Formulario aprobado por la

OMB N.° 0930-0208

Fecha de vencimiento: 31/01/2020

# Medidas de resultados de los clientes 

# que participan en los programas discrecionales 

# del CSAT GPRA

# (Revisado el 04/24/2017)

Se estima que, si al cliente/participante se le hacen todas las preguntas, la recolección de esta información lleva, en promedio, 30 minutos por respuesta. Esto incluye el tiempo para leer las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información.  Si los proveedores ya obtuvieron parte de esta información en las entrevistas de ingreso o seguimiento, podría llevar menos tiempo. Envié sus comentarios acerca de esta estimación de tiempo o cualquier otro aspecto de la recopilación de información a SAMHSA Reports Clearance Office, Room 15E57B, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20857. Ninguna agencia podrá conducir o auspiciar la recolección de esta información y ninguna persona estará obligada a responder a estas preguntas a menos que se presente un número de control valido y vigente de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB).  El número de control de este proyecto es 0930-0208.

# A.     CONTROL de archivos

**Número de cliente|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|**

**Tipo de cliente:**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Cliente en recuperación

**Número de contrato/concesión |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|**

**Tipo de entrevista *[MARQUE CON UN CÍRCULO SOLAMENTE UNO.]***

Ingreso ***[PASE A LA FECHA DE LA ENTREVISTA]***

Seguimiento a los seis meses **→ → →**¿Realizó usted la entrevista de seguimiento?   SHAPE  \* MERGEFORMAT  Sí         SHAPE  \* MERGEFORMAT  No ***[SI LA RESPUESTA ES NO, PASE DIRECTAMENTE A LA SECCIÓN I.]***

Seguimiento a los 3 meses ***[SOLO PARA PROGRAMAS CON ADOLESCENTES]* →** ¿Realizó usted la entrevista de seguimiento? SHAPE  \* MERGEFORMAT  Sí SHAPE  \* MERGEFORMAT  No ***[SI LA RESPUESTA ES NO, PASE DIRECTAMENTE A LA SECCIÓN I.]***

Alta **→ → →**¿Realizó usted la entrevista de alta? SHAPE  \* MERGEFORMAT  Sí SHAPE  \* MERGEFORMAT  No ***[SI LA RESPUESTA ES NO, PASE DIRECTAMENTE A LA SECCIÓN J.]***

**Fecha de la entrevista|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|**MesDíaAño

## [ENTREVISTAS DE SEGUIMIENTO Y ALTA: PASE A LA SECCIÓN B.]

1. **¿Su programa evaluó si el cliente tenía problemas de salud mental además de problemas de abuso de sustancias (problemas concurrentes)?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SÍ

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO***[OMITA 1a.]***

**1a.*[SI LA RESPUESTA ES SÍ]* ¿El resultado de la evaluación sobre problemas concurrentes de salud mental y abuso de sustancias fue positivo?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No

***[Servicios SBIRT continúen. Los demás, pasar a la sección "Servicios planificados".]***

### ESTA SECCIÓN ES ÚNICAMENTE PARA CONCESIONES SBIRT [PUNTOS 2, 2A y 3- INFORMADOS SOLO EN LA ENTREVISTA INICIAL].

2. **¿Cuál fue el resultado de la evaluación para los programas SBIRT?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NEGATIVO

 SHAPE  \* MERGEFORMAT POSITIVO

**2a.¿Qué puntaje obtuvo en la evaluación?**

****AUDIT=|____|____|

CAGE=|____|____|

DAST=|____|____|

DAST-10=|____|____|

Guía NIAAA=|____|____|

ASSIST

/Sub puntaje en alcohol   =   |____|____|

Otro (especifique)=|____|____|__________________________________________________________________________________________________________________

3. **¿El cliente estaba dispuesto a continuar participando en el programa SBIRT?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SÍ

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO

# A.  Control de archivos – Servicios planificados [Según lo informado por el personal del programa respecto al cliente, solamente en la entrevista inicial]

**Identifique los servicios que planea proporcionarle al cliente durante el tratamiento/ la recuperación.  *[MARQUE  LA “S” PARA SÍ Y LA “N”  PARA NO EN CADA CASO]***

**Modalidad            Sí    No**

***[SELECCIONE AL MENOS UNA MODALIDAD]***

1.Gestión de caso            S     N

2.Tratamiento durante el día          S      N

3.Internación/Hospital (No para desintoxicación)          S      N

4.Tratamiento ambulatorioSN

5.Extensión comunitariaSN

6.Tratamiento ambulatorio intensivoSN

7.MetadonaSN

8.Tratamiento residencial/RehabilitaciónSN

9.Desintoxicación (Seleccione solo una opción)

A.Internación hospitalariaSN

B.Residencial independienteSN

C.Desintoxicación ambulatoriaSN

10.Cuidado después del tratamientoSN

11.Apoyo durante la recuperaciónSN

12.Otro (especifique)SN

***[SELECCIONE AL MENOS UN SERVICIO.]***

**Servicios de tratamiento               Sí     No**

***[CONCESIONES DE SBIRT: Deben marcar “S” para al menos uno de los servicios de tratamiento que figuran en los numerales 1 a 4.***

1.Evaluación preliminarSN

2.Intervención breveSN

3.Tratamiento breveSN

4.Derivación a tratamiento             S     N

5.EvaluaciónSN

6.Planificación del tratamiento

/la recuperación           S     N

7.Terapia individualSN

8.Terapia grupalSN

9.Terapia familiar/de parejaSN

10.Tratamientos/Servicios de recuperación concurrentesSN

11.Intervenciones farmacológicasSN

12.Asesoramiento sobre VIH/SIDA         S      N   

13.Otros servicios clínicos(Especifique)SN

**Servicios de gestión de casos                     Sí     No**

1.Servicios para la familia (incluidas educación conyugal, educación para padres y desarrollo infantil)             S      N

