DE LA COBERTURA 

AL CUIDADO DE 

SU SALUD

Una Guía 

para Un Mejor 

Cuidado y 

Una Vida Más

Saludable

1

¡Felicidades por obtener cobertura 

de salud — es un paso importante 

para mejorar su salud y tener una 

vida saludable! 

La cobertura es importante no solo 

cuando está enfermo, también es 

útil cuando usted no está enfermo. 

Esta guía explica lo que es la 

cobertura de salud y cómo utilizarla 

para obtener el cuidado primario y 

los servicios preventivos necesarios 

para ayudar a usted y a su familia a 

vivir vidas más largas y saludables. 

Cómo funciona:

Lea la Guía de principio a fin, o pase a uno de los 

pasos como referencia rápida. Encontrará ejemplos 

útiles a través de la Guía, y al final, encontrará 

definiciones de términos y recursos corrientes de 

atención médica.

Empiece a vivir una vida más saludable ahora...
2
3

REFERENCIA RÁPIDA

Su Guía a La Salud

Paso 1: Dele prioridad a su salud..............................6

¿Por qué son importantes la prevención y la cobertura de salud? 

Paso 2: Entienda su cobertura de salud ....................8

¿Qué palabras debo saber? ¿Cuánto me costará obtener cuidado médica?

Paso 3: Entienda dónde debe ir si necesita atención 

médica ....................................................................16

¿Dónde debo ir cuando estoy enfermo? ¿Qué diferencia hay entre el 

departamento de emergencia y el cuidado primario? 

Paso 4: Encuentre un proveedor .............................20

¿Cómo puedo encontrar un proveedor que sea el adecuado para mi?¿Y si se 

me asigna un proveedor? 

Paso 5: Haga una cita..............................................24

¿Qué información necesito y qué preguntas debo hacer cuando haga una 

cita? 

Paso 6: Esté preparado para la consulta .................26

¿Qué debo llevar a la cita? ¿Qué preguntas debo hacer durante la visita? 

Paso 7: Decida si el proveedor es el adecuado para 

usted ....................................................................30

¿Es éste un proveedor con quien puedo confiar y colaborar? Si no, ¿qué 

debo hacer? 

Paso 8: Próximos pasos después de su cita ............32

¿Qué debo hacer al llegar a casa? ¿Cómo mantengo mi salud?

Recursos: Glosario y Enlaces ..................................36
Guía para su salud

1 COMIENCE 

AQUÍ 

Dele prioridad a 

su salud

• Mantener su salud es importante para usted

y para su familia.

• Lleve un estilo de vida saludable en su casa, 

en su trabajo, y en su comunidad.

• Hágase las pruebas médicas que le

recomienden y maneje sus enfermedades

crónicas.

• Guarde toda su información médica en el

mismo lugar.

2

Entienda su cobertura 

de salud 

• Comuníquese con su plan de seguro o con

el programa estatal de Medicaid o CHIP para 

que vea qué servicios están cubiertos.

• Familiarícese con sus costos (primas, 

copagos, deducibles, coseguro).

• Entienda la diferencia entre los proveedores

dentro de la red y fuera de la red.

3

Entienda dónde debe ir si 

necesita atención médica

• Vaya a la sala de emergencias si tiene una

situación que ponga en peligro su vida.

• En caso de que no sea una emergencia, es

preferible que vaya al médico primario.

• Entienda la diferencia entre cuidados primarios y

cuidados de emergencia.

4

Encuentre un 

proveedor

• Pregúntele a sus amistades o

investigue por Internet.

• Revise la lista de proveedores de

su plan.

• Si le asignan un proveedor, 

comuníquese con su plan si quiere

cambiarlo.

• Si está inscrito en Medicaid o en

CHIP, comuníquese con el programa

estatal de Medicaid o CHIP para que

lo ayuden.

4 Para más información, visite marketplace.cms.gov/c2c
5 Haga una cita

• Dígales si es un paciente nuevo o si ya ha estado

antes ahí.

• Dé el nombre de su plan de seguro y pregunte si

aceptan su seguro.

• Dígales el nombre del proveedor que usted

quiere ver y por qué quiere una cita.

• Pregunte si están disponibles en los días y

horarios más convenientes para usted.

6 Esté preparado para la 

consulta

• Lleve su tarjeta de seguro.

• Investigue la historia médica de su familia y haga

una lista de los medicamentos que esté tomando.

• Lleve una lista de preguntas y cosas de las que

quiera hablar, y tome notas durante la consulta.

• Lleve a alguien para que lo acompañe si necesita

ayuda.

7 Decida si el proveedor 

es el adecuado para 

usted 

• ¿Se sintió cómodo con el proveedor que

lo atendió?

• ¿Pudo comunicarse y entender a su

proveedor?

• ¿Le parece que usted y su proveedor

pueden tomar buenas decisiones juntos?

• Recuerde: ¡Cambiar de proveedor no es

ningún problema!

Próximos pasos después de su cita

• Siga las instrucciones de su proveedor.

• Ocúpese de que le surtan los medicamentos por receta que le hayan

dado, y tómelos según le hayan indicado.

• Haga una cita para la siguiente visita si es necessario.

• Revise la explicación de beneficios y pague sus cuentas médicas.

• Comuníquese con su proveedor, plan de salud, o la agencia estatal de

Medicaid o CHIP si tiene alguna pregunta.

8

No

Sí

Si quiere cambiar 

de proveedor, 

regrese al Paso 4.

5
Dele prioridad a su 1 salud.

6

Permanecer saludable aumenta la posibilidad de que pueda 

compartir su vida con su familia y sus amigos durante muchos 

años más. Use su cobertura de salud cuando esté enfermo y 

cuando tenga buena salud para ayudarlo a vivir una vida más 

larga y saludable. Mientras que la cobertura es importante, no hay 

sustituto para el vivir un estilo de vida saludable. 

Aquí encontrara lo que puede hacer para darles prioridad a 

su salud y a su bienestar:

• Dedique tiempo para la actividad física, a comer de manera 

saludable, a relajarse, y a dormir bien.

• Obtenga los servicios preventivos que sean adecuados para 

usted.

• Juegue un papel activo en su salud.

• Aprenda más de lo que puede hacer para permanecer 

saludable y comparta la información con su familia y sus 

amigos. 

¿QUÉ ES UN PROVEEDOR?

Utilizamos el término “proveedor” por 

todo este manual para referirnos a un 

profesional de atención médica. Puede 

tratarse de un médico, una enfermera 

especializada, un profesional de 

salud conductual, u otro profesional 

de atención médica que visite. Su 

Proveedor de Cuidado Primario será 

el proveedor que visite la mayor parte 

de las veces, y se familiarizará con 

usted y lo ayudará a administrar su 

salud con el transcurso del tiempo. 
7

¿Por qué es importante el cuidado preventivo? 

