SEQ CHAPTER \h \r 1Formuláriu Aprovadu

OMB No. 0930-0208

Data di Espirason 01/31/2016

**Rizultadu di Klienti CSAT GPRA**

**Mididas pa Prugramas Sen Limiti**

**(Rivizadu dia 01/06/2012)**

Gentis ki dja faze is kel rakodja di informason li rilata ma e’ ta leba más ô menus 30 minutu pa risponde, inkluindu tenpu pa intende orientasons, prokura fontis di informason ki ta izisti, djunta y guberna tudu informason ki mestedu, konpleta y faze rivizon di rakodja di informason, si un klienti/partisipanti fazedu tudu purguntas ki sta na es dokumentu; dipendendu di kantu di kes informason li ki furnesedoris di sirbisus dja ten konsigidu duranti konsultas y akonpanhamentu di klienti/partisipanti, ta prisizadu di menus tenpu di kel mensionadu li. Manda bos kumentárius sobri tenpu estimadu di kel rakodja di informason li ô kualker otu kuza rilasionadu ku el pa SAMHSA Reports Clearance Officer, Room 7-1044, 1 Choke Cherry Road, Rockville, MD 20857. Un ajênsia pode ka faze ô ka fika risponsável, y ningen ka é obrigadu rasponde un rakodja di informason si e' ka ta prizenta un número di kontroli OMB ki bale. Número di kontroli pa kel prujetu li é 0930-0208.

**A.KONTROLI DI RIJISTU**

**ID di Klienti**|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

**Tipu di Klienti:**

· Klienti pa tratamentu  

· Klienti na rekuperason

**ID di Kontratu/Doason**|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

**Tipu di Entrevista *[SKODJE SÓ UN TIPU.]***

Entrada [BAI PA DATA DI ENTREVISTA]

6 mezis di akonpanhamentu**→ → →**Bu txiga di faze un entrevista di akonpanhamentu? Sin Nau 

***[SI NAU, BAI DIRETAMENTI PA SEKISON I.]***

3 mezis di akonpanhamentu **→ *[SO PA FIXA DI ADOLICENTI]***

Bu txiga di faze un entrevista di akonpanhamentu? SinNau   ***[SI NAU, BAI DIRETAMENTI PA SEKISON I.]***

Rasebe Alta**→ → →**Bu txiga di faze un entrevista kantu bo dadu alta? SinNau

***[SI NAU, BAI DIRETAMENTI PA SEKISON J.]***

**Data di Entrevista**|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|

MêsDiaAnu

***[ENTREVISTAS DI AKONPANHAMENTU Y DI ÓRAS KI DADU ALTA: PULA PA SEKISON B.]***

**1.  Es klienti li foi silesionadu pa nos prugrama pamódi prublemas di kabesa djuntadu ku uzu di droga?**

Sin

Nau***[PULA 1a.]***

**1a.**[***SI SIN]*****Klienti teve rizultadu positivu pa prublemas di kabesa djuntadu ku uzu di droga?**

Sin 

Nau 

***[KLIENTIS SBIRT DEBE KONTINUA: TUDU KES OTU PULA PA SEKISON A “SIRBISUS PLANEJADU.]***

**_________________________________________________________________________________________**

***ES SEKISON É SÓ PA KLIENTIS SBIRT [Asuntu 2, 2a, & 3 - RILATADU SÓ NA ENTRADA//NA KOMESU].***

**2. Kal ki foi rizultadu di klienti pa nhos prugrama di SBIRT?**

Negativu

Puzitivu

**2a. Kalki foi sê rizultadu?**AUDIT    =  |____|____|

CAGE      =    |____|____|

DAST      =  |____|____|

DAST-10 = |____|____|

Gia NIAAA = |____|____|

Subitotal di ASSIST/Álkol =  |____|____|

Ôtu (Spisifika) _____________ = |____|____|

______________________________________

______________________________________

______________________________________

**3.  E' tenba interesu na kontinua ku sê partisipason na prugrama SBIRT?**

Sin

Nau

**A.KONTROLI DI REJISTU - SIRBISUS PLANEJADU  *[RILATADU PA FUNSIONÁRIU DI PRUGRAMA SOBRI KLIENTI SÓ NA ENTRADA/NA KOMESU]***

**Identifika kes serbisu ki bo sta pensa na oferese pa ês klienti duranti prusesu di tratamentu/rekuperason. *[SKODJE ‘S’ PA SIN Ô ‘N’ PA NAU PA KADA UN.]***

**Tipu SirbisuSinNau**

***[SKODJE PELU MENUS UN TIPU SIRBISU.]***

1.Kontroli di KazuSN

2.Tratamentu Duranti DiaSN

3.Internadu/Ospital (Otu ki ka é Detox)SN

4.Duenti ki ka sta InternaduSN

5.Program di Ajuda SN

6.Duenti Intensivu ki ka sta InternaduSN

7.MetadonaSN

8.Na Kaza/RiabilitasonSN

9.Dizentoksikason (Skdoje Só Un)

