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INFORMACIÓN DE LA VISITA

PROYECTO # Herramienta para la evaluación y remisión 

de niños y jóvenes

OMB No. 0930-0270

Fecha de vencimiento 8/31/2025

El Programa de Asistencia y Capacitación para la Consejería en Tiempos de Crisis (CCP, por sus siglas en inglés) debe tener protocolos o procedimientos establecidos sobre cómo un

consejero debe actuar si mientras usa esta herramienta observa indicios de reacciones graves. Muchos CCP tienen líderes de equipo u otro personal con una formación en salud mental que

utilizan esta herramienta para garantizar una evaluación y remisión correctas. Todo el personal de consejería en tiempos de crisis que use esta herramienta debe tener una capacitación y

orientación detallada sobre el uso de la misma y cuándo hacer una remisión a servicios más extensos. Antes de usar esta herramienta, el CCP debería haber identificado al menos una

organización o agencia que esté dispuesta a aceptar las remisiones del CCP a servicios más extensos de salud mental o a servicios de intervención en caso de abuso de sustancias.

Por favor use esta herramienta como guía para la entrevista:

1) Con los niños que reciben consejería individual en tiempos de crisis en la tercera y quinta visita, o 

2) Con cualquier niño en cualquier momento si se sospecha que está teniendo reacciones graves a la experiencia traumática o catastrófica.

Nombre del proveedor

Fecha del servicio (dd/mm/año)

1er empleado #

VISITA NÚMERO

DURACIÓN

2do empleado # 

Primera visita Segunda visita Tercera visita 

15 - 29 minutos 30 – 44 minutos 45 – 59 minutos

Proveedor # 

Cuarta visita

60 minutos o más

Quinta visita o más

¿Estaba el padre o el cuidador presente durante la visita? Sí No

¿Estaba el líder del equipo o el personal de supervisión presente cuando se usó esta herramienta? Sí No

☐ Escuela y guardería (todas las edades hasta la universidad) 

☐ Centro comunitario (ej., club de recreación) 

☐ Sitio del proveedor/agencia de salud mental (agencia involucrada con el CCP) 

☐ Lugar de trabajo (lugar de trabajo del sobreviviente del acontecimiento 

catastrófico o del personal) 

☐ Centro de recuperación de desastres o catástrofes (ej., la Agencia 

☐ Federal para el Manejo de Emergencias [FEMA] y la Cruz Roja Americana) 

☐ Lugar de culto (ej., iglesia, sinagoga, mezquita) 

☐ Comercios (ej., restaurante, centro comercial, tienda) 

☐ Lugar o evento público (ej., calle, acera, plaza de la ciudad, feria, festival, evento 

deportivo) 

☐ Hogar temporal (incluso hogar de un familiar/amigo, hogares funcionales de 

grupo, refugios, apartamentos, casas rodantes y otros tipos de vivienda) 

☐ SI ES UN HOGAR TEMPORAL: SELECCIONE ESTA CASILLA SI 

ALGÚN NIÑO MENOR DE 18 AÑOS VIVE ALLÍ. 

☐ Hogar permanente 

☐ SI ES UN HOGAR PERMANENTE: SELECCIONE ESTA CASILLA SI 

ALGÚN NIÑO MENOR DE 18 AÑOS VIVE ALLÍ. 

☐ Consejería por teléfono (llamadas salientes a los participantes que duren 15 

minutos o más) 

☐ Marque aquí si es una LÍNEA DIRECTA, LÍNEA DE AYUDA O LÍNEA 

PARA SITUACIONES DE CRISIS. (llamadas entrantes de los 

participantes que duren 15 minutos o más)

☐ Centro médico (ej. doctor, dentista, hospital, centro de salud mental 

especializado) 

☐ Virtual (p. ej., línea de texto, servicio de chat en línea, Zoom)

☐ Otro (especifique en esta casilla)

☐ Familiares desaparecidos o muertos 

☐ Amigos desaparecidos o muertos 

☐ Mascotas desaparecidas o muertas 

☐ Hogar dañado o destruido 

☐ Vehículo u otros bienes importantes dañados o 

destruidos 

☐ Otras pérdidas financieras 

☐ Desempleo o subempleo por el acontecimiento 

catastrófico (uno mismo o un miembro del 

hogar)

☐ Enfermedad, lesión o daño físico (a sí mismo o 

a miembros del hogar) 

