de botella pueden entorpecer seriamente la eficiencia del programa y reducir su impacto significativamente. Los Comités de Coordinación Interagencial (CCIs) juegan un

papel muy útil para identificar y tomar medidas para eliminar estos cuellos de

botella. 

Otras formas de aumentar la eficiencia de los recursos abordadas en este

libro son:

• Reducir las tasas de abandono (ver capítulos 3,4, y 9)

• Reducir las oportunidades perdidas (ver capítulo 3)

• Incluir otras intervenciones durante las giras de vacunación, por ejemplo,

suplementación de vitamina A (ver capítulos 3 y 12)

• Programar las sesiones de acuerdo con las necesidades de la población

objetivo (ver capítulo 3)

201 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento
202

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

• Limitar y controlar el desperdicio de vacunas protegiéndolas de la

congelación, usando sensores de frascos de vacuna e implementando

políticas para abrir frascos de múltiples dosis (ver capítulo 6)

• Diseñar actividades como la vigilancia epidemiológica y la movilización

social, de modo que contribuyan al logro de otros objetivos además del

propósito inmediato. Por ejemplo, durante la movilización social para las

campañas contra la polio también se puede informar a los padres sobre

otros servicios de inmunización de rutina (ver capítulos 8 y 9)

¿Cuánto cuesta alcanzar nuevas metas?

La mayoría de los ministerios de salud y gestores de programas de inmunización buscan mejorar los servicios de vacunación aumentando las coberturas, añadiendo nuevas vacunas, incrementando la seguridad de las

inyecciones, reduciendo la tasa de abandono o fortaleciendo la vigilancia

epidemiológica. Cada uno de estos avances conlleva un incremento de costos

que debe reflejarse en el presupuesto de inmunización, tal como se detalla en

el siguiente ejemplo. 
203 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Costo de aumentar la cobertura de vacunación a través de la

ampliación de giras de vacunación

Alcanzar nuevas metas requiere hacer un presupuesto de gastos cuidadoso y detallado. Independientemente de cuál sea la nueva meta o estrategia usada para alcanzar

dicha meta, hay pasos establecidos que permiten presupuestar los gastos requeridos en

todos los componentes de la estrategia. Estos pasos se describen a continuación mediante un ejemplo que presenta datos hipotéticos relacionados con la ampliación de las

giras de vacunación para mejorar las coberturas.

Paso 1 ¿Qué objetivo se está tratando de alcanzar?

• Aumentar la cobertura

Paso 2 ¿Cómo será alcanzado este objetivo?

• Mediante el aumento y fortalecimiento de las giras de vacunación

Paso 3 ¿Cuál es la estrategia para aumentar y fortalecer las giras de vacunación?

• Las personas que vacunarán recibirán bicicletas, equipo y viáticos para realizar 

giras en áreas desprovistas de servicios

Paso 4 ¿Cuáles son los gastos asociados a esta estrategia?

• Transporte – bicicletas, juegos de herramientas para reparación

• Transporte – mantenimiento y repuestos

• Viáticos

• Termos y paquetes fríos para cargar y mantener las vacunas

• Capacitación

• Supervisión

• Combustible y lubricantes de vehículos para supervisión

• Sueldo fijo del personal

Paso 5 ¿Qué supuestos tienen que ser considerados para formular el presupuesto de

gastos para desarrollar la estrategia?

• Número de unidades de salud y equipos de gira (500)

• Nuevo material necesario para cada unidad de salud

• 1 bicicleta ($100 dólares)

• 1 termo para cargar vacunas y paquetes fríos ($15 dólares)

• 1 juego de reparación de bicicleta ($10 dólares)

• Un día de capacitación para trabajadores de salud en la oficina de cada distrito 

(50 distritos x $200 dólares)

• Número de poblados a ser cubiertos en las giras (5.000)

• Una gira de vacunación por poblado por mes

• Viático ($1 dólar)

• En promedio 10 poblados por centro de salud

• Combustible para supervisión del distrito a unidades de salud (dos visitas por año)

• Reemplazo del 10% de las bicicletas por año

• Mantenimiento de bicicletas por año ($10 dólares por bicicleta)
Paso 6 ¿Qué factores tienen que ser tomados en cuenta para desarrollar un presupuesto para varios años?

• Población objetivo

• Crecimiento de la población

• Tasa de cobertura

• Tasa de inflación

• Costo de las vacunas

• Tasa de desperdicio de vacunas

• Expectativa de vida de los equipos (reemplazo)

Paso 7 Calcular gastos específicos asociados con las giras

Costo total para combustible 

para supervisión

204

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Número de visitas a Centros de Salud

(CS), cada CS visitado dos veces por

año

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000

Distancia promedio del distrito al CS 20 20 20 20 20

Kilometraje por litro en promedio 15 15 15 15 15

Costo del litro de combustible 1,10 1,21 1,33 1,46 1,61

1.467 1.613 1.775 1.952 2.147

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Número de giras 60.000 60.000 60.000 60.000 60.000

Viáticos 1,00 1,10 1,21 1,33 1,46

Total de viáticos para giras 60.000 66.000 72.600 79.860 87.846

Número de visitas de supervisión con

viáticos (20% del total)

200 200 200 200 200

Viático 1,00 1,10 1,21 1,33 1,46

Total de viáticos para supervisores 200 220 242 266 292

Costo total de viáticos 60.200 66.220 72.842 80.126 88.138

Cálculo de combustible para supervisión

Cálculo del costo total de viáticos
205 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Paso 8 Preparar un presupuesto para varios años basado en los supuestos de los

pasos 5 y 6 y en los cálculos del paso 7.

Kress, 2002

Costo

Unitario Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Costos de capital

Bicicletas 100 50.000 0 0 0 0

Termos cargadores de vacuna y

paquetes fríos 15 7.500 0 0 0 0

Juegos de reparación de bicicletas 10 5,000 0 0 0 0

Reemplazo de bicicletas 100 0 5.500 6.050 6.655 7.321

Costos recurrentes

Mantenimiento de las bicicletas 10 5.000 5.500 6.050 6.655 7.321

Capacitación 10.000 0 0 0 0

Combustible para supervisión 1.467 1.613 1.775 1.952 2.147

Costo total de viáticos 60.200 66.220 72.842 80.126 88.138

Total 139.167 78.833 86.717 95.388 104.927

Implicaciones de costo de introducir una nueva vacuna

Con la introducción de nuevas vacunas y nuevas

formulaciones, el rubro presupuestario más obvio

a ser considerado es el de vacunas: Los costos

de las vacunas tienden a crecer dramáticamente

en los presupuestos nacionales de inmunización.

Importantes, pero menos obvios, son los gastos

recurrentes asociados con la introducción de la

nueva vacuna como la demanda de capacidad

adicional de la cadena de frío, capacitación del

personal de salud para la correcta administración de la vacuna y educación para informar

a los padres sobre los beneficios adicionales

brindados por la nueva vacuna.

Al planificar la ampliación del programa de

inmunización, los gestores deben coordinar muy

de cerca con los planificadores financieros que

elaboran los presupuestos de gastos del sector

salud en general. Una ampliación mal concebida y planificada probablemente impedirá alcanzar las metas y podría socavar la confianza

depositada en el programa de inmunización. Los

costos reales y completos de cualquier cambio

en el programa de inmunización tienen que ser

cuidadosamente calculados y presentados a los

responsables de tomar decisiones.

OMS

Presupuesto de cinco años para el fortalecimiento

de las giras de vacunación
¿Cómo se pueden financiar los servicios 

de inmunización?

Es importante identificar fuentes de financiamiento adecuadas y sostenibles

de forma tal que contribuyan a hacer efectivos los programas de inmunización. El financiamiento tiene que ser suficiente y oportuno para proveer

todas las vacunas requeridas y asegurar que sean administradas en forma

segura y que lleguen a todos los niños en el país. 

Además de estas fuentes de financiamiento existen mecanismos como los fondos rotatorios, que no necesariamente brindan financiamiento, pero permiten

a los países superar obstáculos tales como la disponibilidad de divisas y

hacer pagos por adelantado en concepto de las vacunas requeridas.

Algunos mecanismos de financiamiento, que parecieran ser soluciones efectivas al problema de insuficiencia presupuestaria del estado, pueden traer

como resultado consecuencias no previstas que en efecto operan en detrimento del programa de inmunización. Un ejemplo es la tarifación o co-pago de

estos servicios.

Cada tipo de financiamiento tiene ventajas y limitaciones que deben ser evaluadas cuidadosamente con respecto a la estructura del programa de inmunización y a sus respectivas metas. El financiamiento, conjuntamente con la

planificación y la administración, es un factor crítico para que los programas

logren sus metas. Se debe hacer un análisis cuidadoso de las características

de cada mecanismo de financiamiento antes de seleccionar la estrategia

adecuada. Se recomienda que la estrategia de financiamiento sea evaluada

en base a los siguientes criterios:

• Promoción de la equidad

• Logro de eficiencia (costo efectividad)

• Provisión de recursos en forma adecuada, oportuna, confiable y

transparente

206

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Tarifas a los usuarios

El cobro de tarifas a los usuarios (o co-pago) de los servicios de inmunización ha

tenido resultados diversos. El examen de estas experiencias ha demostrado que los fondos obtenidos a través de la aplicación de este tipo de tarifas no necesariamente son

usados para los fines planteados, y en algunos casos, las tarifas resultaron ser un elemento que desmotivó a la población a usar los servicios de inmunización. Estos hallazgos han llevado a la Junta de la GAVI a emitir la siguiente declaración:

“La Junta de la GAVI recomienda que, en ausencia de datos irrefutables de un país o

región que documenten inequívocamente su valor, las tarifas cobradas a los usuarios

no deben ser aplicadas en los servicios nacionales de inmunización financiados con

fondos públicos.”
• Generación de responsabilidad financiera

• Estimulación de la máxima auto-suficiencia

Cada país opera de manera diferente en áreas tales como las políticas de

salud pública, estructura de regulación (legal y fiscal), gobernabilidad, contexto macroeconómico y en su relación con los donantes externos. La siguiente tabla brinda información sobre el funcionamiento de cada mecanismo a

la luz de estos criterios.

207 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Opción o

mecanismo

de financiamiento

Promueve la

equidad

Logra

eficiencia

Provee recursos en

forma adecuada,

oportuna, confiable y transparente

Genera

responsabilidad financiera

Estimula la

autosuficiencia

Ingresos

públicos del

Tesoro

Nacional 

+/–

Depende de

la estructura

fiscal de tributación

+

No

requiere

recursos

adicionales

para

operar

+/–

Depende de la

calidad y fortaleza de la

administración

pública

+

Ingresos

públicos a

nivel regional

–

Depende de

la estructura

de impuestos;

las unidades

sub-nacionales más

pobres están

en desventaja

+

No

requiere

recursos

adicionales

para

operar

–

La asignación frecuentemente es

menor que los

requerimientos del

programa; demoras

para acceder a los

fondos; excesiva

burocracia y poca

rendición de

cuentas

+/–

Depende de la

calidad y la

fortaleza de la

administración

pública regional y local

+

Seguridad

Social 

(contributivo)

+/–

Depende de

la solidaridad del

sistema

–

Puede tener

costos

administrativos

elevados 

+ + +

Características de las opciones de financiamiento: resumen

+ Efecto generalmente positivo

– Efecto generalmente negativo

o No hay efectos claramente positivos ni negativos; depende de las condiciones del país

+/– Efectos tanto positivos como negativos

Doméstico público

– /+ 

La asignación frecuentemente es

menor que los

requerimientos del

programa; demoras

para acceder a los

fondos. Existe potencial para elevados niveles de

financiamiento;

excesiva burocracia

y poca rendición de

cuentas
208

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Opción o

mecanismo de

financiamiento

Promueve

la equidad

Logra eficiencia Provee recursos

en forma adecuada, oportuna, confiable y

transparente

Genera

responsabilidad

financiera

Estimula la

autosuficiencia

Fondos de

proyecto

o –

Requiere recursos adicionales

para operar

+/–

Las asignaciones pueden

variar significativamente cada

año

+ –

Ganancias de

alivio de deuda

+ +

No requiere

recursos adicionales para

operar

+ +/–

Depende de

los mecanismos de

seguimiento

establecidos

+

Abordaje integral del sector+ + + + –

Apoyo presupuestario o +

Requiere pocos

recursos adicionales para

operar 

+ + – /+

Puede contribuir a

mejorar la

planificación

sectorial

GAVI/fondo de

vacunas

o +

Requiere pocos

recursos adicionales para

operar 

+ + 

Responsabilidad

financiera

basada en

resultados

del progra-

– /+

Préstamos no

reembolsables

(sin intereses)

+/– 

Depende

de la

estructura

futura de

impuestos

–

Requiere recursos adicionales

para operar 

+ + +

Características de las opciones de financiamiento: resumen

Externo Público

Público externo y doméstico combinados
209 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Opción o

mecanismo

de financiamiento

Promueve la

equidad

Logra

eficienciay

Provee recursos en

forma adecuada,

oportuna, confiable y transparente

Genera

responsabilidad financiera

Estimula la

autosuficiencia

Tarifas a los

usuarios

o –

Requiere

recursos

adicionales

para operar

+/–

Las asignaciones

pueden variar significativamente

cada año

– –

Subsidios

cruzados

+/–

Depende de

quién paga

los subsidios

–

Requiere

recursos

adicionales

para

operar 

+

Positivo, aunque

logra una

pequeña contribución al volumen

de recursos 

– +

Seguros de

salud

– –

Puede tener

elevados

costos

administrativos

+ o +

Fondos de

depósitos

nacionales

Por ejemplo,

fundaciones

o –

Puede tener

elevados

costos

administrativos

+

Disponibilidad

constante de fondos

+ +

Fondo

rotatorio

o +

Normalmen

te reduce la

carga

administrativa

+

Acceso a divisas

extranjeras en una

base confiable

+ +

Fuente: GAVI Comisión de Financiamiento, 2002

Características de las opciones de financiamiento: resumen

Doméstico privado

Instrumentos financieros
210

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Existen otros mecanismos de financiamiento externo como el Programa de

Países Pobres Altamente Endeudados II (HIPC II, por su sigla en inglés). Esta

es una entidad especializada en medidas de alivio de la deuda, administrada por el Banco Mundial, creada en 1999 por el Grupo de los Siete Países

Industrializados para apoyar actividades orientadas a reducir la pobreza. En

algunos países de este programa, los recursos que no se destinan al alivio de

la deuda, se asignan a los servicios de inmunización.

Los enfoques sectoriales, conocidos en inglés como SWAp (Sector-Wide

Approach), son acuerdos en los cuales los donantes externos reúnen mancomunadamente sus fondos y los destinan al presupuesto general de salud en

lugar de asignarlos a programas específicos. Los gobiernos receptores coordinan con los donantes para establecer prioridades y decidir cómo serán distribuidos estos fondos. Muchos países en vías de desarrollo prefieren este

enfoque porque les confiere autoridad para tomar decisiones sobre el uso de

los fondos.

El fondo de vacunas

El fondo de vacunas, brazo financiero de la GAVI, fue constituido para fortalecer los

servicios básicos de inmunización y apoyar la introducción de vacunas nuevas y subutilizadas. Compra vacunas (por ejemplo, contra la hep B, la Hib y la fiebre amarilla), jeringas autodestruibles y cajas de seguridad, y brinda apoyo financiero para

fortalecer los servicios de inmunización. El fondo no paga por vacunas tradicionales

para el sistema de inmunización de rutina, aunque sí paga por vacunas combinadas

que contienen DPT.

Todos los países con una población menor a los 150 millones de habitantes y un PNB

(Producto Nacional Bruto) per cápita menor a $1.000 — más de 70 países —son

elegibles para recibir apoyo del fondo de vacunas. Se están definiendo procedimientos especiales para brindar asistencia a China, India e Indonesia, cuyas poblaciones

no se ajustan a estos criterios. Los países deben cumplir con cuatro condiciones para

recibir el apoyo inicial:

1. Tener un comité de coordinación interagencial operativo o un mecanismo de colaboración equivalente especializado en la inmunización para asegurar la coordinación y responsabilidad financiera local

2. Presentar una evaluación reciente de los servicios de inmunización

3. Presentar un plan coherente de inmunización a largo plazo

4. Tener un plan de seguridad de las inyecciones

Para renovar el financiamiento se requiere la presentación de planes de sostenibilidad

financiera y constancia del uso responsable y efectivo de los fondos.

Fuente: GAVI
¿Qué hay que hacer para obtener financiamiento?

Los primeros que tienen la responsabilidad de identificar y movilizar fondos

para los servicios de vacunación son los gobiernos de los países en vías de

desarrollo. Estos gobiernos tienen que asumir el liderazgo para obtener un

nivel sostenible de fondos, de fuentes tanto domésticas como externas, con el

fin de asegurar el logro de las metas de inmunización del país. Los gobiernos

pueden considerar acciones como las que se listan a continuación para

promover un financiamiento sostenible.

• Desarrollar un programa orientado a reducir y eliminar las barreras de

acceso a través de nuevas estrategias de provisión, como la participación

del sector privado, en caso de que sea conveniente

• Promover la asignación de recursos sobre la base de costo-efectividad, en

el marco de la política de las finanzas públicas y la economía de la

salud

• Diseñar e implantar un programa dirigido a reducir desperdicios, con

metas cuantitativas

• Establecer mandatos legales para el financiamiento básico del programa

nacional de inmunización

• Incorporar socios del área del desarrollo en las discusiones sobre requerimientos de recursos y explorar la posibilidad de pactar compromisos orientados a suplir las necesidades de financiamiento

• Pre-asignar fondos específicos y establecer metas de desempeño para las

entidades subnacionales

Un paso esencial que cada país puede dar para movilizar recursos para la

inmunización es desarrollar un plan de varios años que incluya los aportes de

todos los socios. El mismo debe abordar las deficiencias operacionales, definir prioridades programáticas (tales como aumentar las coberturas, introducir

nuevas vacunas y reducir las tasas de abandono), establecer metas realistas,

identificar los aportes necesarios (como asistencia técnica, capacitación y

herramientas gerenciales), y presentar un presupuesto claro que tome en

cuenta todos los gastos corrientes y de capital, incluyendo los gastos hundidos que se mencionaron anteriormente en este capítulo. El plan debe incluir

un presupuesto integral que tome en cuenta todos los costos asociados con

alcanzar nuevas metas.

En conjunción con el plan de varios años, los países deben desarrollar un

plan de sostenibilidad financiera que incluya una evaluación de su situación

financiera y defina una estrategia para movilizar los recursos necesarios para

alcanzar sus objetivos de inmunización. De la misma forma que el plan multi211 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento
anual, el plan de sostenibilidad financiera debe ser preparado en estrecha

coordinación con las organizaciones socias a través del CCI.

La GAVI establece que un buen plan de sostenibilidad financiera debe:

• Servir como una herramienta de negociación y abogacía

• Presentar un cuadro claro de la situación de financiamiento y los desafíos

• Desarrollar estrategias relevantes, realistas y específicas y definir

acciones para apoyar la sostenibilidad financiera

• Identificar indicadores de proceso y resultado para medir el progreso

hacia el logro de la sostenibilidad financiera

La planificación financiera

debe tomar en cuenta las

necesidades financieras de

todos los niveles del sistema

de salud. Un plan de financiamiento de las actividades

del nivel nacional no necesariamente incluye el financiamiento completo de

operación del nivel local y

regional. Un plan financiero

debe ser construido desde la

base del programa hacia

arriba, teniendo en cuenta

todos los gastos definidos en la programación local para hacer frente a las

metas planteadas. Todos los niveles del sistema: estratégico, táctico y operativo deben hacer una revisión técnica y emitir su opinión antes de que se dé

por finalizado el plan financiero.

El papel del CCI es muy importante en este proceso (ver páginas 33-36). Los

funcionarios del ministerio de salud y de las agencias donantes deben comunicarse abierta y efectivamente para asegurar el apoyo sostenido al sector

salud, específicamente para la inmunización. Los donantes deben participar

activamente en este proceso y, cuando sea necesario, emplear su conocimiento técnico para revisar los planes y sugerir alternativas posibles. Los

funcionarios del ministerio de salud deben conocer los períodos de financiamiento de los donantes y las restricciones que enfrentan para brindar

asistencia. Muchos donantes tienen períodos de financiamiento de un año, lo

que les dificulta asumir compromisos de apoyo a largo plazo. El diálogo

abierto entre donantes y funcionarios del ministerio de salud tiene que ser

una prioridad para ambas partes, en aras de movilizar los recursos necesarios para alcanzar las metas de inmunización.

212

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

UNICEF-TACRO/P. Froes
213 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Sostenibilidad del financiamiento para 

la inmunización

Un programa de inmunización exitoso debe alcanzar a todos los niños en su

primer año de vida, año tras año. Se requiere un compromiso de financiamiento sostenido para que los programas de inmunización puedan tener

éxito en prevenir enfermedades. Definir metas a corto plazo puede ayudar a

los programas a priorizar y encontrar financiamiento. Sin embargo, los logros

tienen que ser sostenidos más allá de la fecha establecida en la meta de

corto plazo. Para esto, los niveles de financiamiento tienen que ser mantenidos. El compromiso financiero aumenta en la medida en que se establecen metas más ambiciosas y se incorporan nuevas vacunas más caras al

esquema nacional de inmunización.

En el pasado, la sostenibilidad era considerada sinónimo de auto-suficiencia.

Sin embargo, la GAVI ha llevado a la comunidad de inmunización a ir más

allá de este concepto, encaminándola hacia un nuevo concepto de sostenibilidad que incorpora los siguientes principios:

• Es un compromiso y una responsabilidad compartida entre los gobiernos

y sus socios para el desarrollo

• Requiere un financiamiento apropiado para los objetivos de un programa

en expansión

• Incluye el concepto de recursos financieros adecuados y confiables, referido no sólo a la cantidad de fondos, sino también a que estén disponibles

en los lugares en donde se necesitan

• Se relaciona tanto con la movilización de los recursos financieros como

con el uso eficiente de los mismos 

Es deseable, aunque difícil, medir la sostenibilidad incorporando todos los

factores determinantes y resultantes importantes. La GAVI ha trabajado en

colaboración con los países y socios internacionales para desarrollar y validar un número limitado de indicadores de sostenibilidad que deben permitir

detectar el progreso de un país y también servir para comparar estos resultados entre países.

La sostenibilidad también tiene dimensiones políticas, técnicas y organizacionales. Los programas de inmunización tienen que mantener un elevado

nivel de compromiso político para asegurar que se adopten políticas adecuadas y se asignen recursos adecuados para brindar una gama completa de

servicios a todos los niños. Además, los programas tienen que usar tecnologías

y prácticas apropiadas para el lugar en donde actúan, contar con una capacitación adecuada y programas de supervisión y mantener una organización

suficientemente estable para brindar servicios en forma continua.
214

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Si se pretende lograr la sostenibilidad es fundamental establecer objetivos

alcanzables, acompañados de procesos de planificación y gestión confiables.

La demanda pública de servicios seguros y efectivos ayudará a generar el

apoyo político necesario para sostener los programas de inmunización y

brindar el nivel necesario de financiamiento. Proyectar una imagen de buena

gestión del programa es esencial para la sostenibilidad de la inmunización y

el desarrollo de un financiamiento seguro y estable.

La sostenibilidad es un compromiso compartido entre todos los que apoyan la

inmunización como una herramienta efectiva e importante en el control de la

morbilidad y la mortalidad infantil. La inmunización ha dejado de ser una

responsabilidad local para convertirse en una responsabilidad global, por lo

tanto, requiere de un compromiso global sostenido que asegure que todos los

niños reciban sus beneficios.

El director de la OMS, el director ejecutivo de la UNICEF y el presidente del

Banco Mundial hicieron eco de este compromiso al declarar:

“Juntos podemos brindar un ‘bien público global’, un beneficio para todos, independiente de fronteras nacionales,

haciendo un esfuerzo concertado de usar las herramientas

que médicamente prometen tanto. La inmunización continua

siendo una de las mejores inversiones en salud a nuestro

alcance. Tenemos una responsabilidad que no podemos

ignorar.” 

Fuente: OMS, 2002
215 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 10: Costos y financiamiento

Referencias

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Health Care: A Training Manual for Programme Managers. Geneva: World

Health Organization. WHO/SHS/NHP/90.5.

Foster, S.O. et al. September - October 1997. Sustaining the Benefits of

Immunization within Zambian Health Reform: A Review. Government of

Zambia, WHO, UNICEF, DANIDA, JICA, and USAID (BASICS).

GAVI. (undated) Questions and Answers about GAVI and the Fund.

Immunization Advocacy Resource Kit.

GAVI Financing Task Force. March 2002. Immunization Financing Options: A

Resource for Policymakers. Geneva: GAVI Secretariat.

Kaddar, Miloud, Ann Levin, Leanne Dougherty, and Daniel Maceira. 2000.

Costs and Financing of Immunization Programs: Findings of Four Case

Studies. Special Initiatives Report 26. Partnerships for Health Reform.

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Kaddar, Miloud, Marty Makinen, and Mona Khan. April 2000. Financing

Assessment Tool for Immunization Services: Guidelines for Performing a

Country Assessment. Health Reform Tools Series. Partnerships for Health

Reform. Bethesda, MD: Abt Associates Inc.

Kaddar, Miloud, Marty Makinen and Mona Khan. 2000. Financing

Assessment Tool for Immunization Services. PHRplus/USAID.

Kress, D. “Future Resource Requirements and financing.” Presentation at GAVI

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2002.

UNICEF. 1996. Sustainability of Achievements: Lessons Learned from

Universal Child Immunization. Report for a Steering Committee. New York.

WHO. 2002. State of The World’s Vaccines and Immunization. Geneva:

World Health Organization. WHO/V&B/02.21.

World Bank. 2000. World Development Report 2000/2001: Attacking

Poverty. New York. Oxford University Press.

World Bank. 1993. World Development Report 1993: Investing in Health.

New York. Oxford University Press.

Crédito de la fotografía de la página entera: P. Froes, UNICEF-TACRO

217 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías

Capítulo 11:

Nuevas vacunas y tecnologías

“Si siempre haces lo que has hecho, siempre

recibirás lo que has recibido.”

– Proverbio anónimo

Las nuevas vacunas y tecnologías presentan tanto oportunidades como

desafíos. El cambio dentro de un sistema tiene amplias consecuencias, así

que es necesario anticipar sus efectos y preparar el sistema para ajustarse a

ellos, porque puede significar la diferencia entre un resultado positivo y el

caos. Antes de tomar la decisión de incorporar nuevas vacunas al programa

de inmunización, los gestores deben valorar la carga de la enfermedad en el

marco de otras prioridades de salud pública que estarán compitiendo por los

limitados recursos disponibles. Los gestores deben estimar los costos de introducir y mantener la nueva vacuna, identificar fuentes de financiamiento y

analizar el impacto que tendrá sobre el sistema de salud como un todo. Una

vez que se haya implementado un cambio, se necesita hacer el monitoreo y

la evaluación del mismo para determinar su progreso e identificar cualquier

problema o efecto no esperado.

La introducción de nuevas tecnologías debe ser tratada con el mismo cuidado. Antes de tomar la decisión de introducir una nueva tecnología y elaborar

los planes subsecuentes, los gestores deben considerar cuidadosamente la

necesidad de introducir la nueva tecnología, los probables beneficios, los costos, los cambios que se deben hacer en el sistema para introducir y adoptar

la nueva tecnología, y cómo se hará el monitoreo de su uso.

Si el proceso de introducción se maneja con cuidado, brinda la oportunidad

de consolidar la importancia de la inmunización, motiva a los trabajadores

de salud y a los miembros de la comunidad a mejorar los servicios y, en última instancia, contribuye a cumplir los objetivos más amplios del sector salud.

Introducción de nuevas vacunas

El proceso de introducir nuevas vacunas a un programa nacional de inmunización es complejo, tal como se discute en el siguiente resumen de decisiones clave que deben tomarse y factores que deben ser tomados en cuenta.