A.Duenti Internadu na Ospital SN

B.Moradia Permanenti GratuituSN

C.Dizentoksikason AnbulatóriuSN

10.Dispos di TratamentuSN

11.Djuda na RekuperasonSN

12.Ôtu (Spisifika)SN

***[SKODJE PELU MENUS UN SIRBISU.]***

**Sirbisus di tratamentuSinNau**

***[DOASONS DI SBIRT: Bo pode skodje ‘S’ pa pelu menus un Serbisu di Tratamentu ki sta numeradu di 1 ti 4.]***

1.AnálizisSN

2.Intervenson RápiduSN

3.Tratamentu RápiduSN

4.Rekomendason pa TratamentuSN

5.AvaliasonSN

6.Planejamentu di Tratamentu/RekuperasonSN

7.Akonsedjamentu pa un Pesoa sóSN

8.Akonsedjamentu na GrupuSN

9.Akonsedjamentu pa Familia/KazamentuSN

10.Tratmentu Djuntu ku Serbisus di RikuperasonSN

11.Uzu di RamédiusSN

12.Akonsedjamentu sobri HIV/SIDA SN

13.Ôtus Serbisus di TratamentuSN

(Spisifika)

**Sirbisus di Kontroli di KazuSinNau**

1.Sirbisus pa Familia (Inkluindu Edukason pa Kazamentu, pa Pais, Sirbisus di Dizenvolvimentu di Kriansa)SN

2.Kuidadu di KriansaSN

3.Sirbisus di Inpregu

A.Antis di InpreguSN

B.Treinamentu na InpreguSN

4.Kordenason di Sirbisus Pa Un Algen SóSN

5.TransportiSN

6.Sirbisus di HIV/SIDASN

7.Sirbisus di Lugaris pa Djuda Larga Droga ki sta Prontu pa DjudaSN

8.Ôtus Sirbisu di Kontroli di Kazu SN

(Spisifika)

**Sirbisus MédikuSinNau**

1.Tratamentu MédikuSN

2.Testi di Álku/DrogaSN

3.Testi y Djuda di Médiku pa HIV/SIDA SN

4.Ôtus Sirbisus MédikuSN

(Spisifika)

**Sirbisus pa Dispos di TratamentuSinNau**

1.Tratamentu KontinuaduSN

2.Kuidadu pa ka Ten RekaídaSN

3.Treinamentu pa RekuperasonSN

4.Grupus di Autu- ajuda y SuportiN

5.Ajuda IspiritualSN

6.Ôtus Sirbisus di Djuda PA dispos di Tratamentu SN

(Spisifika)

**Sirbisus di Edukason SinNau**

1.Edukason sobri Abuzo di SubistânsiaSN

2.Edukason sobri HIV/SIDASN

3.Ôtus Sirbisusdi EdukasonSN

(Spisifika)

**Sirbisus di Rekuperason na ondi Un ta Djuda Kel ÔtuSinNau**

1.Teinamentu ô Konsedju Mó ki Un ta Djuda Kel ÔtuSN

2.Djuda Ku MoradiaSN

3.Atividadis Susial di Sen Álku ku DrogaSN

4.Informason y RekumendasonSN

5.Ôtus Sirbisus di Djuda di Un pa Kel ÔtuSN

(Spisifika)

**A.KONTROLI DI REJISTU - DEMOGRÁFIKUS *[PURGUNTADU SÓ NA ENTRADA/NA KOMESU]***

**1.Kal ki é bo séksu?**

Ômi

Mudjer

TRASNSEKISUAL

Ôtu (Spisifika)

Ka Krê Fla

**2.Abo é Ispâniku ô Latino?**

Sin

Nau

Ka Krê Fla

***[SI SIN]* Ki rasa bo ta konsidera ma bo é? Pur favor rasponde sin ô nau pa kada un di kes ki ta sigi.  Bo pode fla sin pa más di un des.**

**SinNauKa Krê Fla**

Amérika Sentral SN KA KRÊ FLA

Kubanu S    N    KA KRÊ FLA

DominikanuS    N    KA KRÊ FLA

MexikanuS    N    KA KRÊ FLA

Porto RikenseS    N    KA KRÊ FLA

Sul AmerikanuS    N    KA KRÊ FLA

ÔtuS    N    KA KRÊ FLA ***[SI SIN, SPISIFIKA LI DI BÁXU.]***

(Spisifika)

