SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 0 v4.6

प्रपत्र अनुमोदित

ओएमबी संख्या 0930-0208

समापन की तारीख 01/31/2016

सीएसएटी जीपीआरए उपयोक्ता का पररणाम 

स्वेच्छाननणीत काययक्रमों के लिए उपाय 

(संशोधित 06/01/2012)

इस जानकारी को इकट्ठा करने के लिए, सावयजननक ररपोदटिंग के भार को, औसत रूप से 30 लमनट प्रनत प्रनतक्रक्रया के िर से 

आंका गया है, जजसमें ननिेशों की समीक्षा करना, विद्यमान आंकडों के स्त्रोतों को खोजना, आवश्यक आंकड़े को इकट्ठा 

करना एवं संभािना तथा, यदि उपयोक्ता/सहभागी से सारे मि पूछे जाए, तो जानकारी को पूरा करना एवं उसकी समीक्षा

करना शालमि है, उस सीमा तक क्रक अपने उपयोक्ता/सहभागी की भती या अनुवती जांच की प्रक्रक्रया के िौरान ही प्रिाता

इस जानकारी के एक मुख्य अंश को प्राप्त कर िें तो, कम समय की आवश्यकता होगी| इस भार के आकिन या इस 

जानकारी को इकट्ठा करने के क्रकसी अन्य पहिूसे संबंधित दटप्पणी को SAMHSA Reports Clearance Officer, Room 7-1044, 

1 Choke Cherry Road, Rockville, MD 20857 पर भेज िें| कोई एजेंसी इसका संचािन या प्रायोजन नहीं कर सकती, एवं 

क्रकसी भी व्यजक्त के लिए यह आवश्यक नहीं है क्रक वह जानकारी को इकट्ठा करने के लिए उत्तर िे, जबतक कक वह 

वतयमान में मान्य ककसी ओएमबी(OMB) ननयंत्रण संख्या को प्रिलशयत न करे| इस पररयोजना की ननयंत्रण संख्या 0930-

0208 है| 
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 1 v4.6

ए. रिकार्ड प्रबंधन 

उपयोक्ता आईर्ी |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

उपयोक्ता का प्रकाि:

 इिाज के लिए आया उपयोक्ता 

 पुनः ठीक होने वािा उपयोक्ता

संविदा/अनुदान आईर्ी |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

साक्षात्काि का प्रकाि [के िल एक प्रकाि पि गोल चिह्न लगाएं।] 

भती [साक्षात्काि की तािीख पि जाएं।] 

6 महीने पर की गई अनुवती जांच → → →क्या आपने एक अनुवती जांच साक्षात्कार लिया है?  हााँ  नहीं 

[यदद नहीं तो, सीधे भाग आई (I) पि जाएं|] 

3 महीने पर की गई अनुवती जांच [के िल ककशोि िगड के ललए] → 

क्या आपने एक अनुवती जांच साक्षात्कार लिया है?  हााँ  नहीं 

[यदद नहीं तो, सीधे भाग आई(I) पि जाएं|] 

छुट्टी िेना → → → क्या आपने छुट्टी िेने के समय का साक्षात्कार लिया?  हााँ  नहीं 

[यदद नहीं तो, सीधे भाग जे(J) पि जाएं]| 

साक्षात्काि की तािीख |____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|

 माह दिन वर्य 

[अनुिती जांि एिं छुट्टी देने के समय के साक्षात्काि: भाग बी(B) पि आगे बढ़ जाएं।] 

1. क्या आपके प्रोग्राम के द्िािा उपयोक्ता को एक-साथ घटने िाले मानलसक स्िास््य एिं नशीले पदाथों के विकाि के ललए 

स्रीन ककया गया था?
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 2 v4.6

 हााँ

 नहीं [1ए छोड़ दें|] 

1ए. [यदद हााँ तो] क्या एक साथ घटने िाले मानलसक स्िास््य एिं नशीले पदाथों के विकाि के ललए उपयोक्ता 

की स्रीननंग का परिणाम सकािात्मक था? 

 हााँ 

 नहीं 

[एसबीआईआिटी आगे जारी। अन्य सभी भाग ए “ननयोजजत सेिाएं” पि आगे बढ़ जाएं।]
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 3 v4.6

____________________________________________________________________________________

यह अनुभाग केिल एसबीआईआिटी अनुदानों के ललए है[मद 2, 2ए, एिं 3 - के िल भती/बेसलाइन के दौिान रिपोटड ककया 

गया था |]

2. उपयोक्ता ने आपके एसबीआईआिटी के ललए ककस प्रकाि स्रीन ककया? 

 नकारात्मक 

 सकारात्मक 

2ए. उनका स्रीननंग स्कोि क्या था? AUDIT = |____|____|

 CAGE = |____|____|

 DAST = |____|____|

 DAST-10 = |____|____|

 NIAAA गाइड = |____|____|

 ASSIST/शराब का उपस्कोर = |____|____|

 अन्य(स्पष्ट रूप से बताएं)= |____|____|

______________________________________

______________________________________

______________________________________

3. क्या िह एसबीआईआिटी प्रोग्राम में अपनी सहभाचगता जािी िखने के ललए िाजी था/थी? 

 हााँ

 नहीं 
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 4 v4.6

ए. ररकाडय प्रबंिन – ननयोजजत सेवाएं [प्रोग्राम के कमयचारी वगय द्वारा उपयोक्ता के बारे मेंजानकारी के वि 

भती/बेसिाइन के समय ररपोटय की गयी] 

उन सेवाओं के बारे में बतिाएं जजन्हें आप उपयोक्ता के उपचार/ पुनः ठीक होने की अवधि के दौिान उन्हें प्रदान किने की 

योजना िखते हैं|[प्रत्येक के ललए, हााँ के ललए “हााँ” पि एिं नहीं के ललए “नहीं” पि गोल चिह्न लगाएं|]

पद्ितत हााँ नहीं

[कम से कम एक पद्वति िुनें|]

1. के स प्रबंिन हााँ ना

2. दिवस उपचार हााँ ना 

3. अंतवायसी रोगी/अस्पताि(डडटॉक्स को 

छोडकर) हााँ ना 

4. बाहरी रोगी हााँ ना

5. आउटरीच(सेवा संस्था की सहायता) हााँ ना

6. गहनचिककत्सा बाहरी रोगी हााँ ना 

7. मेथाडोन हााँ ना

8. आवासीय/पुनिाास हााँ ना

9. ननर्वयर्ीकरण (केवि एक चुनें)| 

ए. अस्पताि का अंतवायसी रोगी हााँ ना

बी. स्वतंत्र आवासीय हााँ ना

सी. संिारी ननर्वयर्ीकरण हााँ ना

10. बीमारी के बाि की िेख भाि हााँ ना

11. पुनः ठीक होने में सहायता हााँ ना

12. अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं) ________ हााँ ना

[कम से कम एक सेिा िुनें|]

उपिाि संबंचधत सेिाएं हााँ ना

[एसबीआईआिटी अनुदान: 1 से लेकि 4 नंबि 

तक आपको कम से कम एक उपिाि के 

ललए ‘हााँ' पि गोल चिह्न लगाना होगा|] 

