प्रपत्र अनुमोदित  SEQ CHAPTER \h \r 1

ओएमबी संख्या 0930-0208

समापन की तारीख 01/31/2016

**सीएसएटी जीपीआरए उपयोक्ता का परिणाम**

**स्वेच्छानिर्णीत कार्यक्रमों के लिए उपाय**

**(संशोधित 0**6**/**01**/2012)**

इस जानकारी को इकट्ठा करने के लिए, सार्वजनिक रिपोर्टिंग के भार को, औसत रूप से 30 मिनट प्रति प्रतिक्रिया के दर से आंका गया है, जिसमें निर्देशों की समीक्षा करना, विद्यमान आंकडों के स्त्रोतों को खोजना, आवश्यक आंकड़े को इकट्ठा करना एवं संभालना तथा, यदि उपयोक्ता/सहभागी से सारे मद पूछे जाए, तो जानकारी को पूरा करना एवं उसकी समीक्षा करना शामिल है, उस सीमा तक कि अपने उपयोक्ता/सहभागी की भर्ती या अनुवर्ती जांच की प्रक्रिया के दौरान ही प्रदाता इस जानकारी के एक मुख्य अंश को प्राप्त कर लें तो, कम समय की आवश्यकता होगी| इस भार के आकलन या इस जानकारी को इकट्ठा करने के किसी अन्य पहलू से संबंधित टिप्पणी को SAMHSA Reports Clearance Officer, Room 7-1044, 1 Choke Cherry Road, Rockville, MD 20857 पर भेज दें| कोई एजेंसी इसका संचालन या प्रायोजन नहीं कर सकती, एवं किसी भी व्यक्ति के लिए यह आवश्यक नहीं है कि वह जानकारी को इकट्ठा करने के लिए उत्तर दे, जबतक कि वह वर्तमान में मान्य किसी ओएमबी(OMB) नियंत्रण संख्या को प्रदर्शित न करे| इस परियोजना की नियंत्रण संख्या 0930-0208 है|  

ए.रिकार्ड प्रबंधन 

उपयोक्ता आईडी********|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

उपयोक्ता का प्रकार:

· इलाज के लिए आया उपयोक्ता   

· पुनः ठीक होने वाला उपयोक्ता 

संवि**दा**/अनुदान आईडी****|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

साक्षात्कार का प्रकार  *[केवल एक प्रकार पर गोल चिह्न लगाएं।]*

भर्ती ***[साक्षात्कार की तारीख पर जाएं।]***

6 महीने पर की गई अनुवर्ती जांच **→ → →क्या आपने एक अनुवर्ती जांच साक्षात्कार लिया है**? ( हाँ   ( नहीं 

***[यदि नहीं तो, सीधे भाग आई (I) पर जाएं|]***

3 महीने पर की गई अनुवर्ती जांच ***[केवल किशोर वर्ग के लिए]* →**

**क्या आपने एक अनुवर्ती जांच साक्षात्कार लिया है**? ( हाँ   ( नहीं 

***[यदि नहीं तो, सीधे भाग आई(I) पर जाएं|]***

छुट्टी देना **→ → →क्या आपने छुट्टी देने के समय**का**साक्षात्कार लिया?**( हाँ  ( नहीं 

***[यदि नहीं तो, सीधे भाग जे(J) पर जाएं]|***

साक्षात्कार की तारीख ****|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|

                             माह              दिन                       वर्ष 

[*अनुवर्ती जांच एवं छुट्टी देने के समय के* साक्षात्कार: भाग ***बी(B)*** पर आगे बढ़ जाएं।] 

**1.**क्या आपके प्रोग्राम के द्वारा उपयोक्ता को एक-साथ घटने वाले मानसिक स्वास्थ्य एवं नशीले पदार्थों के विकार के लिए स्क्रीन किया गया था?

(हाँ

(नहीं***[1ए छोड़ दें|]***

1ए.***[यदि हाँ तो]***क्या एक साथ घटने वाले मानसिक स्वास्थ्य एवं नशीले पदार्थों के विकार के लिए उपयोक्ता **की** स्क्रीनिंग का परिणाम सकारात्मक था? 

(हाँ 

(नहीं 

[***एसबीआई***आर***टी******आगे जारी। अन्य सभी***भाग ए “नियोजित सेवाएं” पर आगे बढ़ जाएं***।***]******

**____________________________________________________________________________________**

यह अनुभाग केवल एसबीआईआरटी अनुदानों के लिए है***[***मद 2, 2ए, एवं 3 ***-***केवल भर्ती/बेसलाइन के दौरान रिपोर्ट किया गया था***|***]

**2.**उपयोक्ता ने आपके एसबीआईआरटी के लिए किस प्रकार स्क्रीन किया? 

  ( नकारात्मक 

 ( सकारात्मक 

2ए. उनका स्क्रीनिंग स्कोर क्या था?                          AUDIT     =     |____|____|

  CAGE       =    |____|____|

DAST        =      |____|____|

 DAST-10  =       |____|____|

NIAAA गाइड  =      |____|____|

ASSIST/शराब का उपस्कोर  =    |____|____|

                                                अन्य(स्पष्ट रूप से बताएं)=   |____|____|

______________________________________

______________________________________

______________________________________

**3.**क्या वह एसबीआईआरटी प्रोग्राम में अपनी सहभागिता जारी रखने के लिए राजी था/थी? 

(हाँ

(नहीं 

ए.**रिकार्ड प्रबंधन – नियोजित सेवाएं *[प्रोग्राम के कर्मचारी वर्ग द्वारा उपयोक्ता के बारे में जानकारी केवल भर्ती/बेसलाइन के समय रिपोर्ट की गयी]***

**उन सेवाओं के बारे में बतलाएं जिन्हें आप उपयोक्ता के उपचार/ पुनः ठीक होने की अवधि के**दौरान उन्हें प्रदान करने की योजना रखते हैं|*[प्रत्येक के लिए, हाँ के लिए **“**हाँ**”** पर एवं नहीं के लिए **“**नहीं**”** पर गोल चिह्न लगाएं|**]***

