Pepa Aloa'ia

OMB No. 0930-0208

Aso Faaleaogaina 01/31/2016

# I'uga Su'ega Kalani (Client) CSAT GPRA Fua mo Porokalama Lē Faamalosia (Toe Teuteu 06/01/2012)

O le fua faatatau o le mamafa o le galuega ripoti a tagata lautele mo lenei ao mai o faamatalaga e tusa ma le 30 minute i le tali e tasi, e aofia ai ma le taimi e vaai ai i faatonuga, sa'iliga o alaga'oa o ni faamaumauga o loo iai, ao mai ma teu faamaumauga mana'omia, ma le faamae'aina ma taga'i i mea ua ao mai, poo fesili uma sa tuu atu i se kalani (client)/tagata auai (participant); ina ua maua uma e le au fai ripoti le tele o nei faamatalaga i a latou faamaumauga ua maua mai poo le toe faapa'i atu i le kalani/tagata auai, e laitiiti ifo ai le taimi e mana'omia. Lafo ni manatu e uiga i lenei fua faatatau poo se isi lava vaega o lenei aoina mai o faamatalaga i le Ofisa Pasi Ripoti - SAMHSA Reports Clearance Officer, Room 7‐1044, 1 Choke Cherry Road, Rockville, MD 20857. E le faatinoina pe totogia e se isi, ma e le faamalosia se tagata e tali i le aoina o faamatalaga vaganā ua faaali atu se numera o loo aogā (valid) faapule'aga OMB. O le numera faapule'aga o le poroketi lenei o le 0930-1208.

# A.PULEGA O FAAMAUMAUGA

**ID Kalani|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|**

**Ituaiga Kalani:**

Kalani o loo Togafitia

Kalani o loo Faasolo i le Malosi

**ID Konekarate/Faameaalofa|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|**

**Ituaiga Faatalanoaga *[LI'O MAI NA'O LE TASI LE ITUAIGA.]***

Faaulu ***[TAGA'I I LE ASO O LE FAATALANOAGA.]***

toe asia i le 6-masina **→ → →**Pe na e faia se faatalanoaga o le toe asia?  Ioe Leai ***[AFAI E LEAI, ALU SA'O I LE VAEGA I.]***

toe asia i le 3-masina ***[NA'O LE TULAGA O LE TALAVOU]* →** Pe na e faia se faatalanoaga o le toe asia? Ioe Leai***[AFAI E LEAI, ALU SA'O I LE VAEGA I.]***

Faate'a **→ → →**Pe na e faia se faatalanoga o le faate'a? Ioe Leai***[AFAI E LEAI, ALU SA'O I LE VAEGA I.]***

**Aso Faatalanoaga|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|**MasinaAsoTausaga

## [FAATALANOAGA O LE TOE ASIA MA LE FAATE'A: ALU SA'O AGA'I I LE VAEGA B. ]

1. **Pe na su'esu'eina le kalani e le porokalama mo le o faatasi o le faaletonu i le mafaufau ma le faaaoga vailaau?**

IOE

LEAI***[ALU SA'O I LEe 1a.]***

**1a.*[AFAI E IOE]* Pe na faamaonia i le su'esu'ega le o faatasi o le faaletonu i le mafaufau ma le faaaoga vailaau?**

IOE

LEAI

***[FAAAUAU LE sbirt. O ISI UMA E O SA'O I LE VAEGA a "TAUTUA FUAFUAINA."]***

### O LE VAEGA LENEI NA'O TUPE FAAMEAALOFAO LE SBIRT [NUMERA 2, 2a, & E - REPOTIA NA'O LE TULAGA FAAULU (INTAKE)/LAINA FAAVAE (BASELINE)].

2. **Na faapefea le i'uga o le su'ega a le kalani mo le SBIRT?**

LĒ LELEI (LEAI) - NEGATIVE

LELEI (IOE) - POSITIVE

**2a.O le a lona togi o le su'esu'ega?**FAALOGO=|____|____|

CAGE=|____|____|

DAST=|____|____|

DAST-10=|____|____|

Ta'iala NIAAA=|____|____|

LAGOLAGO/Togi 'Ava Oona=|____|____|

Isi (Faamanino)=|____|____|__________________________________________________________________________________________________________________

3. **Pe sa ia mana'o e faaauau lona auai i le porokalama SBIRT?**

IOE

LEAI

# A.PULEGA O FAAMAUMAUAGA - TAUTUA FUAFUAINA [RIPOTIA E LE AUFAIGALUEGA A LE POROKALAMA E UIGA I LE KALANI I LE NA'O TULAGA FAAULU/LAINA FAAVAE.]

**Faailoa tautua o e fuafuaina e fai mo le kalani a'o faasolo ana togafitiga/faasolo i le malosi. *[LI'O LE "I" MO LE IOE POO LE "L" MO LE LEAI MO FESILI TA'ITASI.]***

**ItuaigaIoeLeai**

***[FILIFILI SE TASI PE SILI ATU LE ITUAIGA.]***

1.Faafoe MataupuIL

2.Togafitiga i le AsoIL

3.Taofia/Falema'i (Ese mai le Faamamā)IL

4.TalavaiIL

5.Aapa atu i fafoIL

6.Talavai MamafaIL

7.Metatone (Methadone)IL

8.Nofo Aiga/Toe FaaleleiIL

9.Faamamā (Filifili na'o se tasi)