1. स्क्रीनन ंग हााँ ना

2. अल्पकालिक हस्तक्षेप हााँ ना

3. अल्पकालिक उपचार हााँ ना

4. उपचार के लिए रेफरि हााँ ना

5. आंकिन हााँ ना

6. उपचार/ पुनः ठीक होनेकी योजना हााँ ना

7. व्यजक्तगत परामशय हााँ ना

8. समूह परामशय हााँ ना

9. पाररवाररक/र्ववाह संबंधित परामशय हााँ ना

10. एक-साथ होने वािा उपचार/ पुनः ठीक होने

की सेवाएं हााँ ना

11. औषधशास्त्रीय हस्तक्षेप हााँ ना

12. एचआईवी/एड्स संबंधित परामशय हााँ ना

13. अन्य नैदातनक सेवाएं हााँ ना

(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 5 v4.6

केस प्रबंधन सेिाएं हााँ नहीं

1. पाररवाररक सेवाएं (वििाह, लशक्षा, 

परवररश, बाल र्वकास सेवाएं शालमि हैं) हााँ ना

2. बच्चों की िेखभाि हााँ ना

3. रोज़गार सेवाएं 

ए. रोज़गार-पूिा हााँ ना

बी. रोज़गार कोधचंग हााँ ना

4. व्यजक्तगत सेवाओं का समंवयन हााँ ना

5. पररिहन हााँ ना

6. एचआईवी/एड्स संबंधित सेवाएं हााँ ना

7. समथानकारी अन्तिाती औषध-मुक्त

आिासीय सेवाएं हााँ ना

8. अन्य केस प्रबंिन सेवाएं हााँ ना

(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________

चिककत्सीय सेिाएं हााँ नहीं 

1. धचक्रकत्सीय िेखभाि हााँ ना

2. शराब/नशीिे पिाथों का परीक्षण हााँ ना

3. एचआईवी/एड्स धचक्रकत्सीय सहायता एवं 

परीक्षण हााँ ना

4. अन्य धचक्रकत्सीय सेवाएं हााँ ना

(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________

पश्चचयाा देखभाल हााँ नहीं 

1. जारी िेखभाि हााँ ना

2. बीमारी के पुनरावतनय को रोकना हााँ ना

3. स्वास््यिाभ कोधचंग हााँ ना

4. स्वयं सहायता एवं समथान समूह हााँ ना

5. आध्याजत्मक समथान हााँ ना

6. अन्य पश्िियाा सेवाएं हााँ ना

(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________

लशक्षा सेिाएं हााँ नहीं 

1. नशीिे पिाथों के िरुुपयोग के बारे में लशक्षा हााँ ना

2. एचआईवी/एड्स संबंधित लशक्षा हााँ ना

3. अन्य लशक्षा सेवाएं हााँ ना

(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________

समआयुवगा पिस्पि पुनवाास समर्ान सेिाएं हााँ नहीं 

1. साधथयों द्वारा कोधचंग या परामशय िेना हााँ ना

2. आिासीय सहायता हााँ ना

3. शराब-एवं-नशीिे पिाथों से मक्ुत सामाजजक

गततविचधयााँ हााँ ना

4. जानकारी एवं रेफरि हााँ ना

5. अन्य समआयुिगा परस्पर पनु ः ठीक होने

की समथान सेवाएं हााँ ना

(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 6 v4.6

ए. रिकार्ड प्रबंधन – जनसांजययकीय [के िल भती/बेसलाइन के समय पूछा जाता है|] 

1. आपका ललंग क्या है?

 पुरुर्

 मदहिा 

 ट्ांसजेनडर 

 अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं) ___________________________________

 बताने से मना क्रकया 

2. क्या आप दहस्पैननक या लैदटन अमिीकी हैं? 

 हााँ

 नहीं 

 बताने से मना क्रकया 

[यदद हााँ, तो] आप अपने आप को कौन से जािीय समूह का अंश मानते हैं? कृपया ननम्नललखखत में से प्रत्येक के ललए हााँ

या ना में उत्ति दें| आप एक से अचधक के ललए हााँ कह सकते हैं| 

हााँ नहीं बताने से मना ककया 

मध्य अमरीकी हााँ ना बताने से मना क्रकया 

क्यूबन हााँ ना बताने से मना क्रकया

डोलमननकन हााँ ना बताने से मना क्रकया

मेजक्सकन हााँ ना बताने से मना क्रकया

प्यर्टो ू रीकन हााँ ना बताने से मना क्रकया

िक्षक्षण अमरीकी हााँ ना बताने से मना क्रकया

अन्य हााँ ना बताने से मना क्रकया [यदद हााँ, तो नीिे स्पष्ट रूप से बताएं]

(स्पष्ट रूप से बताएं)_________________________

3. आपकी जानत क्या है? कृपया ननम्नललखखत में से प्रत्येक के ललए हााँया ना में उत्ति दें| आप एक से अचधक के ललए हााँ 

कह सकते हैं| 

हााँ नहीं बताने से मना ककया 

ब्िैक या अफ्रीकी अमरीकन हााँ ना बताने से मना क्रकया

एलशयन हााँ ना बताने से मना क्रकया

हवाई मूि का व्यजक्त या अन्य हााँ ना बताने से मना क्रकया

 पैलसक्रफक आयिैंडर हााँ ना बताने से मना क्रकया

अिास्का का ननवासी हााँ ना बताने से मना क्रकया

व्हाइट हााँ ना बताने से मना क्रकया

अमरीकी इंडडयन हााँ ना बताने से मना क्रकया
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 7 v4.6

4. आपकी जन्मतिधर् क्या है?*

|____|____| / |____|____| / [*लसस्टम के िल माह औि िर्ड को संजोएगा| 

माह दिन गोपनीयता को बिकिाि िखने के ललए ददन को संजोया नहीं जाता|] 

|____|____|____|____| 

वर्य 

  बताने से मना क्रकया 

सैननक परििाि औि तैनाती

5. क् या आप कभी िक्षा सेनाओं, आिक्षी बलों, अथिा नेशनल गार्ड में सेिारि रहे हैं? [यदद सेिारि रहे हैं] िक्षा सेनाओं, आिक्षी 

बलों, अथिा नेशनल गार्ड के कौन से क्षेत्र में आप सेिारि रहे हैं?

 नहीं

 हााँ, रक्षा सेनाओं में 

 हााँ, आरक्षी बिों में

 हााँ, नेशनि गाडय में

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं

[यदद नहीं, बताने से मना ककया, अथिा मालूम नहीं, तो प्रश् न ए पि आगे बढ़ जाएं ]

5ए. क् या आप ितडमान में िक्षा सेनाओं, आिक्षी बलों, अथिा नेशनल गार्ड में सकरय रूप से कायडित हैं? [यदद सकरय हैं]

िक्षा सेनाओं, आिक्षी बलों, अथिा नेशनल गार्ड के कौन से क्षेत्र में?

