SEQ CHAPTER \h \r 1Formulário aprovado

OMB No. 0930-0208

Data de vencimento: 31/01/2016 

**Medidas de resultados de clientes**

**de CSAT GPRA referentes a programas discricionários**

**Data de revisão: 01/06/2012**

O ônus da elaboração de relatórios públicos referentes à coleta destas informações é estimado como, em média, 30 minutos por resposta, incluindo-se o tempo necessário para ler as instruções, pesquisar as fontes de dados existentes, reunir e manter os dados necessários, e fornecer e revisar as informações coletadas, se forem solicitadas respostas do cliente/participante a todos as questões. Considerando-se que os prestadores de serviços obtêm a maioria dessas informações durante o processo de admissão ou acompanhamento do cliente/participante, poderá ser necessário menos tempo. Envie comentários sobre esta estimativa de ônus ou qualquer outro aspecto relacionado a esta coleta de informações a: SAMHSA Reports Clearance Officer, Room 7-1044, 1 Choke Cherry Road, Rockville, MD 20857, EUA. A menos que conste um número de controle OMB vigente, uma agência pode não realizar ou patrocinar, e nenhuma pessoa é obrigada a responder, esta coleta de informações. O número de controle referente a este projeto é: 0930-0208.

**A.ADMINISTRAÇÃO DE REGISTROS**

**ID do cliente**|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

**Tipo de cliente:**

· Cliente em tratamento  

· Cliente em recuperação

**ID do contrato/subsídio**|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Tipo de entrevista *[FAÇA UM CÍRCULO INDICANDO APENAS UM TIPO]*

Admissão [VÁ À DATA DA ENTREVISTA]

Acompanhamento de 6 meses  **→ → →**Você fez uma entrevista de acompanhamento? ( Sim  ( Não 

***[SE A RESPOSTA FOR NEGATIVA, PULA DIRETO PARA SEÇÃO I]***

Acompanhamento de 3 meses ***[APENAS PARA PRONTUÁRIOS DE ADOLESCENTES]* →**

Você fez uma entrevista de acompanhamento? ( Sim  ( Não ***[SE A RESPOSTA FOR NEGATIVA, PULA DIRETO PARA SEÇÃO I]***

Alta **→ → →**Você fez uma entrevista na ocasião da alta? ( Sim  ( Não

***[SE A RESPOSTA FOR NEGATIVA, PULA DIRETO PARA SEÇÃO I]***

**Data da entrevista**|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|

MêsDiaAno

***[ENTREVISTAS DE ACOMPANHAMENTO E ALTA: PULA PARA SEÇÃO B]***

**1.  O cliente passou pela triagem do programa quanto à co-ocorrência de distúrbio psiquiátrico e uso de substância?**

(Sim

(Não[PULA 1a] 

**1a.**[SE A RESPOSTA FOR POSITIVA]  **O resultado da triagem do cliente foi positivo quanto à co-ocorrência de distúrbio psiquiátrico e uso de substância?**

(Sim 

(Não 

[sbirt , continuAR.  OUTROS, PULAM PARA A SEÇÃO “SERVIÇOS PLANEJADOS”]

**__________________________________________________________________________________________**

***ESTA SEÇÃO É PERTINENTE APENAS PARA OS SUBSÍDIOS SBIRT [ITENS 2, 2a, & 3 - RELATADOS APENAS NA OCASIÃO DA ADMISSÃO/LINHA DE BASE].***

**2. Qual foi o resultado da triagem do cliente no programa SBIRT?**

  ( Negativo

 ( Positivo

**2a. Qual foi o resultado mais alto do cliente na triagem?**

AUDIT    =  |____|____|

CAGE      =    |____|____|

DAST      =  |____|____|

DAST-10 = |____|____|

Guia NIAAA= |____|____|

ASSIST/Sub-escore de álcool=  |____|____|

Outro (especifique) _____________ = |____|____|

______________________________________

______________________________________

______________________________________

**3.  O cliente se dispôs a continuar a participar do programa SBIRT?**

(Sim

(Não

**A.ADMINISTRAÇÃO DE REGISTROS – SERVIÇOS PLANEJADOS  *[INFORMAÇÃO SOBRE O CLIENTE RELATADA POR MEMBRO DA EQUIPE DO PROGRAMA NA OCASIÃO DA ADMISSÃO/LINHA DE BASE]***

**Indique os serviços que planeja prestar ao cliente durante o curso do tratamento/recuperação. *[EM CADA ITEM, FAÇA UM CÍRCULO EM ‘S’ PARA INDICAR SIM OU EM ‘N’ PARA INDICAR NÃO]***

