SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc v4.6

Formulário aprovado

OMB No. 0930-0208

Data de vencimento: 31/01/2016

Medidas de resultados de clientes 

de CSAT GPRA referentes a programas discricionários

Data de revisão: 01/06/2012

O ônus da elaboração de relatórios públicos referentes à coleta destas informações é estimado como, em média, 

30 minutos por resposta, incluindo-se o tempo necessário para ler as instruções, pesquisar as fontes de dados 

existentes, reunir e manter os dados necessários, e fornecer e revisar as informações coletadas, se forem 

solicitadas respostas do cliente/participante a todos as questões. Considerando-se que os prestadores de serviços 

obtêm a maioria dessas informações durante o processo de admissão ou acompanhamento do cliente/participante, 

poderá ser necessário menos tempo. Envie comentários sobre esta estimativa de ônus ou qualquer outro aspecto 

relacionado a esta coleta de informações a: SAMHSA Reports Clearance Officer, Room 7-1044, 1 Choke Cherry 

Road, Rockville, MD 20857, EUA. A menos que conste um número de controle OMB vigente, uma agência pode 

não realizar ou patrocinar, e nenhuma pessoa é obrigada a responder, esta coleta de informações. O número de 

controle referente a este projeto é: 0930-0208.
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 1 v4.6

A. ADMINISTRAÇÃO DE REGISTROS

ID do cliente |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Tipo de cliente:

 Cliente em tratamento 

 Cliente em recuperação

ID do contrato/subsídio |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Tipo de entrevista [FAÇA UM CÍRCULO INDICANDO APENAS UM TIPO]

Admissão [VÁ À DATA DA ENTREVISTA]

Acompanhamento de 6 meses → → →Você fez uma entrevista de acompanhamento?  Sim 

Não 

[SE A RESPOSTA FOR NEGATIVA, PULA DIRETO PARA SEÇÃO I]

Acompanhamento de 3 meses [APENAS PARA PRONTUÁRIOS DE ADOLESCENTES] → 

Você fez uma entrevista de acompanhamento?  Sim  Não [SE A RESPOSTA FOR 

NEGATIVA, PULA DIRETO PARA SEÇÃO I]

Alta → → → Você fez uma entrevista na ocasião da alta?  Sim  Não

[SE A RESPOSTA FOR NEGATIVA, PULA DIRETO PARA SEÇÃO I]

Data da entrevista |____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|

Mês Dia Ano

[ENTREVISTAS DE ACOMPANHAMENTO E ALTA: PULA PARA SEÇÃO B]

1. O cliente passou pela triagem do programa quanto à co-ocorrência de distúrbio psiquiátrico e uso de 

substância?

 SIM

 NÃO [PULA 1a] 

1a. [SE A RESPOSTA FOR POSITIVA] O resultado da triagem do cliente foi positivo quanto à 

co-ocorrência de distúrbio psiquiátrico e uso de substância? 

 SIM 

 NÃO 

[SBIRT , CONTINUAR. OUTROS, PULAM PARA A SEÇÃO “SERVIÇOS PLANEJADOS”]
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 2 v4.6

__________________________________________________________________________________________

ESTA SEÇÃO É PERTINENTE APENAS PARA OS SUBSÍDIOS SBIRT [ITENS 2, 2a, & 3 - RELATADOS

APENAS NA OCASIÃO DA ADMISSÃO/LINHA DE BASE].

2. Qual foi o resultado da triagem do cliente no programa SBIRT?

 Negativo

 Positivo

2a. Qual foi o resultado mais alto do cliente na triagem?

AUDIT = |____|____|

CAGE = |____|____|

DAST = |____|____|

DAST-10 = |____|____|

Guia NIAAA= |____|____|

ASSIST/Sub-escore de álcool = |____|____|

Outro (especifique) _____________ = |____|____|

______________________________________

______________________________________

______________________________________

3. O cliente se dispôs a continuar a participar do programa SBIRT?

 SIM

 NÃO
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 3 v4.6

A. ADMINISTRAÇÃO DE REGISTROS – SERVIÇOS PLANEJADOS [INFORMAÇÃO SOBRE O 

CLIENTE RELATADA POR MEMBRO DA EQUIPE DO PROGRAMA NA OCASIÃO DA 

ADMISSÃO/LINHA DE BASE]

Indique os serviços que planeja prestar ao cliente durante o curso do tratamento/recuperação. [EM CADA ITEM, 

FAÇA UM CÍRCULO EM ‘S’ PARA INDICAR SIM OU EM ‘N’ PARA INDICAR NÃO]

Modalidade Sim Não

[SELECIONE PELO MENOS UMA 

MODALIDADE]

1. Administração de Casos S N

2. Tratamento em Hospital-dia S N

3. Internação/hospital (não para 

desintoxicação) S N

4. Ambulatório S N

5. Serviços de Extensão à Comunidade S N

6. Ambulatório Intensivo S N

7. Metadona S N

8. Residencial/reabilitação S N

9. Desintoxicação (assinale apenas uma 

respo

A. Internação Hospitalar S N

B. Clínica Residencial Autônoma S N

C. Desintoxicação em Ambulatório S N

10. Pós-tratamento S N

11. Apoio para Recuperação S N

12. Outra (especifique)________________ S N

[SELECIONE PELO MENOS UM SERVIÇO]

Serviços Terapêuticos Sim Não

[VERBAS, SBIRT: É NECESSÁRIO INDICAR

‘S’ PARA PELO MENOS UM DOS SERVIÇOS 

DE TRATAMENTO NUMERADOS DE 1 A 4]