पद्वति****हाँ****नहीं****

***[***कम से कम एक ***पद्वति*** चुनें|***]***

1.केस प्रबंधन हाँ ना

2.दिवस उपचार  हाँ ना 

3.अंतर्वासी रोगी/अस्पताल(डिटॉक्स को छोडकर)                              हाँ ना        

4.बाहरी रोगी हाँना

5.आउटरीच(सेवा संस्था की सहायता) हाँ ना

6.गहनचिकित्सा बाहरी रोगी हाँ ना 

7.मेथाडोन हाँ ना

8.आवासीय/पुनर्वास हाँ ना

9.निर्विषीकरण (केवल एक चुनें)| 

ए. अस्पताल का अंतर्वासी रोगी हाँ ना

बी. स्वतंत्र आवासीय हाँ ना

सी. संचारी निर्विषीकरण हाँ ना

10. बीमारी के बाद की देख भाल हाँ ना

11.पुनः ठीक होने में सहायता हाँ ना

12.अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं)हाँ ना

***[***कम से कम एक सेवा चुनें|***]***

*उपचार संबंधित सेवाएं***हाँ ना**

***[***एसबीआईआरटी अनुदान: 1 से लेकर 4 नंबर तक आपको कम से कम एक उपचार के लिए ‘हाँ' पर गोल चिह्न लगाना ***होगा***|] ******

1.   स्क्रीनिंग हाँ ना

2.अल्पकालिक हस्तक्षेप हाँ ना

3.अल्पकालिक उपचार हाँ ना

4.उपचार के लिए रेफरल हाँ ना

5.आंकलन हाँ ना

6.उपचार/ पुनः ठीक होने की योजना हाँ ना

7.व्यक्तिगत परामर्शहाँ ना

8.समूह परामर्श हाँ ना

9.पारिवारिक/विवाह संबंधित परामर्श हाँ ना

10.एक-साथ होने वाला उपचार/ पुनः ठीक होने की सेवाएं हाँ ना

11.औषधशास्त्रीय हस्तक्षेप हाँ ना

12.एचआईवी/एड्स संबंधित परामर्श हाँ ना

13.अन्य नैदानिक सेवाएं हाँ ना

(स्पष्ट रूप से बताएं)

के**स** प्रबंधन सेवाएं****हाँनहीं 

1.पारिवारिक सेवाएं (विवाह, शिक्षा, परवरिश, बाल विकास सेवाएं शामिल हैं) हाँ ना

2.बच्चों की देखभाल हाँ ना

3.रोज़गार सेवाएं 

ए.रोज़गार-पूर्वहाँ ना

बी.रोज़गार कोचिंग हाँ ना

4.व्यक्तिगत सेवाओं का समंवयन हाँ ना

5.परिवहन हाँ ना

6.एचआईवी/एड्स संबंधित सेवाएं हाँ ना

7.समर्थनकारी अन्तर्वर्ती औषध-मुक्त आवासीय सेवाएं हाँ ना

8.अन्य **के**स प्रबंधन सेवाएं हाँ ना

(स्पष्ट रूप से बताएं)

चिकित्सीय सेवाएं ****हाँ ****नहीं 

1.चिकित्सीय देखभाल हाँ ना

2.शराब/नशीले पदार्थों का परीक्षण हाँ ना

3.एचआईवी/एड्स चिकित्सीय सहायता एवं परीक्षण हाँ ना

4.अन्य चिकित्सीय सेवाएं हाँ ना

(स्पष्ट रूप से बताएं)

**पश्चचर्या** देखभाल ****हाँ ****नहीं 

1.जारी देखभाल हाँ ना

2.बीमारी के पुनरावर्तन को रोकना हाँ ना

3.स्वास्थ्यलाभ कोचिंग हाँ ना

4.स्वयं सहायता एवं समर्थन समूह हाँ ना

5.आध्यात्मिक समर्थन हाँ ना

6.अन्य पश्चचर्या सेवाएं हाँ ना

(स्पष्ट रूप से बताएं)

शिक्षा सेवाएं ****हाँ ****नहीं 

1.नशीले पदार्थों के दुरुपयोग के बारे में शिक्षा हाँना

2.एचआईवी/एड्स संबंधित शिक्षा हाँ ना

3.अन्य शिक्षा सेवाएं हाँ ना

(स्पष्ट रूप से बताएं)

**समआयु वर्ग** परस्पर पु**नर्वास समर्थन**सेवाएं हाँ नहीं 

1.साथियों द्वारा कोचिंग या परामर्श देना हाँ ना

2.आवासीय सहायता हाँ ना

3.शराब-एवं-नशीले पदार्थों से मुक्त सामाजिक गतिविधियाँ हाँ ना

4.जानकारी एवं रेफरल हाँ ना

5.अन्य समआयु वर्ग **परस्पर** पुनः ठीक होने की समर्थन सेवाएं हाँ ना

(स्पष्ट रूप से बताएं)

ए**.**रिकार्ड प्रबंधन – जनसांख्यिकीय *[केवल भर्ती/बेसलाइन के समय पूछा जाता है***|***]*

**1.**आपका लिंग क्या है**?**

(पुरुष 

(महिला 

(ट्रांसजेनडर 

(अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं)

(बताने से मना किया 

**2.**क्या आप हिस्पैनिक या लैटिन अमरीकी हैं? ****

(हाँ

(नहीं 

(बताने से मना किया 

******[यदि हाँ, तो] *आप अपने आप को कौन से **जातीय**समूह का अंश मानते हैं? कृपया निम्नलिखित में से प्रत्येक के लिए हाँ या ना में उत्तर दें| आप एक से अधिक के लिए हाँ कह सकते हैं|*