A.Taofia i le Falema'iIL

B.Tagata Nofo Sa'olotoIL

C.Tausavali e FaamamāIL

10.Tausiga Mulimuli AneIL

11.Fesoasoani a'o Faasolo ina MalosiIL

12.Isi (Faamanino)IL

***[FILIFILI SE TASI PE SILI ATU TAUTUA.]***

**Tautua mo TogafitigaIoeLeai**

***[FAAMEAALOFA SBIRT: E TATAU ONA LI'O "I" MO SE TASI PE SILI ATU O TAUTUA NUMERA 1 E OO I LE 4.]***

1.Su'esu'egaIL

2.Faauilavea Mo Se Taimi PuupuuIL

3.Togafiti Mo Se Taimi PuupuuIL

4.Faaoo i se TogafitigaIL

5.Fuafua le TulagaIL

6.Fuafuaga Togafiti/Faasolo i le MalosiIL

7.Faufautua Fai Ta'ito'atasiIL

8.Faufautua Fai FaavaegaIL

9.Faufautua Aiga/UlugaliiIL

10.Togafitiga Faia Faatasi/Tautua o le Faasolo i le MalosiIL

11.Faauilavea Togafitiga i VailaauIL

12.Faufautua HIV/AIDSIL

13.Isi Tautua Tau Togafitiga (Faamanino)IL

**Tautua Faafoe MataupuIoeLeai**

1.Tautua mo Aiga (Aofia ai A'oa'oga mo Ulugalii, Matua Faitama, Tautua Atiina'e Fanau)IL

2.Tausiga o FanauIL

3.Tautua Faafaigaluega

A.Sauni-FaafaigaluegaIL

B.Faufautua i le ua FaigaluegaIL

4.Faafoe Tautua Fai To'atasiIL

5.Auala mo Fealua'igaIL

6.Tautua HIV/AIDSIL

7.Tautua Lagolago mo Nofoaga a'o Faasa'oloto mai Vailaau FaasāinaIL

8.Isi Tautua Pulea Mataupu(Faamanino)IL

**Tautua Tau Foma'iIoeLeai**

1.Tausiga Tau Foma'iIL

2.Su'ega 'Ava Oona/Vailaau FaasāinaIL

3.Lagolago Tau Foma'i & Su'ega HIV/AIDSIL

4.Isi Tautua Tau Foma'i(Faamanino)IL

**Tautua i le Ma'ea o TausigaIoeLeai**

1.Tausiga FaaauauIL

2.Puipuiga mai le Toe LiliuIL

3.Faatua o le Faasolo i le MalosiIL

4.Vaega o le Fesoasoani mo Ia Lava ma LagolagoIL

5.Lagolago FaaleagagaIL

6.Isi Tautua i le Mae'a o Tausiga(Faamanino)IL

**Tautua Tau A'oa'ogaIoeLeai**

1.A'oa'oga o le Faaaoga Sesē Vailaau FaasāinaIL

2.A'oa'oga HIV/AIDSIL

3.Isi Tautua Tau A'oa'oga(Faamanino)IL

**Tautua Lagolago Faasolo i le Malosi Fai Ta'ito'alua e Paaga TutusaIoeLeai**

1.Fautua poo Faamasani e le Paaga TutusaIL

2.Lagolago Tau NofoagaIL

3.Faatinoga Fealoa'i o le Sa'oloto mai Ava Oona ma Vailaau FaasāinaIL

4.Faamatalaga ma le FaaooIL

5.Isi Tautua Lagolago Faasolo i le Malosi Paaga-i le-Paaga(Faamanino)IL

# A.PULEA O FAAMAUMAUGA - TEMOKARAFI [FESILI NA'O LE TAIMI FAAULU/LAINA FAAVAE.]

4. **O le a lou ituaiga?**

TANE

FAFINE

SUI I LE ISI ITUAIGA

SE ISI (FAAMANINO)

MUSU E TALI

5. **O oe o se Esepani poo se Latino?**

IOE

LEAI

MUSU E TALI

***[AFAI E IOE]* O le a le atunuu e te ta'ua ai lou tagata? Faamolemole tali i le ioe pe leai mo fesili ta'itasi uma o le a mulimuli mai. E mafai ona e ioe i le sili atu ma le tasi.**

**IoeLeaiMusu e tali**

Amerika TutotonuILMUSU E TALI

KiupaILMUSU E TALI

TominikanaILMUSU E TALI

MesikoILMUSU E TALI

Poto RikoILMUSU E TALI

Amerika i SauteILMUSU E TALI

IsiILMUSU E TALI ***[AFAI E IOE, FAAMANINO MAI LALO.]*****(Faamanino)

6. **O le a lou atunuu? Faamolemole tali ioe pe leai mo fesili ta'itasi uma o le a mulimuli mai. E mafai ona e ioe i le sili atu ma le tasi.**

**IoeLeaiMusu e tali**

Tagata Uliuli poo Amerika AferikaILMUSU E TALI

AsiaILMUSU E TALI

Tagatanuu Hawaii poo isi Motu PasefikaILMUSU E TALI

Tagatanuu AlaskaILMUSU E TALI

Pa'epa'eILMUSU E TALI

Initia AmerikaILMUSU E TALI

7. **O le a lou aso fan au?***

|____|____| / |____|____| /***[*E FAAMAU E LE MASINI NA'O LE MASINA MA LE TAUSAGA.***MasinaAso***INA IA TAUSI LE PUIPUIA O LE TAGATA, E LE FAAMAUINA LE ASO.]***|____|____|____|____|Tausaga

MUSU E TALI

# AIGA MILITERI MA LE TO'ESEA MO TAUA (DEPLOYMENT)

8. **Pe na e tautua i se Vaegaau, Vaegaau Faaleoleo, poo le Leoleo Puipui a le Malo Tele? *[AFAI NA E TAUTUA.]*I lē fea vaega, Vaegaau, Vaegaau Faaleoleo, poo Leoleo Puipui o le Malo Tele?**

