Las apelaciones 

a Medicare

CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID

Esta publicación oficial del gobierno 

contiene información importante sobre: 

■ Cómo apelar una decisión si usted está 

inscrito en el Medicare Original 

■ Cómo apelar una decisión si usted está 

inscrito en un plan Medicare Advantage 

(como un HMO o PPO) o en otro plan de 

salud de Medicare 

■ Cómo apelar si tiene la cobertura de 

Medicare de las recetas médicas 

■ Dónde obtener respuesta a sus preguntas 
La información en esta publicación era correcta al momento 

de su impresión. Tal vez se hayan realizado cambios 

posteriormente. Para obtener la información actualizada, llame al 

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o visite www.medicare.gov. 

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 

“Las apelaciones a Medicare” no es un documento legal. 

Las normas oficiales del Programa Medicare están descritas en las 

leyes, reglamentos y disposiciones correspondientes. 
3

Contenido

Sección 1: Lo básico de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Sección 2: ¿Qué es una apelación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

¿Puede alguien apelar por mí? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Sección 3: ¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el 

Medicare Original? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

¿En qué consiste el proceso de apelación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

¿Cómo obtengo una apelación acelerada en un hospital? . . . . . . . 17

¿Cómo obtengo una apelación acelerada en otro centro 

que no sea un hospital? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

¿Qué es un “Preaviso al beneficiario de no cobertura”? . . . . . . . . . 21

Sección 4: ¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en un plan Medicare 

Advantage o en otro plan de salud de Medicare? . . . . . . . . . . 25

¿En qué consiste el proceso de apelación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

¿Cómo obtengo una apelación acelerada en un hospital? . . . . . . . 32

¿Cómo obtengo una apelación acelerada en otro centro 

que no sea un hospital? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

¿Cómo presento una queja? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Sección 5: Las apelaciones si tiene la cobertura de Medicare 

de las recetas médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

¿Qué puedo hacer si mi plan no cubre un medicamento y yo 

pienso que debería hacerlo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

¿En qué consiste el proceso de apelación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

¿Cómo presento una queja? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Sección 6: Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Nota: Las palabras en color rojo se describen en la sección de 

“Definiciones” en las páginas 51–54. 
4

Usted puede apelar 

independientemente 

del modo en que 

obtenga los beneficios 

de Medicare. 

4
5

Sección 1: Lo básico de Medicare 1

Con Medicare, usted puede escoger el modo en que recibe los 

beneficios médicos y la cobertura de sus recetas médicas. Por ejemplo, 

usted puede estar inscrito en el Medicare Original y un plan Medicare 

de medicamentos recetados. O un plan Medicare Advantage (como un 

HMO o PPO) que incluya la cobertura de las recetas médicas.

Según la zona en la que viva, usted podría obtener los beneficios de 

Medicare de una o varias maneras.

El Medicare Original 

■ Administrado por el gobierno federal

■ Le brinda la cobertura de la Parte A (seguro de hospital) y de la 

Parte B (seguro médico). 

■ Usted puede inscribirse en un plan Medicare de medicamentos 

recetados para agregar esta cobertura.

■ Usted puede comprar una póliza Medigap (seguro suplementario 

a Medicare) vendido por una compañía privada para cubrir lo 

que las Partes A y B no cubren.

Los Planes Medicare Advantage (como los HMO 

o PPO)

■ Administrados por compañías privadas aprobadas por Medicare.

■ Brindan los servicios cubiertos por las Partes A y B pero pueden 

cobrarle precios diferentes por ciertos servicios.

■ Puede ofrecer servicios adicionales (como dentales, de la vista y 

de salud y bienestar) y la cobertura de las recetas médicas por un 

costo extra. Los precios de las primas, coseguro y copagos varían 

según el plan.

■ En la mayoría de los casos, si desea la cobertura de los 

medicamentos recetados, la debe obtener a través del plan. 

A veces se le conoce como plan Medicare Advantage de 

medicamentos recetados (MA-PD).

■ Si está inscrito en un plan Medicare Advantage no necesita ni 

puede usar una póliza Medigap. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
6

1 Lo básico de Medicare 

Otros planes de salud de Medicare

■ Los planes de salud de Medicare que no son los planes

Medicare Advantage pero son una alternativa al Medicare 

Original. 

■ Incluyen los planes Medicare de costo, los programas piloto y 

los Programas de Cobertura Total de la Salud para Ancianos 

(PACE). 

■ La mayoría de ellos brindan los servicios de las Partes A y B y 

algunos también ofrecen la cobertura de las recetas médicas. 

Usted tiene el derecho de apelación garantizado si está en 

desacuerdo con una decisión de pago o de cobertura, relacionada 

con un servicio o con un medicamento. Esta publicación 

le brinda información sobre cómo solicitar una apelación 

independientemente del modo en que reciba los beneficios de 

Medicare. Si desea más información sobre las apelaciones, visite 

www.medicare.gov/appeals. 

Usted también tiene otros derechos y protecciones garantizados. 

Para más información, visite www.medicare.gov/Publications para 

consultar o imprimir “Derechos y Protecciones de Medicare”, o 

llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) y pida una copia 

gratuita. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 
7

Sección 2: ¿Qué es una apelación? 2

Una apelación es una petición que usted presenta si está en desacuerdo 

con una decisión de pago o cobertura tomada por Medicare, su plan

Medicare Advantage (como un HMO o PPO), otro plan de salud de 

Medicare, o su plan Medicare de medicamentos recetados. Usted 

tiene el derecho de apelar si Medicare, su plan de salud o su plan de 

medicamentos le deniegan: 

■ Un servicio, insumo o medicamento que usted cree que debería recibir 

■ El pago de un servicio, insumo o medicamento que usted ya recibió 

■ Su pedido para que cambien el precio que debe pagar por un 

medicamento 

Usted puede apelar si Medicare, su plan de salud o su plan de 

medicamentos recetados deja de brindarle o de pagar por todo o parte de 

un servicio, insumo o medicamento que usted cree que todavía necesita. 

Vea las Secciones 3–5 si desea más información sobre cómo apelar. 

¿Puede alguien apelar por mí? 

Si necesita ayuda para solicitar una apelación, puede nombrar un 

representante. Dicha persona puede ayudarle con los pasos para apelar 

mencionados en esta publicación. Su representante puede ser un familiar, 

amigo, abogado, médico o cualquier persona que actúe en nombre suyo. 

En algunos casos, su médico puede hacer un pedido en su nombre sin que 

usted lo haya nombrado como representante: 

■ Si usted está inscrito en un plan MA o en otro plan de salud de 

Medicare: 

— El médico que lo trata puede pedir una determinación de la 

organización o una reconsideración del caso en su nombre y usted 

no tendrá que presentar el formulario “Nombramiento de un 

representante”. 

— Si usted quiere que su médico solicite en su nombre un nivel más 

alto de apelación, tendrá que presentar dicho formulario. 

— Si desea más información sobre las apelaciones en un plan MA o en 

otro plan de salud de Medicare, vea la Sección 4. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
8

2 ¿Qué es una apelación? 

■ Si usted tiene un plan Medicare de medicamentos recetados: 

— El médico o el profesional que le receta el medicamento puede pedir 

una determinación de cobertura o redeterminación en su nombre y 

usted no tendrá que presentar el formulario “Nombramiento de un 

representante”. 

— Si usted quiere que su médico o el profesional que le receta el 

medicamento apele en su nombre ante una Entidad de Revisión 

Independiente (IRE) o a un nivel más alto, tendrá que presentar dicho 

formulario. 

— Si desea más información sobre las apelaciones si tiene un plan 

Medicare de medicamentos recetados, vea la Sección 5. 

Usted puede nombrar un representante de una de las maneras siguientes: 

1. Llene el formulario “Nombramiento de un representante” 

(Formulario de CMS No. 1696) disponible en 

www.cms.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf, o llame al 

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) y pida una copia gratis. Los usuarios 

de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 

2. Mande una carta que incluya: 

— Su nombre, dirección y número de teléfono 

— Su número de Medicare (tal y como aparece en la tarjeta roja, blanca y 

azul) 

— Una declaración mediante la cual nombra a una persona como su 

representante 

— El nombre, dirección y número de teléfono del representante 

— La profesión de su representante o la relación que tenga con usted 

— Una autorización para que se divulgue su información médica personal 

a su representante 

— Una declaración mediante la cual explica porqué lo representan 

— Su firma y la fecha de la carta 

— La firma de su representante y fecha 

Usted debe enviar la carta o el formulario a la empresa que se encarga de las 

facturas de Medicare o, si está apelando, adjúntelo a su apelación. Guarde una 

copia de todos los documentos que le mande a Medicare como parte de su 

apelación. 

Si tiene preguntas sobre cómo designar un representante, llame al 

1-800-MEDICARE. 
9

3 Sección 3: ¿Cómo puedo apelar si estoy 

inscrito en el Medicare Original? 

El Medicare Original incluye la Parte A (seguro de hospital) y 

la Parte B (seguro médico). El Medicare Original cubre ciertos 

artículos y servicios que recibe en los hospitales o como paciente 

ambulatorio. 

Cuando usted recibe los servicios o artículos cubiertos por 

Medicare, le envían un Resumen de Medicare (MSN) por 

correo. Los MSN generalmente son enviados cada tres meses 

por la empresa que se encarga de las facturas de Medicare. 

El MSN le muestra un detalle de los artículos o servicios que se 

le han cobrado a Medicare durante un período de tres meses, lo 

que Medicare pagó y cuánto le corresponde pagar a usted. 

El MSN también le informará si Medicar ha denegado parcial o 

totalmente el pago de la reclamación. Esta es la determinación 

inicial, tomada por la empresa que se encarga de la facturación a 

Medicare. 

Si no está de acuerdo con una decisión de Medicare sobre pago 

o cobertura, puede apelar. El MSN también incluye información 

sobre sus derechos de apelación. 

Si decide apelar, pídale a su médico, proveedor de la salud, 

o suplidor cualquier información que pudiera servirle a su 

caso. Guarde una copia de cualquier documento que le envíe a 

Medicare como parte de su apelación. 

Después de recibir el servicio, si no está seguro si le ha enviado 

la reclamación a Medicare, llame a su médico, proveedor o 

suplidor y pídale una carta con un detalle. La misma listará 

todos los servicios o artículos que recibió. También puede fijarse 

en el MSN para ver si le cobraron a Medicare. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
10

3 ¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el Medicare Original?

¿En qué consiste el proceso de apelación? 

El proceso de apelación tiene cinco niveles. Si está en desacuerdo con 

una decisión tomada en cualquiera de estos niveles, por lo general podrá 

apelar al nivel siguiente. En la carta donde le comunican la decisión se le 

darán instrucciones sobre el próximo nivel de apelación. 

Nivel 1: Redeterminación de la empresa que se encarga de la 

facturación de Medicare 

Si usted está en desacuerdo con la determinación inicial que figura en 

su MSN, puede solicitar una redeterminación (una nueva evaluación). 

