Registro de la visita de grupo

Nombre del proveedor Proveedor # 

Fecha del servicio

(dd/mm/año) Condado del servicio

1er empleado # 2do empleado # Código postal del servicio

TIPO DE SERVICIO (elija una opción antes de completar este registro) 

CONSEJERÍA EN GRUPO EN TIEMPOS DE CRISIS

(una reunión de grupo donde los participantes fueron

los que hablaron la mayor parte del tiempo)

EDUCACIÓN PÚBLICA

(una presentación o una reunión de grupo donde USTED

habló la mayor parte del tiempo)

CARACTERÍSTICAS DE LA VISITA

UBICACIÓN DEL SERVICIO (elija solo una opción) 

Escuelas y guarderías (todas las edades hasta la

universidad)

Hogar (residencia temporal o permanente, incluso hogar de

un familiar o amigo, hogares funcionales de grupo como

casas, apartamentos, casas rodantes y otras viviendas) 

Centro comunitario (ej., club de recreación) Comercios (ej., restaurante, centro comercial, tienda)

Sitio del proveedor/agencia de salud mental (agencia

que trabaja con el CCP)

Centro médico (ej., doctor, dentista, hospital, centro

especializado en el tratamiento del abuso de sustancias)

Lugar de trabajo (lugar de trabajo del sobreviviente del

acontecimiento catastrófico o del personal de

intervención de primera línea)

Lugar o evento público (ej., calle, acera, plaza de la ciudad,

feria, festival, evento deportivo)

Centro de recuperación de desastres o catástrofes (ej.,

la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias

[FEMA] y la Cruz Roja Americana)

Lugar de culto (ej., iglesia, sinagoga, mezquita)

NÚMERO DE SESIÓN (elija una opción) 

Primera sesión de grupo con

expectativa de reunirse una vez

Primera sesión del grupo con expectativa

de reunirse más de una vez

Segunda sesión o más del grupo

NÚMERO DE PARTICIPANTES—CALCULE POR FAVOR

Menores de 18 años Entre los 18 y 64 años Mayores de 65 años TOTAL 

DURACIÓN 15-29 minutos 30-44 minutos 45-59 minutos 60 minutos o más

IDENTIDADES DEL GRUPO (elija solo una opción) 

Estaba el grupo compuesto SOLO o CASI SOLO de: 

¿Niños o jóvenes (menores de 18 años)? SELECCIONE en caso afirmativo.

¿Sobrevivientes adultos (adultos que estuvieron directamente afectados por el acontecimiento catastrófico)?

SELECCIONE en 

caso afirmativo.

¿Trabajadores de seguridad pública y personal de intervención de primera línea (ej., policía, bomberos, servicios

médicos de emergencia, rescatistas)? SELECCIONE en caso afirmativo.

¿Otros trabajadores de recuperación (ej., de atención médica, relevo de catástrofes, servicios sociales)?

SELECCIONE en caso afirmativo.

¿Estaba el grupo compuesto de una mezcla de los anteriores o de ninguno de los anteriores (es decir, ninguna identidad

clara del grupo)? SELECCIONE en caso afirmativo.

PROYECTO # OMB No. 0930-0270 

Fecha de vencimiento 08/31/2025

 

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Otro (especifique en esta casilla) 

• Virtual (p. ej., línea de texto, servicio de chat en línea, Zoom)
Raza/etnia de los participantes en esta visita (seleccione todas las opciones que correspondan) 

Indígena americano o nativo de Alaska Asiático Negro o afroamericano

Nativo de Hawái o isleño del Pacífico Blanco Hispano o latino

Si alguno de los participantes tenia una discapacidad u otra necesidad de accesibilidad o funcional, indique el tipo

(seleccione todas las opciones que correspondan). 

Física (movilidad, visual, auditiva,

médica, etc.)

Intelectual/cognitiva (problemas de

aprendizaje, retraso en el

desarrollo, etc.)

Salud mental/abuso de sustancias (problema

psiquiátrica, dependencia de sustancia, etc.)