****हाँ****नहीं ****बताने से मना किया 

मध्य अमरीकी हाँ   ना    बताने से मना किया 

क्यूबन हाँ   ना    बताने से मना किया

डोमिनिकनहाँ   ना    बताने से मना किया

मेक्सिकन हाँ   ना    बताने से मना किया

प्यूर्टो रीकन हाँ   ना   बताने से मना किया

दक्षिण अमरीकी हाँ   ना    बताने से मना किया

अन्य  हाँ   ना   बताने से मना किया***[*यदि हाँ, तो नीचे स्पष्ट रूप से बताएं*]***

(स्पष्ट रूप से बताएं)

**3.**आपकी जाति क्या है? कृपया निम्नलिखित में से प्रत्येक के लिए हाँ या ना में उत्तर दें| आप एक से अधिक के लिए हाँ कह सकते हैं| 

****हाँ****नहीं ****बताने से मना किया 

ब्लैक या अफ्रीकी अमरीकन हाँ   ना    बताने से मना किया

एशियन हाँ   ना    बताने से मना किया

हवाई मूल का व्यक्ति या अन्य       हाँ   ना    बताने से मना किया

       पैसिफिक आयलैंडर            हाँ   ना    बताने से मना किया

अलास्का का निवासी हाँ   ना    बताने से मना किया

व्हाइट  हाँ   ना    बताने से मना किया

अमरीकी इंडियन हाँ   ना    बताने से मना किया

**4.**आप**की** जन्म**तिथि** क्या है?*****

|____|____| / |____|____| ***/   [****सिस्टम केवल माह और वर्ष को संजोएगा| 

माह            दिन       गोपनीयता को बरकरार रखने के लिए दिन को संजोया नहीं जाता|]  

 |____|____|____|____|        

वर्ष 

               ( बताने से मना किया 

**सैनिक परिवार और तैनाती**

5. **क्‍या आप कभी रक्षा सेनाओं, आरक्षी बलों, अथवा नेशनल गार्ड में सेवारत रहे हैं?*[*यदि सेवारत रहे हैं*]* रक्षा सेनाओं, आरक्षी बलों, अथवा नेशनल गार्ड के कौन से क्षेत्र में आप सेवारत रहे हैं?**

(नहीं

(हाँ, रक्षा सेनाओं में 

(हाँ, आरक्षी बलों में

(हाँ, नेशनल गार्ड में

(बताने से मना किया 

(पता नहीं

***[यदि नहीं, बताने से मना किया, अथवा मालूम नहीं, तो प्रश्‍न ए6 पर आगे बढ़ जाएं।]***

**5ए.  क्‍या आप वर्तमान में रक्षा सेनाओं, आरक्षी बलों, अथवा नेशनल गार्ड में सक्रिय रूप से कार्यरत हैं? *[***यदि सक्रिय हैं ***]*****रक्षा सेनाओं, आरक्षी बलों, अथवा नेशनल गार्ड के कौन से क्षेत्र में?**

(नहीं, रक्षा सेनाओं, आरक्षी बलों, अथवा नेशनल गार्ड से हटाए गए या सेवानिवृत्‍त  हो गए

(हां, रक्षा सेनाओं में

(हाँ, आरक्षी बलों में

(हाँ, नेशनल गार्ड में

(बताने से मना किया

(पता नहीं

**5बी.क्‍या आपको कभी किसी युद्ध क्षेत्र में तैनात किया गया है? *[*जो भी लागू हों, उन सभी पर निशान लगाएं*]]***

(कभी तैनात नहीं किया गया

(इराक अथवा अफगानिस्‍तान (उदाहरणार्थ, इ.जी., ओईएफ/ओआईएफ/ओएनडी)

(पारस की खाड़ी (ऑपरेशन डेज़र्ट शील्‍ड/डेज़र्ट स्‍टॉर्म)

(वियतनाम/दक्षिण-पूर्व एशिया

(कोरिया

(विश्व युद्ध II

(ऊपर नहीं बताए गए युद्धक्षेत्र में तैनात किए गए (उदाहरणार्थ, बोस्निया/सोमालिया) 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं

***[***एसबीआईआरटी अनुदान***ग्राही***:***नकारात्मक स्क्रीनिंग वाले उपयोक्ताओं के लिये, मद A6, A6a से लेकर A6d तक छोड़ दें|]***

6. **क्‍या आपके परिवार में या निकट परिचित कोई ऐसा व्‍यक्ति है, जो रक्षा सेनाओं, आरक्षी बलों, अथवा नेशनल गार्ड में सक्रिय रूप से कार्यरत है या रक्षा सेनाओं, आरक्षी बलों, अथवा नेशनल गार्ड से हटाया गया हो या सेवानिवृत्‍त हो गया हो?**

(नहीं

(हाँ, केवल एक

(हाँ, एक से अधिक

(बताने से मना किया 

(पता नहीं

***[यदि नहीं, बताने से मना किया, अथवा पता नहीं, तो भाग बी पर आगे बढ़ जाएं।]***

*.*

बी. ****नशीले पदार्थ एवं शराब का प्रयोग 

**बी.नशीले पदार्थ एवं शराब का प्रयोग (जारी)**

**3.**पिछले **30** दिनों में क्या आपने किसी नशीले पदार्थ को इंजेक्ट कि**या** है? *[यदि बी2ए से लेकर बी2आई तक प्रयोग का पथ = 4 या 5 हो तो, बी3 = हाँ होना चाहिए|]*

(हाँ 

(नहीं 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

[यदि, नहीं, बताने से मना किया या पता नहीं है तो भाग सी पर आगे बढ़ जाएं|] 

**4.**पिछले **30**दिनों में, आपने कितनी बार किसी ऐसे सिरींज/सुई, कुकर, रुई या पानी का प्रयोग किया है जि**सका** किसी और ने प्रयोग किया था?  