1. Triagem S N

2. Intervenção Breve S N

3. Tratamento Breve S N

4. Encaminhamento para Tratamento S N

5. Avaliação S N

6. Planejamento do Tratamento/recuperação S N

7. Orientação Individual S N

8. Orientação em Grupo S N

9. Orientação Familiar/casal S N

10. Tratamento/serviços de

Recuperação concomitantes S N

11. Intervenção Farmacológica S N

12. Orientação HIV/AIDS S N

13. Outros Serviços Clínicos S N

(especifique) _____________________

Serviços de Administração de Casos Sim Não

1. Serviços para Família (inclusive serviços 

educacionais para casais, pais, e serviços 

relacionados ao desenvolvimento infantil) S N

2. Creche S N

3. Serviço Relacionado à Procura e Obtenção

de Emprego

A. Pré-emprego S N

B. Orientação Relacionada a Emprego S N

4. Coordenação de Serviços Individuais S N

5. Transporte S N

6. Orientação Relacionada a HIV/AIDS S N

7. Serviços Residenciais Transicionais em 

Ambiente sem Drogas S N

8. Outros serviços de administração de casos S N

(especifique)_____________________

Serviços Médicos Sim Não

1. Atendimento Médico S N

2. Teste de Drogas e Álcool S N

3. Teste e Apoio Médico para Portadores de 

HIV/AIDS S N

4. Outros Serviços Médicos S N

(especifique)_____________________

Serviços pós-tratamento Sim Não

1. Cuidados Contínuos S N

2. Prevenção de Recaída S N

3. Orientação para Recuperação S N

4. Autoajuda e Grupos de Apoio S N

5. Apoio Espiritual S N

6. Outros Serviços pós-tratamento S N

(especifique)_____________________

Serviços Educativos Sim Não

1. Programa Educativo sobre Abuso de 

Substâncias S N

2. Programa Educativo sobre HIV/AIDS S N

3. Outros Serviços Educativos S N

(especifique)_____________________

Serviços de Apoio à Recuperação entre ParesSim Não

1. Orientação e Mentoria entre Pares S N

2. Apoio Relacionado a Moradia S N

3. Atividades Sociais em Ambiente sem Álcool 

nem Drogas S N

4. Informações e Encaminhamento S N

5. Outros serviços de apoio à recuperação entre 

pares S N

(especifique)_____________________
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc v4.6

A. ADMINISTRAÇÃO DE REGISTROS – DADOS DEMOGRÁFICOS [SOLICITADOS APENAS NA 

OCASIÃO DA ADMISSÃO/LINHA DE BASE]

1. Qual é o seu sexo?

 MASCULINO

 FEMININO

 TRANSGÊNERO

 OUTRO (ESPECIFIQUE) ________________________________

 RECUSA RESPONDER

2. Você é de etnia hispânica ou latina? 

 SIM

 NÃO

 RECUSA RESPONDER

[SE A RESPOSTA FOR POSITIVA] Você se considera parte de qual grupo étnico? Responda sim ou não 

em cada item a seguir. Você pode responder sim em mais de um item.

Sim Não RECUSA responder

Centro-americano S N RECUSA RESPONDER

Cubano S N RECUSA RESPONDER

Dominicano S N RECUSA RESPONDER

Mexicano S N RECUSA RESPONDER

Porto-riquenho S N RECUSA RESPONDER

Sul-americano S N RECUSA RESPONDER

Outro S N RECUSA RESPONDER [SE A RESPOSTA FOI POSITIVA, ESPECIFIQUE A 

SEGUIR]

(especifique) ___________________________

3. Qual é a sua raça? Responda sim ou não em cada item a seguir. Você pode responder sim em mais de um 

item.

Sim Não Recuso responder

Negro ou afro-americano S N RECUSO RESPONDER

Oriental S N RECUSO RESPONDER

Natural do Havaí ou outra ilha do Pacífico S N RECUSO RESPONDER

Natural do Alasca S N RECUSO RESPONDER

Branco S N RECUSO RESPONDER

Indígena americano S N RECUSO RESPONDER

4. Qual é a sua data de nascimento?*

|____|____| / |____|____| / [*O SISTEMA SÓ GRAVA MÊS E ANO.

 MÊS DIA PARA MANTER O SIGILO, NÃO É GRAVADO O DIA]

|____|____|____|____| 

ANO

  RECUSO RESPONDER
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 5 v4.6

PARENTES DE MILITARES E A QUESTÃO DE TRANSFERÊNCIA 

5. Você já serviu alguma vez nas Forças Armadas, na Reserva, ou na Guarda Nacional? [SE SERVIU] Em 

que área você serviu, nas Forças Armadas, na Reserva ou na Guarda Nacional?

NÃO

SIM, NAS FORÇAS ARMADAS

SIM, NA RESERVA

SIM, NA GUARDA NACIONAL

RECUSO RESPONDER

NÃO SEI

[SE A RESPOSTA FOR NEGATIVA, RECUSO RESPONDER, OU NÃO SEI, PULA PARA A PERGUNTA 

A6.]

5a. Você esta atualmente em serviço ativo nas Forças Armadas, na Reserva ou na Guarda Nacional? 

[SE ATIVO] Em que área das Forças Armadas, da Reserva ou da Guarda Nacional?

NÃO, AFASTADO OU APOSENTADO DAS FORÇAS ARMADAS, RESERVAS OU GUARDA 

NACIONAL

SIM, NAS FORÇAS ARMADAS

SIM, NA RESERVA

SIM, NA GUARDA NACIONAL

RECUSO RESPONDER

NÃO SEI

5b. Você já foi enviado alguma vez para uma zona de combate? [SELECIONE TODOS QUE SE 

APLICAM.]