LEAI

IOE, I VAEGAAU

IOE, I VAEGAAU FAALEOLEO

IOE, I LEOLEO PUIPUI O LE mALO TELE

MUSU E TALI

LĒ ILOA

***[AFAI E LEAI, MUSU E TALI, PE LĒ ILOA, ALU SA'O I LE FESILI A6.]***

**5a.Poo e faia nei le tiute faatino i totonu o Vaegaau, totonu o Vaegaau Faaleoleo, poo Leoleo Puipui o le Malo Tele?**

LEAI, UA ALU I TUA PE LITAEA MAI VAEGAAU, VAEGAAU FAALEOLEO, POO LEOLEO PUIPUI O LE MALO TELE

IOE, I TOTONU O VAEGAAU

IOE, I TOTONU O VAEGAAU FAALEOLEO

IOE, I TOTONU O LEOLEO PUIPUI O LE MALO TELE

MUSU E TALI

LĒ ILOA

**5b.Pe na to'esea oe i se tafā o taua?" *[FAASA'O UMA MEA E TALAFEAGAI AI.]***

OU TE LE'I TO'ESEA LAVA

IraKI POO AFAKANISITANA (E PEI O, OEF/OIF/OND)

FAGA I PerEsia (Operation Desert Shield/Desert Storm)

VietInamU/SAUTE I SISIFO Asia

Korea

TAUA II A LE LALOLAGI

TO'ESEA I SE TAFᾹ E LE O TA'UA I LUGA (e PEI O, Bosnia/Somalia)

MUSU E TALI

LĒ ILOA

***[TAGATA MAUA FAAMEAALOFA SBIRT: MO KALANI E LEAI (NEGATIVE) LE TOGI O LE SU'EGA, TUU LE A6, A6a, E OO I LE A6d.]***

9. **Pe iai se isi o lou aiga poo se isi e latalata ia te oe o loo i tiute faatino i totonu o Vaegaau, totonu o Vaegaau Faaleoleo, poo Vaega Leoleo Puipui a le Malo Tele po ua alu'ese pe litaea mai Vaegaau, Vaegaau Faaleoleo, poo Vaega Leoleo Puipui a le Malo Tele?**

LEAI

IOE, NA'O LE TO'ATASI

IOE, SILI ATU I LE TASI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

***[AFAI E LEAI, MUSU E TALI, PE LĒ ILOA, ALU SA'O I LE VAEGA B.]***

# B.faaaogaina o vailaau ma 'ava oona

**Aofa'i oAsoMUSU E TALILĒ ILOA**

**1.I le 30 aso talu ai nei, e fia aso na e faaaoga ai mea o le a ta'ua:**

a.Se 'ava oona ***[AFAI E LEAI, ALU SA'O I LE B1c.]***|____|____|********

b1.Ava oona se'i i'u ina 'onā (5+ meainu i le taimi e tasi)|____|____|********

b2.Ava oona se'i i'u ina 'onā (4 pe itiiti ifo meainu i le taimi e tasi ma maualuga ai lagona)|____|____|********

c.Vailaau faasāina ***[AFAI E B1a PE B1c = 0, RF, DK, ALU SA'O I LE B2.]***|____|____|********

d.Ava oona faatasi ma vailaau (i le aso e tasi)|____|____|********

**Auala o Ituaiga Faatinoga:**1. Gutu    2. Isu    3. Ulaula   4. Tui e lē  se IV   5. IV*****FAAMAU LE AUALA e MASANI ai. A SILI I LE TASI LE AUALA, FILIFILI LE SILI ONA MATUIᾹ. O LOO FAASOLO ATU AUALA MAI LE MAUALALO (1) I LE SILI ONA MATUIᾹ (5).

**2.I le 30 aso talu ai nei, e fia aso na e faaaoga ai mea o le a ta'ua:  *[AFAI O LE TALI O SOO SE MEA I LE B2a E OO I LE B2i > 0, O LE TALI LA O LE B1c E TATAU ONA > 0.]***

**Aofa'i oasoRFDKAuala*RFDK**

a.Kokeni/Karaki (Cocaine/Crack)|____|____|********|____|********

b.Marijuana/Hasi (Pot, Joints, Blunts, Chronic, Weed, Mary Jane)|____|____|********|____|********

c.Opiate:

1.Heroine (Smack, H, Junk, Skag)|____|____|********|____|********

2.Mofine|____|____|********|____|********

3.Lauti (Dilaudid)|____|____|********|____|********

4.Temerola (Demerol)|____|____|********|____|********

5.Pekosē (Percocet)|____|____|********|____|********

6.Tavoni (Darvon)|____|____|********|____|********

7.Kotini (Codeine)|____|____|********|____|********

8.Tailenō 2,3,4 (Tylenol 2, 3, 4)|____|____|********|____|********

9.Osikotone/Osekotone (OxyContin/Oxycodone)|____|____|********|____|********‘

d.Metatone Le Faatonuina (Non-prescription methadone)|____|____|********|____|********

e.Mealele/faaniniva (Hallucinogens/psychedelics), PCP (Angel Dust, Ozone, Wack, Rocket Fuel), MDMA (Ecstasy, XTC, X, Adam), LSD (Acid, Boomers, Yellow Sunshine), Pulou aitu (Mushrooms), poo Mesalini (Mescaline)|____|____|********|____|********

f.Metafetamini poo isi amifetamini (Meth, Uppers, Speed, Ice, Chalk, Crystal, Glass, Fire, Crank)****|____|____|********|____|********

# B.FAAAOGAINA O VAILAAU MA 'AVA OONA (faaauau)

**Auala o Ituaiga Faatinoga:**1. Gutu    2. Isu    3. Ulaula   4. Tui e lē  se IV   5. IV*****FAAMAU LE AUALA e MASANI ai. A SILI I LE TASI LE AUALA, FILIFILI LE SILI ONA MATUIᾹ. O LOO FAASOLO ATU AUALA MAI LE MAUALALO (1) I LE SILI ONA MATUIᾹ (5).