**ModalidadeSimNão**

***[SELECIONE PELO MENOS UMA MODALIDADE]***

1.Administração de CasosSN

2.Tratamento em Hospital-diaSN

3.Internação/hospital (não para desintoxicação)SN

4.AmbulatórioSN

5.Serviços de Extensão à ComunidadeSN

6.Ambulatório IntensivoSN

7.MetadonaSN

8.Residencial/reabilitaçãoSN

9.Desintoxicação (assinale apenas uma resposta)

A.Internação HospitalarSN

B.Clínica Residencial AutônomaSN

C.Desintoxicação em AmbulatórioSN

10.Pós-tratamentoSN

11.Apoio para RecuperaçãoSN

12.Outra (especifique)SN

***[SELECIONE PELO MENOS UM SERVIÇO]***

**Serviços TerapêuticosSimNão**

***[VERBAS, SBIRT: É NECESSÁRIO INDICAR ‘S’ PARA PELO MENOS UM DOS SERVIÇOS DE TRATAMENTO NUMERADOS DE 1 A 4]***

1.TriagemSN

2.Intervenção BreveSN

3.Tratamento BreveSN

4.Encaminhamento para TratamentoSN

5.AvaliaçãoSN

6.Planejamento do Tratamento/recuperaçãoSN

7.Orientação IndividualSN

8.Orientação em GrupoSN

9.Orientação Familiar/casalSN

10.Tratamento/serviços de

Recuperação concomitantesSN

11.Intervenção FarmacológicaSN

12.Orientação HIV/AIDSSN

13.Outros Serviços ClínicosSN

(especifique)

**Serviços de Administração de CasosSimNão**

1.Serviços para Família (inclusive serviços educacionais para casais, pais, e serviços relacionados ao desenvolvimento infantil)SN

2.CrecheSN

3.Serviço Relacionado à Procura e Obtenção de Emprego

A.Pré-empregoSN

B.Orientação Relacionada a EmpregoSN

4.Coordenação de Serviços IndividuaisSN

5.TransporteSN

6.Orientação Relacionada a HIV/AIDSSN

7.Serviços Residenciais Transicionais em Ambiente sem DrogasSN

8.Outros serviços de administração de casosSN

(especifique)

**Serviços MédicosSimNão**

1.Atendimento MédicoSN

2.Teste de Drogas e ÁlcoolSN

3.Teste e Apoio Médico para Portadores de HIV/AIDSSN

4.Outros Serviços MédicosSN

(especifique)

**Serviços pós-tratamentoSimNão**

1.Cuidados ContínuosSN

2.Prevenção de RecaídaSN

3.Orientação para RecuperaçãoSN

4.Autoajuda e Grupos de ApoioSN

5.Apoio EspiritualSN

6.Outros Serviços pós-tratamentoSN

(especifique)

**Serviços Educativos SimNão**

1.Programa Educativo sobre Abuso de SubstânciasSN

2.Programa Educativo sobre HIV/AIDSSN

3.Outros Serviços EducativosSN

(especifique)

**Serviços de Apoio à Recuperação entre ParesSimNão**

1.Orientação e Mentoria entre ParesSN

2.Apoio Relacionado a MoradiaSN

3.Atividades Sociais em Ambiente sem Álcool nem DrogasSN

4.Informações e EncaminhamentoSN

5.Outros serviços de apoio à recuperação entre paresSN

(especifique)

**A.ADMINISTRAÇÃO DE REGISTROS – DADOS DEMOGRÁFICOS *[SOLICITADOS APENAS NA OCASIÃO DA ADMISSÃO/LINHA DE BASE]***

**1.Qual é o seu sexo?**

(Masculino

(Feminino

(TransgÊNERO

(Outro (especifique)

(RECUSA RESPONDER

**2.Você é de etnia hispânica ou latina?**

(Sim

(Não

(RECUSA RESPONDER

***[SE A RESPOSTA FOR POSITIVA]* Você se considera parte de qual grupo étnico? Responda sim ou não em cada item a seguir.  Você pode responder sim em mais de um item.**

**Sim  Não  RECUSA responder**

Centro-americano S    N    RECUSA RESPONDER

Cubano S    N    RECUSA RESPONDER

DominicanoS    N    RECUSA RESPONDER

MexicanoS    N    RECUSA RESPONDER

Porto-riquenhoS    N    RECUSA RESPONDER

Sul-americanoS    N    RECUSA RESPONDER

Outro S    N    RECUSA RESPONDER *[SE A RESPOSTA FOI POSITIVA, ESPECIFIQUE A SEGUIR]*

(especifique)