NUNCA FUI ENVIADO PARA ZONA DE COMBATE 

IRAQUE OU AFEGANISTÃO (E.G., OEF/OIF/OND)

GOLFO PÉRSICO (OPERATION DESERT SHIELD/DESERT STORM)

VIETNAM/SUDESTE DA ÁSIA

CORÉIA

SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

ENVIADO PARA UMA ZONA DE COMBATE NÃO LISTADA ACIMA (EX., BÓSNIA/SOMÁLIA)

RECUSO RESPONDER

NÃO SEI

[SUBSÍDIOS SBIRT: PARA CLIENTES COM TRIAGEM, PULEM ITENS A6, A6a até A6d.
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 6 v4.6

6. Existe algum membro da sua família ou alguém próximo a você em serviço ativo nas Forças Armadas, na 

Reserva, ou na Guarda Nacional ou afastado ou aposentado das Forças Armadas, da Reservas, ou da 

Guarda Nacional?

NÃO

SIM, SOMENTE UM

SIM, MAIS DE UM

RECUSO RESPONDER

NÃO SEI

[SE A RESPOSTA FOR NÃO, RECUSO RESPONDER, OU NÃO SEI, PULA PARA A SEÇÃO B.]

[SE A RESPOSTA FOR SIM, RESPONDA ATE 6 PESSOAS] Qual é o seu grau de parentesco com essa pessoa 

(Membro do Serviço)? [ESCREVA O GRAU DE PARENTESCO NA 1a LINHA DE CADA COLUNA]

1 = Mãe 2 = Pai

3 = Irmão 4 = Irmã

5 = Cônjuge 6 = Parceiro

7 = Filho 8 = Outro (Especifique)___________________

O Membro do Serviço 

passou-se por qualquer 

uma das seguintes 

experiências? 

[SELECIONE A 

RESPOSTA NA COLUNA 

APROPRIADA PARA 

TUDO QUE SE APLICA]

_________

(Grau 

Parentesco)

1.

_________

(Grau 

Parentesco)

2.

_________

(Grau 

Parentesco)

3.

_________

(Grau 

Parentesco)

4.

_________

(Grau 

Parentesco)

5.

_________

(Grau 

Parentesco)

6.

6a. Enviado para dar 

apoio em operações de 

combate (ex., Iraque 

ou Afeganistão)?

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI 

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

6b. Ele(a) sofreu danos 

físicos durante a 

operação de combate?

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

6c. Ele(a) desenvolveu 

sintomas de estresse ou 

dificuldades de se 

readaptar após o 

combate, incluindo 

PTSD, depressão, ou 

pensamento suicídios?

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI 

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

6d. Faleceu ou foi morto? SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI

SIM

NÃO

RECUSO

RESPONDER

NÃO SEI
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 7 v4.6

B. USO DE DROGAS E ÁLCOOL

Número

de dias RECUSO RESPONDER NÃO SEI

1. Nos últimos 30 dias, quantos dias você usou o seguinte:

a. Qualquer tipo de bebida alcoólica [SE A RESPOSTA 

FOR ZERO, PULA PARA O ITEM B1c] |____|____| 

 

b1. Álcool até nível de intoxicação (5 ou mais doses em 

uma mesma ocasião) |____|____| 

 

b2. Álcool até nível de intoxicação (4 ou menos doses em 

uma mesma ocasião, com sensação de "high") |____|____|  

c. Drogas ilícitas [SE A RESPOSTA PARA B1a OU

B1c FOR = 0, RR, NS, PULA PARA O ITEM B2] |____|____|  

d. Álcool e drogas (no mesmo dia) |____|____|  

Vias de administração:

1. Oral 2. Nasal 3. Aspiração (fumar) 4. Injeção não intravenosa 

5. Injeção intravenosa

*INDIQUE A VIA USUAL. EM CASO DE ADMINISTRAÇÃO POR 

MAIS DE UMA VIA, ESCOLHA A MAIS GRAVE. AS VIAS DE 

ADMINISTRAÇÃO ESTÃO INDICADAS DA MENOS GRAVE (1) À 

MAIS GRAVE (5).

Número

de dias RR NS

Via* RR NS

2. Nos últimos 30 dias, quantos dias você usou uma das 

substâncias a seguir: [SE A RESPOSTA A ALGUM ITEM 

DE B2a A B2i FOR ACIMA DE 0, O VALOR EM B1c 

DEVERÁ SER ACIMA DE 0]

a. Cocaína, crack |____|____|   |____|  

b. Maconha, haxixe (pot, joints, blunts, chronic, weed, 

Mary Jane) |____|____|   |____|  

c. Opióides: 

1. Heroína (smack, H, junk, skag) |____|____|   |____|  

2. Morfina |____|____|   |____|  

3. Dilaudid |____|____|   |____|  

4. Demerol |____|____|   |____|  

5. Percocet |____|____|   |____|  

6. Darvon |____|____|   |____|  

7. Codeína |____|____|   |____|  

8. Tylenol 2,3,4 |____|____|   |____|  

9. Oxycontin/Oxycodona |____|____|   |____|  

d. Metadona sem prescrição |____|____|   |____|  

e. Alucinógenos/drogas psicodélicas, PCP (angel dust, 

ozone, wack, rocket fuel) MDMA (ecstasy, XTC, X, 

ADAM), LSD (acid, boomers, yellow sunshine), 

cogumelos ou mescalina |____|____|   |____|  

f. Metanfetamina ou outras anfetaminas (meth, uppers, 

speed, ice, chalk, crystal, glass, fire, crank) |____|____|   |____|  
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 8 v4.6

B. USO DE DROGAS E ÁLCOOL (continuação)

Vias de administração:

1. Oral 2. Nasal 3. Aspiração (fumar) 4. Injeção não intravenosa 

5. Injeção intravenosa

*INDIQUE A VIA USUAL. EM CASO DE ADMINISTRAÇÃO POR 

MAIS DE UMA VIA, ESCOLHA A MAIS GRAVE. AS VIAS DE 

ADMINISTRAÇÃO ESTÃO INDICADAS DA MENOS GRAVE (1) À 

MAIS GRAVE (5). 

