SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan v4.6

Pepa Aloa'ia

OMB No. 0930-0208

Aso Faaleaogaina 01/31/2016

I'uga Su'ega Kalani (Client) CSAT GPRA 

Fua mo Porokalama Lē Faamalosia

(Toe Teuteu 06/01/2012)

O le fua faatatau o le mamafa o le galuega ripoti a tagata lautele mo lenei ao mai o faamatalaga e tusa ma le 30 minute i le 

tali e tasi, e aofia ai ma le taimi e vaai ai i faatonuga, sa'iliga o alaga'oa o ni faamaumauga o loo iai, ao mai ma teu 

faamaumauga mana'omia, ma le faamae'aina ma taga'i i mea ua ao mai, poo fesili uma sa tuu atu i se kalani (client)/tagata 

auai (participant); ina ua maua uma e le au fai ripoti le tele o nei faamatalaga i a latou faamaumauga ua maua mai poo le 

toe faapa'i atu i le kalani/tagata auai, e laitiiti ifo ai le taimi e mana'omia. Lafo ni manatu e uiga i lenei fua faatatau poo se 

isi lava vaega o lenei aoina mai o faamatalaga i le Ofisa Pasi Ripoti - SAMHSA Reports Clearance Officer, Room 7-1044,

1 Choke Cherry Road, Rockville, MD 20857. E le faatinoina pe totogia e se isi, ma e le faamalosia se tagata e tali i le 

aoina o faamatalaga vaganā ua faaali atu se numera o loo aogā (valid) faapule'aga OMB. O le numera faapule'aga o le 

poroketi lenei o le 0930-1208.
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 1 v4.6

A. PULEGA O FAAMAUMAUGA

ID Kalani |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Ituaiga Kalani:

Kalani o loo Togafitia

Kalani o loo Faasolo i le Malosi

ID Konekarate/Faameaalofa |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Ituaiga Faatalanoaga [LI'O MAI NA'O LE TASI LE ITUAIGA.]

Faaulu [TAGA'I I LE ASO O LE FAATALANOAGA.]

toe asia i le 6-masina → → → Pe na e faia se faatalanoaga o le toe asia? Ioe Leai

[AFAI E LEAI, ALU SA'O I LE VAEGA I.]

toe asia i le 3-masina [NA'O LE TULAGA O LE TALAVOU] → 

Pe na e faia se faatalanoaga o le toe asia? Ioe Leai

[AFAI E LEAI, ALU SA'O I LE VAEGA I.]

Faate'a → → → Pe na e faia se faatalanoga o le faate'a? Ioe Leai

[AFAI E LEAI, ALU SA'O I LE VAEGA I.]

Aso Faatalanoaga |____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|

Masina Aso Tausaga

[FAATALANOAGA O LE TOE ASIA MA LE FAATE'A: ALU SA'O AGA'I I LE VAEGA B. ]

1. Pe na su'esu'eina le kalani e le porokalama mo le o faatasi o le faaletonu i le mafaufau ma le faaaoga 

vailaau?

IOE

LEAI [ALU SA'O I LEe 1a.]

1a. [AFAI E IOE] Pe na faamaonia i le su'esu'ega le o faatasi o le faaletonu i le mafaufau ma le faaaoga 

vailaau?

IOE

LEAI

[FAAAUAU LE SBIRT. O ISI UMA E O SA'O I LE VAEGA A "TAUTUA FUAFUAINA."]
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 2 v4.6

O LE VAEGA LENEI NA'O TUPE FAAMEAALOFAO LE SBIRT [NUMERA 2, 2a, & E - REPOTIA NA'O LE 

TULAGA FAAULU (INTAKE)/LAINA FAAVAE (BASELINE)].

2. Na faapefea le i'uga o le su'ega a le kalani mo le SBIRT?

LĒ LELEI (LEAI) - NEGATIVE

LELEI (IOE) - POSITIVE

2a. O le a lona togi o le su'esu'ega? FAALOGO = |____|____|

CAGE = |____|____|

DAST = |____|____|

DAST-10 = |____|____|

Ta'iala NIAAA = |____|____|

LAGOLAGO/Togi 'Ava Oona = |____|____|

Isi (Faamanino) = |____|____|

______________________________________

______________________________________

______________________________________

3. Pe sa ia mana'o e faaauau lona auai i le porokalama SBIRT?

IOE

LEAI
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 3 v4.6

A. PULEGA O FAAMAUMAUAGA - TAUTUA FUAFUAINA [RIPOTIA E LE AUFAIGALUEGA A LE 

POROKALAMA E UIGA I LE KALANI I LE NA'O TULAGA FAAULU/LAINA FAAVAE.]

Faailoa tautua o e fuafuaina e fai mo le kalani a'o faasolo 

ana togafitiga/faasolo i le malosi. [LI'O LE "I" MO LE IOE 

POO LE "L" MO LE LEAI MO FESILI TA'ITASI.]

Ituaiga Ioe Leai

[FILIFILI SE TASI PE SILI ATU LE 

ITUAIGA.]

1. Faafoe Mataupu I L

2. Togafitiga i le Aso I L

3. Taofia/Falema'i (Ese mai le Faamamā) I L

4. Talavai I L

5. Aapa atu i fafo I L

6. Talavai Mamafa I L

7. Metatone (Methadone) I L

8. Nofo Aiga/Toe Faalelei I L

9. Faamamā (Filifili na'o se tasi)

A. Taofia i le Falema'i I L

B. Tagata Nofo Sa'oloto I L

C. Tausavali e Faamamā I L

10. Tausiga Mulimuli Ane I L

11. Fesoasoani a'o Faasolo ina Malosi I L

12. Isi (Faamanino) ___________________ I L

[FILIFILI SE TASI PE SILI ATU TAUTUA.]

Tautua mo Togafitiga Ioe Leai

[FAAMEAALOFA SBIRT: E TATAU ONA 

LI'O "I" MO SE TASI PE SILI ATU O 

TAUTUA NUMERA 1 E OO I LE 4.]