 नहीं, रक्षा सेनाओं, आरक्षी बिों, अथवा नेशनि गाडय से हटाए गए या सेवाननवत्ृत हो गए

 हां, रक्षा सेनाओं में

 हााँ, आरक्षी बिों में

 हााँ, नेशनि गाडय में

 बताने से मना क्रकया

 पता नहीं

5बी. क् या आपको कभी ककसी युद्ध क्षेत्र मेंतैनात ककया गया है? [जो भी लागूहों, उन सभी पि ननशान लगाएं]]
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 8 v4.6

 कभी तैनात नहीं क्रकया गया

 इराक अथवा अफगाननस् तान (उिाहरणाथा, इ.जी., ओईएफ/ओआईएफ/ओएनडी)

 पारस की खाड़ी (ऑपरेशन डेज़टय शील् ड/डेज़टय स् टॉमय)

 र्वयतनाम/िक्षक्षण-पूवय एलशया

 कोररया

 विश्ि युद्ध II

 ऊपर नहीं बताए गए युद्धक्षेत्र में तैनात क्रकए गए (उिाहरणाथा, बोजस्नया/सोमालिया)

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं

[एसबीआईआिटी अनुदानग्राही:नकारात्मक स्क्रीतनंग वाले उपयोक्िाओं के ललये, मद A6, A6A से िेकर A6D तक छोड़ 

िें|] 
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 9 v4.6

6. क् या आपके परििाि में या ननकट परिचित कोई ऐसा व् यजक्त है, जो िक्षा सेनाओं, आिक्षी बलों, अथिा नेशनल गार्ड में 

सकरय रूप से कायडित है या िक्षा सेनाओं, आिक्षी बलों, अथिा नेशनल गार्ड से हटाया गया हो या सेिाननित्ृत हो गया हो?

 नहीं

 हााँ, के वि एक

 हााँ, एक से अधिक

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं

[यदद नहीं, बताने से मना ककया, अथिा पता नहीं, तो भाग बी पि आगे बढ़ जाएं ]

[यदद हााँ, तो तक लोगों के ललए उत् ति लें] उस व् यजक्त ससेिाित सदस् य) का आपसे क् या संबंध है? [कॉलम शीर्डक में संबंध ललखें]

1 = मां 5 = पनत या पत् नी 

 2 = र्पता 6 = पाटयनर

3 = भाई 7 = बच् चा

 4 = बहन 8 =अन् य (स् पष् ट रूप से बताएं)___________________

क् या इस सेिाित सदस् य के 

साथ ननम् नललखखत में से कोई 

भी घटना घटी?[जो भी लागू

हों, उन सभी के ललए उपयुक्त

कॉलम में उत् ति पि ननशान 

लगाएं]

_________

(संबंध)

1.

_________

(संबंध)

2.

_________

(संबंध)

3.

_________

(संबंध)

4.

_________

(संबंध)

5.

_________

(संबंध)

6.

6ए. युद्ध कायों में तैनात ककया 

गया (उदाहिण, इिाक या 

अफगाननस् तान)?

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

6बी. युद्ध कायों में शािीरिक तौि 

पि घायल हो गया?

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना ककया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना ककया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना ककया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना ककया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना ककया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना ककया

 पता नहीं

6सी.युद्ध संबंधी तनाि के 

लक्षण पैदा हो गए/तैनाती 

के बाद तालमेल बबठाने में 

मुजश्कल हो गई, जजसमें 

पीटीएसर्ी, अवसाद, या 

आत् महत् या के वििाि 

शालमल हैं?

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 10 v4.6

6र्ी. मि गया या मािा गया?  हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

 हााँ

 नहीं

 बताने से 

मना क्रकया

 पता नहीं

.
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 11 v4.6

बी. नशीले पदाथड एिं शिाब का प्रयोग 

ददनों की

 संयया बताने से मना 

ककया 

पता नहीं 

1. वपछले 30 ददनों में, आपने ककतने ददन ननम्नललखखत का प्रयोग 

ककया है: 

ए. कोई भी शराब [यदद शून्य हो तो, मद बी1सी पि आगे 

बढ़ जाएं|] |____|____| 

 

बी1. शराब से मिहोशी (एक बार में 5 से अधिक डर ंक्स) |____|____|  

बी2. शराब से मिहोशी (एक बार में 4 या उससे कम डर ंक्स 

एवं उसमें ही नशे का अनुभव क्रकया) |____|____| 

 

सी. गैर-कानूनी नशीिे पिाथय [यदद बी1ए या बी 1सी = 0, 

आिएफ, र्ीके हो तो, मद बी2 पि आगे बढ़ जाएं|] |____|____| 

 

डी. शराब एवं नशीिे पिाथय िोनों (एक ही दिन में) |____|____|  

उपयोग के पथ के प्रकाि: 

1. मुंह के द्वारा 2. नाक के द्वारा 3. ध्रूम्रपान 4. गैर-आईवी इंजेक्शन 

5. आईवी 

* सामान्य तौर पर प्रयोग क्रकए गए पथ को नोट करें| एक से अधिक पथों 

के लिए, सबसे तीव्र को चुनें| पथों को सबसे तीव्र (1) से िेकर सबसे 

कम तीव्र (5) के रूप में सूचीबद्ध क्रकया गया है| 

ददनों की 

संयया आिएफ र्ीके 

पथ* आिएफ 

 र्ीके
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 12 v4.6

2. वपछले 30 ददनों में, आपने ककतने ददन ननम्नललखखत में से ककसी 

का प्रयोग ककया है: [बी2ए से लेकि बी2आई तक ककसी मद का 

मूल्य >0 हो तो, बी1सी का मूल्य > 0 होना िादहए|] 

ए. कोके न/क्रै क |____|____|  

|____|  

बी. मैररजुआना/हशीश (पॉट, जॉइंट्स, ब्िंट्स, क्रॉननक, 

वीड, मेरी जेन) |____|____|   |____|  

सी. ओर्पएट्स: 

1. हेरोइन(स्मैक, एच, जंक, स्कै ग) |____|____|  

|____|  

2. मोरफीन |____|____|  

|____|  

3. डडिुआडडड |____|____|  

|____|  

4. डेमेरॉि |____|____|  

|____|  

5. पकोसेट |____|____|  

|____|  

6. डारवॉन |____|____|  

|____|  

7. कोडीन |____|____|  

|____|  

8. टाइिेनॉि 2,3,4 |____|____|  

|____|  

9. ऑक्सीकॉनदटन/ऑक्सीकोडोन |____|____|  

|____|  

डी. गैर-प्रेजस्क्रपशन वािा मेथाडोन |____|____|  

|____|  

ई. हैल्यूलसनोजेंस/साइकेडेलिक्स, पीसीपी (एंजजि डस्ट, 

ओजोन, वैक, रॉकेट फ्यूि) एमडीएमए (एक्सटसी, 

एक्सटीसी, एक्स, एडम), एिएसडी (ऐलसड, बूमसा, 

येिो सनशाइन), मशरूम्ज या मेस्किाइन |____|____|  

|____|  

एफ. मेथामफे टामाइन या अन्य ऐम्फे टामाइन्स (मेथ,अपजय, 

स्पीड, आइस, चॉक, क्रक्रस्टि, ग्िास, फायर, क्रैंक) |____|____|   |____|  
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 13 v4.6

बी. नशीले पदाथड एिं शिाब का प्रयोग (जािी) 

उपयोग के पथ के प्रकाि: 