☐ Amenaza de vida (de la persona o de miembros 

del hogar) 

☐ Presenció la muerte o lesiones (la persona o 

algún miembro del hogar) 

☐ Asistió con el rescate/recuperación (la persona 

o algún miembro del hogar) 

☐ Cambio de escuela o formato de aprendizaje (p. 

ej., virtual)

☐ Separación prolongada de la red social/familia, 

aislamiento físico o distanciamiento social 

☐ Evacuado rápidamente sin tiempo para 

prepararse 

☐ Desplazado del hogar por 1 semana o más 

☐ Tuvo que refugiarse en sitio o buscar albergue o 

refugio debido a una amenaza inmediata de 

peligro 

☐ Antecedes de abuso de sustancias o problemas 

de salud mental 

☐ Discapacidades físicas preexistentes 

☐ Experiencia traumática anterior 

☐ Inseguridad alimentaria causada por algún 

acontecimiento catastrófico

☐ Acceso reducido o ningún aceso a 

información/comunicación confiable

☐ Acceso reducido o ningún acceso a transporte 

confiable

Edad (elija una) ☐ Preescolar (0 - 5 años) ☐ Niño (6 - 11 años) ☐ Adolescente (12 - 17 años) ☐ Grado escolar 

Si usted tiene una discapacidad u otra necesidad de accesibilidad o funcional, indique el tipo (seleccione todas las opciones que correspondan). 

☐ Física (de movilidad, visual, auditiva, médica, etc.) ☐ Intelectual/cognitiva (problema de aprendizaje, 

retraso en el desarrollo, etc.)

☐ Vehículo u otros bienes importantes dañados 

o destruidos

Género ☐ Hombre ☐ Mujer ☐ Transgénero ☐ Ninguno de estos

Idioma principal que se usó durante esta visita (seleccione uno) ☐ Inglés ☐ Español ☐ Otro

RAZA/ETNIA (seleccione todas las que correspondan)

☐ Indígena americano o nativo de Alaska ☐ Asiático ☐ Negro o afroamericano ☐ Nativo de Hawái o isleño del Pacífico ☐ Blanco ☐ Hispano/latino

¿Emigró a los Estados Unidos en los últimos 5 años? (Seleccione una respuesta) ☐ Sí ☐ No

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA

CATEGORÍAS DE RIESGO (seleccione todas las opciones que correspondan)

UBICACIÓN DEL SERVICIO (seleccione solo una opción)

LEER: En ocasiones encontramos útil hacer a los niños o adolescentes o a sus padres o cuidadores unas pocas preguntas específicas relacionadas con cómo se vieron afectados por

el acontecimiento catastrófico y cómo se sienten ahora. ¿Puedo hacerle estas preguntas? Mis primeras preguntas son acerca de varias experiencias que usted ha tenido en el

acontecimiento catastrófico.

Condado del servicio

Código postal del servicio 

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Antes de comenzar la evaluación, dele la versión más grande de la tarjeta de respuestas al niño o al padre que contestará sus preguntas. Esta tarjeta ayudará al niño o al padre a 

entender mejor con qué frecuencia el niño está experimentando ciertas reacciones.

Reflexione sobre sus pensamientos, sentimientos y comportamiento DURANTE EL ÚLTIMO MES. Utilice estas opciones de evaluación frecuentes para responder con qué frecuencia

ha sucedido el problema en el último mes. Para cada pregunta elija UNA de las siguientes respuestas.

0 1 2 3 4 

"Para nada" significa nunca en el

último mes.

"Un poco" significa unas 2 veces

por mes.

"Algo" significa 1-2 veces por

semana durante el último mes.

"Bastante" significa 2-3 veces por

semana durante el último mes.

"Muchísimo" significa casi todos

los días.

INTRODUCCIÓN: Deseo hablar con usted acerca de sus sentimientos y pensamientos, o los sentimientos o pensamientos del niño, sobre el acontecimiento 

catastrófico y los problemas que le están causando ahora. Reflexione sobre sus pensamientos, sentimientos y comportamiento DURANTE EL ÚLTIMO MES 

(recuérdele al niño o al padre esto para cada pregunta). Utilice las opciones de evaluación frecuentes de la página anterior y en la tarjeta de respuestas para 

ayudar al niño a contestar cuántas veces ha sucedido el problema en el último mes. Para cada pregunta escoja UNA de las siguientes respuestas y marque la 

casilla adecuada para esa pregunta.