ENFOQUE DE LA SESIÓN DE GRUPO (seleccione todas las opciones que correspondan) 

INFORMACIÓN/EDUCACIÓN SOBRE:

Reacciones ante el

acontecimiento catastrófico

Recursos en la comunidad Este programa de consejería en tiempos de crisis

CONSEJOS PARA:

Reducir los pensamientos

negativos

Manejar las reacciones

físicas y emocionales (ej.,

técnicas de respiración)

Hacer cosas positivas Solucionar los

problemas

CONEXIONES SANAS: 

Apoyo mutuo/creación de

redes sociales

Participación en acciones

comunitarias

Otro (especifique en la casilla)

¿Se les entregaron volantes, folletos u otros materiales a los participantes? SÍ NO

Nombre

del revisor

Firma Fecha de

la revisión

INSTRUCCIONES: REGISTRO DE LA VISITA DE GRUPO

Cuándo utilizar este formulario: 

1. Llene este formulario inmediatamente después de la visita de grupo. LLENE SOLAMENTE UN FORMULARIO POR GRUPO.

2. Las sesiones de grupo involucran por lo menos dos o más participantes que no están relacionados entre sí (sin incluir el personal).

3. No utilice este formulario para familias. Utilice el “Registro de visita individual o familiar para servicios de consejería en tiempos de

crisis”

PROYECTO #—Número de declaración de desastre de FEMA, ej., DR-XXXX-Estado.

NOMBRE DEL PROVEEDOR—El nombre del programa o de la agencia que ofrece los servicios. 

PROVEEDOR #—El número único que usa su programa o agencia para otorgar servicios.. 

1er EMPLEADO #—Su número de empleado (debe ser numérico y no más de 6 dígitos.)

2do EMPLEADO #—El número de empleado de su compañero de equipo durante esta visita (debe ser numérico y no más de 6 dígitos.)

FECHA DEL SERVICIO—La fecha de la visita en el formato día/mes/año, ej., 01/01/2016. 

CONDADO DEL SERVICIO—El condado o parroquia donde se reunió el grupo. 

CÓDIGO POSTAL DEL SERVICIO—El código postal de la ubicación donde se llevó a cabo la visita. 

TIPO DE SERVICIO (ELIJA UNA SOLA OPCIÓN)—Consejería de grupo en tiempos de crisis o educación pública 

LOS DATOS EN ESTE REGISTRO NO SE PUEDEN INGRESAR NI CONTAR A MENOS QUE USTED INDIQUE EL TIPO DE SERVICIO. 

La consejería de grupo en tiempos de crisis se refiere a los servicios que ayudan a los miembros del grupo a entender su situación actual y 

sus reacciones ante el acontecimiento catastrófico, revisar o discutir sus opciones, obtener servicios de ayuda emocional o de remisión y 

desarrollar o mejorar habilidades para enfrentar su situación actual y sus reacciones. En la consejería de grupo, los participantes hablan la

mayor parte del tiempo

La educación pública se refiere a los servicios que ofrecen educación psicológica general a los sobrevivientes sobre los servicios disponibles

en caso de un acontecimiento catastrófico y los conceptos clave relacionados con el comportamiento saludable en tiempos de crisis. Las

actividades comunes en esta categoría incluyen, pero no se limitan a, discursos públicos en los foros de la comunidad, reuniones de grupo

en servicio y reuniones del gobierno local. En educación pública, el consejero habla la mayor parte del tiempo.

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¿Emigró alguno de los participantes a los Estados Unidos en los últimos 5 años? (Seleccione una respuesta) SÍ • NO •
UBICACIÓN DEL SERVICIO—¿En dónde se llevó a cabo la visita? ELIJA SOLO UNA OPCIÓN.

NÚMERO DE SESIÓN—Marque la casilla al lado de la opción que corresponde a cuántas veces se ha reunido y se reunirá el grupo. 

ELIJA SOLO UNA OPCIÓN.

NÚMERO DE PARTICIPANTES—Use las cuatro casillas para informar la cantidad de participantes (sin incluir el personal) y calcule la 

distribución por edad. Por ejemplo, para siete participantes, ninguno adolescentes, tres adultos menores de 65 años y cuatro adultos 

mayores, escriba en 0, 3, 4, 7.

DURACIÓN—¿Cuánto tiempo duró su visita? ELIJA SOLO UNA OPCION. Si duró menos de 15 minutos, use el formulario de “Hoja de 

cómputo” semanal.