1. Su'esu'ega I L

2. Faauilavea Mo Se Taimi Puupuu I L

3. Togafiti Mo Se Taimi Puupuu I L

4. Faaoo i se Togafitiga I L

5. Fuafua le Tulaga I L

6. Fuafuaga Togafiti/Faasolo i le Malosi I L

7. Faufautua Fai Ta'ito'atasi I L

8. Faufautua Fai Faavaega I L

9. Faufautua Aiga/Ulugalii I L

10. Togafitiga Faia Faatasi/

Tautua o le Faasolo i le Malosi I L

11. Faauilavea Togafitiga i Vailaau I L

12. Faufautua HIV/AIDS I L

13. Isi Tautua Tau Togafitiga

(Faamanino) ______________________ I L

Tautua Faafoe Mataupu Ioe Leai

1. Tautua mo Aiga (Aofia ai A'oa'oga mo 

Ulugalii, Matua Faitama, Tautua Atiina'e 

Fanau) I L

2. Tausiga o Fanau I L

3. Tautua Faafaigaluega

A. Sauni-Faafaigaluega I L

B. Faufautua i le ua Faigaluega I L

4. Faafoe Tautua Fai To'atasi I L

5. Auala mo Fealua'iga I L

6. Tautua HIV/AIDS I L

7. Tautua Lagolago mo Nofoaga a'o 

Faasa'oloto mai Vailaau Faasāina I L

8. Isi Tautua Pulea Mataupu

(Faamanino) ______________________ I L

Tautua Tau Foma'i Ioe Leai

1. Tausiga Tau Foma'i I L

2. Su'ega 'Ava Oona/Vailaau Faasāina I L

3. Lagolago Tau Foma'i & Su'ega HIV/AIDS I L

4. Isi Tautua Tau Foma'i

(Faamanino) ______________________ I L

Tautua i le Ma'ea o Tausiga Ioe Leai

1. Tausiga Faaauau I L

2. Puipuiga mai le Toe Liliu I L

3. Faatua o le Faasolo i le Malosi I L

4. Vaega o le Fesoasoani mo Ia Lava ma 

Lagolago I L

5. Lagolago Faaleagaga I L

6. Isi Tautua i le Mae'a o Tausiga

(Faamanino) ______________________ I L

Tautua Tau A'oa'oga Ioe Leai

1. A'oa'oga o le Faaaoga Sesē Vailaau 

Faasāina I L

2. A'oa'oga HIV/AIDS I L

3. Isi Tautua Tau A'oa'oga

(Faamanino) ______________________ I L

Tautua Lagolago Faasolo i le Malosi Fai 

Ta'ito'alua e Paaga Tutusa Ioe Leai

1. Fautua poo Faamasani e le Paaga Tutusa I L

2. Lagolago Tau Nofoaga I L

3. Faatinoga Fealoa'i o le Sa'oloto mai Ava 

Oona ma Vailaau Faasāina I L

4. Faamatalaga ma le Faaoo I L

5. Isi Tautua Lagolago Faasolo i le Malosi 

Paaga-i le-Paaga

(Faamanino) ______________________ I L
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 4 v4.6

A. PULEA O FAAMAUMAUGA - TEMOKARAFI [FESILI NA'O LE TAIMI FAAULU/LAINA FAAVAE.]

1. O le a lou ituaiga?

TANE

FAFINE

SUI I LE ISI ITUAIGA

SE ISI (FAAMANINO) _____________________________

MUSU E TALI

2. O oe o se Esepani poo se Latino?

IOE

LEAI

MUSU E TALI

[AFAI E IOE] O le a le atunuu e te ta'ua ai lou tagata? Faamolemole tali i le ioe pe leai mo fesili ta'itasi 

uma o le a mulimuli mai. E mafai ona e ioe i le sili atu ma le tasi.

Ioe Leai Musu e tali

Amerika Tutotonu I L MUSU E TALI

Kiupa I L MUSU E TALI

Tominikana I L MUSU E TALI

Mesiko I L MUSU E TALI

Poto Riko I L MUSU E TALI

Amerika i Saute I L MUSU E TALI

Isi I L MUSU E TALI [AFAI E IOE, FAAMANINO MAI LALO.]

(Faamanino) _________________________________

3. O le a lou atunuu? Faamolemole tali ioe pe leai mo fesili ta'itasi uma o le a mulimuli mai. E mafai ona e ioe 

i le sili atu ma le tasi.

Ioe Leai Musu e tali

Tagata Uliuli poo Amerika Aferika I L MUSU E TALI

Asia I L MUSU E TALI

Tagatanuu Hawaii poo isi Motu Pasefika I L MUSU E TALI

Tagatanuu Alaska I L MUSU E TALI

Pa'epa'e I L MUSU E TALI

Initia Amerika I L MUSU E TALI

4. O le a lou aso fan au?*

|____|____| / |____|____| / [*E FAAMAU E LE MASINI NA'O LE MASINA MA LE TAUSAGA. 

Masina Aso INA IA TAUSI LE PUIPUIA O LE TAGATA, E LE FAAMAUINA LE ASO.] 

|____|____|____|____|

Tausaga

MUSU E TALI
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 5 v4.6

AIGA MILITERI MA LE TO'ESEA MO TAUA (DEPLOYMENT)

5. Pe na e tautua i se Vaegaau, Vaegaau Faaleoleo, poo le Leoleo Puipui a le Malo Tele? [AFAI NA E 

TAUTUA.] I lē fea vaega, Vaegaau, Vaegaau Faaleoleo, poo Leoleo Puipui o le Malo Tele?

LEAI

IOE, I VAEGAAU

IOE, I VAEGAAU FAALEOLEO

IOE, I LEOLEO PUIPUI O LE MALO TELE

MUSU E TALI

LĒ ILOA

[AFAI E LEAI, MUSU E TALI, PE LĒ ILOA, ALU SA'O I LE FESILI A6.]

5a. Poo e faia nei le tiute faatino i totonu o Vaegaau, totonu o Vaegaau Faaleoleo, poo Leoleo Puipui o 

le Malo Tele?

LEAI, UA ALU I TUA PE LITAEA MAI VAEGAAU, VAEGAAU FAALEOLEO, POO LEOLEO PUIPUI 

O LE MALO TELE

IOE, I TOTONU O VAEGAAU

IOE, I TOTONU O VAEGAAU FAALEOLEO

IOE, I TOTONU O LEOLEO PUIPUI O LE MALO TELE

MUSU E TALI

LĒ ILOA

5b. Pe na to'esea oe i se tafā o taua?" [FAASA'O UMA MEA E TALAFEAGAI AI.]