2. Nos últimos 30 dias, quantos dias você usou uma das 

substâncias a seguir: [SE A RESPOSTA A ALGUM ITEM 

DE B2a A B2i > 0, O VALOR EM B1c DEVERÁ SER > 0]

Número

de dias RR NS Via* RR NS

g. 1. Benzodiazepinas: Diazepam (Valium); 

Alprazolam (Xanax); Triazolam (Halcion); 

Estasolam (Prosom e Rohypnol – também 

conhecidos como: roofies, roche, cope) |____|____|   |____|  

2. Barbitúricos: Mefobarbital (Mebacut); 

pentobarbital sódio (Nembutal) |____|____|   |____|  

3. GHB sem prescrição (conhecido como 

Grievous Bodily Harm, Liquid Ecstasy, 

Georgia Home Boy) |____|____|   |____|  

4. Ketamina (conhecida como Special K ou 

Vitamina K) |____|____|  

|____|  

5. Outros tranquilizantes, sedativos ou 

hipnóticos |____|____|   |____|  

h. Inalantes (poppers, snappers, rush, whippets) |____|____|   |____|  

i. Outras drogas ilícitas (especifique) ______________________________ |____|____|   |____|  

3. Nos últimos 30 dias, você injetou alguma droga? [SE ALGUMA VIA DE ADMINISTRAÇÃO 

INDICADA DE B2a A B2i FOR = 4 OU 5, SIGNIFICA QUE B3 NECESSARIAMENTE TEM QUE 

SER = SIM]

 SIM

 NÃO

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

[SE A RESPOSTA FOR NEGATIVA, RECUSO RESPONDER OU "NÃO SEI", PULA PARA A

SEÇÃO C]

4. Nos últimos 30 dias, com que frequência você usou seringa/agulha, colher, algodão ou água que havia 

sido usada por outra pessoa?

 Sempre

 Mais da metade das vezes

 Metade das vezes

 Menos da metade das vezes

 Nunca

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 9 v4.6

C. CONDIÇÕES DE MORADIA E VIDA FAMILIAR

1. Nos últimos 30 dias, onde você morou a maior parte do tempo? [NÃO LEIA AS ALTERNATIVAS DE 

RESPOSTAS PARA O CLIENTE]

 ABRIGO (ABRIGO RESIDENCIAL, ABRIGO TEMPORÁRIO, CASAS OU CENTROS DE 

ACOLHIMENTO, CENTRO-DIA, OUTROS CENTROS DE PERNOITE OU DE USO DURANTE 

O DIA)

 NA RUA/FORA (CALÇADA, PORTA DE PRÉDIO, PARQUE, PRÉDIO PÚBLICO OU 

ABANDONADO)

 INSTITUIÇÃO (HOSPITAL, CLÍNICA, CADEIA/PENITENCIÁRIA)

 RESIDÊNCIA: [SE TIVER MORADIA, INDIQUE A SUBCATEGORIA ADEQUADA:]

 TENHO OU ALUGO APARTAMENTO, QUARTO OU CASA

 APARTAMENTO, QUARTO OU CASA DE OUTRA PESSOA

 CONJUNTO RESIDENCIAL UNIVERSITÁRIO/ALOJAMENTO ESTUDANTIL 

 RESIDÊNCIA COMUNITÁRIA

 RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA

 OUTRA MORADIA (ESPECIFIQUE) ___________________

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

2. Nos últimos 30 dias, você sofreu muita tensão ou estresse devido ao uso de álcool ou outras drogas? 

[SE A RESPOSTA INDICADA EM B1a OU B1c FOR MAIS DE 0, C2 NÃO PODE SER = “NÃO SE 

APLICA”]

 Não

 Um pouco

 Bastante

 Extremamente

 NÃO SE APLICA [USE APENAS SE B1a E B1c = 0]

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

3. Nos últimos 30 dias, o seu uso de álcool ou outras drogas fez você diminuir ou desistir de atividades 

importantes? [SE A RESPOSTA INDICADA EM B1a OU B1c FOR MAIS DE 0, C3 NÃO PODE SER 

= “NÃO SE APLICA”]

 Não

 Um pouco

 Bastante

 Extremamente

 NÃO SE APLICA [USE APENAS SE B1a E B1c = 0]

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 10 v4.6

C. CONDIÇÕES DE MORADIA E VIDA FAMILIAR (continuação)

4. Nos últimos 30 dias, o seu uso de álcool ou outras drogas lhe causou problemas emocionais? [SE A 

RESPOSTA INDICADA EM B1a OU B1c FOR MAIS DE 0, C4 NÃO PODE SER = “NÃO SE 

APLICA”]

 Não

 Um pouco

 Bastante

 Extrema tensão

 NÃO SE APLICA [USE APENAS SE B1a E B1c = 0]

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

5. [APENAS PARA CLIENTES DO SEXO FEMININO] Você está grávida?