**3.Qual é a sua raça? Responda sim ou não em cada item a seguir.  Você pode responder sim em mais de um item.**

**Sim  Não  Recuso responder**

Negro ou afro-americanoS    N    RECUSO RESPONDER

OrientalS    N    RECUSO RESPONDER

Natural do Havaí ou outra ilha do PacíficoS    N    RECUSO RESPONDER

Natural do AlascaS    N    RECUSO RESPONDER

Branco S    N    RECUSO RESPONDER

Indígena americanoS    N    RECUSO RESPONDER

**4.Qual é a sua data de nascimento?***

|____|____| / |____|____| ***/   [*O SISTEMA SÓ GRAVA MÊS E ANO.***

  MÊS        DIA            ***PARA MANTER O SIGILO, NÃO É GRAVADO O DIA]***

 |____|____|____|____|        

Ano

               ( RECUSO RESPONDER

**PARENTES DE MILITARES E A QUESTÃO DE TRANSFERÊNCIA**

**5.Você já serviu alguma vez nas Forças Armadas, na Reserva, ou na Guarda Nacional? [SE SERVIU] Em que área você serviu, nas Forças Armadas, na Reserva ou na Guarda Nacional?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SIM, NAS FORÇAS ARMADAS

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SIM, NA RESERVA

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SIM, NA GUARDA NACIONAL

 SHAPE  \* MERGEFORMAT RECUSO RESPONDER

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NÃO SEI

***[SE A RESPOSTA FOR NEGATIVA, RECUSO RESPONDER, OU NÃO SEI, PULA PARA A PERGUNTA A6.]***

**5a.Você esta atualmente em serviço ativo nas Forças Armadas, na Reserva ou na Guarda Nacional? *[SE ATIVO]* Em que área das Forças Armadas, da Reserva ou da Guarda Nacional?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NÃO, AFASTADO OU APOSENTADO DAS FORÇAS ARMADAS, RESERVAS OU GUARDA NACIONAL

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SIM, NAS FORÇAS ARMADAS

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SIM, NA RESERVA

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SIM, NA GUARDA NACIONAL

 SHAPE  \* MERGEFORMAT RECUSO RESPONDER

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NÃO SEI

**5b.Você já foi enviado alguma vez para uma zona de combate? *[SELECIONE TODOS QUE SE APLICAM.]***

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NUNCA FUI ENVIADO PARA ZONA DE COMBATE 

 SHAPE  \* MERGEFORMAT IraqUE oU AFEGANISTÃO (e.g., OEF/OIF/OND)

 SHAPE  \* MERGEFORMAT GOLFO PÉRSICO (Operation Desert Shield/Desert Storm)

 SHAPE  \* MERGEFORMAT VIETNAM/SUDESTE DA ÁSIA

 SHAPE  \* MERGEFORMAT CORÉIA

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

 SHAPE  \* MERGEFORMAT ENVIADO PARA UMA ZONA DE COMBATE NÃO LISTADA ACIMA (eX., BÓSNIA/SOMÁLIA)

 SHAPE  \* MERGEFORMAT RECUSO RESPONDER

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NÃO SEI

***[SUBSÍDIOS SBIRT: PARA CLIENTES COM TRIAGEM, PULEM ITENS A6, A6a até A6d.***

**6.Existe algum membro da sua família ou alguém próximo a você em serviço ativo nas Forças Armadas, na Reserva, ou na Guarda Nacional ou afastado ou aposentado das Forças Armadas, da Reservas, ou da Guarda Nacional?**

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NÃO

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SIM, SOMENTE UM

 SHAPE  \* MERGEFORMAT SIM, MAIS DE UM

 SHAPE  \* MERGEFORMAT RECUSO RESPONDER

 SHAPE  \* MERGEFORMAT NÃO SEI

***[SE A RESPOSTA FOR NÃO, RECUSO RESPONDER, OU NÃO SEI, PULA PARA A SEÇÃO B.]***

**B.USO DE DROGAS E ÁLCOOL**

B.USO DE DROGAS E ÁLCOOL (continuação)

**3.Nos últimos 30 dias, você injetou alguma droga? *[SE ALGUMA VIA DE ADMINISTRAÇÃO INDICADA DE B2a A B2i FOR  = 4 OU 5, SIGNIFICA QUE B3 NECESSARIAMENTE TEM QUE SER = SIM]***

(SIM

(NÃO

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

***[SE A RESPOSTA FOR NEGATIVA, RECUSO RESPONDER OU "NÃO SEI", PULA PARA A SEÇÃO C]***

**4.Nos últimos 30 dias, com que frequência você usou seringa/agulha, colher, algodão ou água que havia sido usada por outra pessoa?**