Cada uno de estos factores se discuten en mayor detalle en otras partes de

este manual.
218

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías

Políticas

Una nueva vacuna o una nueva tecnología

pueden requerir cambios en las políticas

nacionales, así como en las normas para apoyar

la implementación de dichas políticas. Por ejemplo, el calendario o esquema de inmunización

generalmente tiene que ser adaptado y se deben

establecer pautas sobre el almacenamiento de las

vacunas, las técnicas de inyección y reconstitución y el uso de frascos abiertos, entre otros

aspectos. Al revisar las políticas, se debe tomar

en cuenta tanto la epidemiología de la nueva

enfermedad objetivo como la factibilidad de

poner en práctica las nuevas políticas. 

Para la vacunación contra la hepatitis B, por ejemplo, la epidemiología local debe determinar si se

justifica administrar una dosis a los recién nacidos, pero también hay que

tomar en cuenta cómo se hará para que estos reciban su dosis. Una estrategia de provisión de servicios nueva o modificada puede requerir revisar

políticas y normas dirigidas al personal de salud que asumirá las diferentes

responsabilidades; por ejemplo, definir si las parteras o matronas empezarán

a administrar la dosis de vacuna contra la hepatitis B a los recién nacidos. 

Estrategias de provisión de servicios

Cuando se introducen nuevas vacunas debe hacerse el máximo esfuerzo para

mantener el calendario de vacunación existente con el fin de evitar visitas

adicionales que no sean absolutamente necesarias. Este tipo de enfoque

ayuda a minimizar confusión e inconvenientes tanto para los que tienen a su

cargo el cuidado de los niños como para los trabajadores de salud. El diseño

del mejor calendario para la provisión de servicios para las sesiones de

vacunación se logra a nivel distrital o subdistrital. Para crear dicho calendario

se toma en cuenta el tamaño usual de las sesiones de vacunación, así como

las veces y lugares que los familiares consideran más conveniente asistir a las

sesiones. Estos factores ayudan a reducir las tasas de abandono, y contribuyen a lograr la inmunización completa y el uso eficiente y efectivo de

todas las vacunas. Tanto para las vacunas “tradicionales” como para las

vacunas más nuevas y más caras, debe alcanzarse un balance entre bajas

tasas de desperdicio y ofrecer sesiones de vacunación suficientemente frecuentes para evitar la exposición prolongada a los agentes causales de

enfermedades.

Material de la República

Dominicana
219 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías

Población objetivo

Cuando una nueva vacuna (o una nueva combinación de vacuna) se añade

al esquema de rutina, los gestores y epidemiólogos deben identificar el grupo

de edad que recibirá la vacuna (ver capítulos 4 y 5). Durante el año en que

se inicia la administración de una nueva vacuna infantil, hay dos cohortes

que deben ser consideradas:

• Niños que al inicio del año en que se introduce la nueva vacuna tienen

entre 0 y 11 meses de edad. (Es decir, niños nacidos el año anterior a la

introducción de la nueva vacuna)

• Niños nacidos durante el año en que se introduce la nueva vacuna

(cohorte de nacimientos)

En principio, la decisión sobre incluir las dos cohortes o sólo la cohorte de

nacimientos debe estar basada en la distribución por edad de la enfermedad, las expectativas del público, disponibilidad de la nueva vacuna, consideraciones prácticas y costo. Sin embargo, en realidad las restricciones de

financiamiento son las más críticas. Por ejemplo, el fondo de vacunas sólo

apoya la compra de vacunas para la cohorte de nacimientos.

Cuando la vacuna que se está introduciendo es una vacuna combinada (por

ejemplo, DPT-Hep B), que incluye una nueva vacuna (Hep B) y una vacuna

antigua (DPT), los gestores tienen que decidir qué hacer con los niños que ya

han sido vacunados con una o dos dosis de la vacuna vieja.

Si usamos la vacuna combinada DPT-Hep B como ejemplo, hay por lo menos

tres opciones para integrar la nueva vacuna:

• Una alternativa sería administrar la nueva vacuna combinada y luego

parar tan pronto el niño haya recibido el total de las tres dosis de DPT.

Esto significaría que algunos niños quedarían parcialmente protegidos

con la vacuna de la Hep B.

• Una segunda opción sería continuar administrando la vacuna combinada

hasta que el niño haya recibido su serie completa de Hep B. Esto significaría que algunos niños recibirían dosis extras de DPT.

• La tercera opción sería usar vacuna monovalente de Hep B para los niños

que ya han empezado la vacunación con DPT y usar la nueva vacuna

combinada para aquellos que aún no han empezado la serie de DPT. Sin

embargo, gestionar las órdenes, almacenar y manejar dos formulaciones

de vacuna, introduce mayor complejidad logística y programática en los

servicios de vacunación.
220

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías

Suministro de vacunas

La disponibilidad de una nueva vacuna puede ser limitada durante los

primeros años luego de introducida, tal como ha sucedido con las nuevas

vacunas combinadas (ver capítulo 5). La retirada progresiva de la vacuna

antigua y la introducción de la nueva vacuna combinada tienen que ser programadas cuidadosamente para evitar inventarios abultados o inventarios

insuficientes de la una o la otra. Los gestores de programas de inmunización

y los miembros de los comités de coordinación interagencial (CCI) deben

desarrollar planes de contingencia para cuando la formulación de la vacuna

no llegue en el tiempo y en las cantidades especificadas.

Cadena de frío y logística

Los gestores de programas de inmunización deben decidir el tamaño de los

frascos que van a ordenar (ver capítulos 5 y 6). Por ejemplo, la vacuna

monovalente de la Hep B viene en frascos de 1, 2, 6 y 10 dosis. La decisión

de cuál sería el tamaño más adecuado se debe basar en el número de niños

que acude a una sesión típica de inmunización, el costo de las diferentes presentaciones, los requerimientos de almacenamiento y otros factores operacionales.

El personal de todos lo niveles (incluyendo los conductores que distribuyen las

vacunas) necesita nuevas instrucciones sobre el almacenamiento de vacunas,

que incluyan la protección tanto de vacunas sensibles al congelamiento como

de vacunas sensibles al calor.

La adición de una vacuna al esquema de vacunación requiere de mayores

cantidades de jeringas y agujas. Las necesidades de dicho equipo deben ser

estimadas y se deben planificar los calendarios de entrega para asegurar un

¿Están en riesgo los inventarios de las vacunas tradicionales?

Históricamente, la disponibilidad de las vacunas tradicionales del PAI ha sido más

que adecuada para atender la demanda. Sin embargo, en los últimos años, asegurar

un suministro continuo de estas vacunas se ha transformado en un serio problema,

tanto para los países en vías de desarrollo como para lo países industrializados. Hay

menos fabricantes que están produciendo vacunas, el suministro se ha reducido y los

precios están aumentando.

Con la introducción de nuevas formulaciones y vacunas combinadas, la dinámica de

suministro está cambiando. Los gestores de programas y los donantes tienen que

tomar esto en cuenta para planificar y brindar apoyo a largo plazo a los servicios de

inmunización. Aunque los beneficios de estas nuevas vacunas son ampliamente

reconocidos, también es indispensable mantener servicios consistentes y confiables.
221 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías

suministro continuo. Se

requiere de más espacio

para almacenar las

jeringas y agujas autodestruibles y las cajas de

seguridad. Es necesario

revisar los informes de

llegada de vacunas, los

registros de control de

inventario y los formularios de requisiciones. 

Vigilancia 

epidemiológica

Los gestores de programas y los epidemiólogos deben decidir qué debe ser notificado sobre la

“nueva” enfermedad, a quién le corresponde notificar dicha información y

con qué frecuencia (ver capítulo 8). Debe brindarse capacitación especial

para que los trabajadores de salud reconozcan y discutan sobre los síntomas

menos frecuentes de las enfermedades o las enfermedades que no pueden ser

diagnosticadas en base solamente a síntomas. Por ejemplo, los trabajadores

de salud tienen que saber que la ictericia es un síntoma no sólo de la hepatitis B, sino también de otras formas de hepatitis, así como de la fiebre amarilla. Consecuentemente, deben estar concientes de que la única forma

confiable de detectar la infección por hepatitis B es a través de pruebas de

serología.

Comunicación

Cuando una nueva vacuna es introducida, los programas de inmunización

deben brindar información necesaria a dos principales audiencias objetivo

usando los canales apropiados. Primero, los trabajadores de salud necesitan

información técnica sobre la enfermedad y la vacuna para que puedan

administrarla correctamente y para brindar información esencial a los padres

o responsables de cuidar a los niños. Por otro lado, los padres, familiares u

otras personas responsables de cuidar a los niños necesitan tener información

más concisa, como el nombre de la vacuna, sus beneficios (en forma breve),

el calendario de vacunación y posibles efectos colaterales. De hecho, los trabajadores de salud, por lo general, son las fuentes primarias de información

para los familiares. Por eso es particularmente importante que estén adecuadamente preparados para asesorarlos y atender sus preocupaciones y

cuestionamientos.

UNICEF-TACRO/P. Froes
Capacitación

Todos estos cambios significan que tanto trabajadores de salud como supervisores necesitan nueva información, y a veces nuevas destrezas (ver capítulo

9). Los gestores deben identificar quiénes necesitan capacitación, en qué

temas, por cuánto tiempo y quién debe impartirla. Además de la capacitación, es necesario actualizar o mejorar la calificación de los supervisores

y las ayudas de tarea. 

Financiamiento

La introducción de nuevas vacunas requiere financiamiento adicional. Para

contribuir a atender la carencia inicial de recursos, a principios de 2002 la

junta de la GAVI aprobó la asignación de un monto fijo de $100.000

dólares para cada país seleccionado para recibir apoyo en introducir vacunas nuevas o subutilizadas. Se espera que cada gobierno nacional, con la

asistencia de los socios del CCI, asegure la disponibilidad de fondos adicionales que hagan viable mantener en forma continua la administración de

las nuevas vacunas.

Planificación

Es necesario diseñar un plan para administrar el proceso de introducción de

la nueva vacuna. La planificación debe empezar de seis a 12 meses antes de

que la vacuna sea introducida. El calendario presentado a continuación, que

fue desarrollado para la introducción de la vacuna pentavalente (DPT-Hep B +

Hib), ilustra los pasos y el tiempo necesario. En este ejemplo, observe que la

planificación empezó seis meses antes de que la vacuna fuera introducida.

222

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías

Hepatitis B: informar pero no confundir

Al introducir una nueva vacuna, los programas de inmunización deben brindar la

información esencial que el público necesita para poder tomar decisiones con

conocimiento de causa. Sin embargo, brindar información técnica excesiva no es

necesario y hasta puede confundir a la gente.

En el caso de la hepatitis B, la evolución clínica es bastante complicada. La infección

frecuentemente se adquiere a edades tempranas, y generalmente es asintomática

durante la niñez. Algunos niños se pueden convertir en portadores crónicos. De esos

niños, el 25% desarrollarán alguna forma clínica de la enfermedad, lo que en general

sucede décadas después. Además, si la publicidad alrededor de la introducción de la

vacuna de la Hep B menciona ictericia, cáncer y otros síntomas asociados con hepatitis, el público puede tener expectativas de que la vacuna puede prevenir todas estas

condiciones.

Debido a las dificultades para explicar claramente una información tan complicada

como sutil, se recomienda que los programas de inmunización brinden solamente

información general sobre la enfermedad en la comunicación al público. Por otro

lado, a los trabajadores de salud se les debe preparar en forma cabal para que

puedan responder a las preguntas más detalladas que las personas puedan hacerles. 
223 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías

Planificación para la introducción de la vacuna pentavalente

(DPT-Hep B-Hib)

Área de actividad

3°

Trimestre

4°

Trimestre

1°

Trimestre

2°

Trimestre

Capacitación

Desarrollo de materiales de capacitación

Capacitación de entrenadores de nivel central y del distrito

Capacitación de los equipos de administración de salud

del distrito

Capacitación de trabajadores de salud, vacunadores y

personas de la comunidad

Capacitación de clínicos

Movilización social

Desarrollo, traducción y producción de materiales de

información, educación y comunicación 

Distribución de materiales de información, educación y

comunicación

Reuniones de promoción y movilización social

- nivel central

- nivel distrital

- niveles subdistritales y niveles más bajos

Sensibilización de profesionales de salud, funcionarios del

ministerio de salud, periodistas y operadores de medios

Campañas específicas en medios masivos de los distritos

Lanzamiento de la vacuna

Vacunas y equipo de inyección

Enviar las órdenes para las vacunas y las jeringas

autodestruibles 

Adquisición de vehículo para distribuir la vacuna

Arribo de la vacuna al país

Distribución a las regiones y distritos

Distribución a las unidades de salud

Introducción de la vacuna

Planificación

Desarrollo de micro-planes

- Nivel central

- Nivel distrital

Reuniones del comité nacional de tareas

Producción de normas para la micro-planificación en los

distritos

2001 2002
4°

Trimestre

1°

Trimestre

2°

Trimestre

3°

Trimestre

224

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías

Adaptado de UNEPI, Uganda, 2000

Área de actividad

Cadena de frío

Evaluación de la capacidad de la cadena de frío Realizado

Adquisición de equipo de la cadena de frío En ejecución

Distribución del equipo En ejecución

Mantenimiento de la cadena de frío En ejecución

Rellenar y distribuir gas para las refrigeradoras En ejecución

Monitoreo

Incorporar Hep B y Hib en los formularios del Sistema

de Monitoreo e Información en Salud (SMIS) 

existentes

Introducir Hep B y Hib en los esquemas de

inmunización existentes

Imprimir las tarjetas de vacunación revisadas

Monitoreo de las actividades preparatorias en los

distritos

Monitoreo de la implementación de la introducción

de la nueva vacuna

Desarrollar instrumento de monitoreo para eventos

adversos

Monitoreo de eventos adversos

Vigilancia

Valoración rápida de Hib Realizado

Montar sitio centinela de Hib

Ejecutar encuesta de línea base para Hib Realizado

Establecer laboratorio de Hib en el laboratorio

nacional

Desarrollar y difundir definiciones de caso y normas

para Hib y Hep B

Orientar y capacitar puntos focales de vigilancia,

asistentes de registros médicos y personal del Sistema

de Monitoreo e Información en Salud (SMIS) en vigilancia de Hib y Hep B

Adquirir computadoras e instalar correo electrónico

para los laboratorios centinela de Hib y Hep B

Planificación para la introducción de la vacuna pentavalente

(DPT-Hep B-Hib)

2001 2002
Monitoreo y el sistema de información

Cuando se añade una nueva vacuna al esquema de inmunización, se necesitan formularios nuevos o revisados para notificar la incidencia de la enfermedad y la cobertura (como hojas de registro diario de vacunación e

informes mensuales de cobertura). Las tarjetas de vacunación generalmente

deben ser revisadas (ver capítulo 4). Esto puede ser una oportunidad para

mejorar todo el sistema de información. Por ejemplo, los gestores pueden

decidir hacer el monitoreo de información específica que hasta este momento

no se había hecho rutinariamente, como por ejemplo, el manejo y la destrucción de jeringas autodestruibles.

El primer año después de que se ha introducido una nueva vacuna, es particularmente difícil realizar un monitoreo preciso de cobertura para dicha vacuna debido a los cambios resultantes del proceso de introducción. Por

ejemplo, la vacuna puede ser introducida en momentos diferentes en diferentes lugares del país. Puede tomar varios meses revisar las tarjetas de vacunación, los formularios de registro y los procedimientos de registro. Esto

puede causar una falta de uniformidad en la notificación durante el período

de transición. 

Nuevas vacunas y vacunas subutilizadas en la

región de las Américas

Cuando se considera la introducción de nuevas vacunas se deben abordar

los siguientes temas: carga de la enfermedad, grupos de riesgo, estudios de

costo-efectividad, disponibilidad de la vacuna, posibles eventos adversos

atribuibles a la vacuna nueva, impacto de la vacuna en el presupuesto

nacional y en la cadena de frío, efectos en el calendario de vacunación, lo

adecuado del sistema de vigilancia para incluir otra enfermedad, compromiso político y sostenibilidad financiera. Estas son las consideraciones fundamentales para todos los países que están haciendo planes para introducir

vacunas nuevas.

Recomendaciones generales

• Todos los países de la región deben seguir estableciendo sistemas de vigilancia de enfermedades. La información recopilada ayudará a calcular la

carga de la enfermedad y proporcionar mecanismos para intervenciones

de salud pública. Desde el 2004 el grupo técnico asesor sobre enfermedades prevenibles por Vacunación de la OPS califica como prioridad

la vigilancia de la influenza, la enfermedad neumocócica, la meningitis

meningocócica, la infección por rotavirus, la infección por hepatitis A y la

infección con varicela – zoster.

225 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías
• Todos los PAI nacionales deben establecer comités científicos de consulta

para evaluar los riesgos y los beneficios y priorizar las cuestiones relacionadas con la introducción de vacunas.

• Los comités nacionales de prácticas de inmunización deben participar

plenamente en este proceso de evaluación. Se debe prestar atención

especial a la sostenibilidad financiera cuando se considere la introducción de una nueva vacuna.

• Una vez que se ha introducido una nueva vacuna, el grupo técnico

asesor hace hincapié en el compromiso para mantener un suministro

permanente de vacunas y actividades de vigilancia para monitorear la

repercusión de la intervención.

Rotavirus

El rotavirus (RV) es una de la causas más común de diarrea grave en todo el

mundo y produce más de 600.000 defunciones cada año (aproximadamente

el 5% del total de defunciones de niños menores de cinco años.) De estas, el

82% ocurren en los países en desarrollo. La diarrea causada por el rotavirus

constituye un problema importante de salud pública en la mayoría de los

países de la región y causa más de 15.000 defunciones y 75.000 hospitalizaciones por año.

En el sexto simposio internacional sobre el rotavirus celebrado en México en

julio del 2004, los representantes de los ministerios de salud exhortaron a la

OPS y al fondo rotatorio de la OPS a facilitar la introducción de vacunas contra el rotavirus a precios accesibles para todos los países de la región y tan

pronto como se disponga de una vacuna.

Entre las más importantes recomendaciones propuestas por el grupo técnico

asesor de la OPS (2004, 2006), que se están implementando en la región,

está el desarrollo de un sistema avanzado de vigilancia epidemiológica del

rotavirus en algunos países de la región. Así mismo, la OPS está promoviendo una base de datos regional similar a la que existe para la poliomielitis, el

sarampión y la rubéola. Los datos hoy existentes (2006) muestran que alrededor del 40% de los casos sospechosos de diarreas por rotavirus son positivos

y que el rotavirus presenta estacionalidad, siendo los meses de invierno el

período con mayor porcentaje de positividad.

Se debe resaltar que la enfermedad por rotavirus se inscribe dentro del

cuadro más amplio de las diarreas agudas. Actualmente, la enfermedad diarreica es responsable de 1.6 a 2.4 millones de muertes cada año. Esta enfermedad es la segunda causa de muerte en niños menores de cinco años. No

obstante, los esfuerzos tradicionales, sumados a tres nuevas intervenciones

para controlar la enfermedad diarreica, prometen disminuir de manera impor226

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías
tante las muertes y las hospitalizaciones por diarrea en todo el mundo. La iniciativa de control intensificado de la enfermedad diarreica de la UNICEF y

PATH tiene por objetivo re-priorizar el control de la enfermedad diarreica a

través de la introducción acelerada de vacunas de rotavirus, la promoción del

tratamiento con suplementación de zinc y el uso de la terapia de rehidratación oral. La iniciativa también busca crear conciencia y fortalecer el uso de

las intervenciones existentes (lactancia materna, higiene). Para mayor información se debe consultar el centro web de informaciones de la UNICEF y PATH

dedicado a esta iniciativa (http://www.eddcontrol.org).

Neumococo

A nivel mundial, se calcula que la enfermedad neumocócica causa 1.6 millones de defunciones, 800.000 de las cuales ocurren en niños. Las tasas de

enfermedad invasiva son más altas en los niños menores de dos años, pero la

enfermedad sigue ocurriendo en otros grupos de edad y en particular en

ancianos.

Los estudios de población que usan los establecimientos de salud que cubren

poblaciones bien definidas son valiosos para determinar la incidencia de la

neumonía. Un enfoque combinado consistente en el uso de criterios clínicos e

imágenes radiológicas facilita el diagnóstico probable de las neumonías bacterianas. No obstante, se han finalizado sólo tres estudios en Brasil, Uruguay

y Argentina (todos apoyados por la OPS y PATH). Para la introducción de la

vacuna, la implementación y/o el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia

epidemiológica de las neumonías y meningitis en niños menores de cinco

años, es una prioridad conocer la carga de la enfermedad y el perfil de la

misma en la población. La toma de decisiones para introducir una vacuna

contra el neumococo y acerca de los grupos de edad a vacunar debe hacerse con base a evidencias (estudios de carga de enfermedad, análisis

económicos, etc.). Así mismo, deben considerarse los aspectos logísticos del

programa de inmunizaciones.

Virus del papiloma humano (VPH)

El carcinoma del cuello uterino sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en las mujeres de la región. Ya se dispone de dos vacunas

líquidas altamente eficaces contra el VPH, de uso intramuscular, que

requieren tres dosis. La disponibilidad de una vacuna efectiva contra el VPH

representa un logro significativo en la prevención del cáncer cervical. Sin

embargo, se debe subrayar que la vacunación será sólo una de las intervenciones para controlar la enfermedad. Los programas de tamizaje organizados

son esenciales, no sólo para el control del cáncer, sino también para la evaluación y vigilancia de las mujeres vacunadas. 

227 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías
228

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías

El grupo técnico asesor de la OPS (2006) recomienda que todos los países

tomen las acciones necesarias para garantizar la pronta introducción de esta

vacuna, particularmente en países con programas de tamizaje de baja

calidad. Fuente: Conclusiones y recomendaciones de las reuniones XVI y XVII

del Grupo Técnico Asesor (GTA) de la OPS sobre Enfermedades Prevenibles

por Vacunación. 2006.

Vacunas en etapa de desarrollo

El universo en expansión del desarrollo de vacunas ofrece el potencial de prevenir otras enfermedades y mejorar la facilidad y la seguridad de la administración de vacunas. Sin embargo, podrían pasar varias décadas antes de

que algunos de los hallazgos más estimulantes y prometedores prueben ser

seguros y efectivos y estén disponibles a un precio asequible. 

Las siguientes vacunas para niños en países en vías de desarrollo están en

varias etapas de desarrollo:

• Meningitis meningocócica

• Neumonía pneumocócica

• Rotavirus (la principal causa de diarreas)

• Encefalitis japonesa

• Malaria

Para introducir cualquiera de estas vacunas se debe tomar en cuenta la carga

de la enfermedad, el precio, otras prioridades de salud que pudieran competir por los escasos recursos disponibles, y la infraestructura del sistema de

salud. Las principales características de estas enfermedades y el estado del

desarrollo de las vacunas están resumidas en la tabla anterior. Años

Ensayos de fase 1

Ensayos de fase 3

Pre-regulación

Regulación

Etapas de desarrollo

Fase pre-clínica

Ensayos de fase 2

Tiempo total para el lanzamiento en el mercado = 10 años

Tiempo aproximado para el desarrollo de vacunas 
229 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías

Efectividad y limitaciones de lasvacunas disponiblesVacuna tipo polisacárido no es muy efectiva en niños menores de dos años. Estásiendo desarrollada una vacuna conjugada, que protege a niños menores de dosaños para la cepa A, que causa la may- oría de las epidemias en África.

Una vacuna pneumocócica conjugada 9-valente que protege a niños, está en período de prueba en África. Si todo salebien, la licencia podría autorizarse en2006.Se está trabajando para mejorar la efectividad de las vacunas recientemente desarrolladas, limitar efectos colaterales y reducircostos. También se están desarrollandonuevos tipos de vacuna.

Ocurrencia e incidencia

Mundial, especialmente en el“cinturón de meningitis” en el África Sub-Sahariana, endonde causa cerca de50.000 muertes cada año

S. pneumoniae es una de lasprincipales causas de neumonía en niños menores decinco años en todo el mundo.Esta bacteria causa más deun millón de muertes infantiles cada año.

Mundial, es responsable pormás de 500.000 muertes yaproximadamente un terciode los casos de niños hospitalizados con diarrea severa

TransmisiónContacto respiratorio cercano con unindividuo infectado

Gotículas, contactooral directo o através de artículoscontaminados confluidos respiratoriosRuta fecal-oral posiblemente propagada por víarespiratoria u otrocontacto; puedeestar presente enagua contaminada

Identificación

Fiebre alta, cefalea yrigidez de nucaEsta forma de meningitispuede causar daño cerebral, pérdida auditiva ydificultad de aprendizaje.

Inicio súbito con tembloresseveros, escalofríos, fiebrealta, dolor en el pecho, disnea y tosS. pneumoniae causa enfermedad respiratoria aguda,meningitis y septicemiaVómitos, fiebre y diarreaacuosa

Enfermedad yagenteMeningitismeningocócicaBacteriaNeisseriameningitidis

Neumonía pneumocócicaBacteriaStreptococcuspneumoniae

Diarrea porrotavirusVirus

Vacunas que no se usan ampliamente en países en vías de desarrollo

Adaptado de Chin, 2000. Control of Communicable Diseases Manual. También ver “Fact Sheets” publicados por los CDC y el NIAID.
230

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías Efectividad y limitaciones de las vacunas disponibles Una vacuna inactivada ha sido usada en varios países. Se están haciendo esfuerzos para desarrollar alternativas con mejor seguridad, eficacia y costo. No hay vacuna disponible hasta ahora.

La investigación está enfocada en dosvacunas recombinadas. Una vacunaestá centrada en la etapa pre-hemática del parásito y podría prevenirtodas las infecciones. La otra está centrada en la etapa hemática del parásito y podría ayudar a adquiririnmunidad natural al permitir desarrollar una forma leve de la enfermedadsin el riesgo de enfermedad severa omuerte. Otra vacuna podría prevenirla transmisión de la enfermedad dehumanos a los mosquitos.Es probable que se desarrolla unacombinación de estos tipos de vacuna. 

Ocurrencia eiIncidencia

2.4 millones de personas en riesgo en Asia y África;500.000 casos notificadosanualmente; secuela de dañoneurológico severo en un tercio de los supervivientes

Mundial, con un estimado de300 millones de casos agudoscada año y 1 millón demuertesÁfrica es el continente másafectado, donde ocurre el 90%del total de las muertes. Lamalaria es la principal causade muerte en niños pequeños. 

Transmisión

Picada por elmosquito Culex 

De persona a persona a través dela picada de unmoquito anofelesdel sexo femenino

Identificación

Inflamación que afecta partes delcerebro, la médula espinal y lasmeninges

Episodios de fiebre acompañadosde otros síntomas, alternando conperíodos en que el paciente sienteque está libre de la enfermedadLas formas más severas de malariacausan fallas de órganos, delirio,cambios en el estado de concienciay convulsiones generalizadas,seguidas de coma persistente ymuerte.

Enfermedady agente

EncefalitisjaponesaVirus

MalariaPlasmodiumfalciparum; P.vivax; P ovale;y P. malarieParásito

Vacunas que no se usan ampliamente en países en vías de desarrollo (continuación)

Adaptado de Chin, 2000. Control of Communicable Diseases Manual. También ver “Fact Sheets” publicados por el CDC y el NIAID.
Se realizan investigaciones para desarrollar vacunas contra la malaria, el VIH

y la tuberculosis, enfermedades que se encuentran entre las principales

causas de mortalidad. Es imposible predecir cuándo estarán disponibles para

usarlas a gran escala.

Nuevas tecnologías

Los servicios de inmunización dependen de la tecnología para almacenar,

hacer el monitoreo, administrar vacunas y destruir desechos. Como lo ha

demostrado la introducción del Sensor de Viales de Vacuna (SVV), incluso

aparatos relativamente simples pueden crear grandes desafíos en la provisión

de servicios. Algunas de estas tecnologías se describen a continuación.