**2.I le 30 aso taluai nei, e fia aso na e faaaoga ai mea o le a ta'ua:  *[AFAI O LE TALI O SOO SE MEA I LE B2a E OO I LE B2i > 0, O LE TALI LA O LE B1c E TATAU ONA > 0.]***

**Aofa'i oAsoRFDKAuala*RFDK**

g.1.Penisotiasepi: Tiasepa (Valium); Apasola (Xanax); Tiasola (Halcion); ma Esasola (Prosom ma Rhypnol - e ta'u o roofies, roshce, ma cope) *Benzodiazepines: Diazepam (Valium); Alprazolam (Xanax); Triazolam (Halcion); and Estasolam (Prosom ma Rohypnol—also known as roofies, roche, ma cope)*|____|____|********|____|********

2.Pepatura: Mefopepa (Mebacut) ma penitopepa (Nembutal) *Barbiturates: Mephobarbital (Mebacut) ma pentobarbital sodium (Nembutal)*|____|____|********|____|********

3.GHB Lē Faatonuina (e ta'u o le Grievous Bodily Harm, Liquid Ecstasy, ma le Georgia Home Boy)|____|____|********|____|********

4.Ketamine (e ta'ua o le Special K poo le Vitamin K)|____|____|********|____|********

5.Isi vai faagase, faafilemu, faato'a, poo hipinoti (hypnotics)|____|____|********|____|********

h.Sogisogi (Inhalants) (poppers, snappers, rush, whippets)|____|____|********|____|********

i.Isi Vailaau Faasāina (Faamanino) |____|____|********|____|********

**3.I le 30 aso taluai nei, pe na e tuia ni vailaau? [*AFAI E IAI SE AUALA O FAATAUNUUGA I LE B2a E 00 I LE B2i = 4 pe 5, O LE B3 E TATAU ONA = IOE.]***

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

***[AFAI E LEAI, MUSU E TALI, PE LĒ ILOA, ALU SA'O I LE VAEGA C.]***

**4.I le 30 aso taluai nei, e faafia ona e faaaogaina le tui/nila, kuka, vave, poo le suavai na faaaoga e se isi tagata?**

Taimi Uma

Sili atu i le afa o le taimi

Afa o le taimi

Laitiiti ifo i le afa o le taimi

Leai lava

MUSU E TALI

LĒ ILOA

# C.AIGA MA LE TULAGA O SOIFUA AI

10. **I le 30 aso taluai nei, o fea na e nofo ai i le tele o taimi? *[AUA LE LAUINA FILIFILIGA O TALI I LE KALANI.]***

NOFOAGA SULUFA'I (SULUFA'IGA SAOGALEMU, APITAGA LE TUMAU [TLC], FALE FAIGOFIE, NOFOAGA TALI MUAMUA, ISI FALE LE TUMAU MO LE AO POO LE AFIAFI)

AUALA TELE/FAFO (aLASAVALI, FAITOTO'A, PAKA, FALE LAUTELE PE LE FAAAOGAINA)

NOFOAGA MAOPOOPO (FALEMA'I, FALE TAUSI MA'I, FALEPUIPUI/TO'ESE)

FAANOFO FALE: ***[AFAI NA FAANOFO FALE, FAASA'O LE VAEGA E TATAU AI:]***

ituFALE TOTINO/MAU TOTOGI, POTU, POO SE FALE ATOA

ituFALE O SE ISI, POTU, POO SE FALE ATOA

FALE MO A'OGA NOFO TUMAU/FALENOFO O KOLISI

FALE FAA'AFA

FAANOFO FALE MO TOGAFITIGA

NISI ITUAIGA FAANOFO FALE (FAAMANINO)

MUSU E TALI

LĒ ILOA

11. **I totonu o le 30 aso taluai nei, o le a le tele o tulaga faigata ona o lou faaaogaina o ava oona poo isi vailaau?  *[AFAI E B1a PE B1c > 0, E LE MAFAI LA ONA C2 = “LE FETAUI IA TE A'U."]***

Leai lava se faigata

Sina tulaga tau faapena

E fai lava si faigata

Matua'i Faigata

LE FETAUI IA TE A'U LE FESILI ***[FAATO'A FAAAOGA PE AFAI O LE b1a MA LE b1c = 0.]***

MUSU E TALI

LĒ ILOA

12. **I totonu o le 30 aso taluai nei, pe na faaitiitia pe teena oe mo au faatinoga tāua ona o lou faaaogaina o le ava oona poo isi vailaau? *[AFAI E B1a POO B1c > 0, E LE MAFAI LA ONA C3 = “LE FETAUI IA TE A'U."]***

Leai lava

Sina tulaga faapena

E fai lava si faigata

Faigata tele lava

LE FETAUI IA TE A’U [FAATO’A FAAAOGA PE AFAI O LE B1A MA LE BIC = 0.]

MUSU E TALI

LĒ ILOA

# C.AIGA MA LE TULAGA O SOIFUA AI (faaauau)

13. **I le 30 aso taluai nei, pe na iai ni au faafitauli i lagona ona o lou faaaogaina o le ava oona poo isi vailaau?  *[AFAI B1a POO B1c > 0, E LE MAFAI LA ONA C4 = “LE FETAUI IA TE A’U."]***

Leai lava

Sina Tulaga Faapena

E fai lava si faigata

Faigata tele lava

LE FETAUI IA TE A'U ***[FAATO'A FAAAOGA PE AFAI O LE b1a MA LE b1c = 0.]***

MUSU E TALI

LĒ ILOA

14. ***[AFAI E LE O SE TANE]*Poo e ma'i to i le taimi nei?**

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

15. **E iai sau fanau?**

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

***[AFAI E LEAI, MUSU E TALI, PE LĒ ILOA, ALU SA'O I LE VAEGA D.]***

**a.E to'afia lau fanau? *[AFAI O LE C6 =IOE, O LE TALI LA O LE C6a E TATAU ONA > 0.]***

|____|____|  MUSU E TALI       LĒ ILOA

**b.Poo nofo se isi o lau fanau i se isi tagata ona o se poloa'iga faamasinoga e puipui ai tamaiti?**

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

***[AFAI E LEAI, MUSU E TALI, PE LĒ ILOA, ALU SA'O I LE VAEGA C6d.]***

**c.*[AFAI E IOE]*E to'afia lau fanau e nonofo i se isi ona o se poloa'iga faamasinoga e puipui ai tamaiti? *[E LE MAFAI ONA SILI A'E LE TALI I LE C6c I LE TALI I LE C6a.]***