(Sempre

(Mais da metade das vezes

(Metade das vezes

(Menos da metade das vezes

(Nunca

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

**C.CONDIÇÕES DE MORADIA E VIDA FAMILIAR**

**1.Nos últimos 30 dias, onde você morou a maior parte do tempo? *[NÃO LEIA AS ALTERNATIVAS DE RESPOSTAS PARA O CLIENTE]***

(ABRIGO (ABRIGO RESIDENCIAL, ABRIGO temporário, cASAS OU Centros de acolhimento,  centro-dia, outros centros DE pernoite ou DE uso durante o dia)

(NA RUA/FORA (CALÇADA, PORTA DE PRÉDIO, PARQUE, PRÉDIO PÚBLICO OU ABANDONADO)

(INSTITUIÇÃO (hospital, ClÍNICA, CADEIA/PENITENCIÁRIA)

(RESIDÊNCIA: ***[se tiver moradia, indique a subcategoria adequada:]***

(TENHO OU ALUGO APARTAMENTO, QUARTO OU CASA

(APARTAMENTO, QUARTO OU CASA DE OUTRA PESSOA

(CONJUNTO RESIDENCIAL UNIVERSITÁRIO/ALOJAMENTO ESTUDANTIL 

(RESIDÊNCIA COMUNITÁRIA

(RESIDÊNCIA TERAPÊUTICA

(Outra moradia (especifique)

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

**2.Nos últimos 30 dias, você sofreu muita tensão ou estresse devido ao uso de álcool ou outras drogas? *[SE A RESPOSTA INDICADA EM B1a OU B1c FOR MAIS DE 0, C2 NÃO PODE SER = “NÃO SE APLICA”]***

(Não

(Um pouco

(Bastante

(Extremamente

(NÃO SE APLICA ***[USE APENAS SE b1a E b1c = 0]***

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

3. **Nos últimos 30 dias, o seu uso de álcool ou outras drogas fez você diminuir ou desistir de atividades importantes? *[SE A RESPOSTA INDICADA EM B1a OU B1c FOR MAIS DE 0, C3 NÃO PODE SER = “NÃO SE APLICA”]***

(Não

(Um pouco

(Bastante

(Extremamente

(NÃO SE APLICA ***[USE APENAS SE b1a E b1c = 0]***

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

**C.CONDIÇÕES DE MORADIA E VIDA FAMILIAR (continuação)**

**4.Nos últimos 30 dias, o seu uso de álcool ou outras drogas lhe causou problemas emocionais? *[SE A RESPOSTA INDICADA EM B1a OU B1c FOR MAIS DE 0, C4 NÃO PODE SER = “NÃO SE APLICA”]***

(Não

(Um pouco

(Bastante

(Extrema tensão

(NÃO SE APLICA ***[USE APENAS SE b1a E b1c = 0]***

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

**5.*[APENAS PARA CLIENTES DO SEXO FEMININO]*Você está grávida?**

(Sim

(Não 

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

**6.Você tem filhos?**

(Sim

(Não 

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

***[SE A RESPOSTA FOR NÃO, RECUSO RESPONDER OU "NÃO SEI", PULA PARA A SEÇÃO D]***

**a.Quantos filhos você tem? *[SE C6 FOR SIM, A RESPOSTA EM C6a DEVERÁ SER >0]***

|____|____|  ( RECUSO responder  ( não sei

**b.Algum de seus filhos está morando com outra pessoa por ordem do juizado de menores?**

(Sim

(Não 

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

***[SE FOR NÃO, "RECUSO RESPONDER" OU "NÃO SEI", PULA PARA A SEÇÃO C6d]***

**c.*[SE FOR SIM:]* Quantos de seus filhos estão morando com outra pessoa por ordem do juizado de menores? *[O VALOR EM C6c NÃO PODE SER MAIOR QUE O EM C6a]***

|____|____|  ( RECUSO responder  ( não sei

**d.Você perdeu seus direitos parentais a quantos filhos? *[OS DIREITOS PARENTAIS DO CLIENTE FORAM REVOGADOS] [A RESPOSTA AO ITEM C6d NÃO PODE INDICAR VALOR MAIOR QUE NO ITEM C6a]***

|____|____|  ( RECUSO RESPONDER  ( não sei

**D.ESCOLARIDADE, SITUAÇÃO DE EMPREGO E RENDA**

**1.No momento, você está matriculado em escola/faculdade ou inscrito em algum programa de treinamento? *[SE SIM:]*  Em período integral ou parcial? *[SE O CLIENTE ESTIVER PRESO, MARQUE D1 COMO “NÃO MATRICULADO/INSCRITO.”]***