Inyectores sin agujas 

Inyectan la vacuna en un torrente de

alta presión que penetra la piel cuando el inyector se coloca sobre la

misma. El uso de estos inyectores

elimina la tarea de descartar objetos

punzo-cortantes. Se está trabajando

en reducir el riesgo de contaminación

cruzada que su uso sucesivo pudiera

ocasionar. 

Remoción de agujas y almacenamiento

El tipo de jeringas autodestruibles (AD) que se usa en los programas de inmunización tiene una aguja fijada a la jeringa. Esto crea mayor volumen de

desechos punzo-cortantes que las agujas y jeringas esterilizables. Debido a

que la aguja conlleva un peligro

mucho mayor que la jeringa en la

cadena de desechos, la remoción de

la aguja y su almacenamiento seguro

eliminan el componente más peligroso. Se están desarrollando tecnologías para remover y almacenar

agujas, como la remoción de agujas

en el punto de uso. Hay cierta controversia en cuanto a los beneficios de

tales aparatos en reducir el volumen

de los desechos punzo-cortantes y

almacenar en forma segura las agujas contaminadas frente a la desventaja de añadir pasos adicionales en

231 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías

PATH

PATH
232

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías

el proceso de remover las agujas. Como se describe en el capítulo 7, todavía

es necesario destruir tanto las jeringas como las agujas.

Preservación de vacunas

Se están aplicando nuevas tecnologías para mejorar la termo-estabilidad de

las vacunas. Estas tecnologías prometen reducir la dependencia de las vacunas de la cadena de frío y consecuentemente aumentar la accesibilidad de

las vacunas a personas que viven en áreas remotas.

Auto-reconstitución

Se está desarrollando un proceso para vincular las vacunas congeladas en

seco y el diluyente de forma tal que se combinen los pasos de mezcla e

inyección. Esta tecnología podría reducir el riesgo de contaminación y pérdida de eficacia de las vacunas reconstituidas, pero es probable que aumente

la necesidad de contar con más espacio para almacenamiento.

Mejores pruebas diagnósticas rápidas de campo

Investigadores están trabajando en pruebas simples para diagnosticar rápidamente enfermedades como el sarampión e identificar áreas y poblaciones de

alto riesgo para el tétano. Dichas herramientas ayudarán a los planificadores

a decidir qué estrategias de prevención deben usar y dónde concentrar sus

escasos recursos. 

Un nuevo uso para una tecnología casera

Los frascos de multidosis de los cuales se ha removido por lo menos una dosis de vacuna corren el riesgo de contaminarse por inmersión en agua. Esta contaminación

ocurre cuando la tapa de caucho perforada entra en contacto con el hielo derretido.

Trabajadores de salud descubrieron que cuando ponen los frascos abiertos dentro de

bolsas plásticas re-usables (por ejemplo, bolsas Ziploc®) y las cierran herméticamente

antes de ponerlos de vuelta en la caja fría, el caucho del frasco se mantiene seco y

no se contamina. Un beneficio adicional es que las etiquetas no se separan del frasco

como ocurre cuando se empapan de agua.

Evidentemente, la tecnología no tiene que ser “alta tecnología”, de alto costo o

nueva. Sin embargo, incluso las tecnologías más simples deben ser rigurosamente

probadas en el campo antes de recomendar su uso ampliamente.
233 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 11: Nuevas vacunas y tecnologías

Referencias

Chin, James. 2000. Control of Communicable Diseases Manual. Washington

DC: American Public Health Association.

Lloyd, John. 10 May 2001. Vaccine Delivery Technologies and Systems:

Priorities for Development. A discussion paper published in Technet Forum,

Post 00341.

NIAID. 2000. The Jordan Report: Accelerated Report on Vaccines. National

Institutes for Health. Bethesda, Maryland.

Pan American Health Organization (OPS). 2006. Conclusiones y recomendaciones de las reuniones XVI y XVII del Grupo Técnico Asesor (GTA) de la OPS

sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunación.

PATH. 2002. 2001 PATH Annual Report. Seattle: Program for Appropriate

Technology in Health.

WHO. October 2002. State of the World’s Vaccines and Immunizations

Report. Geneva: World Health Organization. WHO/V&B/02.21.

Wittet, Scott. 2001. Hepatitis B Vaccine Introduction: Lessons Learned in

Advocacy, Communication, and Training. Occasional Paper #4. Seattle: Bill

and Melinda Gates Children’s Vaccine Program at PATH.

Crédito de la fotografía de la página entera: Aventis Pasteur

235 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Capítulo 12:

Vacunas y enfermedades 

prevenibles por vacuna

“Un gramo de prevención vale un kilo de curación.”

– Proverbio Anónimo

El Programa Ampliado de Inmunización (PAI) empezó con seis enfermedades

prevenibles por vacuna: difteria, sarampión, tos ferina, polio, tétano y tuberculosis. En 1989, la OMS recomendó que la vacuna de fiebre amarilla se

usara en países en donde la enfermedad es endémica. En los años 90, las

vacunas de la hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b fueron recomendadas donde se sabía o se sospechaba que la carga de la enfermedad era

elevada y el control de dichas enfermedades fuese una prioridad de salud

pública.

Este capítulo describe las siguientes enfermedades prevenibles por vacuna y

las vacunas usadas para prevenirlas:

• Difteria

• Enfermedades causadas por Hib

• Hepatitis B

• Sarampión

• Pertussis (tos ferina)

• Poliomielitis

• Tétano

• Tuberculosis

• Fiebre amarilla

También se discute en este capítulo la deficiencia de vitamina A (DVA), que

es un componente de los programas nacionales de inmunización en muchos

países en vías de desarrollo. Se concluye con la descripción de vacunas que

no son ampliamente usadas en los países en vías de desarrollo.
236

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna Factores de riesgo de infec- ción en países en vías de desarrollo* Hacinamiento Ausencia de lactancia materna Hacinamiento Madre infectada Inyecciones poco seguras

Transfusiones de sangre pocosegurasEn situaciones de baja endemicidad: múltiples contactos sexuales

Hacinamiento

Hacinamiento

Pobre higiene ambiental

Duración de inmunidad inducida por lainfección

Generalmente de porvidaGeneralmente de porvidaSi la infección seresuelve, inmunidad depor vida; en caso contrario, estado de portador de por vida

De por vida

Generalmente de porvidaInmunidad de por vidaespecífica por tipo

PropagaciónContacto respiratoriocercano o contacto conmaterial infeccioso

Contacto respiratoriocercano

De madre a recién nacido, de niño a niño, sangre y contacto sexual. Enpaíses en vías de desarrollo, la transmisión alnacer o en la infanciaprecoz es la dominante.

Contacto respiratoriocercano y gotículasaerolizadas

Contacto respiratoriocercano

Fecal-oralContacto respiratoriocercano

ReservorioHumanosHumanos

Humanos 

Humanos 

Humanos 

Humanos

Agente

Bacteria productora detoxina (Corynebacteriumdiphtheriae)

Bacteria Haemophilusinfluenzae tipo b Virus

Virus

Bacteria (Bordetella pertussis)Virus de poliomielitis –serotipos 1, 2, 3

Enfermedad

Difteria

Meningitis y neumoníacausadas porHaemophilus influenzaetipo b Hepatitis B (La infecciónaumenta el riesgo demuerte por cáncer dehígado y cirrosis)Sarampión

Pertussis (tos ferina)Poliomielitis

Enfermedades prevenibles por vacuna
237 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Factores de riesgo de infección en países en vías dedesarrollo*

Las personas que atienden el parto no están capacitadas adecuadamente.Falta de suministros para partos limpios y segurosExposición a excremento de animalesHeridas no tratadas

HacinamientoInmunodeficienciaDesnutriciónEn adultos, alcoholismo, diabetes yVIHTrabajar en áreas de bosques ovivir en áreas urbanas infestadascon mosquitos (Aedes aegypti)

Duración de inmunidad inducidapor la infección

Ninguna

DesconocidoLa reactivación deuna infección antiguafrecuentemente causaenfermedad.

De por vida

PropagaciónLas esporas entran alcuerpo a través de heridas o del cordón umbilical del recién nacido.

Gotículas aerolizadas

Picada de un mosquitoinfectado

ReservorioTierraIntestinos deanimalesHumanos

Urbano:humanos ymosquitos(Aedes aegypti)Bosque: otrosvertebrados ymosquitos

AgenteBacteria productora detoxina (Clostridiumtetani)Bacteria(Mycobacteriumtuberculosis)

Virus 

Enfermedad

TétanoTuberculosis (meningitisy linfahematógena)Fiebre amarilla

Enfermedades prevenibles por vacuna (continuación)

* Factores de riesgo aparte de no estar completamente inmunizado.
238

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna Duración de inmunidad después de la serie primaria

Variable, de cinco a10 añosHasta los cinco añosde edad, que es elgrupo de edad conmayor riesgo de Hib

Más de 15 añosDe por vida si es reforzada por exposición al virus salvaje; más corta si no hay exposición al virus salvajeLa inmunidad durahasta la edad preescolar

De por vida si es reforzada por exposi- ción al virus salvaje; más corto si no hay exposición al virus salvaje

¿Se daña encongelación?

Sí

Sí, en la formalíquidaEl diluyentepara reconstitución no debeser congeladoSí

El diluyentepara reconstitución no debeser congelado.

Sí

No

Estabilidad a 37°CElevada (por aproximadamente seis semanas)Elevada en la formacongelada en secoCuando es reconstituida, debe descartarseen seis horas.ElevadaMediana en formacongelada en secoCuando es reconstituida, debe descartarseen seis horas.

Pierde 50% de lapotencia después deuna semana

Pierde 20% de lapotencia después deun día, 50% despuésde dos días.

Tamañosusualesdefrascos10 dosis20 dosis

Una dosisDos dosis10 dosisUna dosisDos dosisSeis dosis10 dosis20 dosis

Una dosis10 dosis

10 dosis20 dosis10 dosis20 dosis

Número usual dedosis en serieprimaria y vía deadministración

3 dosis de DPT -intramuscular

Tres dosis - intramuscular

Tres dosis - intramuscular

Una dosis – subcutáneaTres dosis de DPT -intramuscular

Cuatro dosis - oral

FormulaciónLíquidaDPT, DT, TdTanto congelada en secocomo líquidaMonovalente, DPT-Hep B + Hib, ** yDPT+Hib**LíquidaMonovalente, DPT+Hep B,** y DPT-Hep B + Hib **Congelada en secoMonovalenteSarampión-rubéola (MR), ySarampión-PaperasRubéola (MMR)LíquidaDisponible como DPTLíquida

Naturalezade la vacunaInactivada:ToxoideInactivada: VacunapolisacáridoconjugadoRecombinanteVivo atenuadoInactivada decélula completao acelular debase proteica

Viva atenuadaVOP contienetres tipos de virus de lapolio

Enfermedad

Difteria

Enfermedades causadas porHaemophilusinfluenzaetipo b (Hib)

Hepatitis B(Hep B)Sarampión

Pertussis (tosferina)

Polio (vacuna oral dela polio)

Vacunas usadas en programas nacionales de inmunización en países en vías de desarrollo
239 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Duración deinmunidaddespués de laserie primariaDesconocido,pero se sospecha que duramuchos añosCinco años Más de cincoañosMás de 30años después de cinco dosis.Desconocido10 a 30 años

¿Se dañaen congelación?

Sí

SíSíSí

No, pero eldiluyente parareconstituciónno debe sercongelado

No, pero el diluyente para reconstitución nodebe ser conge- lado.

Estabilidad a 37°CPierde menos del 5%de potencia por día

Elevada = Estable por aproximadamente seissemanasElevadaElevada

Mediana en forma congelada en secoCuando es reconstituida, debe descartarseen seis horas.Mediana en forma conge- lada en secoCuando es reconstituida,descartarse en seis horas.

Tamañosusuales defrascos

1 dosis10 dosis

DPT: 10 dosis20 dosisDT:10 dosis20 dosisTT y Td: 10 dosis20 dosis

10 dosis20 dosis

Cinco dosis10 dosis20 dosis

Número usual de dosis enserie primaria y vía deadministración

3 dosis - subcutáneaDPT - tres dosis – intramuscularpara niñosDT – intramuscular para niñoscon contraindicaciones para pertussis; dosis de refuerzo paraniños hasta los seis añosTT ó Td – cinco dosis – intramuscular para niñas escolares ymujeres en edad fértilUna dosis – intradérmica

Una dosis – subcutánea

Formulación

LíquidaLíquidaForma monovalente – TTFormas multivalentes –DPT, DT, TdCongeladaen seco

Congeladaen seco

Naturaleza de lavacunaInactivada, célulacompletaVIP contiene 3 tiposde virus de polioInactivada: Toxoide

Bacillus CalmetteGuérin (BCG), quees MycobacteriumBoris vivo atenuado

Viva atenuada

Enfermedad

PolioVacunaInactivadade Polio(VIP)TétanoTuberculosis

Fiebreamarilla

Vacunas usadas en programas nacionales de inmunización en países en vías de desarrollo (continuación)

* La disponibilidad de los tamaños de frascos varía con la formulación de la vacuna y está sujeta a cambios.** La designación de las combinaciones de antígenos con las señales “+” y “-“, corresponde a lo siguiente: “-“ se usa cuando los antígenos combinados sepresentan en el mismo frasco; “+” se usa cuando los antígenos combinados se presentan en frascos separados y reconstituidos antes de ser usados.
240

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Difteria 

Es una enfermedad aguda de origen

bacteriano causada por el Corynebacterium diphtheriae. La infección

puede afectar casi cualquier membrana

mucosa, pero los sitios más comunes de

infección son las amígdalas y la faringe.

Este tipo de difteria puede producir

obstrucción de las vías respiratorias y

llevar a la muerte. En países tropicales, 

la enfermedad generalmente afecta la piel (difteria cutánea) y puede causar

elevados niveles de inmunidad natural contra la difteria respiratoria.

Identificación – En su forma amigdalina y faríngea, la infección por difteria

determina la formación de una membrana azulada-blanquecina que puede

cubrir la porción posterior de la garganta, como se aprecia en la fotografía

de arriba. La membrana causa atragantamiento y dificultad para deglutir y

respirar.

Transmisión – El tipo de difteria que afecta la garganta y el tracto respiratorio es propagada en gotículas y secreciones de la nariz, garganta y ojos

de una persona infectada. La difteria cutánea es propagada a través del contacto directo con úlceras de difteria o a través de la ropa y artículos contaminados con fluidos de las úlceras. La difteria también puede ser transmitida a

través de productos lácteos no pasterizados.

Población en riesgo – La epidemiología de la difteria ha cambiado considerablemente durante las últimas décadas debido al mejoramiento de las

condiciones sanitarias y las coberturas de inmunización. En los países en vías

de desarrollo, la enfermedad se presenta con menos frecuencia en niños

pequeños y se observan más brotes entre escolares, adolescentes y adultos.

Definición de caso de difteria recomendada por la OMS

Definición de caso clínico: Enfermedad caracterizada por laringitis o faringitis o

amigdalitis y membrana adhesiva de las amígdalas, la faringe o la nariz, con un

período de incubación de dos a cinco días.

Criterios de laboratorio para el diagnóstico: Aislamiento de Corynebacterium

diphtheriae de un espécimen clínico o aumento al cuádruple o más de los anticuerpos

séricos (aunque sólo si ambas muestras séricas se obtuvieron antes de la administración de toxoide diftérico o antitoxina), o diagnóstico histopatológico de la difteria.

Fuente: OMS, 1999; revisado por el Programa de Enfermedades Transmisibles de la OPS

OMS

Una membrana grisácea en la faringe es

un signo bien conocido de difteria.
241 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Es preciso llamar la atención sobre el hecho de que los niños pequeños no

inmunizados o parcialmente inmunizados forman parte de la población en

riesgo.

Morbilidad y mortalidad estimada – En 1999, según la OMS, aproximadamente 5.000 casos de difteria fueron notificados en todo el mundo.

Entre un 5% y un 10% de los pacientes mueren, aun con tratamiento.

Ocurrencia – La difteria ocurre en todo el mundo entre poblaciones no

inmunizadas y en los países industrializados, entre poblaciones cuya inmunidad se ha ido perdiendo principalmente por falta de inmunizaciones de

refuerzo rutinarias para adultos. Como se aprecia en la gráfica, la difteria

puede ser reducida a un nivel muy bajo pero luego puede volver a emerger

en brotes graves tanto en países de clima templado como tropical.

La mayor epidemia de difteria después de que la vacuna de difteria fue introducida en los programas nacionales de inmunización ocurrió entre 1990 y

1998 en los países de la antigua Unión Soviética, con más de 50.000 casos

y 1.500 muertes notificadas en el año pico de 1995. Entre las causas de la

epidemia estaban la acumulación de niños y adultos susceptibles debido a

bajas coberturas con toxoide diftérico y la existencia de grandes flujos migratorios de personas sin protección. La respuesta a la epidemia — que incluyó

la vacunación de todos los niños, refuerzos de difteria para niños mayores y

adultos, y tratamiento de casos y contactos — fue inicialmente muy lenta

debido a la escasez de medicamentos y vacunas, una cadena de frío inadecuada y otros problemas operacionales. Las coberturas eventualmente aumentaron significativamente y la incidencia ha bajado. OMS, 2000

Incidencia Global de Casos Notificados de Difteria, 1980 - 1999
242

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Tratamiento – Se prescribe antitoxina diftérica y antibióticos (eritromicina o

penicilina) para casos sospechosos de difteria. Los enfermos deben ser aislados. Las personas que están en contacto cercano con pacientes con difteria

deben ser vacunadas con toxoide diftérico para prevenir casos adicionales y

deben recibir antibióticos.

Toxoide diftérico

La forma más efectiva de controlar la difteria es prevenirla a través de la

inmunización de los niños durante su primer año de vida con tres dosis de

toxoide diftérico en la presentación trivalente de difteria, pertussis y tétano

(DPT). El toxoide diftérico también puede usarse para inmunizar adultos

durante los brotes.

Forma y presentación – El toxoide diftérico es un preparado líquido que

no necesita reconstitución. Está disponible en una variedad de formas,

incluyendo las cuatro listadas a continuación. 

El toxoide diftérico también está disponible con toxoide tetánico y la vacuna

de pertussis en combinación con vacunas de hepatitis B y Hib en formulación

pentavalente. En la mayoría de los países de América Latina y el Caribe, la

vacuna pentavalente ha sido introducida en los últimos años en cambio de la

DPT para la serie primaria. La introducción de la pentavalente en la región

ha tenido una excelente aceptación no sólo entre los trabajadores de salud

sino entre los padres.

Eficacia – Tres dosis de vacuna que contiene toxoide diftérico brindan una

protección del 95% contra la difteria por lo menos durante 10 años.

Presentación Ingredientes Grupo de edad primario

DPT Toxoide diftérico, vacuna de pertussis (tos ferina), toxoide tetánico

Niños hasta los seis años de

edad

DPT-HB/Hib Toxoide diftérico, vacuna de pertussis (tos ferina), toxoide tetánico,

hepatitis B, Haemophilus infuenzae tipo b

Niños en edad pre-escolar

DT Toxoide diftérico, toxoide tetánico Niños hasta los seis años de

edad

Td Toxoide tetánico con contenido

reducido de toxoide diftérico

Niños mayores de siete años;

adultos

Presentaciones de toxoide diftérico
243 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Efectos secundarios – Las reacciones más comunes a la DPT son fiebre

leve y llanto. Muchos niños también presentan una reacción localizada leve

con enrojecimiento e hinchazón.

Reacciones sistémicas severas (por ejemplo, convulsiones, complicaciones

neurológicas y anafilaxia) pueden ocurrir después de la vacunación con DPT,

pero sólo en muy raras ocasiones.

Contraindicaciones – No hay contraindicaciones para la DPT, excepto que

no debe administrarse a niños que han sufrido una reacción severa a una

dosis previa.

Esquema de Vacunación y Grupo de Edad Objetivo – Para la serie

primaria, la OMS recomienda que se administre a los menores de 1 año tres

dosis de DPT, una dosis en cada sesión programada para 6, 10 y 14 semanas de edad. Esto varía de acuerdo al esquema de cada país.

Si los niños no reciben una segunda o tercera dosis de DPT a tiempo, no se

les debe dar otra primera dosis: deben continuar con las dosis restantes

solamente.

Administración de la Vacuna DPT – Se inyecta por vía intramuscular

(IM) una dosis de DPT de 0.5 ml generalmente en la parte externa del muslo.

Si se va a aplicar más de una inyección al mismo tiempo, cada una debe

inyectarse en sitios diferentes.

Dosis de Refuerzo Después del Primer Año de Edad – Para lograr

una protección de más larga duración, los países que han alcanzado elevadas coberturas con la serie primaria de tres dosis de DPT, pueden administrar una o dos dosis de refuerzo después que el niño o la niña haya cumplido

un año de edad. Cuando solo se administra una dosis de refuerzo, en general, se administra durante el segundo año de vida. Cuando se administran

Edad* Intervalo mínimo entre dosis Dosis

Seis semanas DPT1

10 semanas Cuatro semanas DPT2

14 semanas Cuatro semanas DPT3

Esquema de inmunización con DPT para niños menores de un año

*Varía según el esquema establecido por cada país.
244

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Reconstitución

RECUERDE TOMAR LAS SIGUIENTES PRECAUCIONES

Administración

La vacuna anti Hib + DPT+ anti-hepatitis B liofilizada se presenta en dos frascos separados:

• Uno de los frascos contiene la vacuna DPT+

anti-hepatitis B líquida (utilizada como

diluyente)

• El otro frasco contiene la vacuna contra el

Hib liofilizada

• Únicamente utilice la vacuna DPT + antihepatitis B que se proporciona con la vacuna contra el Hib liofilizada

• Nunca utilice agua o ningún otro diluyente

para reconstituir la vacuna pentavalente

• Recuerde que el diluyente ES el componente DPT + anti-hepatitis B de la vacuna

Para facilitar la reconstitución correcta de la

vacuna pentavalente, siempre:

➢ Anote las vacunas y los diluyentes en los

libros de inventario

➢ Evite conservar la vacuna anti-Hib liofilizada y la vacuna DPT + anti-hepatitis B

(utilizada como diluyente) en lugares

separados

En las visitas de supervisión, los supervisores

deben asegurarse de que la reconstitución y la

administración de la vacuna pentavalente se

hagan correctamente, y para ello deben:

➢ Observar cómo se realiza la reconstitución y la inyección

➢ Procurar que haya el mismo número de

frascos de la vacuna Hib liofilizada y

de la DPT + anti-hepatitis B

• Cerciórese de que tiene los dos frascos y las

jeringas de 2 ml para mezclar (reconstituir)

• Compruebe la fecha de caducidad de la

vacuna DPT + anti-hepatitis B:

➢ Deseche las vacunas demasiado viejas o

que han estado expuestas a demasiado

calor

• Mueva el frasco para determinar si la vacuna DPT + anti-hepatitis B se ha congelado:

➢ No utilice la vacuna DPT + anti-hepatitis

B si se ha congelado o sospecha que

pudo haberse congelado

• Con la jeringa para mezclar extraiga toda

la vacuna DPT + anti-hepatitis B (utilizada

como diluyente) e inyéctela en el frasco que

contiene la vacuna anti-Hib liofilizada

• Después de extraer la jeringa para mezclar,

agite el frasco o hágalo rodar entre las

manos hasta que el polvo se disuelva completamente y no haya partículas visibles

• Utilice una jeringa de 0,5 ml con aguja

(desechable o autodestruible), las mismas

que se utilizan habitualmente para inyectar

la vacuna DPT

• Extraiga 0,5 ml de la vacuna reconstituida

(mezclada) con la jeringa para inyectar

• Administre una inyección (IM) en la cara

antero lateral del muslo del lactante:

NUNCA administre inyecciones intramusculares en las nalgas de los lactantes, ya que

existe el riesgo de lesión de los nervios en

dicha zona. Asimismo, esta práctica resulta en

la disminución de la inmunogenicidad, especialmente del componente anti-hepatitis B de la

vacuna

NOTA: Para cada inyección debe emplearse

una jeringa y una aguja estériles, que se

desecharán en una caja de seguridad. La

jeringa y la aguja usadas para la reconstitución no deben ser usadas para administrar la

inyección

Cómo reconstituir y administrar la vacuna

DPT + anti-Hib + anti-hepatitis B (pentavalente) liofilizada

Aspectos importantes que se deben tener en cuenta

IMPORTANTE: Deseche cualquier vacuna

pentavalente reconstituida después de seis

horas o al final de cada sesión, lo que

ocurra primero.

Fuente: PATH (Programa para la Tecnología Apropiada en Salud). Immunizing children against Haemophilus

influenzae type b (Hib). A training module for vaccinators. Puede consultarse en el sitio: 

www.childrensvaccine.org/html/ip_clinical.htm#training
245 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

dos dosis de refuerzo, la primera dosis se administra durante el segundo año

de vida y la segunda se administra entre los cuatro y cinco años de edad.

Debido al riesgo creciente de reacciones adversas al componente pertussis en

niños mayores, la vacuna DPT no debe administrarse a niños mayores de

siete años. Estos niños deben recibir DT o Td.

Estrategias para el control de brotes – Durante las epidemias de difteria se debe vacunar la mayor proporción posible del grupo de población

afectada, se debe dar mayor prioridad a los niños hasta el primer año de

vida y aquellos en edad preescolar. Aquellos que han sido vacunados previamente deben recibir dosis de refuerzo; los menores de un año de edad y los

niños no inmunizados deben recibir su serie primaria de tres dosis. Los enfermos y las personas que tienen contacto cercano con ellos deben recibir

antibióticos.

La aparición de difteria endémica es prueba de que la cobertura de vacunación es baja. La experiencia con el brote ocurrido en la antigua Unión

Soviética indica que las campañas de vacunación masiva dirigidas a cohortes de edad susceptibles son eficaces para detener la difteria. Por consiguiente, se anima a los países donde ocurre difteria a que adopten un enfoque

dinámico para mejorar la cobertura con vacuna de DPT mediante una estrategia combinada de actividades de vacunación masiva y fortalecimiento de los

servicios rutinarios. (Fuente: XVI reunión del grupo técnico asesor de la OPS

sobre enfermedades prevenibles por vacunación. Noviembre del 2004)

Referencias

PATH. 2003. Immunizing children against Haemophilus influenzae type b

(Hib). A training module for vaccinators. Seattle: Children’s Vaccine Program

at PATH.

Public Health Foundation. 2001. Epidemiology and Prevention of VaccinePreventable Diseases, 6th edition. Waldorf, MD: Public Health Foundation.

WHO. 1998. WHO-Recommended Standards for Surveillance of Selected

Vaccine-Preventable Diseases. WHO/EPI/GEN/98.01 Rev. 1.

WHO. 1993. Diphtheria: The Immunological Basis for Immunization. Geneva:

WHO. WHO/EPI/GEN/93.12.
246

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Enfermedad por hemófilos

El Haemophilus influenzae serotipo b, o Hib, es la principal causa de meningitis bacteriana en niños menores de cinco años, en la mayoría de los países

donde se han realizado estudios, y la segunda causa más común de neumonía bacteriana severa en niños (después de Streptococcus pneumoniae).

Además de la meningitis y la neumonía bacteriana, las manifestaciones de

enfermedad por Hib o enfermedad por hemófilos incluyen artritis séptica,

osteomielitis, septicemia y epiglotitis.

Identificación – El diagnóstico de neumonía por Hib es difícil, así que los

esfuerzos para identificar casos de Hib se enfocan en la meningitis bacteriana, tal como se define en el siguiente recuadro.

Transmisión – El agente infeccioso Hib pasa de un niño a otro en gotículas

de saliva expelidas al ambiente cuando un niño infectado tose o estornuda.

El Hib también se propaga cuando comparten juguetes y otros objetos que se

colocan en la boca. El riesgo de transmisión aumenta cuando los niños pasan

largos períodos hacinados en sus hogares, centros parvularios o guarderías.

Población en riesgo – Los niños menores de un año de edad tienen el

mayor riesgo de sufrir una enfermedad por Hib. La enfermedad es rara en

niños mayores de cinco años.