2.Cuidado infantil  S N

3.Servicio de empleo

A.Previos al empleo  S N

B.Orientación para empleo    S N

4.Coordinación de servicios individuales          S      N

5.Transporte  S  N

6.Servicios sobre VIH/SIDA               S      N

7.Servicios de alojamiento transitorio de apoyo en lugares libres de drogas.                                 S      N

8.Otros servicios de gestión de casos(Especifique)  SN

**Servicios médicos       Sí     No**

1.Atención médica                                           S       N

2.Pruebas de detección de drogas/alcohol       S   N

3.Pruebas y apoyo médico para VIH/SIDA     S     N

4.Otros servicios médicos(Especifique) SN

**Servicios de cuidado después del tratamiento   Sí     No**

1.Cuidado continuo     SN

2.Prevención de recaídas            S      N

3.Orientación durante la recuperaciónSN

4.Autoayuda y grupos de apoyo              S      N

5.Apoyo espiritualSN

6.Otros servicios de cuidado después del tratamiento(Especifique)SN

**Servicios educativos               Sí     No**

1.Educación sobre abuso de sustancias            S      N

2.Educación sobre VIH/SIDA   S  N

3.Otros servicios educativos(Especifique)SN

**Servicios de apoyo entre pares para la recuperación          Sí    No**

1.Orientación o tutoría de pares           S    N

2.Apoyo para vivienda                                     S    N

3.Actividades sociales libres de alcohol y drogas         S   N

4.Información y derivaciones          S   N

5.Otros servicios de apoyo entre pares para la recuperación(Especifique)    S   N

# A. Control de archivos - Datos demográficos [Solo se pregunta en la entrevista inicial]

4. **¿Cuál es su sexo?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT HOMBRE

 SHAPE  \* MERGEFORMAT MUJER

 SHAPE  \* MERGEFORMAT TRANSEXUAL

 SHAPE  \* MERGEFORMAT OTRO (ESPECIFIQUE):

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

5. **¿Es usted de origen hispano o latino?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SÍ

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

***[SI LA RESPUESTA ES SÍ]*¿A qué grupo étnico considera que pertenece? Por favor responda sí o no para cada una de las siguientes opciones. Puede responder “sí” a más de una.**

**Sí    No   Se niega a contestar**

CentroamericanoSNSE NIEGA A CONTESTAR

CubanoSN    SE NIEGA A CONTESTAR

DominicanoSN    SE NIEGA A CONTESTAR

MexicanoSN    SE NIEGA A CONTESTAR

Puertorriqueño SNSE NIEGA A CONTESTAR

SudamericanoSNSE NIEGA A CONTESTAR

Otro   S    N     SE NIEGA A CONTESTAR  ***[SI RESPONDE SÍ, ESPECIFICAR ABAJO]***(Especificar)

6. **¿A qué raza pertenece? Por favor responda sí o no para cada una de las siguientes opciones. Puede responder “sí” a más de una.**

**Sí    No   Se niega a contestar**

Negra o afroamericana     S  N  SE NIEGA A CONTESTAR

Asiática SN    SE NIEGA A CONTESTAR

Hawaiana o de otras islas del Pacífico   SN    SE NIEGA A CONTESTAR

Nativa de AlaskaSNSE NIEGA A CONTESTAR

Blanca SN    SE NIEGA A CONTESTAR

IndoamericanaSNSE NIEGA A CONTESTAR

7. **¿Cuál es su fecha de nacimiento?***

|____|____| / |____|____| ***/   [*EL SISTEMA SOLO GUARDARÁ EL MES Y EL AÑO.***Mes        Día            ***EL DÍA NO SE GUARDA PARA MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD.]***

|____|____|____|____|Año

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

# DESPLIEGUE Y FAMILIA MILITAR

8. **¿Alguna vez prestó servicio en las Fuerzas Armadas, las Reservas o la Guardia Nacional? *[SI LO HIZO]* ¿En qué sector (las Fuerzas Armadas, las Reservas o la Guardia Nacional) prestó servicio?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SÍ, EN LAS FUERZAS ARMADAS

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SÍ, EN LAS RESERVAS

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SÍ, EN LA GUARDIA NACIONAL

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO RESPONDE

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

***[SI LA RESPUESTA ES “NO”, “SE NIEGA A CONTESTAR” O “NO SABE” PASE A LA PREGUNTA A6.]***

**5a.¿Se encuentra actualmente en servicio activo en las Fuerzas Armadas, las Reservas o la Guardia Nacional? *[SI ESTÁ EN SERVICIO ACTIVO]*¿En qué sector, las Fuerzas Armadas, las Reservas o la Guardia Nacional?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO, DADO DE BAJA 

 SHAPE  \* MERGEFORMAT RETIRADO DE LAS FUERZAS ARMADAS, LAS RESERVAS O LA GUARDIA NACIONAL

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SÍ, EN LAS FUERZAS ARMADAS

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SÍ, EN LAS RESERVAS

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SÍ, EN LA GUARDIA NACIONAL

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

**5b.¿Alguna vez fue desplegado/enviado a una zona de combate? *[MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NUNCA FUE DESPLEGADO/ENVIADO

 SHAPE  \* MERGEFORMAT A IRAK O AFGANISTÁN (POR EJ.,  OEF/OIF/OND)

 SHAPE  \* MERGEFORMAT AL GOLFO PÉRSICO (OPERACIÓN ESCUDO DEL DESIERTO/TORMENTA DEL DESIERTO)

 SHAPE  \* MERGEFORMAT VIETNAM/SURESTE DE ASIA

 SHAPE  \* MERGEFORMAT COREA

 SHAPE  \* MERGEFORMAT A LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

 SHAPE  \* MERGEFORMAT A UNA ZONA DE COMBATE NO MENCIONADA ARRIBA (POR EJ., BOSNIA, SOMALIA)

