SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

1 v4.6

Dokiman sa a otorize

OMB No. 0930-0208

Dat l ap ekspire 31 janvye 2016

Rezilta Kliyan CSAT GPRA

Mezi pou pwogram diskrè

(Mizajou le 01 jen 2012)

Chay piblik pou rapò nan rasanbleman enfòmasyon ap pran apeprè 30 minit pou chak repons, ikonpri tan l ap pran pou li 

enstriksyon yo, chèche sous done ki disponib, rasanble epi kenbe done nesesè yo, epi ranpli e revize enfòmasyon ki 

rasanble yo, si tout kesyon poe bay yon kliyan / moun k ap patisipe ; jistan founisè jwenn anpil nan enfòmasyon sa yo 

pou admisyon oubyen konsiltasyon swivi kliyan / moun k ap patisipe a, mwens pase sa ki obligatwa a. Voye bay 

SAMHSA Reports Clearance Officer, Room 7-1044, 1 Choke Cherry Road, Rockville, MD 20857 kòmantè sou 

evalyasyon pwoblèm sa a ak sou nenpòt lòt aspè nan rasanbleman enfòmasyon yo. Yon ajans pa gen dwa pou l jere 

oubyen patwonnen, e yon moun pa oblije reponn nan yon rasanbleman enfòmasyon amwenske li montre yon nimewo 

kontwòl OMB ki valab. Nimewo kontwòl pwojè sa se 0930-0208.
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

2 v4.6

A. REJIS DOSYE

ID Kliyan an |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Ki sòt de kliyan :

Kliyan tretman

Kliyan ap refè

ID Kontra / Bous la |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Ki kalite antrevi [ANSÈKLE YON SÈL KALITE.]

Admisyon [ALE NAN DAT ANTREVI A.]

Kontwòl apre 6 mwa → → → Èske w fè yon antrevi segondè ? Wi Non 

[SI NON, KONTINYE DIRÈKTEMAN AK SEKSYON I.]

Kontwòl apre 3 mwa [PÒTFOLYO POU ADOLESAN SÈL] → 

Èske w fè yon antrevi segondè ? Wi Non 

[SI NON, KONTINYE DIRÈKTEMAN AK SEKSYON I.]

Egzeyat → → → Èske w fè yon antrevi nan moman egzeyat la ? Wi Non 

[SI NON, KONTINYE DIRÈKTEMAN AK SEKSYON J.]

Dat antrevi a |____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|

Mwa Jou Ane

[ANTREVI NAN KONTWÒL AK NAN EGZEYAT : KONTINYE DIRÈKTEMN AK SEKSYON B.]

1. Èske se pwogram ou an ki fè depistaj pou kliyan an sou pwoblèm itilizasyon sibstans ak maladi mantal ki 

reparèt ?

WI

NON [KONTINYE AK 1a.]

1a. [SI WI] Èske depistaj kliyan an pozitif pou pwoblèm itilizasyon sibstans ak maladi mantal 

ki reparèt ?

WI

NON

[SBIRT WIT. TOUT LÒT KONTINYE AK “SÈVIS KI PLANIFYE.”]
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

3 v4.6

SEKSYON SA REZÈVE POU BOUS SBIRT SÈL [ATIK 2, 2a & 3 - NAN RAPÒ SÈLMAN NAN ADMISYON / 

KONSILTASYON BAZAL.]

2. Ki rezilta depistaj kliyan an pou SBIRT ou a ?

NEGATIF

POZITIF

2a. Ki rezilta depistaj li a ? AUDIT = |____|____|

CAGE = |____|____|

DAST = |____|____|

DAST-10 = |____|____|

Gid NIAAA = |____|____|

ASSIST / Rezilta tafya = |____|____|

Lòt (presize sivouplè) = |____|____|

______________________________________

______________________________________

______________________________________

3. Èske l te dakò pou l kontinye patisipe nan pwogram SBIRT a ?

WI

NON
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

4 v4.6

A. REJIS DOSYE YO - SÈVIS KI PREVWA [ANPLWAYE PWOGRAM LAN FÈ RAPÒ SOU KLIYAN AN 

SÈL NAN ADMISYON / KONSILTASYON BAZAL.]

Idantifye ki sèvis ou pral ofri kliyan an nan peryòd 

tretman / gerizon kliyan an. [ANSÈKLE “W” POU WI 

OUBYEN “N” POU NON, POU YO CHAK.]

Modalite Wi Non

[CHWAZI OMWEN YOUN NAN MODALITE 

YO.]