Los servicios preventivos incluyen cuidado médica como 

exámenes preventivos, revisiones médicas, y asesoría de 

pacientes, que se utilizan para prevenir enfermedades y 

otros problemas de salud, o para detectar enfermedades 

en etapas tempranas en las que los tratamientos 

tienen mayor probabilidad de ser efectivos. Obtener 

servicios preventivos recomendados y tomar decisiones 

saludables son pasos claves para alcanzar una mejor 

salud y una vida saludable. 

Tener un proveedor que conoce sus necesidades 

médicas y con cual usted pueda confiar y colaborar 

puede ayudarlo a: 

• asegurarse de recibir los servicios preventivos

adecuados para usted

• tomar decisiones para llevar una vida saludable

• mejorar su bienestar mental y emocional

• alcanzar sus metas de salud y bienestar

Mantenga toda su información médica en el mismo 

lugar. 

Use este manual para mantenerse al tanto de su 

información médica, sus proveedores, y su estado 

salud. Es importante mantener esta información 

actualizada, y sería buena idea llevar consigo en caso 

de una emergencia. ¡Acuérdese de proteger su identidad 

manteniendo su información personal segura!

SUGERENCIA DE COSTOS

Es posible que pueda recibir una visita anual o 

algunos de los servicios preventivos recomendados 

gratuitamente, como las vacunas de la gripe, los 

exámenes y la asesoría de obesidad, y los exámenes de 

depresión. Hable con su proveedor acerca de lo que es 

adecuado para usted, y utilice la Lista de Verificación 

de Salud Personal que hay en la parte de atrás de este 

manual para mantenerse al tanto de sus resultados. 
Entienda su cobertura 2 de salud.

8

La cobertura de salud paga los servicios de los proveedores, 

los medicamentos, el cuidado de hospital, y el equipo médico 

necesario cuando está enfermo. También es importante 

cuando no está enfermo. La mayoría de las coberturas incluyen 

vacunas para niños y adultos, visitas anuales para las mujeres y 

las personas mayores, exámenes y asesoría de obesidad para las 

personas de todas las edades, y más, gratuitamente. Mantenga su 

cobertura pagando sus primas mensuales (si las tiene).

Los planes de seguro pueden ser distintos según los proveedores 

que visite y cuánto tenga que pagar. Los programas de Medicaid 

y CHIP también varían de un estado a otro. Consulte con su 

compañía de seguros o programa estatal de Medicaid y CHIP para 

asegurarse de entender qué servicios y 

proveedores pagará su plan y cuánto 

costará cada visita o medicamento. 

Pídales un documento de Resumen 

de Beneficios y Cobertura que resuma 

las características claves del plan 

o la cobertura, como los 

beneficios cubiertos, 

las estipulaciones de 

costo compartido, 

y las limitaciones 

y excepciones de 

cobertura. 
9

Aquí tiene explicaciones de palabras claves de seguro 

médico que es posible que oiga. Hay otras palabras claves 

que se explican en la parte de atrás de este manual.

• Una Red es los centros, proveedores, y suplidores que ha

contratado su seguro o plan médico para facilitar servicios

médico.

• Hable con su compañía de seguros para averiguar cuales

proveedores están “dentro de la red.” A estos proveedores

también se les pueden llamar “proveedores preferidos” o

“proveedores participantes.”

• Si un proveedor está “fuera de la red,” puede que le cueste

más la visita.

• Las redes pueden cambiar. Consulte con su proveedor cada

vez que haga una cita para que sepa cuánto tendrá que

pagar.

• Un Deducible es la cantidad que usted debe pagar por los

servicios médicos, antes de que su seguro médico o plan

comience a pagar la cobertura.

Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, su plan no pagará 

nada hasta que usted no satisfaga el deducible de $1,000 

para servicios médicos cubiertos y sujetos al deducible. El 

deducible quizás no sea aplicable a todos los servicios.

• Coseguro es la porción que paga por los servicios cubiertos,

calculada como porcentaje (por ejemplo, 20%) de la cantidad

aceptada para esos servicios. Usted paga el coseguro, más

cualquier deducible que deba.

Por ejemplo, si la cantidad autorizada para el seguro médico 

o el plan para una visita al médico es $100 y usted ya ha

pagado el deducible, su pago del 20% por coseguro sería 

$20. El seguro médico o el plan paga el resto de la cantidad 

aprobada. 
• Un Copago es una cantidad fija que usted paga por un servicio

médico cubierto, usualmente en el momento en que lo recibe.

La cantidad puede variar según el tipo de servicio médico

cubierto.

Por ejemplo, puede pagar $10 o $20 por una visita 

al médico, exámenes de laboratorio, o una receta. 

Generalmente, los copagos son de entre $0 y $50, según su 

plan de seguros y el tipo de visita o servicio.

• Una Prima es la cantidad que debe pagar por su seguro o

plan médico. Usted y/o su empleador usualmente pagan esa

cantidad mensualmente, trimestralmente, o anualmente.

• Límite de gastos de su bolsillo es la cantidad máxima que

usted paga durante el periodo de la póliza (generalmente un

año) antes de que su seguro médico comience a pagar el

100% de las cantidades autorizadas. Este límite debe incluir

deducibles, coseguros, copagos o cargos similares y cualquier

otro gasto necesario de una persona considerado como un

gasto médico calificado para los beneficios de salud 

esenciales. Este límite nunca incluye 

su prima, facturas de 

saldos para los 

proveedores y otros 

costos compartidos 

fuera de la red, o 

gastos médicos para 

beneficios de salud 

no esenciales. 

El límite máximo de 

su propio bolsillo para 

10
cualquier plan individual del Mercado para el año 2014 no 

puede ser más de $6,350 para un plan individual y $12,700 

para un plan familiar.

• Explicación de Beneficios [Explanation of Benefits (EOB) 

en inglés] es un resumen de los cargos que le envía su 

plan después de que usted visita un proveedor o recibe un 

servicio. No es una factura. Es un registro de la atención 

médica que usted o las personas cubiertas en su póliza han 

recibido y cuánto le está cobrando su proveedor a su plan 

médico. Si tiene que pagar más por su cuidado, su proveedor 

le enviará una factura aparte.

11
Su Tarjeta de Seguro u Otro 

Documento

Probablemente ha recibido un paquete de socio con información 

acerca de su cobertura de su plan de seguro o de su programa 

estatal de Medicaid o CHIP. Lea esta información detalladamente 

porque la necesitará cuando visite un proveedor o si llama a su 

compañía de seguros para hacer una pregunta. Si no puede leerla 

o entenderla, llame a su plan médico o a su programa estatal de

Medicaid o CHIP y pídales que se la expliquen.

Puede que haya recibido una tarjeta o algún otro documento 

como prueba de su seguro. Puede que su tarjeta tenga un aspecto 

distinto, pero debe tener el mismo tipo de información. Algunos 

planes médicos no tienen tarjetas, pero usted debe recibir esta 

información de alguna otra manera. Si no recibe tarjeta, póngase en 

contacto con su plan médico para ver si debería haberla recibido. 

NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS

Nombre del Socio: Juan Torres 1

Número de Socio: XXX-XX-XXX 2

Número de Grupo: XXXXX-XXX 3

Tipo de plan 4

Fecha de entrada en vigor

Copago PCP $15.00

Copago de Especialista: $25.00

Copago de Sala de Emergencia: $75.00

5

Servicio de Socio: 800-XXX-XXXX 6

12

Grupo de Recetas # XXXXX:

Copago de Recetas Médicas

$15.00 Genéricos

$15.00 De Marca 7
La información siguiente puede estar incluida en su tarjeta de 

seguro u otro documento de su plan médico o programa estatal 

de Medicaid o CHIP.

13

1 Nombre y fecha de nacimiento del socio. Generalmente, esto aparece

impreso en la tarjeta.

2 Número de socio. Este número se utiliza para identificarlo para que su 

proveedor sepa cómo enviarle la factura a su plan médico. Si su cónyuge o 

sus hijos también están en su cobertura, sus números de socio pueden tener 

apariencias muy parecidas.

Número de grupo. Este número se utiliza para rastrear los beneficios 

específicos de su plan. También se utiliza para identificarlo para que su 

proveedor sepa cómo enviarle facturas a su seguro.

3

4 Tipo de plan. Puede que su tarjeta tenga una etiqueta, como HMO, PPO, 

HSA, Abierto, u otra palabra que describa el tipo de plan que tiene. Esto le 

dice qué tipo de red tiene su plan y qué proveedores puede visitar que estén 

“dentro de la red” para usted. 

5 Copago. Estas son las cantidades que debe pagar usted cuando recibe 

atención médica.

6 Números de teléfono. Puede llamar a su plan médico si tiene preguntas 

acerca de encontrar un proveedor o lo que incluye su cobertura. A veces, los 

números de teléfono aparecen en la parte de atrás de su tarjeta.

7 Copago de recetas médicas. Éstas son las cantidades que debe pagar por 

cada receta que haya surtido. 
14

Las preguntas que hay a continuación pueden ayudarlo a entender 

mejor su cobertura y a entender lo que pagará cuando reciba 

atención médica. Si no sabe las respuestas a estas preguntas, 

póngase en contacto con su plan de seguros o su agencia estatal 

de Medicaid o CHIP. 

• ¿Cuánto tendré que pagar por una visita de cuidado primario?

¿Una visita de especialidad? ¿Una visita de salud mental/

conductual?

• ¿Tendría que pagar una cantidad distinta si visito a un

proveedor “de dentro de la red” o “de fuera de la red”?

• ¿Cuánto tengo que pagar por medicamentos de receta?

• ¿Hay límites del número de visitas a un proveedor, como un

proveedor de salud conductual o un terapeuta físico?

• ¿Cuánto me costará ir a la Sala de Emergencia si no es una

emergencia?

• ¿Cuál es mi deducible?

• ¿Necesita referido para visitar a un especialista?

• ¿Qué servicios no cubre mi plan?

PARA PREVENIR EL FRAUDE DE ATENCIÓN MÉDICA 

14

Si otra persona utiliza su tarjeta de seguro o número de socio 

para obtener medicamentos de receta o atención médica, 

entonces está cometiendo un fraude. Ayude a prevenir el 

fraude de cuidado médica.

• No deje que nadie utilice nunca su tarjeta de seguro.

• Mantenga segura su información personal.

• Llame a su compañía de seguros inmediatamente si pierde

su tarjeta de seguro o sospecha el fraude.
Aquí hay ejemplos de cómo podrían utilizar los términos de los que 

hemos hablado en esta sección su plan de seguros o su programa 

estatal de Medicaid o CHIP para cubrir su atención médica. 

• Todos los planes médicos deben 

darle un Resumen de Beneficios 

y Cobertura, que tendrá estos 

ejemplos, indicando cómo podría el 

plan ayudarlo a pagar servicios.

• Los costos y el cuidado reales varían 

según sus necesidades de atención 

médica y su cobertura.

• Póngase en contacto con su plan 

médico o su programa estatal de 

Medicaid o CHIP para obtener 

másinformación. 

Tener un bebé

(parto normal)

• Cantidad que se les debe a los 

proveedores: $7,540

• El plan paga: $5,490

• La paciente paga: $2,050

Ejemplos de costos de cuidado:

Cobros de hospital (madre) $2,700

Cuidado obstétrico de rutina $2,100

Cargos de hospital (bebé) $900

Anestesia $900

Pruebas de laboratorio $500

Recetas $200

Radiología $200

Vacunas, que no sean 

preventivas

$40

Total $7,540

La paciente paga:

Deducibles $700

Copagos $30

Coseguro: $1,320

Total $2,050

Control de diabetes de tipo 2

(1 año de mantenimiento de rutina y 

una condición crónica bien controlada) 

• Cantidad que se les debe a los 

proveedores: $5,400

• El plan paga: $3,520 

• El paciente paga: $1,880 

15

Ejemplos de costos de cuidado: 

Recetas $2,900

Equipo e insumos médicos $1,300

Visitas y procedimientos de 

oficina

$700

Educación $300

Pruebas de laboratorio $100

Vacunas, que no sean 

preventivas

$100

Total $5,400

El paciente paga: 

Deducibles: $800

Copagos $500

Coseguro $580

Total $1,880

Los números no son costos reales y 

no incluyen toda la información clave. 

Fuente: http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/

Forms-Reports-and-Other-Resources/Downloads/

sbc-template-spanish-second-year-pdf.pdf
Entienda dónde debe 

ir si necesita atención 3

médica. 

¿NECESITA AYUDA? 

Llame al 9-1-1 si 

tiene una situación de 

emergencia o que ponga 

en peligro su vida.

Aunque puede obtener cuidado médica en muchos lugares 

distintos, incluyendo el departamento de emergencia, lo mejor 

es que reciba el cuidado de rutina y los servicios preventivos 

recomendados de un proveedor de cuidado primario. Hay 

diferencias importantes entre las visitas a su proveedor de cuidado 

primario y las visitas al departamento de emergencia, tales como 

el costo, el tiempo que se pasa esperando 

cuidado, y el seguimiento. La tabla de 

las páginas 18-19 lo ayuda a ver las 

muchas maneras en las que ir a su 

proveedor de cuidado primario es 

distinto de ir al departamento de 

emergencia.

16
Puede encontrar proveedores de cuidado primario en oficinas, 

clínicas, y centros médicos de toda la nación. Según su cobertura 

y circunstancias personales, puede que encuentre un proveedor de 

cuidado primario en:

• Grupos y prácticas médicos privados

• Centros de atención ambulatoria y clínicas de paciente

ambulatorio

• Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC en ingles)

• Clínicas comunitarias y clínicas gratuitas

• Centros médicos localizados en escuelas

• Servicio de Salud para Indígenas, los programas tribales y los

programas urbanos para indígenas

• Centros médicos y clínicas de paciente ambulatorio del

departamento de Asuntos de Veteranos

Los proveedores de cuidado primario trabajan con pacientes todos 

los días para asegurarse de que reciban los servicios preventivos 

adecuados, controlar sus condiciones crónicas, y mejorar su salud 

y bienestar. Puede que algunos lugares ofrezcan servicios y apoyos 

que varíen según las necesidades de la comunidad que sirven, 

como servicios y apoyos basados en la comunidad, salud mental, 

servicios dentales, servicios de visión, transporte, e interpretacion 

de idiomas. 