**3.Kal ki é bo rasa? Pur favor rasponde sin ô nau pa kada un di kes ki ta sigi.  Bo pode fla sin pa más di un des.**

**SinNauKa Krê Fla**

Negru ô Amerikanu AfrikanuS    N   KA KRÊ FLA

AziátikuS   N    KA KRÊ FLA

Nativu di Hawai ô ôtu Ilha di PasifikuS   N    KA KRÊ FLA

Nativu di AlaskaS    N    KA KRÊ FLA

BrankuS    N    KA KRÊ FLA

Indiu AmerikanuS    N    KA KRÊ FLA

**4.Kal ki é data di bo nasimentu?***

|____|____| / |____|____| ***/   [*ES SISTEMA TA GUARDA SÓ MÊS KU ANU.***

  Mês        Dia            ***PA PODE RASGUARDA BO SEGREDU, DIA KA TA GUARDADU.]***

 |____|____|____|____|        

Anu

               Ka krê fla

**FAMÍLIA DI MILITARIS Y TRANSFIRÊNSIA**

1. **Dja sirbi algun bes na Forsas Armada, Rizerva, ô na Guarda Nasional? *[SI SIN]* Kal ki é ária di Forsas Armada, Rizerva, ô Guarda Nasional ki bo sirbi?**

(NAU

(SIN, NA FORSAS ARMADA

(SIN, NA RIZERVA

(SIN, NA GUARDA NASIONAL 

(KA KRÊ FLA 

(N KA SABE

***[SI BO RASPOSTA É NAU, KA KRÊ FLA, Ô N KA SABE, PULA PA PURGUNTA A6.]***

**5a.Bo sta na serbisu ativu na Forsas Armada, Rizerva, ô na Guarda Nasional? *[SI BO STA ATIVU]* Kal ária di Forsas Armada, Rizerva, ô Guarda Nasional?**

(NAU, N STA FASTADU Ô raformADU di Forsas Armada, RIzerva, ô Guarda NasionaL

(SIN, NA FORSAS ARMADA

(SIN, NA RIZERVA

(SIN, NA GUARDA NASIONAL

(Ka Krê Fla 

(N KA SABE

**5b.Dja bo txiga di mandadu pa algun zona di Gera? *[SKODJE TUDU KES KI TA SIRBI PA BO]***

(NUNKA N KA MANDADU

(IRÁKI Ô AFGHANISTAUN (IZENPLU: OEF/OIF/OND)

(GOLFU PÉRSIKU (OPERATION DESERT SHIELD/DESERT STORM)

(VIETNAM/SUDUESTE DI ÁZIA

(KOREIA

(SUGUNDA GUERRA MUNDIAL

(N MANDADU PA UN ZONA DI KONBATI KI KA STA LISTADU LI (IZENPLU: BÓSNIA/SUMÁLIA) 

(KA KRÊ FLA

(N KA SABE

***[PA KLIENTIS SBIRT: TUDU KLIENTI KI RASPANDE NAU, PULA ASUNTUS A6, A6a TI A6d.]***

**6.Tene algun algen di bo família ô algun parenti di bo ki sta na sirbisu ativu di Forsas Armada, Rezerva, ô Guarda Nasional ô ki sta fastadu ô raformadu di Forsas Armada, Rizerva, ô Guarda Nasional?**

(NAU

(SIN, SO UN ALGEN

(SIN, MÁS DI KI UN ALGEN

(KA KRÊ FLA

(N KA SABE

***[SI BO RASPOSTA É NAU, KA KRÊ FLA, Ô N KA SABE, PULA PA SEKISON B.]***

**B.UZO DI DROGA Y ÁLKU**

B.UZO DI DROGA Y ÁLKU (kontinuason)

**3.Na kes últimu 30 dia ki pasa, bo injeta algun droga? *[SI KALKER LUGAR KI TOMADU DI B2a TI B2i  = 4 ô  5, ANTON B3 DEBE SER = SIN.]***

SIN

NAU

Ka Krê Fla

Ka sabe

***[SI NAU, KA KRÊ FLA, Ô KA SABE PULA PA SEKISON C.]***

**4.Na kes últimu 30 dia ki pasa, kantu bês bo uza un gudja/siringa, panela, algodon ô água ki ôtu algen uza?**

Senpri

Más di metádi di tubu bês

Metádi di tudu bês

Menus di metádi di tudu bês

Nunka

Ka Krê Fla

Ka sabe

C.BO FAMILIA Y BO KONDISON DI VIDA

**1.Na kes últimu 30 dias ki pasa, ondi ki bo ten moradu maior párti di tenpu? *[KA BO LÊ OPISON DI RASPOSTA PA KLIENTI.]***

ABRIGU (refúgius, lugar di pasa un tenpu [TLC], lugaris ki ka tEN MUTU izijENSIA, sentru di resepison, ôtus lugar pa pasa un dia ô nôti)

Rua/lugaris na rua (kalsada, porta, parki, lugar públiku ô abandonadu)

Instituison (Ospital, Káza pa Gentis Grandi, kadeia)