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

***BENEFICIARIOS DE UNA CONCESIÓN SBIRT: PARA CLIENTES CON RESULTADO NEGATIVO, SALTAR ÍTEMS A6, A6a-A6d.]***

9. **¿Alguien de su familia o alguien cercano a usted está en servicio activo en las Fuerzas Armadas, las Reservas o la Guardia Nacional, o dado de baja o retirado de las mismas?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí, solo una persona

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí, más de una persona

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

***[SI LA RESPUESTA ES “NO”, “SE NIEGA A CONTESTAR” O “NO SABE” PASAR A LA SECCIÓN B.]***

# B.  USO DE ALCOHOL Y DROGAS

**Cantidad dede días      SE NIEGA NO SABE**

**A CONTESTAR**

**1.En los últimos 30 días, ¿cuántos días usó/consumió alguno de los siguientes?**

a. Cualquier bebida con alcohol ***[SI LA RESPUESTA ES CERO, PASE A B1c]***|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

b1.Alcohol hasta intoxicarse o emborracharse (5 tragos o más en una sola ocasión)    |____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

b2.Alcohol hasta intoxicarse o emborracharse (4 tragos o menos en una sola ocasión y sintió los efectos del alcohol)     |____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

c.  Drogas ilegales***[SI B1a O B1c = 0, NR, NS, PASE A B2.]***|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

d.Alcohol y drogas (el mismo día)  |____|____| **SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

**Tipos de vías de administración:**1. Oral   2. Nasal  3. Fumando   4. Inyección no intravenosa  5. Intravenosa*Ingrese la vía usual. Si hay más de una vía, ingrese la más grave. Las vías figuran en orden, de la menos grave (1)  a la más grave (5).

**2.En los últimos 30 días, ¿cuántos días usó/consumió alguno de los siguientes? *[SI EL VALOR DE B2a A B2i  > 0, ENTONCES EL VALOR DE B1c DEBE SER > 0.]***

**Cantidad de díasNRNSVía*NRNS**

a.Cocaína/roca (crack)|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

b.    Marihuana/hachís (pasto, yerba, porro, bareta) |____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

c.Opiáceos:

1.Heroína (tecata, manteca, chiva, hombrecitos) |____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

2.Morfina|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

3.Dilaudid|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

4.Demerol|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

5.Percocet|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

6.Darvon|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

7.Codeína|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

8.Tylenol 2, 3, 4|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

9.OxyContin/Oxicodona|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**‘

d.Metadona sin receta|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

e.Fenciclidina (PCP, niebla) u otros alucinógenos/psicodélicos, MDMA (éxtasis, XTC, X, Adam), LSD (ácido), psilolcibina  (las mujercitas), mescalina (peyote), hongos|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

f.Metanfetamina (cristina) u otras anfetaminas (bombitas, cristal, rosa, hielo, fuego)****|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

# B.  USO DE ALCOHOL Y DROGAS (continuación)

**Tipos de vías de administración:**1. Oral   2. Nasal  3. Fumando   4. Inyección no intravenosa  5. Intravenosa*Ingrese la vía usual. Si hay más de una vía, ingrese la más grave. Las vías figuran en orden, de la menos grave (1)  a la más grave (5).

**2.En los últimos 30 días, ¿cuántos días usó/consumió alguno de los siguientes? *[SI EL VALOR DE B2a A B2i  > 0, ENTONCES EL VALOR DE B1c DEBE SER > 0.]***

**Cantidad de díasNRNSVía*NRNS**

g.1.Benzodiacepinas: diazepam (Valium), alpeazolam (Xanax), triazolam (Halción) y estasolam (Prosom y Rohypnol y también conocido como roofies, roche y cope)|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

2.Barbitúricos: mefobarbital (Mebacut); y pentobarbital sódico (Nembutal)|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

3.GHB sin receta (conocido como daño corporal grave, éxtasis líquido y joven de Georgia|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

4.Ketamina (conocida como Special K o vitamina K)|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

5.Otros tranquilizantes, sedantes o hipnóticos|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

h.Inhalantes (clímax, pega, cemento, pvc)|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

i.Otras drogas ilegales (Especifique)|____|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**|____|**SHAPE  \* MERGEFORMAT****SHAPE  \* MERGEFORMAT**

**3.En los últimos 30 días, ¿se inyectó drogas? *[SI CUALQUIER VÍA DE ADMINISTRACION DE B2a HASTA B2i  = 4 o 5, ENTONCES B3 TIENE QUE SER  = SÍ.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SÍ

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

***[SI LA RESPUESTA ES “NO”, “SE NIEGA A CONTESTAR” O “NO SABE”, PASAR A LA SECCIÓN B.]***

**4.En los últimos 30 días, ¿con que frecuencia utilizó una jeringa/aguja, puya, erre, algodón o agua que había usado otra persona?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Siempre

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Más de la mitad de las veces

 SHAPE  \* MERGEFORMAT La mitad de las veces

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Menos de la mitad de las veces

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Nunca

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

# C.FAMILIA Y VIVIENDA 

10. **En los últimos 30 días, ¿dónde ha vivido la mayoría del tiempo? *[NO LE LEA LAS OPCIONES AL CLIENTE]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT  EN UN ALBERGUE  (LUGAR SEGURO, CENTRO TRANSITORIO DE VIVIENDA, UN alojamiento DE BAJA DEMANDA, OTROS alojamientos TRANSITORIOS DE DÍA O NOCHE) 

 SHAPE  \* MERGEFORMAT  EN LA CALLE /al aire libre (ACERA, PORTAL O EDIFICIO PÚBLICO O ABANDONADO, PARQUE)

 SHAPE  \* MERGEFORMAT  EN UNA INSTITUCIÓN (HOSPITAL, CASA DE REPOSO O ASISTENCIA, CÁRCEL, PRISIÓN)