1. Kontwòl ka W N

2. Tretman lajounen W N

3. Entène / Lopital (depi l pa pou 

dezentoksifikasyon) W N

4. Swen san pa entène W N

5. Pwogram kominotè W N

6. Swen entansif san pa entène W N

7. Metadòn Y N

8. Rezidans / Reyadaptasyon W N

9. Dezentoksifikasyon (chwazi yon sèl)

A. Entène lopital W N

B. Rezidans endepandan W N

C. Dezentoksifikasyon anbilatwa W N

10. Swen apre W N

11. Soutyen nan gerizon W N

12. Lòt (presize sivouplè)________________ W N

[CHWAZI OMWEN YOUN NAN SÈVIS YO.]

Sèvis tretman yo Wi Non

[BOUS SBIRT : SIVOUPLÈ ANSÈKLE “W”

POU OMWEN YOUN NAN SÈVIS TRETMAN 

YO KI NIMEWOTE DE 1 A 4.]

1. Depistaj Y N

2. Entèvansyon kout W N

3. Tretman kout W N

4. Rekòmandasyon nan tretman W N

5. Evalyasyon Y N

6. Tretman / Gerizon ki prevwa W N

7. Konsèy endividyèl W N

8. Konsèy an gwoup W N

9. Konsèy sou fanmi / maryaj W N

10. Sèvis tretman / gerizon

ki reparèt W N

11. Entèvansyon famakolojik W N

12. Konsèy sou VIH/SIDA W N

13. Lòt sèvis nan klinik 

(presize sivouplè) ___________________ W N

Sèvis pou kontwòl ka Wi Non

1. Sèvis pou fanmi (tankou edikasyon sou 

maryaj, levasyon, sèvis pou devlopman 

timoun) W N

2. Gadri timoun W N

3. Sèvis anplwa

A. Anvan gen anplwa W N

B. Konsèy pou gen anplwa W N

4. Kòdinasyon konsèy endividyèl W N

5. Transpò W N

6. Sèvis pou VIH/SIDA W N

7. Sèvis soutyen tranzitwa nan kay ki san dwògW N

8. Lòt sèvis kontwòl ka

(presize sivouplè)_____________________W N

Sèvis medikal Wi Non

1. Swen medikal W N

2. Tès pou tafya / dwòg W N

3. Tès & sipò medikal pou VIH/SIDA W N

4. Lòt sèvis medikal 

(presize sivouplè)____________________ W N

Sèvis swen apre Wi Non

1. Swen kontini W N

2. Anpeche rechit W N

3. Konsèy sou gerizon W N

4. Gwoup soutyen ak èd pou lemwa W N

5. Soutyen espirityel W N

6. Lòt sèvis swen apre

(presize sivouplè)_____________________W N

Sèvis edikatif Wi Non

1. Edikasyon sou abi sibstans W N

2. Edikasyon sou VIH/SIDA W N

3. Lòt sèvis edikatif 

(presize sivouplè) ___________________ W N

Sèvis sipò gerizon ant egal-egal Wi Non

1. Konsèy ak parennen parèy W N

2. Soutyen sou kesyon kay W N

3. Aktivite sosyal san tafya ak san dwòg W N

4. Enfòmasyon ak rekòmandasyon W N

5. Lòt sèvis soutyen pou gerizon ant egal-egal 

(presize sivouplè) ___________________ W N
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

5 v4.6

A. REJIS DOSYE - DEMOGRAFIK [KESYON SA YO POZE SÈLMAN NAN ADMISYON / KONSILTASYON 

BAZAL.]

1. Ki sèks ou?

GASON

FI

TRANSJANR

LÒT (PRESIZE SIVOUPLÈ)_________________________

REFIZE

2. Èske w panyòl oubyen laten ?

WI

NON

REFIZE

[SI WI] Nan ki gwoup etnik ou wè ou ye ? Reponn sivouplè swa wi oswa non pou chak nan sa yo. Ou ka di 

wi pou plis pase youn nan yo.

Wi Non Refize

Amerik santral W N REFIZE

Kiben W N REFIZE

Dominiken W N REFIZE

Meksiken W N REFIZE

Pòtoriken W N REFIZE

Amerik disid W N REFIZE

Lòt W N REFIZE [SI WI, PRESIZE SIVOUPLÈ ANBA LA.]

(presize sivouplè) _____________________________ _________________________

3. Kilès ki ras ou? Reponn sivouplè swa wi oswa non pou chak nan sa yo. Ou ka di wi pou plis pase youn nan 

yo.