1. मुंह के द्वारा 2. नाक के द्वारा 3. ध्रूम्रपान 4. गैर-आईवी इंजेक्शन 

5. आईवी 

* सािारण तौर पर प्रयोग क्रकए गए पथ को नोट करें| एक से अधिक पथों 

के लिए, सबसे तीव्र को चुनें| पथों को सबसे तीव्र (1) से िेकर सबसे 

कम तीव्र (5) के रूप में सूचीबद्ध क्रकया गया है|

2. वपछले 30 ददनों में, आपने ककतने ददन ननम्नललखखत में से ककसी 

का प्रयोग ककया है: [बी2ए से लेकि बी2आई तक ककसी मद का 

मूल्य >0 हो तो, बी1सी का मूल्य अिश्य > 0 होना िादहए|] 

ददनों की 

संयया आिएफ र्ीके 

पथ* आिएफ 

 

र्ीके

जी. 1. बेनजोडडआज़ेपाइंज: डायजेपैम (वैलियम); 

ऐिप्रजोिैम (जनैक्स); ट्ायजोिैम 

(हैिलसयॉन); एवं एस्टासोिाम (प्रोसोम एवं 

रोदहपनॉि – जजसे रूफीस, रोशे एवं कोप भी कहा 

जाता है) |____|____|  

|____|  

2. बारबबट्युरेट्स: मेफोबारबबटि (मेबकट); एवं 

पेनटोबारबबटि सोडडयम (नेमबुटि) |____|____|  

|____|  

3. गैर-प्रेसक्रक्रपशन जीऐचबी (ग्रीर्वयस बॉडडिी हामय, 

लिजक्वड एक्सटसी एवं जॉरजजया होम बॉय के 

नाम से भी जाना जाता है) |____|____|  

|____|  

4. के टामाइन (स्पेशि के या र्वटालमन के, के नाम 

से भी जाना जाता है) |____|____|  

|____|  

5. अन्य ट्ैंजक्विाइजसा (शामक), डाउनजय (शामक 

और्धि),सेडेदटव्ज (शांनतकर और्धि) या 

दहपनॉदटक्स (स्वापक) |____|____|  

|____|  

एच. इनहेिंट्स (श्वास के द्वारा िेना) (पॉपजय, स्नैपजय, 

रश, जव्हजप्पट्स) |____|____|  

|____|  

आई. अन्य गैर-कानूनी नशीिे पिाथय (र्वलशष्ट रूप से बताएं) 

|____|____|  

|____|  
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 14 v4.6

3. वपछले 30 ददनों में क्या आपने ककसी नशीले पदाथड को इंजेक्ट ककया है? [यदद बी2ए से लेकि बी2आई तक 

प्रयोग का पथ = 4 या 5 हो तो, बी3 = हााँ होना िादहए|] 

 हााँ 

 नहीं 

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 

[यदद, नहीं, बताने से मना ककया या पता नहीं है तो भाग सी पि आगे बढ़ जाएं|] 

4. वपछले 30 ददनों में, आपने ककतनी बाि ककसी ऐसे लसिींज/सुई, कुकि, रुई या पानी का प्रयोग ककया है जजसका

ककसी औि ने प्रयोग ककया था? 

 हमेशा 

 आिे से ज्यािा बार

 आधी बार

 आिे से कम बार

 कभी नहीं 

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 15 v4.6

सी. परििाि एिं िहन सहन की परिजस्थनतयां 

1. वपछले 30 ददनों में, आप अचधकति समय कहााँ िहे हैं? [उपयोक्ता को उत्ति के विकल्प पढ़ कि न सुनाएं|] 

 शेल्टर(आश्रय) (सुरक्षक्षत शरण स्थान, ट्ांजजशनि लिर्व ंग सेंटर [टीएिसी], अल्प मागं वािी सुर्विाएं, 

ररसेप्शन के न्र, अन्य अस्त्थायी ददन या शाम की सुर्विाएं) 

 सड़क/बाहर (फुटपाथ, द्वार के सामने, पाकय, सावयजननक या ननजयन बबजल्डंग में) 

 संस्थान (अस्पताि, नलसिंग होम, जेि/कारागार) 

 घर में: [यदद घि में तो, उचित उप िगड पि चिह्न लगाएं:] 

 अपना/भाड़े पर लिया फ्िैट, कमरा या घर

 क्रकसी और का फ्िैट, कमरा या घर 

 शयनशािा/कािेज में आवास स्थान

 हाफवे हाउस 

 आवासीय उपचार 

 अन्य रूप से घर में (स्पष्ट रूप से बताएं) 

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 

2. वपछले 30 ददनों में, आपके द्िािा शिाब या नशीले पदाथों के प्रयोग के कािण जस्क्र्तियााँ आपके ललए ककतनी 

तनािपूणड िही हैं? [यदद बी1ए या बी1सी >0 है, तो सी2 = “लागूनहीं होता”नहीं हो सकता है|] 

 बबल्कुि भी नहीं

 थोड़ा-बहुत

 बहुत

 अत्यधिक 

 िागूनहीं होता [के िल तब प्रयोग किें यदद बी1ए एिं बी1सी=0 हो|]

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं

3. वपछले 30 ददनों में, आपके द्िािा शिाब या अन्य नशीले पदाथों के प्रयोग के कािण, क्या आपको आिश्यक कायड 

कम किने पड़े हैं या छोड़ने पड़े हैं? [यदद बी1ए या बी1सी>0 है, तो सी3 = “लागूनहीं होता”नहीं हो सकता

है|] 

 बबल्कुि भी नहीं

 थोड़ा-बहुत

 बहुत

 अत्यधिक 

 िागूनहीं होता [के िल तब प्रयोग किें यदद बी1ए एिं बी1सी = 0 हो|]
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 16 v4.6

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 17 v4.6

सी. परििाि एिं िहन सहन की परिजस्थनतयां (जािी) 

4. वपछले 30 ददनों में, आपके द्िािा शिाब या अन्य नशीले पदाथों के प्रयोग के कािण, क्या आपको भािनात्मक 

समस्याएं हुईं हैं? [यदद बी1ए या बी1सी >0 है, तो सी4 = “लागूनहीं होता”नहीं हो सकता है|] 

 बबल्कुि भी नहीं

 थोड़ा-बहुत

 बहुत

 अत्यधिक 

 िागूनहीं होता [के िल तब प्रयोग किें यदद बी1ए एिं बी1सी = 0 हो|]

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 

5. [यदद पुरुर् नहीं हैतो,] क्या आप ितडमान में गभडिती हैं? 

 हााँ 

 नहीं 

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 

6. क्या आपके बच्िे हैं? 

 हााँ 

 नहीं 

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 

[यदद नहीं, बताने से मना ककया या पता नहीं तो, भाग र्ी पि आगे बढ़ जाएं|] 

ए. आपके ककतने बच्िे हैं? [यदद सी6 = हााँ है तो, सी6ए मेंमूल्य > 0 होना िादहए|] 

|____|____|  बताने से मना क्रकया  पता नहीं 

बी. कोटड द्िािा बच्िे की सुिक्षा के ललए जािी ककए गए ऑर्िड के कािण क्या आपके बच्िों में से कोई ककसी 

औि के साथ िह िहा है? 