La misma la realizará la empresa que se encarga de las factura de 

Medicare y que no ha participado en la primera decisión. Usted tiene 

120 días a partir del momento en que recibe el MSN para solicitar la 

redeterminación. 

¿Cómo solicito una redeterminación? 

Usted debe solicitársela la a empresa que se encarga de las facturas de 

Medicare. La dirección de la empresa aparece listada en la sección de 

“Información sobre las apelaciones” del MSN. Lea el MSN atentamente 

y siga las instrucciones que están al reverso. Usted puede solicitar una 

redeterminación de una de las maneras siguientes: 

1. Siga las instrucciones mencionadas en su MSN: 

— Haga un círculo alrededor del artículo o servicio del MSN con el 

que está en desacuerdo. 

— Escriba en el MSN o en una hoja que adjunte al MSN una 

explicación de por qué está en desacuerdo. 

— Incluya su nombre, número de teléfono y su número de Medicare 

en el MSN y fírmelo. 

— Incluya cualquier otra información sobre su apelación. Pídale a su 

médico, proveedor de la salud, o suplidor información o datos que 

contribuyan a su caso. Anote su número de Medicare en todos los 

documentos que presenta con su pedido de apelación. 

— Guarde una copia de cualquier documento que le envíe a Medicare 

como parte de su apelación. 
11

¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el Medicare Original? 3

2. Llene el formulario “Solicitud de Redeterminación a 

Medicare” (Formulario de CMS No. 20027), disponible en 

www.cms.gov/cmsforms/downloads/cms20027.pdf, o llame al 

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) y pida una copia gratis. 

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Envíe 

el formulario completado o una copia del mismo a la empresa 

encargada de las facturas de Medicare que aparece en su MSN. 

Por lo general el contratista de Medicare le dará una respuesta (ya 

sea a través de una carta o MSN) durante los 60 días siguientes al 

recibo de su pedido. Si Medicare pagará por el artículo o servicio, el 

mismo aparecerá listado en su próximo resumen. 

Si no está de acuerdo con la decisión del primer nivel de apelación, 

tiene 180 días a partir del momento en que recibe el “Aviso de 

Redeterminación de Medicare” para pedir una reconsideración de 

un Contratista Independiente Calificado (QIC). 

Nivel 2: Reconsideración de un Contratista Independiente 

Calificado (QIC) 

Un QIC es un contratista independiente que no fue parte de la 

decisión tomada en el Nivel 1 de apelación. El QIC evaluará su 

solicitud de reconsideración y tomará una decisión. 

¿Cómo solicito una reconsideración? 

Siga las instrucciones del “Aviso de Redeterminación de Medicare” 

que recibió cuando apeló en el Nivel 1. Usted debe enviarle su pedido 

al QIC que hará la evaluación. La dirección del QIC aparece en el 

aviso de redeterminación. Usted puede solicitar la reconsideración 

de una de las maneras siguientes: 

1. Llene el formulario “Solicitud de Reconsideración a 

Medicare” (Formulario de CMS No. 20033) disponible en 

www.cms.gov/cmsforms/downloads/cms20033.pdf, o llame al 

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) y pida una copia gratis. 

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
12

3 ¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el Medicare Original?

2. Mande una carta que incluya: 

— Su nombre y su número de Medicare 

— Los artículos o servicios por los que está pidiendo la 

reconsideración y las fechas del servicio. Para obtener esta 

información consulte el aviso de redeterminación.

— El nombre de la empresa que hizo la redeterminación (la 

empresa encargada de la facturación de Medicare), y que 

aparece en el MSN o en el aviso de redeterminación. 

— Una explicación del motivo por el que está en desacuerdo con 

la decisión de la redeterminación. 

— Su firma. Si ha nombrado un representante, incluya el nombre 

y la firma del representante. Si desea más información sobre 

cómo designar un representante, vea la Sección 2. 

Independientemente del modo en que usted solicite la 

reconsideración, el pedido debe explicar claramente el motivo 

por el que no está de acuerdo con la decisión del Nivel 1. Envíe al 

QIC una copia del “Aviso de Redeterminación de Medicare” junto 

con su pedido de reconsideración. También debe incluir cualquier 

otra información que pudiera ayudar a su caso. Después de haber 

solicitado la reconsideración, usted puede enviar información 

adicional pero podría retrasar la decisión del QIC. Guarde una copia 

de cualquier documento que le envíe a Medicare como parte de su 

apelación. 

En la mayoría de los casos, el QIC le enviará una carta o “Aviso 

de Reconsideración de Medicare” durante los 60 días siguientes al 

momento en que el QIC recibe su pedido de apelación. 

Si usted no está de acuerdo con la decisión tomada en el Nivel 2, 

tiene 60 días a partir del momento en que recibe el “Aviso de 

Reconsideración de Medicare” para solicitar una audiencia con 

un Juez de Derecho Administrativo (ALJ). 
13

¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el Medicare Original? 3

Nivel 3: Audiencia con un Juez de Derecho 

Administrativo (ALJ) 

La audiencia ante un ALJ es otro nivel de apelación en el cual 

otra persona evaluará su caso de manera independiente, y 

tomará una decisión nueva e imparcial. La audiencia ante un 

ALJ generalmente se realiza por teléfono o video conferencia, o 

en algunos casos, en persona. Usted también puede pedirle al 

ALJ que tome una decisión sin una audiencia. 

Para obtener una audiencia con un ALJ, su caso tiene que 

cumplir el requisito del monto límite. En el 2011, el límite es 

$130. El “Aviso de Reconsideración de Medicare” que el envió 

el QIC como respuesta al Nivel 2 de su apelación, incluirá una 

declaración indicándole si su caso cumple con el requisito 

límite para el monto del reclamo. Sin embargo, es el Juez de 

Derecho Administrativo quien tiene la última palabra. 

Tal vez usted podría combinar varias reclamaciones para llegar 

al límite. 

¿Cómo solicito una audiencia? 

Siga las instrucciones del “Aviso de Reconsideración de 

Medicare” que recibió cuando apeló en el Nivel 2 (con el QIC) 

para pedir la audiencia ante un ALJ. Usted debe enviarle su 

pedido a la Oficina de Audiencia y Apelaciones de Medicare 

(OMHA) correspondiente. La dirección de la oficina aparece 

en el aviso de reconsideración del QIC. Usted puede solicitar la 

audiencia de una de las maneras siguientes: 

1. Llene el formulario “Solicitud de Audiencia 

con un Juez de Derecho Administrativo” 

(Formulario de CMS No. 20034 A/B) disponible en 

www.cms.gov/cmsforms/downloads/cms20034ab.pdf, o 

llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) y pida una 

copia gratis. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
14

3 ¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el Medicare Original?

2. Mande una carta a la oficina de OMHA que se encargará de su 

audiencia con el ALJ, la misma debe incluir: 

— Su nombre y su número de Medicare. Si ha nombrado 

un representante, incluya el nombre y la dirección del 

representante. 

— El número de control del documento que aparezca en el aviso 

de reconsideración del QIC, si lo hubiera. 

— Las fechas de los servicios o artículos en cuestión. 

Para obtener esta información consulte el aviso de 

reconsideración o su MSN. 

— Una explicación del motivo por el que está en desacuerdo con 

la decisión de la reconsideración. 

— Cualquier información que pudiera ayudar a su caso. 

Si no puede incluir esta información en su solicitud, incluya 

una nota indicando que tiene la intención de enviar dicha 

información y cuándo piensa hacerlo. 

Si desea más información sobre el proceso de audiencia ante un ALJ, 

visite www.hhs.gov/omha y escoja “Apelaciones sobre Cobertura y 

Reclamaciones”. Si necesita ayuda para solicitar una audiencia ante 

un ALJ, llame al 1-800-MEDICARE. 

Por lo general, el ALJ le comunicará su decisión por escrito durante 

los 90 días siguientes al recibo de su pedido. Si el ALJ no toma 

una decisión oportuna, usted puede pedirle al Juez de Derecho 

Administrativo que pase su apelación al nivel siguiente. 

Si usted no está de acuerdo con la decisión tomada en el Nivel 3, 

tiene 60 días a partir del momento en que recibe la decisión del 

ALJ para solicitar una revisión al Consejo de Apelaciones de 

Medicare (MAC). 
15

¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el Medicare Original? 3

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 

Nivel 4: Revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare 

(MAC) 

Usted puede pedir al MAC que evalúe su caso. Puede solicitar esta 

apelación por una reclamación de cualquier valor. 

¿Cómo solicito esta revisión? 

Para solicitar una revisión del MAC siga las instrucciones mencionadas 

en el aviso de decisión del ALJ (Nivel 3). Debe enviar su pedido al MAC 

cuya dirección figura en el aviso de decisión del ALJ. Usted puede 

solicitar la revisión al MAC de una de las maneras siguientes: 

1. Llene el formulario “Solicitud de Revisión de la Decisión/

Denegación del Juez de Derecho Administrativo” (DAB-01) 

disponible en www.hhs.gov/dab/divisions/dab101.pdf, o llame al 

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) y pida una copia gratis. 

2. Mande una carta al MAC que incluya: 

— Su nombre y su número de Medicare. Si ha nombrado un 

representante, incluya el nombre y la dirección del representante. 

— Las fechas de los servicios o artículos en cuestión. Para obtener 

esta información consulte el aviso de decisión del ALJ o su MSN. 

— Una explicación sobre las partes de la decisión del ALJ con las 

que no está de acuerdo y el motivo. 

— La fecha del a decisión o denegación del ALJ, si la hubiera.

— Su firma. Si ha nombrado un representante, incluya la firma del 

representante. 

— Si está pidiendo que su caso sea evaluado por el MAC debido a 

que el Juez de Derecho Administrativo no tomo una decisión 

oportuna, incluya la oficina en la que está pendiente su pedido 

de audiencia. 

Para más información sobre el proceso de revisión del MAC, visite 

www.hhs.gov/dab y haga clic en “División de Operaciones de 

Medicare”. Si necesita ayuda para solicitarle la revisión al MSC, llame 

al 1-800-MEDICARE. 
16

3 ¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el Medicare Original?

En la mayoría de los casos, el MAC le comunicará su decisión 

por escrito durante los 90 días siguientes al recibo de su pedido. 

Si no toma una decisión oportuna, usted puede pedirle al MAC 

que pase su apelación al nivel siguiente. 

Si usted no está de acuerdo con la decisión tomada en el 

Nivel 4, tiene 60 días a partir del momento en que recibe la 

decisión del MAC para solicitar una decisión judicial de una 

Corte Federal de Distrito. 

Nivel 5: Decisión judicial de una Corte Federal de 

Distrito 

Si usted está en desacuerdo con la decisión del MAC, puede 

solicitar una decisión judicial de una Corte Federal de Distrito. 

Para que la corte acepte su pedido su caso debe ser por un 

monto mínimo equivalente a $1,300 en el 2011. Usted puede 

combinar varias reclamaciones para llegar a esta cantidad. 