 SHAPE  \* MERGEFORMAT EN UNA CASA: ***[Si se trataba de una casa, marque la subcategoría que corresponda:]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT  CASA, APARTAMENTO O CUARTO/HABITACIÓN PROPIO/RENTADO

 SHAPE  \* MERGEFORMAT  CASA, APARTAMENTO O CUARTO/HABITACIÓN DE OTRA PERSONA

 SHAPE  \* MERGEFORMAT  DORMITORIO O residencial universitario

 SHAPE  \* MERGEFORMAT  CASA DE REHABILITACIÓN/reinserción social

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Tratamiento residencial

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Otro tipo de vivienda (Especifique):

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

11. **¿Cuál es su nivel de satisfacción con respecto a las condiciones del lugar que habita?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Muy insatisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Insatisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Ni satisfecho ni insatisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Satisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Muy satisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT    SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO SABE

12. **En los últimos 30 días, ¿cuánto estrés (preocupación excesiva) tuvo debido al uso de alcohol o drogas? *[SI B1a O B1c > 0, ENTONCES C3 NO PUEDE SER  = “NO CORRESPONDE”.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Nada

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Algo 

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Bastante

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Mucho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No CORRESPONDE [***Use solo si b1a y b1c = 0.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

13. **En los últimos 30 días, ¿su uso de alcohol o drogas le llevó a reducir o abandonar actividades importantes? *[SI B1a O B1c > 0, ENTONCES C4 NO PUEDE SER  = “NO CORRESPONDE”.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Nada

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Algo

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Bastante

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Mucho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No CORRESPONDE [***Use solo si b1a y b1c = 0.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

# C.FAMILIA Y VIVIENDA (continuación)

14. **En los últimos 30 días, ¿su uso de alcohol o drogas le provocó problemas emocionales? *[SI B1a O B1c > 0, ENTONCES C5 NO PUEDE SER  = “NO CORRESPONDE”.*]**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Nada

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Algo

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Bastante

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Mucho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No corresponde ***[use SOLO SI b1a y b1c = 0.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

15. ***[PARA MUJERES]* ¿Está actualmente embarazada?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SÍ

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO SABE

16. **¿Tiene hijos?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SÍ

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO SABE

***[SI LA RESPUESTA ES “NO”, “SE NIEGA A CONTESTAR” O “NO SABE” PASE A LA SECCIÓN D.]***

**a.  ¿Cuántos hijos tiene?*[SI C67= SÍ, ENTONCES EL VALOR DE C7a DEBE SER > 0.]***

|____|____| SHAPE  \* MERGEFORMAT  Se niega a contestar      SHAPE  \* MERGEFORMAT  No sabe

**b.  ¿Alguno de sus hijos vive con otra persona debido a una orden judicial para la protección del menor?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SÍ

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO SABE

***[SI LA RESPUESTA ES “NO”, “SE NIEGA A CONTESTAR” O “NO SABE”  PASE A C7d.]***

**c.  *[SI LA RESPUESTA ES SÍ]* ¿Cuántos de sus hijos viven con otra persona debido a una orden judicial para la protección del menor? *[EL VALOR DE C7c NO PUEDE EXCEDER EL VALOR DE C7a.]***

|____|____| SHAPE  \* MERGEFORMAT  Se niega a contestar      SHAPE  \* MERGEFORMAT  No sabe

**d. ¿De cuántos de sus hijos perdió la patria potestad? *[EL CLIENTE PERDIÓ LA PATRIA POTESTAD.] [EL VALOR DE C7d NO PUEDE EXCEDER EL VALOR DE C7a.]***

|____|____| SHAPE  \* MERGEFORMAT  Se niega a contestar      SHAPE  \* MERGEFORMAT  No sabe

# D.  Educación, empleo e ingresos

17. **¿Está usted inscrito o matriculado en una escuela o programa de capacitación para obtener empleo?  [SI ESTÁ INSCRITO]  ¿Tiene dedicación total o parcial? *[SI EL CLIENTE ESTA ENCARCELADO MARQUE D1 COMO “NO ESTOY INSCRITO O MATRICULADO.”]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No estoy inscrito o matriculado

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Inscrito, dedicación total

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Inscrito, dedicación parcial

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Otro (Especifique):

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

18. **¿Cuál es el nivel educativo más alto que ha alcanzado, aunque no se haya graduado o recibido un diploma?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Nunca asistió a la escuela

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 1er grado

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 2° grado

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 3° grado

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 4° grado

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 5° grado

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 6° grado

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 7° grado

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 8° grado

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 9° grado

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 10° grado

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 11° grado

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 12° GRADO/DIPLOMA DE SECUNDARIA O EQUIVALENTE

 SHAPE  \* MERGEFORMAT PRIMER AÑO UNIVERSITARIO (COLLEGE) 

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SEGUNDO AÑO UNIVERSITARIO (COLLEGE) CON UN GRADO DE ASOCIADO (AA, AS) 

 SHAPE  \* MERGEFORMAT TERCER AÑO UNIVERSITARIO (COLLEGE) 

 SHAPE  \* MERGEFORMAT BACHILLERATO (BA, BS) O SUPERIOR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT PROGRAMA VOCACIONAL TÉCNICO DESPUÉS DE LA SECUNDARIA PERO SIN RECIBIR DIPLOMA

 SHAPE  \* MERGEFORMAT DIPLOMA DE PROGRAMA VOCACIONAL TÉCNICO DESPUÉS DE LA SECUNDARIA

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

19. **Actualmente, ¿tiene empleo? *[PARA ACLARAR, CÉNTRESE EN CÓMO FUE LA MAYOR PARTE DE LA SEMANA ANTERIOR.  ASÍ DETERMINARÁ SI EL CLIENTE REALMENTE TRABAJÓ O TUVO EMPLEO PERO NO FUE A TRABAJAR.]  [SI EL CLIENTE INDICÓ "INSCRITO, DEDICACIÓN TOTAL" EN D1 E INDICA “EMPLEADO DE TIEMPO COMPLETO” EN D3, PIDA UNA ACLARACIÓN.   SI EL CLIENTE ESTA ENCARCELADO Y NO TIENE EMPLEO FUERA DE LA CÁRCEL, MARQUE D3 COMO “DESEMPLEADO Y NO BUSCA TRABAJO”.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT EMPLEADO DE TIEMPO COMPLETO (35 HORAS SEMANALES O MÁS O LO O HUBIERA ESTADO)