OU TE LE'I TO'ESEA LAVA

IRAKI POO AFAKANISITANA (E PEI O, OEF/OIF/OND)

FAGA I PERESIA (OPERATION DESERT SHIELD/DESERT STORM)

VIETINAMU/SAUTE I SISIFO ASIA

KOREA

TAUA II A LE LALOLAGI

TO'ESEA I SE TAFᾹ E LE O TA'UA I LUGA (E PEI O, BOSNIA/SOMALIA)

MUSU E TALI

LĒ ILOA

[TAGATA MAUA FAAMEAALOFA SBIRT: MO KALANI E LEAI (NEGATIVE) LE TOGI O LE SU'EGA, TUU LE 

A6, A6a, E OO I LE A6d.]
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 6 v4.6

6. Pe iai se isi o lou aiga poo se isi e latalata ia te oe o loo i tiute faatino i totonu o Vaegaau, totonu o Vaegaau 

Faaleoleo, poo Vaega Leoleo Puipui a le Malo Tele po ua alu'ese pe litaea mai Vaegaau, Vaegaau Faaleoleo, 

poo Vaega Leoleo Puipui a le Malo Tele?

LEAI

IOE, NA'O LE TO'ATASI

IOE, SILI ATU I LE TASI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

[AFAI E LEAI, MUSU E TALI, PE LĒ ILOA, ALU SA'O I LE VAEGA B.]

[AFAI E IOE, TALI MO TAGATA E OO ATU I LE ONO] O le a le faiā a lea tagata (Tautua i le Militeri) ia te oe? 

[TUSI LE FAIᾹ I LE ULU O LE LAINA]

1 = Tina 2 = Tama

3 = Uso/Tuagane 4 = Uso/Tuafafine

5 = To'alua 6 = Paaga

7 = Alo 8 = Isi (Faamanino)___________________

Pe na oo lea tagata Tautua 

Militeri i se tasi o mea a 

ta'ua? [FAASA'O LE 

TALI I LE LAINA TATAU 

MO MEA UMA E 

TALAFEAGAI AI]

_________

(Faiā) 

1.

_________

(Faiā) 

2.

_________

(Faiā)

3.

_________

(Faiā) 

4.

_________

(Faiā) 

5.

_________

(Faiā) 

6.

6a. To'esea e lagolago i 

faatinoga o le taua (e 

pei o, Iraki poo 

Afakanisitana)?

IOE 

LEAI

MUSU E

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

6b. Na manu'a i le tino a'o 

i totonu o le taua?

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

6c. Na iai ni uiga 

afaina/faigata ona toe 

sui ina ua fo'i mai i le 

to'esea, e aofia ai le 

PTSD, mafatia, fia 

pule i le ola? 

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

6d. Na maliu pe na 

fasiotia? 

IOE

LEAI

MUSU E

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA

IOE

LEAI

MUSU E 

TALI

LĒ ILOA
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 7 v4.6

B. FAAAOGAINA O VAILAAU MA 'AVA OONA

Aofa'i o

Aso MUSU E TALI LĒ ILOA

1. I le 30 aso talu ai nei, e fia aso na e faaaoga ai mea o le a ta'ua:

a. Se 'ava oona [AFAI E LEAI, ALU SA'O I LE B1c.] |____|____|

b1. Ava oona se'i i'u ina 'onā (5+ meainu i le taimi e tasi) |____|____|

b2. Ava oona se'i i'u ina 'onā (4 pe itiiti ifo meainu i le taimi e tasi 

ma maualuga ai lagona) |____|____|

c. Vailaau faasāina [AFAI E B1a PE B1c = 0, RF, DK, ALU SA'O 

I LE B2.] |____|____|

d. Ava oona faatasi ma vailaau (i le aso e tasi) |____|____|

Auala o Ituaiga Faatinoga:

1. Gutu 2. Isu 3. Ulaula 4. Tui e lē se IV 5. IV

*FAAMAU LE AUALA E MASANI AI. A SILI I LE TASI LE 

AUALA, FILIFILI LE SILI ONA MATUIᾹ. O LOO FAASOLO ATU 

AUALA MAI LE MAUALALO (1) I LE SILI ONA MATUIᾹ (5).

2. I le 30 aso talu ai nei, e fia aso na e faaaoga ai mea o le a ta'ua: 

[AFAI O LE TALI O SOO SE MEA I LE B2a E OO I LE B2i > 0, 

O LE TALI LA O LE B1c E TATAU ONA > 0.]

Aofa'i o

aso RF DK Auala* RF DK

a. Kokeni/Karaki (Cocaine/Crack) |____|____| |____|

b. Marijuana/Hasi (Pot, Joints, Blunts, Chronic, Weed, Mary Jane) |____|____| |____|

c. Opiate:

1. Heroine (Smack, H, Junk, Skag) |____|____| |____|

2. Mofine |____|____| |____|

3. Lauti (Dilaudid) |____|____| |____|

4. Temerola (Demerol) |____|____| |____|

5. Pekosē (Percocet) |____|____| |____|

6. Tavoni (Darvon) |____|____| |____|

7. Kotini (Codeine) |____|____| |____|

8. Tailenō 2,3,4 (Tylenol 2, 3, 4) |____|____| |____|

9. Osikotone/Osekotone (OxyContin/Oxycodone) |____|____| |____| ‘

d. Metatone Le Faatonuina (Non-prescription methadone) |____|____| |____|

e. Mealele/faaniniva (Hallucinogens/psychedelics), PCP (Angel 

Dust, Ozone, Wack, Rocket Fuel), MDMA (Ecstasy, XTC, X, 

Adam), LSD (Acid, Boomers, Yellow Sunshine), Pulou aitu 

(Mushrooms), poo Mesalini (Mescaline) |____|____| |____|

f. Metafetamini poo isi amifetamini (Meth, Uppers, Speed, Ice, 

Chalk, Crystal, Glass, Fire, Crank) |____|____| |____|
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 8 v4.6

B. FAAAOGAINA O VAILAAU MA 'AVA OONA (faaauau)

Auala o Ituaiga Faatinoga: 

1. Gutu 2. Isu 3. Ulaula 4. Tui e lē se IV 5. IV

*FAAMAU LE AUALA E MASANI AI. A SILI I LE TASI LE 

AUALA, FILIFILI LE SILI ONA MATUIᾹ. O LOO FAASOLO ATU 

AUALA MAI LE MAUALALO (1) I LE SILI ONA MATUIᾹ (5).