Definición de caso recomendada por la OMS

para meningitis bacteriana

Descripción clínica: La meningitis bacteriana se caracteriza por fiebre de inicio

agudo (en general >38,5oC rectal o >38,0oC axilar), cefalea y uno de los siguientes

signos: Rigidez de cuello, alteración de conciencia u otro signo meníngeo.

Hib, meningitis meningocócica y meningitis pneumogocócica, no pueden ser diferenciadas a partir de parámetros clínicos exclusivamente.

Criterio de laboratorio para el diagnóstico: La meningitis bacteriana puede

ser confirmada por tres métodos.

1. Método de cultivo: Aislamiento de un patógeno bacteriano de una muestra clínica

normalmente estéril de Líquido Cefalorraquídeo (LCR) o sangre.

2. Métodos de detección de antígeno: Identificación de antígeno bacteriano en fluidos

normalmente estériles (por ejemplo, LCR o sangre) a través de métodos, tales como,

aglutinación de látex en contra y la contrainmunoelectroforesis (CIE) .

3. Resultados del Gram. (El Haemophilus influenzae se muestra al Gram como

pequeños bastonetes o cocobacilos Gram-negativos pleomórficos.)

Fuente: OMS, 1999; revisado por el Programa de Enfermedades Transmisibles de la OPS
247 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Morbilidad y mortalidad estimada – La información con base poblacional sobre la incidencia de Hib es limitada, pero la OMS estima que el Hib

causa aproximadamente tres millones de casos de enfermedad severa y

aproximadamente 450.000 muertes cada año. Cerca del 20% de los sobrevivientes de meningitis tiene problemas neurológicos durante mucho tiempo. 

La OMS recientemente diseñó una metodología para estimar rápidamente la

incidencia de enfermedad por Hib. Este instrumento de valoración rápida,

que requiere de cerca de 10 días de trabajo de campo, utiliza información

local de meningitis bacteriana para generar estimaciones de la carga total de

Hib. Ver Estimating the Local Burden of Hib Diseases Preventable by

Vaccination (OMS, 2001).

Ocurrencia – Aparentemente hay variación geográfica en la ocurrencia de

enfermedad causada por Hib. Mientras datos de África y de América Latina

indican claramente su importancia como causa de neumonía, meningitis y

otras enfermedades en niños, estudios realizados en Asia han producido estimaciones más bajas de lo esperado de la carga de enfermedad por Hib. Las

investigaciones en curso deberán ayudar a establecer la magnitud o los

patrones de enfermedad por Hib en los países asiáticos.

Tratamiento – Se usan antibióticos para el tratamiento. Está comenzando a

aparecer resistencia bacteriana a algunos antibióticos.

Vacuna Hib

La vacuna Hib para niños en los seis primeros meses de vida es la forma más

eficaz de controlar la enfermedad invasiva por Hib, pero solamente los protegerá de enfermedades causadas por Haemophilus influenzae tipo b. La vacuna Hib no previene la meningitis y neumonía causadas por otros tipos de

Haemophilus influenzae u otros agentes.

Aspectos especiales de la vigilancia de Hib

Como el diagnóstico de Hib requiere confirmación de laboratorio, que implica hacer

una punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo, la vigilancia en todo el

país puede no ser practicable en muchos países. En tal caso, la carga de enfermedad

y el impacto de los programas de inmunización de Hib, pueden ser medidos combinando dos tipos de datos. Por un lado, información de cobertura de vacunación Hib

notificada por las unidades de salud que brindan vacunación Hib y, por otro lado,

información sobre la enfermedad proveniente de sitios centinela que cuentan con la

necesaria capacidad clínica y de laboratorio. 

Fuente: OMS, 1998b
248

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Hasta el año 2003, 87 países habían incluido la vacuna Hib en sus esquemas rutinarios de vacunación. Los países con tasas de cobertura superiores al

80% en niños pequeños han documentado una reducción del 99% en la incidencia de enfermedad causada por Hib, incluyendo meningitis por Hib

(OMS, 2004).

En América Latina y el Caribe se ha progresado considerablemente en la

introducción de la vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b, sobre

todo en combinación con la vacuna DPT + Hib (Pentavalente). Más del 95%

de los países han incluido la vacuna en los programas rutinarios de vacunación, con lo cual han obtenido altos niveles de cobertura de vacunación y

una reducción notable en la incidencia de la enfermedad.

Se han establecido las siguientes recomendaciones para la región: Los países

que todavía no están usando la vacuna contra el Hib deben hacer todo lo

posible por introducirla en sus programas rutinarios de vacunación. Los países que ya están usando la vacuna contra el Hib deben monitorear y notificar

la cobertura de vacunación y los casos de Hib para evaluar el impacto de la

intervención. Además se recomienda establecer mecanismos financieros

sostenibles para mantener la vacunación contra el Hib. La adquisición de esta

vacuna combinada con DPT o DPT/HepB a través del fondo rotatorio de la

OPS puede permitir hacer ahorros considerables, lo que mejora la sostenibilidad. (FUENTE: XVI reunión del grupo técnico asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunación. Noviembre del 2004).

Opciones de vacunas Hib

Las opciones entre vacunas Hib probablemente van a cambiar; siempre es aconsejable verificar la disponibilidad con la UNICEF u otros proveedores de vacuna.

Vacuna Hib monovalente líquida: No requiere reconstitución. La vacuna Hib

monovalente añade otra inyección al número de inyecciones que un niño recibe.

Vacuna Hib liofilizada monovalente: Esta vacuna tiene que ser reconstituida, lo

que aumenta la complejidad operacional y el riesgo de contaminación. Como es una

vacuna monovalente, se requiere administrar una inyección adicional. Se requiere

espacio para almacenar la vacuna y su diluyente (a pesar de que el diluyente no

necesita refrigeración hasta poco antes de la reconstitución y administración).

Vacunas liofilizadas en combinación:

• DPT-Hep B+Hib – La vacuna Hib congelada en seco es reconstituida con DPT-Hep

B. La combinación reduce el número de inyecciones necesarias de nueve a tres.

• DPT+Hib – La vacuna Hib congelada en seco es reconstituida con DPT.
249 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Forma y presentación – Las vacunas Hib están disponibles en forma

monovalente y multivalente. Sus formulaciones incluyen vacunas líquidas y

congeladas en seco (o liofilizadas), como se describe en el recuadro a continuación. Cambiar de una formulación de vacuna Hib a otra antes de que un

niño haya completado su serie primaria de Hib no causa ningún daño.

Eficacia – Tres dosis de vacuna Hib tienen una efectividad superior al 95%

en prevenir una enfermedad invasiva por Hib.

Efectos secundarios – La vacuna Hib no ha sido asociada con ningún

efecto colateral serio, aunque puede haber enrojecimiento, hinchazón y dolor

en el sitio de la inyección. 

Contraindicaciones – No hay contraindicaciones para la vacuna Hib.

Esquema de vacunación y grupo de edad objetivo – Los calendarios

de inmunización Hib para niños menores de un año de edad difieren de país

a país, dependiendo de la forma de la vacuna Hib y el calendario de las

otras vacunas. Por lo general, es administrada al mismo tiempo que la DPT,

como se aprecia en el siguiente calendario, que es usado frecuentemente.

Administración – Se inyecta 0,5 ml de vacuna Hib intramuscular (IM),

generalmente en la parte externa del muslo. Si se administra más de una

inyección al mismo tiempo, cada una debe inyectarse en diferentes sitios.

Dosis de refuerzo después del primer año de edad del niño – No

se recomienda dosis de refuerzo de vacuna Hib en los países en vías de

desarrollo. 

Edad* Intervalo mínimo entre dosis Dosis

Seis semanas Hib1

10 semanas Cuatro semanas Hib2

14 semanas Cuatro semanas Hib3

Esquema de vacunación Hib para niños menores de un año

* La edad de aplicación varía en cada país.
Referencias

OPS/OMS. 2001-2005. Boletín Informativo PAI (Programa Ampliado de

Inmunización en las Amèricas).

OPS/OMS. XVI reunión del grupo técnico asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunación. Noviembre del 2004).

PATH, 2003. Immunizing Children Against Haemophilus influenzae type b: A

Training Module for Vaccinators. Seattle: Children’s Vaccine Program at PATH.

WHO. 2001. Estimating the Local Burden of Hib Diseases Preventable by

Vaccination. Geneva: World Health Organization. WHO/V&B/01.27.

WHO. 2000. Introduction of Haemophilus influenzae type B into

Immunization Programmes: Management Guidelines, Including Information for

Health Workers and Parents. Geneva: World Health Organization.

WHO/V&B/00.05.

WHO. 1998a. “WHO Position Paper on Haemophilus influenzae type b

Conjugate Vaccines.” Weekly Epidemiological Record 1998, 73, 64-8.

WHO. 1998b. WHO-Recommended Standards for Surveillance of Selected

Vaccine-Preventable Diseases.WHO/EPI/GEN/98.01 Rev. 1.

WHO. Generic Protocol for Population-Based Surveillance of Haemophilus

influenzae type B. 1995. Geneva: World Health Organization.

WHO/VRD/95.05.

250

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna
251 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Hepatitis B

La hepatitis B es una infección viral del hígado. Si la infección aguda no

resulta fatal, la misma puede resolverse o puede progresar hacia una infección crónica, que a su vez puede causar cirrosis o cáncer hepático varias

décadas más tarde. Cuando la infección aguda se resuelve, los pacientes

desarrollan una inmunidad de por vida.

En países en vías de desarrollo, la infección por hepatitis B generalmente

ocurre durante la niñez, al momento del nacimiento, durante el primer año de

vida o en la edad pre-escolar. Los síntomas generalmente no son evidentes en

personas jóvenes infectadas, pero la probabilidad de que un niño infectado

desarrolle una infección crónica de por vida es mayor que cuando la infección ocurre en niños mayores o adultos.

El virus de la hepatitis B puede ser la causa de hasta el 80% de los casos de

cáncer de hígado en todo el mundo y ocupa el segundo lugar después del

tabaco entre los carcinógenos conocidos.

Definición de caso recomendada por la OMS 

Descripción clínica: Enfermedad aguda que se presenta típicamente con ictericia

aguda, orina oscura, anorexia, malestar general, fatiga extrema y sensibilidad del

cuadrante superior derecho del abdomen. Los signos biológicos incluyen incremento

de la concentración de alanina-aminotransferasa sérica a más de 2,5 veces el nivel

límite y aumento de urobilinógeno en orina. N.B. La mayoría de las infecciones ocurre

de modo asintomático en niños en edad pre-escolar. Una proporción variable de las

infecciones entre los adultos son asintomáticas.

Criterios de laboratorio para el diagnóstico etiológico

– Hepatitis A: positivo para IgM anti-VHA 

– Hepatitis B: positivo para IgM anti-HBc con la presencia o no de HBsAg 

– No-A, No-B: negativo para IgM anti-VHA y IgM anti-HBc 

Nota 1: La prueba IgM anti-HBc, específica para infección aguda no está disponible

en la mayoría de los países. El antígeno de superficie, HBsAg, a menudo disponible,

no puede distinguir entre infección nueva y exacerbación de hepatitis B crónica,

aunque una seropositividad continua a HBsAg (más de seis meses) es un indicador de

infección crónica. 

Nota 2: En pacientes negativos a hepatitis A o B se recomienda realizar pruebas

diagnósticas de hepatitis aguda C, D y/o E: 

– Hepatitis C: positivo para anti-VHC con datos clínicos-epidemiológicos compatibles 

– Hepatitis D: positivo para HBsAg o positivo para IgM anti-HBc más positivo para

anti-VHD (sólo como coinfección o sobreinfección de hepatitis B) 

Fuente: Adaptado de WHO Recommended Surveillance Standards. Second Edition
252

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Identificación

Infección aguda – La descripción clínica de infección aguda por hepatitis

B es indistinguible de la de otros tipos de hepatitis viral aguda (A hasta E).

Cabe notar que la descripción del siguiente cuadro clínico es la misma para

todas las infecciones de hepatitis viral aguda, y que es necesario hacer pruebas de laboratorio para hacer el diagnóstico.

Infección crónica – Las personas con infección crónica en su mayoría son

asintomáticas durante décadas después de haberse infectado, pero durante

este tiempo pueden transmitir el virus a otros y están en alto riesgo de eventualmente desarrollar ellos mismos una enfermedad hepática. El riesgo de

muerte por cirrosis y cáncer primario de hígado es de aproximadamente del

25% para personas que desarrollan infección crónica durante la edad preescolar y del 15% para personas que desarrollan infección crónica a mayor

edad. 

Transmisión – En países en vías de desarrollo, el virus de hepatitis B es

más frecuentemente transmitido a niños a través de:

• Transmisión niño a niño a través de heridas abiertas o implementos compartidos contaminados con sangre u otros fluidos corporales. Esta vía de

transmisión es responsable por la mayoría de las infecciones por virus de

hepatitis B en todo el mundo.

• Exposición de recién nacidos a la sangre materna u otros fluidos durante

el parto, si la madre es una portadora crónica de hepatitis B.

• Uso de agujas y jeringas contaminadas para vacunación, inyecciones y

transfusiones.

En países donde la infección tiende a ocurrir más tarde en la vida, se transmite por medio de la actividad sexual, agujas y jeringas contaminadas y productos sanguíneos contaminados.

Población en riesgo – La infección por el virus de la hepatitis puede ocurrir a cualquier edad. En Asia y África, la infección frecuentemente ocurre

durante el primer año de vida y en la edad pre-escolar, cuando los individuos

infectados tienen mayor probabilidad de volverse portadores crónicos de la

infección.

“No obstante la exitosa introducción de la vacuna de hepatitis B, la infección por el virus de la hepatitis B y las hepatopatías asociadas son prevalentes en América Latina y el

Caribe están difundiéndose. La cuenca amazónica, que

incluye parte de Bolivia, Brasil, Colombia, Perú y Venezuela,
253 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

sigue representando un reservorio importante de endemnicidad alta. La inmigración y la migración interna de las poblaciones de las regiones de alta endemnicidad hacia las áreas

de baja e intermedia endemnicidad han producido cambios

rápidos en los perfiles epidemiológicos de la región. Los indígenas del Amazonas y sus hijos siguen pagando el precio de

las altas tasas de la enfermedad. Ahora los adultos jóvenes

de las zonas de endemnicidad baja e intermedia también

presentan un alto riesgo de ser infectados por el virus de la

hepatitis B”. 

- Majolein Jacobs MD, MPH. Hepatitis B en América Latina y

el Caribe: Una revisión, UNICEF-TACRO, 2005.

Morbilidad y mortalidad estimada – Actualmente hay más de dos billones de individuos que han sido infectados en algún momento de sus vidas

con el virus de la hepatitis B. Cerca de 350 millones de estos son portadores

crónicos. Más de 500.000 personas mueren cada año de cirrosis y cáncer

primario hepático.

Se calcula que seis millones de los 400 millones de latinoamericanos son portadores crónicos de la hepatitis B. De estos, el 20% (1,2 millones) morirá por

consecuencia directa. Además, hasta 400 mil nuevas infecciones de hepatitis

B quizás ocurran en la región cada año, de las cuales casi el 10-70% causa Riesgo de volverse portador (%)

Edad al ser infectado

Al nacer 1-6 meses 1-4 años 7-12 meses Adultos

Riesgo de volverse portador (%)

Fuente: Conferencia Internacional sobre el Control de

Hepatitis B en el Mundo en Vias de Desarrollo, 1991
254

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

el carcinoma “hepatocelular”. Entre el 25-67% de las infecciones en la región

se convierten en hepatitis crónica y se piensa que hasta 1.000 casos de

hepatitis fulminante son causados por el virus de la hepatitis B cada año.

Ocurrencia – La hepatitis B es endémica en todo el mundo.

Tratamiento – Los medicamentos interferón o lamivudine son usados para

tratar casos de hepatitis B crónica, pero son moderadamente efectivos, cuestan miles de dólares por paciente y no son opciones realistas para la mayoría

de las personas en los países en vías de desarrollo.

Vacuna de hepatitis B

La OPS/OMS recomienda que la vacuna de hepatitis B se aplique a todos

los niños menores de un año en todos los países. Más de 130 países en vías

de desarrollo actualmente brindan la vacuna en forma rutinaria y otros más

están preparándose para hacerlo con apoyo de la GAVI y el Fondo de

Vacunas. 

La mayoría de los países de América Latina han adoptado la inmunización

universal para la hepatitis B, tal como lo recomienda la OPS/OMS.

Forma y presentación – La vacuna de hepatitis B está disponible en

forma líquida en formulaciones monovalentes y combinadas.

Las vacunas de hepatitis B están disponibles en frascos de vidrio de dosis únicas y dosis múltiples. Los frascos de dosis múltiples contienen dos, seis, 10 ó

20 dosis por frasco. 

Eficacia – La Hep B es una de las vacunas más seguras y efectivas. Los estudios han mostrado que la vacuna es 95% efectiva en prevenir la infección

crónica. Para niños menores de un año expuestos a madres infectadas al

momento de nacer, la vacuna monovalente Hep B es 90% efectiva en preFormulaciones de vacunas de Hep B

Monovalente: Esta es la única vacuna de Hep B que puede ser usada al nacer.

Esta misma formulación puede ser usada para dosis posteriores.

Vacunas en combinación: No deben ser usadas hasta que el niño tenga por lo

menos seis semanas de edad. Las vacunas en combinación disponibles son:

• DPT-Hep B (líquido)

• DPT-Hep B+Hib (Viene en dos frascos: DPT y Hep B líquido en un frasco y Hib congelado en seco en otro frasco. Requiere mezclarse.)
255 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

venir la transmisión si la primera dosis es administrada en las primeras 24

horas y la serie se completa en los intervalos recomendados.

Efectos secundarios – Reacciones locales leves y temporales son comunes

después de una inyección con la vacuna de Hep B. Es extremadamente raro

ver una reacción anafiláctica.

Contraindicaciones – No hay contraindicaciones para esta vacuna, excepto en el rarísimo caso de haber tenido una reacción anafiláctica en una dosis

previa, sólo en estos casos la vacuna de Hep B no debe ser administrada

nuevamente. 

Esquema de vacunación y grupo de edad objetivo – La vacuna Hep

B es generalmente administrada como una serie de tres dosis, con un intervalo entre cada dosis de por lo menos cuatro semanas. Las opciones a este

esquema incluyen intervalos mayores entre la segunda y la tercera dosis y un

esquema de cuatro dosis cuando se incluye una dosis administrada al recién

nacido.

En países donde la transmisión perinatal es un problema significativo, la

primera dosis debe ser administrada al nacer. Sólo en estos casos la vacuna

Hep B monovalente puede ser dada con seguridad, pero las dosis siguientes

pueden ser administradas en combinación con otras vacunas. A continuación

se presentan opciones para los esquemas recomendados por la OMS.

No congele la vacuna de Hep B

El congelamiento de la vacuna Hep B reduce su eficacia. La vacuna de Hep B se conserva a +0,5oC, varios grados más caliente que el punto de conservación de la DPT.

Ya que la congelación accidental de DPT es común, es probable que el congelamiento

de la vacuna de Hep B también sea un problema.
Cuando los países introducen la vacuna Hep B a sus esquemas rutinarios de

inmunización, los administradores deben decidir si usarán una estrategia

gradual, en la cual sólo los niños nacidos después de la fecha de introducción de la vacuna serán inmunizados, o una estrategia de ponerse al día, en

la cual los niños nacidos antes de la fecha de introducción también serán

vacunados (ver capítulo 11).

Administración – Una dosis de 0,5 ml de vacuna Hep B es inyectada por

vía intramuscular (IM), generalmente en la parte externa del muslo. Si se

administra más de una inyección al mismo tiempo, cada vacuna debe inyectarse en diferentes sitios.

Dosis de refuerzo – No se recomienda dosis de refuerzo de la vacuna

Hep B.

256

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

I

Países con

baja transmisión

perinatal

II

Países con elevada

transmisión perinatal

Vacuna Hep B

Monovalente para

dosis de recién nacido; después, combinación de Hep B con

DPT

III

Países con elevada

transmisión perinatal

Vacuna Hep B Monovalente

para las tres dosis

Brinda intervalos mayores

entre Hep B2 y Hep B3

Nacimiento Hep B1 Hep B1

Seis semanas Hep B1 Hep B2 Hep B2

10 semanas Hep B2 Hep B3

14 semanas Hep B3 Hep B4 Hep B3

Vacunación con Hep B para personal de salud

En todos los países, los trabajadores de salud que estén expuestos a contacto con sangre en su trabajo integran un grupo de alto riesgo por infección por virus de hepatitis

B y la OMS recomienda que sean vacunados.

Opciones para esquemas de vacunación Hep B para niños

menores de un año

Edad

Endemnicidad
257 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Referencias

International Conference on the Control of Hepatitis B in the Developing

World: Towards the Elimination of Hepatitis B. Yaoundé, Cameroon. 1991.

Jacobs, Majolein, MD, MPH. Hepatitis B en América Latina y el Caribe: Una

revisión. UNICEF-TACRO, 2005.

OPS/OMS. 2001-2005. Boletín Informativo PAI (Programa Ampliado de

Inmunización en las Américas).

PATH. 2002. Immunizing Children Against Hepatitis B: A Training Module for

Doctors, Nurses, and Other Immunization Providers. Draft 5. Seattle:

Children’s Vaccine Program at PATH.

PATH. 2001. Hepatitis B Vaccine Introduction: Lessons Learned in Advocacy,

Communication, and Training. Seattle: Gate’s Children’s Vaccine Program at

PATH.

WHO. 2001. Introduction of Hepatitis B Vaccine into Childhood Immunization

Services: Management Guidelines, Including Information for Health Workers

and Parents. Geneva: World Health Organization. WHO/V&B/01.31.

WHO. 2000. Aide-Memoire: Hepatitis B Immunization (2000). Geneva:

World Health Organization.

WHO. 1998. WHO-Recommended Standards for Surveillance of Selected

Vaccine-Preventable Diseases. WHO/EPI/GEN/98.01 Rev. 1.

WHO. 1993. Hepatitis B: Immunological Basis for Immunization. Geneva:

World Health Organization.

WHO. 1988. Hepatitis B Immunization Strategies. Geneva: World Health

Organization. WHO/EPI/GEN/88.05.
Sarampión y rubéola

El sarampión es responsable por más muertes que cualquier otra enfermedad

prevenible por vacuna en el mundo. Mata aproximadamente a 750.000

niños cada año. Más de la mitad de estas muertes ocurren en el África Subsahariana. En América Latina y el Caribe el sarampión se ha eliminado gracias a un exitoso programa regional de eliminación del sarampión.

Identificación de sarampión –

El sarampión es una infección viral

aguda caracterizada por una variedad de síntomas como fiebre,

salpullido, tos, conjuntivitis, diarrea,

infecciones de oído, neumonía e

inflamación del cerebro.

Identificación de rubéola – Es una

infección viral de poca intensidad que se

caracteriza por una erupción maculopapular y puntiforme difusa que a veces se asemeja a la del sarampión. Hasta la mitad

de las infecciones pueden surgir sin erupción manifiesta. La rubéola es una enfermedad importante porque en mujeres embarazadas puede determinar la ocurrencia de Síndrome de Rubéola Congénita

(SRC) en el bebé. El SRC afecta hasta al

90% de los recién nacidos de madres que

contraen la enfermedad en el primer

trimestre del embarazo.

Transmisión – El sarampión es

extremadamente contagioso. El virus es transmitido a través del aire por

gotículas respiratorias expelidas por individuos infectados. 

En áreas con transmisión de sarampión, las personas susceptibles que están

en contacto cercano con personas infectadas probablemente se infectarán.

Por lo tanto, la transmisión se dará con mayor facilidad en casas en donde

hay hacinamiento, barriadas de emergencia y lugares congestionados en

centros urbanos, más que en áreas aisladas o rurales.

258

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Daniel Cima, American Red Cross

Daniel Cima, American Red Cross
259 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Definición de caso recomendada por la OPS/OMS:

sarampión y rubéola

Los programas de erradicación del sarampión y los programas de control/eliminación

de la rubéola deben usar las siguientes definiciones estandarizadas de caso,

obtenidas de la Guía Práctica de Erradicación del Sarampión, publicada por la OPS

en 1999 y de la publicación de la OMS, Recommended Surveillance Standards, 2a.

edición, junio de 1999, revisada por el Programa de Enfermedades Transmisibles de

la OPS. 

Caso sospechoso de sarampión: cualquier paciente de quien un trabajador de

salud sospecha que tiene sarampión. En casos sospechosos de sarampión o de rubéola, deberá recolectarse una muestra de suero del paciente cuando este entre en contacto con el trabajador de salud. Esta muestra deberá recolectarse dentro de los 30

días después de la aparición de la erupción cutánea para que pueda considerarse

adecuada. 

Caso sospechoso de rubéola: cualquier paciente de quien un trabajador de

salud sospecha que tiene rubéola. 

Caso confirmado por laboratorio: es un caso sospechoso de sarampión o de

rubéola que, después de una investigación completa resulta como: 

Confirmado como sarampión o rubéola por prueba inmunoenzimática disponible

en el comercio (EIA) para detectar la presencia de anticuerpos IgM específicos

contra sarampión o rubéola, y/o 

Confirmado mediante el aislamiento del virus del sarampión o de la rubéola y/o 

Vinculado epidemiológicamente a otro caso confirmado por laboratorio (se

establecerá el vínculo epidemiológico sí ocurrió cualquier contacto entre el caso

sospechoso y el caso confirmado por laboratorio en cualquier momento durante

el mes anterior a la aparición de la erupción cutánea).

Caso confirmado clínicamente: es un caso sospechoso de sarampión o de rubéola que, por cualquier motivo, no se investiga completamente. Esto puede incluir:

pacientes que fallecieron antes de que la investigación terminara, pacientes a quienes

no se pudo hacer el seguimiento o pacientes sin especimenes adecuados presentados

para el análisis de laboratorio. 

Descartado: un caso sospechoso de sarampión o de rubéola que se haya investigado exhaustivamente, incluida la obtención de una muestra sanguínea adecuada,

donde no se observaron pruebas serológicas de infección, no se aisló el virus y no

tiene ninguna vinculación epidemiológica con un caso confirmado por laboratorio. Si

los resultados de laboratorio indican otra infección vírica compatible con los síntomas

clínicos, como el dengue, el caso también deberá descartarse.

Caso importado de sarampión: un caso confirmado de sarampión de una

persona que viajó a otro país donde circulaba el virus del sarampión durante el

período de posible exposición (7-18 días antes de la aparición de la erupción

cutánea). La posibilidad de exposición local se debe descartar mediante una

detallada investigación.

Fuente: OMS, 1999
260

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

La rubéola se transmite por contacto con las secreciones nasofaríngeas de las

personas infectadas. La infección se produce por diseminación de gotitas o

por contacto directo con los pacientes.

Población en riesgo – Una persona es susceptible al sarampión cuando

ha perdido los anticuerpos maternos, nunca ha sido infectado o no ha sido

efectivamente vacunado.

Los anticuerpos maternos brindan inmunidad a los infantes contra la infección

por sarampión hasta los seis meses de edad. Después de esta edad la inmunidad empieza a disminuir.

La infección por el virus del sarampión produce inmunidad de por vida.

La vacunación brinda inmunidad si la vacuna es administrada a una edad en

que los anticuerpos maternos del niño se han perdido y éste puede hacer una

seroconversión que le brinda protección. En países en vías de desarrollo, la

mejor edad para vacunar a la mayoría de los niños con vacuna antisarampión monovalente es a los nueve meses de edad. 

En las Américas, a partir de la introducción de la vacuna contra sarampión,

rubéola y parotiditis (SRP) se recomienda su administración entre los 12 y 18

meses de edad. 