¿Cómo solicito esta revisión? 

Siga las instrucciones mencionadas en el aviso de decisión del 

MAC (Nivel 4) para apelar ante la Corte Federal de Distrito. 

Si desea más información sobre el proceso de 

apelaciones: 

■ Visite www.medicare.gov/appeals. 

■ Llame al 1-800-MEDICARE. 

■ Llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico 

(SHIP) para obtener ayuda personalizada. Para obtener el 

número de teléfono, visite www.medicare.gov/contacts o llame 

al 1-800-MEDICARE. 
17

¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el Medicare Original? 3

¿Cómo obtengo una apelación acelerada en 

un hospital? 

Cuando usted es admitido al hospital, tiene derecho a recibir los 

servicios necesarios para el diagnóstico y tratamiento de una 

enfermedad o herida. Si piensa que le están dando de alta antes 

de tiempo, puede pedirle a la Organización para Mejoras de la 

Calidad (QIO) que revise su caso. Para obtener el número de 

teléfono de la QIO, visite www.medicare.gov/contacts o llame 

1-800-MEDICARE. 

En los dos primeros días de su admisión, le entregaran un aviso 

titulado “Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos” 

(también conocido como “Mensaje importante de Medicare” o 

“IM”). Si no lo recibe, pídalo. En este documento encontrará la 

información de contacto para la QIO y una explicación sobre: 

■ Su derecho a recibir todos los servicios del hospital necesarios 

por motivos médicos

■ Su derecho a participar de las decisiones que toma el hospital, 

su médico u otra persona sobre los servicios y sobre quién 

pagará por ellos

■ Su derecho a recibir los servicios necesarios una vez que 

abandone el hospital

■ Su derecho de apelar una decisión sobre su alta y los pasos 

para hacerlo

■ Las circunstancias en las que usted tendrá o no tendrá que 

pagar para permanecer en el hospital 

■ Su derecho a recibir un aviso detallado sobre el motivo por el 

que los servicios están terminando 

Si el hospital le entrega el IM más de dos días antes de la fecha 

del alta, le tiene que entregar o una copia del IM original 

firmado o uno nuevo (que usted tiene que firmar) antes del alta. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
18

3 ¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el Medicare Original?

¿Cómo solicito una apelación acelerada? 

Usted podría tener derecho a pedirle a la QIO una apelación 

acelerada. Para hacerlo, siga las instrucciones del IM, si piensa que los 

servicios del hospital cubiertos por Medicare están terminando antes 

de tiempo. Usted debe presentar la apelación acelerada a más tardar el 

día en que tiene programada el alta del hospital. 

Si solicita la apelación en el plazo estipulado, puede quedarse en el 

hospital sin tener que pagar (excepto por el coseguro y los deducibles) 

hasta que la QIO tome la decisión. 

Si se le pasa la fecha para solicitar la apelación acelerada, igualmente 

le puede pedir a la QIO que evalúe su caso, pero se aplicarán normas y 

plazos diferentes. Si desea más información, comuníquese con la QIO. 

Para obtener el número de teléfono, visite www.medicare.gov/contacts 

o llame al 1-800-MEDICARE. 

¿Qué ocurre cuando se solicita una revisión a la QIO? 

Cuando la QIO recibe su pedido de apelación acelerada, le avisa al 

hospital, entonces el hospital el dará un “Aviso de Alta Detallado” 

para el mediodía del día siguiente a la fecha en la que la QIO se lo 

notificó al hospital. El aviso incluirá: 

■ El motivo por el que se considera que los servicios ya no son 

necesarios por motivos médicos, o ya no serán cubiertos

■ Una descripción de la norma o política de cobertura de Medicare 

que se aplique y una explicación de dónde o cómo obtener una copia 

de dicha reglamentación 

■ Cómo se aplica dicha norma a su situación específica 

La QIO se fijará en la información médica que le provea el hospital 

y también le pedirá su opinión sobre el caso. La QIO tomará una 

decisión sobre su alta en un plazo de 24 horas a partir del momento 

en que recibe su pedido de apelación. 

Si la QIO decide que le están dando el alta antes de tiempo,

Medicare seguirá cubriendo su estadía en el hospital por todo el 

tiempo que sea necesaria por motivos médicos (excepto por los 

deducibles y el coseguro que tendrá que pagarlos usted). 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
19

¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el Medicare Original? 3

Si la QIO decide que usted está listo para abandonar el hospital 

y que además ha solicitado la apelación acelerada dentro de los 

plazos correctos, no tendrá que pagar lo que le cobre el hospital 

(excepto el coseguro y deducibles) hasta el mediodía del día siguiente 

a que la QIO le comunique su decisión. Si usted recibe cualquier 

servicio como paciente internado después del mediodía de ese día, 

tal vez tenga que pagar por dicho servicio. 

Si tiene preguntas sobre las apelaciones aceleradas en los 

hospitales, llame a la QIO al número que aparece en el aviso que 

le entrega el hospital. También puede visitar www.medicare.gov/

contacts o llamar al 1-800-MEDICARE para obtener el número de 

la QIO. 

¿Cómo obtengo una apelación acelerada en 

otro centro que no sea un hospital? 

Usted tiene derecho a solicitar una apelación acelerada si piensa que 

los servicios cubiertos por Medicare que recibe en un Centro de 

Enfermería Especializada (SNF), de una Agencia para el Cuidado 

de la Salud en el Hogar (HHA), un Centro de Rehabilitación 

para Pacientes Ambulatorios o Centro de Rehabilitación General 

Ambulatoria (CORF) o un hospicio están terminando antes de 

tiempo. 

Cuando usted recibe los servicios en un SNF, HHA, CORF o en 

un hospicio, le deben entregar un “Aviso de No Cobertura del 

Proveedor de Medicare” al menos dos días antes de que termine el 

servicio. Si no recibe este aviso, pídalo. El aviso le explica: 

■ La fecha en la que terminará el servicio cubierto 

■ Que tal vez tenga que pagar por los servicios que reciba después de 

la fecha en que termina la cobertura de los servicios, que aparece 

en el aviso 

■ Su derecho a recibir una explicación detallada sobre el motivo por 

el que terminan los servicios 

■ Su derecho a solicitar una apelación acelerada y cómo comunicarse 

con la QIO de su estado para pedir una apelación acelerada 
20

3 ¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el Medicare Original?

¿Cómo solicito una apelación acelerada? 

Pídale una apelación acelerada a la QIO a más tardar para el 

mediodía del día siguiente a que le entreguen el “Aviso de No 

Cobertura del Proveedor de Medicare”. Siga las instrucciones del 

aviso. 

Si se le pasa la fecha para solicitar la apelación acelerada, igualmente 

le puede pedir a la QIO que evalúe su caso, pero se aplicarán normas 

y plazos diferentes. Si desea más información, llame a la QIO. Para 

obtener el número de teléfono, visite www.medicare.gov/contacts o 

llame al 1-800-MEDICARE. 

¿Qué ocurre cuando se solicita una revisión a la QIO? 

Cuando la QIO recibe su pedido de apelación acelerada, le avisa al 

proveedor. Entonces el proveedor le dará el “Aviso de No Cobertura 

del Proveedor de Medicare” para el final del día en que el proveedor 

reciba la comunicación de la QIO. El aviso incluirá: 

■ El motivo por el que se considera que los servicios ya no son 

necesarios por motivos médicos, o ya no serán cubiertos

■ Una descripción de la norma o política de cobertura de Medicare 

que se aplique y una explicación de dónde o cómo obtener una 

copia de dicha reglamentación 

■ Cómo se aplica dicha norma a su situación específica 

Si la QIO decide que le están dando el alta antes de tiempo,

Medicare seguirá cubriendo su estadía en el SNF, HHA, CORF o en 

el hospicio (excepto por los deducibles y el coseguro). 

Si la QIO decide que los servicios deben terminar, no tendrá 

que pagar por los servicios del SNF, HHA, CORF o del hospicio 

que reciba antes de la fecha de terminación mencionada en el 

Aviso. Si usted siga recibiendo los servicios después de la fecha de 

terminación, tendrá que pagar por los servicios. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
21

¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el Medicare Original? 3

Si tiene preguntas sobre sus derechos en un SNF, HHA, 

CORF u hospicio, incluidos los derechos de apelar la decisión 

de la QIO, a recibir avisos o aprender sobre sus derechos si 

se le pasa la fecha límite para solicitar la apelación, llame a la 

QIO al número de teléfono que aparece en el aviso. O visite 

www.medicare.gov/contacts o llame al 1-800-MEDICARE para 

obtenerlo. 

¿Qué es un “Preaviso al beneficiario de no 

cobertura”? 

Si usted tiene el Medicare Original y su médico, proveedor 

de servicios de salud, o suplidor piensa que Medicare 

probablemente (o con seguridad) no pagará por un artículo 

o servicios, le puede entregar un “Preaviso al beneficiario de 

no cobertura”, también conocido como “Aviso anticipado de 

no cobertura para el beneficiario” (ABN). Este es un aviso 

que utilizan los médicos, suplidores y ciertos proveedores de 

servicios de salud como los terapeutas físicos u ocupacionales 

independientes, los laboratorios y los departamentos 

ambulatorios de los hospitales. 

El ABN le explica que Medicare no pagará por el servicio, 

el motivo y un estimado de los costos. El ABN le brinda 

información para que usted tome una decisión sobre si desea 

recibir el servicio o no, entendiendo que si lo recibe tendrá que 

pagarlo de su bolsillo. 
22

3 ¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el Medicare Original?

Se le pedirá que marque un casillero y que firme el aviso como 

comprobante de que ha leído y entendido lo que le explica el aviso. 

Usted debe escoger una de las opciones siguientes: 

■ Obtener los artículos o servicios por los que Medicare no pagará 

y pagar por ellos si Medicare no los cubre. El proveedor o suplidor

enviará una reclamación a Medicare por estos servicios o artículos. 

Si Medicare les deniega el pago, usted puede apelar la decisión. 

■ Obtener los artículos o servicios por los que Medicare no pagará y 

pagar por ellos al momento de recibirlos. Usted pide que no se envíe 

la reclamación a Medicare y como no se envía una reclamación, 

tampoco tendrá el derecho de apelar. 

■ No recibir los artículos o servicios, en cuyo caso no se presentará 

una reclamación y usted no tendrá que pagar. Como no se presenta 

una reclamación, usted no tendrá el derecho de apelar. 

El ABN no es una denegación oficial de Medicare. Si el pago es 

denegado cuando se presente la reclamación, usted podrá apelar la 

decisión. 

Otro tipo de Avisos anticipados 

1. Preaviso al Beneficiario de un Centro de Enfermería 

Especializada (SNFABN por su sigla en inglés) 

Cuando el centro de enfermería especializada considere que 

Medicare ya no seguirá pagando por su estadía porque no es 

razonable o necesario o porque se la considera como cuidado de 

compañía, le enviará un SNFABN indicándole la fecha en la que 

Medicare dejará de pagar por los servicios. Si decide recibir los 

servicios, no tendrá que pagarlos hasta que se haya presentado la 

reclamación y Medicare haya denegado el pago de la misma. 

