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INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA

PROYECTO # Registro de visita individual o familiar para 

servicios de consejería en tiempos de crisis

OMB NO. 0930-0270

Fecha de vencimiento 8/31/2025

Nombre del proveedor

Fecha del servicio 

(dd/mm/año)

1er empleado # 2do empleado # 

Condado del servicio

Proveedor # 

Código de área del servicio

NÚMERO DE PARTICIPANTES EN ESTA VISITA (ya sea visita individual, familiar o de todas las personas en un hogar)

Individual = 1 Familiar u del hogar (2 o más personas) = 2 3 4 5 6 o más 

NÚMERO DE LA VISITA Primera Segunda visita Tercera visita Cuarta visita Quinta visita o más 

DURACIÓN 15-29 minutos 30-44 minutos 45-59 minutos 60 minutos o más

Número de HOMBRES por edad en esta visita (indique el # en la casilla)

Preescolares 

(0-5 años)

Niños

(6-11 años)

Adolescentes 

(12-17 años)

Jóvenes 

Adultos

(18-39 años)

Adultos

(40-64 años)

Adultos mayores 

(mayores de 65 años ) 

Número de MUJERES por edad en esta visita (indique el # en la casilla)

Preescolares 

(0-5 años)

Niñas

(6-11 años

Adolescentes 

(12-17 años)

Jóvenes 

Adultas

(18-39 años)

Adultas

(40-64 años)

Adultas mayores 

(mayores de 65 años ) 

Número de PERSONAS TRANSGÉNERO por edad en esta visita (indique el # en la casilla)

Preescolares 

(0-5 años)

Niños

(6-11 años)

Adolescentes 

(12-17 años)

Jóvenes 

Adultos

(18-39 años)

Adultos

(40-64 años)

Adultos mayores 

(mayores de 65 años)

RAZA o ETNIA de los participantes en esta visita (seleccione todas las opciones que correspondan)

Indígena norteamericano o nativo de Alaska Asiático Negro o afroamericano

Nativo de Hawái o isleño del Pacífico Blanco Hispano o latino

¿Emigró alguno de los participantes a los Estados Unidos en los últimos 5 años? (Seleccione una respuesta) SÍ NO

IDIOMA principal que se habló durante esta visita (elija solo una opción)

Inglés Español Otro (especifique en la casilla)

Si alguno de los participantes tenia una DISCAPACIDAD u otra necesidad de accesibilidad o funcional, indique el tipo (seleccione 

todas las opciones que correspondan)

Física (de movilidad, visual, auditiva, médica, 

etc.)

Intelectual/cognitiva (problemas de 

aprendizaje, retraso en el desarrollo, etc.)

Salud mental/abuso de sustancias 

(problema psiquiátrica, dependencia de 

sustancia, etc.)

Escuela o guardería (todas las edades hasta la 

universidad)

Centro comunitario (ej., club de recreación)

Sitio del proveedor o de la agencia de salud mental 

(agencia que trabaja con el CCP)

Lugar de trabajo (lugar de trabajo del sobreviviente del 

acontecimiento catastrófico o del personal de 

intervención de primera línea)

Centro de recuperación de desastres o catástrofes (ej., la 

Agencia Federal para el Manejo de Emergencias [FEMA] 

y la Cruz Roja Americana)

Lugar de culto (ej., iglesia, sinagoga, mezquita)

Comercios (ej., restaurante, centro comercial, tienda)

Lugar o evento público (ej., calle, acera, plaza de la 

ciudad, feria, festival, evento deportivo)

Hogar temporal (incluso hogar de un familiar o amigo, hogares funcionales 

de grupo, refugios, apartamentos, casas rodantes y otros tipos de vivienda)

SI HOGAR TEMPORAL: SELECCIONE ESTA CASILLA SI ALGÚN 

NIÑO MENOR DE 18 AÑOS VIVE ALLÍ.

Hogar permanente

SI HOGAR PERMANENTE: SELECCIONE ESTA CASILLA SI 

ALGÚN NIÑO MENOR DE 18 AÑOS VIVE ALLÍ.