Como parte de la estrategia de eliminación de la rubéola y del síndrome de

rubéola congénita se recomienda promover la ejecución de campañas de

vacunación masiva para hombres y mujeres en todos los países en donde

aún es endémica. El grupo de edad a ser vacunado, ya sea de 15 a 29

años, de 15 a 39 años u otro grupo de edad, debe determinarse tomando

como base la probable susceptibilidad de los adultos. Esto va a depender del

año de introducción de la vacuna SPR en el calendario nacional, el alcance

de las campañas de vacunación de seguimiento con SR o SPR para mantener

Definición de caso recomendada por la OPS/OMS para el

síndrome de rubéola congénita y su vigilancia epidemiológica

Un profesional de salud de cualquier nivel del sistema sanitario debe sospechar la

presencia de este síndrome en un lactante: 1) si uno o varios de los siguientes resultados se detectan al nacer: cataratas congénitas, hepatoesplenomegalia, conducto arterioso persistente, púrpura o hipoacusia y 2) si los exámenes de laboratorio confirman

que la madre se infectó con rubéola durante el embarazo y, después de una exploración física minuciosa, por una u otra razón hay presunción clínica del síndrome en

el lactante.

Fuente: Reunión del grupo especial de expertos en rubéola y sarampión. Abril del 2004, Vol. XXVI (2) 
261 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

la eliminación del sarampión y la epidemiología de la rubéola en el país.

(Fuente: XVI reunión del grupo técnico asesor de la OPS sobre enfermedades

prevenibles por vacunación. Noviembre del 2004.).

En los países en vías de desarrollo con transmisión autóctona del virus del

sarampión, tanto en áreas urbanas como rurales, la mayoría de los casos

ocurren en niños menores de cinco años, como se ilustra con los datos de

Nigeria que se presentan a continuación. 

En el estudio de Nigeria, la tasa de letalidad fue estimada en 8% para niños

menores de un año, 4% para niños de dos a cuatro años y 2% para niños

mayores de cinco años. Se estima que la gran desnutrición existente en el

área del brote pudo haber contribuido a la tasa de mortalidad, que finalmente excedió las 15.000 víctimas.

La densidad de la población afecta la edad de infección. En poblaciones

rurales, la edad de infección ocurre en edades mayores que en centros

urbanos densamente poblados. En países con bajas coberturas de vacunación contra el sarampión, la mayoría de las muertes por sarampión ocurren

entre niños no vacunados menores de cinco años. Sin embargo, en la medida

que se elevan y se mantienen elevadas las coberturas de sarampión durante

un período de cinco años o más, los brotes afectan a niños mayores y adultos, tal como ocurre en los países del hemisferio occidental que todavía no

han eliminado el sarampión.

Edad en años

Número de casos

Fuentes: Foster, 2001

Distribución etaria de 132 casos de sarampión en tres

unidades de salud en Kano, Nigeria
262

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

En América Latina y el Caribe la importación de casos de sarampión, su

detección y control, ha adquirido una importancia crítica en la etapa actual

de mantenimiento de la eliminación de esta enfermedad. Es necesario que las

autoridades y los trabajadores sanitarios tengan un compromiso continuo

para mantener los logros alcanzados. Para evitar brotes, las tasas de cobertura con vacuna contra el sarampión deben mantenerse en más del 95% en

todos los municipios. La mejora de la cobertura con la primera dosis puede

lograrse mediante la aplicación de estrategias especiales en los distritos de

alto riesgo. También deben efectuarse campañas de mantenimiento de alta

calidad en todo el país cada tres o cuatro años para mantener la inmunidad

de la población. Además, las actividades de inmunización suplementaria

deben dirigirse a municipios de baja cobertura y a grupos de población

marginados o de difícil acceso. (Fuente: XVI reunión del grupo técnico asesor

de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunación. Noviembre del

2004.)

Morbilidad y Mortalidad Estimada – Las muertes por sarampión ocurren como consecuencia de complicaciones como neumonía, diarrea aguda y

deshidratación, diarrea crónica con desnutrición y en raras ocasiones, encefalitis. La enfermedad puede causar seria incapacidad, incluyendo ceguera

permanente, sordera y daño cerebral.

La infección por sarampión deprime el sistema inmunitario, agota las reservas

de vitamina A en el cuerpo, lleva a la pérdida de peso y deja al niño más

susceptible a enfermedades como la neumonía y la diarrea. Debido a que los

sistemas de salud reciben informes de complicaciones en lugar de la enfermedad misma del sarampión, los casos y muertes atribuidos al sarampión

tienden a ser subestimados.

Síndrome de rubéola congénita – Los fetos infectados en los comienzos

de la vida embrionaria están expuestos a mayor riesgo de muerte intrauterina, aborto espontáneo y malformaciones congénitas de órganos y sistemas.

Los defectos ocurren aislados o combinados e incluyen: sordera, cataratas,

microoftalmía, glaucoma congénito, microcefalia, meningoencefalitis, retraso

mental, persistencia del conducto arterioso, defectos del tabique interauricular

o interventricular, púrpura, entre otros. 

Ocurrencia – En áreas de transmisión autóctona el sarampión es generalmente una enfermedad estacional. En climas templados, los picos de transmisión ocurren al final del invierno y principios de la primavera. En los

trópicos, el sarampión aumenta durante la época seca. En ciudades grandes

con mucho hacinamiento y bajas coberturas de vacunación de sarampión, la

transmisión puede ser continua durante todo el año. En estas áreas, el
263 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

sarampión es un problema particularmente importante porque la infección

puede ocurrir antes de que los niños tengan la edad suficiente para ser

vacunados.

La frecuencia de los brotes de sarampión depende de la densidad de personas susceptibles a la enfermedad y la probabilidad de exposición a casos

infecciosos. En países con bajas coberturas, ocurren epidemias cada dos o

tres años. En países con elevadas coberturas, ocurren epidemias en intervalos

de cinco a siete años.

Tratamiento – Los cuidados incluyen ingesta frecuente de alimentos, líquidos y tratamiento de complicaciones. La suplementación con vitamina A

reduce el número de muertes por sarampión. 

Vacuna de sarampión

La vacuna contra el sarampión es una de las medidas preventivas disponibles

más efectivas que hay. Si se logra mantener una cobertura superior al 90%,

se puede producir un gran impacto en la salud pública. 

Forma y presentación – La mayoría de los programas nacionales, con

excepción de las Américas, usan vacuna de sarampión monovalente, en

forma de vacuna congelada en seco que debe ser reconstituida con el

diluyente del sarampión del mismo fabricante.

La vacuna de sarampión reconstituida es altamente sensible al calor y debe

ser descartada al finalizar cada sesión o seis horas después de ser reconstituida, cualquiera que suceda primero.

Tal como se dijo anteriormente, la vacuna de sarampión también está disponible en combinación con la vacuna de rubéola como SR y en combinación con las vacunas de paperas y rubéola como SRP.

Eficacia – Hasta el 15% de los niños que son vacunados antes de cumplir un

año no hacen seroconversión (es decir, no desarrollan suficientes anticuerpos)

y por lo tanto no quedan protegidos contra el sarampión. En áreas donde la

Vitamina A en el manejo de casos de sarampión

El sarampión agota severamente las reservas de vitamina A en niños, haciéndolos

más susceptibles a complicaciones. Por ejemplo, en un país del este africano, hasta

hace poco, la mitad de los casos de ceguera en niños estaban vinculados a cicatrices

en la córnea causadas por infección por sarampión. La suplementación con vitamina

A hubiera prevenido esta secuela.
264

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

cobertura de vacunación con una dosis de sarampión es elevada, esta falla

en la seroconversión es responsable por una gran proporción de niños que

permanecen susceptibles al sarampión. En estas áreas de elevadas coberturas, una segunda oportunidad es recomendable para proteger a los niños

que no lograron hacer la seroconversión la primera vez. Sin embargo, en

áreas de bajas coberturas de vacunación contra el sarampión, la falla de

vacunar con la primera dosis, más que la falla de hacer la seroconversión, 

es un problema mucho más grave. (Ver páginas 265-266).

Efectos Secundarios – Aproximadamente el 10% de los niños desarrolla

una fiebre de bajo grado después de la vacunación contra el sarampión y el

5% desarrolla una erupción generalizada no infecciosa.

Contraindicaciones – No hay contraindicaciones para la vacunación de

sarampión. Ésta debe ser administrada a todo niño elegible en la primera

oportunidad que se presente, aun cuando esté enfermo o desnutrido. De

hecho, como los niños mal nutridos tienen mayor riesgo de morir por el

sarampión, vacunarlos debe ser una prioridad.

En ausencia de una prueba documentada, tal como una tarjeta de vacunación, la vacuna de sarampión debe ser administrada aun si los familiares

creen que su niño ya fue infectado por el sarampión. Debido a que los niños

que tienen el VIH corren mayor riesgo de padecer un cuadro severo de

sarampión y que la vacuna puede ser administrada en forma segura a estos

pacientes, se recomienda la vacunación contra el sarampión a todos los

niños, independientemente de si están infectados con el VIH.

Vacunación de sarampión en presencia del VIH

El sarampión puede ser muy severo en niños infectados con el VIH.

La OMS actualmente recomienda que se administre una dosis temprana a los seis

meses, seguida de la dosis programada a los nueve meses a niños infectados con el

VIH. Para niños que ya tienen síntomas del SIDA, se deben evaluar los riesgos y beneficios potenciales en cada individuo. El riesgo de eventos adversos de la vacuna es

relativamente bajo en comparación con el riesgo de la infección por el sarampión en

niños infectados por el VIH.

Los niños no deben ser tamizados para anticuerpos al VIH antes de recibir la vacuna

de sarampión. 
265 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Primera oportunidad para vacunación contra el sarampión

La importancia relativa de la primera y segunda oportunidad para vacunar contra el

sarampión se ilustra mediante el caso de dos distritos hipotéticos con el mismo tamaño

de población. El distrito A tiene bajo desempeño de cobertura de sarampión con sólo

un 50%. El distrito B tiene alto desempeño con un 90% de cobertura. Después de la

primera oportunidad, el distrito A tiene más niños desprotegidos (5.750) que el

Distrito B (2.350).

En el distrito A, el 87% de los niños desprotegidos están así debido a la falla de ser

vacunados y el 13% restante es debido a la falla de hacer seroconversión. En el distrito B, la mayoría de lo niños están desprotegidos (57%) debido a la falla de hacer

seroconversión.

En los mismos distritos hipotéticos, los oficiales de salud deciden ofrecer una segunda

oportunidad para la vacunación a través de una campaña masiva. Se logran coberturas del 90% en ambos distritos. La eficacia de la vacunación sube al 95% porque

se vacunan niños mayores. Como se aprecia en la siguiente tabla, el número de niños

desprotegidos en el distrito A cae de 5.750 a 834 y en el distrito B de 2.350 a 341.

Distrito A

(Bajo desempeño)

Distrito B

(Alto desempeño)

Número total de niños 10.000 10.000

Vacunados con 1a dosis 5.000 (cov=50%) 9.000 (cov=90%)

– De los cuales quedaron protegidos 4.250 7.650

– De los cuales quedaron desprotegidos 750 (=5.000-4.250) 1.350 (=9.000-7.650)

No vacunados con la 1a dosis 5.000 (=10.000-

5.000)

1.000 (=10.000-

9.000)

Total desprotegidos 5.750 (=5.000

+750)

2.350 (=1.000 +

1.350)

*– Desprotegidos debido a que no

fueron vacunados (falla de programa) 87% (=5.000/5.750) 43% (=1.000/2.350)

– Desprotegidos debido a que hicieron

seroconversión (falla de vacuna) 13% (=750/5.750) 57% (=1.350/2.350)

* Asumiendo que todos los niños desprotegidos terminarán por contraer sarampión.
266

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Distrito B

10.000 Número total de niños 10.000

4.250 Protegidos después de la 1a oportunidad 7.650

5.750 Desprotegidos después de la 1a oportunidad 2.350

5.000

(sin dosis

previa)

750

(Una dosis,

desprotegido)

Motivos para falta de protección

después de la 1a oportunidad

1.000

(sin dosis

previa)

1.350

(Una dosis,

desprotegido)

4.500

(1a dosis)

675

(2a dosis)

Vacunados después de la segunda

oportunidad (90%)

900

(1a dosis)

1.215

(2a dosis)

-4.275 -641 Protegidos por vacunación (95%

eficacia) -855 -1.154

225 34 Desprotegidos debido a falla de

hacer seroconversión (5%) 45 61

500 75 Desprotegidos debido a falla de ser

vacunados 100 135

Total de desprotegidos*

1a oportunidad 2a oportunidad Total

1a dosis 4.250 4.275 8.525 (93%)

2a dosis 641 641 (7%)

9.166 (100%)

1a dosis 7.650 855 8.505 (88%)

2a dosis 1.154 1.154 (12%)

9.659 (100%)

Segunda oportunidad de vacunación contra el sarampión

El éxito de esta campaña hipotética estaba condicionado a que se alcanzara un alto porcentaje de niños (90%) que no habían sido atendidos por los servicios de rutina. La gran

mayoría de estos niños están ahora protegidos de la infección de sarampión, como se

muestra a continuación.

Protección contra el sarampión debido a la primera y segunda dosis

En este ejemplo, tal como ocurre en el mundo real, se muestra que la mayoría de lo niños

son protegidos por la primera dosis de vacuna de sarampión que reciben, ya sea que lo

reciban como parte de los servicios de inmunización de rutina o durante una campaña.

También se muestra que la protección debido a la segunda dosis es relativamente

pequeña (7% en el distrito A y 12% en el distrito B). Consecuentemente, la falla de

administrar la primera dosis a todos los infantes continúa siendo la principal razón de las

elevadas tasas de morbilidad por sarampión.

725 + 109 = 834

Distrito A

Distrito A (Bajo desempeño)

Distrito B (Alto desempeño)

145 + 196 = 341

* Asumiendo que todos los niños desprotegidos eventualmente contraerán sarampión.
267 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Esquema de vacunación y grupo de edad objetivo – La vacunación

contra el sarampión generalmente no es efectiva antes de que el niño cumpla

nueve meses. En países en vías de desarrollo, la vacuna de sarampión debe

ser administrada a la edad de nueve meses o lo antes posible después de

esta fecha.

La edad de vacunación puede ser modificada en respuesta a información epidemiológica o de otro tipo. Por ejemplo, en las poblaciones de refugiados, la

vacuna de sarampión frecuentemente se recomienda a los seis meses y

después, a los 12 meses.

Administración – Se inyecta una dosis de 0,5 ml de vacuna de sarampión

por vía subcutánea en la parte superior del brazo izquierdo.

Dosis de refuerzo – No se administran dosis de refuerzo. 

Estrategias de control – En el 2001, la OMS y la UNICEF propusieron

una estrategia global para reducir la mortalidad por sarampión que combina

la inmunización de rutina con la suplementaria. Como se muestra en la gráfica de la página 268, es necesario combinar opciones para alcanzar y mantener la reducción de muertes por sarampión. La rápida reducción de la

mortalidad que se obtiene con una vacunación suplementaria dirigida a un

amplio rango de edad sólo durará unos cuantos años a menos que también

se fortalezcan los servicios de inmunización rutinarios. Un fortalecimiento de

la inmunización de rutina que alcanza un modesto incremento del 5% por

año, podrá llevar a una reducción sostenida de la mortalidad a largo plazo.

Es esencial empezar ahora, debido a que, para algunos países, alcanzar una

reducción sostenida de la mortalidad tomará muchos años. Los planes integrales para reducir la mortalidad por sarampión deben incluir objetivos y

actividades claramente establecidos para fortalecer la inmunización de rutina

a través del adecuado apoyo presupuestario y técnico. Una reducción de la

mortalidad por sarampión sostenida y óptima sólo ocurrirá cuando, al mismo

tiempo, se implemente la inmunización suplementaria, se fortalezca la inmunización de rutina y se realicen campañas de seguimiento esporádicas enfocadas en rangos de edad más estrechos.

El desafío del sarampión

En países en vías de desarrollo con transmisión autóctona de sarampión, la vacuna

contra el sarampión generalmente se administra a la edad de nueve meses, que es

casi seis meses después de haber terminado con el esquema de vacunación para las

otras vacunas. Esta brecha de tiempo significa que aún cuando las coberturas para

VOP y DPT son elevadas, las coberturas de sarampión pueden ser bajas.
268

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Los elementos esenciales de una estrategia integrada de control son:

• Brindar una primera dosis de vacuna de sarampión a todos los infantes

• Garantizar una “segunda oportunidad” para la vacunación de sarampión

• Establecer un sistema efectivo para el monitoreo de cobertura y realizar

la vigilancia del sarampión

• Mejorar el manejo clínico de casos complicados de sarampión, incluyendo la suplementación con vitamina A

El cumplimento de estas estrategias ha permitido que la región de las

Américas haya eliminado el virus autóctono del sarampión y por consiguiente

la morbilidad y mortalidad por esta enfermedad.

Reducción de la mortalidad por sarampión – Los países con coberturas por debajo del 80% deben enfocarse en mejorar y ampliar los servicios

rutinarios de inmunización. Pueden realizar campañas para alcanzar a niños

que no tienen acceso a los servicios rutinarios de inmunización. Todos los

niños del grupo de edad al que va dirigida la campaña (generalmente de

nueve meses a cinco años) deben ser considerados como elegibles para vacunación, independientemente de la historia de sarampión o de haber sido

vacunados. Estas campañas ofrecen a algunos niños una “segunda oportunidad” de ser inmunizados. Cabe señalar que la edad superior del rango de

edad para ser vacunado puede ampliarse en función de la epidemiología

local. Muertes anuales por sarampión

Rutina con coberturas bajas y constantes

Campaña de puesta al día con coberturas de rutina bajas y constantes

Fortalecimiento de la rutina solamente

Nota: El fortalecimiento de la rutina implica una mejora anual de 5% en las coberturas de inmunización de rutina hasta el 95%

Fortalecimiento de la rutina, más campaña de puesta al día, más campaña de seguimiento

Proyecciones del impacto de diferentes estrategias de

vacunación contra el sarampión sobre las muertes por

sarampión en África 2001-2025

Fuente: OMS. 2003
269 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

El objetivo primario de las campañas para reducir la mortalidad debe ser

alcanzar a niños que aún no han sido inmunizados.

Eliminación del sarampión – Algunos países que han alcanzado y

mantenido coberturas de vacunación de sarampión arriba del 80% en todos

sus distritos durante por lo menos tres años, realizan campañas periódicas

para complementar los servicios de rutina para eliminar la enfermedad.

Primero, se lleva a cabo una campaña de “puesta al día” de las vacunaciones para interrumpir las cadenas de transmisión en todos los niños de

nueve meses hasta la máxima edad establecida consistente con la epidemiología local. De allí en adelante, periódicamente se realizan campañas de

“seguimiento” para alcanzar a aquellos que todavía no han sido vacunados

y para asegurar que los que han sido vacunados pero no quedaron protegidos, logren la seroconversión. 

Para mantener la eliminación, las coberturas elevadas deben combinarse con

servicios de rutina y campañas periódicas para evitar la acumulación de individuos susceptibles.

Respuesta a brotes – La ocurrencia de casos de sarampión debe esperarse incluso en áreas que han eliminado la enfermedad. El control de brotes se

dificulta porque muchas personas susceptibles pueden infectarse antes de que

se logre organizar una campaña de vacunación. Sin embargo, los servicios

de salud aún pueden responder efectivamente tratando complicaciones,

administrando suplementos de vitamina A e investigando casos para determinar cómo prevenir recurrencias.

El mantenimiento de altas coberturas mediante la vacunación rutinaria de

sarampión, complementada con campañas, debe ser el centro de los esfuerzos orientados a impedir el surgimiento de brotes en los países que lograron

la eliminación de la enfermedad.

20% 40% 60% 80%

20 0.25 0.5 0.75 1

50 0.4 0.8 1 1.6

80 1 2 3 4

90 2 4 6 9

Fuente: Foster, S., 2001, adaptado de N. Gay

Cobertura de

rutina (%)

Duración del impacto en años a diferentes niveles

de cobertura de rutina y de campaña

Cobertura de campaña
270

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Referencias

Brown, Phyllida. November 2000. “Coming to Grips with the Big One.”

Immunization Focus. GAVI, www.VaccineAlliance.org.

Foster, Stanley O. 2001. “Mortality Reduction: BASICS II and Primary Health

Care. Based on Observations in Kano State.” Emory University and

BASICS/USAID.

Hersh, Bradley S. February 11, 2003. “Global Measles Update.” Presented

at Red Cross Partners Meeting, Washington DC. EPI/V&B WHO, Geneva.

Klein-Zabban ML; G. Foulon; C.Gaudebout; J. Badoual; J. Assi Adou. 1987.

«Frequence des rougeoles nosocomiales dans un centre de protection maternelle et infantile d’Abidjan.» Bulletin of the World Health Organization. 65

(2): 197-201.

OPS. XVI Reunión del Grupo Técnico Asesor de la OPS sobre Enfermedades

Prevenibles por Vacunación. Noviembre de 2004.

OPS/OMS. 2001-2005. Boletín Informativo PAI (Programa Ampliado de

Inmunización en las Américas).

PAHO. 1999. Measles Eradication Field Guide, Technical Paper No. 41.

Washington, DC: Pan American Health Organization.

Reunión del Grupo Especial de Expertos en Rubéola y Sarampión. Abril de

2004, Vol. XXVI (2).

WHO-UNICEF. 2000. WHO-UNICEF Joint Statement on Strategies to Reduce

Measles Mortality Worldwide. Geneva: World Health Organization.

WHO/V&B/01.40.

WHO. 2001. Module on Best Practices for Measles Surveillance. Geneva:

World Health Organization. WHO/V&B/01.43.

WHO. 1998. WHO-Recommended Standards for Surveillance of Selected

Vaccine-Preventable Diseases. WHO/EPI/GEN/98.01 Rev. 1.

WHO. 1993. Measles: The Immunological Basis for Immunization. Geneva:

World Health Organization. WHO/EPI/GEN/93.17.
271 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Tos Ferina (pertussis) 

La pertussis, también llamada tos

ferina, es una enfermedad aguda de

las vías respiratorias causada por el

bacilo gramnegativo Bordetella pertussis. Es altamente contagiosa y causa

un estimado de 300.000 muertes al

año en todo el mundo.

Identificación – Los pacientes con

tos ferina presentan una tos que persiste durante bastante tiempo. Los

niños pequeños son más propensos a

ahogarse que a toser y los menores

de tres meses pueden dejar de respirar totalmente. En conjunto, la tos ferina y el sarampión, son responsables por

más de una cuarta parte de todas las muertes debidas a infecciones respiratorias agudas.

Transmisión – La tos ferina se propaga en gotículas de la nariz y garganta

expelidas cuando una persona infectada tose o estornuda. La enfermedad se

propaga fácilmente entre personas susceptibles que viven en condiciones de

hacinamiento.

Población en riesgo – Los recién nacidos reciben de sus madres una mínima protección de anticuerpos para la tos ferina, la cual termina rápidamente.

Definición de caso recomendada por la OMS: tos ferina

Definición de caso clínico: Persona con tos que dura al menos dos semanas con

al menos uno de los siguientes síntomas: 1. paroxismos (es decir, ataques) de tos 2.

“Estertor” al inspirar 3. Vómitos postusivos (es decir, vómitos inmediatamente después

de la tos) y sin otra causa obvia.

Criterios de laboratorio para el diagnóstico: Aislamiento del agente bacterial

Bordetella pertussis, o detección de la secuencia genómica por reacción en cadena

de la polimerasa (PCR). (Se ha demostrado que la prueba de anticuerpo fluorescente

directa en las secreciones nasofaríngeas tiene muy baja sensibilidad, y especificidad

variable, y NO se debería depender de esta prueba como criterio para confirmación

de laboratorio.)

Clasificación de casos: 

Presunto: Caso que se ciñe a la definición de caso clínico 

Confirmado: Persona con tos confirmada en laboratorio o que está vinculado epidemiológicamente a un caso confirmado en laboratorio.

Fuente: OMS, 1999; revisado por el Programa de Enfermedades Transmisibles de la OPS

OMS
272

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Aproximadamente un tercio de todos los casos ocurren en niños menores de

seis meses y la mitad de las muertes ocurren en niños menores de un año.

Morbilidad y mortalidad estimada – Más del 80% de los niños desprotegidos padecerán tos ferina y un 1% de aquellos que contraen la enfermedad mueren. La tos ferina puede llevar a la debilidad y desnutrición

aguda.

Ocurrencia – La tos ferina ocurre tanto en áreas urbanas como rurales. En

las áreas urbanas, los infantes son más frecuentemente afectados; en áreas

rurales, la mayoría de los casos ocurren en niños mayores y son menos

severos. La mayoría de los casos de tos ferina ocurren en los países en vías

de desarrollo; en los países industrializados, la incidencia es elevada entre

infantes no inmunizados y ocurren brotes entre adolescentes y adultos

jóvenes.

En América Latina y el Caribe, para prevenir los brotes de tos ferina se

recomienda alcanzar y mantener una cobertura de vacunación alta a nivel

distrital. Se anima a los países a fortalecer la vigilancia y la capacidad de

los laboratorios de confirmar el diagnóstico mediante el cultivo de Bordetella

pertussis. La OPS debe promover el uso de las definiciones de casos estandarizadas y las normas de vigilancia y de laboratorio de la OMS. (Fuente:

XVI reunión del grupo técnico asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunación. Noviembre del 2004.)

Tratamiento – Se pueden administrar antibióticos para acortar el período

de transmisión (aproximadamente tres semanas), pero los antibióticos no

curan la enfermedad ni reducen los síntomas, a menos que se administren

durante el período de incubación o apenas aparezcan los primeros síntomas.

Vacuna de pertussis o tos ferina

La estrategia más efectiva para prevenir la tos ferina consiste en la administración oportuna de tres dosis de vacuna en los intervalos adecuados durante

el primer año de vida del niño. La vacuna de tos ferina también ayuda a

reducir la mortalidad por neumonía, otras infecciones respiratorias agudas y

la desnutrición.

Forma y presentación – Hay dos tipos de vacuna de tos ferina disponibles; vacuna de célula completa y vacuna acelular.

La vacuna de célula completa, que ha sido usada en los programas nacionales de inmunización en los países en vías de desarrollo durante varias

décadas, ha tenido un impacto significativo en la reducción de la tos ferina.
273 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

La preocupación ante raros eventos adversos surgidos después de usar la vacuna de célula completa llevó al desarrollo de una vacuna de tos ferina acelular. Las vacunas acelulares son comparables a las vacunas de célula completa

en términos de eficacia y efectos secundarios, pero son más caras. La DPT

con pertussis de célula completa cuesta aproximadamente $0,07 dólares por

dosis en comparación con cerca de $10 dólares por dosis de DPT con pertussis acelular.

La vacuna de pertussis acelular cuenta con licencia en muchos países industrializados. Sin embargo, en los programas nacionales de inmunización de los países en vías de desarrollo sólo se usa la vacuna de pertussis de célula completa.

Eficacia – La eficacia es estimada en aproximadamente 80% después de tres

dosis.

Efectos secundarios – La fiebre leve y el llanto son reacciones comunes a

la DPT. Muchos niños también presentan una reacción local leve con enrojecimiento e hinchazón.

Se han presentado raramente reacciones sistémicas, tales como convulsiones,

complicaciones neurológicas y anafilaxis, después de la vacunación con DPT.

Pueden presentarse llantos severos que duran de tres a cuatro horas o fiebre

alta por encima de los 105oF.

Contraindicaciones – No hay contraindicaciones para la DPT, excepto que

no debe ser administrada a niños que han sufrido una reacción severa a una

dosis previa de DPT.

Esquema de vacunación y grupo de edad objetivo – La OMS

recomienda que se administren tres dosis de vacuna de pertussis en la formulación DPT a infantes a las seis, 10 y 14 semanas de edad.

Si el niño no recibe la segunda dosis de DPT en el tiempo programado, no

tiene que volver a empezar la serie. La segunda dosis debe ser administrada

a la primera oportunidad y la tercera dosis debe ser administrada después

de un intervalo de cuatro semanas. 