2. I le 30 aso taluai nei, e fia aso na e faaaoga ai mea o le a ta'ua: 

[AFAI O LE TALI O SOO SE MEA I LE B2a E OO I LE B2i > 0, 

O LE TALI LA O LE B1c E TATAU ONA > 0.]

Aofa'i o

Aso RF DK Auala* RF DK

g. 1. Penisotiasepi: Tiasepa (Valium); Apasola (Xanax); Tiasola 

(Halcion); ma Esasola (Prosom ma Rhypnol - e ta'u o 

roofies, roshce, ma cope) Benzodiazepines: Diazepam 

(Valium); Alprazolam (Xanax); Triazolam (Halcion); and 

Estasolam (Prosom ma Rohypnol—also known as roofies, 

roche, ma cope) |____|____| |____|

2. Pepatura: Mefopepa (Mebacut) ma penitopepa (Nembutal) 

Barbiturates: Mephobarbital (Mebacut) ma pentobarbital 

sodium (Nembutal) |____|____| |____|

3. GHB Lē Faatonuina (e ta'u o le Grievous Bodily Harm, 

Liquid Ecstasy, ma le Georgia Home Boy) |____|____| |____|

4. Ketamine (e ta'ua o le Special K poo le Vitamin K) |____|____| |____|

5. Isi vai faagase, faafilemu, faato'a, poo hipinoti (hypnotics) |____|____| |____|

h. Sogisogi (Inhalants) (poppers, snappers, rush, whippets) |____|____| |____|

i. Isi Vailaau Faasāina (Faamanino) ______________________ |____|____| |____|

3. I le 30 aso taluai nei, pe na e tuia ni vailaau? [AFAI E IAI SE AUALA O FAATAUNUUGA I LE B2a E 00 I LE

B2i = 4 pe 5, O LE B3 E TATAU ONA = IOE.]

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

[AFAI E LEAI, MUSU E TALI, PE LĒ ILOA, ALU SA'O I LE VAEGA C.]

4. I le 30 aso taluai nei, e faafia ona e faaaogaina le tui/nila, kuka, vave, poo le suavai na faaaoga e se isi tagata?

Taimi Uma

Sili atu i le afa o le taimi

Afa o le taimi

Laitiiti ifo i le afa o le taimi

Leai lava

MUSU E TALI

LĒ ILOA
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 9 v4.6

C. AIGA MA LE TULAGA O SOIFUA AI

1. I le 30 aso taluai nei, o fea na e nofo ai i le tele o taimi? [AUA LE LAUINA FILIFILIGA O TALI I LE KALANI.]

NOFOAGA SULUFA'I (SULUFA'IGA SAOGALEMU, APITAGA LE TUMAU [TLC], FALE FAIGOFIE, 

NOFOAGA TALI MUAMUA, ISI FALE LE TUMAU MO LE AO POO LE AFIAFI)

AUALA TELE/FAFO (ALASAVALI, FAITOTO'A, PAKA, FALE LAUTELE PE LE FAAAOGAINA)

NOFOAGA MAOPOOPO (FALEMA'I, FALE TAUSI MA'I, FALEPUIPUI/TO'ESE)

FAANOFO FALE: [AFAI NA FAANOFO FALE, FAASA'O LE VAEGA E TATAU AI:]

ITUFALE TOTINO/MAU TOTOGI, POTU, POO SE FALE ATOA

ITUFALE O SE ISI, POTU, POO SE FALE ATOA

FALE MO A'OGA NOFO TUMAU/FALENOFO O KOLISI

FALE FAA'AFA

FAANOFO FALE MO TOGAFITIGA

NISI ITUAIGA FAANOFO FALE (FAAMANINO) __________________________________________

MUSU E TALI

LĒ ILOA

2. I totonu o le 30 aso taluai nei, o le a le tele o tulaga faigata ona o lou faaaogaina o ava oona poo isi vailaau? 

[AFAI E B1a PE B1c > 0, E LE MAFAI LA ONA C2 = “LE FETAUI IA TE A'U."]

Leai lava se faigata

Sina tulaga tau faapena

E fai lava si faigata

Matua'i Faigata

LE FETAUI IA TE A'U LE FESILI [FAATO'A FAAAOGA PE AFAI O LE B1A MA LE B1C = 0.]

MUSU E TALI

LĒ ILOA

3. I totonu o le 30 aso taluai nei, pe na faaitiitia pe teena oe mo au faatinoga tāua ona o lou faaaogaina o le ava 

oona poo isi vailaau? [AFAI E B1a POO B1c > 0, E LE MAFAI LA ONA C3 = “LE FETAUI IA TE A'U."]

Leai lava

Sina tulaga faapena

E fai lava si faigata

Faigata tele lava

LE FETAUI IA TE A’U [FAATO’A FAAAOGA PE AFAI O LE B1A MA LE BIC = 0.]

MUSU E TALI

LĒ ILOA
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 10 v4.6

C. AIGA MA LE TULAGA O SOIFUA AI (faaauau)

4. I le 30 aso taluai nei, pe na iai ni au faafitauli i lagona ona o lou faaaogaina o le ava oona poo isi vailaau? 

[AFAI B1a POO B1c > 0, E LE MAFAI LA ONA C4 = “LE FETAUI IA TE A’U."]

Leai lava

Sina Tulaga Faapena

E fai lava si faigata

Faigata tele lava

LE FETAUI IA TE A'U [FAATO'A FAAAOGA PE AFAI O LE B1A MA LE B1C = 0.]

MUSU E TALI

LĒ ILOA

5. [AFAI E LE O SE TANE] Poo e ma'i to i le taimi nei?

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

6. E iai sau fanau?

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

[AFAI E LEAI, MUSU E TALI, PE LĒ ILOA, ALU SA'O I LE VAEGA D.]

a. E to'afia lau fanau? [AFAI O LE C6 =IOE, O LE TALI LA O LE C6a E TATAU ONA > 0.]

|____|____| MUSU E TALI LĒ ILOA

b. Poo nofo se isi o lau fanau i se isi tagata ona o se poloa'iga faamasinoga e puipui ai tamaiti?