 SHAPE  \* MERGEFORMAT EMPLEADO DE TIEMPO PARCIAL

 SHAPE  \* MERGEFORMAT DESEMPLEADO, BUSCANDO TRABAJO

 SHAPE  \* MERGEFORMAT DESEMPLEADO, DISCAPACITADO

 SHAPE  \* MERGEFORMAT DESEMPLEADO, HACE TRABAJO VOLUNTARIO

 SHAPE  \* MERGEFORMAT DESEMPLEADO, JUBILADO (RETIRADO)

 SHAPE  \* MERGEFORMAT DESEMPLEADO, Y NO BUSCA TRABAJO

 SHAPE  \* MERGEFORMAT OTRO (ESPECIFIQUE):

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO SABE

# D.  Educación, empleo e ingresos (continuación)

20. **Aproximadamente, ¿cuánto dinero ganó USTED en los últimos 30 días (antes de pagar impuestos) proveniente de... [SI D3 NO = “EMPLEADO” Y EL VALOR DE D4a ES MAYOR QUE CERO, INDAGUE MÁS.  *SI D3 = “DESEMPLEADO,  BUSCANDO TRABAJO” Y EL VALOR DE D4b  = 0, INDAGUE MÁS.  SI D3 = “DESEMPLEADO, JUBILADO (RETIRADO)” Y EL VALOR DE D4c = 0, INDAGUE MÁS.   SI D3 = “DESEMPLEADO, INCAPACITADO”  Y EL VALOR DE D4d = 0, INDAGUE MÁS.]***

**NC   NS**

a.Salario$ |__|__|__| , |__|__|__| SHAPE  \* MERGEFORMAT **** SHAPE  \* MERGEFORMAT 

b.Asistencia pública$ |__|__|__| , |__|__|__| SHAPE  \* MERGEFORMAT **** SHAPE  \* MERGEFORMAT 

c.Jubilación/retiro$ |__|__|__| , |__|__|__| SHAPE  \* MERGEFORMAT **** SHAPE  \* MERGEFORMAT 

d.Discapacidad$ |__|__|__| , |__|__|__| SHAPE  \* MERGEFORMAT **** SHAPE  \* MERGEFORMAT 

e.Ingresos ilegales$ |__|__|__| , |__|__|__| SHAPE  \* MERGEFORMAT **** SHAPE  \* MERGEFORMAT 

f.Familia y/o amigos$ |__|__|__| , |__|__|__| SHAPE  \* MERGEFORMAT **** SHAPE  \* MERGEFORMAT 

g.Otro (Especifique)$ |__|__|__| , |__|__|__| SHAPE  \* MERGEFORMAT **** SHAPE  \* MERGEFORMAT 

21. **¿Tiene dinero suficiente para satisfacer sus necesidades?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT    Casi nunca

 SHAPE  \* MERGEFORMAT    Un poco

 SHAPE  \* MERGEFORMAT    Moderadamente

 SHAPE  \* MERGEFORMAT    Casi siempre

 SHAPE  \* MERGEFORMAT    Absolutamente

 SHAPE  \* MERGEFORMAT    Se niega a contestar

 SHAPE  \* MERGEFORMAT    NO SABE

# E.  Crimen y situación penal

22. **En los últimos 30 días, ¿cuántas veces fue arrestado?**

|____|____| veces SHAPE  \* MERGEFORMAT  Se niega a contestar      SHAPE  \* MERGEFORMAT  No sabe

***[SI NO FUE ARRESTADO, PASEA LA PREGUNTA E3]***

23. **En los últimos 30 días, ¿cuántas veces fue arrestado por delitos relacionados con drogas? *[EL VALOR DE E2 NO PUEDE SER MAYOR QUE EL VALOR DE E1.]***

|____|____| veces SHAPE  \* MERGEFORMAT  Se niega a contestar      SHAPE  \* MERGEFORMAT  No sabe

24. **En los últimos 30 días, ¿cuántas noches estuvo en prisión/encarcelado? *[SI EL VALOR DE E3 ES MAYOR QUE 15, ENTONCES C1 DEBE SER =  INSTITUCIÓN (CÁRCEL/PRISIÓN).   SI C1 = INSTITUCIÓN (CÁRCEL/PRISIÓN), ENTONCES EL VALOR DE E3 DEBE SER MAYOR O IGUAL A 15.]***

|____|____| noches SHAPE  \* MERGEFORMAT  Se niega a contestar      SHAPE  \* MERGEFORMAT  No sabe

25. **En los últimos 30 días, ¿cuántas veces cometió un crimen? *[VERIFIQUE LA CANTIDAD DE DÍAS QUE EL CLIENTE USÓ DROGAS ILEGALES EN LA B1c PÁGINA 7.  LA RESPUESTA ENE4 TIENE QUE SER IGUAL O MAYOR QUE LA RESPUESTA EN LA B1c PORQUE USAR DROGAS ILEGALES ES UN CRIMEN.]***

|____|____| veces SHAPE  \* MERGEFORMAT  Se niega a contestar      SHAPE  \* MERGEFORMAT  No sabe

26. **Actualmente, ¿está a la espera de cargos criminales, un juicio o una sentencia?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

27. **Actualmente, ¿está en libertad condicional o bajo palabra?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT ****Sí

 SHAPE  \* MERGEFORMAT ****No

 SHAPE  \* MERGEFORMAT ****SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT ****No sabe