Edad Dosis

6 semanas DPT1

10 semanas DPT2

14 semanas DPT3

Esquema de inmunización con DPT para niños menores de un año

Intervalo mínimo entre dosis

4 semanas

4 semanas
Administración de vacuna DPT – Una dosis de 0,5 ml de DPT es inyectada por vía intramuscular (IM), generalmente en la parte externa del mulso.

Dosis de refuerzo después del primer año de vida – Para una protección de mayor duración, los países que han alcanzado elevadas coberturas de la serie primaria de tres dosis de DPT pueden administrar una o dos

dosis de refuerzo después de que los niños cumplan un año hasta los siete

años. Después de los siete años no se debe administrar vacuna de pertussis,

aún en combinación, debido al riesgo creciente de reacciones adversas.

Referencias

OPS. XVI Reunión del Grupo Técnico Asesor de la OPS sobre Enfermedades

Prevenibles por Vacunación. Noviembre de 2004.

OPS/OMS. 2001-2005. Boletín Informativo PAI (Programa Ampliado de

Inmunización en las Américas).

Preziosi, Marie-Pierre, A. Yam, S. Wassilak, L. Chabirand, A. Simaga, M.

Ndiaye, M. Dia, F. Dabis, and F. Simondon. 2002. “Epidemiology of Pertussis

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Vaccination Program.” American Journal of Epidemiology 155 (10): 891-896.

WHO. 1999. “Pertussis Vaccines: WHO Position Paper.” Weekly

Epidemiological Record No. 18. Geneva: World Health Organization.

WHO. 1998. WHO-Recommended Standards for Surveillance of Selected

Vaccine-Preventable Diseases. WHO/EPI/GEN/98.01 Rev. 1.

WHO. 1993. Pertussis: The Immunological Basis for Immunization. Geneva:

World Health Organization. WHO/EPI/GEN/93.14.

274

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna
Poliomielitis

En 1988, la Asamblea Mundial

de la Salud estableció la meta

de erradicar la poliomielitis

(polio) en todo el mundo. Desde

entonces, los gobiernos nacionales, la OMS, la UNICEF, el

Rotary Internacional, los CDC, la

USAID y otras agencias bilaterales han estado trabajando

para alcanzar esta meta.

Identificación – El polio es una

enfermedad del sistema nervioso

central causada por tres tipos de

virus de polio relacionados entre

sí: tipos 1, 2 y 3. Aproximadamente el 5% de las personas

expuestas a cualquiera de los

tres tipos de virus desarrollan síntomas parecidos a un cuadro de

influenza, como fiebre, heces

sueltas, dolor de garganta, cefalea y malestar estomacal. Algunos pueden

tener dolor o rigidez en el cuello, espalda y piernas y un 1% desarrollan

parálisis.

En los casos de polio paralítica, dolores musculares severos siguen a los síntomas más leves y luego se instala la parálisis, generalmente durante la

primera semana de la enfermedad. Se puede perder el uso de una o de

ambas piernas y la respiración sin el auxilio de un respirador puede resultar

imposible. Las personas con estos síntomas severos pueden recuperarse, pero

no en todos los casos. Antes de la iniciativa de erradicación, el polio era la

principal causa de cojera a nivel mundial.

Transmisión – El virus de la polio es altamente contagioso. Se propaga de

persona a persona por contacto con heces infectadas o secreciones de la

nariz y la boca. Las personas infectadas que no tienen síntomas pueden

propagar la enfermedad.

Población en riesgo – Cada persona que no ha sido vacunada contra la

polio adquirirá la infección si el virus está en el ambiente, con los siguientes

resultados:

275 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacunaOMS
• 95% no presentará ningún efecto

• 4% tendrán una enfermedad tipo influenza leve

• 1% quedarán paralizados o cojos

• 0,5% quedarán cojos de por vida

• 0,1% morirán durante la fase aguda

Morbilidad y mortalidad estimada – Como resultado de la Iniciativa

de Erradicación de la Polio (IEP), se ha dado una reducción del 99% en el

número de casos confirmados de polio comparados con los 350.000 casos

notificados en 1998.

276

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Definiciones de caso recomendadas por la OMS: poliomielitis

Caso sospechoso: Cualquier caso de parálisis fláccida aguda (PFA) -incluyendo el

síndrome de Guillain-Barré- en una persona menor de 15 años de edad, por cualquier

motivo que no sea un traumatismo grave, o enfermedad paralítica en una persona de

cualquier edad en quien se sospeche poliomielitis. La clasificación de “sospechoso” es

provisional; deberá reclasificarse como “probable” o “descartado” dentro de las 48

horas siguientes de la notificación.

Caso probable: Caso sospechoso en el que se detecta PFA, y no se puede detectar

de inmediato ninguna otra causa de parálisis. La clasificación de un caso como

“probable” también es provisional; dentro de las 10 semanas siguientes al inicio,

debe reclasificarse como “confirmado”, “compatible”, “relacionado con la vacuna” o

“descartado”.

Caso confirmado: Enfermedad paralítica aguda con o sin parálisis residual, y aislamiento de poliovirus salvajes de las heces del caso o de sus contactos.

Caso compatible con poliomielitis: Cuando no se obtuvo una muestra de heces

adecuada de un caso probable, durante las dos semanas siguientes al inicio de la

parálisis, y hay enfermedad paralítica aguda, con parálisis residual compatible con

poliomielitis al cabo de 60 días, o sobreviene la muerte dentro de los 60 días siguientes, o no se hace seguimiento del caso.

Poliomielitis paralítica relacionada con la vacuna: Enfermedad paralítica

aguda, con aislamiento en las muestras de heces de un poliovirus similar al de la vacuna y se cree que el virus es la causa de la enfermedad. Hay dos tipos de poliomielitis paralítica relacionada con la vacuna (PPRV): de receptores y de contactos. Se

clasifica como caso de poliomielitis paralítica de receptores de la vacuna a aquel

sujeto en quien la PFA se inicia entre cuatro y 40 días después de recibir la VOP, y

que presenta secuelas neurológicas compatibles con poliomielitis 60 días después del

inicio de la parálisis. Se clasifica como caso de PPRV de contactos al de una persona

que tiene parálisis residual 60 días después del inicio de la PFA y que estuvo en contacto entre cuatro y 40 días antes con un sujeto que había recibido la VOP entre cuatro y 85 días antes del inicio de la parálisis en el contacto.

Caso descartado (que no es poliomielitis): Caso de parálisis fláccida aguda

que tiene una muestra de heces obtenida durante las dos semanas siguientes al inicio

de la parálisis, en la cual no se encuentra poliovirus salvaje. 

Fuente: OMS, 1999; revisado por el Programa de Enfermedades Transmisibles de la OPS
Ocurrencia – La polio puede presentarse en cualquier parte del mundo. En

las regiones donde ha sido erradicada, como en las Américas, Europa y el

Pacífico Occidental, deben mantenerse medidas de control y vigilancia certificadas hasta que la enfermedad sea erradicada en todo el mundo.

Tratamiento – No hay tratamiento específico para la polio. Sin embargo,

la terapia física puede limitar las deformidades y aumentar la probabilidad

de que un paciente pueda usar y beneficiarse del uso de abrazaderas.

Vacuna de la polio

La vacunación es la única protección contra infección por la polio.

Forma y presentación – La mayoría de los programas de inmunización

de los países en vías de desarrollo usan Vacuna Oral de Polio (VOP). La VOP,

a diferencia de otras vacunas, se administra por vía oral y por lo tanto,

puede ser administrada por personas con capacitación limitada. 

La Vacuna Inactivada de Polio (VIP) es inyectable y relativamente costosa. La

VIP aparentemente produce menos inmunidad en los intestinos que la VOP,

así que las personas que reciben VIP pueden ser más fácilmente infectadas

con el virus salvaje de la polio que los que han recibido VOP. Estas personas

infectadas están protegidas de la polio paralítica, pero el virus salvaje diseminado en sus heces podría transmitirse a otras personas. Los niños vacunados

con VIP, a diferencia de VOP, no propagan la inmunidad de la vacuna a sus

contactos por la vía de contaminación fecal oral.

Eficacia – En más del 95% de los que reciben tres dosis de VOP se produce

inmunidad para los tres tipos de virus de polio encontrados en la vacuna.

277 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Circulación del virus de la polio derivado de la vacuna

(cVPDV): una amenaza emergente

Bajo circunstancias muy raras, que no se han podido aclarar todavía, las cepas de

virus de la Vacuna Oral de Polio (VOP) pueden readquirir dos importantes propiedades del virus de la polio salvaje: la habilidad de causar enfermedad paralítica

en humanos y de propagarse de persona a persona. Este fenómeno, conocido como

circulación del virus de la polio derivado de la vacuna, ha sido documentado en

Egipto, Haití, República Dominicana, las Filipinas y Madagascar. En cada caso, la

cobertura de vacunación era muy baja en las áreas afectadas. El factor crítico para el

control de la cVPDV, al igual que de la polio salvaje, estriba en alcanzar y mantener

elevadas tasas de cobertura de vacunación. Esto se logra combinando el fortalecimiento de los sistemas de inmunización de rutina y la vacunación suplementaria. 
Efectos secundarios – Las reacciones al VOP son raras. La Polio Paralítica

Asociada a la Vacuna (PPAV) es un evento adverso muy raro que ocurre

después de la administración de la VOP. Se estima que hay un caso de PPAV

por 2,4 millones de dosis administradas tanto a individuos saludables como

inmunodeficientes.

Contraindicaciones – No hay contraindicaciones para la vacuna de la

polio. Sin embargo, si un niño tiene diarrea cuando se le administra la VOP,

debe administrársele una dosis extra cuatro semanas más tarde.

Esquema de vacunación de rutina y grupo de edad objetivo – La

OMS recomienda que los niños reciban cuatro dosis de VOP antes de completar un año de edad, como parte del programa rutinario de inmunización.

Estas dosis deben administrarse por lo menos con un intervalo de cuatro semanas, generalmente al mismo tiempo que las dosis de DPT, como se muestra

en la siguiente tabla. Si la dosis de VOP0 no se administra dentro de los

primeros 14 días de vida del recién nacido, ya no debe administrase y la

serie primaria debe comenzar con VOP1 a las seis semanas de edad.

Administración de la VOP – Se colocan gotas de la VOP dentro de la

boca del niño. Generalmente se administran dos gotas, pero esto puede

variar según el fabricante de la vacuna.

Estrategias de erradicación – Una combinación de estrategias está

siendo usada para erradicar la polio. Estas estrategias deben asegurar que 

la inmunidad permanezca elevada y la susceptibilidad baja en todos los

lugares, hasta que se llegue a un acuerdo global para suspender la

vacunación contra la polio.

Inmunización de rutina. Los programas nacionales de inmunización en todos

los países deben vacunar por lo menos al 90% de niños antes de cumplir un

año de vida con cuatro dosis de VOP a través de los servicios rutinarios de

inmunización.

278

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Edad Dosis

Dentro de los 14 días

después del nacimiento

VOP0

Seis semanas VOP1

10 semanas VOP2

Esquema de inmunización VOP para niños menores de un año

Intervalo mínimo entre dosis

4 semanas

14 semanas 4 semanas VOP3

4 semanas
279 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Inmunización suplementaria a través de días nacionales de inmunización.

Para interrumpir la circulación del virus de la polio salvaje en países endémicos, las vacunaciones de rutina deben ser complementadas con Días

Nacionales de Inmunización (DNIs). Durante estos, todos los niños menores

de cinco años de edad deben recibir VOP, independientemente de su estado

de inmunización.

En la mayoría de los países se ha logrado interrumpir la transmisión con dos

jornadas de DNIs cada año, con un intervalo de cuatro semanas, repetidas

durante tres años consecutivos. En países en que la transmisión ha continuado, países con baja inmunización VOP de rutina y elevada densidad poblacional, han sido necesarias hasta cinco jornadas de DNIs. A veces, la

vacunación de casa a casa ha sido usada para tratar de alcanzar todos los

niños.

Se deben programar Días Sub-nacionales de Inmunización (DSNIs) y Días

Locales de Inmunización (DLIs) para alcanzar a niños en áreas de alto riesgo.

La frecuencia y el ámbito geográfico de los DSNIs y DLIs deben reflejar la

epidemiología de la polio en el país o en países vecinos.

Vigilancia de Parálisis Flácida Aguda (PFA) e investigación de laboratorio. La

vigilancia de PFA debe ser establecida en todos los países con polio endémica o que recientemente tenían polio endémica para asegurar que todos los

casos sean detectados. Según las pautas de la OMS, la meta de la vigilancia

de PFA es notificar e investigar “cualquier caso de parálisis flácida aguda,

incluyendo el Síndrome de Guillian-Barre, en un niño menor de 15 años y

cualquier caso sospechoso de polio en personas de cualquier edad.”

Todos los casos de PFA incluidos en la definición anterior deben ser notificados inmediatamente e investigados dentro de 48 horas. Se recomienda

recolectar una muestra de heces para análisis de laboratorio. Esto deber ocurrir dentro de los primeros 14 días del inicio de la parálisis. Se debe hacer

una visita de seguimiento al paciente después de 60 días.

Campañas de barrido. Las campañas de barrido van dirigidas a niños difíciles de alcanzar que viven en áreas donde hay transmisión del virus de polio

salvaje. Las brigadas de inmunización van de casa en casa, cubriendo una

¿Qué significa erradicar la polio?

La erradicación de la polio ha sido definida como la ausencia de casos y la ausencia

de virus salvaje de la polio en todo el mundo.
280

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

gran área geográfica, administrando dos dosis de VOP (con un intervalo de

cuatro semanas) a todos los niños menores de cinco años, independientemente de su estado de inmunización. Las actividades de barrido pueden

incluir también la búsqueda activa de nuevos casos de PFA. 

Los países de América deben mantener una vigilancia de PFA adecuada,

mantener la alta cobertura con VOP en cada municipio, fortalecer la red de

laboratorios de poliomielitis y cumplir con el plan de acción para la contención del polivirus salvaje en los laboratorios. Se recomienda que los países

de América Latina y el Caribe sigan usando la VOP en su programa rutinario

para maximizar la inmunidad de la población hasta que se logre la erradicación mundial de la poliomielitis. (Fuente: XVI reunión del grupo técnico

asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunación.

Noviembre del 2004.)
281 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Referencias

Loevinsohn, Benjamin, Bruce Aylward, Robert Steinglass, Ellyn Ogden, Tracey

Goodman, and Bjorn Melgaard. “Impact of Targeted Programs on Health

Systems: A Case Study of the Polio Eradication Initiative.” American Journal of

Public Health. January 2002, Vol 92, No. 1. Pages 19-23.

Mogedal, Sigrun, and Bo Stenson. 2000. Disease Eradication: Friend or Foe

to the Health System. Synthesis Report from Field Studies on the Polio

Eradication Initiative in Tanzania, Nepal and the Lao People’s Democratic

Republic. Geneva: World Health Organization. WHO/V&B/00.28.

OPS. XVI Reunión del Grupo Técnico Asesor de la OPS sobre Enfermedades

Prevenibles por Vacunación. Noviembre de 2004.

OPS/OMS. 2001-2005. Boletín Informativo PAI (Programa Ampliado de

Inmunización en las Américas).

Steinglass, Robert, and Rebecca Fields. 2000. Practical Checklist to Use the

Polio Eradication Initiative to Strengthen the Routine Immunization Program.

Arlington, VA: BASICS II.

WHO. 2000. Global Polio Eradication Initiative Strategic Plan 2001- 2005.

Geneva: World Health Organization. WHO/POLIO/00.05.

WHO. 1998. WHO-Recommended Standards for Surveillance of Selected

Vaccine-Preventable Diseases. Geneva: World Health Organization.

WHO/EPI/GEN/98.01 Rev. 1.

WHO. 1997. Manual for the Virological Investigation of Poliomyelitis.

Geneva: World Health Organization. WHO/EPI/GEN/97.01.

WHO. 1995. Field Guide for Supplementary Activities Aimed at Achieving

Polio Eradication. Geneva: World Health Organization.

WHO/EPI/GEN/95.1 Rev. 1.

WHO. 1993. Polio: The Immunological Basis for Immunization. Geneva:

World Health Organization. WHO/EPI/GEN/93.16.
Tétano y tétano 

neonatal

El tétano es una causa común de mortalidad neonatal y maternal en situaciones donde la protección maternal

con toxoide tetánico es baja y no se

siguen las prácticas limpias de cuidado del cordón umbilical.

El tétano, también conocido como el

mal de los siete días, es causado por

un bacilo (Clostridium tetani) presente

en la tierra y en heces de animales y

humanos. Después de entrar en el

cuerpo a través de una herida, la bacteria produce una toxina que hace que

los músculos se pongan rígidos, causa espasmos y hace que la respiración

sea difícil o imposible, resultando en la muerte. El tétano es la única enfermedad prevenible por vacuna que no se transmite de persona a persona.

Una característica típica del espasmo asociado al tétano, es la expresión

facial conocida como “risus sardonicus” o sonrisa sardónica, como se muestra en la foto.

Identificación – El tétano neonatal afecta a bebés recién nacidos como

resultado de la contaminación con esporas de tétano. Este hecho ocurre cuando el parto se da en condiciones poco higiénicas. 

282

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Definiciones de caso recomendadas por la OMS

Caso sospechoso: 1) Todo lactante que haya tenido una enfermedad con las características del tétano durante el primer mes de vida y que haya llorado y se haya alimentado normalmente durante los dos primeros días de vida; y 2) Toda muerte

neonatal (muerte dentro de los primeros 28 días) de un niño que succionaba y lloraba

normalmente durante las primeras 48 horas de vida.

Caso confirmado: Un caso confirmado de tétano neonatal es el de un niño que

presenta las tres características siguientes: 1) Alimentación y llanto normales durante

los dos primeros días de vida; 2) Comienzo de la enfermedad entre el tercero y el

vigésimo octavo día de vida; y 3) Incapacidad para succionar (presencia de trismus)

seguida de rigidez (rigidez muscular generalizada) o convulsiones (espasmos musculares). 

Caso descartado: Un caso descartado es uno que ha sido investigado y no encaja

en la definición de caso. En esas circunstancias, se debe especificar el diagnóstico.

Además, se preparará regularmente un resumen de los casos descartados.

Fuente: OMS, 1999; revisado por el Programa de Enfermedades Transmisibles de la OPS

OMS
El tétano materno ataca a mujeres durante el embarazo o en las seis últimas

semanas después del embarazo. Las mujeres son expuestas al tétano cuando

se usan instrumentos u objetos no esterilizados durante o después del parto,

incluyendo durante abortos no estériles.

El tétano infantil y del adulto puede resultar de heridas contaminadas. El toxoide tetánico, en una variedad de formulaciones, protege contra el tétano.

Transmisión – El tétano no es contagioso. La enfermedad puede ocurrir en

cualquier persona con esquema incompleto de inmunización, cuando esporas

de tétano en la tierra, estiércol o cenizas entran al cuerpo de una persona a

través de una herida en la piel. A veces se encuentran grupos de casos en

poblaciones no inmunizadas que comparten los mismos factores de riesgo,

por ejemplo, parto atendido por una partera que usa prácticas inseguras.

Población en riesgo – Todos aquellos que no están protegidos por la vacuna están en riesgo.

Morbilidad y mortalidad estimada – Cada año se estima que

200.000 niños mueren de tétano en su primer mes de vida. Solo 5% de los

casos son notificados porque los trabajadores de salud raramente llegan a

ver a los niños que mueren en la casa poco después de nacer. Ni el

nacimiento ni la muerte temprana se registran en los sistemas de estadísticas

283 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Tasa de mortalidad por tétano neonatal

por 1.000 nacidos vivos

Tasa total de mortalidad neonatal

por 1.000 nacidos vivos

El tétano como causa de mortalidad neonatal

Si la tasa de mortalidad neonatal total excede 30 por 1000 nacidos vivos, la carga de

dicha mortalidad atribuible al tétano neonatal es substantiva.

Fuente: Steinglass et al., 1993
vitales. La tasa de letalidad del tétano es aproximadamente 80%. Además, se

estima que el tétano materno causa 30.000 muertes al año.

Como se muestra en la gráfica, la proporción de muertes por tétano neonatal

del total de muertes neonatales no se mantiene constante. En ambientes de

alta-mortalidad neonatal, el tétano neonatal es invariablemente un gran

asesino de niños. Este no es el caso en ambientes de baja mortalidad, como

Europa y las Américas. 

Hay varias razones para ello. El tétano neonatal disminuye a medida que:

mejoran las condiciones socioeconómicas, incluyendo el saneamiento y la

higiene personal; disminuye la proporción de la población que practica la

agricultura; conforme se utilizan más máquinas en la agricultura y a medida

que los fertilizantes químicos reemplazan el uso de excrementos animales. La

fertilidad baja, los partos más higiénicos y el incremento del uso de preparaciones que contienen toxoide tetánico también inciden en el descenso del

tétano neonatal. Sin embargo, una de las formas más rápidas y efectivas de

reducir la mortalidad neonatal en ambientes de alta mortalidad es enfrentar

el problema a través de mejores coberturas de inmunización. El análisis de la

mejora general de las condiciones socioeconómicas y su distribución permite

identificar las poblaciones de mayor riesgo y concentrar los recursos de prevención del tétano neonatal en donde más se necesitan. 

Ocurrencia – El tétano se presenta en todo el mundo. El tétano materno y

neonatal son considerados problemas de salud pública en 57 países.

Las siguientes características pueden indicar que el tétano es un problema en

un lugar en particular:

• Baja cobertura de vacunación con toxoide tetánico entre mujeres

• Pobre acceso y poco uso de cualquier servicio de salud

• Pobre acceso y poco uso de servicios de cuidado prenatal 

• Partos caseros no asistidos por personal calificado

• Población involucrada en la agricultura

• Proximidad de animales de granja

• Bajos niveles de alfabetización y de ingreso

Estas áreas son a menudo “áreas silenciosas” donde la vigilancia epidemiológica es débil y la gente no notifica los casos o muertes por tétano a los

trabajadores de salud.

284

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna
Tratamiento – Excelentes cuidados de enfermería 24 horas al día y el uso

cuidadoso de medicamentos puede reducir la tasa de letalidad del tétano

neonatal del 80 al 50% o incluso menos.

La recuperación del tétano no brinda inmunidad.

Toxoide tetánico

El tétano puede ser prevenido si la persona recibe suficientes dosis de

vacuna, apropiadamente espaciadas.

Forma y presentación – El toxoide tetánico está disponible en diferentes

formulaciones para diferentes grupos de edad, como se describe a

continuación.

El toxoide tetánico también está disponible como DPT en combinación con

hepatitis B y/o vacuna Hib.

Eficacia – Después de una serie primaria de tres dosis de toxoide tetánico,

la eficacia clínica es prácticamente del 100%. La protección disminuye a lo

largo del tiempo y se recomienda una dosis de refuerzo de rutina cada diez

años.

Efectos secundarios

Vacuna DPT: Fiebre y dolor leve son reacciones comunes; muchos niños

menores de un año tienen reacciones locales leves con enrojecimiento e hinchazón. Raras veces se presentan reacciones sistemáticas severas después de

la vacuna DPT, como convulsiones, complicaciones neurológicas, y anafilaxis.

Toxoide tetánico: El evento más común notificado después de la vacunación

de toxoide tetánico es una reacción local y dolor que aumenta en frecuencia

y severidad con el número de dosis que una persona recibe. Son raras las

reacciones serias al toxoide tetánico.

285 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Presentación Grupo de edad primario

DPT Niños menores de un

año de edad

DT Niños hasta seis años

de edad

Td Niños de siete años y

más y adultos

TT Adultos

Presentaciones de toxoide tetánico

Toxoide tetánico

Toxoide diftérico y toxoide tetánico

Toxoide diftérico, toxoide tetánico, vacuna

de pertussis

Toxoide tetánico con contenido reducido

del componente diftérico

Antígenos
Contraindicaciones – No hay contraindicaciones para la DPT. Sin embargo, no se debe suministrar DPT, DT, y Td a individuos que han sufrido reacciones severas a una dosis anterior. La DPT no debe ser suministrada a niños

mayores de siete años.

No hay contraindicaciones para el toxoide tetánico; es seguro administrarlo

en cualquier momento, inclusive en el primer trimestre del embarazo.

Esquema de vacunación y grupo de edad objetivo – Para prevenir

el tétano en bebés menores de un año y en niños, se debe administrar tres

dosis de DPT a las seis, 10 y 14 semanas de vida.

Si un niño no recibe la segunda dosis de DPT en el tiempo programado, esta

debe ser administrada en la primera oportunidad que se presente y la tercera

dosis debe ser administrada después de un intervalo de cuatro semanas. Los

niños no necesitan comenzar con una serie de vacunación nuevamente si se

atrasa una dosis. 

Para la prevención del tétano en mujeres durante su edad fértil y de sus

recién nacidos, éstas deben recibir cinco dosis de toxoide tetánico. La tabla a

continuación muestra el calendario de vacunación por dosis y el tiempo de

protección que provee.

La Td puede ser usada en vez de TT para proteger contra tétano y difteria.

Las mujeres que han recibido tres dosis de DPT durante su niñez o dosis adicionales de vacuna que contiene toxoide tetánico durante sus años escolares,

no necesitan las cinco dosis de TT. Deben mantener sus tarjetas de vacuna

para que los trabajadores de salud determinen el número adicional de dosis

que necesitan. 

286

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Edad Dosis

Seis semanas DPT1

10 semanas DPT2

14 semanas DPT3

Esquema de inmunización DPT para niños menores de un año

Intervalo mínimo entre dosis

Cuatro semanas

Cuatro semanas
Administración de vacunas que contienen toxoide tetánico

DPT: La dosis de 0,5 ml de DPT es inyectada por vía intramuscular (IM), generalmente en la parte externa del muslo.

TT: Cada dosis de 0,5 ml es inyectada por vía intramuscular (IM) en la parte

superior del brazo.

Dosis de refuerzo de DPT después del primer año de vida – Para

adquirir una protección a largo plazo, los países que han alcanzado altos

niveles de cobertura con la serie primaria de DPT dan una o dos dosis de

refuerzo después de que el niño haya cumplido un año de vida. La dosis de

refuerzo puede ser en la forma de DPT ó DT. La primera dosis de refuerzo

debe administrarse en el segundo año de vida. Cuando se administran dos

dosis de refuerzo, la primera inyección se administra en el segundo año y la

segunda entre los cuatro y los seis años.

La DPT no debe suministrarse a niños mayores de siete años debido al riesgo

creciente de reacciones adversas al componente pertussis para niños mayores. Estos niños deben recibir DT ó Td.

Estrategias de eliminación del tétano materno y neonatal

Debido a que las esporas de tétano se encuentran en el ambiente, el tétano

no puede ser erradicado. Sin embargo, puede ser eliminado como problema

de salud pública.

Estrategia global. La UNICEF, la OMS y el Fondo de Población de las

Naciones Unidas (UNFPA) se han unido para apoyar el logro de la elimi287 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Dose Expected Duration of

Protection for Woman

TT1 Ninguna

TT2 Uno a tres años

TT3 Cinco años

TT4 10 años

TT5 Todo los años de vida fértil

Calendario de inmunización para toxoide tetánico

When To Give

Tan temprano como sea posible en el

embarazo, o en el primer contacto de una

niña que entra en edad fértil

Al menos cuatro semanas después de TT1

Al menos seis meses después de TT2 o en el

próximo embarazo

Al menos en un año después de TT3 o en el

próximo embarazo

Al menos un año después de TT4 o en el

próximo embarazo
288

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

nación del tétano materno y neonatal. Para cumplir con esta meta, se

recomienda:

• La administración de tres dosis de toxoide tetánico a por lo menos el

80% de todas las mujeres en edad fértil en distritos de alto riego. El intervalo mínimo entre la primera y la segunda dosis es de cuatro semanas.

Entre la segunda y la tercera dosis, el intervalo mínimo es de seis meses.

Las tres dosis en los intervalos apropiados proveerán una inmunidad que

durará por lo menos cinco años. 

• Proveer educación en salud y promover prácticas de partos limpios, centrándose en las “tres limpiezas”: Manos limpias (lavar las manos con

agua y jabón), superficie del parto limpia y usar instrumentos limpios

para coser y cortar el cordón umbilical. 