ENTÉRESE ANTES DE IR

No todos los tipos de proveedores y clínicas aceptan todos los planes 

o tipos de cobertura. Llame a la oficina antes de ir para asegurarse que

reciben pacientes con su cobertura. 

17
Diferencias Entre la Oficina de Su 

Proveedor de Cuidado Primario

Pagará su copago de cuidado primario si lo tiene. Esto puede 

costarle entre $0 y $50. 

Va cuando se siente enfermo y cuando se siente bien.

Llama antes de ir para hacer una cita.

Puede que tenga que esperar un breve tiempo a que se le llame 

después de llegar, pero, generalmente, se le recibirá más o menos a 

la hora que hizo la cita.

Generalmente verá al mismo proveedor cada vez.

Generalmente, su proveedor tendrá acceso a su ficha médica.

Su proveedor colabora con usted para monitorear sus condiciones 

crónicas, y ayuda a mejorar su salud general.

Su proveedor examinará otras áreas de su salud, no solo el 

problema que le haya llevado allí ese día.

Si necesita visitar a otros proveedores, su proveedor lo puede 

ayudar a hacer un plan, obtener sus medicamentos, y programar las 

visitas de seguimiento recomendadas o a encontrar especialistas.

En algunas áreas, puede que tenga que ir a un Centro de Cuidado de Urg

a su plan médico antes de ir a averiguar cuánto tendrá que pagar.

e

18
e

 Proveedor y el Departamento de Emergencia

19

Departamento de Emergencias

Es probable que pague un copago, co-seguro, y que tenga que 

satisfacer su deducible antes de que su plan médico pague sus 

costos, especialmente si no es una emergencia. Su copago puede ser 

de entre $50 y $150.

Debe ir solamente cuando está lesionado o muy enfermo.

Se presenta cuando lo necesita y espera hasta que puedan verlo.

Es posible que espere varias horas antes de que se le vea si no es 

una emergencia.

Verá al proveedor que esté trabajando ese día.

El proveedor que lo vea probablemente no tendrá acceso a sus 

fichas médicas.

Es posible que el proveedor no sepa qué condiciones crónicas 

tiene usted.

El proveedor examinará solamente el problema urgente para el 

que vino a tratarse, pero puede que no haga preguntas acerca de 

otras inquietudes.

Cuando acabe su visita, se le dará de alta con instrucciones 

para hacer sus citas de seguimiento con su proveedor de 

cuidado primario y/o su especialista. Puede que no haya apoyo de 

seguimiento.

ncias. Si hay Cuidado de Urgencias disponible en su área, llame 
Escoger el proveedor correcto es una de las decisiones 

más importantes que va a tomar acerca de su cuidado 

médico, y encontrar el proveedor adecuado puede llevar un 

poco de trabajo. 

Recuerde, está buscando un proveedor en el que pueda confiar y 

con el que pueda colaborar para mejorar su salud y bienestar, así 

que dedique un poco de tiempo a pensar en lo que necesita. Según 

lo complicado que sea su estado de salud y sus necesidades 

médicas, puede que necesite visitar a más de un tipo de proveedor. 

Dos tipos corrientes de proveedores aparecen a continuación.

Un Proveedor de Cuidados Primarios es el que visitará para 

la mayoría de sus problemas de salud. También colaborará con 

usted para que reciba sus exámenes preventivos recomendados, 

mantenga sus fichas médicas, para ayudarlo a controlar 

condiciones crónicas, y para enlazarlo con otros tipos de 

proveedores si los necesita. A menudo mantiene una relación a 

largo plazo con usted, lo aconsejan y tratan diferentes asuntos 

relacionados con su salud. 

Si es usted un adulto, su proveedor de cuidado primario puede 

llamarse médico de familia, internista, profesional médico general, 

enfermera especializada, o ayudante de médico. El proveedor de 

su niño o adolescente puede llamarse un pediatra. Si es usted 

anciano, su proveedor puede llamarse un geriatra. 

En algunos casos, su plan médico puede asignarle un proveedor. 

Generalmente, puede cambiar de proveedores si quiere. Póngase 

en contacto con su plan médico para ver cómo hacerlo. 

Encuentre un 4 proveedor.

20
Un Especialista lo verá para ciertos servicios o para tratar 

condiciones específicas para diagnosticar, administrar, prevenir, 

o tratar ciertos tipos de síntomas y condiciones. Un especialista 

es un proveedor que posee más entrenamiento en un área 

especificada del cuidado médico. Los especialistas incluyen 

los: cardiólogos, oncólogos, psicólogos, alergistas, podiatras, u 

ortopedas. 

Puede que necesite un Referido (o recibir una instrucción 

específica) de su proveedor de cuidado primario antes de ir a 

un especialista para que su plan pague la visita. Para algunos 

servicios, su plan médico puede requerirle que obtenga primero 

Pre-autorización - una decisión de su plan de cobertura o 

médico de que un servicio de atención médica, un plan de 

tratamiento, un medicamento de receta, o cierto equipo médico 

durable sea médicamente necesario. Esto se llama autorización 

previa, aprobación previa, o pre-certificación. 

EL PROVEEDOR CORRECTO

Puede que se necesite más de una visita para decidir si 

un proveedor es el correcto para usted. 

21
22

Siga estos cuatro pasos para encontrar un proveedor 

en el que pueda confiar y con el que pueda asociarse 

para vivir una vida más larga y saludable. 

1. Identifique proveedores de su red.

• Llame a su compañía de seguros o programa estatal de

Medicaid y CHIP, revise el sitio web, o estudie su manual de

socio para encontrar proveedores de su red que acepten su

cobertura de salud.

• Dígales que está buscando algo en particular, como un

proveedor que hable un idioma aparte del inglés, o un

proveedor que pueda acomodar su movilidad u otra

incapacidad funcional.

• Si ya tiene un proveedor que le guste y con el que quiere

seguir colaborando, llame a su oficina y pregunte si aceptan su

cobertura.

• Tenga presente que la mayor parte del tiempo, pagará más para

ver a un proveedor que no esté en su red que para ver a un

proveedor que esté en su red.

2. Pregunte.

• Pregúnteles a sus amigos o a su familia si tienen proveedores

que les gusten.

• Pregúnteles qué tipo de proveedores son y lo que les gusta

de ellos.

• A veces puede buscar proveedores en la Internet para ver lo

que dicen acerca de ellos otras personas en la comunidad.
23

SUGERENCIA DE COSTOS

Pregúntele a su plan si necesita autorización previa antes 

de visitar a su proveedor. Si no recibe preautorización, 

puede que se le cobren por cosas por las que habría 

pagado su plan médico. 

