OMB NO. 0930-0270 

Fecha de vencimiento 08/31/2025

Formulario para comentarios del proveedor del servicio

Fecha de hoy (dd/mm/año) 

Le pedimos que llene este breve formulario para que los administradores del programa puedan conocer sus opiniones y experiencias como 

promotor comunitario, consejero de crisis, líder del equipo o supervisor del Programa de Asistencia y Capacitación para la Consejería en 

Tiempos de Crisis (CCP, por sus siglas en inglés). No escriba su nombre en este formulario. Queremos que se sienta completamente libre 

de expresar su opinión. 

¡Gracias por su participación!

El primer grupo de preguntas es sobre su capacitación en el CCP. Primero, indique si ha tenido o no cada tipo de capacitación. Luego, para 

cada capacitación que ya ha terminado, califique qué tan útil fue para prepararlo para el trabajo que hace usando una escala del 1 al 5 (en 

donde 1 = no es nada útil, 2 = un poco útil, 3 = moderadamente útil, 4 = muy útil y 5 = extremadamente útil).

Tipo de capacitación

¿Ha tenido 

esta 

capacitación? 

En caso afirmativo, califique la utilidad de esta capacitación

como preparación para poder hacer su trabajo. 

No es nada 

útil 

Un poco 

útil 

Moderadamente útil Muy 

útil 

Extremadamente útil 

Habilidades prácticas para incorporar a los 

sobrevivientes (ej. actividades prácticas,

dramatizaciones o juegos de roles)

NO SÍ 1 2 3 4 5 

Explicación de lo que son las reacciones “normales” 

o esperadas ante un evento catastrófico

NO SÍ 1 2 3 4 5 

Entendimiento del alcance del CCP a los 

sobrevivientes

NO SÍ 1 2 3 4 5 

Promoción de la resiliencia 

NO SÍ 1 2 3 4 5 

Actividades psicoeducativas

NO SÍ 1 2 3 4 5 

Creación de enlaces a recursos e identificación de 

recursos locales para fines de remisión

NO SÍ 1 2 3 4 5 

Capacitación en el uso de la app móvil del CPP 

para la recolección de datos 

NO SÍ 1 2 3 4 5 

Capacitación para completar las herramientas 

de evaluación del CCP (ej., registros, hoja de 

cómputo semanal)

NO SÍ 1 2 3 4 5 

Otro tipo de capacitación en consejería en tiempos 

de crisis ofrecida por el estado o su agencia (ej., 

autocuidado o habilidades para la recuperación 

psicológica)

NO SÍ 1 2 3 4 5 

Usando una escala de 1 a 5 (en donde 1 = extremadamente malo, 2 = malo, 3 = regular, 4 = bueno y 5 = excelente), califique cada uno 

de los siguientes puntos, que se relacionan con otras cosas que pueden influir en su trabajo, tales como la supervisión y el apoyo: 

Puntos que se calificarán Extremadamente malo/a

Malo/a Regular Bueno/a Excelente 

Calidad de la supervisión que le brindaron 

1 2 3 4 5 

Oportunidades para interactuar con otros miembros del personal en forma de 

apoyo 

1 2 3 4 5 

Asistencia y capacitación brindada para ayudarle a evitar la “fatiga relacionada 

con la compasión” o lidiar con el estrés de escuchar y ayudar a otras personas 

1 2 3 4 5 

Oportunidades para el crecimiento profesional y personal 

1 2 3 4 5 

Idoneidad de la carga de trabajo (ej., ni mucho ni muy poco) 

1 2 3 4 5 

POR FAVOR CONTESTE TAMBIÉN LAS PREGUNTAS EN LA SIGUIENTE PÁGINA.

PROYECTO # 
Puntos que se calificarán Extremadamente malo/a

Malo/a Regular Bueno/a Excelente 

Idoneidad de los recursos y las herramientas que tenía disponibles para 

hacer su trabajo

1 2 3 4 5 

Qué tan bien entendió cómo su trabajo encaja dentro del panorama más 

general de la respuesta de su comunidad ante el acontecimiento 

catastrófico 

1 2 3 4 5 

Qué tan bien se compartió la información de la evaluación con los 

equipos de consejería o se usó para informar sobre el trabajo que hacen

1 2 3 4 5 

Qué tan bien cree que los tipos de servicios prestados por el proyecto 

satisficieron los tipos de necesidades presentes en la comunidad

1 2 3 4 5 

Calidad en general de los servicios prestados por el proyecto

1 2 3 4 5 

Probabilidad de que recomiende este proyecto a un familiar o amigo si lo 

necesitara

1 2 3 4 5 

Tecnología móvil e ingreso de datos:

Usando una escala del 1 al 5 (en donde 1 = extremadamente malo/a, 2 = malo(a), 3 = regular, 4 = bueno y 5 = excelente), 

califique cada uno de los siguientes puntos, que se pueden relacionar con otras cosas que pueden influir en su trabajo.