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

[AFAI E LEAI, MUSU E TALI, PE LĒ ILOA, ALU SA'O I LE VAEGA C6D.]

c. [AFAI E IOE] E to'afia lau fanau e nonofo i se isi ona o se poloa'iga faamasinoga e puipui ai

tamaiti? [E LE MAFAI ONA SILI A'E LE TALI I LE C6c I LE TALI I LE C6a.]

|____|____| MUSU E TALI LĒ ILOA

d. E to'afia lau fanau ua aveesea mai ai ou aiā tatau faamatua? [NA FAAMUTAINA AIᾹ TATAU 

FAAMATUA A LE KALANI.] [E LE MAFAI ONA SILI A'E LE TALI I LE C6c I LE TALI I LE 

C6a.]

|____|____| MUSU E TALI LĒ ILOA
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 11 v4.6

D. A'OA'OGA, FAIGALUEGA, MA LE TUPE MAUA

1. Poo e resitala nei i se a'oga poo se porokalama a'oga mo galuega? [AFAI O RESITALA] E atoa itula pe 

faavaitaim? [AFAI O FALEPUIPUI LE KALANI, TALI LE D1 I LE “LĒ RESITALA.”]

LE RESITALA

RESITALA, ATOA ITULA

RESITALA, FAAVAITAIMI

ISI (FAAMANINO) ________________________________

MUSU E TALI

LĒ ILOA

2. O le a le maualuga o le a'oa'oga na e faai'uina mae'a, pe iai poo le leai sou tikeri?

OU TE LE'I A'OGA LAVA

VASEGA 1

VASEGA 2

VASEGA 3

VASEGA 4

VASEGA 5

VASEGA 6

VASEGA 7

VASEGA 8

VASEGA 9

VASEGA 10

VASEGA 11

VASEGA 12/TIPILOMA A'OGA MAUALUGA/SE MEA E TAI TUTUSA

MAE'A TAUSAGA 1 KOLISI POO IUNIVESITE

MAE'A TAUSAGA 2 KOLISI POO IUNIVESITE /TIKERI ASOSI (AA, AS)

MAE'A TAUSAGA 3 KOLISI POO IUNIVESITE

TIKERI O LE BA, BS PE MAUALUGA ATU

POROKALAMA MATATA ESEESE INA UA I'U LE A'OGA MAUALUGA AE LEAI SE TIPILOMA

TIPILOMA MATATA ESEESE INA UA I'U A'OGA MAUALUGA

MUSU E TALI

LĒ ILOA

3. O e faigaluega i le taimi nei? [FAAMANINO FUAFUA I LE TELE O LE TAIMI O LE VAIASO UA TE'A, 

FAAMAUTŪ PE NA FAIGALUEGA LE KALANI POO SE GALUEGA MASANI AE NA LE ALU I LE

GALUEGA.] [AFAI E "RESITALA, ATOA ITULA" LE KALANI I LE D1 MA FAAILOA LE 

"FAIGALUEGA, ATOA ITULA" I LE D3, FESILI MO SE FAAMANINOGA. AFAI O FALEPUIPUI LE 

KALANI MA E LE FAIGALUEGA I FAFO O LE FALEPUIPUI, TUSI I LE D3 LE "LE FAIGALUEGA, LE 

O SU'EA SE GALUEGA."]

FAIGALUEGA, ATOA ITULA (35+ ITULA I LE VAIASO, PE SA TATAU ONA FAAPENA)

FAIGALUEGA, FAAVAITAIMI

LĒ FAIGALUEGA, SU'E SE GALUEGA

LE FAIGALUEGA, LE MALOSI

LE FAIGALUEGA, GALUEGA VALENITIA

LE FAIGALUEGA, LITAEA

LE FAIGALUEGA, LE O SU'EA SE GALUEGA

ISI (FAAMANINO) ________________________________

MUSU E TALI

LĒ ILOA
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 12 v4.6

D. A'OA'OGA, FAIGALUEGA, MA LE TUPE MAUA (faaauau)

4. Se fua faatatau, e fia tupe na E maua (ae le'i tipia lafoga tupe maua) i le 30 aso talu mai le... [AFAI O LE

D3 E LE O LE = “FAIGALUEGA” MA LE TALI O LE D4a E SILI ATU I LE 0, SU'ESU'E. AFAI O LE D3 

= “LE FAIGALUEGA, SU'E SE GALUEGA” MA LE TALI I LE D4b = 0, SU'ESU'E. AFAI O LE D3 = “LE 

FAIGALUEGA, LITAEA" MA O LE O LE D4c = 0, SU'ESU'E. AFAI O LE D3 = “LE FAIGALUEGA, LE 

MALOSI” MA LE TALI O LE D4d = 0, SU'ESU'E.]

RF DK

a. Totogi $ |__|__|__| , |__|__|__|

b. Fesoasoani Lautele $ |__|__|__| , |__|__|__|

c. Litaea $ |__|__|__| , |__|__|__|

d. Faaletonu le Malosi $ |__|__|__| , |__|__|__|

e. Tupemaua solitulafono $ |__|__|__| , |__|__|__|

f. Aiga ma/poo uo $ |__|__|__| , |__|__|__|

g. Isi (Faamanino) $ |__|__|__| , |__|__|__|

__________________

E. TULAGA O AMIO FAASOLITULAFONO MA FAAMASINOGA O SOLITULAFONO

1. I le 30 aso taluai nei, e faafia ona ave oe e leoleo?

|____|____| TAIMI MUSU E TALI LĒ ILOA

[AFAI E LE'I AVEA E LEOLEO, ALU SA'O I LE E3.]