3. Escoja un proveedor. 

Llame a la oficina del proveedor y hágales 

preguntas para ayudarlo a decidir quién quiere que 

sea su proveedor de cuidado primario. Algunas de las cosas que se 

le pueden ocurrir incluyen: 

• ¿Está aceptando su proveedor nuevos pacientes o pacientes 

que tienen su cobertura de salud? Esto puede cambiar durante 

el año, así que siempre lo debe preguntar.

• ¿Está la oficina cerca de su casa o trabajo?¿Cómo va a llegar 

allí?

• ¿Irán bien con su horario las horas de las citas?

• ¿Habla su idioma el proveedor o tiene intérprete disponible?

• Si tiene movilidad limitada u otra incapacidad funcional, ¿puede 

entrar a la oficina del proveedor, tener acceso a las mesas de 

examen y las balanzas, y obtener información clave de maneras 

que satisfagan sus necesidades?

• ¿Con qué hospitales trabaja el proveedor, y puede usted llegar 

allí?

• ¿Es respetuoso y le brinda ayuda el personal de la oficina? 

4. ¡Pruébelo! 

A veces se necesita más de una visita para decidir si un proveedor 

es adecuado para usted. 
Debe decirles: 

• Cómo se llama y si es paciente nuevo.

• Por qué quiere ver al proveedor. Quizá quiera decirles que está 

intentando encontrar un nuevo proveedor de cuidado primario 

para un “examen anual,” o una “visita de prevención,” o puede 

preguntar si puede ir porque tiene una inquietud específica, 

como la gripe, alergias, o depresión.

• Cómo se llama su plan de seguro o que tiene cobertura de 

Medicaid o CHIP y asegúrese de tener la información correcta 

acerca de qué proveedores de la oficina están en su red.

• Cómo se llama el proveedor al que desea ver. Puede que tenga 

que esperar más tiempo para una cita si solicita un proveedor 

específico, así que puede que recomienden otro proveedor de 

su red si se siente enfermo y necesita ir a la brevedad. 

• Si tiene una necesidad específica, como traducción o equipo 

médico accesible, pregunte si el proveedor y la oficina pueden 

satisfacer esa necesidad. Si no, pregunte si hay algún otro 

proveedor en la oficina que pueda.

• Los días y horas que le van bien a usted. Algunas oficinas 

tienen citas de fin se semana o de noche. 

5 Haga una cita.

Cuando haga la cita, tenga lista su tarjeta de seguro u otra 

documentación, y sepa lo que quiere.

Aquí tiene varias cosas que debe mencionar cuando llame y lo que se 

le puede pedir. 

24
También debe preguntar: 

• Si pueden enviarle alguno de los formularios que necesita llenar

antes de llegar. Esto le ahorrará tiempo el día de su visita.

• Si necesita llevar algo a la visita, como registros médicos o

medicamentos que esté tomando actualmente.

• Lo que debe hacer si necesita cambiar o cancelar la cita. Algunas

oficinas cobran un pago si falta a las citas, si llega tarde a las

citas, o si cancelan citas menos de 24 horas antes de que

empiecen.

25

• Puede que le pidan

información acerca de usted

y su cobertura, así que

tenga a mano su tarjeta u

otra documentación cuando

llame.

• Puede que tenga que

esperar varias semanas

a que le den una cita,

especialmente si es paciente

nuevo.

• Si llama a la oficina de su

proveedor porque está

enfermo, puede que pueda

ir a verlo el mismo dia.

Qué esperar cuando

haga una cita:
Esté preparado 6 para la consulta.

SUGERENCIA DE COSTOS

Si necesita cambiar la cita, póngase en contacto con 

la oficina de su proveedor lo antes posible. Muchos 

proveedores cobran si llega tarde, si no se presenta a 

la cita, o si la cancela menos de 24 horas antes de que 

empiece. La mayoría de los planes médicos no pagan 

estos costos. 

Si ésta es su primera consulta con un proveedor nuevo o 

está utilizando cobertura de salud nueva, necesitará llevar 

varias cosas con usted para la consulta. 

Esto le ayudará a su proveedor a entender su salud y su estilo 

de vida, y a ayudarlo para mejorar su salud y bienestar durante 

su visita y después de que se vaya.

Es importante llegar antes de la hora de su cita.

Cuando llegue a la oficina de su proveedor, regístrese con el 

personal de la oficina de recepción. Puede que se le pida que 

provea lo siguiente: 

• Tarjeta de seguro médico u otra documentación.

• Identificación con foto (por ejemplo, licencia de manejar, 

ID gubernamental o escolar, pasaporte, etc.

• Formularios completados.

• Su copago, si lo tiene. Pida un recibo para sus registros.

26
CONOZCA SUS DERECHOS

Se le debe tratar con respeto y su información personal debe 

mantenerse en privado. Si no está satisfecho con la manera 

en que se le trató, pida hablar con un gerente de oficina o con 

el proveedor y dígale sus inquietudes. Si no se resuelven sus 

inquietudes, entonces es posible que esta oficina no sea el lugar 

adecuado para usted. 

Puede que el personal de la oficina de recepción le pida que llene 

formularios adicionales y que lea su política de privacidad, que le 

dice cómo mantendrán privada su información. Esto es requerido 

por la ley.

Cuando vea a su proveedor, es útil compartir: 

• Su historia médica familiar y fichas médicas, si las tiene.

• Los medicamentos que está tomando (y las botellas, para que 

su proveedor sepa qué dosis toma). Si necesita que se le repita 

una receta, pídala.

• Preguntas o inquietudes que tenga acerca de su salud— 

anótelas para que no se le olvide preguntar.

Si quiere, puede llevar a alguien, como un amigo o miembro de su 

familia, para que lo ayude a hablar con el proveedor. 

27
¡No sea tímido! 

Su proveedor está allí para ayudarlo a mantener su salud. Puede 

proveer mejor atención médica si habla con su proveedor acerca 

de su salud y comparte las preguntas o inquietudes que pueda 

tener. Si su proveedor dice algo que no entiende, ¡pregúntelo! 

Debe poder contestar estas preguntas antes de irse de la 

oficina de su proveedor: 

• ¿Cómo está mi salud? ¿Qué puedo hacer para mantenerme 

sano?

• ¿Qué debo hacer ahora? ¿Necesito exámenes de sangre u 

otras pruebas? Si es así, ¿para qué son? ¿Cuándo y cómo 

recibiré los resultados?

• Si tengo una enfermedad o condición crónica, 

¿qué opciones de tratamiento tengo? 

¿Qué beneficios e inquietudes hay para 

cada opción? ¿Qué ocurrirá si no me 

encargo de ello?

• Si necesito tomar medicamentos, 

¿cuándo la tomo y cuánto tomo? 

¿Hay efectos secundarios? ¿Hay 

una versión genérica? 

28
PREGUNTE

Pídale a su proveedor materiales escritos que se pueda llevar a 

casa para leer, y pregúntele si hay un número de teléfono al que 

puede llamar si tiene preguntas. No se vaya hasta que se le hayan 

contestado todas las preguntas y entienda lo que tiene que hacer 

después.

