INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA

PROYECTO # Herramienta para la evaluación y remisión de adultos OMB No. 0930-0270

Fecha de vencimiento 8/31/2025

El Programa de Asistencia y Capacitación para la Consejería en Tiempos de Crisis (CCP, por sus siglas en inglés) debe tener protocolos o procedimientos establecidos sobre cómo un

consejero debe actuar si mientras usa esta herramienta observa indicios de reacciones graves. Muchos CCP tienen líderes de equipo u otro personal con una formación en salud mental que

utilizan esta herramienta para garantizar una evaluación y remisión correctas. Todo el personal de asistencia en situaciones de crisis que use esta herramienta debe tener una capacitación y

orientación detallada sobre el uso de la misma y cuándo hacer una remisión a servicios más extensos. Antes de usar esta herramienta, el CCP debería haber identificado al menos una

organización o agencia que esté dispuesta a aceptar las remisiones del CCP a servicios más extensos de salud mental o a servicios de intervención en caso de abuso de sustancias.

Por favor use esta herramienta como una guía de entrevista:

1) Con adultos que han recibido consejería individual en dos o más ocasiones antes de esta visita (se recomienda usarla en la tercera y quinta visita), o 

2) Con cualquier niño en cualquier momento si se sospecha que el niño está teniendo reacciones graves a la experiencia traumática o acontecimiento catastrófico.

Nombre del proveedor

Fecha del servicio (dd/mm/año)

1er empleado # 2do empleado # Código postal del servicio 

☐ Escuelas y guardería (todas las edades hasta la universidad)

☐ Centro comunitario (ej., club de recreación)

☐ Sitio del proveedor/agencia de salud mental (agencia que trabaja con el CCP)

☐ Lugar de trabajo (centro de trabajo de la persona sobreviviente de un acontecimiento

catastrófico o del personal de intervención de primera línea)

☐ Centro de recuperación de desastres o catástrofes (ej., la Agencia Federal para el 

Manejo de Emergencias [FEMA], la Cruz Roja Americana)

☐ Lugar de culto (ej., iglesia, sinagoga, mezquita) 

☐ Comercios (ej., restaurante, centro comercial, tienda)

☐ Lugar o evento público (ej., calle, acera, plaza de la ciudad, festival, deportes)

☐ Hogar temporal (incluyendo los hogares de amigos o familiares, hogares

funcionales de grupos, refugios, apartamentos, casas rodantes y otras viviendas)

☐ SI ES UN HOGAR TEMPORAL: SELECCIONE ESTA CASILLA SI

ALGÚN NIÑO MENOR DE 18 AÑOS VIVE ALLÍ.

☐ Hogar permanente

☐ SI ES UN HOGAR PERMANENTE: SELECCIONE ESTA CASILLA SI

ALGÚN NIÑO MENOR DE 18 AÑOS VIVE ALLÍ.

☐ Consejería por teléfono (llamadas salientes a los participantes que duren 15 

minutos o más)

☐ Marque aquí si es una LÍNEA DE AYUDA O PARA SITUACIONES DE

CRISIS (llamadas entrantes de los participante que duren 15 minutos 

o más)

☐ Centro médico (ej. doctor, dentista, hospital, centro de salud mental)

☐ Virtual (p. ej., línea de texto, servicio de chat en línea, Zoom)

☐ Otro (especifique en esta casilla)

VISITA NÚMERO ☐ Primera visita ☐ Segunda visita ☐ Tercera visita ☐ Cuarta visita ☐ Quinta visita o más 

DURACIÓN ☐ 15 – 29 minutos ☐ 30 – 44 minutos ☐ 45 – 59 minutos ☐ 60 minutos o más

¿Hubo personal de supervisión que dirigió o estuvo presente cuando se usó esta herramienta? ☐ Sí ☐ No