Sin embargo, usted tiene que seguir pagando cualquier otro costo 

que paga normalmente mientras se procesa la reclamación. 

Estos costos incluyen el coseguro diario y los servicios y e 

insumos que Medicare nunca cubre. Esta notificación escrita le 

brinda opciones similares a las del ABN (vea arriba). 
23

¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el Medicare Original? 3

2. Preaviso al Beneficiario de la Agencia de Cuidado de la 

Salud en el Hogar (HHABN por su sigla en inglés) 

El HHABN es usado solamente por las agencias de cuidado 

de la salud en el hogar (atención domiciliaria) y se le envía 

por lo general cuando la agencia le está brindando un 

servicio que Medicare no pagará. El HHABN también se 

usa sin las opciones de casilleros, como un aviso de que su 

plan de cuidado de la salud en el hogar ha cambiado. Lea el 

aviso atentamente para estar al tanto de los cambios hechos 

a su plan de atención. 

3. Aviso del Hospital de No Cobertura (HINN por su sigla 

en inglés) 

Es un documento que le entrega el hospital cuando todos 

o parte de los servicios de internación tal vez no sean 

cubiertos por Medicare. El aviso le explicará por qué el 

hospital piensa que Medicare no pagará y lo que tendría que 

pagar usted si desea continuar con los servicios. 

Servicios e insumos que Medicare nunca cubre 

Los médicos, proveedores de la salud y suplidores no tienen 

(pero podrían hacerlo) que darle un ABN por los servicios que 

Medicare nunca cubre, por ejemplo: 

■ Los servicios dentales 

■ Los aparatos de asistencia auditiva 

■ Los exámenes de la vista de rutina 

■ El cuidado de los pies de rutina 

■ Los exámenes físicos de rutina (Nota: La Parte B de Medicare 

cubre un visita médica “Bienvenido a Medicare” por única 

vez, si la hace durante los 12 primeros meses de haberse 

inscrito en la Parte B. También cubre visitas anuales de 

“Bienestar”. Para más información sobre los servicios 

preventivos, visite www.medicare.gov/Publications para ver 

o para imprimir la publicación “Su Guía sobre los Servicios 

Preventivos de Medicare”, o llame al 1-800-MEDICARE y 

pida una copia gratis. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
24

3 ¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito en el Medicare Original?
25

Los planes Medicare Advantage (como un HMO o PPO) y 

los planes Medicare de costo son opciones de planes médicos 

aprobados por Medicare y administrados por empresas privadas. 

Cuando usted se inscribe en un plan Medicare Advantage o en 

otro plan de salud de Medicare, usted sigue estando en el programa 

Medicare. 

Los planes Medicare Advantage le proporcionan toda la cobertura 

de la Parte A (seguro de hospital) y de la Parte B (seguro médico), 

y deben cubrir todos los servicios necesarios por motivos médicos

ofrecidos por las Partes A y B. Por lo general también ofrecen 

beneficios adicionales como la cobertura de las recetas médicas 

(Parte D). 

Los planes Medicare de costo son un tipo de HMO disponibles 

en ciertas zonas del país. Usted puede inscribirse en uno de estos 

planes aun si solamente tiene la Parte B. Si se atiende con un 

proveedor de la salud que no es de la red del plan, los servicios 

serán cubiertos por el Medicare Original. Usted puede obtener la 

cobertura de sus recetas médicas del plan (si la ofreciera) o puede 

inscribirse en un plan Medicare de medicamentos recetados. 

Si está inscrito en un Plan Medicare de costo y quiere apelar los 

servicios que recibió fuera de la red del plan, debe seguir el proceso 

de apelación del Medicare Original. Vea la Sección 3. 

Su plan MA o su plan de salud de Medicare le enviará información 

sobre sus derechos. Llame al plan si tiene preguntas. 

Si está inscrito en uno de estos planes, tiene el derecho de solicitar 

una apelación para resolver las diferencias con el plan. También 

puede pedirle al plan que le proporcione o que pague por los 

artículos o servicios que usted piensa que debería cubrir, brindar o 

continuar. 

Si decide apelar, pídale a su médico, proveedor o a su suplidor que 

le proporcione cualquier información que pudiera contribuir a su 

caso. Guarde una copia de cualquier documento que le envíe al 

plan como parte de la apelación. 

4 Sección 4: ¿Cómo puedo apelar si estoy inscrito 

en un plan Medicare Advantage o en otro plan 

de salud de Medicare? 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
26

4 ¿Cómo puedo apelar tengo un plan Medicare 

Advantage u otro plan de salud de Medicare?

¿En qué consiste el proceso de apelación? 

Pedido de una determinación de la organización 

Usted tiene el derecho de pedirle a su plan que le brinde o 

pague por los servicios o artículos que piensa que deberían ser 

cubiertos, proporcionados o continuados. A esto se le conoce como 

“determinación de la organización”. Usted, su representante o su 

médico pueden solicitarla. 

Si usted cree que su salud podría estar en peligro por esperar los 

14 días estándar para que le informen sobre la decisión, pídale al plan 

una decisión acelerada. El plan debe informarle su decisión en un 

plazo de 72 horas, si determina, o su médico le comunica que su salud 

podría estar en peligro si tiene que esperar por una decisión estándar. 

Si el plan no cubre los servicios o artículos que usted solicitó, debe 

informárselo por escrito y explicarle cómo apelar la decisión. Usted 

recibirá un aviso en el cual le explican el motivo por el cual el plan ha 

denegado total o parcialmente su pedido y le dará las instrucciones 

para apelar. Si decide apelar la decisión del plan, pida una copia de 

su historial clínico y cualquier otra información que pueda ayudar 

a su caso. El plan podría cobrarle un arancel por la copia de estos 

documentos. 

Si está en desacuerdo con la determinación de la organización 

(la decisión inicial de su plan), puede apelar la decisión. El proceso 

de apelación tiene cinco niveles. Si no está conforme con la decisión 

tomada en cualquiera de estos niveles, puede pasar al nivel siguiente. 

En cada nivel le darán instrucciones sobre cómo apelar al nivel 

siguiente. 

Nivel 1: Reconsideración del plan 

Si está en desacuerdo con la decisión inicial del plan (determinación 

de la organización), usted, su representante o su médico puede 

solicitar la reconsideración (una segunda evaluación). 

Usted debe solicitar la reconsideración en los 60 días siguientes a la 

determinación de la organización.
27

¿Cómo puedo apelar tengo un plan Medicare 

Advantage u otro plan de salud de Medicare? 4

¿Cómo solicito una reconsideración? 

Usted o su médico debe solicitar la reconsideración estándar por 

escrito, a menos que el plan le permita hacerlo por teléfono, fax o correo 

electrónico (e-mail). La dirección del plan aparece en los documentos 

que le entregaron y en la determinación de la organización. 

Para solicitar la reconsideración, siga las instrucciones del “Aviso de 

Denegación de Cobertura Médica” o en el “Aviso de Denegación de 

Pago” que recibió cuando la decisión no le fue favorable. El pedido de 

reconsideración por escrito debe incluir: 

■ Su nombre, dirección, y el número de Medicare (HICN) que aparece 

en su tarjeta. 

■ Los artículos o servicios por los que está solicitando la 

reconsideración y las fechas en que se brindaron. 

■ Su firma. Si ha nombrado un representante, incluya el nombre y firma 

del representante. Si desea más información sobre cómo designar un 

representante, vea la Sección 2. 

También debe incluir cualquier información que contribuya a su caso. 

Guarde una copia de todos los documentos que le envía al plan como 

parte de la apelación. 

Su plan le responderá en los plazos siguientes: 

■ Solicitud estándar de un servicio—30 días 

■ Solicitud de pago—60 días 

■ Apelación acelerada—72 horas 

El plan le aceptará la apelación acelerada si determina o su médico le 

avisa al plan que su salud podría estar en peligro si tiene que esperar 

por una decisión estándar. 

El plazo para completar una solicitud estándar de servicio o una 

apelación acelerada puede extenderse hasta 14 días. La extensión 

puede hacerse por ejemplo, si su plan necesita más información o si la 

extensión lo beneficiaría. 

Si el plan rechaza parcial o totalmente su pedido, la apelación se 

elevará automáticamente al Nivel 2. 
28

4 ¿Cómo puedo apelar tengo un plan Medicare 

Advantage u otro plan de salud de Medicare?

Nivel 2: Evaluación de una Entidad de Revisión Independiente 

(IRE) 

Por cada apelación, el plan le enviará una decisión por escrito. Si la 

decisión del plan es adversa, su apelación se enviará automáticamente 

al Nivel 2. Si este fuera el caso, la carta del plan le dará los motivos 

específicos de la denegación total o parcial. 

Usted tiene derecho a enviarle a la IRE información adicional. Deben 

recibirla dentro de los diez días de la fecha del aviso en el que la IRE le 

dice que recibió su caso. La dirección del IRE aparece en dicho aviso. 

Por lo general, la IRE le enviará su decisión por escrito (determinación 

de la reconsideración), en los plazos siguientes: 

■ Solicitud estándar de un servicio—30 días 

■ Solicitud de pago—60 días 

■ Apelación acelerada—72 horas 

Le brindarán una decisión acelerada si la IRE determina que su vida 

o su salud podrían estar en peligro si tiene que esperar una decisión 

estándar. 

El plazo para una solicitud estándar de servicio o una apelación 

acelerada puede extenderse hasta 14 días. El plazo se puede extender 

por ejemplo, si la IRE necesita más información o si la extensión lo 

beneficiaría. 

Si usted no está de acuerdo con la decisión de la IRE (Nivel 2), tiene 

60 días desde la fecha en la que recibió la decisión de la IRE para 

solicitar una audiencia con un Juez de Derecho Administrativo (ALJ). 

Nivel 3: Audiencia con un Juez de Derecho Administrativo (ALJ) 

La audiencia ante un ALJ es otro nivel de apelación en el cual otra 

persona evaluará su caso de manera independiente, y tomará una 

decisión nueva e imparcial. La audiencia ante un ALJ generalmente se 

realiza por teléfono o video conferencia, o en algunos casos, en persona. 

Usted también puede pedirle al ALJ que tome una decisión sin una 

audiencia. 
29

¿Cómo puedo apelar tengo un plan Medicare 

Advantage u otro plan de salud de Medicare? 4

Para obtener una audiencia con un ALJ, su caso tiene que cumplir el requisito 

del monto límite. Pare el 2011, el límite es $130. La “Reconsideración” incluirá 

una declaración indicándole si su caso cumple con el requisito límite para el 

monto del reclamo. Sin embargo, es el Juez de Derecho Administrativo quien 

tiene la última palabra. Tal vez usted podría combinar varias reclamaciones

para llegar al límite. 

