OMB NO. 0930-0270 

Fecha de vencimiento 08/31/2025

Encuesta sobre los comentarios del participante

Fecha de hoy (dd/mm/año) 

Este formulario anónimo ayudará a los líderes comunitarios a conocer las necesidades que hay en nuestra comunidad y 

si los promotores comunitarios o consejeros en tiempo de crisis están resolviendo estas necesidades. No ponga su 

nombre en este formulario. Si usted llenó un formulario parecido en la última semana, no llene este. Muchas gracias por 

su tiempo. 

Indique abajo cuáles servicios del programa ha utilizado. Si usted ha

utilizado el servicio, indique si le fue útil o no.

¿Ha utilizado 

este servicio?

¿Le pareció útil 

este servicio?

Interacción uno a uno con el consejero o promotor Sí No Sí No

Presentación de educación pública Sí No Sí No

Consejería de grupo o grupo de apoyo Sí No Sí No

Folletos/materiales Sí No Sí No

Sitios de Internet (sitio web, Facebook u otros sitios del Programa de Asistencia y 

Capacitación para la Consejería en Tiempos de Crisis [CCP, por sus siglas en 

inglés]) 

Sí No Sí No

Otro (especifique): Sí No Sí No

Recursos para remisión Sí No Sí No

POR FAVOR CONTESTE TAMBIÉN LAS PREGUNTAS EN LA SIGUIENTE PÁGINA.

Díganos qué tan bueno fue el trabajo del promotor 

comunitario o consejero en las siguientes áreas:

Extremadamente malo Malo Regular Bueno Excelente

Tratándolo con respeto

1 2 3 4 5 

Respetando su cultura, raza, grupo étnico o religión

1 2 3 4 5 

Haciéndole sentir que está bien pedir ayuda

1 2 3 4 5 

Haciéndole sentir que usted se puede ayudar a sí mismo 

y a su familia

1 2 3 4 5 

Manteniendo en privado las cosas que usted dijo

1 2 3 4 5 

PROYECTO # 
Si usted ha utilizado los recursos para remisiones, ¿cuáles utilizó?

Abuso de 

sustancias

Servicios comunitarios (ej., Agencia Federal para el Manejo de Emergencia [FEMA, por sus

siglas en inglés], préstamos, vivienda, empleo, servicios sociales)

Salud mental Recursos para las personas con discapacidades u otras necesidades de accesibilidad o 

funcionales

Servicios del CCP Otro tipo de remisión

(especifique qué tipo en la casilla):

En general... Extremadamente mala 

Mala Regular Buena Excelente

¿Qué tan buena fue la información que obtuvo sobre cómo 

se sienten las personas después de un acontecimiento 

catastrófico? 

1 2 3 4 5 

¿Qué tan buena idea le parece que es decirle a un amigo 

que está agobiado por el acontecimiento catastrófico que 

vea a este consejero o promotor?

1 2 3 4 5 

Para nada 

útil

Un poco 

útil

Moderamente útilMuy 

útil

Extremadamente útil

¿Qué tan útil fue este programa ayudándole a 

volver a la vida que llevaba antes del 

acontecimiento catastrófico? 

1 2 3 4 5 

En general, ¿qué tan útil le resultó este programa?

1 2 3 4 5 

Las personas experimentan un acontecimiento catastrófico en una variedad de maneras. A continuación, hay una 

lista de experiencias que usted puede haber tenido. Seleccione todas las opciones que correspondan.

Un miembro de la familia está desaparecido o muerto. Mi vida o la de alguien en mi hogar se vio amenazada.

Mi amigo está desaparecido o muerto. Yo o un miembro de mi hogar fuimos testigos de una 

muerte o lesión.

Mi mascota está desaparecida o muerta. Yo o un miembro de mi hogar ayudamos con el rescate 

o recuperación.

Mi casa está dañada o destruida. Yo o un miembro de mi hogar estamos desempleados 

debido a este acontecimiento catastrófico. 

Perdí una propiedad importante, como mi auto o 

vehículo.

Me evacuaron rápidamente sin tiempo para 

prepararme.

Tuve otra pérdida financiera. Estuve separado de mi familia por largo tiempo. 

Yo o un miembro de mi hogar sufrimos lesiones o 

daños físicos. 

Estuve desplazado de mi hogar por una semana o 

más.

POR FAVOR CONTESTE TAMBIÉN LAS PREGUNTAS EN LA SIGUIENTE PÁGINA.

Díganos qué tan buen trabajo hizo este programa 

en las siguientes áreas:

Extremadamente maloMalo Regular Bueno Excelente

Ayudándole a entender que sus sentimientos después del 

acontecimiento catastrófico eran los mismos que los de 

muchas otras personas

1 2 3 4 5 

Ayudándole a encontrar maneras de cuidarse a sí mismo, 

como alimentarse bien y descansar lo suficiente

1 2 3 4 5 

Ayudándole a mantenerse activo en cosas como 

pasatiempos, deportes, iglesia o trabajo voluntario

1 2 3 4 5 

4 

2 

5 

En general... 

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Para las siguientes preguntas, comparta sus reacciones (sentimientos, emociones y pensamientos) acerca del 

acontecimiento catastrófico, teniendo en cuenta sus reacciones EN EL ÚLTIMO MES. Usando una escala de 1 a 5 

(en donde 1 = para nada, 2 = un poco, 3 = algo, 4 = bastante y 5 = muchísimo), en el último mes:

Para 

nada

Un 

poco Algo Bastante Muchísimo

¿Hasta qué punto le han molestado pesadillas, malos recuerdos o 

cosas que le recuerdan lo que pasó?