# F. Problemas de salud física y mental y tratamiento/recuperación

28. **¿Cómo calificaría su salud general en este momento?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT ****Excelente

 SHAPE  \* MERGEFORMAT ****Muy buena

 SHAPE  \* MERGEFORMAT ****Buena

 SHAPE  \* MERGEFORMAT ****Regular

 SHAPE  \* MERGEFORMAT ****Mala

 SHAPE  \* MERGEFORMAT ****SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT ****No sabe

29. **En los últimos 30 días, ¿recibió:**

# F. Problemas de salud física y mental y tratamiento/recuperación (continuación)

30. **En los últimos 30 días, ¿tuvo actividad sexual?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No → ***[PASE A F4.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO ESTÁ PERMITIDO HACER ESTA PREGUNTA → ***[PASE A F4.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR → ***[PASE A F4.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe → ***[PASE A F4.]***

***[SI LA RESPUESTA ES SÍ*] En total, cuántos:**

**contactos               NC     NS**

a. Contacto sexuales (vaginales, orales o anales) tuvo?|____|____|____| SHAPE  \* MERGEFORMAT  SHAPE  \* MERGEFORMAT 

b. Contactos sexuales sin protección tuvo? ***[EL VALOR DE F3b NO PUEDE SER MAYOR QUE EL VALOR DE F3a.] [SI LA RESPUESTA ES CERO, PASE A F4.]***|____|____|____| SHAPE  \* MERGEFORMAT  SHAPE  \* MERGEFORMAT 

c.  Contactos sexuales sin protección con una persona que es/era/estaba: ***[NINGUNO DE LOS VALORES DE F3c1 A F3c3 PUEDE SER MAYOR QUE EL VALOR DE F3b.]***

1.VIH positivo o tiene/tenía SIDA|____|____|____| SHAPE  \* MERGEFORMAT  SHAPE  \* MERGEFORMAT 

2.Usuaria de drogas inyectables|____|____|____| SHAPE  \* MERGEFORMAT  SHAPE  \* MERGEFORMAT 

3.Intoxicada con alguna sustancia|____|____|____| SHAPE  \* MERGEFORMAT  SHAPE  \* MERGEFORMAT 

31. **¿Alguna vez se hizo la prueba del VIH?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí    ***[PASE A F4a.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No  ***[PASE A F5.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Se niega a contestar  ***[PASE A F5.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe  ***[PASE A F5.]***

**4a.¿Conoce el resultado de su prueba del VIH?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No

# F. Problemas de salud física y mental y tratamiento/recuperación (continuación)

32. **¿Cómo calificaría su calidad de vida?**

             SHAPE  \* MERGEFORMAT    Muy pobre

             SHAPE  \* MERGEFORMAT    Pobre

             SHAPE  \* MERGEFORMAT    Ni pobre ni buena

             SHAPE  \* MERGEFORMAT    Buena

             SHAPE  \* MERGEFORMAT    Muy buena

**** SHAPE  \* MERGEFORMAT    SE NIEGA A CONTESTAR

**** SHAPE  \* MERGEFORMAT    NO SABE

33. **¿Cuál es su nivel de satisfacción con respecto a su salud?**

             SHAPE  \* MERGEFORMAT    Muy insatisfecho

             SHAPE  \* MERGEFORMAT    Insatisfecho

             SHAPE  \* MERGEFORMAT    Ni satisfecho ni insatisfecho

             SHAPE  \* MERGEFORMAT    Satisfecho

             SHAPE  \* MERGEFORMAT    Muy satisfecho 

**** SHAPE  \* MERGEFORMAT    SE NIEGA A CONTESTAR

**** SHAPE  \* MERGEFORMAT    NO SABE

34. **¿Tiene suficiente energía para la vida cotidiana?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Casi nunca

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Un poco

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Moderadamente

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Casi siempre

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Absolutamente

**** SHAPE  \* MERGEFORMAT    SE NIEGA A CONTESTAR

**** SHAPE  \* MERGEFORMAT    NO SABE

35. **¿Cuál es su nivel de satisfacción con respecto a su habilidad para llevar a cabo sus actividades diarias?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Muy insatisfecho 

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Insatisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Ni satisfecho ni insatisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Satisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Muy satisfecho

**** SHAPE  \* MERGEFORMAT    SE NIEGA A CONTESTAR

**** SHAPE  \* MERGEFORMAT    NO SABE

36. **¿Cuál es su nivel de satisfacción con usted mismo?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Muy insatisfecho 

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Insatisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Ni satisfecho ni insatisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Satisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Muy satisfecho

**** SHAPE  \* MERGEFORMAT    SE NIEGA A CONTESTAR

**** SHAPE  \* MERGEFORMAT    NO SABE

# F. Problemas de salud física y mental y tratamiento/recuperación (continuación)

37. **En los últimos días, no debido al consumo de alcohol o drogas, ¿cuántos días:**

**Días                NC       NS**

a.Tuvo depresión grave|____|____| SHAPE  \* MERGEFORMAT  SHAPE  \* MERGEFORMAT 

b.Tuvo ansiedad o tensión grave|____|____| SHAPE  \* MERGEFORMAT  SHAPE  \* MERGEFORMAT 

c.Tuvo alucinaciones|____|____| SHAPE  \* MERGEFORMAT  SHAPE  \* MERGEFORMAT 

d.     Tuvo dificultad para comprender, concentrarse o recordar  |____|____| SHAPE  \* MERGEFORMAT  SHAPE  \* MERGEFORMAT 

e.Tuvo problemas para controlar su temperamento violento|____|____| SHAPE  \* MERGEFORMAT  SHAPE  \* MERGEFORMAT 

f.Intentó suicidarse|____|____| SHAPE  \* MERGEFORMAT  SHAPE  \* MERGEFORMAT 

g.    Le recetaron medicamentos para problemas psicológicos/emocionales |____|____| SHAPE  \* MERGEFORMAT  SHAPE  \* MERGEFORMAT 