(हमेशा 

(आधे से ज्यादा बार 

(आधी बार

(आधे से कम बार

(कभी नहीं 

(बताने से मना किया 

(**पता नहीं**

सी.****परिवार एवं रहन सहन की परिस्थितियां 

**1.**पिछले 30 दिनों में, आप अधिकतर समय कहाँ रहे हैं? *[उपयोक्ता को उत्तर के विकल्प पढ़ कर न सुनाएं|]*

(शेल्टर(आश्रय) (सुरक्षित शरण स्थान, ट्रांजिशनल लिविंग सेंटर [टीएलसी], अल्प मांग वाली सुविधाएं, रिसेप्शन केन्द्र, अन्य अस्थायी दिन या शाम की सुविधाएं) 

(सड़क/बाहर (फुटपाथ, द्वार के सामने, पार्क, सार्वजनिक या निर्जन बिल्डिंग में) 

(संस्थान (अस्पताल, नर्सिंग होम, जेल/कारागार) 

(घर में: ***[यदि घर में तो, उचित उप वर्ग पर चिह्न लगाएं:]***

(अपना/भाड़े पर लिया फ्लैट, कमरा या घर 

(किसी और का फ्लैट, कमरा या घर 

(शयनशाला/कालेज में आवास स्थान 

(हाफवे हाउस 

(आवासीय उपचार 

(अन्य रूप से घर में (स्पष्ट रूप से बताएं) 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

**2.**पिछले 30 दिनों में, आपके द्वारा शराब या नशीले पदार्थों के प्रयोग के कारण **स्थितियाँ** आपके लिए कितनी तनावपूर्ण रही हैं? *[यदि बी1ए या बी1सी >0**है**, तो सी2 = “लागू नहीं होता”नहीं हो सकता**है**|]*****

(बिल्कुल भी नहीं 

(थोड़ा-बहुत 

(बहुत 

(अत्यधिक 

(लागू नहीं होता ***[केवल तब प्रयोग करें यदि बी1ए एवं बी1सी=0 हो|]***

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

3. पिछले 30 दिनों में, आपके द्वारा शराब या अन्य नशीले पदार्थों के प्रयोग के कारण, क्या आपको आवश्यक कार्य कम करने पड़े हैं या छोड़ने पड़े हैं? *[यदि बी1ए या बी1सी>0**है**, तो सी3 = “लागू नहीं होता”नहीं हो सकता**है**|]*****

(बिल्कुल भी नहीं 

(थोड़ा-बहुत 

(बहुत 

(अत्यधिक 

(लागू नहीं होता ***[केवल तब प्रयोग करें यदि बी1ए एवं बी1सी = 0 हो|]***

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

सी**.**परिवार एवं रहन सहन की परिस्थितियां (जारी) 

4. पिछले 30 दिनों में, आपके द्वारा शराब या अन्य नशीले पदार्थों के प्रयोग के कारण, क्या आपको भावनात्मक समस्याएं हुईं हैं? *[यदि बी1ए या बी1सी >0**है**, तो सी4 = “लागू नहीं होता”नहीं हो सकता**है**|]*****

(बिल्कुल भी नहीं 

(थोड़ा-बहुत 

(बहुत 

(अत्यधिक 

(लागू नहीं होता ***[केवल तब प्रयोग करें यदि बी1ए एवं बी1सी = 0 हो|]***

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

5. *[यदि पुरुष नहीं है तो,] क्या आप वर्तमान में गर्भवती हैं?*

(हाँ 

(नहीं 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

**6.**क्या आपके बच्चे हैं? 

(हाँ 

(नहीं 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

***[***यदि नहीं, बताने से मना किया या पता नहीं तो, भाग डी पर आगे बढ़ जाएं|] 

ए.****आपके कितने बच्चे हैं? *[यदि सी6 = हाँ है तो, सी6ए में मूल्य > 0 होना चाहिए|]*

|____|____|  ( बताने से मना किया   ( पता नहीं 

बी**.**कोर्ट द्वारा बच्चे की सुरक्षा के लिए जारी किए गए ऑर्डर के कारण क्या आपके बच्चों में से कोई किसी और के साथ रह रहा है? 

(हाँ 

(नहीं 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

***[***यदि नहीं, बताने से मना किया या पता नहीं तो, मद सी6डी पर आगे बढ़ जाएं|] 

**सी.*[***यदि हाँ,***]***कोर्ट द्वारा बच्चे की सुरक्षा के लिए जारी किए गए ऑर्डर के कारण आपके कितने बच्चे किसी और के साथ रह रहे हैं? ***[***सी6सी का मूल्य, सी6ए के मूल्य से अधिक नहीं हो सकता|] 

|____|____|  ( बताने से मना किया   ( पता नहीं 

डी.****आपके कितने बच्चों के लिए आपने माता या पिता बनने का अधिकार खो दिया है? *[उपयोक्ता के माता या पिता बनने से संबंधित अधिकारों को समाप्त कर दिया गया है|] [मद सी6डी का मूल्य सी6ए से अधिक नहीं हो सकता* है*|]*

|____|____|  ( बताने से मना किया   ( पता नहीं 

डी.****शिक्षा, नौकरी, एवं आय 

1. क्या आप वर्तमान में, किसी स्कूल में या नौकरी संबंधित प्रशिक्षण के कार्यक्रम में भर्ती हैं? *[यदि भर्ती*हैं*,]*क्या वह पूर्ण कालिक या अंश कालिक है? *[यदि उपयोक्ता कैद में है तो डी1 को “भर्ती नहीं” के रूप में कोडित करें|]*

(भर्ती नहीं है 

(भर्ती, पूर्ण कालिक  

(भर्ती, अंश कालिक 

(अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं) 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

**2.**आपने शिक्षा के कौनसे उच्चतम स्तर को पूरा किया है, **भले ही** आपको डिग्री मिली **हो** या नहीं? 

(****कभी नहीं गए 

(प्रथम कक्षा 

(द्वितीय कक्षा 

(तृतीय कक्षा 

(चौथी कक्षा 

(पाँचवी कक्षा 

(छठीं कक्षा 

· सातवीं कक्षा 

· आठवीं कक्षा 

· नौंवी कक्षा 

· दसवीं कक्षा 

· ग्यारहवीं कक्षा 

· बारहवीं कक्षा/हाई स्कूल डिप्लोमा/या उसके समतुल्य 

· कालेज या विश्वविद्यालय/प्रथम वर्ष पूर्ण किया 

· कालेज या विश्वविद्यालय/द्वितीय वर्ष पूरा किया/ऐसोसिएट्स डिग्री (एए,एएस) 