|____|____| MUSU E TALI LĒ ILOA

**d.E to'afia lau fanau ua aveesea mai ai ou aiā tatau faamatua? *[NA FAAMUTAINA AIᾹ TATAU FAAMATUA A LE KALANI.] [E LE MAFAI ONA SILI A'E LE TALI I LE C6c I LE TALI I LE C6a.]***

|____|____| MUSU E TALI LĒ ILOA

# D.A'OA'OGA, FAIGALUEGA, MA LE TUPE MAUA

16. **Poo e resitala nei i se a'oga poo se porokalama a'oga mo galuega? *[AFAI O RESITALA]* E atoa itula pe faavaitaim? *[AFAI O FALEPUIPUI LE KALANI, TALI LE D1 I LE “LĒ RESITALA.”]***

LE RESITALA

RESITALA, ATOA ITULA

RESITALA, FAAVAITAIMI

ISI (FAAMANINO)

MUSU E TALI

LĒ ILOA

17. **O le a le maualuga o le a'oa'oga na e faai'uina mae'a, pe iai poo le leai sou tikeri?**

OU TE LE'I A'OGA LAVA

VASEGA 1

VASEGA 2

VASEGA 3

VASEGA 4

VASEGA 5

VASEGA 6

VASEGA 7

VASEGA 8

VASEGA 9

VASEGA 10

VASEGA 11

VASEGA 12/TIPILOMA A'OGA MAUALUGA/SE MEA E tai TUTUSA

mAE'A TAUSAGA 1 KOLISI POO IUNIVESITE

mAE'A TAUSAGA 2 KOLISI POO IUNIVESITE /tIKERI aSOSI (AA, AS)

mAE'A TAUSAGA 3 KOLISI POO IUNIVESITE

TIKERI O LE ba, bs PE MAUALUGA ATU

pOROKALAMA mATATA ESEESE INA UA I'U LE A'OGA MAUALUGA AE LEAI SE TIPILOMA

TIPILOMA MATATA ESEESE INA UA I'U A'OGA MAUALUGA

MUSU E TALI

LĒ ILOA

18. **O e faigaluega i le taimi nei? *[FAAMANINO FUAFUA I LE TELE O LE TAIMI O LE VAIASO UA TE'A, FAAMAUTŪ PE NA FAIGALUEGA LE KALANI POO SE GALUEGA MASANI AE NA LE ALU I LE GALUEGA.] [AFAI E "RESITALA, ATOA ITULA" LE KALANI I LE D1 MA FAAILOA LE "FAIGALUEGA, ATOA ITULA" I LE D3, FESILI MO SE FAAMANINOGA. AFAI O FALEPUIPUI LE KALANI MA E LE FAIGALUEGA I FAFO O LE FALEPUIPUI, TUSI I LE D3 LE "LE FAIGALUEGA, LE O SU'EA SE GALUEGA."]***

FAIGALUEGA, ATOA ITULA (35+ ITULA I LE VAIASO, PE SA TATAU ONA FAAPENA)

FAIGALUEGA, FAAVAITAIMI

LĒ FAIGALUEGA, SU'E SE GALUEGA

LE FAIGALUEGA, LE MALOSI

LE FAIGALUEGA, GALUEGA VALENITIA

LE FAIGALUEGA, LITAEA

LE FAIGALUEGA, LE O SU'EA SE GALUEGA

ISI (FAAMANINO)

MUSU E TALI

LĒ ILOA

# D.A'OA'OGA, FAIGALUEGA, MA LE TUPE MAUA (faaauau)

19. **Se fua faatatau, e fia tupe na E maua (ae le'i tipia lafoga tupe maua) i le 30 aso talu mai le... *[AFAI O LE D3 E LE O LE = “FAIGALUEGA” MA LE TALI O LE D4a E SILI ATU I LE 0, SU'ESU'E. AFAI O LE D3 = “LE FAIGALUEGA, SU'E SE GALUEGA” MA LE TALI I LE D4b = 0, SU'ESU'E. AFAI O LE D3 = “LE FAIGALUEGA, LITAEA" MA O LE O LE D4c = 0, SU'ESU'E. AFAI O LE D3 = “LE FAIGALUEGA, LE MALOSI” MA LE TALI O LE D4d = 0, SU'ESU'E.]***

**RFDK**

a.Totogi$ |__|__|__| , |__|__|__|****

b.Fesoasoani Lautele$ |__|__|__| , |__|__|__|****

c.Litaea$ |__|__|__| , |__|__|__|****

d.Faaletonu le Malosi$ |__|__|__| , |__|__|__|****

e.Tupemaua solitulafono$ |__|__|__| , |__|__|__|****

f.Aiga ma/poo uo$ |__|__|__| , |__|__|__|****

g.Isi (Faamanino)$ |__|__|__| , |__|__|__|****

# E.TULAGA o amio faaSOLITULAFONO ma FAAMASINOGA o SOLITULAFONO

20. **I le 30 aso taluai nei, e faafia ona ave oe e leoleo?**

|____|____| tAIMI MUSU E TALI LĒ ILOA

***[afai e le'i avea e leoleo, alu sa'o i le E3.]***

21. **I le 30 aso taluai nei, e faafia ona ave oe e leoleo ona o solitulafono tau vailaau faasāina? *[E LE TATAU ONA SILI A'E LE TALI I LE E2 I LE TALI I LE E1.]***