0 = para nada 1 = un poco 2 = algo 3 = bastante 4 = muchísimo

PREGUNTAS QUE LEERÁ RESPUESTAS DEL PARTICIPANTE

1. ¿Te sientes molesto, asustado o triste cuando algo te hace pensar en el acontecimiento catastrófico? 0 1 2 3 4

2. ¿Tienes sueños malos o pesadillas sobre lo que sucedió? 0 1 2 3 4

3. ¿Tienes pensamientos o imágenes tristes sobre lo que sucedió que te vienen a la memoria? 0 1 2 3 4

4. ¿Tratas de no pensar o de no hablar sobre lo que sucedió? 0 1 2 3 4

5. ¿Te mantienes alejado de los lugares, de la gente o de las cosas que te recuerdan el acontecimiento 

catastrófico?

0 1 2 3 4

6. ¿Se te dificulta quedarte dormido o te despiertas con frecuencia debido a lo que sucedió? 0 1 2 3 4

7. ¿Te sientes inquieto o nervioso? 0 1 2 3 4

8. ¿Te es difícil concentrarte o prestar atención a las cosas que generalmente haces? 0 1 2 3 4

9. ¿Te sientes irritable o gruñón? 0 1 2 3 4

10. ¿Te sientes triste, desanimado o deprimido? 0 1 2 3 4

11. ¿Has tenido más molestias y dolores, como dolores de estómago o de cabeza? 0 1 2 3 4

12. Si estás en la escuela, ¿se te hace más difícil hacer las tareas escolares? 0 1 2 3 4

13. ¿Te preocupa que otra cosa mala te pase a ti, a tu familia o a tus amigos? 0 1 2 3 4

14. ¿Se te hace más difícil llevarte bien con tu familia o con tus amigos? 0 1 2 3 4

15. ¿Se te hace más difícil disfrutar de las actividades que antes disfrutabas? 0 1 2 3 4

PREGUNTAS PARA LA EVALUACIÓN

D L M M J V S 

X X X X X X X 

X X X X 

X X X X 

X X X X X X X 

D L M M J V S 

X X X 

X X X 

X X X 

X X 

D L M M J V S 

X X 

X 

X 

X X 

D L M M J V S 

X 

X 

D L M M J V S 

 

TARJETA DE RESPUESTAS (COPIA DEL CONSEJERO—ENTREGUE LA VERSIÓN MÁS GRANDE AL NIÑO O AL PADRE ANTES DE LA EVALUACIÓN)
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PREGUNTAS ADICIONALES PARA LOS PADRES (se requieren para padres de niños entre 0-7 años de edad; se recomiendan para padres de todos los niños y

adolescentes)

PREGUNTAS QUE LEERÁ RESPUESTAS DEL PARTICIPANTE

16. ¿Ha estado su niño más apegado a alguien o preocupado por una separación? 0 1 2 3 4

17. ¿Ha estado su niño más reservado y aislado? 0 1 2 3 4

18. ¿Ha estado su niño hablando repetidamente o a menudo haciendo preguntas sobre el acontecimiento 

catastrófico?

0 1 2 3 4

19. ¿Ha sido el juego de su niño acerca del acontecimiento catastrófico? 0 1 2 3 4

20. ¿Ha notado cambios en el comportamiento o el desarrollo del niño (ej., moja la cama, habla como 

niño más pequeño, pelea, muestra comportamientos riesgosos o un menor rendimiento escolar)?

0 1 2 3 4

CUENTE EL NUMERO TOTAL DE ENTRADAS EN LAS ÚLTIMAS DOS COLUMNAS ANTERIORES QUE TIENEN UN PUNTAJE

DE 3 O DE 4. SI EL NUMERO TOTAL ES 4 O MÁS, HABLE SOBRE LA POSIBILIDAD DE REMISIÓN A ALGÚN SERVICIO.

PARA LOS NIÑOS MAYORES DE 10 AÑOS O SI USTED ESTÁ PREOCUPADO POR UN NIÑO MENOR, PUEDE 

PREGUNTAR:

21. En las últimas semanas, ¿has deseado estar muerto? SÍ NO

22. En las últimas semanas, ¿has sentido que tú o tu familia estarían mejor si estuvieras muerto? SÍ NO

23. En la última semana, ¿has tenido pensamientos de matarte? SÍ NO

24. ¿Alguna vez has tratado de matarte? SÍ NO

NUMERO TOTAL

Si el paciente responde que “SÍ” a cualquiera de las preguntas anteriores, hágale la siguiente pregunta de agudeza:

¿Tienes pensamientos de matarte en este momento? SÍ NO

SI responde SÍ a cualquiera de las PREGUNTAS ANTERIORES, refiéralo para una intervención psiquiátrica 

inmediata. El CCP debe tener protocolos o procedimientos establecidos sobre la manera cómo un consejero de crisis debe 

responder o reaccionar si la respuesta es “SÍ.”