1 2 3 4 5 

¿Hasta qué punto trató de NO pensar o hablar de lo que pasó o de 

NO hacer cosas que le recuerdan lo que pasó?

1 2 3 4 5 

¿Hasta qué punto se ha sentido mal por no poder dormir bien, por la 

falta de concentración, porque se siente nervioso o enojado o porque 

le asusta que pase otra cosa mala?

1 2 3 4 5 

¿Hasta qué punto ha estado desanimado o deprimido?

1 2 3 4 5 

¿Hasta qué punto se le ha dificultado lidiar con otras cosas debido a 

lo que pasó?

1 2 3 4 5 

¿Hasta qué punto ha tenido problemas para cuidar su salud (ej., está 

comiendo mal, no descansa lo suficiente, fuma o toma más)?

1 2 3 4 5 

¿Hasta qué punto se le ha dificultado llevarse bien o disfrutar con

sus familiares y amigos?

1 2 3 4 5 

¿Hasta qué punto necesitó ayuda de un consejero para lidiar con sus 

reacciones ante el acontecimiento catastrófico? 

1 2 3 4 5 

Si desea hablar con un consejero acerca de sus reacciones o si tiene inquietudes acerca de sus respuestas a 

estas preguntas, llame a

Si compara su bienestar mental y emocional antes del acontecimiento catastrófico y ahora, ¿se siente mejor, peor 

o más o menos igual?

Me siento mejor ahora Me siento más o menos igual Me siento peor ahora

Si compara cuánto cuidaba su salud antes del acontecimiento catastrófico y ahora, ¿cuida su salud más, menos 

o igual?

Cuido mi salud más ahora Cuido mi salud más o menos 

igual ahora

Cuido mi salud menos ahora

Si compara como trabajaba antes del acontecimiento catastrófico y ahora, ¿se le dificulta el trabajo menos, más, 

o casi igual? Esto incluye en el trabajo, las tareas escolares y labores de la casa.

Se me dificulta menos ahora Se me dificulta casi igual ahora Se me dificulta más ahora

Si compara qué tan activo era en cosas como pasatiempos, deportes, iglesia o trabajo voluntario antes del 

acontecimiento catastrófico y ahora, ¿considera que está más activo, menos activo, o más o menos igual?

Más activo ahora Más o menos igual de activo Menos activo ahora

POR FAVOR CONTESTE TAMBIÉN LAS PREGUNTAS EN LA SIGUIENTE PÁGINA.

4 

1 

Preguntas

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Estas últimas preguntas nos ayudarán a describir el grupo entero de personas que completaron este 

formulario. 

¿Cómo se identifica usted? Hombre Mujer Transgénero Ninguno de estos

¿En qué año nació usted?

¿Cuál es el nivel de estudios más alto que ha terminado o título que ha recibido?

0-6 años (primaria) Algo de universidad

7-11 años (algo de secundaria) Título universitario o más

12 años (título de bachiller de la secundaria o diploma de equivalencia) 

¿Cuál es su ingreso bruto anual? Menos de $10,000 De $10,000 a 25,000 D e $25,000 a $40,000

De $40,000 a $51,000 Más de $51,000

¿En qué condado o parroquia vive actualmente?

¿Es usted hispano o latino? Sí No

¿Cuál de los siguientes grupos describe mejor su raza? (Seleccione todas las opciones que correspondan.)

Asiático o isleño del Pacífico Indígena norteamericano o nativo de Alaska

Negro o afroamericano Blanco 

¿Cuál idioma prefiere?

Inglés Español Otro (especifique):

Si usted tiene una discapacidad u otras necesidades de accesibilidad o funcionales, indique de qué tipo (seleccione 

todas las opciones que correspondan).

Física (movilidad, visual, auditiva, etc.)

Intelectual/cognitiva (problemas de aprendizaje, retraso en el desarrollo, etc.)

Salud mental/abuso de sustancias (problema psiquiátrico, dependencia de sustancias, etc.)

Gracias por haberse tomado el tiempo para llenar esta encuesta.

Declaración de la Ley de Reducción de Trámites Esta información se recopila para ayudar a la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y 

Salud Mental (SAMHSA, por sus siglas en inglés) con el monitoreo del Programa de Capacitación y Asistencia en Asesoramiento para Casos de Crisis de 

la FEMA. Se requiere que los asesores de crisis completen este formulario luego de la prestación de servicios de asesoramiento de crisis a los 

sobrevivientes de catástrofes (44 CFR 206.171 [F] [3]). La información recopilada a través de este formulario se utilizará a nivel agregado para determinar 

el alcance, la congruencia y la calidad del Programa de Capacitación y Asistencia en Asesoramiento para Casos de Crisis. Según la Ley de Privacidad de 

1974, cualquier información de identificación personal obtenida se mantendrá en privado en la medida que lo dicta la ley. Una agencia no puede realizar ni 

patrocinar y una persona no está obligada a responder a una recopilación de información a menos que muestre un número de control OMB actualmente 

válido. El número de control de la OMB para este proyecto es 0930-0270. Se calcula que la carga o tiempo que tomará esta recopilación de información es 

de un promedio de 15-25 minutos por cada formulario, lo que incluye el tiempo para revisar las instrucciones, investigar las fuentes de datos existentes, 

recopilar y mantener los datos necesarios, y llenar y revisar la recopilación de información. Envíe sus comentarios sobre el cálculo del tiempo de esta carga 

o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir la carga, a SAMHSA Reports Clearance Officer, 5600

Fishers Ln, Room 15E57B, Rockville, MD 20857.

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