• ¿Necesito visitar a un especialista u otro proveedor? ¿Le pedí

una sugerencia a mi proveedor? ¿Necesito referido? Si es así,

¿lo tengo?

• ¿Cuándo necesito volver para mi próxima visita?

• ¿Qué debo hacer si tengo preguntas cuando llegue a casa?

SUGERENCIA DE COSTOS

Si tiene que tomar medicamento 

y le preocupa lo que va a costar, 

dígaselo a su proveedor. Puede que 

haya opciones más baratas para 

su medicamento, o que sepa de 

programas que ayuden a pacientes 

a pagar sus medicamentos. 

29
Decida si el 

proveedor es el 7 adecuado para usted.

Su salud y bienestar son importantes y es personal, 

debe tener un proveedor con el que pueda colaborar, 

en el que pueda tener confianza, y con el que pueda 

hablar, sintiéndose cómodo. 

Recuerde:

• Es importante encontrar un proveedor que satisfaga sus 

necesidades.

• Si no está satisfecho con su primera visita, considere darles 

otra oportunidad. Puede llamar a la oficina del proveedor y 

compartir sus inquietudes. También es posible que pueda ver 

a otro proveedor de esa oficina.

SUGERENCIA DE COSTOS

Si se le ha asignado un proveedor y quiere probar otro, 

llame a su plan médico o vaya a su sitio Internet para 

hacer ese cambio. Asegúrese de elegir un proveedor 

de su red o pagará más por su cuidado. 

COMUNIQUE SUS DUDAS

Si no se siente a gusto con su 

proveedor, dígalo. No hay nada de 

malo con pedir cambios o buscar 

otro proveedor. El proveedor 

adecuado para usted satisfacerá sus 

necesidades cuando usted

lo pida.

30
Después de su primera visita, piense en 

estas preguntas:

• ¿Tuvo confianza en su proveedor y sintió

que le importaba su salud y usted como persona?

• ¿Sintió que se le había escuchado y que se

abordaron sus necesidades de salud?

• ¿Contestó su proveedor sus preguntas de manera que pudo

entender usted?

• ¿Utilizó su proveedor palabras que pudo usted entender, habló

lo suficientemente lento, prestó atención a lo que usted tenía

que decir, y habló de manera que lo hizo sentir a gusto?

• ¿Creyó que su proveedor mostró interés en sus inquietudes?

• ¿Cuando lo examinó y le habló de su salud, ¿respetó el

proveedor sus opiniones, cultura y creencias? ¿Es éste un lugar

donde se sentiría a gusto si volviera?

• ¿Le dieron la ayuda que pidió, como un intérprete, traducción,

o una forma alterna de materiales escritos? ¿Pudo moverse por

la oficina y usar el equipo médico sin barreras?

• ¿Sintió que su proveedor y el personal de la oficina lo trató

justamente?

• ¿Pudo ponerse en contacto con su proveedor o el personal de

la oficina si necesitó hacer una pregunta?

Si contestó “Sí” a todas estas preguntas, entonces puede que

haya encontrado un proveedor que sea adecuado para usted.

Si contestó “No” a alguna de estas preguntas, pregúntese si

cree que el proveedor o el personal harían cambios si lo pidiera. A 

veces, pedir lo que se necesita es la mejor manera de obtenerlo.

Si quiere cambiar de proveedor, Vuelva al Paso 4 y mire otra vez 

en su lista de proveedores de “dentro de la red” para encontrar a 

alguien en el que puedan confiar y con el que pueda colaborar. 

¿No?

¿Sí?

31
Próximos pasos 8 después de su cita.

Ahora que ha encontrado un proveedor y 

ha ido a su primera visita, ¿qué sigue? 

Visitará a su proveedor de cuidado primario para su 

cuidado preventivo recomendado y para ayudarlo a 

controlar condiciones crónicas, así como cuando se 

encuentra enfermo. Aún si visita a un especialista para 

un servicio o condición especifica, siempre volverá a su 

proveedor de cuidado primario.

Pídale a su proveedor o a su personal de la oficina que 

lo notifiquen cuándo deba hacer su próxima visita o 

sus exámenes médicos preventivos recomendados. 

Haga una cita lo antes posible y anótelo en un lugar que 

recuerde, o en la parte de atrás de este libro.

Si tiene preguntas o inquietudes entre visitas, 

llame a su proveedor. Puede ayudarlo a contestar 

preguntas que tenga acerca de su salud y bienestar y 

a ajustar los medicamentos que esté tomando si 

es necesario. 

32
33

Siga las recomendaciones de su proveedor. Por 

ejemplo, si le dijeron que fuera a un especialista, 

¿llamó para hacer una cita?

Si no, es porque:

Se le olvidó. ¿Necesita recordatorio? Póngalo en su 

calendario, o utilice una aplicación de teléfono inteligente.

No entendió lo que tenía que hacer. Llame a su proveedor. 

Hágale preguntas hasta que lo entienda y tome notas. 

Considere traer a alguien de confianza a su próxima visita.

Estaba demasiado ocupado. Recuerde darle prioridad a su 

salud y dedicarle el tiempo necesario. Algunos proveedores 

ofrecen horas más largas entre días de semana u horas durante 

los fines de semana. 

No tenía dinero. Si le preocupa no poder pagar su cuidado, 

puede que haya maneras de reducir el costo. Puede que su 

proveedor pueda darle un medicamento más barato, o puede 

que sea elegible para programas que ayuden con sus costos. 

Pregunte por los servicios o programas disponibles. 

No sintió que se le trató con respeto y dignidad. Si la 

manera en que su proveedor o personal de oficina habló o se 

comportó con usted hizo que no quisiera volver o prestarle 

atención, dígaselo o considere cambiar de proveedor. El proveedor correcto lo tratará con respeto y satisfacerá sus necesidades de idioma, culturales, de movilidad, y de otros tipos.

Tenía miedo. A muchas personas les preocupa recibir malas 

noticias. Recuerde que al recibir el cuidado preventivo que 

es adecuado para usted, es más probable que su proveedor 

encuentre una enfermedad o problema temprano y que le 

ayude a mejorar más rápidamente. 
Lectura de la Explicación 

de Beneficios

Después de que visite a su proveedor, puede que reciba una Explicación de Beneficios [Explanation of Benefits (EOB) en íngles] de 

su asegurador. Es un resumen de los cargos totales de su visita y 

cuánto van a tener que pagar usted y su plan médico. Un EOB NO 

es UNA FACTURA, y ayuda a garantizar que solo usted y su familia 

utilicen su cobertura. Puede que reciba una factura por separado 

del proveedor.

He aquí un ejemplo de una Explicación de Beneficios 

El Número de Servicio al Cliente de su plan de seguro o su 

agencia de Medicaid o CHIP puede encontrarse cerca del logotipo 

del plan. 