· कालेज या विश्वविद्यालय/तृतीय वर्ष पूर्ण किया 

· स्नातक डिग्री (बीए, बीएस) या उससे अधिक 

· हाई स्कूल के बाद वीओसी/टेक प्रोग्राम लेकिन कोई वीओसी / टेक डिप्लोमा  नहीं

· हाई स्कूल के बाद वीओसी/ टेक डिप्लोमा 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

**3.क्या आप वर्तमान में नियोजित हैं? *[पिछले सप्ताह के अधिकतर अंश पर ध्यान केन्द्रित कर के स्थिति को स्पष्ट करें, यह निर्धारित करते हुए कि उपयोक्ता काम करता भी था या नहीं या उसके पास एक नौकरी थी परंतु वह छुट्टी पर था|[यदि उपयोक्ता डी1 में “भर्ती, पूर्ण कालिक” कहे एवं डी3 में “पूर्ण कालिक रूप से नियोजित” की ओर संकेत करे तो, स्पष्टीकरण का अनुरोध करें| यदि उपयोक्ता कारागार में बंद है एवं जेल के बाहर उसके पास कोई भी काम नहीं है तो, डी3 को “बेरोजगार, काम नहीं ढूँढ रहा है” के रूप में कोडित करें|]***

(****पूर्ण कालिक रूप से नियोजित (प्रति सप्ताह 35 से अधिक घंटे, या लगभग उतना ही) 

· अंश कालिक रूप से नियोजित 

· बेरोजगार, काम ढूँढ रहा है 

(बेरोजगार, अक्षम 

(बेरोजगार, स्वयंसेवी काम 

(बेरोजगार, सेवानिवृत्त 

(बेरोजगार, काम नहीं ढूँढ रहा है 

(अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं) 

· बताने से मना किया 

· पता नहीं 

डी.****शिक्षा, नौकरी, एवं आय **(जारी)**

**4.**पिछले 30 दिनों में आपने निम्नलिखित से लगभग कितने पैसे प्राप्त किए (कर-पूर्व व्यक्तिगत आय) *[यदि डी3 = "नियोजित”न हो एवं डी4ए का मूल्य शून्य से अधिक हो तो जांच करें| यदि डी3 = “बेरोजगार, काम ढूंढ रहा है” एवं डी4बी का मूल्य = 0 हो तो जांच करें|यदि डी3 =”बेरोजगार, सेवा निवृत्त” एवं डी4सी का मूल्य = 0 हो तो जांच करें| यदि डी3 =”बेरोजगार, अक्षम” एवं डी4डी का मूल्य =0 हो, तो जांच करें|]*

****आरएफ****    डीके****

ए.वेतन $ |__|__|__| , |__|__|__|           (      ( 

बी.सरकारी सहायता$ |__|__|__| , |__|__|__|           (         (

सी.सेवानिवृत्त$ |__|__|__| , |__|__|__|           (   ( 

डी.अक्षमता$ |__|__|__| , |__|__|__|           (   (

ई.गैर-कानूनी आय $ |__|__|__| , |__|__|__|           (   (

एफ.परिवार एवं/अथवा दोस्त $ |__|__|__| , |__|__|__|           (   (

जी.अन्य(स्पष्ट रूप से बताएं) $ |__|__|__| , |__|__|__|      (   ( 

ई**.**अपराध एवं **दाण्डिक**न्याय की स्थिति 

**1.**पिछले 30 दिनों में, आपको कितनी बार गिरफ्तार किया गया है? 

|____|____| बार  ( मना किया  ( पता नहीं 

***[***यदि कोई गिरफ्तारियां न हों तो, मद ई3 पर आगे बढ़ जाएं] 

2. पिछले 30 दिनों में, आपको नशीले पदार्थों से संबंधित अपराधों के लिए कितनी बार गिरफ्तार किया गया है? 

***[***ई2 का मूल्य ई1 के मूल्य से अधिक नहीं हो सकता है|] ******

|____|____| बार  ( बताने से मना किया   ( पता नहीं 

ई**.**अपराध एवं दाण्डिक न्याय की स्थिति (जारी) 

**3.**पिछले 30 दिनों में, आपने कितनी रातें जेल/कारागार में काटी हैं? *[यदि ई3 का मूल्य 15 से अधिक हो, तो अवश्य ही सी1 = संस्थान (जेल/कारागार) होना चाहिए| यदि सी1 = संस्थान (जेल/कारागार) हो तो, ई3 का मूल्य 15 के बराबर या उससे अधिक होना चाहिए|]*

|____|____| रातें   ( मना किया   ( पता नहीं 

**4.**पिछले 30 दिनों में, आपने कितने बार अपराध किया है? *[पृष्ठ 7 में मद बी1सी में, नशीले पदार्थों का प्रयोग करने के दिनों **की संख्या की** जांच करें| यहाँ ई4 का उत्तर बी1सी **की संख्या**के समान या उससे अधिक होना चाहिए, क्योंकि गैर-कानूनी नशीले पदार्थों का प्रयोग करना एक अपराध है|]*

|____|____|____| बार   ( बताने से मना किया   ( पता नहीं 

**5.**क्या आप वर्तमान में आरोपों, मुकदमे या सजा सुनाए जाने की प्रतीक्षा कर रहे हैं? 

(हाँ

(नहीं 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

6. क्या आप वर्तमान में पैरोल या प्रोबेशन (परिवीक्षा) पर हैं? 