 SIM

 NÃO 

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

6. Você tem filhos?

 SIM

 NÃO 

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

[SE A RESPOSTA FOR NÃO, RECUSO RESPONDER OU "NÃO SEI", PULA PARA A SEÇÃO D]

a. Quantos filhos você tem? [SE C6 FOR SIM, A RESPOSTA EM C6a DEVERÁ SER >0]

|____|____|  RECUSO RESPONDER  NÃO SEI

b. Algum de seus filhos está morando com outra pessoa por ordem do juizado de menores?

 SIM

 NÃO 

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

[SE FOR NÃO, "RECUSO RESPONDER" OU "NÃO SEI", PULA PARA A SEÇÃO C6d]

c. [SE FOR SIM:] Quantos de seus filhos estão morando com outra pessoa por ordem do juizado 

de menores? [O VALOR EM C6c NÃO PODE SER MAIOR QUE O EM C6a]

|____|____|  RECUSO RESPONDER  NÃO SEI

d. Você perdeu seus direitos parentais a quantos filhos? [OS DIREITOS PARENTAIS DO 

CLIENTE FORAM REVOGADOS] [A RESPOSTA AO ITEM C6d NÃO PODE INDICAR 

VALOR MAIOR QUE NO ITEM C6a]

|____|____|  RECUSO RESPONDER  NÃO SEI
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 11 v4.6

D. ESCOLARIDADE, SITUAÇÃO DE EMPREGO E RENDA

1. No momento, você está matriculado em escola/faculdade ou inscrito em algum programa de 

treinamento? [SE SIM:] Em período integral ou parcial? [SE O CLIENTE ESTIVER PRESO, 

MARQUE D1 COMO “NÃO MATRICULADO/INSCRITO.”]

 NÃO MATRICULADO/INSCRITO

 MATRICULADO/INSCRITO, PERÍODO INTEGRAL 

 MATRICULADO/INSCRITO, PERÍODO PARCIAL

 OUTRO (ESPECIFIQUE) _________________________________

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

2. Qual é o seu nível mais alto de escolaridade concluído, tendo ou não recebido diploma? 

 NUNCA FREQUENTEI ESCOLA

 1

a

SÉRIE

 2

a

SÉRIE 

 3

a

SÉRIE

 4

a

SÉRIE

 5

a

SÉRIE

 6

a

SÉRIE

 7

a

SÉRIE

 8

a

SÉRIE

 1

o ANO, ENSINO MÉDIO

 2

o ANO, ENSINO MÉDIO

 3

o ANO, ENSINO MÉDIO

 DIPLOMA DE ENSINO MÉDIO/EQUIVALENTE

 FACULDADE OU ESCOLA SUPERIOR/1o ANO CONCLUÍDO

 FACULDADE OU ENSINO SUPERIOR/2o ANO CONCLUÍDO/DIPLOMA DE CURSO SUPERIOR 

DE FORMAÇÃO ESPECÍFICA (DURAÇÃO DE 2 ANOS)

 FACULDADE OU ENSINO SUPERIOR/3o ANO CONCLUÍDO

 DIPLOMA DE BACHARELADO (BA, BS) OU SUPERIOR

 ESCOLA TÉCNICA OU VOCACIONAL APÓS ENSINO MÉDIO, MAS SEM DIPLOMA

 DIPLOMA DE ESCOLA TÉCNICA OU VOCACIONAL APÓS ENSINO MÉDIO

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 12 v4.6

D. ESCOLARIDADE, SITUAÇÃO DE EMPREGO E RENDA (continuação)

3. Você está empregado atualmente? [ESCLAREÇA; USE A SITUAÇÃO DURANTE A MAIOR PARTE 

DA SEMANA PASSADA PARA DETERMINAR SE O CLIENTE TRABALHOU ALGUM DIA DA 

SEMANA OU SE TEM UM EMPREGO REGULAR MAS NÃO COMPARECEU AO TRABALHO. [SE 

A RESPOSTA EM D1 FOR “MATRICULADO/INSCRITO, PERÍODO INTEGRAL” E A RESPOSTA 

EM D3 INDICAR “EMPREGO EM PERÍODO INTEGRAL”, PEÇA ESCLARECIMENTO. SE O 

CLIENTE ESTIVER PRESO E NÃO TIVER NENHUM EMPREGO FORA DA CADEIA, MARQUE 

D3 COMO “DESEMPREGADO, NÃO ESTÁ PROCURANDO EMPREGO.”]

 EMPREGADO, PERÍODO INTEGRAL (TENHA TRABALHADO NO MÍNIMO 35 HORAS POR 

SEMANA; OU DEVERIA TER TRABALHADO)

 EMPREGADO, PERÍODO PARCIAL

 DESEMPREGADO; PROCURANDO EMPREGO

 DESEMPREGADO; INCAPACITADO

 DESEMPREGADO; TRABALHO VOLUNTÁRIO

 DESEMPREGADO; APOSENTADO

 DESEMPREGADO; NÃO ESTÁ PROCURANDO EMPREGO

 OUTRO (ESPECIFIQUE) _________________________________

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

4. Quanto dinheiro, aproximadamente, VOCÊ recebeu (antes de deduzir imposto de renda individual) 

nos últimos 30 dias... [SE D3 NÃO INDICAR “EMPREGADO” E O VALOR INDICADO EM D4a 

FOR > 0, PERGUNTE MAIS PARA ESCLARECER. SE D3 = “DESEMPREGADO, PROCURANDO 

EMPREGO” E D4b = 0, PERGUNTE MAIS PARA ESCLARECER. SE D3 = “DESEMPREGADO, 

APOSENTADO” E D4c = 0, PERGUNTE MAIS PARA ESCLARECER. SE D3 = “DESEMPREGADO, 

INCAPACITADO” E D4d = 0, PERGUNTE MAIS PARA ESCLARECER.