 हााँ 

 नहीं 

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 

[यदद नहीं, बताने से मना ककया या पता नहीं तो, मद सी6र्ी पि आगे बढ़ जाएं|] 
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 18 v4.6

सी. [यदद हााँ,] कोटड द्िािा बच्िे की सुिक्षा के ललए जािी ककए गए ऑर्िड के कािण आपके ककतने बच्िे ककसी 

औि के साथ िह िहे हैं? [सी6सी का मूल्य, सी6ए के मूल्य से अचधक नहीं हो सकता|] 

|____|____|  बताने से मना क्रकया  पता नहीं 

र्ी. आपके ककतने बच्िों के ललए आपने माता या वपता बनने का अचधकाि खो ददया है? [उपयोक्ता के माता 

या वपता बनने से संबंचधत अचधकािों को समाप्त कि ददया गया है|] [मद सी6डी का मूल्य सी6ए से 

अचधक नहीं हो सकता है|] 

|____|____|  बताने से मना क्रकया  पता नहीं 

र्ी. लशक्षा, नौकिी, एिं आय 

1. क्या आप ितडमान में, ककसी स्कूल मेंया नौकिी संबंचधत प्रलशक्षण के कायरड म में भती हैं? [यदद भती हैं,] क्या 

िह पूणड काललक या अंश काललक है? [यदद उपयोक्ता कै द में है तो र्ी1 को “भती नहीं” के रूप में कोडर्त किें|] 

 भती नहीं है 

 भती, पूणय कालिक

 भती, अंश कालिक 

 अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं) ___________________________________

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 19 v4.6

2. आपने लशक्षा के कौनसे उच्ितम स्ति को पूिा ककया है, भले ही आपको डर्ग्री लमली हो या नहीं? 

 कभी नहीं गए 

 प्रथम कक्षा 

 द्र्वतीय कक्षा 

 ततृ ीय कक्षा

 चौथी कक्षा 

 पााँचवी कक्षा 

 छठ ं कक्षा 

 सातिीं कक्षा 

 आठवीं कक्षा 

 नौंवी कक्षा 

 िसवीं कक्षा 

 ग्यारहवीं कक्षा 

 बारहवीं कक्षा/हाई स्कूि डडप्िोमा/या उसके समतुल्य

 कािेज या र्वश्वर्वद्यािय/प्रथम वर्य पूणय क्रकया

 कािेज या र्वश्वर्वद्यािय/द्र्वतीय वर्य पूरा क्रकया/ऐसोलसएट्स डडग्री (एए,एएस) 

 कािेज या र्वश्वर्वद्यािय/ततृ ीय वर्य पूणय क्रकया

 स्त्नातक डडग्री (बीए, बीएस) या उससे अधिक 

 हाई स्कूि के बाि वीओसी/टेक प्रोग्राम िेक्रकन कोई वीओसी / टेक डडप्िोमा नहीं

 हाई स्कूि के बाि वीओसी/ टेक डडप्िोमा 

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 20 v4.6

3. क्या आप ितडमान में ननयोजजत हैं? [वपछले सप्ताह के अचधकति अंश पि ध्यान के जन्ित कि के जस्थनत को स्पष्ट 

किें, यह ननधाडरित किते हुए कक उपयोक्ता काम किता भी था या नहीं या उसके पास एक नौकिी थी पिंतुिह

छुट्टी पि था|[यदद उपयोक्ता र्ी1 में “भती, पूणड काललक” कहे एिं र्ी3 में “पूणड काललक रूप से ननयोजजत” की 

ओि संके त किे तो, स्पष्टीकिण का अनुिोध किें| यदद उपयोक्ता कािागाि में बंद है एिं जेल के बाहि उसके पास 

कोई भी काम नहीं है तो, र्ी3 को “बेिोजगाि, काम नहीं ढूाँढ िहा है” के रूप में कोडर्त किें|] 

 पूणय कालिक रूप से ननयोजजत (प्रनत सप्ताह 35 से अधिक घंटे, या लगभग उतना ही) 

 अंश कालिक रूप से ननयोजजत 

 बेरोजगार, काम ढूाँढ रहा है

 बेरोजगार, अक्षम 

 बेरोजगार, स्त्ियंसेिी काम 

 बेरोजगार, सेवाननवत्ृत

 बेरोजगार, काम नहीं ढूाँढ रहा है

 अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं) ___________________________________

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 

र्ी. लशक्षा, नौकिी, एिं आय (जारी)

4. वपछले 30 ददनों में आपने ननम्नललखखत से लगभग ककतने पैसे प्राप्त ककए (कि-पूिड व्यजक्तगत आय) [यदद र्ी3

= "ननयोजजत”न हो एिं र्ी4ए का मूल्य शून्य से अचधक हो तो जांि किें| यदद र्ी3 = “बेिोजगाि, काम ढूंढ िहा

है” एिं र्ी4बी का मूल्य = 0 हो तो जांि किें|यदद र्ी3 =”बेिोजगाि, सेिा ननिृत्त” एिं र्ी4सी का मूल्य = 0 हो 

तो जांि किें| यदद र्ी3 =”बेिोजगाि, अक्षम” एिं र्ी4र्ी का मूल्य =0 हो, तो जांि किें|] 

आिएफ र्ीके

ए. िेतन $ |__|__|__| , |__|__|__| ..  

बी. सरकारी सहायता $ |__|__|__| , |__|__|__| ..  

सी. सेवाननवत्ृत $ |__|__|__| , |__|__|__|  

डी. अक्षमता $ |__|__|__| , |__|__|__|  

ई. गैर-कानूनी आय $ |__|__|__| , |__|__|__|  

एफ. पररवार एवं/अथवा िोस्त $ |__|__|__| , |__|__|__|  

जी. अन्य(स्पष्ट रूप से बताएं) $ |__|__|__| , |__|__|__|  

______________________

ई. अपिाध एिं दाजडिक न्याय की जस्थनत 

1. वपछले 30 ददनों में, आपको ककतनी बाि चगिफ्ताि ककया गया है? 

|____|____| बार  मना क्रकया  पता नहीं 

[यदद कोई चगिफ्तारियां न हों तो, मद ई3 पि आगे बढ़ जाएं] 
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 21 v4.6

2. वपछले 30 ददनों में, आपको नशीले पदाथों से संबंचधत अपिाधों के ललए ककतनी बाि चगिफ्ताि ककया गया है? 

[ई2 का मूल्य ई1 के मूल्य से अचधक नहीं हो सकता है|] 

|____|____| बार  बताने से मना क्रकया  पता नहीं 

ई. अपिाध एिं दाजडडक न्याय की जस्थनत (जािी) 

3. वपछले 30 ददनों में, आपने ककतनी िातें जेल/कािागाि में काटी हैं? [यदद ई3 का मूल्य 15 से अचधक हो, तो 

अिश्य ही सी1 = संस्थान (जेल/कािागाि) होना िादहए| यदद सी1 = संस्थान (जेल/कािागाि) हो तो, ई3 का 

मूल्य 15 के बिाबि या उससे अचधक होना िादहए|] 

|____|____| रातें  मना क्रकया  पता नहीं 

4. वपछले 30 ददनों में, आपने ककतने बाि अपिाध ककया है? [पृष्ठ 7 में मद बी1सी में, नशीले पदाथों का प्रयोग 

किने के ददनों की संख्या की जांि किें| यहााँ ई4 का उत्ति बी1सी की संख्या के समान या उससे अचधक होना 

िादहए, क्योंकक गैि-कानूनी नशीले पदाथों का प्रयोग किना एक अपिाध है|] 

|____|____|____| बार  बताने से मना क्रकया  पता नहीं 

5. क्या आप ितडमान में आिोपों, मुकदमे या सजा सुनाए जाने की प्रतीक्षा कि िहे हैं? 