(हाँ

(नहीं 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

एफ.मानसिक एवं शारीरिक स्वास्थ्य की समस्याएं एवं उपचार/**पुनः ठीक होना**

**1.इस समय**आप अपने स्वास्थ्य को किस प्रकार **आँकें**गे? 

(उत्तम 

(बहुत अच्छा  

(अच्छा 

(ठीक ठाक 

(खराब 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

**2.**पिछले 30 दिनों में, क्या आपने निम्नलिखित प्राप्त किया: 

एफ.मानसिक एवं शारीरिक स्वास्थ्य की समस्याएं एवं उपचार/ **पुनः ठीक होना** (जारी) 

**3.**पिछले 30 दिनों में, क्या आपने संभोग किया है? ****

(हाँ

(नहीं**→ *[***एफ4 पर आगे बढ़ जाएं|***]***

(पूछने की अनुमति नहीं है **→ *[***एफ4 पर आगे बढ़ जाएं|***]***

(बताने से मना किया **→ *[***एफ4 पर आगे बढ़ जाएं|***]***

(पता नहीं    **→ *[***एफ4 पर आगे बढ़ जाएं|***]***

***[***यदि हाँ***]***कुल मिलाकर, कितनी बार: 

**4.क्या आपका कभी एचआईवी के लिए परीक्षण किया गया है?**

(हाँ**[एफ4ए पर जाएं|]**

(नहीं **[एफ5 पर आगे बढ़ जाएं|]**

(बताने से मना किया.....**[एफ5 पर आगे बढ़ जाएं|]**

(पता नहीं  **[एफ5 पर आगे बढ़ जाएं|]**

**4ए.क्या आपको अपने एचआईवी परीक्षण के परिणाम के बारे में पता है?**

(हाँ

(नहीं 

**एफ.मानसिक एवं शारीरिक स्वास्थ्य की समस्याएं एवं उपचार/ पुनः ठीक होना (जारी)**

**5.**पिछले 30 दिनों में, शराब या नशीले पदार्थों के प्रयोग के **बिना ही**, आपने कित**ने दिन**: 

***[***यदि उपयोक्ता, प्रश्न 5 के सभी मदों के लिए शून्य दिन, आरएफ या डीके रिपोर्ट करे तो, मद एफ7 पर आगे बढ़ जाएं।] 

**6.**पिछले 30 दिनों में इन मनोवैज्ञानिक या भावनात्मक समस्याओं ने आपको कितना परेशान किया है? ****

(बिल्कुल भी नहीं 

(हल्का सा 

(थोड़ा बहुत 

(बहुत 

(अत्यधिक

(बताने से मना किया 

(पता नहीं

**हिंसा और सदमा**

7. क्‍या आप किसी माहौल (जिसमें सामुदायिक या स्‍कूल की हिंसा; घरेलू हिंसा; परिवार के भीतर या बाहर शारीरिक, मनोवैज्ञानिक, अथवा यौन दुर्व्‍यवहार/हमला; प्राकृतिक आपदा; आतंकवाद; उपेक्षा; अथवा गहन संताप शामिल हैं) में कभी हिंसा या सदमे के शिकार हुए?

(हाँ

(नहीं ***[मद एफ8 पर आगे बढ़ जाएं।]***

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

***[यदि नहीं, बताने से मना किया, अथवा पता नहीं, तो मद एफ8 पर आगे बढ़ जाएं।]***

एफ.मानसिक एवं शारीरिक स्‍वास्‍थ्‍य की समस्‍याएं एवं उपचार/ **पुनः ठीक होना** (जारी) 

**क्‍या ये अनुभव इतने भयावह, भीषण, या परेशान करने वाले थे कि पहले कभी और/अथवा वर्तमान में:**

**7ए.****आपको इसके बारे में बुरे सपने या विचार तब आते थे जब आप नहीं चाहते थे?**

(हाँ

(नहीं 

(बताने से मना किया

(पता नहीं

**7बी.****आपने इसके बारे में नहीं सोचने के लिए बहुत मेहनत की या इसकी याद दिलाने वाली‍ स्थितियों से बचने के लिए पूरा प्रयास भी किया?**

(हाँ

(नहीं 

(बताने से मना किया

(पता नहीं

**7सी.****आप निरंतर चौकस, सावधान रहते थे, अथवा आसानी से चौंक जाते थे?**

(हाँ

(नहीं  

(बताने से मना किया 

(पता नहीं

**7डी.****आप दूसरे लोगों से, क्रियाकलापों से, अथवा अपने आस-पास के माहौल से ठिठुरे हुए और पृथक महसूस करते थे?**

(हाँ

(नहीं 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं

8. **पिछले 30 दिनों में, आप पर कितनी बार वार किया गया, लात मारी गई, थप्‍पड़ मारा गया, अथवा किसी अन्‍य प्रकार से शारीरिक चोट पहुंचाई गई?**

(कभी नहीं

(चंद बार

(चंद बार से थोड़ा अधिक

(बताने से मना किया

       (पता नहीं

**जी. सामाजिक संबंधन**

**1.**पिछले 30 दिनों में, क्या आप किसी स्वैच्छिक स्वयं सहायता पुनर्सुधार समूह में **शामिल हुए** थे जो किसी धार्मिक या आस्था-आधारित संस्था से जुड़े हुए नहीं थे? दूसरे शब्दों में, क्या आप किसी **ऎसी**अव्यावसायिक, साथियों द्वारा संचालित संस्था, जैसे कि ऐल्कोहॉलिक्स अनॉनिमस, नारकॉटिक्स अनॉनिमस, ऑक्सफोर्ड हाउस, सेक्यूलर ऑरगनाइजेशन फॉर सोब्राइटी, या **वी**मेन फॉर सोब्राइटी आदि में **शामिल हुए** जो लोगों को लत से संबंधित समस्याओं से छुटकारा पाने **में** सहायता प्रदान करने के प्रति **समर्पि**त****है**?**

(हाँ  ***[***यदि हाँ***] स्पष्ट रूप से बताएं कितनी बार***     ( बताने से मना किया ( पता नहीं 

(नहीं 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

**2.****पिछले 30 दिनों में, क्या आप किसी धार्मिक/आस्था सम्बद्ध पुनर्सुधार के स्वयं सहायता समूह में शामिल हुए थे?**

(हाँ  ***[***यदि हाँ***] स्पष्ट रूप से बताएं कितनी बार***     ( बताने से मना किया ( पता नहीं 

(नहीं 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

3. पिछले 30 दिनों में, क्या आप ऊपर बताई गई संस्थाओं से भिन्न किसी ऐसी संस्था की बैठकों में **शामिल हुए** हैं जो **पुनर्सुधार**का समर्थन कर**ती** हैं? 