Fecha del informe: XXXXXX

Número de documento: XXXXXXXXXXXXXXXXXX

ESTO NO ES UNA FACTURA

Logotipo 

del plan de 

seguro

Servicio al Cliente: 1-800-123-4567

Nombre del socio

Dirección:

Ciudad, Estado, Distrito 

Postal:

Explicación de Beneficios

Número de suscriptor:XXXXXXXXX ID: XXXXXXXXX Grupo: ABCDE Número de Grupo: XXXXXX

Nombre del paciente:

Fecha en que se recibió:

Proveedor:

Se debe a:

Número de reclamo: XXXXXXXXXX

Fecha de pago: XXXXXXX

34

Detalle del 

Reclamo

Lo que puede 

cobrarle su 

proveedor

Su 

responsabilidad

Costo Total 

del Reclamo

Línea 

No.

Fecha 

de Servicio

Descripción del 

Servicio

Estado 

del Reclamo

Cargos 

del Proveedor

Cargos 

Permitidos CopagoDeducibleCoseguro

Pagado 

por el 

Asegurador

Cantidad 

a Pagar 

Por Usted

Código 

de 

Comentarios

1 20/3/14-

20/3/14

Atención 

Médica

Pagado $31.60 $2.15 $0.00 $0.00 $0.00 $2.15 $0.00 PDC

2 20/3/14-

20/3/14

Atención 

Médica

Pagado $375.00 $118.12 $35.00 $0.00 $0.00 $83.12 $35.00 PDC

Total $406.60 $120.27 $35.00 $0.00 $0.00 $85.27 $35.00

1

5

2 3 4 6 7

Código de Comentarios: PDC - La cantidad de la factura es mayor que el pago máximo que 

permite el seguro. El pago es por la cantidad permitida.
Pague sus facturas y guarde la documentación. Algunos proveedores no lo recibirán si tiene facturas médicas que no se han 

pagado. Es posible que pueda ir a la Internet para buscar su información médica, como los resultados de los exámenes preventivos 

y las pruebas, o los medicamentos recetados. Esto puede ayudarlo 

a asumir control de la administración de su salud.

APELACIONES Y AGRAVIOS

Si tiene una queja o no está satisfecho con una denegación de 

cobertura por reclamos bajo su plan médico, es posible que pueda 

apelar o poner un agravio. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, 

o para obtener ayuda, puede ponerse en contacto con su plan de 

seguro o su programa estatal de Medicaid o CHIP. Si cree que se le 

ha cobrado por pruebas o servicios que debería haber pagado su 

cobertura, guarde la factura y llame al número de teléfono que hay 

en su tarjeta de seguro o documentación del plan inmediatamente. 

Las compañías de seguros tienen centros de llamadas y apoyo para 

ayudar a los socios del plan. 

1 Descripción del Servicio es una 

descripción de los servicios de atención 

médica que ha recibido, como una 

visita médica, pruebas de laboratorio, o 

exámenes preventivos.

2 Cargos de Proveedor es la cantidad de 

la factura de su proveedor por su visita.

3 Cargos Permitidos es la cantidad 

que se le reembolsará a su proveedor; 

puede que no sea la misma que la de 

Cargos de Proveedor.

4 Pagado por el Asegurador es la 

cantidad que su plan de seguro le va a 

pagar a su proveedor.

5 Se Debe a es la persona que recibirá 

el reembolso por el sobrepago del 

reclamo.

6 Lo Que Debe Usted es la cantidad 

que el paciente o el socio del plan 

de seguro debe después de que su 

asegurador ha pagado todo lo demás. 

Puede que haya pagado ya parte de 

esta cantidad, y los pagos hechos 

directamente a su proveedor no 

pueden restarse de esta cantidad.

7 Código de Comentarios es una 

nota del plan de seguro que explica 

más acerca de los costos, cargos, y 

cantidades pagadas por su visita. 

35

Póngase en contacto con su plan médico si tiene preguntas acerca de su EOB. 
GLOSARIO

Apelación

Una solicitud para que su compañía de seguros o su plan revise una decisión o 

una queja nuevamente.

Copago

Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio médico cubierto, usualmente en el momento en que lo recibe. La cantidad puede variar según 

el tipo de servicio médico cubierto.

Copago Fuera de la Red

Una cantidad fija (por ejemplo, $30) que usted paga por cuidados médicos 

cubierto facilitados por proveedores que no tienen un contrato con su seguro o 

plan médico. El copago fuera de la red, por lo general cuesta más que el copago 

dentro de la red.

Coseguro

La porción que usted paga por los servicios cubiertos, calculada como porcentaje 

(por ejemplo, 20%) de la cantidad aceptada para esos servicios. Usted paga el 

coseguro, más cualquier deducible que deba. Por ejemplo, si la cantidad autorizada para el seguro médico o el plan para una visita al médico es $100 y usted 

ya ha pagado el deducible, su pago del 20% por coseguro sería $20. El seguro 

médico o el plan paga el resto de la cantidad aprobada.

Coseguro Dentro de la Red

El porcentaje (por ejemplo, el 20%) que usted paga de la cantidad autorizada por 

servicios de cuidado médico cubiertos para los proveedores que pertenecen a su 

seguro o plan médico. Usualmente el coseguro dentro de la red le cuesta menos 

que el coseguro fuera de la red.

Coseguro Fuera de la Red

El porcentaje (por ejemplo, el 40%) que usted paga de la cantidad autorizada por 

servicios médicos cubiertos facilitados por proveedores que no tienen un contrato 

con su seguro o plan médico. El coseguro fuera de la red, por lo general cuesta 

más que el coseguro dentro de la red.

Recursos

36
Cuidado Ambulatorio en el Hospital 

Cuidado en un hospital que usualmente no requiere quedarse una noche.

Cuidado Hospitalario para Pacientes Ambulatorios 

Cuidado médico o quirúrgico que se obtiene en un hospital sin haber sido internado. Los cuidados hospitalarios para pacientes ambulatorios pueden incluir 

servicios de urgencia, servicios de observación, cirugía ambulatoria, pruebas de 

laboratorio o radiografías.

Cuidado Primario

Servicios de salud que abarcan la prevención, el bienestar y el tratamiento de enfermedades comunes. Los proveedores de servicios de salud primarios incluyen 

médicos, enfermeros practicantes y asistentes médicos. A menudo mantienen 

una relación a largo plazo con usted, lo aconsejan, y tratan en diferentes asuntos 

relacionados con la salud. También pueden coordinar sus cuidados de salud con 

especialistas.

Cuidados de Urgencia

Cuidados de una enfermedad, lesión, o condición tan grave, que cualquier persona razonable buscaría atención de inmediato, pero no tan graves como para 

necesitar cuidados en una sala de emergencias.

Deducible

La cantidad que usted debe pagar por los servicios médicos, antes de que su 

seguro médico o plan comience a pagar la cobertura. Por ejemplo, si su deducible 

es de $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted no satisfaga el deducible 

de $1,000 para servicios médicos cubiertos y sujetos al deducible. El deducible 

quizás no sea aplicable a todos los servicios.

Especialista

Un médico especialista que se dedica en una área específica de la medicina o en un grupo específico de pacientes, 

para diagnosticar, administrar, prevenir, o tratar cierto tipos 

de síntomas y condiciones. Un especialista que no es un 

médico, es un proveedor que posee más entrenamiento en 

un área específica del cuidado médico.