RR NS

a. Salário/remuneração $ |__|__|__| . |__|__|__|  

b. Assistência pública $ |__|__|__| . |__|__|__|  

c. Aposentadoria $ |__|__|__| . |__|__|__|  

d. Seguro, incapacitação física$ |__|__|__| . |__|__|__|  

e. Renda não legal $ |__|__|__| . |__|__|__|  

f. Parentes ou amigos $ |__|__|__| . |__|__|__|  

g. OUTRO (ESPECIFIQUE) $ |__|__|__| . |__|__|__|  

____________________

E. SITUAÇÃO REFERENTE A CRIMINALIDADE E JUÍZO PENAL

1. Nos últimos 30 dias, quantas vezes você foi preso?

|____|____| VEZES  RECUSO RESPONDER  NÃO SEI

[SE NÃO FOI PRESO, PASSE AO ITEM E3]

2. Nos últimos 30 dias, quantas vezes você foi preso por delito relacionado a drogas? [A RESPOSTA 

INDICADA EM E2 NÃO PODE SER MAIOR QUE EM E1] 

|____|____| VEZES  RECUSO RESPONDER  NÃO SEI
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 13 v4.6

3. Nos últimos 30 dias, quantas noites você passou em cadeia ou penitenciária? [SE A RESPOSTA 

INDICADA EM E3 FOR MAIOR QUE 15, C1 DEVE NECESSARIAMENTE SER = INSTITUIÇÃO 

(CADEIA/PENITENCIÁRIA). SE C1 = INSTITUIÇÃO (CADEIA/PENITENCIÁRIA), A RESPOSTA 

EM E3 DEVE NECESSARIAMENTE SER MAIOR QUE OU IGUAL A 15]

|____|____| NOITES  RECUSO RESPONDER  NÃO SEI

4. Nos últimos 30 dias, quantas vezes você cometeu um crime? [VEJA O NÚMERO DE DIAS DE USO 

DE DROGAS ILÍCITAS NO ITEM B1c NA PÁGINA 4. A RESPOSTA A E4 AQUI DEVE SER IGUAL 

A OU MAIOR QUE O NÚMERO INDICADO EM B1c, PORQUE O USO DE DROGAS ILÍCITAS É 

CRIME]

|____|____|____| VEZES  RECUSO RESPONDER  NÃO SEI

5. No momento, você está aguardando acusação, julgamento ou sentença?

 SIM

 NÃO

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

6. Você está atualmente em liberdade condicional ou com pena judicial condicionalmente suspensa?

 SIM

 NÃO

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

F. PROBLEMAS DE SAÚDE FÍSICA E MENTAL - TRATAMENTO/RECUPERAÇÃO

1. Como você classificaria o seu estado geral de saúde no momento?

 Excelente

 Muito bom 

 Bom 

 Médio

 Mau

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

2. Nos últimos 30 dias você recebeu:

a. Atendimento hospitalar com 

internação para:

[SE A RESPOSTA 

FOR POSITIVA]

SIM

Quantas noites, no 

total NÃO RR NS

i. Queixa de problema físico  _______ noites   

ii. Dificuldade mental ou emocional  _______ noites   

iii. Abuso de álcool ou outra substância  _______ noites   
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 14 v4.6

F. PROBLEMAS DE SAÚDE FÍSICA E MENTAL - TRATAMENTO/RECUPERAÇÃO (continuação)

b. Atendimento ambulatorial para:

[SE A RESPOSTA 

FOR POSITIVA]

SIM

Quantas vezes, no 

total NÃO RR NS

i. Queixa de problema físico  _______ vezes   

ii. Dificuldade mental ou emocional  _______ vezes   

iii. Abuso de álcool ou outras 

substâncias  _______ vezes   

c. Atendimento em pronto-socorro de 

emergência:

[SE A RESPOSTA 

FOR POSITIVA]

SIM

Quantas vezes, no 

total NÃO RR NS

i. Queixa de problema físico  _______ vezes   

ii. Dificuldade mental ou emocional  _______ vezes   

iii. Abuso de álcool ou outras 

substâncias  _______ vezes   

3. Nos últimos 30 dias, você teve alguma atividade sexual? 

 Sim

 Não → [PULA PARA O ITEM F4]

 PROIBIDO FAZER ESSA PERGUNTA → [PULA PARA O ITEM F4] 

 RECUSO RESPONDER...................→ [PULA PARA A ITEM F4]

 NÃO SEI → [PULA PARA O ITEM F4]

[SE A RESPOSTA FOR POSITIVA] No total, quantos:

Contatos RR NS

a. Contatos sexuais (vaginal, oral ou anal) você teve? |____|____|____|  

b. Contatos sexuais sem proteção você teve? [A RESPOSTA 

INDICADA EM F3b NÃO PODE SER MAIOR QUE EM 

F3a] [SE A RESPOSTA FOR ZERO, PULA PARA O ITEM 

F4] |____|____|____|  

c. Contatos sexuais sem proteção com pessoa que: [NENHUM 

ITEM DE F3c1 A F3c3 PODE SER MAIOR QUE O VALOR 

INDICADO EM F3b]

1. era ou é portadora do vírus HIV ou de AIDS |____|____|____|  

2. injeta drogas |____|____|____|  

3. estava sob efeito ("high") de alguma substância |____|____|____|  
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 15 v4.6

F. PROBLEMAS DE SAÚDE FÍSICA E MENTAL - TRATAMENTO/RECUPERAÇÃO (continuação)

4. Você alguma vez foi testado quanto ao vírus do HIV?

 Sim...............................[PULA PARA O ITEM F4a]

 Não .............................. [PULA PARA O ITEM F5]

 RECUSO RESPONDER....................... [PULA PARA O ITEM F5]

 NÃO SEI ..................... [PULA PARA O ITEM F5]

4a. Você sabe os resultados do seu teste de HIV?