|____|____| tAIMI MUSU E TALI LĒ ILOA

22. **I le 30 aso taluai nei, e fia po na e moe ai i le falepuipui? *[AFAI E SILI A'E LE TALI I LE E3 I LE 15, E TATAU I LE C1 ONA = NOFOAGA MAOPOOPO (FALEPUIPUI/TO'ESE). AFAI O LE C1 = NOFOAGA MAOPOOPO (FALEPUIPUI/TO'ESE), E TATAU LA I LE E3 ONA15 PE SILI ATU.***

|____|____| PO MUSU E TALI LĒ ILOA

23. **I le 30 aso taluai nei, e faafia ona e solia se tulafono? *[SIAKI LE AOFA'I O ASO FAAAOGA AI VAILAAU FAASAINA I LE 1c I LE ITULAU 7. O LE TALI I LE E4 LENEI E TATAU ONA TUTUSA PE SILI ATU I LE NUMERA I LE B1c AUA O LE FAAAOGAINA O VAILAAU FAASAINA O LE SOLITULAFONO.]***

|____|____|____| tAIMI MUSU E TALI LĒ ILOA

24. **O e faatali nei i se moliaga, faamasinoga, i'uga faamasinoga?**

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

25. **O e palolo nei poo tuu vaavaaia?**

****IOE

****LEAI

****MUSU E TALI

****LĒ ILOA

# F.faaletonu o le mafaufau ma le tino ma togafitiga/faasolo i le malosi

26. **O le a sau fua i le malosi o lou tino o loo iai nei?**

****Lelei Atoatoa

****Lelei tele

****Lelei

****Feoloolo

****Leaga

****MUSU E TALI

****LĒ ILOA

27. **I totonu o le 30 aso taluai nei, na e mauaina:**

# F.faaletonu le mafaufau ma le tino ma togafitiga/faasolo ile malosi (faaauau)

28. **I totonu o le 30 aso taluai nei, na e faia ni faatinoga faafaiusuga (sexual)?**

Ioe

Leai → ***[ALU SA'O I LE F4.]***

LE FAATAGA MAIA ONA FESILI → ***[ALU SA'O I LE F4.]***

MUSU E TALI → ***[ALU SA'O I LE F4.]***

LĒ ILOA → ***[ALU SA'O I LE F4.]***

***[AFAI E IOE]*A tuu faatasi, e faafia:**

**Fepa'ia'iRFDK**

a.Ona pa'i faafaiusuga (totoga sa, gutu, poo alafe'au) na e faia?|____|____|____|

b.Pa'i faafaiusuga lē puipuia na e faia? ***[O LE TALI I LE F3b E LE TATAU ONA SILI A'E I LE TALI I LE F3a.] [AFAI E 0, ALU SA'O I LE F4.]***|____|____|____|

c.Pa'i faafaiusuga lē puipuia na faia ma se tasi o loo, pe na: ***[E LE MAFAI ONA SILI A'E SE TALI I LE F3c1E OO I LE F3c3 I LE TALI I LE F3b.]***

1.Maua i le HIV poo le AIDS|____|____|____|

2.Faaaoga vailaau i le tui|____|____|____|

3.Lele i se vailaau|____|____|____|

29. **Pe na faia sau su'ega o le HIV?**

Ioe***[ALU I LE F4a.]***

Leai***[ALU SA'O I LE F5.]***

MUSU E TALI***[ALU SA'O I LE F5.]***

LĒ ILOA***[ALU SA'O I LE F5.]***

**4a.Pe e te iloa le i'uga o lau su'ega o le HIV?**

Ioe

Leai

# F.faaletonu le mafaufau ma le tino ma togafitiga/faasolo ile malosi (faaauau)

30. **I le 30 aso taluai nei, e le o se mea na mafua i lou faaaoga ava oona poo vailaau, e fia aso na e:**

**AsoRFDK**

a.Na e oo ai i se mafatia uiga ese|____|____|

b.Na e oo ai i se atuatuvale poo le le to'a|____|____|

c.Na e oo ai i le felelei solo o mafaufauga|____|____|

d.Na e oo ai i le faigata ona malamalama, taula'i le mafaufau, poo le manatua |____|____|

e.Na e oo ai i le faigata ona pulea amio faamisa|____|____|

f.Taumafai e pule i le ola|____|____|

g.Faatonuina ai ni vai mo togafitiga o faafitauli o le mafaufau/lagona|____|____|

***[AFAI E RIPOTI E LE KALANI LE LEAI SE ASO, RF, POO DK I VAEGA UMA I LE FESILI 5, ALU SA'O I LE F7.]***

31. **O le a le tele o le faalavelave atu o nei faafitauli tau mafaufau poo lagona ia te oe i le 30 aso talu ai nei?**

Leai lava se faalavelave

Sina tulaga faalavelave

E le tele se faalavelave

E fai lava si faalavelave

Faalavelave tele

MUSU E TALI

LĒ ILOA

## FAAMISA MA LŪLŪINA

32. **Pe na e oo i se tulaga faamisa pe luluina i se nofoaga (e aofia ai le nuu poo le faamisa i le a'oga; faamisa i le aiga; faileaga/osofa'ia i le tino, mafaufau, poo faiusuga i totonu poo fafo o le aiga; faalavelave faanatura; tagata faatupu mata'u; tuulafoa'iina; poo le luluina i le faanoanoa?)**

IOE

LEAI ***[ALU I LE F8.]***

MUSU E TALI

LĒ ILOA

***[AFAI E LEAI, MUSU E TALI, PE LĒ ILOA, ALU SA'O I LE VAEGA F8.]***

# F.faaletonu le mafaufau ma le tino ma togafitiga/faasolo i le malosi (faaauau)

**Pe na e oo i se fefe, faate'ia leaga, poo le atugalu ua e taunuu i ai i le tuana'i ma/poo le taimi nei i le:**

**7a.Ua e moe te'ite'i ma mafaufau i ai pe mafaufau i ai ae te le o fia mafaufau i ai?**

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

**7b.Taumafai malosi e aua le mafaufau i ai poo le 'alo mamao mai tulaga e manatua ai lea mea?**

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

**7c.Puipui oe, nofo mataala, poo le te'igofie i taimi uma?**

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

**7d.Lē ila ma ua lē fesoota'i ma isi tagata, faagaoioiga poo faatinoga, poo lou si'omaga?**

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

33. **I le 30 aso taluai nei, e faafia ona tu'i, kiki, po, poo o se isi ituaiga faaoo tiga i lou tino?**