☐ Familiares desaparecidos o muertos 

☐ Amigos desaparecidos o muertos 

☐ Mascotas desaparecidas o muertas 

☐ Hogar dañado o destruido 

☐ Vehículo u otros bienes importantes dañados o 

destruidos 

☐ Otras pérdidas financieras 

☐ Desempleo o subempleo por el acontecimiento 

catastrófico (uno mismo o un miembro del hogar)

☐ Enfermedad, lesión o daño físico (a sí mismo o a 

miembros del hogar)

☐ Amenaza de vida (de la persona o de miembros de 

su hogar) 

☐ Presenció la muerte o lesiones (la persona o algún 

miembro del hogar) 

☐ Asistió con el rescate/recuperación (de la persona o 

de algún miembro del hogar) 

☐ Cambio de escuela o formato de aprendizaje (p. ej., 

virtual)

☐ Separación prolongada de la red social/familia, 

aislamiento físico o distanciamiento social

☐ Evacuado rápidamente sin tiempo para 

prepararse 

☐ Desplazado del hogar por 1 semana o más 

☐ Tuvo que refugiarse en sitio o buscar refugio 

debido a amenaza inmediata de peligro 

☐ Antecedes de abuso de sustancias o problemas 

de salud mental 

☐ Discapacidad física preexistente 

☐ Experiencia traumática anterior

Edad (elija una) ☐ Adulto (18 – 39 años) ☐ Adulto (40 – 64 años) ☐ Adultos mayores (65 años o más)

Si usted tiene una discapacidad u otra necesidad de accesibilidad o funcional, indique el tipo (seleccione todas las opciones que correspondan).

☐ Física (de movilidad, visual, auditiva, médica, etc.)

☐ Intelectual/cognitiva (problemas de aprendizaje, retraso en el desarrollo, etc.)

☐ Salud mental/abuso de sustancias (problema psiquiátrico, dependencia de sustancia, etc.)

Género ☐ Hombre ☐ Mujer ☐ Transgénero ☐ Ninguno de estos

Idioma principal que se usó en esta visita (elija solo una opción) ☐ Inglés ☐ Español ☐ Otro

RAZA/ETNIA (seleccione todas las que correspondan)

☐ Indígena americano o nativo de Alaska ☐ Asiático ☐ Negro o afroamericano ☐ Nativo de Hawái o isleño del Pacífico ☐ Blanco ☐ Hispano/latino

¿Emigró a los Estados Unidos en los últimos 5 años? (Seleccione una respuesta) ☐ Sí ☐ No

CATEGORÍAS DE RIESGO (seleccione todas las opciones que correspondan)

UBICACIÓN DEL SERVICIO (seleccione solo una opción)

Proveedor #

Condado del servicio
DELE AL PARTICIPANTE LA TARJETA DE RESPUESTAS.

LÉALE AL PARTICIPANTE: Estas preguntas se refieren a las reacciones que usted ha tenido EN EL ÚLTIMO MES. Por reacciones, me refiero a los 

sentimientos, emociones o pensamientos sobre las experiencias que ha tenido. Para cada pregunta elija una de las siguientes respuestas de esta tarjeta.

1 = para nada 2 = un poco 3 = algo 4 = bastante 5 = muchísimo

PREGUNTAS QUE LEERÁ RESPUESTAS DEL PARTICIPANTE

1. ¿Cuánto le han molestado(a) sus recuerdos no deseados, pesadillas o memorias de lo que pasó? 1 2 3 4 5

2. ¿Cuánto esfuerzo ha hecho para evitar pensar o hablar sobre lo que pasó o evitar hacer cosas que le recuerdan lo que pasó? 1 2 3 4 5

3. ¿En qué medida ha dejado de disfrutar de las cosas, mantiene su distancia de las personas o tiene dificultad para experimentar

sentimientos por lo que pasó?

1 2 3 4 5

4. ¿Cuánto le han afectado la falta de sueño, problemas de concentración, el nerviosismo, la irritabilidad o la sensación de tener

que vigilar lo que pasa a su alrededor por lo que pasó?