 हााँ

 नहीं 

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 

6. क्या आप ितडमान में पैिोल या प्रोबेशन (परििीक्षा) पि हैं? 

 हााँ

 नहीं 

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 22 v4.6

एफ. मानलसक एिं शािीरिक स्िास््य की समस्याएं एिं उपिाि/पुनः ठीक होना

1. इस समय आप अपने स्िास््य को ककस प्रकाि आाँकेंगे? 

 उत्तम 

 बहुत अच्छा

 अच्छा 

 ठीक ठाक 

 खराब 

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 23 v4.6

2. वपछले 30 ददनों में, क्या आपने ननम्नललखखत प्राप्त ककया: 

ए. ननम्नललखखत के ललए अंतिाडसी िोगी के रूप 

में उपिाि: [यदद हााँ]

हााँ ककतनी िातें नहीं 

आ

ि 

एफ र्ीके 

i. शारीररक समस्या की लशकायत  __________ रातें   

ii. मानलसक या भावनात्मक कदठनाइयां  __________ रातें   

iii. शराब या नशीिे पिाथों का िरुुपयोग  __________ रातें   

बी. बाहिी िोगी के रूप में उपिाि : [यदद हााँ]

हााँ

कुल लमलाकि ककतनी

िातें नहीं 

आ

ि 

एफ र्ीके 

i. शारीररक समस्या की लशकायत  __________ बार   

ii. मानलसक या भावनात्मक कदठनाइयां  __________ बार   

iii. शराब या नशीिे पिाथों का िरुुपयोग  __________ बार   

सी. आपाती कक्ष में उपिाि: [यदद हााँ]

हााँ

कुल लमलाकि ककतनी

िातें नहीं 

आ

ि 

एफ र्ीके 

i. शारीररक समस्या की लशकायत  __________ बार   

ii. मानलसक या भावनात्मक कदठनाइयां  __________ बार   

iii. शराब या नशीिे पिाथों का िरुुपयोग  __________ बार   
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 24 v4.6

एफ. मानलसक एिं शािीरिक स्िास््य की समस्याएं एिं उपिाि/ पुनः ठीक होना (जािी) 

3. वपछले 30 ददनों में, क्या आपने संभोग ककया है? 

 हााँ

 नहीं → [एफ4 पि आगे बढ़ जाएं|]

 पूछने की अनुमनत नहीं है→ [एफ4 पि आगे बढ़ जाएं|] 

 बताने से मना क्रकया → [एफ4 पि आगे बढ़ जाएं|]

 पता नहीं → [एफ4 पि आगे बढ़ जाएं|]

[यदद हााँ] कुल लमलाकि, ककतनी बाि: 

संपकड 

आि 

एफ र्ीके 

ए. आपने यौन संपकय (योननक, मौखखक या गुिा संबंिी) क्रकया? |____|____|____|  

बी. आपने असुरक्षक्षत संभोग क्रकया? [एफ3बी का मूल्य एफ3ए के मूल्य

से अचधक नहीं होना िादहए|] [यदद शून्य हो तो, एफ4 पि आगे 

बढ़ जाएं|] |____|____|____|  

सी. क्रकसी ऐसे व्यजक्त के साथ असुरक्षक्षत संभोग क्रकया जो ननम्नलिखखत है

या था: [एफ3सी1 से लेकि एफ3सी3 तक कोई भी मूल्य, एफ3बी 

से अचधक नहीं हो सकता|]

1. एचआईवी पॉजजदटव या उसे एड्स है| |____|____|____|  

2. इंजेक्शन द्वारा नशीिे पिाथों का प्रयोक्ता |____|____|____|  

3. क्रकसी नशीिे पिाथय के नशे में था |____|____|____|  

4. क्या आपका कभी एिआईिी के ललए पिीक्षण ककया गया है? 

 हााँ..................................... [एफ4ए पि जाएं|]

 नहीं.................................. [एफ5 पि आगे बढ़ जाएं|]

 बताने से मना क्रकया.....[एफ5 पि आगे बढ़ जाएं|]

 पता नहीं ........................ [एफ5 पि आगे बढ़ जाएं|]

4ए. क्या आपको अपने एिआईिी पिीक्षण के परिणाम के बािे में पता है? 

 हााँ

 नहीं 

एफ. मानलसक एिं शािीरिक स्िास््य की समस्याएं एिं उपिाि/ पुनः ठीक होना (जािी)
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 25 v4.6

5. वपछले 30 ददनों में, शिाब या नशीले पदाथों के प्रयोग के बबना ही, आपने ककतने ददन: 

ददन

आि 

एफ र्ीके 

ए. गंभीर अवसाि का अनुभव क्रकया

|____|____|  

बी. गंभीर धचतं ा या तनाव का अनुभव क्रकया

|____|____|  

सी. विभ्रम का अनुभव क्रकया

|____|____|  

डी. समझने, ध्यान केजन्ित करने, या याि रखने में कदठनाई का अनुभव

क्रकया |____|____|  

ई. उग्र व्यवहार को ननयंबत्रत करने में कदठनाई का अनुभव क्रकया

|____|____|  

एफ. आत्म हत्या करने का प्रयास क्रकया |____|____|  

जी. मनोवैज्ञाननक/भावनात्मक समस्याओं के लिए आपको और्धियां िी गई 

हैं |____|____|  

[यदद उपयोक्ता, प्रश्न 5 के सभी मदों के ललए शून्य ददन, आिएफ या र्ीके रिपोटड किे तो, मद एफ7 पि आगे 

बढ़ जाएं ] 

6. वपछले 30 ददनों में इन मनोिैज्ञाननक या भािनात्मक समस्याओं ने आपको ककतना पिेशान ककया है? 

 बबल्कुि भी नहीं

 हल्का सा 

 थोड़ा बहुत

 बहुत

 अत्यधिक

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं

दहंसा औि सदमा

7. क् या आप ककसी माहौल सजजसमेंसामुदानयक या स्कूल की दहंसा; घिेलूदहसं ा; परििाि के भीतर या बाहि शािीरिक,

मनोिैज्ञाननक, अथिा यौन दव्ुयिड हाि/हमला; प्राकृनतक आपदा; आतंकिाद; उपेक्षा; अथिा गहन संताप शालमल हैं) में 

कभी दहसं ा या सदमे के लशकाि हुए?

 हााँ

 नहीं[मद एफ8 पि आगे बढ़ जाएं ]

 बताने से मना क्रकया

 पता नहीं

[यदद नहीं, बताने से मना ककया, अथिा पता नहीं, तो मद एफ8 पि आगे बढ़ जाएं ]
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 26 v4.6

एफ. मानलसक एिं शािीरिक स् िास् ् य की समस् याएं एिं उपिाि/ पुनः ठीक होना सजािी) 

क् या ये अनुभि इतने भयािह, भीर्ण, या पिेशान किने िाले थे कक पहले कभी औि/अथिा ितडमान में:

7ए. आपको इसके बारे में बुरे सपने या र्वचार तब आते थे जब आप नहीं चाहते थे?