37
Explicación de Beneficios

Un resumen de cargos de atención médica que le envía su compañía de seguros después de que usted visita a un proveedor o recibe un servicio. No es una 

factura. Es un registro de la atención médica que usted o personas cubiertas bajo 

su póliza han recibido y cuánto le está cobrando su proveedor a su compañía de 

seguros. 

Formulario – Lista de Medicamentos

Una lista de medicamentos cubiertos por un plan de medicamentos recetados u 

otro plan médico que ofrezca beneficios de medicamentos recetados. También 

conocido como Lista de Medicamentos.

Fuera de la red

Un proveedor que no tiene contrato con su asegurador o plan médico para 

proveerle servicios. Pagará más para utilizarlos. 

Limite de Gastos de su Bolsillo

Cantidad máxima que usted paga durante el periodo de la póliza (generalmente 

un año) antes de que su seguro médico comience a pagar el 100% de las 

cantidades autorizadas. Este límite debe incluir deducibles, coseguros, copagos 

o cargos similares y cualquier otro gasto necesario de una persona considerado 

como un gasto médico calificado para los beneficios de salud esenciales. Este 

límite nunca incluye su prima, facturas de saldos para los proveedores y otros 

costos compartidos fuera de la red, o gastos médicos para beneficios de salud no 

esenciales.

El límite máximo de su propio bolsillo para cualquier plan individual del Mercado 

para el año 2014 no puede ser más de $6,350 para un plan individual y $12,700 

para un plan familiar. Estas cifras subirán en costo en el 2015.

Preautorización

Una decisión de su seguro o plan de que un servicio, tratamiento, receta o equipo 

médico es necesario por razones médicas. A veces se le conoce como autorización previa, preautorización o preaprobación. El plan o seguro pueden requerir 

esta autorización antes de que usted reciba ciertos servicios, excepto en casos 

de emergencia. La autorización previa no significa que el seguro o plan cubrirá el 

servicio o artículo.

Recursos

38
Prima

La cantidad que debe pagar a su seguro o plan médico. Usted y/o su empleador 

usualmente pagan esa cantidad mensualmente, trimestralmente, o anualmente.

Proveedor de Cuidados Primarios

Un médico o doctor en medicina (M.D. en inglés), o doctor en osteopatía (D.O. 

en inglés), enfermera practicante, enfermera clínica especializada, o asistente 

médico, autorizado según la ley estatal, que facilita, coordina, o ayuda a un paciente a conseguir un conjunto de servicios médicos.

Red

Los centros, proveedores, y suplidores que ha contratado su seguro o plan 

médico para facilitar servicios médicos.

Servicios de Emergencia

Evaluación de una condición médica de emergencia y del tratamiento adecuado 

para evitar que esa condición empeore.

Servicios Excluidos

Servicios médicos que su seguro o plan médico no cubren y no pagan.

Servicios de Prevención

Servicios de salud de rutina que incluyen exámenes, chequeos, y consejos al 

paciente, para prevenir enfermedades, condiciones, u otros problemas de salud.

39
40

ENLACES ÚTILES

Para obtener cobertura

Cómo obtener cobertura a 

través del Mercado de Seguros 

Médicos 

https://www.cuidadodesalud.gov/es/

blog/4-steps-to-getting-covered-in-thehealth-insurance-marketplace/

¿Cuánto costará el seguro 

médico?

http://kff.org/interactive/calculadora-desubsidios/

¿Qué planes hay disponibles en 

mi área?

https://www.cuidadodesalud.gov/es/findpremium-estimates/

Póngase en Contacto con su 

Plan de Seguro

Para llamar al número de 

teléfono de servicio al cliente 

de su plan médico

http://marketplace.cms.gov/

getofficialresources/publications-andarticles/contact-health-plan.pdf

El Valor de la Prevención

Explicación de la prevención 

y la Ley de Atención Médica 

Asequible 

https://marketplace.cms.gov/outreachand-education/contact-health-plan.pdf

Para Encontrar un Proveedor

Comentarios y calificaciones de 

proveedores locales 

http://www.healthgrades.com/

Recursos

Para Planificar su Primera 

Visita

Pasos para ayudarlo a planificar 

su primera visita 

http://www.ahrq.gov/patientsconsumers/patient-involvement/

preguntas/index.html

Preguntas que Hacerle a su 

Proveedor

Temas y preguntas de los que 

hablar con el proveedor durante 

su visita 

http://www.ahrq.gov/patientsconsumers/patient-involvement/

preguntas/bepreparedsp.html

Relación de PacienteProveedor 

La importancia de comunicarse 

con su proveedor 

http://www.ahrq.gov/patientsconsumers/patient-involvement/

preguntas/index.html

Rastreo de sus Medicamentos

Guía del paciente y tarjeta 

de bolsillo para mantener 

un registro de todos sus 

Medicamentos 

http://www.ahrq.gov/patientsconsumers/diagnosis-treatment/

treatments/safemedsp/yourmedssp.html
41

Notas
Lista de Verificación Personal

Esta lista de verificación personal tiene algunos de los exámenes y servicio

Puede hacer una lista específica para sus necesidades basándose en su e

http://www.healthfinder.gov/espanol/ 

Proteja su Identidad: Mantenga su información personal segura, especial

42

Examen Preventivo de Salud Fecha Resultado 

Altura y Peso

_______________________

Índice de Masa Corporal (IMC) 

_______________________

Presión Arterial

_______________________

Colesterol

_______________________

Vacunas e Inmunizaciones

_______________________

Examen Preventivo de Cáncer 

Cervical (esto se llama también una 

Prueba de Papanicolaou)

Examen Preventivo de Cáncer 

Colorrectal (colonoscopía)

Examen Preventivo de Cáncer del 

Seno (mamografía)

Otros exámenes preventivos que se 

me han recomendado
 Notas (¿Es bueno o malo este resultado? ¿Qué debo hacer al respecto?)

os preventivos más corrientes que usted pueda recibir.

edad, sexo, y estado de embarazo visitando 

mente su número del Seguro Social.

43
44

SU INFORMACIÓN 

IMPORTANTE

Esta Guía le 

Pertenece a: _______________________________________________

Nombre del Plan Médico: ____________________________________

Número de Póliza: __________________________________________

Numero de Grupo: __________________________________________

Número de Teléfono del Plan Médico:__________________________

Proveedor de Cuidado Primario: ______________________________

Otros Proveedores:__________________________________________

Farmacia: __________________________________________________

Alergia: ____________________________________________________

Contacto de Emergencia: ____________________________________

Medicamentos: _____________________________________________

___________________________________________________________

Otro: ______________________________________________________

___________________________________________________________

Proteja su Identidad: Mantenga segura su información personal, 

tanto si es en papel, en línea, o en sus computadoras y dispositivos 

móviles. Guarde y disponga de su información personal con 

seguridad, especialmente su número del Seguro Social.

Cortar aquí

CMS Product No. 11813-S 

Julio de 2014

marketplace.cms.gov/c2c