Tene Kau Mora: ***[si tene kau mora, skodje kel kategoria ki é midjor:]***

Apartamentu, kuartu, ô kaza KI E DI Bô ô E’ alugadu

Apartamentu, Kuarto ô kaza di ôtu algen

DORMITÓRIU/KOLÉGIU REZIDÊNSIA

Kaza ki ka sta tirminadu

KAZA Tratamentu

Ôtu lugar di Mora (Spisifika)

Ka Krê Fla

Ka sabe

**2.Duranti kes últimu 30 dia ki pasa, kuzas ten stadu difisil pa bo pamódi uzo di álku ô ôtu droga? *[SI B1a Ô B1c > 0, ANTON C2 KA PODE SER = “ NAU APLIKÁVEL”.]***

Di ninhun manera

Más ô menus

Un bon bokadu

Txéu di más

Nau Aplikável ***[uza SÓ SI b1a y b1c = 0.]***

Ka Krê Fla

Ka sabe

3. **Duranti kes últimu 30 dia ki pasa, bo txiga di uza álku ô droga ki faze-bu diminui ô dexa algun atividadi inportanti? *[SI B1a Ô B1c > 0, ANTON C3 KA PODE SER = “ NAU APLIKÁVEL”.]***

Di ninhun manera

Más ô menus

Un bon bokadu

Txéu di más

Nau Aplikável ***[uza SÓ SI b1a y b1c = 0.]***

Ka Krê Fla

Ka sabe

**C.BO FAMILIA Y BO KONDISON DI VIDA (Kontinuason)**

**4.Duranti kes últimu 30 dia ki pasa, bo txiga di uza álku ô otu droga ki kria-bu problemas imusional? *[SI B1a Ô B1c > 0, ANTON C4 KA PODE SER = “ NAU APLIKÁVEL”.]***

Di ninhun manera

Más ô menus

Un bon bokadu

Txéu di más

Nau Aplikável ***[uza SÓ SI b1a y b1c = 0.]***

Ka Krê Fla

Ka sabe

**5.*[SI KA É ÓMI,]*Bu sta grávida go si li?**

Sin

Nau 

Ka Krê Fla

Ka sabe

**6.Bo ten fidjus?**

Sin

Nau 

Ka Krê Fla

Ka sabe

***[SI NAU, KA KRÊ FLA, Ô KA SABE, PULA PA SEKISON D.]***

**a.Kantu fidju ki bo ten? *[SI C6 = SIN, ANTON UN KUANTIDADI NA IN C6a DEBE SER > 0.]***

|____|____|Ka krê flaKa sabe

**b.Bo tene algun fidju ki ta mora ku ôtu algen pamódi di ordi tribunal pa proteson di kriansa?**

Sin

Nau 

Ka Krê Fla

Ka sabe

***[SI NAU, KA KRÊ FLA, Ô KA SABE, PULA PA ASUNTU C6d.]***

**c.*[SI SIN,]*Kantu di bos fidju ki sta moradu ku ôtu algen pamódi di ordi tribunal pa proteson di kriansa? *[KUANTIDADI NA C6c KA PODE SER MÁS KI KUANTIDADI NA C6a.]***

|____|____|Ka krê fla    Ka sabe

**d.Kantu di bos fidju ki dja bo perde direitu di pai ô mai? *[DIREITU DI PAI DI KLIENTI FOI TERMINADU.][KUANTIDADI NA ASUNTU C6d KA PODE SER MÁS  KI KUANTIDADI NA C6a.]***

|____|____| Ka krê fla  Ka sabE

D.EDUKASON, INPREGU  Y SALÁRIU

**1.Bo sta na skola ô na algun prugrama di treinamentu? *[SI BO STA INVOLVEDU]* É pa dia interu ô metádi di dia? *[SI KLIENTI STA PREZU KÓDIFIKA D1 KU “KA STA INVOLVEDU.”]***

Ka sta involvedu

Involvedu, dia interu 

Involvedu, alguns ora pur dia

Ôtu (Spisifika)

Ka Krê Fla

Ka sabe

**2.Kal ki é anu di skola más altu ki bo tirmina, si bo rasebe un sertifikadu ô nau?**

****NUNKA TXIGA DI ASISTI

1o ANU

2o ANU

3o ANU

4o ANU

5o ANU

6o ANU

· 7o ANU

· 8o ANU

· 9o ANU

· 10oANU

· 11o ANU

· 12o ANU/DIPLOMA DI LISÉU /EKIVALENTI

· KOLÉJIU Ô UNIVERSIDADI/ TIRMINA 1o ANU

· KOLÉJIU Ô UNIVERSIDADI/ TIRMINA 2o ANU/BAXAREL (AA, AS)