 हााँ

 नहीं

 बताने से मना क्रकया

 पता नहीं

7बी. आपने इसके बारे में नहीं सोचने के लिए बहुत मेहनत की या इसकी याि दििाने वािी जस्थनतयों से बचने 

के लिए पूरा प्रयास भी क्रकया? 

 हााँ

 नहीं

 बताने से मना क्रकया

 पता नहीं

7सी. आप ननरंतर चौकस, साविान रहते थे, अथवा आसानी से चौंक जाते थे?

 हााँ

 नहीं

 बताने से मना क्रकया

 पता नहीं

7िी. आप िसू रे िोगों से, क्रक्रयाकिापों से, अथवा अपने आस-पास के माहौि से दठठुरे हुए और पथृ क महसूस

करते थे?

 हााँ

 नहीं

 बताने से मना क्रकया

 पता नहीं

8. र्पछिे 30 दिनों में, आप पर क्रकतनी बार वार क्रकया गया, िात मारी गई, थप् पड़ मारा गया, अथवा क्रकसी अन् य

प्रकार से शारीररक चोट पहुंचाई गई?
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 27 v4.6

 कभी नहीं

 चंि बार

 चंि बार से थोड़ा अधिक

 बताने से मना क्रकया

  पता नहीं
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 28 v4.6

जी. सामाजजक संबंधन 

1. वपछले 30 ददनों में, क्या आप ककसी स्िैजच्छक स्ियं सहायता पुनसुधड ाि समूह में शालमल हुए थे जो ककसी धालमडक 

या आस्था-आधारित संस्था से जुड़े हुए नहीं थे? दसू िे शब्दों में, क्या आप ककसी ऎसी अव्यािसानयक, साचथयों 

द्िािा संिाललत संस्था, जैसे कक ऐल्कोहॉललक्स अनॉननमस, नािकॉदटक्स अनॉननमस, ऑक्सफोर्ड हाउस, सेक्यूलि

ऑिगनाइजेशन फॉि सोब्राइटी, या वीमेन फॉि सोब्राइटी आदद में शालमल हुए जो लोगों को लत से संबंचधत 

समस्याओं से छुटकािा पाने मेंसहायता प्रदान किने के प्रनत समर्पात है?

 हााँ [यदद हााँ] स्पष्ट रूप से बताएं क्रकतनी बार  बताने से मना क्रकया  पता नहीं 

 नहीं 

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 

2. वपछले 30 ददनों में, क्या आप ककसी धालमडक/आस्था सम्बद्ध पुनसुधड ाि के स्ियं सहायता समूह में शालमल हुए

थे? 

 हााँ [यदद हााँ] स्पष्ट रूप से बताएं क्रकतनी बार  बताने से मना क्रकया  पता नहीं 

 नहीं 

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 

3. वपछले 30 ददनों में, क्या आप ऊपि बताई गई संस्थाओं से लभन्न ककसी ऐसी संस्था की बैठकों में शालमल हुए हैं 

जो पुनसुधड ाि का समथडन कििी हैं? 

 हााँ [यदद हााँ] स्पष्ट रूप से बताएं क्रकतनी बार  बताने से मना क्रकया  पता नहीं 

 नहीं 

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 

4. वपछले 30 ददनों में, क्या आप अपने ककसी ऐसे परििाि के सदस्य एिं/अथिा दोस्तों से लमले हैं जो आपके 

पुनसुधड ाि का समथडन किते हैं? 

 हााँ 

 नहीं 

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 

5. जब आपको कोई समस्या होती है तो आप ककसके पास जाते है? [केिल एक िुनें|] 
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 29 v4.6

 कोई नहीं 

 पुरोदहत वगय का कोई सिस्य 

 पररवार का कोई सिस्य 

 िोस्त

 बताने से मना क्रकया 

 पता नहीं 

 अन्य(स्पष्ट रूप से बताएं): ______________________________
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 30 v4.6

आई. अनुिती जांि की जस्थनत

[प्रोग्राम का कमडिािी िगड उपयोक्ता के बािे में यह जानकािी केिल अनुिती जांि के समय रिपोटड किता है] 

1. उपयोक्ता की अनुिती जांि की जस्थनत क्या है? [यह एक आिश्यक क्षेत्र है: लागूनहीं होता, बताने से मना 

ककया, पता नहीं, एिं अनुपजस्थत को स्िीकाि नहीं ककया जाएगा]| 

 01 = ननयत तारीख पर मतृ

 11 = ननदियष्ट व्यवस्था के भीतर साक्षात्कार पूरा क्रकया

 12 = ननदियष्ट व्यवस्था के बाहर साक्षात्कार पूरा क्रकया

 21 = पता ढूाँढा, परंतुबताने से मना क्रकया, अतनददाष्र्ट

 22 = पता ढूंढा, परंतुसंस्थान तक पहुाँच नहीं पाएं 

 23 = पता ढूंढा, परंतुपहुाँच नहीं पाए 

 24 = पता ढूंढा, परंतुवे योजना से पीछे हट गए थे 

 31 = पता नहीं ढूाँढ पाए, पता बिि दिया था 

 32 = पता नहीं ढूाँढ पाए, अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं) ________________________

2. क्या उपयोक्ता अभी भी आपके प्रोग्राम से सेिाएं प्राप्त कि िहा है? 

 हााँ

 नहीं 

[यदद यह एक अनुिती जांि साक्षात्काि हैतो अभी बंद किें, साक्षात्काि पूिा हो िुका है|] 
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 31 v4.6

जे. छुट्टी देने के समय जस्थनत

[प्रोग्राम का कमडिािी िगड उपयोक्ता के बािे में यह जानकािी केिल छुट्टी देने के समय रिपोटड किता है]] 

1. उपयोक्ता को ककस तािीख पि छुट्टी दी गई थी? 

|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|

माह दिन वर्य 

2. उपयोक्ता को छुट्टी देने के समय उसकी जस्थनत क्या र्ी? 

 01 = पूरण/ग्रैजुएट 

 02 = समापन 

यदद उपयोक्ता को हटा ददया गया हो तो, हटाने का कािण क्या था? [केिल एक उत्ति िुनें]]

 01 = तुजष्टकारक प्रगनत के साथ, कमयचारी वगय के परामशय के र्वरुद्ध, अपनी इच्छा से छोड़ कर चिा 

गया 

 02 = तुजष्टकारक प्रगनत के बबना, कमयचारी वगय के परामशय के र्वरुद्ध, अपनी इच्छा से छोड़ कर चिा 

गया

 03 = भाग न िेने के कारण, उसको अननच्छापूिका छुट्टी िे िी गई

 04 = ननयमों का उल्िंघन करने के लिए, उसको अननच्छापूिका छुट्टी िे िी गई

 05 = तुजष्टकारक प्रगनत के साथ क्रकसी अन्य प्रोग्राम या अन्य सेवाओं में रेफर कर दिया गया

 06 = असंतोर्जनक प्रगनत के साथ, अन्य प्रोग्राम या अन्य सेवाओं के लिए रेफर कर दिया गया 

 07 = तुजष्टकारक प्रगनत के साथ उपचार/पुनसुिय ार के िौरान, अपराि करने के कारण कारागार में बंि 

कर दिया गया 

 08 = असंतोर्जनक प्रगनत के साथ उपचार/पुनसुिय ार के िौरान, अपराि करने के कारण कारागार में बंि 

कर दिया गया

 09 = तुजष्टकारक प्रगनत के साथ उपचार/पुनसुिय ार में भाग िेने से पहिे लमिे क्रकसी पुराने वारंट या चाजय

के कारण कारागार में बंि कर दिया गया 

 10 = असंतोर्जनक प्रगनत के साथ उपचार/पुनसुिय ार में भाग िेने से पहिे लमिे क्रकसी पुराने वारंट या

चाजय के कारण कारागार में बंि कर दिया गया

 11 = स्वास््य कारणों की वजह से क्रकसी अन्य सुर्विा में स्थानांतररत कर दिया गया

 12 = मत्ृयु

 13 = अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं) ___________________________

3. क्या प्रोग्राम ने इस उपयोक्ता की एिआईिी के ललए जांि की र्ी? 