1 2 3 4 5

5. ¿Qué tan triste o deprimido(a) ha estado por lo que pasó? 1 2 3 4 5

6. ¿Ha disminuido su capacidad para manejar otras experiencias o situaciones estresantes? 1 2 3 4 5

7. ¿Han interferido sus reacciones con el cuidado de su salud física? Por ejemplo, ¿está usted comiendo mal, no descansa lo

suficiente, fuma más o se ha dado cuenta que ha aumentado su consumo de alcohol o de otras sustancias?

1 2 3 4 5

8. ¿Qué tan angustiado(a) o preocupado(a) está sobre sus reacciones? 1 2 3 4 5

9. ¿En qué medida han interferido sus reacciones con su capacidad para trabajar o llevar a cabo sus actividades diarias, como las

labores de la casa o las tareas escolares?

1 2 3 4 5

10. ¿En qué medida han afectado sus reacciones a sus relaciones con su familia o amigos o sus actividades sociales, recreativas

o comunitarias?

1 2 3 4 5

11. ¿Qué tan preocupado(a) ha estado sobre su capacidad para superar los problemas que puede enfrentar sin necesidad de

ayuda adicional?

1 2 3 4 5

NÚMERO DE RESPUESTAS DE 4 O DE 5 (este es el puntaje del participante)

12.

13.

14.

En el último mes, ¿ha tenido pensamientos sobre el suicidio?

¿Alguna vez ha intentado suicidarse?

Si contestó sí a las preguntas 12 o 13, ¿tiene actualmente algún pensamiento sobre el suicidio?

No Sí

No Sí

No Sí

SI LA RESPUESTA A LA PREGUNTA #14 ES “SÍ,” REMITA DE INMEDIATO A LA PERSONA A UNA INTERVENCIÓN PSIQUIÁTRICA. El CCP debe tener protocolos o procedimientos

establecidos sobre la manera cómo un consejero de crisis debe responder o reaccionar si la respuesta es “SÍ.”

SI LA RESPUESTA A LA PREGUNTA #14 ES “NO,” CONTINÚE:

SI EL PUNTAJE ES DE 3 O MÁS O SI LA RESPUESTA A LAS PREGUNTAS 12 O 13 ES SÍ, LEA: Por lo que usted me ha dicho, parece que podría beneficiarse de

la participación en otro servicio

[DESCRIBA EL SERVICIO]. Me gustaría remitirle a . 

SI EL PUNTAJE ES MENOS DE 3, LEA: Por lo que me ha dicho, me parece que está manejando sus reacciones. ¿Le parece que es así?

SI LA RESPUESTA ES NO, LEA: Tal vez se beneficiaría de participar en otro servicio. [DESCRIBA EL SERVICIO].

Me gustaría remitirle a . 

SI LA RESPUESTA ES SÍ, LEA: Debemos establecer metas específicas para la consejería que podamos satisfacer hoy o dentro de un par de visitas más.

REMISIÓN (seleccione todas las opciones que correspondan)

Otros servicios del programa de consejería de crisis (ej. terapia de grupo, remisión al

líder del equipo, visita de seguimiento)

Servicios comunitarios (ej., FEMA, préstamos, vivienda, servicios sociales)

Servicios de salud mental (ej., consejería profesional a largo plazo o servicios de

tratamiento, conductuales o psiquiátricos)

Servicios para el abuso de sustancias (ej., profesionales, conductuales, de

tratamiento médico o grupos de autoayuda, como Alcohólicos Anónimos o Narcóticos 

Anónimos)

Recursos para las personas con discapacidades u otro tipo de necesidades de

accesibilidad o funcionales

Otros (Especifique en la casilla de abajo)

Anote el tipo de servicio al que hizo la remisión, no el sitio donde se 

realizará el servicio.

¿Aceptó el participante ir a uno o más de los servicios donde quiso remitirle? No Sí

Ver arriba las "Instrucciones para remitir al participante”.