· KOLÉJIU Ô UNIVERSIDADI/ TIRMINA 3o ANU

· LISENSIATURA (BA, BS) Ô MÁS ALTU

· VOC/PRUGRAMA TÉKINIKU DIPOS DI LISÉU MÁ KI KA É VOC/DIPLOMA TÉKINIKU

· VOC/DIPLOMA TÉKINIKU DIPOS DI LISÉU

Ka Krê Fla

Ka sabe

**3.Bo sta inpregadu gosi li? *[KLARIFIKA BAZIADU NA KONDISON DURANTI KES ULTIMU SIMANA KI KABA DI PASA, DJOBE SI KLIENTI TXIGA DI TRABADJA Ô SI E' TENBA ALGUN TRABADJU MÁ KA TXIGA DI PARSE NA TRABADJU. [SI KLIENTI STA “INPREGADU, DIA INTERU” NA D1 INDIKA “INPREGADU DURANTI DIA INTERU” NA D3, PIDI ESKLARESIMENTU. SI KLIENTI STA PREZU Y TEN TRABADJADU FORA DI KADEIA, KÓDIFIKA D3 KU “DIZENPREGADU, KA STA DJOBE TRABADJU.”]***

****Inpregadu duranti dia interu (más di 35 hora pa simana, ô debia STABA)

Inpregadu pa alguns ora pur dia

Dizenpregadu, sta ta djobe trabadju

Dizenpregadu, ka ta pode trabadja

Dizenpregadu, trabadju voluntáriu

Dizenpregadu, raformadu

Dizenpregadu, ka sta ta djobe trabadju

Ôtu (Spisifika)

Ka Krê Fla

Ka sabe

**D.EDUKASON, INPREGU  Y SALÁRIU (kontinuason)**

**4.Más ô menus, kantu dinheru BO rasebe (antis di diskontadu inpostu) na kes últimu 30 dia ki pasa... *[SI D3 KA É = “INPREGADU” Y KUANTIDADI NA D4a É MÁS TXÉU KI NADA, DJOBE DRETU. SI D3 KA É = “DIZENPREGADU, TA DJOBE TRABADJU” Y KUANTIDADI NA D4a = 0, DJOBE DRETU. SI D3 KA É = “DIZENPREGADU, RAFORMADU” Y KUANTIDADI NA D4a = 0, DJOBE DRETU. SI D3 KA É = “DIZENPREGADU, KA PODE TRABADJA” Y KUANTIDADI NA D4a = 0, DJOBE DRETU.]***

**KKFKS**

a.Saláriu$ |__|__|__| , |__|__|__|

b.Ajuda di guvernu$ |__|__|__| , |__|__|__|

c.Raforma$ |__|__|__| , |__|__|__|

d.Inkapasitadu$ |__|__|__| , |__|__|__|

e.Saláriu ki ka é legal$ |__|__|__| , |__|__|__|

f.Familia y/ô amigus$ |__|__|__| , |__|__|__|

g.Ôtu (Spisifika)$ |__|__|__| , |__|__|__|

**E.SITUASON KRIMINAL Y JUSTISA KRIMINAL**

**1.Na kes últimu 30 dia ki pasa, kantu bes bo foi prezu?**

|____|____| besKa krê fla Ka sabe

***[SI KA FOI PREZU, PULA PA ASUNTU E3.]***

**2.Na kes últimu 30 dia ki pasa, kantu bes bo foi prezu pamódi krimi rilasionadu ku droga? *[KUANTIDADI NA E2 KA PODE SER MÁS TXEU KI KUANTIDAI NA E1.]***

|____|____| bes       Ka krê fla       Ka sabe

**3.Na kes últimu 30 dia ki pasa, kantu nôti bo pasa na kadeia/prizon? *[SI KUANTIDADI NA E3 É MÁS TXEU KI 15, ANTON C1 DEBE SER = INSTITUISON (KADEIA/PRIZON). SI C1 = INSTITUISON (KADEIA/PRIZON), ANTON KUANTIDADI NA E3 DEBE SER MAS TXEU Ô IGUAL A 15.]***

|____|____| nôti          Ka krê fla       Ka sabe

**4.Na kes últimu 30 dia ki pasa, kantu bes bo komete algun krimi? *[MARKA KANTU DIA BO UZA DROGA NA ASUNTU B1c NA PÁJINA 4.  RASPONDE LI MÉ NA E4 SI É IGUAL Ô MÁS TXÉU KI NÚMERU NA B1c PAMÓDI UZA DROGA É UN KRIMI.]***