(NÃO MATRICULADO/INSCRITO

(MATRICULADO/INSCRITO, PERÍODO INTEGRAL 

(MATRICULADO/INSCRITO, PERÍODO parcial

(OUTRO (ESPECIFIQUE)

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

**2.Qual é o seu nível mais alto de escolaridade concluído, tendo ou não recebido diploma?**

(**NUNCA FREQUENTEI ESCOLA**

(1a SÉRIE

(2a SÉRIE 

(3a SÉRIE

(4a SÉRIE

(5a SÉRIE

(6a SÉRIE

· 7a SÉRIE

· 8a SÉRIE

· 1o ANO, ENSINO MÉDIO

· 2o ANO, ENSINO MÉDIO

· 3o ANO, ENSINO MÉDIO

· DIPLOMA DE ENSINO MÉDIO/EQUIVALENTE

· FACULDADE OU ESCOLA SUPERIOR/1o ANO CONCLUÍDO

· FACULDADE OU ENSINO SUPERIOR/2o ANO CONCLUÍDO/DIPLOMA DE CURSO SUPERIOR DE FORMAÇÃO ESPECÍFICA (DURAÇÃO DE 2 ANOS)

· FACULDADE OU ENSINO SUPERIOR/3o ANO CONCLUÍDO

· DIPLOMA DE BACHARELADO (BA, BS) OU SUPERIOR

· ESCOLA TÉCNICA OU VOCACIONAL APÓS ENSINO MÉDIO, MAS SEM DIPLOMA

· DIPLOMA DE ESCOLA TÉCNICA OU VOCACIONAL APÓS ENSINO MÉDIO

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

**D.ESCOLARIDADE, SITUAÇÃO DE EMPREGO E RENDA (continuação)**

**3.Você está empregado atualmente? *[ESCLAREÇA; USE A SITUAÇÃO DURANTE A MAIOR PARTE DA SEMANA PASSADA PARA DETERMINAR SE O CLIENTE TRABALHOU ALGUM DIA DA SEMANA OU SE TEM UM EMPREGO REGULAR MAS NÃO COMPARECEU AO TRABALHO. [SE A RESPOSTA EM D1 FOR “MATRICULADO/INSCRITO, PERÍODO INTEGRAL” E A RESPOSTA EM D3 INDICAR “EMPREGO EM PERÍODO INTEGRAL”, PEÇA ESCLARECIMENTO. SE O CLIENTE ESTIVER PRESO E NÃO TIVER NENHUM EMPREGO FORA DA CADEIA, MARQUE D3 COMO “DESEMPREGADO, NÃO ESTÁ PROCURANDO EMPREGO.”]***

(****EMPREGADO, PERÍODO INTEGRAL (tenha trabalhado NO MÍNIMO 35 HORAS POR SEMANA; OU DEVERIA TER TRABALHADO)

(EMPREGADO, PERÍODO PARCIAL

(DESEMPREGADO; PROCURANDO EMPREGO

(DESEMPREGADO; INCAPACITADO

(DESEMPREGADO; TRABALHO VOLUNTÁRIO

(DESEMPREGADO; APOSENTADO

(DESEMPREGADO; NÃO ESTÁ PROCURANDO EMPREGO

(OUTRO (ESPECIFIQUE)

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

**4.Quanto dinheiro, aproximadamente, VOCÊ recebeu (antes de deduzir imposto de renda individual) nos últimos 30 dias... *[SE D3 NÃO INDICAR “EMPREGADO” E O VALOR INDICADO EM D4a FOR > 0, PERGUNTE MAIS PARA ESCLARECER. SE D3 = “DESEMPREGADO, PROCURANDO EMPREGO” E D4b = 0, PERGUNTE MAIS PARA ESCLARECER. SE D3 = “DESEMPREGADO, APOSENTADO” E D4c = 0, PERGUNTE MAIS PARA ESCLARECER. SE D3 = “DESEMPREGADO, INCAPACITADO” E D4d = 0, PERGUNTE MAIS PARA ESCLARECER.***