INSTRUCCIONES PARA REMITIR AL PARTICIPANTE

PREGUNTAS PARA LA EVALUACIÓN

• •

• •
INSTRUCCIONES: HERRAMIENTA PARA LA EVALUACIÓN Y REMISIÓN DE ADULTOS

Cuándo utilizar este formulario: Se recomienda usar este formulario con todos los adultos que son usuarios intensivos de los servicios. 

Se considera que una persona es un “usuario intensivo” si está participando en su tercera visita individual de consejería de crisis con 

cualquier consejero de crisis del programa o si sigue teniendo angustia profunda que puede estar afectando su capacidad para realizar 

las actividades diarias de rutina. Este formulario se debe usar como una guía de entrevista (1) con adultos que reciben asistencia de 

crisis individualizada en su tercera y quinta visita o (2) con cualquier adulto en cualquier momento si se sospecha que puede estar 

teniendo reacciones graves a la experiencia traumática o catastrófica. No use este formulario con los niños. En ese caso, use el 

formulario “Herramienta para la evaluación y remisión de niños y jóvenes”.

PROYECTO #—Número de declaración de desastre de FEMA, ej., DR-XXXX-Estado. 

NOMBRE DEL PROVEEDOR—El nombre del programa o de la agencia.

PROVEEDOR #—El número único que usa su programa o agencia para otorgar servicios.

1er EMPLEADO #—Su número de empleado 2do EMPLEADO #—El número de empleado del compañero de equipo durante esta visita. 

FECHA DEL SERVICIO—La fecha de la visita en el formato dd/mm/año, ej. 01/01/2016.

CONDADO DEL SERVICIO—Condado donde se prestó el servicio.

CÓDIGO POSTAL DEL SERVICIO—Código postal donde se prestó el servicio. 

UBICACIÓN DEL SERVICIO—¿Dónde se prestó el servicio? ELIJA SOLO UNA OPCION.

VISITA NÚMERO—¿Es la primera, segunda, tercera, cuarta, quinta vista o más de esta persona a su programa? No es necesario que 

todas las visitas hayan sido con usted. ELIJA SOLO UNA OPCION.

DURACIÓN—¿Cuánto tiempo duró la visita? ELIJA SOLO UNA OPCION. Si la visita fue de menos de 15 minutos, regístrela en la “Hoja de 

cómputo semanal”.

CATEGORÍAS DE RIESGO—Estos son factores que una persona puede haber tenido o puede tener en su vida que podrían aumentar 

su necesidad de recibir servicios de crisis. PUEDE HABER MÁS DE UNA CATEGORÍA QUE CORRESPONDA. SELECCIONE TODAS 

LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN. La “Herramienta para la evaluación y remisión de adultos” es una guía de entrevista. Usted 

puede preguntarle a la persona si ha tenido los factores enumerados. (Tenga en cuenta que esta instrucción no es igual en el caso del 

“Registro de visita individual o familiar para servicios de consejería en tiempos de crisis”).

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA—Para cada variable, ELIJA SOLO UNA OPCION. La “Herramienta para la evaluación y remisión de 

adultos” es una guía de entrevista. Puede preguntarle al participante las preguntas que correspondan. (Tenga en cuenta que esta 

instrucción no es igual en el caso del “Registro de visita individual o familiar para servicios de consejería en tiempos de crisis”. Para cada 

pregunta, lea las opciones y pídale al participante que elija la opción u opciones que mejor le describe.

EDAD—¿Qué edad dice la persona que tiene? ELIJA SOLO UNA OPCION.