Debido a que el tétano no puede ser erradicado, los funcionarios de salud

deben tomar las medidas necesarias para mantener el estado de eliminación

año tras año. Para hacer esto, la UNICEF, la OMS y la UNFPA recomiendan: 

• Vacunación de rutina de mujeres embarazadas con toxoide tetánico

• Vacunación de rutina de niños menores de un año con DPT

• Acceso y uso de servicios de partos limpios

• Vigilancia para identificar áreas de alto riesgo, valorar la calidad de los

servicios y hacer el monitoreo del mantenimiento del estado de la eliminación

• Programa de vacunación con Td ó TT en las escuelas

Estrategia regional. En los países de América, las tres estrategias principales para alcanzar la meta de la eliminación del tétano neonatal, adoptadas desde que se incorporó la iniciativa a principios de la década de los

noventa, son: 1) identificación de áreas de alto riesgo, 2) vacunación de

todas las mujeres en edad fértil en los municipios de riesgo y 3) mejora de

los procedimientos asistenciales durante el parto y el puerperio. La vigilancia

epidemiológica es particularmente útil para identificar las zonas de alto riesgo y evaluar el efecto de las intervenciones.

Con la implementación de las estrategias recomendadas, se ha logrado la

eliminación del tétano neonatal como problema de salud pública en los países de América. La incidencia de este problema ha descendido al 95% desde

1988 hasta 2003. Menos de 0,07% de los distritos registran una tasa de

incidencia superior a un caso por 1.000 recién nacidos. Hoy en la región se

recomienda seguir con las siguientes directrices estratégicas: Los países

deben mantener una cobertura de más del 90% con la vacuna Td para la

MEF de cada distrito. Se debe contar con un sistema adecuado de vigilancia

para garantizar la exactitud de la incidencia notificada del tétano neonatal.
289 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Todos los casos deben investigarse de manera exhaustiva. La información

acerca de la edad de la madre, antecedentes de inmunización, migración

reciente, oportunidades desaprovechadas de vacunación y grupo étnico debe

usarse a nivel nacional y local para determinar los grupos de alto riesgo.

(Fuente: XVI reunión del grupo técnico asesor de la OPS sobre enfermedades

prevenibles por vacunación. Noviembre del 2004.) 
290

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Referencias

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Children: Progress Toward World Summit Goals for Health and Nutrition: A

series of briefing papers prepared for the UN Special Session on Children.

Arlington, VA. BASICS.

Steinglass, Robert. 1998. Using Early Childhood Booster Doses to Maintain

the Elimination of Neonatal Tetanus. Arlington, VA: Basic Support for

Institutionalizing Child Survival (BASICS) project.

Steinglass, Robert, Logan Brenzel, Allison Percy. 1993. “Tetanus.” Chapter 8

in: Disease Control Priorities in Developing Countries. Edited by D. Jamison

and W.H. Mosley. New York: Oxford University Press for the World Bank.

UNICEF. 2002 (draft). Strategies for Achieving and Maintaining MNT

Elimination. New York: United Nations Children’s Fund.

WHO. 2002 WHO-Recommended Standards for Surveillance of Selected

Vaccine-Preventable Diseases. Geneva: World Health Organization.

WHO. 1999. Field Manual for Neonatal Tetanus Elimination. Geneva: World

Health Organization. WHO/V&B/99.14.

WHO. 1998. WHO-Recommended Standards for Surveillance of Selected

Vaccine-Preventable Diseases. Geneva: World Health Organization.

WHO/EPI/GEN/98.01 Rev. 1.

WHO. 1993. Tetanus: The Immunological Basis for Immunization. Geneva:

World Health Organization. WHO/EPI/GEN/93.13.

WHO. 1987. Expanded Programme on Immunization: Issues on Neonatal

Tetanus Control. WHO/EPI Global Advisory Group Meeting.

EPI/GAG/87/WP.11.
291 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Tuberculosis 

La tuberculosis es una enfermedad crónica

que afecta a personas de todas las edades

y es uno de los problemas de salud pública

más graves en el mundo. Los programas

nacionales de inmunización de rutina usan

la vacuna del Bacilo Calmette-Guérin (BCG)

para prevenir la tuberculosis miliar y la

tuberculosis meníngea en los primeros años

de vida del niño. La BCG brinda una protección limitada contra la tuberculosis en

niños mayores y adultos.

Identificación – La tuberculosis es causada por el Mycobacterium tuberculosis.

Generalmente ataca los pulmones pero

otras partes del cuerpo también pueden ser

afectadas, como los huesos, articulaciones y

el cerebro. A pesar de que cerca de la

mitad de la población de los países en vías de desarrollo ha sido infectada

por el Mycobacterium tuberculosis, sólo el 0,5% al 1,0% de estos individuos

presentarán evidencia radiográfica de la enfermedad.

Transmisión – La tuberculosis es transmitida por el aire cuando una persona

con la enfermedad tose, escupe o estornuda. Como es altamente contagiosa,

la tuberculosis se propaga rápidamente entre personas que viven en condiciones de hacinamiento, que están mal nutridas y que no pueden obtener

tratamiento.

Los niños pueden contraer la tuberculosis en cualquier momento después del

nacimiento. La infección casi siempre proviene de otro miembro de la familia

que en la mayoría de los casos desconoce que padece la enfermedad en el

momento de transmitir la infección al niño. 

Población en riesgo – La enfermedad se presenta con mayor frecuencia

en adultos, pero también afecta a niños y adolescentes. Con frecuencia la

tuberculosis es más severa en personas jóvenes. Los bebés son mucho más

propensos que los adultos a contraer las formas miliares y meníngeas de la

tuberculosis, que atacan órganos vitales y generalmente son fatales.

Morbilidad y mortalidad estimadas – Cerca de dos millones de personas mueren por tuberculosis cada año. Se estima que casi 1% de la

población mundial adquiere una primoinfección tuberculosa cada año.

OMS
292

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Definiciones de caso recomendadas por la OMS: tuberculosis

Tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva (TBP+): 

- Tuberculosis en un paciente con por lo menos dos frotis iniciales de esputo positivos

(microscopia de frotis directo) para bacilos acidorresistentes (BAAR+) 

- Tuberculosis en un paciente con un frotis de esputo positivo para bacilos acidorresistentes y anomalías radiográficas compatibles con tuberculosis pulmonar activa conforme al dictamen y decisión médica de aplicar un ciclo curativo completo de

quimioterapia antituberculosa 

- Tuberculosis en un paciente con esputo positivo para bacilos acidorresistentes y al

menos un cultivo de esputo positivo

Tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa (bacilos acidorresistentes):

Sea: paciente que satisface todos los criterios siguientes:

- dos seriados (obtenidos con al menos dos semanas de intervalo) y como mínimo dos

muestras de esputo sin evidencia de bacilos acidorresistentes

- signos radiográficos compatibles con TB pulmonar y ausencia de respuesta clínica a

una semana de tratamiento con un antibiótico de amplio espectro 

- decisión médica de aplicar un ciclo curativo completo de quimioterapia antituberculosa;

O bien: paciente que satisface todos los criterios siguientes: 

- muy enfermo

- al menos dos muestras de esputo sin evidencia de bacilos acidorresistentes

- signos radiográficos compatibles con una TB pulmonar diseminada (intersticial o miliar)

- y decisión médica de aplicar un ciclo curativo completo de quimioterapia antituberculosa

O bien: Paciente cuyas baciloscopias de esputo iniciales fueron negativas; cuyos

esputos fueron inicialmente objeto de cultivo; y ese cultivo resultó positivo. 

Tuberculosis extrapulmonar:

- Tuberculosis de órganos que no sean los pulmones: pleura, ganglios linfáticos,

abdomen, aparato genitourinario, piel, articulaciones y huesos, meningitis tuberculosa, etc. 

- El diagnóstico debe basarse en un espécimen positivo en cultivo de un sitio extrapulmonar, en pruebas histológicas o en indicios clínicos sólidos compatibles con tuberculosis extrapulmonar activa, seguidos de la decisión de un médico de tratar con un

ciclo completo de quimioterapia contra la tuberculosis.

Nota: Todo paciente a quien se diagnostique tuberculosis pulmonar o extrapulmonar

debe clasificarse como caso de tuberculosis pulmonar. 

Caso nuevo: paciente que nunca ha recibido tratamiento para la tuberculosis o que

ha tomado medicamentos contra la tuberculosis durante menos de cuatro semanas. 

Recidiva: paciente tratado anteriormente de tuberculosis y declarado curado por un

médico después de un ciclo completo de quimioterapia, pero que vuelve al servicio

de salud con bacteriología positiva. 

Fuente: OMS,1999; revisado por el Programa de Enfermedades Transmisibles de la OPS
Ocurrencia – La tuberculosis ocurre en todo el mundo. Los países industrializados mostraron una tendencia decreciente en la incidencia de tuberculosis

durante muchos años hasta la década de los 80, cuando la morbilidad se

mantuvo estable o se incrementó en áreas con elevada prevalencia de infección por el VIH. Los países en vías de desarrollo también están experimentando un aumento en la incidencia de tuberculosis asociada con elevadas tasas

de infección por el VIH.

Tratamiento – En el pasado los pacientes de tuberculosis eran sometidos a

tratamientos caros y de larga duración. Sin embargo, muchos no seguían el

tratamiento el tiempo suficiente para curarse. A la vez, estos pacientes se

hacían resistentes a los medicamentos antituberculosos. En respuesta a esta

situación, se desarrolló la estrategia del “Tratamiento Directamente

Observado de Corta duración” conocido como DOTS por su sigla en inglés.

El DOTS es una quimioterapia estandarizada de corta duración que fue

desarrollada tanto para el tratamiento como para el control de los casos de

tuberculosis.

Vacuna BCG

La vacuna BCG protege a los niños menores de un año infectados con tuberculosis de sufrir formas más peligrosas de la enfermedad y les brinda alguna

protección contra recurrencias más tarde en la vida. La BCG no previene la

infección por tuberculosis en sí y brinda poca protección contra las formas

pulmonares de tuberculosis. No se recomienda la administración de BCG a

adultos.

Forma y presentación – La vacuna BCG es congelada en seco, así que

debe ser reconstituida con el diluyente de BCG hecho por el mismo fabricante

de la vacuna. Como las otras vacunas reconstituidas, la vacuna BCG tiene

una vida útil corta y una vez reconstituida, debe ser usada y descartada en

seis horas.

Eficacia – La vacunación de niños no infectados con la vacuna BCG brinda

una protección de más del 90%, pero el efecto protector varía.

293 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

El primer paso hacia un niño completamente inmunizado

Las tasas de cobertura de BCG tienden a ser las más altas de todas las vacunas por

el hecho de que es una vacuna de dosis única, administrada al nacer o cerca al

nacimiento, cuando es más probable que el niño esté en contacto con el sistema de

atención en salud que más tarde en la vida. Cuando este encuentro de los familiares

con el sistema de salud es satisfactorio, entonces es más probable que regresen para

las otras vacunas y para otros servicios de salud.
Efectos secundarios – Habitualmente la lesión de la vacuna evoluciona

de la siguiente forma: la pápula de aspecto puntiagudo como cáscara de

naranja que se produce en el momento de la vacunación desaparece rápidamente. A partir de la segunda semana comienza a desarrollarse en el lugar

un pequeño nódulo que llega a su máximo tamaño (alrededor de 10 mm)

hacia la cuarta semana, en la que aparece una costra que luego se

desprende dejando una pequeña úlcera. Esta puede supurar hasta dos o tres

meses, al cabo de los cuales queda una cicatriz plana y blanquecina, ligeramente deprimida, de cuatro a siete mm de diámetro. 

Cuando se administra correctamente, la vacuna de BCG no tiene efectos

secundarios más que los que se describieron anteriormente. Sin embargo,

reacciones locales, tales como abscesos e inflamación de los ganglios linfáticos, pueden presentarse si se administró una cantidad mayor de la vacuna

que lo indicado o si la vacuna se inyectó por debajo de la piel en lugar de

inyectarse en la capa superior (intradérmica).

Reacción normal: La inyección intradérmica produce una elevación de la

piel que desaparece en media hora. Puede observarse también un nódulo

plano eritematoso de tres mm a las 24-48 horas. La respuesta esperada es

una pequeña úlcera necrótica en el sitio de aplicación, que va incrementando

su tamaño y que aparece entre dos a cuatro semanas después de su inoculación; pudiendo durar hasta tres meses. Su impronta puede ser desde una

lesión puntiforme a un queloide. Este proceso es absolutamente normal y no

requiere tratamiento. Hay individuos que no desarrollan cicatriz, aún en dosis

repetidas (“BCG negativos”). La ausencia de la cicatriz no significa que la

vacunación con BCG no funcionó.

Contraindicaciones – La BCG debe ser administrada a todos los niños

menores de un año, aún si sus madres tienen el VIH, a menos que el propio

bebé presente síntomas del VIH/SIDA, lo que es muy poco probable. Como

generalmente no es factible hacer la prueba del VIH antes de la vacuna,

prácticamente todos los recién nacidos deben recibir la vacuna de BCG.

294

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Inyecciones BCG

Los trabajadores de salud dicen que la BCG es la vacuna más difícil de administrar

porque los brazos de los recién nacidos son tan chiquitos y la vacuna debe ser inyectada de forma intradérmica, esto es, en la capa superior de la piel. Los trabajadores

de salud necesitan una práctica amplia y continua para dominar esta técnica.

Se necesita una aguja bien angosta (15 mm, calibre 26) para esta inyección. Todas

las otras vacunas se administran con agujas más largas y gruesas (normalmente de

25 mm, calibre 23), subcutánea o intramuscular.
Con esta práctica se protege a niños, tanto VIH positivos como VIH negativos, que están en alto riesgo de exposición a tuberculosis por el hecho de

que sus madres están infectadas con el VIH. 

Administración – Se inyecta una dosis de 0,05 ml de vacuna BCG por vía

intradérmica en la parte superior del brazo, debajo de la inserción del deltoide. Algunos fabricantes de vacuna recomiendan una dosis de 0,1 ml para

niños mayores de 12 meses que se presentan para su primera dosis. Los trabajadores de salud administran la BCG en el mismo lugar en todos los niños

para que sus colegas sepan dónde buscar la cicatriz de BCG. La presencia

de dicha cicatriz se usa como evidencia de vacunación previa con BCG.

Para América Latina y el Caribe se hacen las siguientes recomendaciones: Los

países deben vacunar a los niños con BCG al nacer ya que esto aumenta la

protección contra las enfermedades graves durante el primer año de vida. 

La vacunación primaria con BCG después del primer año de vida no se

recomienda porque la protección obtenida es inferior a la que se obtiene

cuando se administra la vacuna al nacer. Los niños que han recibido una

dosis documentada de BCG pero que no desarrollan cicatriz no deben revacunarse. La OMS recomienda no revacunar ni administrar dosis de refuerzo.

(FUENTE: XVI reunión del grupo técnico asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunación. Noviembre del 2004).

Referencias

OPS. XVI Reunión del Grupo Técnico Asesor de la OPS sobre Enfermedades

Prevenibles por Vacunación. Noviembre de 2004.

OPS/OMS. 2001-2005. Boletín Informativo PAI (Programa Ampliado de

Inmunización en las Amèricas).

WHO. 2002. “BCG Vaccine.” Vaccines, Immunization and Biologicals.

WHO, IUATLD, KNCV. 2001. “The Language of Our Science.” International

Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 5(3):213-215.

WHO. 1999. Issues Relating to the Use of BCG in Immunization Programmes:

A Discussion Document. Geneva: World Health Organization.

WHO/V&B/99.23.

WHO. 1993. Tuberculosis: The Immunological Basis for Immunization.

Geneva: World Health Organization. WHO/EPI/GEN/93.15.

295 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna
296

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Fiebre amarilla

La fiebre amarilla es una fiebre hemorrágica viral transmitida por mosquitos

Aedes aegypti infectados en áreas tropicales y subtropicales. Pueden ocurrir

repentinamente brotes con significativo impacto para la salud pública, con

tasas de letalidad que oscilan entre el 20% y el 60%.

Identificación – La fiebre amarilla empieza con fiebre súbita y escalofríos,

dolores de cabeza, espalda y músculos, náuseas y vómitos. Puede haber

ictericia y hemorragias.

Transmisión - El agente que causa la fiebre amarilla es un virus transmitido

por un mosquito que tiene tres ciclos de transmisión, selvático, intermedio y

urbano. Los tres tipos de transmisión existen en África; en Sudamérica sólo

existen el ciclo selvático y el urbano. La transmisión de la fiebre amarilla dentro de estos ciclos puede variar desde causar casos esporádicos hasta epidemias urbanas severas.

La fiebre amarilla selvática ocurre cuando monos que viven en bosques tropicales lluviosos son infectados con fiebre amarilla por mosquitos selváticos;

entonces la fiebre amarilla se trasmite del mono a otros mosquitos. Los

Definición de caso recomendada por la OMS: fiebre amarilla

Descripción clínica: Enfermedad viral transmitida por la picadura del mosquito, caracterizada por un inicio agudo y malestar general, seguido por una breve remisión y

recurrencia de fiebre, hepatitis, albuminuria y síntomas en algunas ocasiones de fallo

renal, shock y hemorragias generalizadas.

Criterios de laboratorio para el diagnóstico

• Cuadruplicación o un gran incremento del título de anticuerpos para fiebre amarilla

en un paciente sin historia de vacunación reciente contra fiebre amarilla, excluyendo

reacciones cruzadas con otras flavirosis, o

• Demostración del virus de fiebre amarilla, del antígeno o del genoma en tejidos,

sangre u otros fluidos corporales. 

Clasificación de caso

Probable: Caso clínicamente compatible con serología presuntiva (elevación permanente del título de anticuerpos contra el virus de fiebre amarilla por ejemplo: por

fijación de complemento mayor o igual a 32; por ensayo de inmunoflourescencia

mayor o igual a 256; por inhibición de la hemaglutinación mayor o igual a 320; por

neutralización mayor o igual a 160; o un resultado serológico positivo por inmunoensayo de captura de la enzima por la inmunoglobulina M.) Se debe excluir las reacciones serológicas cruzadas para otras flavirosis y los pacientes no deben tener

historia de vacunación contra fiebre amarilla.

Confirmado: Caso clínicamente compatible que es confirmado por laboratorio.

Fuente: OMS,1999; revisado por el Programa de Enfermedades Transmisibles de la OPS
297 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

mosquitos infectados luego pican a humanos que entran al bosque a cazar,

hospedarse u otras actividades, lo que tiene como resultado la presencia de

casos esporádicos de fiebre amarilla.

La fiebre amarilla intermedia es cuando la transmisión ocurre en las sabanas

húmedas o semi-húmedas de África. Se pueden producir epidemias de

pequeña escala en poblados rurales. El mosquito semi-doméstico puede infectar hospederos tanto monos como humanos, y el contacto creciente entre

humanos y mosquitos infectados lleva a un aumento de la enfermedad. Este

es el tipo más común de brotes visto en África en décadas recientes.

La fiebre amarilla urbana causa grandes y explosivas epidemias cuando personas procedentes de áreas rurales introducen el virus a áreas urbanas con

alta densidad de población humana. Los mosquitos domésticos, como el

Aedes aegypti, llevan el virus de persona a persona. Estos brotes tienden a

propagarse hacia afuera a partir de una fuente y llegan a cubrir un área

amplia. 

Población en riesgo – En los países de América, la fiebre amarilla se presenta predominantemente en personas adultas, de 20 a 40 años de edad,

que son expuestos a la enfermedad en la selva. En África, la enfermedad

ataca a personas de todas las edades y de ambos sexos.

Morbilidad y mortalidad estimada – La vigilancia de fiebre amarilla es

pobre y la enfermedad está seriamente sub-notificada. A pesar de que menos

de 5.000 casos de fiebre amarilla fueron notificados en el año 2000, la

OMS estima que en el África subsahariana nada más, 200.000 casos y

30.000 muertes son atribuibles a la fiebre amarilla cada año.

Ocurrencia – En 2001,

más de 30 países fueron

considerados en riesgo

para fiebre amarilla en

África. Estos países están

localizados en una banda

de 15oN a 10oS de la

línea del Ecuador. En el

mismo año, nueve países

sudamericanos y varias

islas del Caribe estuvieron

en riesgo de la enfermedad.

Area de riesgo para fiebre amarilla
298

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Tratamiento – A pesar de que no hay ningún medicamento antiviral

aprobado y aceptado para el tratamiento de la fiebre amarilla, los cuidados

de apoyo para mejorar la hidratación y prevenir la hipoglicemia pueden

mejorar el desenlace.

Vacuna de fiebre amarilla

La inmunización de niños mayores de nueve meses con la vacuna de fiebre

amarilla 17D es la mejor protección. La inclusión de grupos de mayor edad

puede ser apropiada entre poblaciones y en áreas de alto riesgo de epidemias. Una dosis única brinda protección contra la enfermedad por los

menos durante 10 años y frecuentemente por más de 30 años.

Forma y presentación – La vacuna de fiebre amarilla es congelada en

seco, así que debe ser reconstituida con el diluente de fiebre amarilla hecho

por el fabricante de la vacuna. Una vez que la vacuna es reconstituida, debe

ser usada o descartada dentro de seis horas.

Eficacia – Una inyección de la vacuna de fiebre amarilla es efectiva en casi

el 99% de los que la reciben.

Efectos secundarios – Los niños pueden desarrollar fiebre, cefalea o dolor

muscular o articular leve después de una inyección de la vacuna de fiebre

amarilla.

Se ha notificado la ocurrencia de encefalitis después de la vacuna de fiebre

amarilla en algunos niños menores de seis meses. Por este motivo, se elaboró

la recomendación de que la vacuna no se administre a niños menores de 6

meses, aún en situaciones de brotes.

En muy raros casos la vacuna contra la fiebre amarilla determina reacción

sistémica severa, esto sólo se ha observado en adultos.

Contraindicaciones – No hay contraindicaciones para administrar la vacuna de fiebre amarilla a niños mayores de seis meses de edad, excepto para

el VIH. La OMS recomienda que no se administre la vacuna de fiebre amarilla a pacientes con infección del VIH sintomática o a mujeres embarazadas.

Esquema de vacunación y grupos de edad objetivo – Una dosis de

vacuna debe ser administrada a los niños a los nueve meses de edad, al

mismo tiempo que la vacuna de sarampión.

Administración – Una dosis de 0,5 ml de la vacuna por vía subcutánea en

la parte superior del brazo derecho.
299 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Estrategias de control – Los países en riesgo deben ofrecer la vacuna

contra la fiebre amarilla de forma rutinaria a los menores de un año. Con el

apoyo de la GAVI, más programas están montando sistemas de vacunación

rutinaria para la fiebre amarilla.

A parte de la inmunización, la destrucción de los criaderos de mosquitos y 

el uso de mosquiteros tratados con insecticida reducen la población de

mosquitos y el riesgo de ser picado por un mosquito, y consecuentemente

reducen la propagación de enfermedades transmitidas por mosquitos, como

la fiebre amarilla, el dengue y la malaria.

En particular, para América Latina y el Caribe, se han establecido las siguientes recomendaciones:

Los países con zonas enzoóticas deben considerar la fiebre amarilla como

una prioridad de salud pública y prestar apoyo político, técnico y financiero

a la puesta en práctica de planes nacionales para la prevención y el control

de esta enfermedad.

La vigilancia epidemiológica de la circulación del virus de la fiebre amarilla

debe fortalecerse en zonas tanto enzoóticas como no-enzoóticas para permitir

la rápida implementación de medidas de control de brotes cuando se detecta

un caso humano o una epizootia.

Para mejorar la detección temprana de la circulación del virus de la fiebre

amarilla, se recomienda implementar la vigilancia de epizootias y de síndromes icterico-febriles en ambas zonas.

El plan de vacunación contra la fiebre amarilla debe dirigirse al 100% de la

población que reside en zonas enzoóticas y regiones que son fuente de

migración hacia zonas enzoóticas. La cobertura de vacunación contra la

fiebre amarilla en estas zonas debe mantenerse en más del 95% en los niños

de un año, tal como debe ser la cobertura de vacunación contra el

sarampión.

Es importante mantener bajos índices de infestación por Aedes egypti en

zonas urbanas, no sólo para prevenir la reurbanización de la fiebre amarilla,

sino también para evitar brotes extensos causados por el virus del dengue.

Se deben mantener inventarios adecuados de vacuna contra la fiebre amarilla para el programa regular y las campañas de rutina, así como reservas

para el control de posibles brotes.
300

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Debe fortalecerse el monitoreo de los eventos adversos atribuibles a la vacuna contra la fiebre amarilla. (Fuente: XVI reunión del grupo técnico asesor de

la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunación. Noviembre del

2004)

Referencias

OPS. Noviembre de 2004. XVI Reunión del Grupo Técnico Asesor de la OPS

sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunación.

OPS/OMS. 2001-2005. Boletín Informativo PAI (Programa Ampliado de

Inmunización en las Amèricas).

WHO. 1998. WHO-Recommended Standards for Surveillance of Selected

Vaccine-Preventable Diseases. Geneva: World Health Organization.

WHO/EPI/GEN/98.01 Rev. 1.

WHO. 1996. District Guidelines for Yellow Fever Surveillance. Geneva:

World Health Organization. WHO/EPI/GEN/96.09.

WHO. 1993. Yellow Fever: The Immunological Basis for Immunization.

Geneva: World Health Organization. WHO/EPI/GEN/93.18.
301 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Deficiencia de 

vitamina A 

La deficiencia de vitamina A (DVA)

ocurre cuando la dieta de un individuo no contiene suficiente vitamina A para su crecimiento,

desarrollo y funciones fisiológicas.

Esta deficiencia puede ser exacerbada por infecciones como la

malaria y el sarampión y por

parásitos como la anquilostoma.

Los Desórdenes de Deficiencia de

Vitamina A (DDVA) causan problemas de orden subclínico y clínico. La mortalidad y la morbilidad causada por

estos desórdenes aumentan con la severidad de la deficiencia de vitamina A.

Identificación – En 2001, el grupo consultivo internacional de vitamina A

(IVACG, por su sigla en inglés) emitió el criterio que debe ser usado para valorar la extensión y la severidad de la deficiencia de vitamina A en poblaciones, el cual se aprecia en la siguiente tabla.

Mizan Siddiqi

Grupo de población Indicador Prevalencia (%)

Niños de dos a cinco años de

edad

Ceguera nocturna >1,0

Manchas de Bitot >0,5

Xerosis de la córnea y cicatrices de la

córnea

>0,01

Cicatrices de la córnea >0,05

Mujeres en edad fértil Ceguera nocturna durante embarazo

reciente

>5,0

Todos los grupos de edad Retinol sérico <0,7 umol/L (20ug/dL) >15

Criterio de prevalencia para indicar deficiencia

significativa de vitamina A

Fuente: Grupo Consultivo Internacional de Vitamina A (IVACG), 2001

Criterio Clínico

Criterio bioquímico
302

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Transmisión – La deficiencia de vitamina A no es contagiosa.

Población en riesgo – Los niños pequeños y las mujeres en edad fértil en

países de bajos ingresos, donde la ingesta de vitamina A es inadecuada

están en mayor riesgo.

Morbilidad y mortalidad estimada – A mediados de los años 90, se

estimó que la xeroftalmía (que incluye problemas oculares que van desde la

ceguera nocturna hasta cicatrices de la córnea) afectaba a más de tres

millones de niños cada año. La deficiencia de vitamina A subclínica, que no

presenta signos ni síntomas, afectaba de 150 a 200 millones de personas.

Por lo menos un millón de muertes de niños pequeños son atribuibles a la

DVA cada año.

Ocurrencia – La deficiencia de vitamina A ocurre ampliamente en lugares

donde las dietas son deficientes en alimentos nutritivos. Evidencias recientes

indican que en muchos países en vías de desarrollo, las dietas predominantemente basadas en plantas probablemente no brindan cantidades adecuadas

de vitamina A para suplir las necesidades de los niños pequeños.