Leai lava se taimi

Na'o nai taimi

Sili a'e i le na'o nai taimi

MUSU E TALI

LĒ ILOA

# G.fesoota'iga faa-va fealoa'i

34. **I le 30 aso taluai nei, pe na e oo atu i lou lava mana'o i se potopotoga o le fesoasoani le tagata lava ia i le faasolo ina malosi ae le o se potopotoga faalelotu poo se faalapotopotoga faavae i le faatuatua? I se isi faaupuga, pe na e auai i se faalapotopotoga e le faaporofesa, faafoe faapaaga ae tuuina atu atoa le fesoasoani mo tagata e iai faafitauli o le le mafai ona taofi se mana'o e pei o le: AA - 'Au Inu Ava Le Faailoaina, Au Inu Vailaau Nakoti Le Faailoaina; Fale Osefoti (Oxford); Faalapotopotoga Le Faalelotu mo le Alo'alo Ese, poo Tama'ita'i mo le Alo'alo Ese, ma nisi?**

IOE***[AFAI E IOE]*** FAAMANINO PE FAAFIA|____|____| MUSU E TALI  LĒ ILOA

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

35. **I le 30 aso taluai nei, pe na e alu i se potopotoga o le fesoasoani le tagata lava ia faasolo i le malosi a se lotu/faavae i le faatuatua?**

IOE***[AFAI E IOE]*** FAAMANINO PE FAAFIA|____|____| MUSU E TALI  LĒ ILOA

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

36. **I le 30 aso taluai nei, pe na e alu i se fono a faalapotopotoga e lagolagoina le faasolo i le malosi e ese mai i faalapotopotoga o loo ta'ua i luga?**

IOE***[AFAI E IOE]*** FAAMANINO PE FAAFIA|____|____| MUSU E TALI  LĒ ILOA

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

37. **I le 30 aso taluai nei, pe na tou fesoota'i ma ni ou aiga ma/poo uo e lagolagoina lou faasolo i le malosi?**

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

38. **O ai e te tapa i ai pe a iai ou faafitauli? *[FILIFILI NA'O LE TASI.]***

LEAI SE ISI

TAGATA TA'ITA'I O LE LOTU

TAGATA O LE AIGA

UO

MUSU E TALI

LĒ ILOA

ISI (FAAMANINO) 

# I.tulaga o le toe asia

***[REPOTIA E LE AUFAIGALUEGA A LE POROKALAMA NA'O LE TAIMI E TOE ASIA AI LE KALANI.]***

39. **O le a le tulaga o iai le kalani i le toe asia? *[O LE VAEGA LENEI E FAAMALOSIA: E LE TALIA LE NA, MUSU E TALI, LE ILOA, MA LE LE MAUA ATU.]***

01 = E oo atu le toe asi ua maliu

11 = Faataunuu le faatalanoaga i le faamalama na faasinoina mai

12 = Faataunuu le faatalanoaga i fafo o le faamalama na faasinoina

21 = Na maua, ae musu, e le'i faasinoina mai

22 = Na maua, ae le'i mafai ona oo i se nofoaga maopoopo

23 = Na maua, ae le'i mafai ona oo i se nofoaga

24 = Na maua, ae sa faamaamulu ma le poroketi

31 = E le'i mafai ona maua, ua sui lona nofoaga

32 = E le'i mafai ona maua, isi (Faamanino) ________________________

40. **Poo maua pea lava e le kalani ni tautua mai lau porokalama?**

Ioe

Leai

***[AFAI O SE FAATALANOAGA LENEI O LE TOE ASIA, TAOFI AI IINEI; UA MAE'A LE FAATALANOAGA.]***

# J.TULAGA O LE FAATE'A

***[REPOTIA E LE AUFAIGALUEGA A LE POROKALAMA NA'O LE TAIMI E FAATE'A AI LE KALANI.]***

41. **O le a le aso na faate'a ai le kalani?**

|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|****MASINAASOTAUSAGA

42. **O le a le tulaga na faate'a ai le kalani?**

01 = Ua Mae'a/Faauuina

02 = Faamuta

**Afai e faate'a se kalani, o le a le mafuaaga o le faate'a? *[FILIFILI SE TALI E TASI.]***

01 =Alu ese i lona faitalia a o loo fautua atu le aufaigaluega e nofo o loo lelei lona alualu i luma

02 =Alu ese i lona faitalia a o loo fautua atu le aufaigaluega e nofo ae le o lelei lona alualu i luma

03 =Faate'a faamalosi ona o le le galulue faatasi

04 =Faate'a faamalosi ona o le solia o tulafono

05 =Faaoo i se isi porokalama poo isi tautua ma ua lelei lona alualu i luma

06 =Faaoo i se isi porokalama poo isi tautua ma o loo faaletonu lona alualu i luma

07 =Falepuipui ona o amio na faia a'o fai togafitiga/faasolo ina malosi a o loo lelei lona alualu i luma

08 = Falepuipui ona o amio na faia a'o fai togafitiga/faasolo ina lelei ae le o lelei lona alualu i luma

09 =Falepuipui ona o i'uga tuai poo se moliaga ae le'i ulufale i togafitiga/faasolo ina toe lelei a o loo lelei lona alualu i luma

10 =Falepuipui ona o i'uga tuai poo se moliaga ae le'i ulufale i togafitiga/faasolo ina toe lelei ae le o lelei lona alualu i luma

11 =Ave i se isi nofoaga ona o mafuaga tau soifua maloloina

12 =Maliu

13 =Isi (Faamanino)