|____|____| besKa krê flaKa sabe

**5.Bo sta ta spera algun kondenason, julgamentu ô sentensa?**

Sin

Nau

Ka Krê Fla

Ka sabe

**6.Bo sta na liberdadi kondisional?**

Sin

Nau

Ka Krê Fla

Ka sabe

**F.PROBLEMAS DI SAÚDI MENTAL Y TRATAMENTU/REKUPERASON**

**1.Mó ki bo ta konsidera bo saúdi di un forma jeral na es momentu?**

Rai di bon

Mutu bon 

Bon 

Más ô menus

Mariadu

Ka Krê Fla

Ka sabe

**2.Duranti kes últimu 30 dia ki pasa, bo txiga di rasebe:**

**F.PROBLEMA DI SAÚDI MENTAL Y TRATAMENTU/REKUPERASON (Kontinuason.)**

**3.Duranti kes últimu 30 dia ki pasa, bo txiga di ten algun rilason sekisual?**

Sin

Nau**→ *[PULA PA F4.]***

Ka é pimitidu FAZE KEL purgunta LI **→ *[PULA PA F4.]***

Ka krê fla**→ *[PULA PA F4.]***

Ka sabe   **→ *[PULA PA F4.]***

***[SI SIN]* Tudu djuntu, kantu bês:**

**4.Dja bo txiga di faze testi di HIV algun bês?**

Sin [BAI PA F4a.]

Nau [PULA PA F5.]

Ka krê fla [PULA PA F5]

Ka sabe [PULA PA F5.]

**4a.Bo sabe rizultadu di bu testi di HIV?**

Sin 

Nau

**5.Na kes últimu 30 dia ki pasa, sen ser pamódi uzo di álku ô droga, kantu bês bo txiga:**

***[SI KLIENTI FLA NINHUN DIA, KKF Ô KS PA TUDU ASUNTU NA PURGUNTA 5, PULA PA SEKISON F7.]***

**F.PRUBLEMAS Y TRATAMENTU/REKUPERASON DI SAÚDI MENTAL Y FIZIKU (Kontinuason)**

**6.Mó ki kes problema mental ô imusional xatia-bu kabesa duranti kes últimu 30 dia ki pasa?**

Di ninhun manera

Ben di lebi

Más ô menus

Un bon bokadu

Txéu di más

Ka Krê Fla

Ka sabe

**VIOLÊNSIA Y TRAUMA**

7. **Dja bo txiga di pasa pa algun violênsia ô trauma na kualker lugar (inkluindu na bo zona ô skóla, violênsia na kaza, violênsia fiziku, psikulójiku ô abuzu sekisual dentu ô for a di bo familia, dizastri natural, terorismu, abandon, ô un perda mutu grandi?)**

(SIN

(NAU ***[PULA PA SEKISON F8.]***

(KA KRÊ FLA 

(KA SABE 

***[SI BO RASPOSTA É NAU, KA KRÊ FLA, Ô KA SABE, PULA PA SEKISON F8.]***

**Dja bo txiga di xintin ô ti inda sta ta xinti kuzas sima xinti txeu medu, trubladu, ô super xatiadu:**

**7a.Dja bo txiga di ten pezadelu ô pensamentu sobri kel kuza li mesmu óras ki bo ka krê pensa na el?**

(SIN

(NAU 

(KA KRÊ FLA 

(KA SABE 

**7b.Bo faze tudu pa ka pensa na na kel kuza ô tenta fuji di situason kit a faze-bu lenra di el?**

(SIN

(NAU 

(KA KRÊ FLA 

(KA SABE

**7c.Bo sta senpri alerta, atentu, ô ta susta ku kalker kuza?**

(SIN

(NAU 

(KA KRÊ FLA 

(KA SABE

**F.PRUBLEMAS Y TRATAMENTU/REKUPERASON DI SAÚDI MENTAL Y FIZIKU (Kontinuason)**

**7d.Bo xinti ku sonu tudu ora y afastadu di otus pisoas, atividadis, ô di tudu ki sta pertu bo?**

(SIN

(NAU 

(KA KRÊ FLA 

(KA SABE

2. **Na kes últimu 30 dias ki passa, kantu bes bo txiga di ser spankadu, xutadu, bofateadu, ô kalker otu tipu di violênsia fiziku?**

(Nunka

(Poku bes

(Txeu bes

(KA KRÊ FLA

(KA SABE

**G.KONEKISON SUSIAL**

**1.Na kes últimu 30 dia ki pasa, bo txiga di partisipa na algun grupu voluntáriu ondi ki algen ta djuda se própi kabesa pa rekuperason, ki ka sta ligadu ku ninhum organizason rilijiozu ô ki ka ta bazea na algun krensa? Istu é, si bo partisipa na algun organizason ki ka é prufissional y ki ta djuda gentis ki sta ku di visius sima: Alcoholics Anonymous, Narcotics Anonymous, Oxford House, Secular Organization for Sobriety, ô Women for Sobriety, etc.**