Consejería por teléfono (llamadas salientes a los participantes que duren 15 

minutos o más)

Marque aquí si es una LÍNEA DE AYUDA O LÍNEA PARA 

SITUACIONES DE CRISIS. (llamadas entrantes de los participantes 

que duren 15 minutos o más)

Centro médico (ej., doctor, dentista, hospital, centro de salud mental o 

centro especializado en el tratamiento del abuso de sustancias)

Virtual (p. ej., línea de texto, servicio de chat en línea, Zoom)

Otro (especifique en la casilla)

UBICACIÓN DEL SERVICIO (elija solo una opción)

TIPO DE LA VISITA (seleccione la casilla que corresponde)

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REACCIONES ANTE EL ACONTECIMIENTO

REMISIÓN (seleccione todas las que se mencionaron)

☐ Familiar desaparecido o muerto 

☐ Amigo desaparecido o muerto 

☐ Mascota desaparecida o muerta 

☐ Hogar dañado o destruido 

☐ Vehículo u otros bienes importantes 

dañados o destruidos 

☐ Otras pérdidas financieras 

☐ Desempleo o subempleo por el 

acontecimiento catastrófico (uno mismo o 

un miembro del hogar) 

☐ Enfermedad, lesión o daño físico (a sí 

mismo o a miembros del hogar) 

☐ Amenaza de vida (de la persona o algún 

miembro del hogar) 

☐ Presenció la muerte o lesiones (la persona 

o un miembro del hogar) 

☐ Asistió con el rescate/recuperación (de la 

persona o un miembro del hogar) 

☐ Cambio de escuela o formato de 

aprendizaje (p. ej., virtual) 

☐ Separación prolongada de la red 

social/familia, aislamiento físico o 

distanciamiento social 

☐ Evacuado rápidamente sin tiempo para 

prepararse 

☐ Desplazado del hogar por 1 semana o 

más 

☐ Tuvo que refugiarse en sitio o buscar 

refugio debido a amenaza inmediata de 

peligro 

☐ Antecedentes de abuso de sustancias o 

problemas de salud mental 

☐ Discapacidad física preexistente 

☐ Experiencia traumática anterior 

☐ Inseguridad alimentaria causada por algún 

acontecimiento catastrófico

☐ Acceso reducido o ningún acceso a 

información/comunicación confiable

☐ Acceso reducido o ningún acceso a 

transporte confiable

Indique el número total de participantes que experimentan reacciones ante el acontecimiento. 1 2 3 4 5 6 o más

CONDUCTUALES

cambio extremo en el 

nivel de actividad

uso excesivo de las 

drogas o del alcohol

aislamiento/retiro

en guardia/supervigilante 

agitación o nerviosismo

comportamiento violento 

o peligroso

EMOCIONALES

tristeza, ganas de llorar 

irritabilidad, enojo 

ansiedad, temor

desesperación, 

desesperanza

sensaciones de culpabilidad 

o vergüenza

entumecimiento, 

desconexión

FÍSICAS

dolores de cabeza

problemas de estómago

dificultad para conciliar el 

sueño o dormir sin interrupción 

problemas de alimentación

empeoramiento de los 

problemas de salud

fatiga, agotamiento

COGNITIVAS

sueños angustiosos, pesadillas

pensamientos e imágenes no 

deseados

problemas de concentración 

dificultad para recordar las cosas 

dificultad para tomar decisiones

preocupado por la muerte o 

destrucción

actos de in madurez para 

la edad (niños o jóvenes)

ESTÁ AFRONTANDO BIEN LA SITUACIÓN: NINGUNA DE LAS ANTERIORES

OPCIONES CORRESPONDE (Si no hay participantes que experimentan las 

reacciones anteriormente mencionadas, seleccione esta casilla.)

INFORMACIÓN/EDUCACIÓN SOBRE: Reacciones ante el 

acontecimiento catastrófico

Recursos en la comunidad Este programa de consejería en 

tiempos de crisis

CONSEJOS PARA: Reducir los pensamientos 

negativos

Manejo de las reacciones físicas y emocionales 

(ej., técnicas de respiración)

Hacer cosas 

positivas

Solucionar los 

problemas

CONEXIONES SANAS: Apoyo mutuo o creación de 

redes sociales

Participación en acciones 

comunitarias

Otro (especifique en la casilla)

¿Se les entregó a los participantes volantes, folletos u otros materiales? SÍ NO

Servicios del programa de consejería en tiempos de crisis (ej. terapia de 

grupo, remisión al líder del equipo, visita de seguimiento)

Servicios de salud mental ( ej., consejería profesional a largo plazo o servicios 

de tratamiento, de comportamiento o psiquiátricos)

Servicios para el abuso de sustancias (ej., profesionales, conductuales, de 

tratamiento médico o grupos de autoayuda, como Alcohólicos Anónimos o 

Narcóticos Anónimos)

Servicios comunitarios (ej., FEMA, préstamos, vivienda, empleo, 

servicios sociales)

Recursos para personas con discapacidades u otras necesidades de 

accesibilidad o funcionales

Otro (especifique en la casilla)

NO SE HIZO NINGUNA REMISIÓN

Nombre del revisor Firma Fecha de la revisión

MATERIALES DISTRIBUIDOS EN ESTA VISITA

ENFOQUE DE LA VISITA (seleccione todos los que corresponden)

CATEGORÍAS DE RIESGO (seleccione todas las opciones que correspondan)

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INSTRUCCIONES:

Registro de visita individual o familiar para servicios de consejería en tiempos de crisis

Cuándo utilizar este formulario:

Llene este formulario inmediatamente después de prestar el servicio individual, familiar o del hogar de consejería en tiempos de crisis.