43. **Pe na fai e le porokalama se su'ega a lenei kalani mo le HIV?**

Ioe***[ALU SA'O I LE VAEGA K.]***

Leai***[ALU I LE J4.]***

44. ***[AFAI E LEAI]* Pe na faaoo atu e le porokalama le kalani lenei ia te oe mo su'ega?**

Ioe

Leai

# K.TAUTUA UA UMA ONA FAATAUNUU

***[RIPOTI E LE AUFAIGALUEGA POROKALAMA E UIGA I LE KALANI NA'O LE TAIMI E TE'A AI.]***

**Faailoa le aofa'i o ASO o tautua na fai i le kalani a'o faagasolo ona togafitiga mo le faasolo i le malosi. *[TUSI LE 0 PE AFAI E LEAI NI TAUTUA NA FAIA. E TATAU ONA TASI PE SILI ASO O LE ITUAIGA.]***

**ItuaigaAso**

1.Faafoe Mataupu|___|___|___|

2.Togafitiga i le Aso|___|___|___|

3.Taofia/Falema'i (Ese mai le Faamamā)|___|___|___|

4.Talavai|___|___|___|

5.Aapa Atu|___|___|___|

6.Talavai Tūgā|___|___|___|

7.Metatone (Methadone)|___|___|___|

8.Nofo Aiga/Toe Faalelei|___|___|___|

9.Faamamā (Filifili Na'o le Tasi):

A.Taofia i le Falema'i|___|___|___|

B.Nofo Sa'oloto|___|___|___|

C.Faamamā Tausavali|___|___|___|

10.Tausiga Mulimuli Ane|___|___|___|

11.Fesoasoani i le Faasolo i le Toe Lelei|___|___|___|

12.Isi Faamanino (Faamanino)|___|___|___|

**Faailoa le aofa'i o FEILOA'IGA e faia mo le kalani a'o faasolo ana togafitiga/Faasolo ina Toe Lelei. *[TUSI LE 0 PE AFAI E LEAI SE TAUTUA NA FAIA.]***

**Tautua i TogafitigaFeiloa'iga**

***[FAAMEAALOFA SBIRT: E TATAU ONA TASI PE SILI ATU FEILOA'IGA MO SE TASI O TAUTUA I TOGAFITIGA NUMERA 1 E OO I LE 4.]***

1.Iloiloga Faailoa|___|___|___|

2.Faauilāvea Mo Se Taimi Puupuu|___|___|___|

3.Togafitiga Mo Se Taimi Puupuu|___|___|___|

4.Faaoo i se Togafitiga|___|___|___|

5.Fuafua le Tulaga|___|___|___|

6.Fuafuaga o Togafiti/Faasolo i le Malosi|___|___|___|

7.Faufautua Fai Ta'ito'atasi|___|___|___|

8.Faufautua Fai Faavaega|___|___|___|

9.Faufautua Aiga/Ulugalii|___|___|___|

10.Togafitiga Fai Faatasi/Tautua o le Faasolo i le Malosi|___|___|___|

11.Fauilavea Togofitiga i Vailaau|___|___|___|

12.Faufautua HIV/AIDS|___|___|___|

13.Isi Tautua Tau Togafitiga (Faamanino)|___|___|___|

**Tautua Faafoe MataupuFeiloa'iga**

1.Tautua mo Aiga (Aofia ai A'oa'oga mo Ulugalii, Matua Faitama, Tautua Atiina'e Fanau)|___|___|___|

2.Tausiga o Fanau|___|___|___|

3.Tautua Faafaigaluega

A.Sauni-Faafaigaluega|___|___|___|

B.Faufautua i le ua Faigaluega|___|___|___|

4.Faafesoota'i Tautua Fai Ta'ito'atasi|___|___|___|

5.Auala o Feoa'iga|___|___|___|

6.Tautua HIV/AIDS|___|___|___|

7.Tautua Lagolago mo Nofoaga a'o Faasa'oloto mai Vailaau Faasāina|___|___|___|

8.Isi Tautua Faafoe Mataupu  (Faamanino)|___|___|___|

**Tautua Tau Foma'iFeiloa'iga**

1.Tausiga Tau Foma'i|___|___|___|

2.Su'ega Ava Oona/Vailaau Faasāina|___|___|___|

3.Lagolago Tau Foma'i & Su'ega HIV/ AIDS|___|___|___|

4.Isi Tautua Tau Foma'i (Faamanino)|___|___|___|

**Tautua i le Ma'ea o TausigaFeiloa'iga**

1.Tausiga Faaauau|___|___|___|

2.Puipuiga o le Toe Liliu|___|___|___|

3.Faufautua i le Fasolo i le Malosi|___|___|___|

4.Vaega o le Fesoasoani mo Ia Lava ma le Lagolago|___|___|___|

5.Lagolago Faaleagaga|___|___|___|

6.Isi Tautua i le Mae'a o Tausiga (Faamanino)|___|___|___|

**Tautua Tau A'oa'ogaFeiloa'iga**

1.A'oa'oga o le Faaaoga Sesē Vailaau Faasāina|___|___|___|

2.A'oa'oga HIV/AIDS|___|___|___|

3.Isi Tautua Tau A'oa'oga(Faamanino)|___|___|___|

**Tautua Lagolago mo le Faasolo i le Malosi Fai Ta'ito'alua e Paaga TutusaFeiloa'iga**

1.Fautua pe Faamasani e le Paaga Tutusa|___|___|___|

2.Lagolago mo Nofoaga|___|___|___|

3.Faatinoga Va Fealoa'i o le Sa'oloto mai Ava Oona ma Vailaau Faasāina|___|___|___|

4.Faamatalaga ma le Faaoo|___|___|___|

5.Isi Tautua Lagolago Faasolo ile Malosi Paaga-i le-Paaga (Faamanino)|___|___|___|

SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoanv4.6

SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan21v4.6