¿Cómo solicito una audiencia? 

Siga las instrucciones de la “Reconsideración” para pedir la audiencia ante 

un ALJ. También puede presentar un pedido por escrito con la información 

listada abajo. Tenga en cuenta que si la información está incompleta su caso 

puede retrasarse. Su pedido debe incluir: 

■ Su nombre, dirección, su número de Medicare (HICN) que aparece en su 

tarjeta de Medicare. Si ha nombrado un representante, incluya el nombre y 

dirección de su representante. 

■ El número de control que le ha asignado la IRE, si lo hubiera 

■ Las fechas en las que recibió los artículos o servicios por los que está apelando 

■ Una explicación del motivo por que el está en desacuerdo con la decisión 

de la IRE. 

■ Cualquier información que contribuya a su caso. Si no puede incluir dicha 

información con su solicitud, mande una carta avisándoles que piensa 

enviar información adicional y la fecha en la que lo hará. 

Usted debe enviarle su pedido a la Oficina de Audiencia y Apelaciones 

de Medicare (OMHA) local correspondiente que figura en el aviso de 

reconsideración. 

Si desea más información sobre el proceso de apelación ante un ALJ, visite 

www.hhs.gov/omha y escoja “Apelaciones sobre Cobertura y Reclamaciones”. 

Si necesita ayuda para solicitar una audiencia ante un ALJ, llame a su plan. 

Si la decisión del ALJ es favorable para usted, el plan tiene el derecho de 

apelar esta decisión solicitando que el Consejo de Apelaciones de Medicare 

(MAC) revea el caso. 

Si usted no está de acuerdo con la decisión tomada en el Nivel 3, tiene 

60 días a partir del momento en que recibe la decisión del ALJ para 

solicitar una revisión al Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC). 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
30

4 ¿Cómo puedo apelar tengo un plan Medicare 

Advantage u otro plan de salud de Medicare?

Nivel 4: Revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC) 

Usted puede pedir al MAC que evalúe su caso. Puede solicitar esta 

apelación por una reclamación de cualquier valor monetario. 

¿Cómo solicito esta revisión? 

Para solicitar una revisión del MAC siga las instrucciones mencionadas en 

el aviso de decisión del ALJ (Nivel 3). Debe enviar su pedido al MAC cuya 

dirección figura en el aviso de decisión del ALJ. Usted puede solicitar la 

revisión al MAC de una de las maneras siguientes: 

1. Llene el formulario “Solicitud de Revisión de la Decisión/Denegación 

del Juez de Derecho Administrativo” (DAB-01) disponible en 

www.hhs.gov/dab/divisions/dab101.pdf, o llame al 1-800-MEDICARE 

(1-800-633-4227) y pida una copia gratis. Los usuarios de TTY deben 

llamar al 1-877-486-2048. 

2. Mande una carta al MAC que incluya: 

— Su nombre y su número de Medicare. Si ha nombrado un 

representante, incluya el nombre y la dirección del representante.

— Las fechas de los servicios o artículos en cuestión. Para obtener esta 

información consulte el aviso de decisión del ALJ.

— Una explicación sobre las partes de la decisión del ALJ con las que 

no está de acuerdo y el motivo.

— La fecha de la decisión o denegación del ALJ, si la hubiera.

— Su firma. Si ha nombrado un representante, incluya la firma del 

representante. 

— Si está pidiendo que su caso sea evaluado por el MAC debido a que 

el Juez de Derecho Administrativo no tomo una decisión oportuna, 

incluya la oficina en la que está pendiente su pedido de audiencia. 

En la mayoría de los casos, el MAC le comunicará su decisión por escrito 

durante los 90 días siguientes al recibo de su pedido. 

Si usted no está de acuerdo con la decisión tomada en el Nivel 4, tiene 

60 días a partir del momento en que recibe la decisión del MAC para 

solicitar una decisión judicial de una Corte Federal de Distrito. 
31

¿Cómo puedo apelar tengo un plan Medicare 

Advantage u otro plan de salud de Medicare? 4

Nivel 5: Decisión judicial de una Corte Federal de Distrito 

Si usted está en desacuerdo con la decisión del MAC, puede 

solicitar una decisión judicial de una Corte Federal de Distrito. 

Para que la corte acepte su pedido su caso debe ser por un monto 

mínimo equivalente a $1,300 en el 2011. Usted puede combinar 

varias reclamaciones para llegar a esta cantidad. 

¿Cómo solicito esta revisión? 

Siga las instrucciones mencionadas en el aviso de decisión del 

MAC (Nivel 4) para apelar ante la Corte Federal de Distrito. 

Si desea más información sobre el proceso de 

apelaciones: 

■ Visite www.medicare.gov/appeals.

■ Llame al 1-800-MEDICARE. 

■ Llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico 

(SHIP) para obtener ayuda personalizada. Para obtener el 

número de teléfono, visite www.medicare.gov/contacts o llame 

al 1-800-MEDICARE. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
32

4 ¿Cómo puedo apelar tengo un plan Medicare 

Advantage u otro plan de salud de Medicare?

¿Cómo obtengo una apelación acelerada en un 

hospital? 

Cuando usted es admitido al hospital, tiene derecho a recibir los 

servicios necesarios para el diagnóstico y tratamiento de una 

enfermedad o herida. Si piensa que le están dando de alta antes 

de tiempo, puede pedirle a la Organización para Mejoras de la 

Calidad (QIO) que revise su caso. Para obtener el número de 

teléfono de la QIO, visite www.medicare.gov/contacts o llame al 

1-800-MEDICARE. 

Durante su estadía en el hospital, le entregarán un aviso titulado 

“Mensaje Importante de Medicare sobre sus Derechos” (también 

conocido como “Mensaje importante de Medicare” o “IM”). Si no 

lo recibe, pídalo. En este documento encontrará la información de 

contacto para la QIO y una explicación sobre: 

■ Su derecho a recibir todos los servicios del hospital necesarios por 

motivos médicos

■ Su derecho a participar de las decisiones que toma el hospital, su 

médico u otra persona sobre los servicios y sobre quién pagará 

por ellos 

■ Cuándo terminarán los servicios 

■ Su derecho a recibir los servicios necesarios una vez que 

abandone el hospital 

■ Su derecho de apelar una decisión sobre su alta y a no tener 

que pagar por los servicios durante la apelación (excepto por el 

coseguro y deducibles) 

■ Su derecho a solicitar una apelación acelerada 

■ Lo que usted tendrá que pagar si se queda en el hospital después 

de la fecha de alta 

Usted recibirá el IM durante los dos primeros días de su admisión. 

Si el hospital le entrega el IM más de dos días antes de la fecha del 

alta, le tiene que entregar o una copia del IM original firmado o 

uno nuevo (que usted tiene que firmar) antes del alta. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
33

¿Cómo puedo apelar tengo un plan Medicare 

Advantage u otro plan de salud de Medicare? 4

¿Cómo solicito una apelación acelerada? 

Usted podría tener derecho a pedirle a la QIO una apelación 

acelerada. Para hacerlo, siga las instrucciones del IM, si piensa 

que los servicios del hospital cubiertos por Medicare están 

terminando antes de tiempo. Debe solicitar la apelación 

acelerada a más tardar el día en que tiene programada el alta 

del hospital. 

Si solicita la apelación en el plazo estipulado, puede quedarse 

en el hospital sin tener que pagar (excepto por el coseguro y los 

deducibles) hasta que la QIO tome la decisión. 

Si se le pasa la fecha para solicitar la apelación acelerada, 

igualmente le puede pedir una reconsideración a su plan, pero 

los servicios del hospital solamente serán cubiertos si se decide a 

su favor. 

Para solicitar una apelación acelerada, comuníquese 

con su SHIP. Para obtener el número de teléfono visite 

www.medicare.gov/contacts o llame al 1-800-MEDICARE. 

¿Qué ocurre cuando se solicita una revisión a la QIO? 

Cuando la QIO recibe su pedido de apelación acelerada, le 

avisará al plan y al hospital. A usted se le entregará un “Aviso 

de Alta Detallado” para el mediodía de ese mismo días. El aviso 

incluirá: 

■ El motivo por el que se considera que los servicios ya no son 

necesarios por motivos médicos, o ya no serán cubiertos

■ Una descripción de la norma o política de cobertura de 

Medicare que se aplique y una explicación de dónde o cómo 

obtener una copia de dicha reglamentación 

■ Cómo se aplica dicha norma a su situación específica 

La QIO se fijará en la información médica que le provea el 

hospital y el plan, y también le pedirá su opinión sobre el caso. 

La QIO tomará una decisión sobre su alta en un plazo de 24 

horas a partir del momento en que recibe su pedido de apelación. 
34

4 ¿Cómo puedo apelar tengo un plan Medicare 

Advantage u otro plan de salud de Medicare?

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 

34

Si la QIO decide que le están dando el alta antes de tiempo, el plan le 

seguirá brindando los servicios cubiertos por Medicare en el hospital 

(excepto por los deducibles y el coseguro que tendrá que pagarlos usted). 

Si la QIO decide que usted está listo para abandonar el hospital y 

que además ha solicitado la apelación acelerada dentro de los plazos 

correctos, no tendrá que pagar lo que le cobre el hospital (excepto el 

coseguro y deducibles) hasta el mediodía del día siguiente a que la QIO le 

comunique su decisión. Si usted recibe cualquier servicio como paciente 

internado después del mediodía de ese día, tal vez tenga que pagar por 

dicho servicio. 

Si tiene preguntas sobre las apelaciones aceleradas en los hospitales,

llame a la QIO al número que aparece en el aviso que le entrega el 

hospital. También puede visitar www.medicare.gov/contacts o llamar al 

1-800-MEDICARE para obtener el número de la QIO. 

¿Cómo obtengo una apelación acelerada en otro 

centro que no sea un hospital? 

Usted tiene derecho a solicitar una apelación acelerada si piensa que los 

servicios cubiertos por Medicare que recibe en un Centro de Enfermería 

Especializada (SNF), de una Agencia para el Cuidado de la Salud en el 

Hogar (HHA), un Centro de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios o 

Centro de Rehabilitación General Ambulatoria (CORF) están terminando 

antes de tiempo. 

Cuando usted recibe los servicios en un SNF, HHA o en un CORF, le deben 

entregar un “Aviso de Medicare de No Cobertura” (también llamado “Aviso 

de no cobertura de su proveedor de Medicare”) al menos dos días antes de 

que termine el servicio. Si no recibe este aviso, pídalo. El aviso le explica: 

■ La fecha en la que terminará el servicio cubierto 

■ Que tal vez tenga que pagar por los servicios que reciba después de la 

fecha en que termina la cobertura, que aparece en el aviso 

■ Su derecho a recibir una explicación detallada sobre el motivo por el que 

terminan los servicios 

■ Su derecho a solicitar una apelación acelerada y cómo comunicarse con la 

QIO de su estado para pedir una apelación acelerada 
35

¿Cómo puedo apelar tengo un plan Medicare 

Advantage u otro plan de salud de Medicare? 4

¿Cómo solicito una apelación acelerada? 