Servicios del programa de consejería en tiempos de crisis (ej. terapia de grupo,

remisión al líder del equipo, visita de seguimiento)

Servicios de salud mental (ej., consejería profesional a largo plazo o servicios de

tratamiento, de comportamiento o psiquiátricos)

Servicios para el abuso de sustancias (ej., profesionales, conductuales, de

tratamiento médico o grupos de autoayuda, como Alcohólicos Anónimos o Narcóticos 

Anónimos)

¿Aceptó el niño la remisión? SÍ NO

Servicios comunitarios (ej., FEMA, préstamos, vivienda, empleo, servicios sociales)

Recursos para personas con discapacidades u otras necesidades de accesibilidad

o funcionales

Otro (especifique en la casilla)

¿Aceptó el padre o cuidador la remisión? SÍ NO

INSTRUCCIONES: HERRAMIENTA PARA LA EVALUACIÓN Y REMISIÓN DE NIÑOS Y JÓVENES

Se recomienda usar este formulario con todos los niños o jóvenes que son usuarios intensivos de los servicios. Se considera que es un “usuario intensivo” si está participando en su

tercera visita individual de consejería en tiempo de crisis con cualquier consejero del programa o si sigue teniendo una angustia profunda que puede estar afectando su capacidad para

realizar las actividades diarias de rutina. Este formulario se debe usar como una guía para entrevistas (1) con niños que reciben consejería en tiempo de crisis individualizada en su 

tercera y quinta visita o (2) con cualquier niño en cualquier momento si se sospecha que puede estar teniendo reacciones graves a la experiencia traumática.

PROYECTO #—Número de declaración de desastre de FEMA, ej., DR-XXX-Estado. NOMBRE DEL PROVEEDOR—El nombre del programa o de la agencia.

PROVEEDOR #—El número único que usa su programa o agencia para otorgar servicios. 1er EMPLEADO #—Su número de empleado.

2do EMPLEADO #—Número de empleado del compañero de equipo durante esta visita. FECHA DEL SERVICIO—La fecha de la visita en el formato día/mes/año, ej., 01/01/2012.

CONDADO DEL SERVICIO—Condado donde se llevó a cabo la visita. CÓDIGO POSTAL DEL SERVICIO—El código postal de la ubicación donde se llevó a cabo la visita. 

VISITA NÚMERO—¿Es la primera, segunda, tercera, cuarta, quinta visita o más de esta persona a su programa? No es necesario que todas las visitas hayan sido con usted.

SELECCIONE SOLO UNA OPCIÓN.

DURACIÓN—¿Cuánto tiempo duró su visita? SELECCIONE SOLO UNA OPCIÓN. Si la visita fue de menos de 15 minutos, regístrela en la “Hoja de cómputo semanal”.

UBICACIÓN DEL SERVICIO—¿Dónde ocurrió la visita? SELECCIONE SOLO UNA OPCIÓN.

CATEGORÍAS DE RIESGO—Estos son factores que una persona puede haber tenido o puede tener presente en su vida que podrían aumentar su necesidad de recibir servicios. 

PUEDE HABER MÁS DE UNA CATEGORÍA. SELECCIONE TODAS LAS CATEGORIAS QUE CORRESPONDAN.

REMISIÓN (seleccione todas las opciones que mencionaron)

PREGUNTAS PARA LA EVALUACIÓN (continúa)

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INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA:

EDAD—¿Qué edad dice el niño que tiene o qué edad indicó su padre que tiene? SELECCIONESOLO UNA OPCIÓN. GRADO ESCOLAR—escriba el número, ej., 4=

cuarto grado.

PERSONAS CON DISCAPACIDADES U OTRAS NECESIDADES DE ACCESIBILIDAD O FUNCIONALES—Si el participante o su padre considera que el participante tiene una

discapacidad o una necesidad de accesibilidad o funcionalidad, ¿de qué tipo es (física, intelectual o cognitiva, de salud mental o de abuso de sustancias)? SELECCIONE TODAS

LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.