Sin***[SI SIN]***Spsifika kantu bês |____|____|      Ka Krê fla      Ka sabe

Nau

Ka Krê Fla

Ka sabe

**2.Na kes últimu 30 dia ki pasa, bo txiga di partisipa na algun grupu di rekuperason ligadu ku algun rilijion/krensa**

Sin***[SI SIN]***Spsifika kantu bês  |____|____|     Ka Krê fla      Ka sabe

Nau

Ka Krê Fla

Ka sabe

**3.Na kes últimu 30 dia ki pasa, bo txiga di partisipa na reunion di grupus ki ta djuda na rekuperason ki ka é kes ki sta mensionad li di riba?**

Sin***[SI SIN]***Spsifika kantu bês   |____|____|      Ka Krê fla     Ka sabe

Nau

Ka Krê Fla

Ka sabe

**4.Na kes últimu 30 dia ki pasa, bo txiga di rilasiona ku algun familia y/ô amigus ki ta djuda-bu ku bo rekuperason?**

Sin

Nau

Ka Krê Fla

Ka sabe

5. **Na kenha ki bo ta txiga óras ki bo sta ku prublemas?  *[SKODJE UN.]***

Ningen

Algun dirijenti di igreja

Algen di Familia

Amigus

KA KRÊ FLA

KA SABE

Ôtu (Spisifika)  ______________________________******

**I.KONDISON DI AKONPANHAMENTU**

**[*RILATADU PA FUNSIONÁRIUS DI PRUGRAMA SOBRI KILENTI SÓ NA AKONPANHAMENTU]***

**1.Kal ki é kondison di akonpanhamentu di klienti? *[KEL LI É UN PONTU OBRIGATÓRIU: KA E APLIKAVEL, KA KRÊ FLA, KA SABE, Y STA DIZAPARESEDU KA TA SER SETADU LI].***

01 = É móre na data ki ta tirminaba

11 = Tirmina entrivista na prazu ki staba markadu

11 = Tirmina entrivista na prazu ki staba markadu

21 = Atxadu, más e' nega, ka sta spifikadu

22 = Atxadu, más instituison ka konsigi txiga na el

23 = Atxadu, más si mé ka konsigidu txiga nel

24 = Atxadu, más dja e' tradu pa fora di prujetu 

31 = Ka sta konsigidu atxa-l, e' muda

32 = Ka sta konsig atxa-l, ôtu (SPISIFIKA)  ________________________

**2.Ti inda es klienti sta rasebe sirbisus di nhos prugram?**

Sin 

Nau

***[SI KEL LI É UN ENTRIVISTA DI AKONPANHAMENTU, PÁRA LI MÉ, ENTRIVISTA DJA KABA.]***

J.KONDISON NA ÓRA DI RASEBE ALTA 

***[RILATADU PA FUNSIONÁRIU DI PRUGRAMA SOBRI KLIENTI SÓ NA ÓRA DI RASEBE ALTA]***

**1.Na ki data ki klienti dadu alta?**

|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|

MêsDiaAnu

**2.Kal ki é kondison di klienti na óra di rabese alta?**

01 = Konpleta/Tirmina Kurso

02 = Mandadu inbora

**Si klienti mandadu inbora, kal ki foi razon di kel li? *[Skodje un rasposta.]***

01 =E' larga di el pa el mé sen obi ku konsedju di funsionáriu y ku un bon midjora

01 =E' larga di el pa el mé sen obi ku konsedju di funsionáriu sen grandis midjora

03 =E' mandadu inbora sen e' krê pamódi e' ka staba ta partisipa

04 =E' mandadu inbora sen e' krê pamódi e' dizobedese régras

05 =Rikomendadu pa un ôtu prugrama ô ôtu sirbisu ku un bon midjora

05 =Rikomendadu pa un ôtu prugrama ô ôtu sirbisu sen grandis midjora

07 =E' foi prezu pamódi e' komete krimi inkuantu e' staba na tratametnu/rekuperason ku un bon midjora

07 =E' foi prezu pamód e' komete krimi inkuantu e' staba na tratametnu/rekuperason sen grandis midjora

09 =E' foi prezu pamód krimi ki dja e' kometeba antis di entra na tratametnu/rekuperason ku un bon midjora

09 =E' foi prezu pamód krimi ki dja e' kometeba antis di entra na tratametnu/rekuperason sen grandis midjora

11 =Transfiridu pa ôtu lugar pamódi problemas di saúde

12 =Mórti

13= Ôtu (Spisifika)

**3.Nhos prugram txiga di faze testi di HIV di es klienti li?**

Sin [PULA PA SEKISON K.] 

Nau [BAI PA J4.] 