***[SI EL CLIENTE CONTESTA CERO DÍAS, NC O NS A TODAS LAS OPCIONES EN LA PREGUNTA F10 PASE A LA SECCIÓN F12.]***

38. **¿En qué medida le han molestado/afectado estos problemas psicológicos o emocionales en los últimos 30 días?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Nada

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Un poco

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Moderadamente

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Bastante

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Mucho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

## VIOLENCIA Y TRAUMA

39. **¿Alguna vez vivió situaciones violentas o traumáticas en cualquier entorno (incluidas violencia comunitaria o escolar; violencia doméstica; violencia física, psicológica o maltrato/abuso sexual dentro o fuera de la familia; desastre natural; terrorismo; abandono; perdida traumática)?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No ***[pase a F13.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

***[SI LA RESPUESTA ES “NO”, “SE NIEGA A CONTESTAR” O “NO SABE” PASE A F13.]***

# F. Problemas de salud física y mental y tratamiento/recuperación (continuación)

**¿Alguna de estas experiencias fue tan atemorizante, horrible o perturbadora que en el pasado y/o presente usted:**

**12a.¿Ha tenido pesadillas o ha pensado en ellas cuando no quería hacerlo?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

**12b.¿Se ha esforzado por no pensar en ellas o ha hecho hasta lo imposible para evitar situaciones que se las recuerden?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

**12c.¿Ha estado constantemente en guardia, atento o se ha sobresaltado fácilmente?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

**12d.¿Se ha sentido insensible y distante respecto a otras personas, las actividades que realiza o su entorno?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

40. **En los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia fue golpeado, pateado, abofeteado o herido físicamente?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Nunca

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Algunas veces

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Más que algunas veces

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO SABE

# G. Conexiones sociales

41. **En los últimos 30 días, ¿asistió voluntariamente a algún grupo de autoayuda para la recuperación que no estuviera afiliado a ninguna religión u organización basada en fe?  En otras palabras, ¿participó en algún grupo no profesional, organizado por pares, dedicado a ayudar a individuos con problemas relacionados con la adicción, como por ejemplo: Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos, La Casa Oxford, Organización Secular para la Sobriedad o Mujeres Sobrias, etc.?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí

***[SI RESPONDIÓ SÍ]*** Especifique cuántas veces |____|____|    SHAPE  \* MERGEFORMAT  Se niega a contestar    SHAPE  \* MERGEFORMAT  No sabe

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

42. **En los últimos 30 días, ¿asistió a algún programa de autoayuda afiliado a alguna religión / organización basada en fe?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí

***[SI RESPONDIÓ SÍ]*** Especifique cuántas veces |____|____|    SHAPE  \* MERGEFORMAT  Se niega a contestar    SHAPE  \* MERGEFORMAT  No sabe

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

43. **En los últimos 30 días, ¿asistió a alguna reunión de alguna organización de apoyo a la recuperación que no se haya mencionado arriba?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí

***[SI RESPONDIÓ SÍ]*** Especifique cuántas veces   |____|____|    SHAPE  \* MERGEFORMAT  Se niega a contestar   SHAPE  \* MERGEFORMAT  No sabe

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

44. **En los últimos 30 días, ¿interactuó con algún familiar/amigo que lo apoye en su recuperación?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No sabe

45. **¿A quién acude cuando tiene problemas? *[SELECCIONE SOLAMENTE UNA RESPUESTA]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Nadie

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Miembro del clero

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Familiar

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Amigos

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO SABE

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Otro (Especifique):

46. **¿Cuál es su nivel de satisfacción con respecto a sus relaciones personales?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Muy insatisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Insatisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Ni satisfecho ni insatisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Satisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Muy satisfecho

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SE NIEGA A CONTESTAR  

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NO SABE

# I.  Situación al momento de la entrevista de seguimiento

***[INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR EL PERSONAL DEL PROGRAMA ACERCA DEL CLIENTE, SOLAMENTE EN LA ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO]***

47. **¿Cuál es la situación del cliente en la entrevista de seguimiento? *[RESPUESTA OBLIGATORIA: NO SE ACEPTA NO CORRESPONDE, SE NIEGA A CONTESTAR, NO SABE O SIN COMPLETAR.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 01 = Difunto/fallecido a la fecha de la entrevista

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 11 = Entrevista realizada en el plazo indicado

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 12 = Entrevista realizada fuera del plazo indicado

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 21 = Se ubicó al cliente pero se negó a participar en la entrevista, sin especificar

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 22 = Se ubicó al cliente, pero no se pudo acceder a la institución donde se encontraba

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 23 = Se ubicó al cliente pero no se pudo acceder

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 24 = Se ubicó al cliente, pero se retiró del proyecto

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 31 = No se pudo ubicar, se mudó, cambió de dirección

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 32 = No se pudo ubicar (Especifique)________________

48. **¿El cliente todavía recibe servicios de su programa?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No

***[SI ESTA ES UNA ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO PARE AHORA; LA ENTREVISTA HA TERMINADO]***

# J. Situación al momento del alta

***[INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR EL PERSONAL DEL PROGRAMA ACERCA DEL CLIENTE, SOLAMENTE AL MOMENTO DEL ALTA.]***

49. **¿En qué fecha se le dio de alta al cliente?**

|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|****MesDía                             Año

50. **¿Cuál es la situación del cliente al momento del alta?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 01 = Finalizó el programa/graduado

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 02 = Cancelación

**Si la participación del cliente se canceló, ¿cuál fue el motivo? *[Seleccione una respuesta*.*]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 01 = Abandonó por su propia decisión en contra de las recomendaciones del personal, con progreso satisfactorio

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 02 = Abandonó por su propia decisión en contra de las recomendaciones del personal, sin progreso satisfactorio.