**RRNS**

a.Salário/remuneração$ |__|__|__| . |__|__|__|           (      ( 

b.Assistência pública$ |__|__|__| . |__|__|__|           (         (

c.Aposentadoria$ |__|__|__| . |__|__|__|           (   ( 

d.Seguro, incapacitação física$ |__|__|__| . |__|__|__|           (   (

e.Renda não legal$ |__|__|__| . |__|__|__|           (   (

f.Parentes ou amigos$ |__|__|__| . |__|__|__|           (   (

g.OUTRO (ESPECIFIQUE)$ |__|__|__| . |__|__|__|           (   ( 

**E.SITUAÇÃO REFERENTE A CRIMINALIDADE E JUÍZO PENAL**

**1.Nos últimos 30 dias, quantas vezes você foi preso?**

|____|____| VEZES  ( RECUSO RESPONDER  ( NÃO SEI

***[SE NÃO FOI PRESO, PASSE AO ITEM E3]***

**2.Nos últimos 30 dias, quantas vezes você foi preso por delito relacionado a drogas? *[A RESPOSTA INDICADA EM E2 NÃO PODE SER MAIOR QUE EM E1]***

|____|____| VEZES  ( RECUSO RESPONDER  ( NÃO SEI

**3.Nos últimos 30 dias, quantas noites você passou em cadeia ou penitenciária? *[SE A RESPOSTA INDICADA EM E3 FOR MAIOR QUE 15, C1 DEVE NECESSARIAMENTE SER = INSTITUIÇÃO (CADEIA/PENITENCIÁRIA). SE C1 = INSTITUIÇÃO (CADEIA/PENITENCIÁRIA), A RESPOSTA EM E3 DEVE NECESSARIAMENTE SER MAIOR QUE OU IGUAL A 15]***

|____|____| NOITES  ( RECUSO RESPONDER  ( NÃO SEI

**4.Nos últimos 30 dias, quantas vezes você cometeu um crime? *[VEJA O NÚMERO DE DIAS DE USO DE DROGAS ILÍCITAS NO ITEM B1c NA PÁGINA 4.  A RESPOSTA A E4 AQUI DEVE SER IGUAL A OU MAIOR QUE O NÚMERO INDICADO EM B1c, PORQUE O USO DE DROGAS ILÍCITAS É CRIME]***

|____|____|____| VEZES  ( RECUSO RESPONDER  ( NÃO SEI

**5.No momento, você está aguardando acusação, julgamento ou sentença?**

(Sim

(Não

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

**6.Você está atualmente em liberdade condicional ou com pena judicial condicionalmente suspensa?**

(Sim

(Não

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

**F.PROBLEMAS DE SAÚDE FÍSICA E MENTAL - TRATAMENTO/RECUPERAÇÃO**

**1.Como você classificaria o seu estado geral de saúde no momento?**

(Excelente

(Muito bom 

(Bom 

(Médio

(Mau

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

**2.Nos últimos 30 dias você recebeu:**

**F.PROBLEMAS DE SAÚDE FÍSICA E MENTAL - TRATAMENTO/RECUPERAÇÃO (continuação)**

**3.Nos últimos 30 dias, você teve alguma atividade sexual?**

(Sim

(Não**→ *[PULA PARA O ITEM F4]***

(PROIBIDO FAZER ESSA PERGUNTA **→ *[PULA PARA O ITEM F4]***

(RECUSO RESPONDER**→ *[PULA PARA A ITEM F4]***

(NÃO SEI   → ***[PULA PARA O ITEM F4]***

***[SE A RESPOSTA FOR POSITIVA]* No total, quantos:**

**F.PROBLEMAS DE SAÚDE FÍSICA E MENTAL - TRATAMENTO/RECUPERAÇÃO (continuação)**

**4.Você alguma vez foi testado quanto ao vírus do HIV?**

(Sim[PULA PARA O ITEM F4a]

(Não [PULA PARA O ITEM F5]

(RECUSO RESPONDER [PULA PARA O ITEM F5]

(NÃO SEI [PULA PARA O ITEM F5]

**4a.Você sabe os resultados do seu teste de HIV?**

(Sim 

(Não

**5.Nos últimos 30 dias, sem considerar os efeitos de álcool ou drogas, quantos dias você:**

***[SE O CLIENTE RESPONDER ZERO DIAS, RF OU DK A TODOS OS ITENS DA PERGUNTA 5,*PULA PARA A*****SEÇÃO G]***

**6.Em que medida esses problemas psicológicos ou emocionais o incomodaram nos últimos 30 dias?**

(Nada

(Ligeiramente

(Médio

(Bastante

(Extremamente

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

GRELAÇÕES SOCIAIS

**1.Nos últimos 30 dias, você participou de algum grupo voluntário de autoajuda para recuperação, que não fosse afiliado a uma organização religiosa ou baseada em algum tipo de fé? Ou seja, você participou de alguma organização não-profissional, coordenada por leigos, dedicada a ajudar pessoas viciadas, como, por exemplo: Alcoholics Anonymous, Narcotics Anonymous, Oxford House, Secular Organization for Sobriety, Women for Sobriety etc.**