1. Llene este formulario para cada individuo, familia u hogar que recibe servicios de consejería de 15 minutos o más.

2. Una visita individual, familiar o del hogar para consejería en tiempos de crisis se define como un contacto en donde la conversación va más 

allá de la educación y ayuda a comprender las reacciones y situaciones actuales, incluye revisar las opciones o abordar las necesidades de 

apoyo emocional o remisión.

3. Este formulario no está diseñado para usarse como una encuesta. No le pida al individuo ningún tipo de información en este formulario. 

Complete todos los puntos del formulario con base en sus observaciones y la información que recibió durante la visita.

PROYECTO #—Número de declaración de desastre de FEMA, ej., DR-XXXX-Eregistro stado. 

NOMBRE DEL PROVEEDOR—El nombre del programa o de la agencia.

PROVEEDOR #—El número único que usa su programa o agencia para otorgar servicios. 

FECHA DEL SERVICIO—La fecha de la visita en el formato dd/mm/año, ej., 01/01/2016. 

CONDADO DEL SERVICIO—Condado donde se prestó el servicio.

1er EMPLEADO #—Su número de empleado (debe ser numérico y no más de 6 dígitos).

2do EMPLEADO #—Número de empleado de su compañero de equipo durante esta visita (debe ser numérico y no más de 6 dígitos). 

CÓDIGO POSTAL DEL SERVICIO—El código postal donde se llevó a cabo la visita.

TIPO DE LA VISITA—¿Fue esa visita con una sola persona o con 2 o más personas que viven como una familia o en el mismo hogar (familia u hogar)?

VISITA NÚMERO—Con base en su conversación, ¿es la primera, segunda, tercera, cuarta, quinta visita o más de esta persona, familia u hogar a su 

programa? No es necesario que todas las visitas hayan sido con usted. ELIJA SOLO UNA OPCIÓN.

DURACIÓN—¿Cuánto tiempo duró su visita? ELIJA SOLO UNA OPCIÓN. Si la visita fue de menos de 15 minutos, regístrela en la “Hoja de cómputo semanal”. 

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA--Para cada variable.

NÚMERO DE HOMBRES EN ESTA VISITA—Indique por favor la cantidad de hombres por edad que participaron en esta visita. (Debe escribir 

números en las casillas en lugar de seleccionarlas.)

NÚMERO DE MUJERES EN ESTA VISITA—Indique por favor la cantidad de mujeres por edad que participaron en esta visita. (Debe escribir 

números en las casillas en lugar de seleccionarlas.)

NÚMERO DE PERSONAS TRANSGÉNERAS EN ESTE ENCUENTRO—Indique por favor el número de personas transgénero por edad que 

participaron en esta visita. (Debe escribir números en las casillas en lugar de seleccionarias).

RAZA/ETNIA—De acuerdo con sus observaciones y su conversación con los participantes, ¿con qué raza/etnia piensa usted que los participantes se 

identifican? SELECCIONE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN. Si los participantes son de más de una raza/etnia, debe indicar todas las

razas/etnias que usted cree que están representadas. En el caso de un encuentro familiar, si hay más de una raza/etnia representada, debe 

indicar todas las razas/etnias que cree que están representadas.

EMIGRÓ A LOS ESTADOS UNIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS - Indique si algún participante emigró a Estados Unidos en los últimos 5 años 

desde cualquier país y por cualquier motivo. SELECCIONE SOLO UNA RESPUESTA.

IDIOMA PRINCIPAL QUE SE USÓ EN ESTA VISITA—¿Cuál fue el idioma que realmente usó y habló principalmente con esta persona o personas 

durante la visita? Esto puede ser diferente al idioma de preferencia. Si la respuesta es “OTRO” (ni inglés ni español, podría incluir el lenguaje 

de señas), escriba el idioma que se usó. (ELIJA SOLO UNA OPCIÓN.)