Usted podría tener derecho a pedirle a la QIO una apelación 

acelerada, a más tardar para el mediodía del día anterior a la 

fecha en la que terminarán los servicios cubiertos por Medicare. 

Para hacerlo, siga las instrucciones del “Aviso de Medicare de No 

Cobertura”. 

Si se le pasa la fecha para solicitar la apelación acelerada, 

igualmente le puede pedir una reconsideración a su plan, pero si 

la decisión no es favorable para usted, tendrá que pagar por los 

servicios. 

¿Qué ocurre cuando se solicita una revisión a la QIO? 

Cuando la QIO recibe su pedido de apelación acelerada, le 

avisará al plan y al proveedor. A usted se le entregará un “Aviso 

Detallado de No Cobertura” para el final de ese día. El aviso 

incluirá: 

■ El motivo por el que los servicios ya no serán cubiertos

■ Una descripción de la norma o política de cobertura de 

Medicare que se aplique y una explicación de dónde o cómo 

obtener una copia de dicha reglamentación 

■ La norma del plan, estipulación contractual o motivo en el cual 

se ha basado la decisión de darle el alta 

La QIO le preguntará por qué usted piensa que los servicios 

deben seguir. Se fijará en su información médica y en los datos 

que le entregue el plan. La QIO tomará una decisión para el final 

del día en que reciba la información que necesita. 
36

4 ¿Cómo puedo apelar tengo un plan Medicare 

Advantage u otro plan de salud de Medicare?

Si la QIO decide que le están dando el alta antes de tiempo, el 

plan le seguirá brindando los servicios cubiertos por Medicare en 

el SNF, HHA o CORF (excepto por los deducibles y el coseguro

que tendrá que pagarlos usted). 

Si la QIO decide que los servicios deben terminar, no tendrá que 

pagar por los servicios del SNF, HHA o CORF que reciba antes 

de la fecha de terminación que aparece en el “Aviso de Medicare 

de No Cobertura”. Si después de dicha fecha sigue recibiendo los 

servicios, tendrá que pagarlos de su bolsillo. 

Si tiene preguntas sobre sus derechos en un SNF, HHA, 

CORF, incluidos los derechos de: apelar la decisión de la QIO, 

recibir avisos o enterarse qué ocurre si se le pasa la fecha límite 

para solicitar la apelación, llame a la QIO al número de teléfono 

que aparece en el aviso que le entrega el proveedor o llame 

al plan (el teléfono está en los documentos del plan). O visite 

www.medicare.gov/contacts o llame al 1-800-MEDICARE para 

obtenerlo. 

¿Cómo presento una queja? 

Si tiene inquietudes o problemas con su plan Medicare Advantage 

o con su plan de salud de Medicare que no están relacionadas con 

la obtención de pagos o servicios, puede presentar una “queja.” 

Si la queja está relacionada a la calidad de la atención que está 

recibiendo o ha recibido, puede presentársela a su plan y/o a la QIO 

de su estado. Para obtener el número de teléfono de la QIO, visite 

www.medicare.gov/contacts o llame al 1-800-MEDICARE. 
37

¿Cómo puedo apelar tengo un plan Medicare 

Advantage u otro plan de salud de Medicare? 4

Algunos ejemplos sobre los motivos por los que puede 

presentar una queja son: 

■ Usted piensa que el horario de atención al público de su plan 

debería ser distinto.

■ Usted cree que no hay suficientes especialistas en el plan para 

atender sus necesidades.

■ Quiere denunciar un trato brusco de parte de su médico o 

enfermera, o si piensa que el consultorio no está limpio.

■ La compañía que ofrece el plan le envía documentos que no 

están relacionados con el plan y que usted no solicitó.

■ El plan no le da una decisión sobre una determinación de 

cobertura dentro del plazo correspondiente. Vea el Nivel 1 de 

apelación en las páginas 26–27.

■ El plan no le envió su caso al IRE. Vea el Nivel 2 de apelación 

en la página 28.

■ No está de acuerdo con que el plan no le otorgue su pedido de 

apelación acelerada o está en desacuerdo con la decisión del 

plan de extender el plazo para tomar una determinación.

■ El plan no le entregó los avisos requeridos. 

■ Los avisos del plan no siguen las normas de Medicare. 

Cuando usted se inscribe en un plan Medicare Advantage o en 

otro plan de salud de Medicare, en los documentos que le envía 

el plan, encontrará información sobre cómo presentar una 

queja. Lea la información atentamente y téngala a mano por si 

la necesita en el futuro. Si tiene preguntas, llame al plan. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
38

4 ¿Cómo puedo apelar tengo un plan Medicare 

Advantage u otro plan de salud de Medicare?
39

5 Sección 5: Las apelaciones si tiene la cobertura 

de Medicare de las recetas médicas 

Si usted tiene la cobertura de Medicare de las recetas médicas a 

través de un plan Medicare de medicamentos recetados, de un plan 

Medicare Advantage que ofrezca dicha cobertura (MA-PD) o de otro 

plan, le enviarán información sobre sus derechos (conocida como 

“Evidencia de Cobertura”). Si tiene preguntas sobre la misma, llame 

al plan. 

Usted tiene el derecho de solicitar una apelación para solucionar 

las diferencias que tenga con su plan. Puede pedirle al plan que le 

proporcione o pague por un medicamento que usted piensa que 

debería ser proporcionado, pagado o continuado. 

Si desea apelar, pídale a su médico o al proveedor de la salud que le 

proporcione cualquier información que pudiera contribuir a su caso. 

Guarde una copia de los documentos que le envíe a su plan como 

parte de su apelación. 

¿Qué puedo hacer si mi plan no cubre un 

medicamento y yo pienso que debería hacerlo? 

Si el farmacéutico le dice que el plan de Medicare no cubrirá un 

medicamento y usted piensa que debería hacerlo, o que el plan cubrirá 

el medicamento pero por un precio más caro, siga estas opciones: 

1. Hable con su médico.

Pregúntele a la persona que le recetó el medicamento si usted 

cumple el requisito de autorización previa o de la terapia en 

pasos/etapas. Si desea información sobre estos requisitos visite 

www.medicare.gov/Publications y consulte o imprima “Las 

normas de cobertura de los planes Medicare de medicamentos 

recetados y de los planes MA con cobertura de las recetas médicas 

(MA-PD) y cómo usan estos planes las farmacias y formularios”, o 

llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) y pídales una copia 

gratuita. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 

Pregúntele también al médico si hay un medicamento genérico, de 

venta libre o de marca más barato que pueda tratar su condición 

del mismo modo que su medicamento actual. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
40

5 Las apelaciones si tiene la cobertura de Medicare de las recetas médicas 

2. Solicite una determinación de cobertura (incluida 

una excepción).

Usted, su representante, su médico o la persona que le receta el 

medicamento, puede solicitarle a su plan (oralmente o por escrito), 

que cubra el medicamento que necesita. Usted puede pedir una 

determinación de cobertura si el farmacéutico o el plan le dice: 

— Que el medicamento que usted piensa que debería ser cubierto 

no lo es.

— El medicamento está cubierto a un precio más caro que el que 

debería pagar.

— Le piden que cumpla cierto requisito (como una autorización 

previa) antes de recibir el medicamento que ha solicitado. 

— No cubrirá un medicamento del formulario porque el plan 

piensa que usted no lo necesita. 

Usted, su representante, su médico o la persona que le receta el 

medicamento, puede solicitarle a su plan una determinación de 

cobertura conocida como “excepción” si: 

— Piensa que el plan debe cubrir un medicamento que no está en 

el formulario porque los otros medicamentos del formulario 

no le han funcionado.

— Su médico o quien le receta el medicamento piensa que usted 

no puede cumplir alguno de los requisitos como por ejemplo la 

autorización previa, la terapia en etapas o el requisito de límite 

a la dosis o a la cantidad. 

— Usted piensa que su plan debería cobrarle un precio más bajo 

por un medicamento del nivel de medicamentos no preferidos 

del plan, porque los otros medicamentos no le sirven. 

Si solicita una excepción, su médico o quien le receta el medicamento 

debe darle una declaración explicando el motivo. Pregúntele al plan 

si necesita esta declaración y si debe presentarse por escrito. El plazo 

que tiene el plan para decidir comienza en el momento en que el plan 

reciba la declaración del médico. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
41

Las apelaciones si tiene la cobertura de Medicare de las recetas médicas 5

Usted puede solicitar una determinación de cobertura antes de pagar 

por los medicamentos, pero en otros casos, tal vez decida pagarlos 

de su bolsillo, guardar el recibo y solicitar el reembolso a través de la 

determinación de cobertura. 

Usted puede solicitar una determinación de cobertura estándar o 

acelerada. Vea los plazos a continuación. 

¿Cómo solicito una determinación de cobertura? 

Usted, su representante, su médico u otro proveedor pueden pedir 

una determinación de cobertura (incluida una excepción) siguiendo 

las instrucciones que le manda el plan. El plan le dará su respuesta en 

72 horas. 

Usted puede llamar, escribirle o enviarle el formulario “Modelo de 

Solicitud de Determinación de Cobertura” al plan para pedirle una 

determinación de cobertura o una excepción. El formulario está 

disponible en www.cms.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/13_Forms.asp 

o se lo puede pedir a su plan. Sin embargo, el plan debe aceptar cualquier 

pedido de determinación de cobertura que usted, su representante o su 

médico presente por escrito. 

¿Cómo solicito una determinación de cobertura acelerada? 

Usted, su representante, su médico u otro proveedor puede pedir una 

determinación de cobertura acelerada para que el plan tome una decisión 

en 24 horas. Le darán una decisión acelerada si el plan determina, o 

su doctor o quien le receta el medicamento le dice al plan que su vida 

estaría en peligro si tiene que esperar 72 horas para que le informen la 

decisión. Sin embargo, no se le otorgará una decisión acelerada si ya 

compró el medicamento. 

Usted puede llamar, escribirle o enviarle el formulario 

“Modelo de Solicitud de Determinación de Cobertura” 

al plan para pedirle una determinación de cobertura 

acelerada o una excepción. El formulario está disponible en 

www.cms.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/13_Forms.asp o se lo puede 

pedir a su plan. 
42

5 Las apelaciones si tiene la cobertura de Medicare de las recetas médicas 

¿Qué ocurre si no estoy de acuerdo con la decisión? 

El plan le enviará la decisión por escrito, si usted está en desacuerdo puede 

apelar. 

¿En qué consiste el proceso de apelación? 

Hay cinco niveles de apelación. Si en cualquiera de los niveles usted llega 

a estar en desacuerdo con la decisión, por lo general podrá apelar al nivel 

siguiente. En cada nivel le darán instrucciones para apelar al nivel que 

sigue. 