 हााँ........................ [भाग के पर आगे बढ़ जाएं|] 

 नहीं..................... [जे4 पर जाएं|] 
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 32 v4.6

4. [यदद नहीं] क्या प्रोग्राम ने इस उपयोक्ता को पिीक्षण के ललए िेफि ककया र्ा? 

 हााँ

 नहीं 
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 33 v4.6

के. प्राप्त की गई सेिाएं 

[प्रोग्राम का कमडिािी िगडउपयोक्ता के बािे में यह जानकािी केिल छुट्टी देने के समय रिपोटड किता है]] 

उपयोक्ता के उपिाि/पुनसुधड ाि के कोसड के दौिान

उपयोक्ता को सेिाएं प्रदान करने के ददनों की संयया 

बिाएं| [यदद कोई भी सेिाएं प्रदान न की गई हों तो 

शून्य ललखें| आपको कम से कम एक ददन पद्वति के 

ललए िखना िादहए|] 

पद्वति ददन

1. के स प्रबंिन |___|___|___|

2. दििस उपचार |___|___|___|

3. अंतवायसी रोगी/अस्पताि (डीटोक्स 

को छोडकर) |___|___|___|

4. बाहरी रोगी |___|___|___|

5. आउटरीच (सेवा संस्था की 

सहायता) |___|___|___|

6. गहनचिककत्सा बाहरी रोगी |___|___|___|

7. मेथाडोन |___|___|___|

8. आवासीय/पुनसुिय ार |___|___|___|

9. ननर्वयर्ीकरण (केवि एक चुनें)

ए. अस्पताि का अंतवायसी रोगी |___|___|___|

बी. स्वतंत्र आवासीय |___|___|___|

सी. संिारी ननर्वयर्ीकरण |___|___|___|

10. बीमारी के बाि की िेख भाि |___|___|___|

11. पुनः ठीक होने में सहायता |___|___|___|

12. अन्य (स्पष्ट रूप से बताएं)________ |___|___|___|

उपयोक्ता के उपिाि/पुनसुधड ाि के कोसड के दौिान

उपयोक्ता को प्रदान ककए गए सत्रों की संयया बिाएं| 

[यदद कोई भी सत्र प्रदान न ककए गए हों तो शून्य

ललखें|] 

उपिाि की सेिाएं सत्र

[एसबीआईआिटी अनुदान: 1 से लेकि 4 नंबि तक 

आपको कम से कम एक उपिाि संबंधी सेिा का एक सत्र 

प्राप्त किना िादहए|] 

1. स्क्रीनन ंग |___|___|___|

2 अल्पकालिक हस्तक्षेप |___|___|___|

3. अल्पकालिक उपचार |___|___|___|

4. उपचार के लिए रेफरि |___|___|___|

5. आकिन |___|___|___|

6. उपचार/पुनः ठीक होने की योजना |___|___|___|

7. व्यजक्तगत परामशय |___|___|___|

8. समूह परामशय |___|___|___|

9. पाररवाररक/वैवादहक परामशय |___|___|___|

10. एक-साथ घटने वािा उपचार/पुनः

ठीक होने की सेवाएं |___|___|___|

11. औषधशास्त्रीय हस्तक्षेप |___|___|___|

12. एचआईवी/एड्स संबंधित परामशय |___|___|___|

13. अन्य नैदातनक सेवाएं 

(स्पष्ट रूप से बताएं) ______________ |___|___|___|
SAIS_GPRA_Client_Outcome_Instrument 34 v4.6

केस प्रबंधन सेिाएं सत्र 

1. पाररवाररक सेवाएं (वैवादहक लशक्षा, 

परवररश, बच्चों के र्वकास की 

सेवाएं सदहत) |___|___|___|

2. बच्चों की िेखभाि |___|___|___|

3. नौकरी संबंधित सेवाएं 

ए. नौकरी से पहिे |___|___|___|

बी. नौकरी के लिए कोधचंग |___|___|___|

4. व्यजक्तगत सेवाओं का समंवयन |___|___|___|

5. यातायात |___|___|___|

6. एचआईवी/एड्स संबंधित सेवाएं |___|___|___|

7. समथानकारी पररवती औषचध-मुक्त

आिासीय सेवाएं |___|___|___|

8. अन्य केस प्रबंिन सेवाएं 

(स्पष्ट रूप से बताएं)______________ |___|___|___|

चिककत्सीय सेिाएं सत्र

1. धचक्रकत्सीय िेखभाि |___|___|___|

2. शराब/नशीिे पिाथों का परीक्षण |___|___|___|

3. एचआईवी/एड्स संबंधित धचक्रकत्सीय 

सहायता एवं परीक्षण |___|___|___|

4. अन्य धचक्रकत्सीय सेवाएं 

(स्पष्ट रूप से बताएं)______________ |___|___|___|

पश्चचयाासेिाएं सत्र 

1. जारी िेखभाि |___|___|___|

2. बीमारी के पुनरावतनय को रोकना |___|___|___|

3. पुनसुिय ार की कोधचगं |___|___|___|

4. स्वयं सहायता एवं समथान समूह |___|___|___|

5. आध्याजत्मक समथान |___|___|___|

6. अन्य पश्िियाा सेवाएं 

(स्पष्ट रूप से बताएं)______________ |___|___|___|

लशक्षा संबंधी सेिाएं सत्र

1. नशीिे पिाथों के िरुुपयोग के बारे

में लशक्षा |___|___|___|

2. एचआईवी/एड्स संबंधित लशक्षा |___|___|___|

3. अन्य लशक्षा संबंधित सेवाएं |___|___|___|

(स्पष्ट रूप से बताएं)

समआयुवगा पिस्पि पुनसुधड ाि समर्ान

सेिाएं सत्र

1. साधथयों द्वारा कोधचंग या परामशय |___|___|___|

2. आवासन सहायता |___|___|___|

3. शराब-एवं-नशीिे पिाथों-से मुक्त

सामाजजक गततविचधयां |___|___|___|

4. जानकारी एवं रेफरि |___|___|___|

5. समआयुिगा पिस्पि पुनसुिय ार समथान

सेिाएं

(स्पष्ट रूप से 

बताएं)____________ |___|___|___|