2. I le 30 aso taluai nei, e faafia ona ave oe e leoleo ona o solitulafono tau vailaau faasāina? [E LE TATAU 

ONA SILI A'E LE TALI I LE E2 I LE TALI I LE E1.]

|____|____| TAIMI MUSU E TALI LĒ ILOA

3. I le 30 aso taluai nei, e fia po na e moe ai i le falepuipui? [AFAI E SILI A'E LE TALI I LE E3 I LE 15, E 

TATAU I LE C1 ONA = NOFOAGA MAOPOOPO (FALEPUIPUI/TO'ESE). AFAI O LE C1 = NOFOAGA 

MAOPOOPO (FALEPUIPUI/TO'ESE), E TATAU LA I LE E3 ONA15 PE SILI ATU.

|____|____| PO MUSU E TALI LĒ ILOA

4. I le 30 aso taluai nei, e faafia ona e solia se tulafono? [SIAKI LE AOFA'I O ASO FAAAOGA AI VAILAAU 

FAASAINA I LE 1c I LE ITULAU 7. O LE TALI I LE E4 LENEI E TATAU ONA TUTUSA PE SILI ATU I 

LE NUMERA I LE B1c AUA O LE FAAAOGAINA O VAILAAU FAASAINA O LE SOLITULAFONO.]

|____|____|____| TAIMI MUSU E TALI LĒ ILOA

5. O e faatali nei i se moliaga, faamasinoga, i'uga faamasinoga?

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

6. O e palolo nei poo tuu vaavaaia?

IOE

LEAI

MUSU E TALI
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 13 v4.6

LĒ ILOA

F. FAALETONU O LE MAFAUFAU MA LE TINO MA TOGAFITIGA/FAASOLO I LE MALOSI

1. O le a sau fua i le malosi o lou tino o loo iai nei?

Lelei Atoatoa

Lelei tele

Lelei

Feoloolo

Leaga

MUSU E TALI

LĒ ILOA

2. I totonu o le 30 aso taluai nei, na e mauaina:

a. Togafitiga Tagata Taofia mo:

IOE

[AFAI IOE]

A tuu faatasi

e fia po LEAI RF DK

i. Faaletonu i le tino __________po

ii. Faigata i le mafaufau poo lagona __________po

iii. Faaaoga sesē ava oona poo vailaau __________po

b. Togafitiga Tagata Talavai mo:

IOE

[AFAI IOE]

A tuu faatasi

e faafia LEAI RF DK

i. Faaletonu i le tino _______ taimi

ii. Faigata i le mafaufau poo lagona _______ taimi

iii. Faaaoga sesē ava oona poo vailaau _______ taimi

c. Togafitiga Talavai Faafuase'i mo: 

IOE

[AFAI IOE]

A tuu faatasi

e faafia LEAI RF DK

i. Faaletonu i le tino _______ taimi

ii. Faigata i le mafaufau poo lagona _______ taimi

iii. Faaaoga sesē ava oona poo vailaau _______ taimi
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 14 v4.6

F. FAALETONU LE MAFAUFAU MA LE TINO MA TOGAFITIGA/FAASOLO ILE MALOSI (faaauau)

3. I totonu o le 30 aso taluai nei, na e faia ni faatinoga faafaiusuga (sexual)?

Ioe

Leai → [ALU SA'O I LE F4.]

LE FAATAGA MAIA ONA FESILI → [ALU SA'O I LE F4.]

MUSU E TALI → [ALU SA'O I LE F4.]

LĒ ILOA → [ALU SA'O I LE F4.]

[AFAI E IOE] A tuu faatasi, e faafia:

Fepa'ia'i RF DK

a. Ona pa'i faafaiusuga (totoga sa, gutu, poo alafe'au) na e faia? |____|____|____|

b. Pa'i faafaiusuga lē puipuia na e faia? [O LE TALI I LE F3b

E LE TATAU ONA SILI A'E I LE TALI I LE F3a.] [AFAI 

E 0, ALU SA'O I LE F4.] |____|____|____|

c. Pa'i faafaiusuga lē puipuia na faia ma se tasi o loo, pe na: [E 

LE MAFAI ONA SILI A'E SE TALI I LE F3c1E OO I LE 

F3c3 I LE TALI I LE F3b.]

1. Maua i le HIV poo le AIDS |____|____|____|

2. Faaaoga vailaau i le tui |____|____|____|

3. Lele i se vailaau |____|____|____|

4. Pe na faia sau su'ega o le HIV?

Ioe...........................[ALU I LE F4a.]

Leai.........................[ALU SA'O I LE F5.]

MUSU E TALI.......[ALU SA'O I LE F5.]

LĒ ILOA.................[ALU SA'O I LE F5.]

4a. Pe e te iloa le i'uga o lau su'ega o le HIV?

Ioe

Leai
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 15 v4.6

F. FAALETONU LE MAFAUFAU MA LE TINO MA TOGAFITIGA/FAASOLO ILE MALOSI (faaauau)

5. I le 30 aso taluai nei, e le o se mea na mafua i lou faaaoga ava oona poo vailaau, e fia aso na e:

Aso RF DK

a. Na e oo ai i se mafatia uiga ese |____|____|

b. Na e oo ai i se atuatuvale poo le le to'a |____|____|

c. Na e oo ai i le felelei solo o mafaufauga |____|____|

d. Na e oo ai i le faigata ona malamalama, taula'i le mafaufau, poo 

le manatua |____|____|

e. Na e oo ai i le faigata ona pulea amio faamisa |____|____|

f. Taumafai e pule i le ola |____|____|

g. Faatonuina ai ni vai mo togafitiga o faafitauli o le 

mafaufau/lagona |____|____|

[AFAI E RIPOTI E LE KALANI LE LEAI SE ASO, RF, POO DK I VAEGA UMA I LE FESILI 5, ALU SA'O 

I LE F7.]

6. O le a le tele o le faalavelave atu o nei faafitauli tau mafaufau poo lagona ia te oe i le 30 aso talu ai nei?

Leai lava se faalavelave

Sina tulaga faalavelave

E le tele se faalavelave

E fai lava si faalavelave

Faalavelave tele

MUSU E TALI

LĒ ILOA

FAAMISA MA LŪLŪINA

7. Pe na e oo i se tulaga faamisa pe luluina i se nofoaga (e aofia ai le nuu poo le faamisa i le a'oga; faamisa i le 

aiga; faileaga/osofa'ia i le tino, mafaufau, poo faiusuga i totonu poo fafo o le aiga; faalavelave faanatura; 

tagata faatupu mata'u; tuulafoa'iina; poo le luluina i le faanoanoa?)

IOE

LEAI [ALU I LE F8.]