(हाँ  ***[***यदि हाँ***] स्पष्ट रूप से बताएं कितनी बार***     ( बताने से मना किया ( पता नहीं 

(नहीं 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

4. पिछले 30 दिनों में, क्या आप अपने किसी ऐसे परिवार के सदस्य एवं/अथवा दोस्तों से मिले हैं जो आपके **पुनर्सुधार**का समर्थन करते हैं? 

(हाँ 

(नहीं 

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

5**.**जब आपको कोई समस्या होती है तो आप किसके पास जाते है? *[केवल एक चुनें|]*

(कोई नहीं 

(पुरोहित वर्ग का कोई सदस्य 

(परिवार का कोई सदस्य 

(दोस्त

(बताने से मना किया 

(पता नहीं 

(अन्य(स्पष्ट रूप से बताएं):  ______________________________

आई**.**अनुवर्ती जांच की स्थिति 

**[***प्रोग्राम का कर्मचारी वर्ग उपयोक्ता के बारे में यह जानकारी केवल अनुवर्ती जांच के **समय**रिपोर्ट करता है**]***

**1.**उपयोक्ता **की** अनुवर्ती जांच की स्थिति क्या है? *[यह एक आवश्यक क्षेत्र है**:** लागू नहीं होता, बताने से मना किया, पता नहीं, एवं अनुपस्थित को स्वीकार नहीं किया जाएगा]|*

(01 = नियत तारीख पर मृत 

(11 = निर्दिष्ट व्यवस्था के भीतर साक्षात्कार पूरा किया 

(12 = निर्दिष्ट व्यवस्था के बाहर साक्षात्कार पूरा किया 

(21 = पता ढूँढा, परंतु बताने से मना किया, अनिर्दिष्ट 

(22 = पता ढूंढा, परंतु संस्थान तक पहुँच नहीं पाएं 

(23 = पता ढूंढा, परंतु पहुँच नहीं पाए 

(24 = पता ढूंढा, परंतु वे योजना से पीछे हट गए थे 

(31 = पता नहीं ढूँढ पाए, पता बदल दिया था 

(32 = पता नहीं ढूँढ पाए, अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं)  ________________________

**2.**क्या उपयोक्ता अभी भी आपके प्रोग्राम से सेवाएं प्राप्त कर रहा है? 

(हाँ

(नहीं 

***[***यदि यह एक अनुवर्ती जांच साक्षात्कार है तो अभी बंद करें, साक्षात्कार पूरा हो चुका है|] 

**जे**.**छुट्टी देने के समय स्थिति**

**[***प्रोग्राम का कर्मचारी वर्ग उपयोक्ता के बारे में यह जानकारी केवल छुट्टी देने के समय रिपोर्ट करता है**]]***

**1.**उपयोक्ता को किस तारीख पर छुट्टी दी गई थी? 

|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|

माह दिनवर्ष 

**2.**उपयोक्ता को छुट्टी देने के समय उस**की****स्थिति** क्या **थी**? 

(01 = पूरण/ग्रैजुएट                        

(02 = समापन 

**यदि उपयोक्ता को हटा दिया गया हो तो, हटाने का कारण क्या था? [*केवल एक उत्तर चुनें]*]**

(01 =तुष्टिकारक प्रगति के साथ, कर्मचारी वर्ग के परामर्श के विरुद्ध, अपनी इच्छा से छोड़ कर चला गया 

(02 =तुष्टिकारक प्रगति के बिना, कर्मचारी वर्ग के परामर्श के विरुद्ध, अपनी इच्छा से छोड़ कर चला गया

(03 =भाग न लेने के कारण, उसको अनिच्छापूर्वक छुट्टी दे दी गई 

(04 =नियमों का उल्लंघन करने के लिए, उसको अनिच्छापूर्वक छुट्टी दे दी गई 

(05 =तुष्टिकारक प्रगति के साथ किसी अन्य प्रोग्राम या अन्य सेवाओं में रेफर कर दिया गया 

(06 =असंतोषजनक प्रगति के साथ, अन्य प्रोग्राम या अन्य सेवाओं के लिए रेफर कर दिया गया 

(07 =तुष्टिकारक प्रगति के साथ उपचार/पुनर्सुधार के दौरान, अपराध करने के कारण कारागार में बंद कर दिया गया 

(08 =असंतोषजनक प्रगति के साथ उपचार/पुनर्सुधार के दौरान, अपराध करने के कारण कारागार में बंद कर दिया गया

(09 =तुष्टिकारक प्रगति के साथ उपचार/पुनर्सुधार में भाग लेने से पहले मिले किसी पुराने वारंट या चार्ज के कारण कारागार में बंद कर दिया गया 

(10 =असंतोषजनक प्रगति के साथ उपचार/पुनर्सुधार में भाग लेने से पहले मिले किसी पुराने वारंट या चार्ज के कारण कारागार में बंद कर दिया गया

(11 =स्वास्थ्य कारणों की वजह से किसी अन्य सुविधा में स्थानांतरित कर दिया गया 

(12 =मृत्यु 

(13 =अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं) 

**3.क्या प्रोग्राम ने इस उपयोक्ता की एचआईवी के लिए जांच की थी?**

(हाँ [भाग के पर आगे बढ़ जाएं|] 

(नहीं [जे4 पर जाएं|] 