Wi Non Refize

Nwa oubyen afriken-ameriken W N REFIZE

Azyatik W N REFIZE

NatifAwayi oubyen lòt Zil Pasifik

Natif Alaska W N REFIZE

Blan W N REFIZE

Endyen ameriken W N REFIZE

4. Kilè ki fèt ou ?*

|____|____| / |____|____| / [*SISTÈM LAN AP SÈLMAN ANREJISTRE MWA AK ANE A.

Mwa Jou POU ENFÒMASYON AN SEKRÈ, JOU A P AP ANREJISTRE.]

|____|____|____|____|

Ane

REFIZE
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

6 v4.6

FANMI MILITÈ AK DEPLWAMAN

5. Èske w jamè sèvi nan fòs ame, nan rezèv oubyen nan gad nasyonal? [SI W TE SÈVI] Nan ki seksyon ou te 

sèvi, fòs ame, rezèv osnon gad nasyonal ?

NON

WI, NAN FÒS AME

WI, NAN REZÈV

WI, NAN GAD KÒS

REFIZE

PA KONNEN

[SI NON, REFIZE OUBYEN PA KONNEN, KONTINYE AVÈK KESYON A6.]

5a. Èske w kounye a nan sèvis aktif nan fòs ame, nan rezèv oubyen nan gad nasyonal ? [SI W AKTIF]

Nan ki seksyon, fòs ame, rezèv osnon gad nasyonal ?

NON, SEPARE OUBYEN RETRÈT NAN FÒS AME, REZÈV OSNON GAD NASYONAL

WI, NAN FÒS AME

WI, NAN REZÈV

WI, NAN GAD NASYONAL

REFIZE

PA KONNEN

5b. Èske w janm delwaye pou w al konbat? [MAKE TOUT REPONS KI VALAB]

PA JANM DEPLWAYE

IRAK OUBYEN AFGANISTAN (TANKOU : OEF/ORF/OND)

GÒLF PÈSIK (OPERATION DESERT SHIELD / DESERT STORM)

VYETNAM / AZI SIDÈS

KORE

DEZYÈM GÈ MONDYAL

DEPLWAYE NAN ZÒN LAGÈ KI PA MAKE ANLÈ A (TANKOU : BÒZNI / SOMALI)

REFIZE

PA KONNEN

[POU SA KI GEN BOUS SBIRT : POU KLIYAN KI GEN REZILTA NEGATIF, PA REPONN A6, A6a a A6d.]
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

7 v4.6

6. Èske w gen fanmi oubyen yon moun ki pre w ki nan sèvis aktif nan fòs ame, nan rezèv, oubyen nan gad 

nasyonal osnon ki swa separe oswa pran retrèt li nan fòs ame, rezèv oubyen gad nasyonal ?

NON

WI, YON SÈL

WI, PLIS PASE YON SÈL

REFIZE

PA KONNEN

[SI NON, REFIZE OUBYEN PA KONNEN, KONTINYE AVÈK SEKSYON B.]

[SI WI, REPONN POU 6 MOUN O MAKSIMÒM] Ki rapò ki gen ant moun sa a (ki nan sèvis) avèk ou? [EKRI 

RAPÒ ANT MOUN LAN AVÈK OU NAN TIT KOLÒN LAN]

1 = Manman 2 = Papa

3 = Frè 4 = Sè

5 = Epou/Epouz6 = Menaj

7 = Pitit 8 = Lòt (presize sivouplè)___________________

Èske moun ki nan sèvis la 

janm gen okenn nan bagay 

sa yo? [MAKE BON 

REPONS LAN NAN 

KOLÒN LAN POU TOUT 

REPONS KI VALAB YO]

_________

(Kisa li ye pou 

li)

1.

_________

(Kisa li ye pou 

li)

2.

_________

(Kisa li ye pou 

li)

3.

_________

(Kisa li ye pou 

li)

4.

_________

(Kisa li ye pou 

li)

5.

_________

(Kisa li ye pou 

li)

6.

6a. Deplwaye pou 

operasyon nan lagè 

(sètadi : Irak oubyen 

Afganistan) ?

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

6b. Te blese nan yon 

konba ?

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

6c. Vin gen sentòm estrès 

lagè / pwoblèm pou viv 

apre deplwaman, 

ikonpri PTSD, 

chagren oubyen anvi 

swisid ?

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

6d. Mouri oubyen yo 

touye l ?