 Sim 

 Não

5. Nos últimos 30 dias, sem considerar os efeitos de álcool ou drogas, quantos dias você:

Dias RR NS

a. Teve grave depressão |____|____|  

b. Teve grave ansiedade ou tensão |____|____|  

c. Teve alucinações |____|____|  

d. Teve dificuldade de compreensão, concentração ou memória |____|____|  

e. Teve dificuldade em controlar comportamento de violência |____|____|  

f. Tentou suicídio |____|____|  

g. Recebeu receita médica para problema psicológico ou emocional |____|____|  

[SE O CLIENTE RESPONDER ZERO DIAS, RF OU DK A TODOS OS ITENS DA PERGUNTA 5, 

PULA PARA A SEÇÃO G]

6. Em que medida esses problemas psicológicos ou emocionais o incomodaram nos últimos 30 dias? 

 Nada

 Ligeiramente

 Médio

 Bastante

 Extremamente

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 16 v4.6

G RELAÇÕES SOCIAIS

1. Nos últimos 30 dias, você participou de algum grupo voluntário de autoajuda para recuperação, que 

não fosse afiliado a uma organização religiosa ou baseada em algum tipo de fé? Ou seja, você 

participou de alguma organização não-profissional, coordenada por leigos, dedicada a ajudar pessoas 

viciadas, como, por exemplo: Alcoholics Anonymous, Narcotics Anonymous, Oxford House, Secular 

Organization for Sobriety, Women for Sobriety etc.

 SIM [SE A RESPOSTA FOR POSITIVA] ESPECIFIQUE QUANTAS VEZES 

 RECUSO RESPONDER  NÃO SEI

 NÃO

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

2. Nos últimos 30 dias, você participou de algum grupo de autoajuda para recuperação afiliado a 

alguma organização religiosa ou baseada em algum tipo de fé? 

 SIM [SE A RESPOSTA FOR POSITIVA] ESPECIFIQUE QUANTAS VEZES 

RECUSO RESPONDER  NÃO SEI

 NÃO

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

3. Nos últimos 30 dias, você compareceu a reuniões de alguma organização de apoio a recuperação, fora 

as organizações mencionadas acima?

 SIM [SE A RESPOSTA FOR POSITIVA] ESPECIFIQUE QUANTAS VEZES 

 RECUSO RESPONDER  NÃO SEI

 NÃO

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

4. Nos últimos 30 dias, você teve alguma interação com parentes ou amigos que apóiam a sua 

recuperação?

 SIM

 NÃO

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

5. Quem você procura quando está passando por alguma dificuldade? [SELECIONE APENAS UMA 

RESPOSTA]

 NINGUÉM

 MEMBRO DO CLERO/PADRE

 PARENTE

 AMIGOS

 RECUSO RESPONDER

 NÃO SEI

 OUTRO (ESPECIFIQUE): ______________________________
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 17 v4.6

I. ESTADO DO ACOMPANHAMENTO 

[INFORMAÇÃO SOBRE O CLIENTE RELATADA POR MEMBRO DA EQUIPE DO PROGRAMA APENAS 

NA OCASIÃO DO ACOMPANHAMENTO]

1. Qual é o estado do cliente na ocasião do acompanhamento? [A RESPOSTA A ESTA PERGUNTA É 

OBRIGATÓRIA: AS RESPOSTAS N/A, RECUSO RESPONDER, NÃO SEI E AUSENTE NÃO SÃO 

ACEITAS]. 

 01 = Falecido quando da data final

 11 = Entrevista realizada dentro do prazo estabelecido

 12 = Entrevista realizada fora do prazo estabelecido

 21 = Localizado mas se recusou; indefinido

 22 = Localizado mas não foi possível obter acesso institucional

 23 = Localizado mas não foi possível obter acesso

 24 = Localizado mas saiu do projeto

 31 = Não foi possível localizar o cliente; mudou-se

 32 = Não foi possível localizar o cliente; outro motivo (ESPECIFIQUE) ___________________

2. O cliente ainda recebe serviços do seu programa?

 Sim 

 Não

[SE ESTA FOR UMA ENTREVISTA DE ACOMPANHAMENTO, PARE AGORA; A ENTREVISTA 

FOI CONCLUÍDA] 
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 18 v4.6

J. ESTADO DE ALTA 

[INFORMAÇÃO SOBRE O CLIENTE RELATADA POR MEMBRO DA EQUIPE DO PROGRAMA 

APENAS NA OCASIÃO DA ALTA]

1. Em que data foi dada alta ao cliente?

|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|

MÊS DIA ANO

2. Qual é a situação de alta do cliente?

 01 = Conclusão/formou-se

 02 = Retirado do programa

Se o cliente foi retirado do programa, qual foi o motivo? [SELECIONE APENAS UMA RESPOSTA]

 01 = Saiu por si mesmo, contrário à recomendação da equipe, tendo evoluído satisfatoriamente

 02 = Saiu por si mesmo, contrário à recomendação da equipe, sem ter evoluído satisfatoriamente