MUSU E TALI

LĒ ILOA

[AFAI E LEAI, MUSU E TALI, PE LĒ ILOA, ALU SA'O I LE VAEGA F8.]
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 16 v4.6

F. FAALETONU LE MAFAUFAU MA LE TINO MA TOGAFITIGA/FAASOLO I LE MALOSI (faaauau)

Pe na e oo i se fefe, faate'ia leaga, poo le atugalu ua e taunuu i ai i le tuana'i ma/poo le taimi nei i le:

7a. Ua e moe te'ite'i ma mafaufau i ai pe mafaufau i ai ae te le o fia mafaufau i ai?

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

7b. Taumafai malosi e aua le mafaufau i ai poo le 'alo mamao mai tulaga e manatua ai lea mea?

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

7c. Puipui oe, nofo mataala, poo le te'igofie i taimi uma?

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

7d. Lē ila ma ua lē fesoota'i ma isi tagata, faagaoioiga poo faatinoga, poo lou si'omaga?

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

8. I le 30 aso taluai nei, e faafia ona tu'i, kiki, po, poo o se isi ituaiga faaoo tiga i lou tino?

Leai lava se taimi

Na'o nai taimi

Sili a'e i le na'o nai taimi

MUSU E TALI

LĒ ILOA
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 17 v4.6

G. FESOOTA'IGA FAA-VA FEALOA'I

1. I le 30 aso taluai nei, pe na e oo atu i lou lava mana'o i se potopotoga o le fesoasoani le tagata lava ia i le 

faasolo ina malosi ae le o se potopotoga faalelotu poo se faalapotopotoga faavae i le faatuatua? I se isi 

faaupuga, pe na e auai i se faalapotopotoga e le faaporofesa, faafoe faapaaga ae tuuina atu atoa le 

fesoasoani mo tagata e iai faafitauli o le le mafai ona taofi se mana'o e pei o le: AA - 'Au Inu Ava Le 

Faailoaina, Au Inu Vailaau Nakoti Le Faailoaina; Fale Osefoti (Oxford); Faalapotopotoga Le Faalelotu mo 

le Alo'alo Ese, poo Tama'ita'i mo le Alo'alo Ese, ma nisi?

IOE [AFAI E IOE] FAAMANINO PE FAAFIA |____|____| MUSU E TALI LĒ ILOA

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

2. I le 30 aso taluai nei, pe na e alu i se potopotoga o le fesoasoani le tagata lava ia faasolo i le malosi a se

lotu/faavae i le faatuatua?

IOE [AFAI E IOE] FAAMANINO PE FAAFIA |____|____| MUSU E TALI LĒ ILOA

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

3. I le 30 aso taluai nei, pe na e alu i se fono a faalapotopotoga e lagolagoina le faasolo i le malosi e ese mai i 

faalapotopotoga o loo ta'ua i luga?

IOE [AFAI E IOE] FAAMANINO PE FAAFIA |____|____| MUSU E TALI LĒ ILOA

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

4. I le 30 aso taluai nei, pe na tou fesoota'i ma ni ou aiga ma/poo uo e lagolagoina lou faasolo i le malosi?

IOE

LEAI

MUSU E TALI

LĒ ILOA

5. O ai e te tapa i ai pe a iai ou faafitauli? [FILIFILI NA'O LE TASI.]

LEAI SE ISI

TAGATA TA'ITA'I O LE LOTU

TAGATA O LE AIGA

UO

MUSU E TALI

LĒ ILOA

ISI (FAAMANINO) _______________________________
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 18 v4.6

I. TULAGA O LE TOE ASIA

[REPOTIA E LE AUFAIGALUEGA A LE POROKALAMA NA'O LE TAIMI E TOE ASIA AI LE KALANI.]

1. O le a le tulaga o iai le kalani i le toe asia? [O LE VAEGA LENEI E FAAMALOSIA: E LE TALIA LE NA, 

MUSU E TALI, LE ILOA, MA LE LE MAUA ATU.]

01 = E oo atu le toe asi ua maliu

11 = Faataunuu le faatalanoaga i le faamalama na faasinoina mai

12 = Faataunuu le faatalanoaga i fafo o le faamalama na faasinoina

21 = Na maua, ae musu, e le'i faasinoina mai

22 = Na maua, ae le'i mafai ona oo i se nofoaga maopoopo

23 = Na maua, ae le'i mafai ona oo i se nofoaga

24 = Na maua, ae sa faamaamulu ma le poroketi

31 = E le'i mafai ona maua, ua sui lona nofoaga

32 = E le'i mafai ona maua, isi (Faamanino) ________________________

2. Poo maua pea lava e le kalani ni tautua mai lau porokalama?

Ioe

Leai

[AFAI O SE FAATALANOAGA LENEI O LE TOE ASIA, TAOFI AI IINEI; UA MAE'A LE 

FAATALANOAGA.]
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 19 v4.6

J. TULAGA O LE FAATE'A

[REPOTIA E LE AUFAIGALUEGA A LE POROKALAMA NA'O LE TAIMI E FAATE'A AI LE KALANI.]

1. O le a le aso na faate'a ai le kalani?

|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|

MASINA ASO TAUSAGA

2. O le a le tulaga na faate'a ai le kalani?

01 = Ua Mae'a/Faauuina

02 = Faamuta

Afai e faate'a se kalani, o le a le mafuaaga o le faate'a? [FILIFILI SE TALI E TASI.]

01 = Alu ese i lona faitalia a o loo fautua atu le aufaigaluega e nofo o loo lelei lona alualu i luma

02 = Alu ese i lona faitalia a o loo fautua atu le aufaigaluega e nofo ae le o lelei lona alualu i luma

03 = Faate'a faamalosi ona o le le galulue faatasi

04 = Faate'a faamalosi ona o le solia o tulafono

05 = Faaoo i se isi porokalama poo isi tautua ma ua lelei lona alualu i luma

06 = Faaoo i se isi porokalama poo isi tautua ma o loo faaletonu lona alualu i luma

07 = Falepuipui ona o amio na faia a'o fai togafitiga/faasolo ina malosi a o loo lelei lona alualu i luma

08 = Falepuipui ona o amio na faia a'o fai togafitiga/faasolo ina lelei ae le o lelei lona alualu i luma

09 = Falepuipui ona o i'uga tuai poo se moliaga ae le'i ulufale i togafitiga/faasolo ina toe lelei a o loo lelei 

lona alualu i luma

10 = Falepuipui ona o i'uga tuai poo se moliaga ae le'i ulufale i togafitiga/faasolo ina toe lelei ae le o lelei 

lona alualu i luma

11 = Ave i se isi nofoaga ona o mafuaga tau soifua maloloina

12 = Maliu

13 = Isi (Faamanino) __________________________________

3. Pe na fai e le porokalama se su'ega a lenei kalani mo le HIV?

Ioe [ALU SA'O I LE VAEGA K.]