**4.[SI NAU] Prugrama txiga di rakomenda es klienti pa faze testi?**

Sin 

Nau

K.SIRBISUS KI E' RASEBE

***[RILATADU PA UN FUNSIONÁRIU SOBRI KLIENTI SÓ NA ÓRA DI RASEBE ALTA]***

**Identifika kes númeru di dias di sirbisu ki bo oferese pa klienti duranti prusesu di tratamentu**/**rekuperason. *[SKREBE NADA SI E' KA RASEBE NINHUN SIRBISU. DEBE TENE PELU MENUS UN DIA PA KADA SIRBISU.]***

**Tipu SirbisuDias**

1.Kontroli di Kazu|___|___|___|

2.Tratamentu Duranti Dia|___|___|___|

3.Internadu/Ospital (ki ka é Detox)|___|___|___|

4.Duenti ki ka sta Internadu|___|___|___|

5.Prugrama di Ajuda|___|___|___|

6.Duenti Intensivu Anbulatóriu|___|___|___|

7.Metadona|___|___|___|

8.Na Kaza/Reabilitason|___|___|___|

9.Dizentoksikason (Skdoje Só Un)

A.Duenti Internadu na Ospital |___|___|___|

B.Moradia Gratuitu|___|___|___|

C.Dizentoksikason Anbulatóriu|___|___|___|

10.Dispos di Tratamentu|___|___|___|

11.Djuda na Rekuperason|___|___|___|

12.Ôtu (Spisifika)|___|___|___|

**Identifika KANTU BES ki bo oferese sirbisu pa klienti duranti prusesu di tratamentu**/**rekuperason. *[SKREBE NADA SI E' KA RASEBE NINHUN SIRBISU.]***

**Serbisus di TratamentuKantu Bes**

***[DOASONS SBIRT: Bo ten ki ten pelu menus un SeKIson pa SIrbisus di Tratamentu ki sta numeradu di  1 ti 4.]***

1.Análizis|___|___|___|

2Intervenson Rápidu|___|___|___|

3.Tratamentu Rápidu|___|___|___|

4. Rekomendason pa Tratamentu|___|___|___|

5.Avaliason|___|___|___|

6.Planejamentu di Tratamentu/Rekuperason|___|___|___|

7.Akonsedjamentu pa un Pesoa só|___|___|___|

8.Akonsedjamentu na un Grupu|___|___|___|

9.Akonsedjamentu pa Familia/Kazamentu|___|___|___|

10.Sirbisus di Tretmentu/‌Rekuperason ki fazedu djuntadu|___|___|___|

11.Uzu di Ramédis|___|___|___|

12.Akonsedjamentu HIV/SIDA |___|___|___|

13.Ôtus Sirbisu Kliniku(Spisifika)|___|___|___|

**Sirbisus di Kontroli di KazuKantu Bes**

1.Sirbisus pa Familia (Inkluindu Edukason pa Kazamentu, pa Pais, Dizenvolvimentu Kriansa)|___|___|___|

2.Kuidadu di Kriansa|___|___|___|

3.Sirbisus di Inpregu

A.Antis di Inpregu|___|___|___|

B.Treinamentu pa Inpregu|___|___|___|

4.Kordenason Sirbisus Individual|___|___|___|

5.Transporti|___|___|___|

6.Sirbisus di HIV/SIDA|___|___|___|

7.Sirbisus di Lugaris pa Djuda Larga Droga|___|___|___|

8.Ôtus Sirbisu di Kontroli di Kazu (Spisifika)|___|___|___|

**Sirbisus MédikuKantu Bes**

1.Tratamentu ku Dotor|___|___|___|

2.Testi di Álku/Droga|___|___|___|

3.Testi y Djuda di Médiku pa HIV/SIDA|___|___|___|

4.Ôtus Sirbisu Médiku (Spisifika)|___|___|___|

**Sirbisus di Dispos TratamentuKantu Bes**

1.Tratamentu Ki ta Kontinua|___|___|___|

2.Kuidadu pa ka Ten Rekaída|___|___|___|

3.Treinamentu pa Rekuperason|___|___|___|

4.Autu- ajuda y Grupus di Ajuda|___|___|___|

5.Ajuda Ispiritual|___|___|___|

6.Ôtus Sirbisu pa Dispos Tratamentu (Spisifika)|___|___|___|

**Sirbisus di Edukason Kantu Bes**

1.Edukason sobri Abuzu di droga|___|___|___|

2.Edukason sobri HIV/SIDA|___|___|___|

3.Ôtus Serbisu di Edukason (Spisifika)|___|___|___|

**Sirbisus Rekuperason ondi ki un ta djuda kel ôtuKantu Bes**

1.Teinamentu ô Konsedju sobri Mó ki Un pode Djuda Kel Ôtu|___|___|___|

2.Djuda ku Moradia|___|___|___|

3.Atividadis Susial Sen Álku ku Droga|___|___|___|

4.Informason y Rekumendason|___|___|___|

5.Ôtus Sirbisus Rekuperason ondi un ta djuda kel ôtu (Spisifika)|___|___|___|

SAIS_GPRA_Client_Outcomes_Instrument_Cape_Verdean_Creole0v4.6

SAIS_GPRA_Client_Outcomes_Instrument_Cape_Verdean_Creole19v4.6