El problema de la DVA es particularmente agudo en los niños menores de un

año porque nacen virtualmente sin reservas de vitamina A. La leche materna,

como primer y único alimento, puede brindar este nutriente. Sin embargo, en

lugares donde el estado vitamínico de la madre no es bueno, los niños

lactantes probablemente tendrán deficiencia subclínica de vitamina A cuando

lleguen a los seis meses de edad.

Tratamiento – Los niños con sarampión deben ser tratados con dos dosis

de vitamina A en días consecutivos; el tamaño de las dosis depende de la

edad, como se presenta en la tabla de arriba. Se debe dar una tercera dosis

dos a cuatro semanas más tarde, si hay signos de xeroftalmía. Los niños con

desnutrición severa deben recibir dosis adecuadas para su edad en dos días

consecutivos.

Las mujeres en edad fértil con ceguera nocturna o manchas de Bitot deben

recibir dosis diarias que no sobrepasen las 10.000 UI o dosis semanales de

no más de 25.000 UI durante por lo menos tres meses. Si una mujer presenta

lesiones de córnea aguda debe recibir una dosis que no supere las 200.000

UI en el primer, segundo y décimo cuarto día después del diagnóstico.
303 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Suplementación de vitamina A

La suplementación de vitamina A para niños menores de un año y mujeres

durante el puerperio, se usa como una estrategia preventiva mientras se asegure que todos lo miembros de una población tengan una adecuada ingesta

de vitamina A. Una adecuada ingesta de vitamina A se puede asegurar a

través de la leche materna, dietas mejoradas con vegetales de color verde

oscuro o amarillo y fortificación de los alimentos.

Se debe administrar dos dosis de 200.000 UI de vitamina A a mujeres en las

primeras seis semanas del puerperio con un intervalo de por lo menos 24

horas entre las dosis. Esto beneficiará a la mujer, reemplazando la pérdida

de sus reservas de vitamina A causadas por el embarazo y la lactancia

materna. También se beneficiará al bebé por incrementar la concentración de

vitamina A en la leche materna y el retinol sérico del bebé.

Forma y presentación – La vitamina A generalmente se administra con

una solución a base de aceite en cápsulas gelatinosas suaves que contienen

50.000, 100.000 ó 200.000 UI. Las cápsulas deben mantenerse secas y

protegidas de la luz solar directa, pero no es necesario almacenarlas en la

cadena de frío. Las cápsulas no deben ser congeladas.

Efectos secundarios – Los suplementos de dosis altas de vitamina A

causan nauseas, vómitos y cefalea en 3% a 9% de los niños de entre uno y

cuatro años de edad, pero estos efectos secundarios se resuelven espontáneamente en 48 horas. En neonatos y niños pequeños menores de seis meses,

más o menos el mismo porcentaje puede desarrollar transitoriamente una

fontanela abultada; esto también desaparece entre 24 y 72 horas. 

Grupo objetivo Dosis de vitamina A (UI) Calendario

Infantes pequeños (0-5 meses) 50.000

Infantes mayores (6-11 meses) 100.000

200.000

Tratamiento de vitamina A para xeroftalmía en niños menores

de un año y niños en edad pre-escolar

Niños 

(Masculino – Mayores de 12

meses)

(Femenino – 12 meses a 12

años)

Tres dosis administradas en

los días 1, 2, y 14 después

del diagnóstico
304

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Contraindicaciones – Las mujeres embarazadas o que puedan quedar

embarazadas no deben consumir más de 10.000 UI por día ó 25.000 UI

por semana.

Esquema de administración y grupo de edad objetivo

Estrategias de suplementación – En más de 60 países en vía de desarrollo, se ha incorporado la suplementación de vitamina A en los Días

Nacionales de Inmunización (DNIs) para la polio. La integración de vitamina

A ha sido ampliamente aceptada por las familias y en la mayoría de los

casos ha contribuido a lograr una elevada cobertura de suplementación de

vitamina A.

Debido a que con el progreso hacia las metas de erradicación de la polio los

DNIs se han abandonado poco a poco, los funcionarios de salud están

tratando de integrar la suplementación de vitamina A en los esquemas rutinarios de vacunación y distribuir suplementos de vitamina A en giras periódicas

o actividades de vacunación extramuros (por ejemplo, días o semanas de la

salud). 

Grupo objetivo Tamaño de la dosis Tiempo para la

administración

Infantes de 6-11 meses de

edad

100.000 UI en una dosis

única

En cualquier oportunidad (por

ejemplo, con la vacuna de

sarampión)

Niños mayores de 12 meses 200.000 UI en una dosis

única, cada cuatro a seis

meses

En cualquier oportunidad

Esquema para suplementación rutinaria de vitamina A

Fuente: Grupo Consultivo Internacional de Vitamina A (IVACG), 2001

Dos dosis de 200.000 UI con

por lo menos un día de intervalo entre las dosis

y/o 10.000 IU diariamente o

25.000 UI semanalmente

Lo más cerca posible después

del parto y no más de seis

semanas después

y/o durante los primeros seis

meses después del parto

Mujeres en el puerperio
305 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

A la fecha, se han logrado coberturas mucho más elevadas usando giras periódicas que a través de la integración, como se ilustra en el ejemplo anterior. 

Un modelo para la provisión de

suplementación de vitamina A

El programa nacional de suplementación de vitamina A en Nepal ha alcanzado elevadas coberturas en todo el país y parece que esta cobertura puede ser mantenida. El

éxito del programa ha sido atribuido a: una implementación gradual, el apoyo técnico de una ONG nacional (Grupo de Asistencia Técnica de Nepal) y la participación

de voluntarios que han estado sirviendo a familias desde 1988.

Luego de reconocer la importancia de capacitar mujeres voluntarias de salud comunitaria para brindar servicios de calidad, el gobierno de Nepal empezó la distribución

de vitamina A en 32 distritos de alta prioridad, en lugar de intentar lanzar el programa en todo el país inmediatamente. El programa nacional apoyó la capacitación,

logística y movilización comunitaria en distritos seleccionados antes de la primera distribución y posteriormente contribuyó con sesiones de capacitación a cargo de personal del distrito. Después de las primeras dos rondas de distribución de vitamina A, los

distritos han administrado las rondas subsecuentes con un mínimo de ayuda adicional

del programa nacional, que pasó a brindar su apoyo a nuevos distritos.

La participación de la comunidad también juega un papel. El programa nacional

primero recolecta datos de grupos focales e informantes clave y desarrolla una estrategia general basada en los hallazgos. El programa estimula a los distritos a que

revisen los hallazgos y decidan qué métodos podrían trabajar mejor en sus distritos.

Se utilizan paradas, participación de las escuelas, presentaciones de magia y se

incorpora a los líderes políticos locales. Hoy el programa es tan conocido que apenas

se anuncian las fechas de distribución, los familiares y las personas que cuidan a los

niños necesitan pocos incentivos para participar.

Ahora, más de 40.000 mujeres voluntarias de salud comunitaria administran una

ronda de suplementos de vitamina A para niños de seis a 60 meses cada seis meses

en todo Nepal y están alcanzando al 94% de la población objetivo. Esta distribución

se hace independiente de los DNIs de la polio.

Fuente: R. Houston, 2002
306

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Referencias

Goodman, Tracey, N. Dalmiya, B. de Benoist and W. Schultink. 2000. “Polio

as a Platform: Using National Immunization Days to Deliver Vitamin A

Supplements.” Bulletin of the World Health Organization 78(3).

Houston, R. 2002. Why They Work: An Analysis of Three Successful Public

Health Interventions. Vitamin A supplementation programs in Ghana, Nepal

and Zambia. The MOST Project, The USAID Micronutrient Program,

International Science and Technology Institute, Inc., Arlington, VA.

Micronutrient Initiative, WHO and UNICEF. 1998. Integrating of vitamin A

supplementation with immunization: policy and programme implications.

Report of a meeting, 12-13 January 1998, UNICEF, New York. Geneva:

World Health Organization. WHO/EPI/GEN/98.07.

PAHO. 2001. Providing Vitamin A Supplements Through Immunization and

Other Health Contacts for Children 6-59 Months and Women up to 6 Weeks

Post-Partum: A Guide for Health Workers. Washington, DC: Pan American

Health Organization.

Shrestha, Ram Kumar. September-October 2001. “Women Volunteers in

Nepal Make National Vitamin A Program a Success.” Global Health Link. pp.

7 and 18.

Sommer, A. and F.R. Davidson. September 2002. “Assessment and Control of

Vitamin A Deficiency: The Annecy Accords.” The Journal of Nutrition. Vol.

132, No.95.

Sommer, Alfred, K.P. West Jr. with J.A. Olson, and A. Catharine Ross. Vitamin A

Deficiency: Health, Survival, and Vision. 1996. Oxford: Oxford University Press.

WHO. 1998. Distribution of vitamin A during National Immunization Days. A

generic addendum to the Field Guide for Supplementary Activities Aimed at

Achieving Polio Eradication. Geneva: World Health Organization.

WHO/EPI/GEN/98.06.

WHO. 1994. Using Immunization Contacts as a Gateway to Eliminating

Vitamin A Deficiency. Geneva: World Health Organization.

WHO/EPI/GEN/94.9 Rev.1.

WHO. 1993. How to Give Vitamin A Supplements. A Guide for Health

Workers. Geneva: World Health Organization. WHO/EPI/TRAM/93.6.

Crédito de la fotografía de la página entera: Instituto Pasteur
307 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Vacunas disponibles que no son ampliamente

usadas en países en vías de desarrollo

Algunas vacunas que ahora están disponibles no son ampliamente utilizadas

en los países en vías de desarrollo por algunos de los siguientes motivos:

• La magnitud de la enfermedad no justifica la vacunación rutinaria

• Los servicios de inmunización rutinaria no tienen la capacidad suficiente

para introducir más vacunas

• La introducción requiere asegurar su sostenibilidad financiera

• La vacuna puede no ser suficientemente efectiva

• Los limitados recursos disponibles se destinan a atender otras prioridades

La siguiente tabla brinda información relacionada con dichas vacunas y las

enfermedades que previenen.
308

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Enfermedad y

agente

Identificación Ocurrencia e

incidencia 

Efectividad y limitaciones de vacunas

disponibles 

Varicela

Virus

Una enfermedad

aguda generalizada

de inicio súbito, con

fiebre moderada,

erupción cutánea y

malestar generalizado

Puede causar infección bacteriana y

otras complicaciones

como lesiones en la

piel, deshidratación,

neumonía e involucramiento del sistema

nervioso central.

El virus puede permanecer en el cuerpo

después de la infección primaria y llevar

a herpes zoster

Más

comúnmente de

persona a

persona vía

secreciones

infectadas

del tracto

respiratorio

Distribución

mundial

Entre niños de

uno a14 años, la

letalidad es de

uno por 100.000

casos. En adultos

de 30 a 49 años,

la letalidad es de

más de 25 por

100.000 casos.

Vacuna viral viva atenuada

La eficacia estimada

para evitar la infección

oscila entre el 80% y el

90%; la eficacia para

evitar enfermedad grave

es del 95%.

En algunos países industrializados se hace una

vacunación rutinaria de

niños de 12 a 18 meses.

Cólera

Bacteria

Vibrio

cholerae

Una enfermedad

entérica, bacteriana

aguda caracterizada

por inicio súbito,

heces acuosas, profusas indoloras, náuseas y vómitos en la

etapa temprana de la

enfermedad. Si no es

tratado, el cólera lleva

rápidamente a la

deshidratación, acidosis, colapso circulatorio, hipoglicemia y

falla renal.

Ingestión

de alimentos o agua

contaminada

Distribución

mundial

En casos severos

no tratados, la

muerte puede

ocurrir en pocas

horas y la letalidad puede exceder al 50%

En los años 90,

ocurrieron brotes

epidémicos en

Sudamérica,

Zaire e India.

La vacuna de bacterias

muertas de V. cholerae

que se usaba antiguamente ya no es recomendada porque sólo brinda

una protección limitada

de corta duración.

Vacunas orales, que brindan una protección significativa contra ciertas

cepas de cólera, están

disponibles desde hace

poco en algunos países.

Sin embargo, estas vacunas no protegen contra

todos los nuevos serogrupos de cólera.

Hepatitis A

Virus

Inicio abrupto con

fiebre, malestar generalizado, anorexia,

náusea y malestar

abdominal seguido 

de ictericia

Frecuentemente asintomático o leve en

niños en países en

vías de desarrollo,

pero puede ser severamente debilitante y

pueden ocurrir recaídas durante un año.

No hay infección

crónica.

De persona

a persona

por vía

fecal oral

Distribución

mundial

En países en vías

de desarrollo, los

adultos generalmente son

inmunes y las epidemias son poco

frecuentes. Sin

embargo, a medida que la incidencia de hepatitis 

A disminuye,

comienza a haber

mayor proporción

de adultos susceptibles.

Están disponibles varias

vacunas inactivadas,

seguras y casi 100%

efectivas, pero no han

sido autorizadas para

administrarlas a niños

menores de dos años.

Vacunas disponibles que no son ampliamente usadas en

países en vías de desarrollo

Transmisión
309 Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Enfermedad y

agente

Identificación Transmisión Ocurrencia

e incidencia 

Efectividad y limitaciones de vacunas

disponibles

Paperas –

parotiditis

infecciosa

Virus

Fiebre, inflamación y dolor

a la palpación

en una o más

glándulas salivares

Complicaciones

comunes como

involucramiento

del sistema

nervioso central

e inflamación

testicular en

hombres pospubertad

Transmisión

aérea, propagación por

gotículas y por

contacto directo

con la saliva de

una persona

infectada

Distribución

mundial

Las muertes

debido a

paperas son

raras.

Una vacuna viva atenuada

está disponible en vacuna

monovalente o en combinación con sarampión y

rubéola (MMR)

La vacuna de paperas es

altamente efectiva, pero su

inclusión en programas

nacionales de inmunización

infantil ha tenido baja prioridad

Rabia

Virus

Empieza con

una sensación

de aprehensión,

cefalea, fiebre

malestar y cambios sensoriales

indefinidos; progresa a paresis

o parálisis,

espasmo de los

músculos de la

deglutición,

miedo al agua;

delirio y convulsiones

Saliva que contiene virus de un

animal rabioso,

introducida al

cuerpo por un

rasguño o mordida

Distribución

mundial

Si no es tratada, la rabia

es casi siempre fatal

Se estima que

la rabia

causa de

35.000 a

40.000

muertes al

año, principalmente en

países en vías

de desarrollo.

Hay vacunas disponibles

para vacunación pre-exposición y tratamiento postexposición

La OMS recomienda la vacunación de:

• Individuos en alto riesgo

debido a sus ocupaciones

(por ejemplo, profesionales de la veterinaria, personal de conservación de

vida silvestre y cuidadores de parques)

• Niños de cinco a 15

años, en países en vías

de desarrollo donde la

rabia canina es endémica

y no bien controlada y

donde la inmunoglobulina de rabia para

tratamiento post-exposición no está disponible

• Perros, gatos y otros animales hospederos
310

Acciones Esenciales en Inmunización

Capítulo 12: Vacunas y enfermedades prevenibles por vacuna

Enfermedad y

agente

Identificación Transmisión Ocurrencia

e incidencia 

Efectividad y limitaciones de vacunas

disponibles 

Rubéola

Virus

Enfermedad

exantemática leve

en niños. Si la

rubéola es contraída durante el

primer trimestre

del embarazo, la

consecuencia es

muerte fetal o síndrome de rubéola

congénita (SRC).

El SRC se caracteriza por

ceguera, sordera,

daño cerebral y

defectos cardíacos.

Por gotículas o

por contacto

directo con

pacientes

Donde la transmisión entre

niños es extendida, pocas

mujeres en

edad fértil son

susceptibles.

Donde la transmisión es moderada, más

mujeres serán

susceptibles.

En países en

vías de desarrollo,

250.000

recién nacidos nacen

con SRC

cada año.

En años

epidémicos,

la incidencia

puede aumentar 10 veces.

Vacuna viva atenuada

• Vacuna monovalente

• En combinación con

paperas (SR)

• En combinación con

paperas y sarampión

(SRP)

La vacuna de rubéola, debe

ser introducida sólo donde

la cobertura rutinaria de

inmunización puede ser

sostenida al 80% o más. Las

coberturas más bajas con la

vacuna de rubéola, aumentan en vez de disminuir la

susceptibilidad de las

mujeres en edad fértil, al

desplazar la infección hacia

edades mayores.

Fiebre

tifoidea,

fiebre

paratifoidea

Organismos bacterianos

Inicio insidioso

de fiebre sostenida, cefalea severa, anorexia,

bradicardia,

esplenomegalia y

otros síntomas

Alimentos y

agua contaminada

Distribución

mundial

La incidencia

anual es de

aproximadamente 17

millones de

casos con

600.000

muertes.

Las vacunas disponibles son

seguras y efectivas en individuos mayores de cinco

años de edad, pero se

necesitan más estudios para

determinar el valor de estas

vacunas en niños menores

de cinco años en programas nacionales de inmunización.

Adaptado de Chin, James. 2002. Control of Communicable Diseases Manual. Washington DC: American

Public Health Association and Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 7th edition.

Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention.
Acciones Esenciales en Inmunización 311

Abandono 51-52, 67, 76, 80-81, 186,

202

Antígenos 16, 285

Abordajes sectoriales (Sector-Wide

Approaches o SWAp) 210

Actitudes y prácticas favorables a la

inmunización 176-186

AIEPI (Atención Integrada a las

Enfermedades Prevalentes de la Infancia)

28-29, 53, 178

Archivos de seguimiento 72-73

BCG (Bacilo Calmette-Guerin) 291

Cadena de frío 31-32, 68, 96-98, 100-

101, 105, 109-132, 145, 191, 193, 195-

197, 205, 220, 224-225, 232

Cajas Frías 116, 124-125, 127, 129

Congeladores 122

Congelamiento de vacunas 100, 115-

117

Cuartos fríos 110, 122

Equipos Libres de Clorofluorocarbonos

123

EVSM (Effective Vaccine Store

Management) 130

Fallas del fluido eléctrico 105, 122, 124

Gráfica de temperatura 118

Indicador de Congelamiento (Freeze

WatchTM) 119

Indicador de temperatura irreversible 119

Inventario actualizado 68

Isopor o “foam” 116

Monitores de cadena de frío 118-121

Paquetes fríos 37, 49, 111, 116, 122-

126, 129, 191, 203, 205

PQS (Product Performance

Specifications/Especificaciones del

desempeño de cada producto) 121, 128

Prueba de agitación y sedimentación 116

Punto de descarte 120

Refrigeradoras 119, 122-124, 127-128

Registro de cambios de temperatura 118

Sensor de Viales de Vacuna (SVV) 120

Tarjeta de Monitoreo de Cadena de Frío

(MCF) 119

Temperatura de conservación de las

vacunas 114

Termoestabilidad de las vacunas 114

Termos portátiles de vacuna 129

Transporte de vacuna 131-132

Vida en frío 124-125

Campañas de puesta al día con la

vacunación (Catch-up campaigns) 59

Cobertura anual de las vacunas 78

Cobertura de inmunización 38, 67, 75-79,

84, 87-91, 153

Comités de Coordinación Interagencial

(CCIs) 33-36, 88, 201

Comunicación 32, 142, 159, 171-186,

193-196, 221-223

Abogacía (cabildeo) 82, 178, 181, 186,

193-195, 212

Métodos cualitativos 173, 175

Métodos cuantitativos 175

Movilización social 32, 34, 178, 181,

186, 191-195, 200, 202, 223

Control acelerado de enfermedades 58-59

Costo de inmunizar 192, 197

Actividades suplementarias 58-61, 162,

200

Gastos de capital 190-191

Gastos corrientes de operación 191

Gastos recurrentes 190-191, 194-195,

205

Introducir nuevas vacunas 36, 211, 217,

222, 225

Movilización social y abogacía 178,

181

Presupuesto para giras de vacunación

204

Transición 38, 123, 145, 196-197, 225

Descentralización de los servicios de salud

38-39

Desinformación 47

Días Nacionales de Inmunización (DNIs)

58-59, 279, 304

Difteria 15, 17, 20, 55, 115, 158, 198,

236, 238, 240-242, 245, 286

Diluyente 124, 129-130, 164, 232, 238-

239, 244, 248, 263, 293

Encuesta de cobertura del PAI 89-90

Enfermedad por hemófilos 246-247

Esquema de vacunación 43

Estrategias de barrido (mop-up) 59

Evaluación 85-86

Eventos Adversos Después de la

Inmunización (EADI) 164-165

Expiración Próxima, Primera en Salir (EPPS)

113

Índice
312 Acciones Esenciales en Inmunización

Fichas de Información del Producto (PIS)

121

Fiebre amarilla 15, 17, 43, 56, 60, 101,

114, 129, 155, 157, 162, 198, 210,

221, 237, 239, 296-299

Financiamiento 21-22, 34, 36, 38-39, 106,

128, 189-214, 217, 219, 222

Opciones 207-209, 219, 248, 254-256,

267

Sostenibilidad 210-214, 225-226, 248

Fondos 36, 39, 105, 127, 191, 195, 198,

200-201, 205-211, 312, 222

Rotatorio 105, 110, 197-198, 209, 248

GAVI (Global Alliance on Vaccines and 

Inmunization) Alianza Global para 

Vacunas e Inmunización 21-22, 36

Gestión de equipo 126-129

Gráficas (monitoreo) 75

Grupo Técnico Asesor (GTA) de la OPS

228

Grupos focales 46, 173-175, 305

Hepatitis B 15, 17, 43, 51, 55-56, 101,

114-116, 119, 137-138, 144-146, 178,

180, 182, 198, 218, 221-223, 236, 238,

242, 251-256, 

Hib (Haemophilus influenzae tipo b) 17,

51, 55, 101, 114-115, 146, 198, 222-

223, 236, 238, 242, 247-249 

Hoja de registro diario 73-74

Incidencia de enfermedad 68, 247-248

Informe de Llegada de Vacuna (ILV) 111

Iniciativa de Independencia en Vacunas (IIV)

105

Inmunidad 16, 19-20

Inmunoglobulina (IG) 56

Jeringas 138, 141-149, 182, 193, 198,

220-221, 223, 231-232, 244

Autodestruibles (AD) 138, 143-144, 231

Aparatos pre-llenados (por ejemplo,

UnijectTM) 145

Desechables 145

Esterilizables 142, 145, 231

Laboratorios 163, 224, 272, 280

Monitoreo de temperatura 113-121

Neumococo 227

Niño Completamente Inmunizado (NCI) 67

Notificación de rutina 83

Nuevas tecnologías (Ver cap. 11) 149,

190, 217, 231-232

Nuevas vacunas (Ver cap. 11) 72, 98,

128, 180, 189-190, 196-197, 205, 211,

213, 217, 225

Oportunidades perdidas 51-58, 69, 79,

91, 201

Organismo Nacional de Reglamentación de

Vacunas y Productos Biológicos (ONR) 104

Parálisis Flácida Aguda (PFA) 33, 158,

279-280

Participación comunitaria 37-38

Población objetivo (beneficiaria) 58-61, 65,

67, 73, 76, 96-97, 102-103, 200-201,

219, 305

Polio 15, 17, 20, 33, 58-59, 154-155,

166-167, 178, 193, 202, 238-239, 275-

280, 304

Política de Frascos de Dosis Múltiples

(OMS) 58, 101

Programa Ampliado de Inmunización (PAI)

20-22, 235, 

Programa Regional de Inmunización y Más

(UNICEF Immunization Plus) 126

Red Global de Capacitación 130

Red Global de Inyecciones Seguras (RGIS)

/ “Safe Injection Global Network – SIGN”

138

Reforma del sector salud 38-39, 82

Refugiados 61, 267

Registros de inmunización 69-70, 82, 89

Rotavirus 226-229

Rubéola 55, 158, 258-260

Rumores 47, 166-167, 181

Sarampión 15, 17, 20, 22, 43, 50, 53-61,

67, 70, 74, 78-81, 84, 90, 96, 100-101,

129, 146, 154, 158-162, 165, 198, 201,

232, 236, 238, 258-269, 301-302, 304

Seguridad de las inyecciones 137-149,

202, 210

Cajas de seguridad 138, 140, 142,

146-148, 191, 193, 210, 221

Declaración sobre uso de jeringas

autodestruibles 144

Desechos de los servicios de salud 147-

149

Desechos punzo-cortantes 139-140, 146-

147, 231

Equipo de Inyección 138, 142-143, 147,

223

Incineración 140, 148-149

Infecciones atribuibles a inyecciones

inseguras 137

Inyección no estéril 142
Acciones Esenciales en Inmunización 313

Inyecciones terapéuticas 142

Objetos punzo-cortantes 146-147, 149,

231

Reconstitución de vacunas 146

Servicios de inmunización de rutina 44-58,

61, 266

Estrategia de giras 45

Unidades móviles de inmunización 37,

44

Sistemas Computarizados de Información

Geográfica (GIS) 69

Tarjeta de vacunación 71-72

Tecnología casera 232

Tétano 15, 17, 20, 22, 51, 53, 55-56, 59,

73-74, 90, 115, 138, 154, 160, 198,

232, 237, 239, 242, 282-289

Tos ferina (pertussis) 15, 236, 238, 242,

271-274

Tuberculosis 15, 20, 56, 167, 198, 231,

237, 239, 291-293, 295

Vacunas

Antiamarílica (fiebre amarilla) 114, 239

Antipoliomelítica (Vacuna Oral contra la

Poliomielitis VOP) 55, 198, 238, 277-

280

Antirábica 115, 309

Antisarampionosa/SR/SRP 114

Atenuada viva contra la fiebre tifoidea

56

Calidad 30-31, 65, 67-68, 71, 75, 85,

91, 95-106, 118-121, 137, 156, 195,

198

Combinada15, 219-220, 244, 248

Conjugadas contra meningococo C 115

Contra difteria, tétanos y pertusis (DPT,

TT, TD, Td) 238-239, 242-245, 272-274,

285-289

Contra fiebre tifoidea 115

Contra hepatitis A 308

Contra hepatitis B 238, 254-256

Contra la influenza 56, 115

Contra la varicela 56, 308

Contraindicaciones y precauciones 54-

57

Esquema 43

Desperdicio de vacuna 99-103, 200-

202, 204, 218

Formulaciones líquidas 101

Inventarios 97-98

Intervalos típicos de suministro 97-98

Llegada 110-113

Manejo 129-131

Pendientes 53, 69, 73

Pentavalente 114-115, 146, 197, 222-

224. 242, 244, 248

Pneumocócicas (polisacarídicas y

conjugadas) 115

Reconstitución 100, 105, 129, 131,

146, 218, 238-239, 242, 244, 248

Tamaño de frascos 95-96

Tipos 

Viva atenuada 15, 17, 56, 238-239,

308-310

Inactivada 15, 17, 230, 238-239, 277

Recombinada 17

Triple viral

(sarampión/parotiditis/rubéola – SPR)

198

Vacunación de puerta a puerta 60

Vacunación masiva 162, 245, 260

Vigilancia epidemiológica 31-32, 34, 65,

85, 153-167, 193, 202, 221, 226-227,

260, 284, 288, 299

Brote de enfermedad 60-61, 245

Detección 157, 193, 246, 262, 271

Efecto vigilancia 159-160

Información de rutina 162

Informes individuales de caso 158

Mapas 69, 161, 167

Notificación negativa 157-158

Programas de computadora para

vigilancia epidemiológica 167

Vigilancia activa 154-155

Vigilancia centinela 156-157

Vigilancia pasiva 154-155

Virus del Papiloma Humano (VPH) 227-228

VIH/SIDA 55-57, 139-140, 143, 182,

198-199, 294

Vitamina A 49, 60-61, 166, 189, 201,

262-263, 268-269, 301-305

Deficiencia 301-302

Suplementación 49, 60-61, 166, 189,

201, 263, 268, 303-305
314 Acciones Esenciales en Inmunización
U.S. Agency for International Development

Washington, D.C.

www.usaid.gov