Nivel 1: Redeterminación del plan 

Si está en desacuerdo con la decisión inicial del plan, puede solicitar la 

redeterminación (una segunda evaluación). 

Usted debe solicitar la redeterminación en los 60 días siguientes a la 

determinación de cobertura.

¿Cómo solicito una redeterminación? 

Siga las instrucciones mencionadas en la carta de decisión del plan. 

Usted, su representante, su médico o quien le receta el medicamento puede 

solicitar la redeterminación estándar o acelerada. La solicitud estándar debe 

hacerse por escrito, a menos que el plan le permita hacerlo por teléfono. 

Le darán una decisión acelerada si el plan determina, o su doctor o quien le 

receta el medicamento le dice al plan que su vida estaría en peligro si tiene 

que esperar el tiempo requerido para una decisión estándar. 

El plan debe aceptar cualquier pedido de determinación de cobertura que 

usted, su representante o su médico presente por escrito. El pedido de 

redeterminación por escrito debe incluir: 

■ Su nombre, dirección, y el número de Medicare (HICN) que aparece en su 

tarjeta. 

■ El nombre del medicamento en cuestión 

■ El motivo por el que está apelando 

■ Su firma. Si ha nombrado un representante, incluya el nombre y firma 

del representante. Si desea más información sobre cómo designar un 

representante, vea la Sección 2. 
43

Las apelaciones si tiene la cobertura de Medicare de las recetas médicas 5

También debe incluir cualquier información que contribuya a 

su caso, y su historial clínico. La dirección y el teléfono del plan 

están en los documentos que le han enviado y en la carta con la 

determinación de cobertura. 

Su plan le responderá en los plazos siguientes: 

■ Redeterminación estándar—7 días 

■ Redeterminación acelerada—72 horas 

Si usted no está de acuerdo con la decisión del plan sobre 

el pedido de redeterminación (Nivel 1), tiene 60 días desde 

la fecha en la que recibió la decisión para solicitar una 

reconsideración de una Entidad de Revisión Independiente 

(IRE). 

Nivel 2: Reconsideración de una IRE 

Si usted no está de acuerdo con la decisión del plan sobre 

el pedido de redeterminación puede pedirle al IRE una 

reconsideración estándar o acelerada. 

¿Cómo solicito una reconsideración? 

Siga las instrucciones de la carta del plan “Aviso de 

Redeterminación”. Si la decisión del plan no es favorable, 

también le enviarán el formulario de “Pedido de 

Reconsideración”, si no se lo envían, puede obtenerlo en 

www.cms.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/13_Forms.asp o 

llamando al plan para que se lo manden. 

Importante: Si usted quiere que su médico, proveedor o 

representante solicite la reconsideración del IRE en nombre suyo, 

tendrá que presentar el formulario titulado “Nombramiento 

de un representante” u otro documento que demuestre que 

dicha persona está autorizada a representarlo. Si desea más 

información sobre cómo designar un representante, vea la 

Sección 2. 
44

5 Las apelaciones si tiene la cobertura de Medicare de las recetas médicas 

Mande su pedido a la IRE a la dirección o número de fax que aparece 

en la carta de redeterminación del plan. La IRE le dará una decisión 

acelerada si determina, o su doctor o quien le receta el medicamento le 

dice a la IRE que su vida estaría en peligro si tiene que esperar el tiempo 

requerido para una decisión estándar. 

Cuando la IRE reciba su solicitud le enviará un “Aviso de 

Reconsideración” en los plazos siguientes: 

■ Decisión estándar—7 días 

■ Decisión acelerada—72 horas 

Si usted no está de acuerdo con la decisión de la IRE (Nivel 2), tiene 

60 días desde la fecha en la que recibió la decisión de la IRE para 

solicitar una audiencia con un Juez de Derecho Administrativo (ALJ). 

Nivel 3: Audiencia con un Juez de Derecho Administrativo (ALJ) 

La audiencia ante un ALJ es otro nivel de apelación en el cual otra 

persona evaluará su caso de manera independiente, y tomará una 

decisión nueva e imparcial. La audiencia ante un ALJ generalmente se 

realiza por teléfono o video conferencia, o en algunos casos, en persona. 

Usted también puede pedirle al ALJ que tome una decisión sin una 

audiencia. 

Durante la audiencia, usted podrá explicarle al Juez porqué piensa que 

el plan de Medicare debería cubrir el medicamento o reembolsarle el 

pago que ya ha hecho. Usted puede pedirle a su médico o proveedor 

que participe en la audiencia y explique el motivo por el que piensa que 

deberían cubrir el medicamento. 

Para obtener una audiencia con un ALJ, su caso tiene que cumplir el 

requisito del monto límite. Pare el 2011, el límite es $130. 

La “Reconsideración” incluirá una declaración indicándole si su caso 

cumple con el requisito límite para el monto del reclamo. Sin embargo, 

es el Juez de Derecho Administrativo quien tiene la última palabra. 

Tal vez usted podría combinar varias reclamaciones para llegar al límite. 
45

Las apelaciones si tiene la cobertura de Medicare de las recetas médicas 5

¿Cómo solicito una audiencia? 

Siga las instrucciones de la “Reconsideración” para pedir la audiencia 

ante un ALJ. Su pedido puede ser enviado a la Oficina de Audiencia y 

Apelaciones de Medicare (OMHA) local correspondiente que figura en 

el aviso de reconsideración. Usted o su representante puede solicitarla 

de una de estas maneras: 

1. Llenando el formulario “Pedido de Audiencia con un Juez de 

Derecho Administrativo”, formulario de CMS No. 20034 A/B 

disponible en www.cms.gov/cmsforms/downloads/cms20034ab.pdf, 

o llamando al 1-800-MEDICARE. 

2. Enviando una carta a la oficina de OMHA que se encargará de la 

audiencia con el ALJ. Su pedido debe incluir: 

— Su nombre, dirección, teléfono, su número de Medicare (HICN) 

y el nombre del plan Medicare de medicamentos recetados. Si ha 

nombrado un representante, incluya el nombre y dirección de su 

representante. 

— El número de apelación incluido en el aviso de reconsideración. 

— El medicamento en cuestión. La información está en el aviso de 

redeterminación o de reconsideración. 

— Una explicación del motivo por que el está en desacuerdo con la 

decisión de la IRE 

— Cualquier información que contribuya a su caso. Si no puede 

incluir dicha información con su solicitud, mande una carta 

avisándoles que piensa enviar información adicional y la fecha 

en la que lo hará. 

— Si está pidiendo una decisión acelerada, incluya una carta 

mencionándolo. 

3. Si está pidiendo una decisión acelerada, puede hacerlo oralmente. 

Siga las instrucciones en el aviso de decisión del IRE. El ALJ le dará 

una decisión acelerada si determina, o su doctor o quien le receta 

el medicamento indica que su vida estaría en peligro si tiene que 

esperar 90 días para que le den una decisión. No se le otorgará una 

decisión acelerada si usted ya compró el medicamento. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
46

5 Las apelaciones si tiene la cobertura de Medicare de las recetas médicas 

Cuando el ALJ reciba su solicitud le enviará su decisión en los plazos 

siguientes: 

■ Decisión estándar—90 días 

■ Decisión acelerada—10 días 

Si desea más información sobre el proceso de apelación ante un ALJ, 

visite www.hhs.gov/omha y escoja “Apelaciones sobre Cobertura y 

Reclamaciones”. Si necesita ayuda para solicitar una audiencia ante un 

ALJ, llame al 1-800-MEDICARE. 

Si usted no está de acuerdo con la decisión tomada en el Nivel 3, tiene 

60 días a partir del momento en que recibe la decisión del ALJ para 

solicitar una revisión al Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC). 

Nivel 4: Revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC) 

Usted puede pedir al MAC que evalúe su caso. Puede solicitar esta 

apelación por una reclamación de cualquier valor monetario. 

¿Cómo solicito esta revisión? 

Para solicitar una revisión del MAC siga las instrucciones mencionadas en 

el aviso de decisión del ALJ (Nivel 3). Debe enviar su pedido al MAC cuya 

dirección figura en el aviso de decisión del ALJ. Usted puede solicitar la 

revisión al MAC de una de las maneras siguientes: 

1. Llene el formulario “Solicitud de Revisión de la Decisión/Denegación 

del Juez de Derecho Administrativo” (DAB-01) disponible en 

www.hhs.gov/dab/divisions/dab101.pdf, o llame al 1-800-MEDICARE 

y pida una copia gratis. 

2. Mande una carta al MAC que incluya: 

— Su nombre, dirección, teléfono, su número de Medicare y el nombre 

del plan Medicare de medicamentos recetados. Si ha nombrado un 

representante, incluya el nombre y la dirección del representante. 

— El medicamento en cuestión. La información está en el aviso del 

IRE o en la decisión del ALJ. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
47

Las apelaciones si tiene la cobertura de Medicare de las recetas médicas 5 — Una explicación sobre las partes de la decisión del ALJ 

con las que no está de acuerdo y el motivo. 

— El número del caso del ALJ 

— Si está pidiendo una decisión acelerada, indique que la 

está solicitando 

— Su firma. Si ha nombrado un representante, incluya la 

firma del representante 

3. Si está pidiendo una decisión acelerada, puede hacerlo 

oralmente. Siga las instrucciones en el aviso de decisión del 

ALJ. El MAC le dará una decisión acelerada si determina, 

o su doctor o quien le receta el medicamento indica que su 

vida estaría en peligro si tiene que esperar 90 días para que 

le den una decisión. No se le otorgará una decisión acelerada 

si usted ya compró el medicamento. 

Cuando el MAC reciba su solicitud le enviará su decisión en los 

plazos siguientes: 

■ Decisión estándar—90 días 

■ Decisión acelerada—10 días 

Si desea más información sobre el proceso de apelación ante el 

MAC, visite www.hhs.gov/dab y escoja “Consejo de Apelaciones 

de Medicare”. Si necesita ayuda para apelar ante el MAC, llame 

al 1-800-MEDICARE. 

Si usted no está de acuerdo con la decisión tomada en el 

Nivel 4, tiene 60 días a partir del momento en que recibe la 

decisión del MAC para solicitar una decisión judicial de una 

Corte Federal de Distrito. 
48

5 Las apelaciones si tiene la cobertura de Medicare de las recetas médicas 

Nivel 5: Decisión judicial de una Corte Federal de Distrito 

Si usted está en desacuerdo con la decisión del MAC, puede solicitar 

una decisión judicial de una Corte Federal de Distrito. Para que la corte 

acepte su pedido su caso debe ser por un monto mínimo equivalente 

a $1,300 en el 2011. Usted puede combinar varias reclamaciones para 

llegar a esta cantidad. 

¿Cómo solicito esta revisión? 

Siga las instrucciones mencionadas en el aviso de decisión del MAC 

(Nivel 4) para apelar ante la Corte Federal de Distrito. También puede 

pedirle las instrucciones al personal de la oficina de la corte. 