Declaraciones Extremadamente malo(a) Malo(a) Regular Bueno Excelente 

La app móvil del CCPP es fácil de usar para completar los 

formularios durante o después de los visitas o encuentros

1 2 3 4 5 

La app móvil del CCP funcionó según lo previsto para la 

recolección de datos

1 2 3 4 5 

El líder de mi equipo y los administradores del programa nos 

dieron un apoyo y capacitación adecuados sobre el uso de la 

app móvil del CCP

1 2 3 4 5 

Se compartieron los datos de la evaluación con los equipos de 

consejería de crisis o se usaron para orientar mi trabajo de 

manera eficaz. 

1 2 3 4 5 

Si NO usó el formato móvil, ¿qué le impidió hacerlo? (Marque todas las opciones que correspondan.)

No es pertinente, sí usé el formulario móvil No me siento cómodo con la tecnología

No tenía acceso a un dispositivo electrónico Me preocupa la privacidad

No supe cómo usarlo Otro; por favor especifique:

¿Pudo entender las instrucciones para llenar los formularios?

Sí No Especifique:

POR FAVOR CONTINÚE EN LA SIGUIENTE PÁGINA.

2 

2 3 

●

●

●

●

●

●

● ●
Para las siguientes preguntas, comparta sus reacciones (sentimientos, emociones y pensamientos) sobre el 

acontecimiento catastrófico, teniendo en cuenta sus reacciones EN EL ÚLTIMO MES. Usando una escala del 1 al 5 (en 

donde 1 = para nada, 2 = un poco, 3 = algo, 4 = bastante y 5 = muchísimo), en el último mes:

Preguntas a las que se solicita una reacción Para 

nada

Un

poco

Algo Bastante Muchísimo 

¿Hasta qué punto se le ha dificultado lidiar con otros eventos o situaciones 

estresantes debido a su trabajo de consejería de crisis o a sus reacciones ante esta?

1 2 3 4 5 

¿Hasta qué punto ha interferido el trabajo de consejería de crisis o su reacción ante 

esta con el cuidado de su salud física (ej., está comiendo mal, no descansando lo 

suficiente, fumando más, bebiendo más)?

1 2 3 4 5 

¿Hasta qué punto ha interferido el trabajo de consejería de crisis o su reacción ante 

esta con su capacidad laboral o el desempeño de otras actividades diarias como las 

tareas domésticas o las tareas escolares?

1 2 3 4 5 

¿Hasta qué punto ha afectado su trabajo de consejería de crisis, o su reacción ante 

esta, a sus relaciones familiares o con sus amigos, o ha interferido con sus 

actividades sociales, recreativas o comunitarias?

1 2 3 4 5 

¿Hasta qué punto se siente angustiado o preocupado por sus reacciones?

1 2 3 4 5 

Si desea hablar con un consejero acerca de sus reacciones o si tiene inquietudes acerca de sus respuestas a estas preguntas, 

llame a 

Estas últimas preguntas finales nos ayudarán a describir a todo el grupo de personas que completaron esta encuesta.

¿Cuántas horas de trabajo dedica en una semana normal al programa de consejería de crisis?

20-29 horas 30-39 horas 40 o más horas

¿Cuántos meses ha trabajado con el programa de consejería en tiempos de crisis?

(Si es menos de un mes, escriba 0).

¿Supervisa usted el trabajo de otros consejeros de crisis? No Sí

¿En cuál condado o parroquia trabaja usted normalmente?

¿Cómo se identifica usted? Hombre Mujer Transgénero Ninguno de estos

¿En qué año nació? 

¿Cuál es el nivel de estudios más alto que ha terminado o título (diploma) que ha recibido?

No cursó la escuela 

secundaria

Escuela secundaria, pero sin título 

ni equivalente al título (GED)

Título de bachillerato de la secundaria o 

equivalente al título de la secundaria (GED)

Título de asociado al completar dos años de un 

programa en la universidad comunitaria (ej., A.A. 