• Física: Incluye trastornos que deterioran la movilidad, la vista y la audición, así como afecciones médicas, tales como diabetes, lupus, Parkinson, SIDA y esclerosis múltiple.

• Intelectual: Incluye problemas de aprendizaje, defectos de nacimiento, trastornos neurológicos, discapacidades de desarrollo o lesiones traumáticas cerebrales (ej., síndrome

de Down).

• Salud mental/abuso de sustancias: Incluye trastornos psiquiátricos, tales como trastorno bipolar, depresión, trastorno del estrés postraumático, esquizofrenia y dependencia

de sustancias.

GÉNERO—El género que la persona indicó que es. SELECCIONE SOLO UNA OPCIÓN.

IDIOMA PRINCIPAL QUE SE USÓ EN ESTA VISITA O EN OTRAS VISITAS—¿Cuál fue el idioma que realmente usó y en el que habló principalmente con el participante durante

la visita? Este puede ser diferente al idioma de preferencia. Si la respuesta es “OTRO” (ni inglés ni español), por favor escriba el idioma que usó la persona (esto puede incluir el

lenguaje de señas). SELECCIONE SOLO UNA OPCIÓN.

RAZA/ETNIA—¿Con qué raza se identifica la persona? SELECCIONE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.

EMIGRÓ A LOS ESTADOS UNIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS - Indique si algún participante emigró a los Estados Unidos en los últimos 5 años desde cualquier país y por cualquier 

motivo. SELECCIONE SOLO UNA RESPUESTA.

REMISIONES—De acuerdo con su conversación con esta persona, quizás usted la haya referido a otros servicios. En la casilla de REMISIÓN, seleccione todos los tipos de

servicios a los que remitió al participante.

PREGUNTAS PARA LA EVALUACIÓN—ENTRÉGUELE LA TARJETA DE RESPUESTAS A LA PERSONA.

Para cada pregunta, marque la casilla correspondiente según las respuestas de la persona. CUENTE EL NÚMERO DE ENTRADAS EN LAS ÚLTIMAS 2 COLUMNAS QUE

TIENEN UNA PUNTUACIÓN DE 3 O 4. SI EL NÚMERO TOTAL ES DE 4 O MÁS, HABLE SOBRE LA POSIBILIDAD DE REMISIÓN A ALGÚN SERVICIO.

Para las preguntas 21-24, indique "sí" o "no" según las respuestas de la persona. SELECCIONE SOLO UNA RESPUESTA.

REMISIÓN ACEPTADA—Esto se refiere a si el niño o el padre aceptaron la información que usted les ofreció, no dieron seguimiento a la remisión. SELECCIONE SOLO UNA OPCIÓN.

Sírvase entregar el formulario completo a la persona designada en su agencia para revisarlo.

¡Gracias por tomarse el tiempo para completar este formulario correctamente y en su totalidad!

Declaración de la Ley de Reducción de Trámites Esta información se recopila para ayudar a la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental 

(SAMHSA, por sus siglas en inglés) con el monitoreo del Programa de Capacitación y Asistencia en Asesoramiento para Casos de Crisis de la FEMA. Se requiere 

que los asesores de crisis completen este formulario luego de la prestación de servicios de asesoramiento de crisis a los sobrevivientes de catástrofes (44 CFR 

206.171 [F] [3]). La información recopilada a través de este formulario se utilizará a nivel agregado para determinar el alcance, la congruencia y la calidad del 

Programa de Capacitación y Asistencia en Asesoramiento para Casos de Crisis. Según la Ley de Privacidad de 1974, cualquier información de identificación 

personal obtenida se mantendrá en privado en la medida que lo dicta la ley. Una agencia no puede realizar ni patrocinar y una persona no está obligada a 

responder a una recopilación de información a menos que muestre un número de control OMB actualmente válido. El número de control de la OMB para este 

proyecto es 0930-0270. Se calcula que la carga o tiempo que tomará esta recopilación de información es de un promedio de 15 minutos por cada evaluación, lo 

que incluye el tiempo para revisar las instrucciones, investigar las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y llenar y revisar la 

recopilación de información. Envíe sus comentarios sobre el cálculo del tiempo de esta carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, 

incluyendo sugerencias para reducir la carga, a SAMHSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Ln, Room 15E57B, Rockville, MD 20857.