La dirección de la corte aparece en la carta de decisión del MAC. 

Si desea más información sobre el proceso de apelaciones: 

■ Visite www.medicare.gov/appeals. 

■ Llame al 1-800-MEDICARE. 

■ Llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP)

para obtener ayuda personalizada. Para obtener el número de teléfono, 

visite www.medicare.gov/contacts o llame al 1-800-MEDICARE. 

¿Cómo presento una queja? 

Si tiene inquietudes o problemas con su plan que no están relacionadas 

con un pedido de cobertura o pago de un medicamento, tiene derecho a 

presentar una queja. La misma debe presentarla en los 60 días siguientes 

al evento. 

Algunos motivos por los que podría presentar una queja son: 

■ Usted piensa que el horario de atención al público de su plan debería 

ser distinto. 

■ Tiene que esperar mucho para obtener el medicamento 

■ La compañía que ofrece el plan le envía documentos que no están 

relacionados con el plan y que usted no solicitó. 

■ El plan no le da una decisión sobre una determinación de cobertura 

dentro del plazo correspondiente (Nivel 1) y no le envió su caso al IRE. 
49

Las apelaciones si tiene la cobertura de Medicare de las recetas médicas 5 ■ No está de acuerdo con que el plan no le otorgue su pedido 

de determinación de cobertura acelerada o de apelación del 

Nivel 1 (redeterminación).

■ El plan no le entregó los avisos requeridos. 

■ Los avisos del plan no siguen las normas de Medicare. 

Si quiere presentar una queja, tenga en cuenta: 

■ Debe hacerlo en los 60 días siguientes a que ocurra el evento. 

■ Puede hacerlo por teléfono o por escrito. 

■ Deben darle una decisión en un plazo de 30 días a partir del 

momento en que el plan recibe la queja. 

■ Si la queja es porque el plan se ha negado a darle una 

determinación o redeterminación acelerada y usted aún 

no ha recibido ni comprado el medicamento, el plan debe 

informarle su decisión a más tardar a las 24 horas de haber 

recibido la queja. 

■ Si piensa que le han cobrado demasiado por el medicamento, 

llame a la compañía que ofrece el plan para obtener los 

precios actualizados. 

Si el plan no soluciona los motivos de su queja, llame al 

1-800-MEDICARE. 

Si desea más información sobre cómo presentar una 

queja 

■ Visite www.medicare.gov/appeals. 

■ Llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro 

Médico (SHIP) para obtener ayuda personalizada. 

Para obtener el número de teléfono, visite 

www.medicare.gov/contacts o llame al 1-800-MEDICARE. 

Las palabras 

en color rojo

se definen en 

las páginas 

51–54. 
50

Guarde una copia de todos 

los documentos que le envíe 

a Medicare o al plan como 

parte de su apelación.
51

Sección 6: Definiciones 6

Agencia para el cuidado de la salud en el hogar —Una organización 

que brinda atención domiciliaria. 

Centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios/ Centro de 

rehabilitación general ambulatoria (CORF) —A facility that provides a 

variety of services on an outpatient basis, including physicians’ services, 

physical therapy, social or psychological services, and rehabilitation. 

Centro de enfermería especializada —Un centro que cuenta con 

el equipo material y humano para brindar servicios de enfermería y/o 

rehabilitación especializados y otros servicios de salud relacionados. 

Copago —Es la parte que usted paga por cada servicio o suministro como 

una visita al médico o un medicamento. Un copago es generalmente una 

cantidad fija en vez de un porcentaje. Por ejemplo $10 o $20 por una visita 

médica o receta. 

Coseguro —La cantidad que debe pagar por los servicios después de 

haber pagado cualquier deducible. El coseguro es generalmente un 

porcentaje (por ejemplo el 20%). 

Cuidado de custodia/compañía —Cuidado personal no especializado, 

para ayudarle con las actividades cotidianas tales como bañarse, vestirse, 

comer, acostarse y levantarse, desplazarse y usar el baño. También puede 

incluir las actividades que la mayoría de las personas hacen por sí mismas, 

como colocarse las gotas oculares. En la mayoría de los casos Medicare no 

paga por este tipo de cuidado. 

Cuidado de hospicio —Una manera especial de cuidar a las personas con 

una enfermedad terminal. Esta clase de cuidado incluye la atención de un 

equipo orientado al cuidado físico, médico, social, emocional y espiritual 

del paciente. El cuidado de hospicio también brinda apoyo a los familiares 

y a la persona que cuida al paciente. 

Cuidado de la salud en el hogar —Servicios médicos e insumos 

ordenados por un médico para que los reciba en su hogar siguiendo 

un plan de cuidados diseñado por su médico. Medicare solo cubre esto 

servicios limitadamente y si los solicita el médico. 
52

6 Definiciones 

Deducible —La cantidad que usted debe pagar por los servicios médicos o 

los medicamentos antes de que el Medicare Original, su plan para recetas 

médicas u otro seguro comience a pagar. 

Formulario —Una lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan 

de medicamentos o por otro seguro que ofrezca la cobertura de las recetas 

médicas. 

Medicare —El seguro médico federal para las personas de 65 años o 

mayores, ciertas personas menores con discapacidades y las personas que 

padecen de Enfermedad Renal Terminal (insuficiencia renal permanente 

que requiere tratamiento de diálisis o trasplante de riñón) (ESRD). 

Medicare Original—El Medicare Original es un plan de pago por 

servicio en el que el gobierno le paga a sus proveedores de servicios de la 

salud directamente por los beneficios de las Partes A y B. 

Necesario por razones médicas —Servicios o suministros médicos que 

sirven para diagnosticar o tratar su problema de salud y cumplen con los 

estándares locales de la buena práctica médica. 

Organización para Mejoras de la Calidad (QIO por su sigla en 

inglés)—Un grupo de médicos y otros expertos en el cuidado de la salud 

pagados por el gobierno federal para controlar y mejorar la calidad de la 

atención brindada a los beneficiarios de Medicare. 

Parte A de Medicare (seguro de hospital) —Cubre la internación en el 

hospital, el cuidado en un centro de enfermería especializada, el cuidado 

de hospicio y algunos servicios de atención domiciliaria. 

Parte B de Medicare (seguro médico) —Cubre ciertos servicios médicos, 

la atención ambulatoria, los insumos médicos y los servicios preventivos. 

Plan de salud de Medicare —Un plan médico de Medicare ofrecido por 

una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para brindarles 

a los beneficiarios inscritos, todos los servicios de las Partes A y B de 

Medicare. Este término se usa en toda esta publicación e incluye a todos los 

planes Medicare Advantage, los planes Medicare de costo, los programas 

piloto, los programas PACE. 
53

Definiciones 6

Plan Medicare Advantage (Parte C) —Un plan ofrecido por una compañía 

privada que tiene un contrato con Medicare para brindar todos los beneficios 

de las Partes A y B de Medicare. Los planes Medicare Advantage son los 

HMO, PPO o PFFS, los planes para necesidades especiales y los planes 

de cuentas de ahorros médicos de Medicare. Si está inscrito en un plan 

Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos por el plan 

y no los paga el Medicare Original. La mayoría de los planes Medicare 

Advantage ofrecen la cobertura de las recetas médicas. 

Plan Medicare de costo —Son un tipo de plan de salud de Medicare 

disponible en algunas zonas. En un plan de costo de Medicare, si obtiene 

servicios de rutina fuera del área de servicio del plan sin una referencia, sus 

servicios cubiertos por Medicare serán pagados por el Medicare Original (su 

plan de costo paga por los servicios de emergencia o por la atención urgente). 

Plan Medicare de medicamentos recetados (Parte D) —Un plan 

individual que agrega la cobertura de las recetas médicas al Medicare 

Original, algunos planes privados de pago por servicio, planes de costo de 

Medicare o a los planes de cuenta de ahorros médicos de Medicare. Si usted 

tiene una póliza Medigap que no cubre sus recetas médicas, también puede 

agregar la cobertura de un plan Medicare de medicamentos recetados. 

Estos planes los ofrecen las compañías de seguro y otras compañía privadas 

aprobadas por Medicare. Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer la 

cobertura de medicamentos y cumplen las mismas normas que los Planes de 

la Parte D. 

Prima —El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros, o a un 

plan médico o de medicamentos por la cobertura. 

Programa de Cobertura Total de Salud para Ancianos (PACE por 

su sigla en inglés) —Es un programa que combina los servicios médicos 

cubiertos por Medicare y Medicaid, así como la atención médica necesaria 

y servicios basados en las necesidades del paciente, según lo determine un 

equipo interdisciplinario. PACE atiende a los ancianos delicados de salud 

que necesitan los servicios que recibirían en un asilo para ancianos pero que 

son capaces de continuar viviendo en sus comunidades. PACE combina los 

servicios médicos, sociales, de cuidado a largo plazo y la cobertura de las 

recetas médicas. 
54

6 Definiciones 

Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP 

por su sigla en inglés —Un programa estatal que recibe dinero del 

gobierno federal para brindar asesoría y asistencia gratuita sobre el 

seguro, para los beneficiarios de Medicare. 

Póliza Medigap —Un seguro suplementario a Medicare vendido 

por compañías de seguro privadas para completar las “faltas” en 

la cobertura del Medicare Original. Las pólizas de Medigap sólo 

funcionan con el Medicare Original. 

Proveedor de la salud —Una persona u organización licenciada 

para brindar servicios médicos. Doctores, enfermeras y hospitales 

son algunos ejemplos. 

Queja —Es la que usted presenta si no está conforme con los 

servicios del plan de salud de Medicare o del plan de recetas 

médicas de Medicare. Por ejemplo, usted puede presentar una queja 

si tiene inconvenientes cuando llama al plan, o si no está satisfecho 

con el modo en que ha sido tratado por el personal del plan. Sin 

embargo, si tiene una queja sobre una denegación del plan a cubrir 

un servicio, suministro o medicamento, puede apelar la decisión. 

Reclamación —Un pedido de pago que le presenta a Medicare o 

a su otro seguro cuando recibe un servicios o artículo que usted 

piensa que está cubierto. 

Resumen de Medicare (MSN) —Un aviso que usted recibe una vez 

que el médico presente una reclamación por los servicios cubiertos 

por las Parte A y B del Medicare Original. Le explica cuáles son 

los servicios por los que se presentó la reclamación, la cantidad 

aprobada por Medicare, cuánto pagó Medicare y cuánto tendrá que 

pagar usted. 

Suplidor —Generalmente es la compañía, persona o agencia que 

le proporciona el servicio o artículo, excepto cuando usted está 

internado en un hospital o centro de enfermería especializada. 

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS 

HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS 

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid 

7500 Security Boulevard 

Baltimore, Maryland 21244-1850

Asunto oficial 

Penalidad por uso privado, $300 

CMS Producto No. 11525-S 

Junio 2011 

This booklet is available in English. To get a free 

copy, call 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). 

TTY users should call 1-877-486-2048.