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN

WI

NON

REFIZE

PA 

KONNEN
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

8 v4.6

B. PRAN DWÒG AK TAFYA

Konbyen

jou REFIZE PA KONNEN

1. Nan 30 dènye yo, pou konbyen jou ou sèvi ak :

a. Nenpòt tafay [SI ZEWO, KONTINYE AK B1c.] |____|____|

b1. Tafya jis nan soulezon (5+ vè youn apre lòt) |____|____|

b2. Tafya jis nan soulezon (4 oubyen mwens vè youn apre lòt epi te 

hay) |____|____|

c. Dwòg [SI B1a OUBYEN B1c = 0, REFIZE, PA KONNEN, 

ALÒ KONTINYE AK B2.] |____|____|

d. Toulède tafyak ak dwòg (menm jou an) |____|____|

Kalite metòd administrasyon :

1. Nan bouch 2. Nan nen 3. Fimen 4. Piki ki pa nan venn 5. 

Sewòm

*MAKE METÒD ÒDINÈ A. POU PLIS PASE YON METÒD, 

CHWAZI SA K PI GRAV LA. METÒD MAKE DEPI NAN SA KI 

MWEN GRAV LA (1) JIS NAN SA KI PI GRAV LA (5).

2. Nan 30 dènye yo, pou konbyen jou ou sèvi ak nenpòt nan : [SI 

VALÈ NAN NENPÒT NAN SEKSYON B2a A B2i > 0, ALÒ 

VALÈ POU B1c FÈT POU L >0.]

Konbyen

Jou RefizePa konnen Metòd*RefizePa 

konnen

a. Kokayin / Krak |____|____| |____|

b. Mariwana Hachich (jwen, zèb, marijàn, agwana) |____|____| |____|

c. Opyat :

1. Ewoyin (Smack, H, Junk, Skag) |____|____| |____|

2. Mòfin |____|____| |____|

3. Dilaudid |____|____| |____|

4. Demewòl |____|____| |____|

5. Pèkosèt |____|____| |____|

6. Darvon |____|____| |____|

7. Kodeyin |____|____| |____|

8. Tylenol 2, 3, 4 |____|____| |____|

9. OxyContin / Oxycodone |____|____| |____| ‘

d. Metadòn san preskripsyon |____|____| |____|

e. Alisilojèn / sikadelik, PCP (Angel Dust, Ozone, Wack, Rocket 

Fuel), MDMA (Ecstasy, XTC, X, Adam), LSD (Asid, Boomers, 

Yellow Sunshine), Chanpiyon oubyen Mescaline |____|____| |____|

f. Metanfetamin oubyen lòt anfetamin (Meth, Uppers, Speed, Ice, 

Chalk, Crystal, Glass, Fire, Crank) |____|____| |____|
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

9 v4.6

B. PRAN DWÒG AK TAFYA (swit)

Kalite metòd administrasyon :

1. Nan bouch 2. Nan nen 3. Fimen 4. Piki ki pa nan venn 5. 

Sewòm

*MAKE METÒD ÒDINÈ A. POU PLIS PASE YON METÒD, 

CHWAZI SA K PI GRAV LA. METÒD MAKE DEPI NAN SA KI 

MWEN GRAV LA (1) JIS NAN SA KI PI GRAV LA (5).

2. Nan 30 dènye yo, pou konbyen jou ou sèvi ak nenpòt nan : [SI 

VALÈ NAN NENPÒT NAN SEKSYON B2a A B2i > 0, ALÒ 

VALÈ POU B1c FÈT POU L >0.]

Konbyen

Jou RefizePa konnen Metòd*RefizePa 

konnen

g. 1. Benzodyazepin : Diazepam (Valium) ; Alprazolam (Xanax) ; 

Triazolam (Halcion) ; ak Estasolam (Prosom ak Rohypnol—

ki rele tou roofies, roche ak cope) |____|____| |____|

2. Barbitourik : Mephobarbital (Mebacut) ak pentobarbital 

sodium (Nembutal) |____|____| |____|

3. GHB san preskripsyon (ki rele tou Grievous Bodily Harm, 

Liquid Ecstasy ak Georgia Home Boy) |____|____| |____|

4. Ketamine (ki rele tou Special K oubyen Vitamin K) |____|____| |____|

5. Lòt trankilizan, downer, sedatif oubyen ipnotik |____|____| |____|

h. Pou inale (poppers, snappers, rush, whippets) |____|____| |____|

i. Lòt dwòg (presize sivouplè) ___________________________ |____|____| |____|

3. Nan 30 dènye jou yo, èske w jan pran piki dwòg ? [SI NENPÒT NAN METÒD ADMINISTRASYON NAN B2a 

A B2i = 4 oubyen 5, EPI B3 FÈT POU = WI.]