IDENTIDADES DEL GRUPO—Esto refiere a las posibles identidades o papeles que los miembros del grupo pudieron compartir como 

grupo. "Solo” o “casi solo" significa que la mayoría de los miembros del grupo compartieron la característica mencionada. Por ejemplo, un 

grupo enfocado en niños, y donde había muy pocos adultos presentes, cumpliría la definición de un grupo integrado “solo” o “casi solo" 

por niños. Los grupos no necesariamente tienen que tener una identidad. Si es así, seleccione la última casilla.

RAZA/ETNIA—De acuerdo con sus observaciones y su conversación con los participantes, ¿con qué raza/etnia piensa usted que los 

participantes se identifican? SELECCIONE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN. Si los participantes son de más de una 

raza/etnia, debe indicar todas las razas/etnias que usted crea que están representadas. En el caso de una visita familiar, si hay más de una 

raza/etnia representada, debe indicar todas las razas/etnias que cree que están representadas.

EMIGRÓ A LOS ESTADOS UNIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS - Indique si algún participante emigró a los Estados Unidos en los últimos 5 años desde cualquier país y por cualquier motivo. SELECCIONE SOLO UNA RESPUESTA.

PERSONAS CON DISCAPACIDADES U OTRAS NECESIDADES DE ACCESIBILIDAD O FUNCIONALES—De acuerdo con sus

observaciones y conversaciones con los participantes, ¿tiene alguna persona una discapacidad física, intelectual, mental o abusa de 

sustancias? SELECCIONE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.

• Física: Incluye trastornos que deterioran la movilidad, la vista y la audición, así como afecciones médicas, tales como diabetes, lupus, 

Parkinson, SIDA o esclerosis múltiple (EM).

• Intelectual/cognitiva: Incluye problemas de aprendizaje, defectos de nacimiento, trastornos neurológicos, problemas de desarrollo o 

lesiones traumáticas cerebrales (ej., síndrome de Down).

• Salud mental/abuso de sustancias: Incluye trastornos psiquiátricos como trastorno bipolar, trastorno por estrés postraumático, 

depresión, esquizofrenia y dependencia de sustancia.

ENFOQUE DE LA SESIÓN DE GRUPO—¿Cuál es el enfoque de esta sesión o visita? SELECCIONE TODAS LAS OPCIONES QUE 

CORRESPONDAN. Si el enfoque para el grupo es diferente de las categorías listadas, seleccione “OTRO,” y llene el espacio en blanco 

con el propósito primario.

MATERIALES DISTRIBUIDOS—¿Dejó algún material con los participantes? Esto se refiere a folletos, volantes, hojas informativas sobre 

el programa de consejería en tiempos de crisis u otros materiales impresos. SELECCIONE SOLO UNA OPCIÓN (Sí o No).

REVISOR—líder del grupo o supervisor directo que revisa si el formulario se llenó correctamente y en su totalidad para luego colocar la 

fecha y firmar (fecha de revisión).

Sírvase entregar el formulario finalizado a la persona designada en su agencia para revisarlo y firmarlo.

¡Gracias por haberse tomado el tiempo para llenar este formulario correctamente y en su totalidad! 

Declaración de la Ley de Reducción de Trámites Esta información se recopila para ayudar a la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud 

Mental (SAMHSA, por sus siglas en inglés) con el monitoreo del Programa de Capacitación y Asistencia en Asesoramiento para Casos de Crisis de la FEMA. Se 

requiere que los asesores de crisis completen este formulario luego de la prestación de servicios de asesoramiento de crisis a los sobrevivientes de catástrofes (44 

CFR 206.171 [F] [3]). La información recopilada a través de este formulario se utilizará a nivel agregado para determinar el alcance, la congruencia y la calidad del 

Programa de Capacitación y Asistencia en Asesoramiento para Casos de Crisis. Según la Ley de Privacidad de 1974, cualquier información de identificación 

personal obtenida se mantendrá en privado en la medida que lo dicta la ley. Una agencia no puede realizar ni patrocinar y una persona no está obligada a 

responder a una recopilación de información a menos que muestre un número de control OMB actualmente válido. El número de control de la OMB para este 

proyecto es 0930-0270. Se calcula que la carga o tiempo que tomará esta recopilación de información es de un promedio de 5 minutos por cada visita, lo que 

incluye el tiempo para revisar las instrucciones, investigar las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y llenar y revisar la 

recopilación de información. Envíe sus comentarios sobre el cálculo del tiempo de esta carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, 

incluyendo sugerencias para reducir la carga, a SAMHSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Ln, Room 15E57B, Rockville, MD 20857.

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