**4.[यदि नहीं] क्या प्रोग्राम ने इस उपयोक्ता को परीक्षण के लिए रेफर किया था?**

(हाँ 

(नहीं 

**के**.**प्राप्त की गई सेवाएं**

**[***प्रोग्राम का कर्मचारी वर्ग उपयोक्ता के बारे में यह जानकारी केवल छुट्टी देने के समय रिपोर्ट करता है**]]***

उपयोक्ता के उपचार/पुनर्सुधार के कोर्स के दौरान उपयोक्ता को सेवाएं प्रदान **करने के** दिनों की संख्या **बताएं**| *[यदि कोई भी सेवाएं प्रदान न की गई हों तो शून्य लिखें| आपको कम से कम एक दिन **पद्वति**के लिए रखना चाहिए|]*

***पद्वति*******दिन****

1.केस प्रबंधन |___|___|___|

2.दिवस उपचार |___|___|___|

3.अंतर्वासी रोगी/अस्पताल (डीटोक्स को छोडकर)|___|___|___|

4.बाहरी रोगी |___|___|___|

5.आउटरीच (सेवा संस्था की सहायता) |___|___|___|

6.गहनचिकित्सा बाहरी रोगी |___|___|___|

7.मेथाडोन |___|___|___|

8.आवासीय/पुनर्सुधार|___|___|___|

9.निर्विषीकरण (केवल एक चुनें)

ए. अस्पताल का अंतर्वासी रोगी|___|___|___|

बी. स्वतंत्र आवासीय|___|___|___|

सी. संचारी निर्विषीकरण|___|___|___|

10.बीमारी के बाद की देख भाल|___|___|___|

11.पुनः ठीक होने में सहायता|___|___|___|

12.अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं)|___|___|___|

उपयोक्ता के उपचार/पुनर्सुधार के कोर्स के दौरान उपयोक्ता को प्रदान किए गए सत्रों की संख्या **बताएं**| *[यदि कोई भी सत्र प्रदान न किए गए हों तो शून्य लिखें|]*

उपचार की सेवाएंसत्र

***[***एसबीआईआरटी अनुदान: 1 से लेकर 4 नंबर तक आपको कम से कम एक उपचार संबंधी सेवा का एक सत्र प्राप्त करना चाहिए|] 

1.स्क्रीनिंग |___|___|___|

2अल्पकालिक हस्तक्षेप |___|___|___|

3.अल्पकालिक उपचार |___|___|___|

4. उपचार के लिए रेफरल |___|___|___|

5.आकलन |___|___|___|

6.उपचार/पुनः ठीक होने की योजना|___|___|___|

7.व्यक्तिगत परामर्श |___|___|___|

8.समूह परामर्श |___|___|___|

9.पारिवारिक/वैवाहिक परामर्श |___|___|___|

10.एक-साथ घटने वाला उपचार/पुनः ठीक होने की सेवाएं|___|___|___|

11.औषधशास्त्रीय हस्तक्षेप|___|___|___|

12.एचआईवी/एड्स संबंधित परामर्श |___|___|___|

13.अन्य नैदानिक सेवाएं 

(स्पष्ट रूप से बताएं)|___|___|___|

**** के**स** प्रबंधन सेवाएं****सत्र 

1.पारिवारिक सेवाएं (वैवाहिक शिक्षा, परवरिश, बच्चों के विकास की सेवाएं सहित)|___|___|___|

2.बच्चों की देखभाल|___|___|___|

3.नौकरी संबंधित सेवाएं 

ए.नौकरी से पहले|___|___|___|

बी.नौकरी के लिए कोचिंग|___|___|___|

4.व्यक्तिगत सेवाओं का समंवयन |___|___|___|

5.यातायात|___|___|___|

6.एचआईवी/एड्स संबंधित सेवाएं|___|___|___|

7.समर्थनकारी परिवर्ती औषधि-मुक्त आवासीय सेवाएं|___|___|___|

8.अन्य केस प्रबंधन सेवाएं 

(स्पष्ट रूप से बताएं)|___|___|___|

चिकित्सीय सेवाएं ****सत्र

1.चिकित्सीय देखभाल |___|___|___|

2.शराब/नशीले पदार्थों का परीक्षण |___|___|___|

3.एचआईवी/एड्स संबंधित चिकित्सीय सहायता एवं परीक्षण|___|___|___|

4.अन्य चिकित्सीय सेवाएं 

(स्पष्ट रूप से बताएं)|___|___|___|

**पश्चचर्या सेवाएं**सत्र 

1.जारी देखभाल |___|___|___|

2.बीमारी के पुनरावर्तन को रोकना|___|___|___|

3.पुनर्सुधार की कोचिंग|___|___|___|

4.स्वयं सहायता एवं समर्थन समूह|___|___|___|

5.आध्यात्मिक समर्थन |___|___|___|

6.अन्य पश्चचर्या सेवाएं 

(स्पष्ट रूप से बताएं)|___|___|___|

शिक्षा संबंधी सेवाएं ****सत्र

1.नशीले पदार्थों के दुरुपयोग के बारे में शिक्षा |___|___|___|

2.एचआईवी/एड्स संबंधित शिक्षा |___|___|___|

3.अन्य शिक्षा संबंधित सेवाएं |___|___|___|

(स्पष्ट रूप से बताएं)

**समआयु वर्ग** परस्पर **पुनर्सुधार समर्थन**सेवाएं****सत्र

1.साथियों द्वारा कोचिंग या परामर्श |___|___|___|

2.आवासन सहायता|___|___|___|

3.शराब-एवं-नशीले पदार्थों-से मुक्त सामाजिक गतिविधियां|___|___|___|

4.जानकारी एवं रेफरल |___|___|___|

5.समआयु वर्ग परस्पर पुनर्सुधार समर्थन सेवाएं 

(स्पष्ट रूप से बताएं)____________|___|___|___|

SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument6v4.6

नहीं

SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument14v4.6