(Asociado en Artes), A.S. (Asociado en Ciencias))

Título universitario 

(ej., B.A. o B.S.)

Maestría o título profesional (ej., M.A. [Maestría en Artes], 

Ph.D. [Doctorado], M.D. [Médico], J.D. [Licenciatura en Derecho])

¿Es usted hispano o latino? No Sí

POR FAVOR CONTINÚE EN LA SIGUIENTE PÁGINA.

1 

5 

● Menos de 20 hor as ● ● ●

● ● ● ●

● ●

● ● ●

● Título de bachillerato 

de la secundaria

 ● Algunos estudios universitarios, 

pero sin título

 ●

● ●

● ●
¿Cuál de los siguientes grupos describe mejor su raza? (Seleccione todas las opciones que correspondan.)

Asiático o isleño del Pacífico Indígena americano o nativo de Alaska Negro o afroamericano

Blanco Nativo de Hawái

¿Ha sido afectado por el acontecimiento catastrófico actual? ● No 

   ● Sí 

De ser así, por favor conteste las siguientes preguntas. Si la repuesta fue no, por favor vaya a la última pregunta (abierta)

¿Cuál era el ingreso bruto anual de su familia 

? Menos de $10,000 De $10,00 a $25,000 

De $25,000 a $40, 000 Má s de $65,000

Antes del acontecimiento catastrófico, usted:

¿Vivía solo, con su esposo o pareja, otro familiar (ej. hijos, padres) o compañero de cuarto? No Sí 

¿Tenía empleo? No Sí

¿Tenía un carro que funcionaba? No Sí

Cómo resultado del acontecimiento catastrófico: 

¿Evacuó rápidamente sin tiempo para prepararse? No Sí

¿Sufrió daños en su hogar? No Sí

¿Perdió su auto o vehículo u otra propiedad importante? No Sí

¿Se quedó desempleado usted o algún miembro del hogar? No Sí

¿Sostuvo algún cambio en cuanto a las personas con quien vivía (ej. vive solo, con su 

esposa o pareja, otro familiar, un compañero de cuarto)? No Sí

¿Conoce a alguien cercano a usted que quedó gravemente herido durante el 

acontecimiento catastrófico? No Sí

¿Fue usted o alguien de su hogar testigo de alguna muerte o lesión? No Sí

¿Conoce a alguien que sufrió una lesión grave como resultado del 

acontecimiento catastrófico? No Sí

¿Fue desplazado de su residencia principal? Menos de 1 mes De 1 a 2 meses 

De 2 a 3 meses Más de 3 meses

POR FAVOR CONTINÚE EN LA SIGUIENTE PÁGINA.

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● ● D e $4 0,00 a $65,000 ●

 

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¿Tiene algún comentario que le gustaría compartir? Si es así, por favor escríbalo en la siguiente casilla.

Declaración de la Ley de Reducción de Trámites Esta información se recopila para ayudar a la Administración de Servicios de

Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA, por sus siglas en inglés) con el monitoreo del Programa de Capacitación y 

Asistencia en Asesoramiento para Casos de Crisis de la FEMA. Se requiere que los asesores de crisis completen este formulario

luego de la prestación de servicios de asesoramiento de crisis a los sobrevivientes de catástrofes (44 CFR 206.171 [F] [3]). La

información recopilada a través de este formulario se utilizará a nivel agregado para determinar el alcance, la congruencia y la

calidad del Programa de Capacitación y Asistencia en Asesoramiento para Casos de Crisis. Según la Ley de Privacidad de 1974,

cualquier información de identificación personal obtenida se mantendrá en privado en la medida que lo dicta la ley. Una agencia no

puede realizar ni patrocinar y una persona no está obligada a responder a una recopilación de información a menos que muestre un

número de control OMB actualmente válido. El número de control de la OMB para este proyecto es 0930-0270. Se calcula que la

carga o tiempo que tomará esta recopilación de información es de un promedio de 15-25 minutos por cada formulario, lo que incluye

el tiempo para revisar las instrucciones, investigar las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y 

llenar y revisar la recopilación de información. Envíe sus comentarios sobre el cálculo del tiempo de esta carga o cualquier otro

aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir la carga, a SAMHSA Reports Clearance Officer, 

5600 Fishers Ln, Room 15E57B, Rockville, MD 20857.