(Sim ***[SE A RESPOSTA FOR POSITIVA]***especifique quantas vezes 

( RECUSO RESPONDER  ( não sei

(Não

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

**2.Nos últimos 30 dias, você participou de algum grupo de autoajuda para recuperação afiliado a alguma organização religiosa ou baseada em algum tipo de fé?**

(Sim ***[SE A RESPOSTA FOR POSITIVA]***especifique quantas vezes  ( RECUSO RESPONDER  ( não sei

(Não

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

**3.Nos últimos 30 dias, você compareceu a reuniões de alguma organização de apoio a recuperação, fora as organizações mencionadas acima?**

(Sim ***[SE A RESPOSTA FOR POSITIVA]***especifique quantas vezes 

( RECUSO RESPONDER  ( não sei

(Não

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

**4.Nos últimos 30 dias, você teve alguma interação com parentes ou amigos que apóiam a sua recuperação?**

(Sim

(Não

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

5. **Quem você procura quando está passando por alguma dificuldade?  *[SELECIONE APENAS UMA RESPOSTA]***

(ninguém

(membro do clero/padre

(parente

(amigos

(RECUSO RESPONDER

(NÃO SEI

(OUTRO (ESPECIFIQUE):  ______________________________

**I.ESTADO DO ACOMPANHAMENTO**

**[*INFORMAÇÃO SOBRE O CLIENTE RELATADA POR MEMBRO DA EQUIPE DO PROGRAMA APENAS NA OCASIÃO DO ACOMPANHAMENTO]***

**1.Qual é o estado do cliente na ocasião do acompanhamento? *[A RESPOSTA A ESTA PERGUNTA É OBRIGATÓRIA: AS RESPOSTAS N/A, RECUSO RESPONDER, NÃO SEI E AUSENTE NÃO SÃO ACEITAS].***

(01 = Falecido quando da data final

(11 = Entrevista realizada dentro do prazo estabelecido

(12 = Entrevista realizada fora do prazo estabelecido

(21 = Localizado mas se recusou; indefinido

(22 = Localizado mas não foi possível obter acesso institucional

(23 = Localizado mas não foi possível obter acesso

(24 = Localizado mas saiu do projeto

(31 = Não foi possível localizar o cliente; mudou-se

(32 = Não foi possível localizar o cliente; outro motivo (ESPECIFIQUE)  ___________________

**2.O cliente ainda recebe serviços do seu programa?**

(Sim 

(Não

***[SE ESTA FOR UMA ENTREVISTA DE ACOMPANHAMENTO, PARE AGORA; A ENTREVISTA FOI CONCLUÍDA]***

J.ESTADO DE ALTA 

***[INFORMAÇÃO SOBRE O CLIENTE RELATADA POR MEMBRO DA EQUIPE DO PROGRAMA APENAS NA OCASIÃO DA ALTA]***

**1.Em que data foi dada alta ao cliente?**

|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|

MêsDiaAno

**2.Qual é a situação de alta do cliente?**

(01 = Conclusão/formou-se

(02 = Retirado do programa

Se o cliente foi retirado do programa, qual foi o motivo? [*SELECIONE APENAS UMA RESPOSTA*]

(01 =Saiu por si mesmo, contrário à recomendação da equipe, tendo evoluído satisfatoriamente

(02 =Saiu por si mesmo, contrário à recomendação da equipe, sem ter evoluído satisfatoriamente

(03 =Alta involuntária devida à falta de participação

(04 =Alta involuntária devida à infração das regras

(05 =Encaminhado a outro programa ou serviços, tendo evoluído satisfatoriamente

(06 =Encaminhado a outro programa ou serviços, sem ter evoluído satisfatoriamente

(07 =Preso devido a delito cometido durante o período de tratamento/recuperação; evolução satisfatória

(08 =Preso devido a delito cometido durante o período de tratamento/recuperação; evolução insatisfatória

(09 =Preso por mandato de prisão ou acusação antiga, anterior à entrada no tratamento/recuperação; evolução satisfatória

(10 =Preso por mandato de prisão ou acusação antiga, anterior à entrada no tratamento/recuperação; evolução insatisfatória

(11 =Transferido a outra local por motivo de saúde

(12 =Óbito

(13 =Outro (especifique)

**3.O programa realizou teste de HIV no cliente?**

(Sim [PULA PARA A SEÇÃO K] 

(Não [PULA PARA O ITEM J4] 