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 03 = Dado de baja en contra de su voluntad debido a la falta de participación.

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 04 = Dado de baja en contra de su voluntad debido a violaciones de las reglas.

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 05 = Derivado a otro programa u otros servicios, con progreso satisfactorio.

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 06 = Derivado a otro programa u otros servicios, sin progreso satisfactorio

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 07 = Encarcelado debido a un delito cometido durante el tratamiento, con progreso satisfactorio.

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 08 = Encarcelado por un delito cometido durante tratamiento, sin progreso satisfactorio.

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 09 =Encarcelado debido a una orden de detención o cargos previos al ingreso al tratamiento, con progreso satisfactorio.

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 10 =Encarcelado debido a una orden de detención o cargos previos al ingreso al tratamiento, sin progreso satisfactorio.

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 11 = Transferido a otras instalaciones por razones médicas/de salud.

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 12 = Fallecido/Difunto/Muerto

 SHAPE  \* MERGEFORMAT 13 = Otra (Especifique)

51. **¿El programa le hizo al cliente la prueba del VIH?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí    [PASE A LA SECCIÓN K.]

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No   [PASE A J4.]

52. **[SI LA RESPUESTA ES NO] ¿El programa derivó al cliente para que se hiciera la prueba?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT Sí

 SHAPE  \* MERGEFORMAT No

# K.  Servicios recibidos

***[INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR EL PERSONAL DEL PROGRAMA ACERCA DEL CLIENTE, SOLAMENTE AL MOMENTO DEL ALTA.]***

**Identifique la cantidad de DÍAS que el cliente recibió servicios durante el tratamiento/ la recuperación. *[MARQUE CERO SI NO SE LE PROPORCIONARON SERVICIOS.  DEBE TENER POR LO MENOS UN DÍA POR MODALIDAD.]***

**Modalidad    Días**

1.Gestión de casos|___|___|___|

2.Tratamiento durante el día|___|___|___|

3.Internación/Hospital (No por desintoxicación)  |___|___|___|

4.Tratamiento ambulatorio|___|___|___|

5.Extensión comunitaria|___|___|___|

6.Tratamiento ambulatorio intensivo|___|___|___|

7.Metadona|___|___|___|

8.Tratamiento Residencial/Rehabilitación     |___|___|___|

9.Desintoxicación (Seleccione solo una opción):

A.Internación hospitalaria|___|___|___|

B.Residencial independiente|___|___|___|

C.Desintoxicación ambulatoria|___|___|___|

10.Cuidado después del tratamiento|___|___|___|

11.Apoyo para la recuperación|___|___|___|

12.Otro (Especifique)|___|___|___|

**Identifique la cantidad de SESIONES que el cliente recibió servicios durante el tratamiento/ la recuperación. *[MARQUE CERO SI NO SE LE PROPORCIONARON SERVICIOS.***

**Servicios de tratamiento    Sesiones**

***[CONCESIONES DE SBIRT: Deben tener al menos una sesión para uno de los servicios de tratamiento que figuran en los numerales 1 a 4.]***

1.Evaluación preliminar|___|___|___|

2.Intervención breve|___|___|___|

3.Tratamiento breve|___|___|___|

4.Derivación a tratamiento |___|___|___|

5.Evaluación|___|___|___|

6.Planificación del tratamiento/ la recuperación|___|___|___|

7.Terapia individual|___|___|___|

8.Terapia grupal|___|___|___|

9.Terapia familiar/de pareja|___|___|___|

10.Tratamientos/Servicios recuperación concurrentes|___|___|___|

11.Intervenciones farmacológicas|___|___|___|

12.Asesoramiento sobre VIH/SIDA|___|___|___|

13.Otros servicios clínicos (Especifique)|___|___|___|

**Servicios de de gestión de casos     Sesiones**

1.Servicios para la familia (incluidas educación conyugal, educación para padres y desarrollo infantil)    |___|___|___|

2.Cuidado infantil|___|___|___|

3.Servicio de empleo

A.Previos al empleo|___|___|___|

B.Orientación para el empleo|___|___|___|

4.Coordinación de servicios individuales|___|___|___|

5.Transporte|___|___|___|

6.Servicios sobre VIH/SIDA|___|___|___|

7.Servicios de alojamiento transitorio de apoyo en lugares libres de drogas.                  ___|___|___|

8.Otros servicios de gestión de casos(Especifique)|___|___|___|

**Servicios médicos    Sesiones**

1.Atención médica|___|___|___|

2.Pruebas de detección de drogas/alcohol    |___|___|___|

3.Pruebas y apoyo médico para VIH/SIDA   |___|___|___|

4.Otros servicios médicos (Especifique)|___|___|___|

**Servicios posteriores al tratamiento/intervención     Sesiones**

1.Cuidado continuo|___|___|___|

2.Prevención de recaídas|___|___|___|

3.Orientación durante la recuperación|___|___|___|

4.Autoayuda y grupos de apoyo|___|___|___|

5.Apoyo espiritual|___|___|___|

6.Otros servicios posteriores al tratamiento/la intervención(Especifique)|___|___|___|

**Servicios educativos    Sesiones**

1.Educación sobre abuso de sustancias|___|___|___|

2.Educación sobre VIH/SIDA|___|___|___|

3.Otros servicios educativos (Especifique)|___|___|___|

**Servicios de apoyo entre pares para la recuperación    Sesiones**

1.Orientación o tutoría de pares|___|___|___|

2.Apoyo para vivienda|___|___|___|

3.Actividades sociales libres de alcohol y drogas  |___|___|___|

4.Información y derivaciones|___|___|___|

5.Otros servicios de apoyo entre pares para la recuperación(Especifique)|___|___|___|

Instrumento de resultados del cliente SPARS CSAT GPRAv6.0

Instrumento de resultados del cliente SPARS CSAT GPRA20v6.0