PERSONAS CON DISCAPACIDADES U OTRAS NECESIDADES DE ACCESIBILIDAD Y DE FUNCIONALIDAD—De acuerdo con sus

observaciones y conversaciones con los participantes, ¿tiene alguna persona una discapacidad física, intelectual/cognitiva, de salud mental 

o por abuso de sustancias? SELECCIONE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN.

• Física: Incluye trastornos que alteran la movilidad, la visión y la audición, así como afecciones médicas tales como diabetes, lupus, 

enfermedad de Parkinson, SIDA o esclerosis múltiple.

• Intelectual/cognitiva: Incluye problemas de aprendizaje, defectos de nacimiento, trastornos neurológicos, discapacidades del desarrollo 

o lesiones traumáticas cerebrales (ej., síndrome de Down).

• Salud mental/abuso de sustancias: Incluye trastornos psiquiátricos, tales como trastorno bipolar, depresión, trastorno por estrés 

postraumático, esquizofrenia, dependencia de sustancias, etc.

UBICACIÓN DEL SERVICIO—¿En dónde se llevó a cabo la visita? ELIJA SOLO UNA OPCIÓN.

CATEGORÍAS DE RIESGO—Estos son factores que los participantes pudieron haber tenido o pueden tener presentes en su vida que podrían aumentar su 

necesidad de recibir servicios. PUEDE HABER MÁS DE UNA CATEGORÍA. SELECCIONE TODAS LAS CATEGORIAS QUE CORRESPONDAN.

REACCIONES ANTE EL ACONTECIMIENTO—No utilice esto como una lista de comprobación durante esta visita. Complete esto con base en sus 

observaciones y la conversación DESPUÉS DE QUE preste el servicio. SELECCIONE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN. 

Si observa o escucha que los participantes no tienen ningún problema, seleccione la casilla "afrontando bien la situación: ninguna de las 

anteriores opciones corresponde.”

ENFOQUE DE LA VISITA—¿Cuál es el enfoque de la visita individual, familiar o en el hogar? SELECCIONE TODAS LAS OPCIONES QUE 

CORRESPONDAN. Si el enfoque es diferente a las categorías listadas, elija “OTRO” y llene el espacio en blanco con el propósito primario.

MATERIALES DISTRIBUIDOS EN ESTA VISITA—¿Dejó materiales con el participante, la familia o en el hogar? Esto se refiere a materiales como 

folletos, volantes, hojas informativas u otro tipo de información impresa. ELIJA SOLO UNA OPCIÓN.

REMISIÓN—Con base en sus conversaciones, usted pudo haber referido a los participantes a otros servicios. En la casilla de REMISIÓN, seleccione 

todos los tipos de servicios a los que remitió a los participantes. Si usted hizo una remisión a un servicio que no aparece en la lista, 

seleccione la casilla donde dice “otro” y escriba el tipo específico de remisión.

REVISOR—Líder del grupo o supervisor directo que revisa si el formulario se llenó correctamente y en su totalidad para luego colocar la fecha (fecha 

de revisión) y firmarlo.

Por favor entregue el formulario finalizado a la persona designada en su agencia para revisarlo.

¡Gracias por tomarse el tiempo para completar este formulario correctamente y en su totalidad!

Declaración de la Ley de Reducción de Trámites Esta información se recopila para ayudar a la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud 

Mental (SAMHSA, por sus siglas en inglés) con el monitoreo del Programa de Capacitación y Asistencia en Asesoramiento para Casos de Crisis de la FEMA. Se 

requiere que los asesores de crisis completen este formulario luego de la prestación de servicios de asesoramiento de crisis a los sobrevivientes de catástrofes (44 

CFR 206.171 [F] [3]). La información recopilada a través de este formulario se utilizará a nivel agregado para determinar el alcance, la congruencia y la calidad del 

Programa de Capacitación y Asistencia en Asesoramiento para Casos de Crisis. Según la Ley de Privacidad de 1974, cualquier información de identificación 

personal obtenida se mantendrá en privado en la medida que lo dicta la ley. Una agencia no puede realizar ni patrocinar y una persona no está obligada a 

responder a una recopilación de información a menos que muestre un número de control OMB actualmente válido. El número de control de la OMB para este 

proyecto es 0930-0270. Se calcula que la carga o tiempo que tomará esta recopilación de información es de un promedio de 8 minutos por cada visita, lo que 

incluye el tiempo para revisar las instrucciones, investigar las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y llenar y revisar la 

recopilación de información. Envíe sus comentarios sobre el cálculo del tiempo de esta carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, 

incluyendo sugerencias para reducir la carga, a SAMHSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Ln, Room 15E57B, Rockville, MD 20857.