**4.[SE A RESPOSTA FOR NEGATIVA] O programa encaminhou este cliente para teste?**

(Sim 

(Não

K.SERVIÇOS RECEBIDOS

***[INFORMAÇÃO SOBRE O CLIENTE RELATADA POR MEMBRO DA EQUIPE DO PROGRAMA APENAS NA OCASIÃO DA ALTA]***

**Indique o número de DIAS de serviços prestados ao cliente durante o período tratamento/recuperação**.***[INDIQUE ZERO SE NÃO FOI PRESTADO NENHUM SERVIÇO.  DEVE SER INDICADO PELO MENOS 1 DIA CORRESPONDENTE À MODALIDADE]***

**ModalidadeDias**

1.Administração de casos|___|___|___|

2.Tratamento em hospital-dia|___|___|___|

3.Internação/Hospital (não para desintoxicação)|___|___|___|

4.Ambulatorial|___|___|___|

5.Serviços de extensão à comunidade|___|___|___|

6.Ambulatório intensivo|___|___|___|

7.Metadona|___|___|___|

8.Residencial/reabilitação|___|___|___|

9.Desintoxicação (assinale apenas uma resposta)

A.Internação hospitalar|___|___|___|

B.Clínica residencial autônoma|___|___|___|

C.Desintoxicação em ambulatório|___|___|___|

10.Pós-tratamento|___|___|___|

11.Apoio para recuperação|___|___|___|

12.Outro (especifique)|___|___|___|

**Indique o número de SESSÕES realizadas com o cliente durante o período de tratamento/recuperação. *[INDIQUE ZERO SE NÃO FOI PRESTADO NENHUM SERVIÇO]***

**Serviços terapêuticosSessões**

***[VERBAS, SBIRT: É NECESSÁRIO INDICAR PELO MENOS UMa SESSÃO DE UM DOS SERVIÇOS TERAPÊUTICOS NUMERADOS DE 1 A 4]***

1.Triagem|___|___|___|

2Intervenção breve|___|___|___|

3.Tratamento breve|___|___|___|

4. Encaminhamento para tratamento|___|___|___|

5.Avaliação|___|___|___|

6.Planejamento do tratamento/recuperação|___|___|___|

7.Orientação individual|___|___|___|

8.Orientação em grupo|___|___|___|

9.Orientação familiar/casal|___|___|___|

10.Tratamento/serviços simultâneos|___|___|___|

11.Intervenção farmacológica|___|___|___|

12.Orientação HIV/AIDS|___|___|___|

13.Outros serviços clínicos(especifique)|___|___|___|**Serviços de administração de casosSessões**

1.Serviços para família (inclusive serviços educacionais para casais, pais, e desenvolvimento infantil)|___|___|___|

2.Creche|___|___|___|

3.Serviço relacionado à procura e obtenção de emprego

A.Pré-emprego|___|___|___|

B.Orientação relacionada a emprego|___|___|___|

4.Coordenação de serviços individuais|___|___|___|

5.Transporte|___|___|___|

6.Orientação relacionada a HIV/AIDS|___|___|___|

7.Serviços residenciais transicionais em ambiente sem drogas|___|___|___|

8.Outros serviços de administração de casos (especifique)|___|___|___|

**Serviços MédicosSessões**

1.Atendimento médico|___|___|___|

2.Teste de drogas e álcool|___|___|___|

3.Teste e apoio médico para portadores de HIV/AIDS|___|___|___|

4.Outros serviços clínicos(especifique)|___|___|___|

**Serviços pós- tratamentoSessões**

1.Cuidados contínuos|___|___|___|

2.Prevenção de recaída|___|___|___|

3.Orientação para recuperação|___|___|___|

4.Autoajuda e grupos de apoio|___|___|___|

5.Apoio espiritual|___|___|___|

6.Outros serviços pós-tratamento(especifique)|___|___|___|

**Serviços educativosSessões**

1.Programa educativo sobre abuso de substâncias|___|___|___|

2.Programa educativo sobre HIV/AIDS|___|___|___|

3.Outros serviços educativos(especifique)|___|___|___|

**Serviços de apoio à recuperação – grupos de apoio entre paresSessões**

1.Orientação e mentoria entre pares|___|___|___|

2.Apoio relacionado a moradia|___|___|___|

3.Atividades sociais em ambiente sem álcool nem drogas|___|___|___|

4.Informações e encaminhamento|___|___|___|

5.Outros serviços de apoio à recuperação entre pares(especifique)|___|___|___|

SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.docv4.6

PAGE  

3

SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument_Portugese_v4.5.docv4.6