PERSONAS CON DISCAPACIDADES—Si el participante considera que tiene una discapacidad o una necesidad de accesibilidad o 

funcional, ¿qué tipo de discapacidad indica tener? (¿Física, intelectual, de salud mental o abuso de sustancias?) SELECCIONE 

TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.

o Física: Incluye trastornos que alteran la movilidad, la vista, la audición, así como problemas médicos como diabetes, Parkinson, 

lupus, SIDA, esclerosis múltiple.

o Intelectual/cognitiva: Incluye problemas de aprendizaje, defectos de nacimiento, trastornos neurológicos, discapacidades del 

desarrollo o lesiones traumáticas cerebrales, por ejemplo, el síndrome de Down y el retraso mental.

o Salud mental/Abuso de sustancias: Incluye trastornos psiquiátricos como trastorno bipolar, depresión, esquizofrenia, trastorno por 

estrés postraumático, dependencia de sustancias, etc.)

GÉNERO—El género que la persona indicó. ELIJA SOLO UNA OPCION.

IDIOMA PRINCIPAL QUE SE USÓ EN ESTA VISITA O EN OTRAS VISITAS—¿Cuál fue el idioma que realmente usó y habló 

principalmente con el participante durante la visita? Esto puede ser diferente al idioma de preferencia. Si la respuesta es “OTRO” (ni 

inglés ni español), por favor anote el idioma que usó la persona (esto puede incluir el lenguaje de señas). ELIJA SOLO UNA OPCION.

RAZA/ETNIA—¿Con cuál o cuáles razas o etnias se identifica la persona? SELECCIONE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN. 

MIGRÓ A LOS ESTADOS UNIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS - Indique si algún participante emigró a los Estados Unidos en los últimos 5 

años desde cualquier país y por cualquier motivo. SELECCIONE SOLO UNA RESPUESTA.

PREGUNTAS PARA LA EVALUACIÓN—DELE AL PARTICIPANTE LA TARJETA DE REPUESTAS.

Para cada pregunta, marque la casilla basándose en las respuestas del participante.

Al final de las 11 preguntas, CUENTE el número de veces que marcó las casillas 4 y 5. Este es el puntaje del participante. Por ejemplo, 

una persona que contestó “bastante” en las preguntas 6 y 7, “muchísimo” en la pregunta 11, y “algo” en las preguntas 1 a 5 y 8 a 10, 

tendría un puntaje de 3.

REMISIÓN--En la sección de REMISIÓN, seleccione todos los tipos de servicios a los que remitió al participante. Si el servicio no está 

listado, por favor indique el tipo de servicio en la casilla al lado de "Otros.”

Por favor envíe el formulario finalizado a la persona designada en su agencia para revisarlo.

¡Gracias por haberse tomado el tiempo para llenar este formulario correctamente y en su totalidad!

Declaración de la Ley de Reducción de Trámites Esta información se recopila para ayudar a la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud 

Mental (SAMHSA, por sus siglas en inglés) con el monitoreo del Programa de Capacitación y Asistencia en Asesoramiento para Casos de Crisis de la FEMA. Se 

requiere que los asesores de crisis completen este formulario luego de la prestación de servicios de asesoramiento de crisis a los sobrevivientes de catástrofes 

(44 CFR 206.171 [F] [3]). La información recopilada a través de este formulario se utilizará a nivel agregado para determinar el alcance, la congruencia y la calidad 

del Programa de Capacitación y Asistencia en Asesoramiento para Casos de Crisis. Según la Ley de Privacidad de 1974, cualquier información de identificación 

personal obtenida se mantendrá en privado en la medida que lo dicta la ley. Una agencia no puede realizar ni patrocinar y una persona no está obligada a 

responder a una recopilación de información a menos que muestre un número de control OMB actualmente válido. El número de control de la OMB para este 

proyecto es 0930-0270. Se calcula que la carga o tiempo que tomará esta recopilación de información es de un promedio de 15 minutos por cada evaluación, lo 

que incluye el tiempo para revisar las instrucciones, investigar las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y llenar y revisar la 

recopilación de información. Envíe sus comentarios sobre el cálculo del tiempo de esta carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, 

incluyendo sugerencias para reducir la carga, a SAMHSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Ln, Room 15E57B, Rockville, MD 20857 .