 03 = Alta involuntária devida à falta de participação

 04 = Alta involuntária devida à infração das regras

 05 = Encaminhado a outro programa ou serviços, tendo evoluído satisfatoriamente

 06 = Encaminhado a outro programa ou serviços, sem ter evoluído satisfatoriamente

 07 = Preso devido a delito cometido durante o período de tratamento/recuperação; evolução 

satisfatória

 08 = Preso devido a delito cometido durante o período de tratamento/recuperação; evolução 

insatisfatória

 09 = Preso por mandato de prisão ou acusação antiga, anterior à entrada no 

tratamento/recuperação; evolução satisfatória

 10 = Preso por mandato de prisão ou acusação antiga, anterior à entrada no 

tratamento/recuperação; evolução insatisfatória

 11 = Transferido a outra local por motivo de saúde

 12 = Óbito

 13 = Outro (especifique)_______________________________

3. O programa realizou teste de HIV no cliente?

 Sim................... [PULA PARA A SEÇÃO K] 

 Não .................. [PULA PARA O ITEM J4] 

4. [SE A RESPOSTA FOR NEGATIVA] O programa encaminhou este cliente para teste?

 Sim 

 Não
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.doc 19 v4.6

K. SERVIÇOS RECEBIDOS

[INFORMAÇÃO SOBRE O CLIENTE RELATADA POR MEMBRO DA EQUIPE DO PROGRAMA APENAS NA 

OCASIÃO DA ALTA]

Indique o número de DIAS de serviços prestados ao 

cliente durante o período tratamento/recuperação.

[INDIQUE ZERO SE NÃO FOI PRESTADO 

NENHUM SERVIÇO. DEVE SER INDICADO PELO 

MENOS 1 DIA CORRESPONDENTE À 

MODALIDADE]

Modalidade Dias

1. Administração de casos |___|___|___|

2. Tratamento em hospital-dia |___|___|___|

3. Internação/Hospital (não para 

desintoxicação) |___|___|___|

4. Ambulatorial |___|___|___|

5. Serviços de extensão à comunidade |___|___|___|

6. Ambulatório intensivo |___|___|___|

7. Metadona |___|___|___|

8. Residencial/reabilitação |___|___|___|

9. Desintoxicação (assinale apenas 

A. Internação hospitalar |___|___|___|

B. Clínica residencial autônoma |___|___|___|

C. Desintoxicação em 

ambulatório |___|___|___|

10. Pós-tratamento |___|___|___|

11. Apoio para recuperação |___|___|___|

12. Outro (especifique) _______________ |___|___|___|

Indique o número de SESSÕES realizadas com o 

cliente durante o período de tratamento/recuperação. 

[INDIQUE ZERO SE NÃO FOI PRESTADO 

NENHUM SERVIÇO]

Serviços terapêuticos Sessões

[VERBAS, SBIRT: É NECESSÁRIO INDICAR PELO 

MENOS UMA SESSÃO DE UM DOS SERVIÇOS 

TERAPÊUTICOS NUMERADOS DE 1 A 4]

1. Triagem |___|___|___|

2 Intervenção breve |___|___|___|

3. Tratamento breve |___|___|___|

4. Encaminhamento para tratamento |___|___|___|

5. Avaliação |___|___|___|

6. Planejamento do 

tratamento/recuperação |___|___|___|

7. Orientação individual |___|___|___|

8. Orientação em grupo |___|___|___|

9. Orientação familiar/casal |___|___|___|

10. Tratamento/serviços simultâneos |___|___|___|

11. Intervenção farmacológica |___|___|___|

12. Orientação HIV/AIDS |___|___|___|

13. Outros serviços clínicos

(especifique) ____________________ |___|___|___|

Serviços de administração de 

casos____________________ Sessões

1. Serviços para família (inclusive 

serviços educacionais para casais, 

pais, e desenvolvimento infantil) |___|___|___|

2. Creche |___|___|___|

3. Serviço relacionado à procura e 

obtenção de emprego

A. Pré-emprego |___|___|___|

B. Orientação relacionada a emprego |___|___|___|

4. Coordenação de serviços individuais |___|___|___|

5. Transporte |___|___|___|

6. Orientação relacionada a HIV/AIDS |___|___|___|

7. Serviços residenciais transicionais 

em ambiente sem drogas |___|___|___|

8. Outros serviços de administração de 

casos (especifique) ________________ |___|___|___|

Serviços Médicos Sessões

1. Atendimento médico |___|___|___|

2. Teste de drogas e álcool |___|___|___|

3. Teste e apoio médico para 

portadores de HIV/AIDS |___|___|___|

4. Outros serviços clínicos

(especifique)_____________________ |___|___|___|

Serviços pós- tratamento Sessões

1. Cuidados contínuos |___|___|___|

2. Prevenção de recaída |___|___|___|

3. Orientação para recuperação |___|___|___|

4. Autoajuda e grupos de apoio |___|___|___|

5. Apoio espiritual |___|___|___|

6. Outros serviços pós-tratamento

(especifique)_____________________ |___|___|___|

Serviços educativos Sessões

1. Programa educativo sobre abuso de 

substâncias |___|___|___|

2. Programa educativo sobre HIV/AIDS |___|___|___|

3. Outros serviços educativos

(especifique)_____________________ |___|___|___|

Serviços de apoio à recuperação –

grupos de apoio entre pares Sessões

1. Orientação e mentoria entre pares |___|___|___|

2. Apoio relacionado a moradia |___|___|___|

3. Atividades sociais em ambiente sem 

álcool nem drogas |___|___|___|

4. Informações e encaminhamento |___|___|___|

5. Outros serviços de apoio à 

recuperação entre pares

(especifique)_____________________ |___|___|___|