Leai [ALU I LE J4.]

4. [AFAI E LEAI] Pe na faaoo atu e le porokalama le kalani lenei ia te oe mo su'ega?

Ioe

Leai
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 20 v4.6

K. TAUTUA UA UMA ONA FAATAUNUU

[RIPOTI E LE AUFAIGALUEGA POROKALAMA E UIGA I LE KALANI NA'O LE TAIMI E TE'A AI.]

Faailoa le aofa'i o ASO o tautua na fai i le kalani a'o 

faagasolo ona togafitiga mo le faasolo i le malosi.

[TUSI LE 0 PE AFAI E LEAI NI TAUTUA NA FAIA. 

E TATAU ONA TASI PE SILI ASO O LE ITUAIGA.]

Ituaiga Aso

1. Faafoe Mataupu |___|___|___|

2. Togafitiga i le Aso |___|___|___|

3. Taofia/Falema'i (Ese mai le 

Faamamā) |___|___|___|

4. Talavai |___|___|___|

5. Aapa Atu |___|___|___|

6. Talavai Tūgā |___|___|___|

7. Metatone (Methadone) |___|___|___|

8. Nofo Aiga/Toe Faalelei |___|___|___|

9. Faamamā (Filifili Na'o le Tasi):

A. Taofia i le Falema'i |___|___|___|

B. Nofo Sa'oloto |___|___|___|

C. Faamamā Tausavali |___|___|___|

10. Tausiga Mulimuli Ane |___|___|___|

11. Fesoasoani i le Faasolo i le Toe Lelei |___|___|___|

12. Isi Faamanino (Faamanino) _______ |___|___|___|

Faailoa le aofa'i o FEILOA'IGA e faia mo le kalani

a'o faasolo ana togafitiga/Faasolo ina Toe Lelei. 

[TUSI LE 0 PE AFAI E LEAI SE TAUTUA NA 

FAIA.]

Tautua i Togafitiga Feiloa'iga

[FAAMEAALOFA SBIRT: E TATAU ONA TASI PE 

SILI ATU FEILOA'IGA MO SE TASI O TAUTUA I 

TOGAFITIGA NUMERA 1 E OO I LE 4.]

1. Iloiloga Faailoa |___|___|___|

2. Faauilāvea Mo Se Taimi Puupuu |___|___|___|

3. Togafitiga Mo Se Taimi Puupuu |___|___|___|

4. Faaoo i se Togafitiga |___|___|___|

5. Fuafua le Tulaga |___|___|___|

6. Fuafuaga o Togafiti/Faasolo i le

Malosi |___|___|___|

7. Faufautua Fai Ta'ito'atasi |___|___|___|

8. Faufautua Fai Faavaega |___|___|___|

9. Faufautua Aiga/Ulugalii |___|___|___|

10. Togafitiga Fai Faatasi/Tautua o le 

Faasolo i le Malosi |___|___|___|

11. Fauilavea Togofitiga i Vailaau |___|___|___|

12. Faufautua HIV/AIDS |___|___|___|

13. Isi Tautua Tau Togafitiga

(Faamanino) ___________________ |___|___|___|

Tautua Faafoe Mataupu Feiloa'iga

1. Tautua mo Aiga (Aofia ai A'oa'oga 

mo Ulugalii, Matua Faitama, Tautua 

Atiina'e Fanau) |___|___|___|

2. Tausiga o Fanau |___|___|___|

3. Tautua Faafaigaluega

A. Sauni-Faafaigaluega |___|___|___|

B. Faufautua i le ua Faigaluega |___|___|___|

4. Faafesoota'i Tautua Fai Ta'ito'atasi |___|___|___|

5. Auala o Feoa'iga |___|___|___|

6. Tautua HIV/AIDS |___|___|___|

7. Tautua Lagolago mo Nofoaga a'o 

Faasa'oloto mai Vailaau Faasāina |___|___|___|

8. Isi Tautua Faafoe Mataupu

(Faamanino)___________________ |___|___|___|

Tautua Tau Foma'i Feiloa'iga

1. Tausiga Tau Foma'i |___|___|___|

2. Su'ega Ava Oona/Vailaau Faasāina |___|___|___|

3. Lagolago Tau Foma'i & Su'ega HIV/ 

AIDS |___|___|___|

4. Isi Tautua Tau Foma'i

(Faamanino)___________________ |___|___|___|

Tautua i le Ma'ea o Tausiga Feiloa'iga

1. Tausiga Faaauau |___|___|___|

2. Puipuiga o le Toe Liliu |___|___|___|

3. Faufautua i le Fasolo i le Malosi |___|___|___|

4. Vaega o le Fesoasoani mo Ia Lava 

ma le Lagolago |___|___|___|

5. Lagolago Faaleagaga |___|___|___|

6. Isi Tautua i le Mae'a o Tausiga

(Faamanino)___________________ |___|___|___|

Tautua Tau A'oa'oga Feiloa'iga

1. A'oa'oga o le Faaaoga Sesē Vailaau 

Faasāina |___|___|___|

2. A'oa'oga HIV/AIDS |___|___|___|

3. Isi Tautua Tau A'oa'oga

(Faamanino)___________________ |___|___|___|

Tautua Lagolago mo le Faasolo i le 

Malosi Fai Ta'ito'alua e Paaga Tutusa Feiloa'iga

1. Fautua pe Faamasani e le Paaga 

Tutusa |___|___|___|

2. Lagolago mo Nofoaga |___|___|___|

3. Faatinoga Va Fealoa'i o le Sa'oloto 

mai Ava Oona ma Vailaau Faasāina |___|___|___|

4. Faamatalaga ma le Faaoo |___|___|___|
SAIS GPRA Client Outcome Instrument - Samoan 21 v4.6

5. Isi Tautua Lagolago Faasolo ile 

Malosi Paaga-i le-Paaga

(Faamanino) ___________________ |___|___|___|