WI

NON

REFIZE

PA KONNEN

[SI NON, OUBYEN OU PA KONNEN, KONTINYE AK SEKSYON C.]

4. Nan 30 dènye jou yo, konbyen fwa èske w sèvi ak sereng / zegwi, cooker, koton oubyen dlo yon lòt moun te 

itilize anvan ?

Toujou

Plis pase mwatye fwa

Mwatye fwa

Pa menm mwatye fwa

Jamè

REFIZE

PA KONNEN
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

10 v4.6

C. FANMI AK KAY

1. Nan 30 dènye jou yo, ki kote ou pi plis rete pi souvan ? [PA LI CHWA REPONS YO POU KLIYAN AN.]

CHÈLTÈ (SAFE HAVENS, TRANSITIONAL LIVING CENTER [TLC], LOW-DEMAND FACILITIES, 

SANT RESEPSYON, LÒT LOKAL TANPORÈ LAJOUNEN OUBYEN LANNWIT)

NAN LARI / DEYÒ (TWOTWA, DEVAN PÒT, NAN PAK, NAN BATIMAN PIBLIK OUBYEN 

BANDONNEN)

ENSTITISYON (LOPITAL, MEZON RETRÈT, KAZÈN / PRIZON)

KAY : [SI NAN KAY, MAKE BON KATEGORI A :]

PWOPRIYETÈ / LWE APATMAN, CHANM OUBYEN KAY

APATMAN, CHANM OUBYEN KAY YON LÒT MOUN

DÒMITWA / REZIDANS NAN KOLÈJ

SANT REYADAPTASYON

TRETMAN REZIDANSYÈL

LÒT KAY (PRESIZE SIVOUPLÈ) _______________________________________________________

REFIZE

PA KONNEN

2. Nan 30 dènye jou yo, ki jan bagay yo te difisil pou ou poutèt ou pran tafya oubyen lòt dwòg ? [SI B1a 

OUBYEN B1c > 0, ALÒ C2 PA KAPAB = “PA APLIKE.”]

Ditou

Lejèman

Anpil

Twòp

PA APLIKE [SÈVI SÈL SI B1A AK B1C = 0.]

REFIZE

PA KONNEN

3. Nan 30 dènye jou yo, èske tafya oubyen lòt dwòg ou pran fè w diminye oubyen pa fè ankò aktivite ki 

enpòtan ? [SI B1a OUBYEN B1c > 0, ALÒ C3 PA KAPAB = “PA APLIKE.”]

Ditou

Lejèman

Anpil

Twòp

PA APLIKE [SÈVI SÈL SI B1A AK B1C = 0.]

REFIZE

PA KONNEN
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

11 v4.6

C. FANMAN AK KAY (swit)

4. Nan 30 dènye jou yo, èske tafya oubyen lòt dwòg ou pran ba w pwoblèm ak emosyon ou yo ? [SI B1a 

OUBYEN B1c > 0, ALÒ C4 PA KAPAB = “PA APLIKE.”]

Ditou

Lejèman

Anpil

Twòp

PA APLIKE [SÈVI SÈL SI B1a AK B1c = 0.]

REFIZE

PA KONNEN

5. [SI PA GASON] Èske w ansent alèkeli ?

WI

NON

REFIZE

PA KONNEN

6. Èske w gen timoun ?

WI

NON

REFIZE

PA KONNEN

[SI NON, REFIZE OUBYEN PA KONNEN, KONTINYE AVÈK SEKSYON D.]

a. Konbyen pitit ou genyen ? [SI C6 = WI, ALÒ VALÈ NAN C6a SIPOZE > 0.]

|____|____| REFIZE PA KONNEN

b. Èske gen nan pitit ou yo ki rete avèk yon lòt moun poutèt manda tribinal sou pwoteksyon timoun ?

WI

NON

REFIZE

PA KONNEN

[SI NON, REFIZE OUBYEN PA KONNEN, KONTINYE AVÈK C6D.]

b. [SI WI] Konbyen nan pitit ou yo rete avèk yon lòt moun poutèt manda tribinal sou pwoteksyon 

timoun ? [VALÈ NAN C6c PA KAPAB PI PLIS PASE VALÈ NAN C6a.]

|____|____| REFIZE PA KONNEN

d. Pou konbyen nan pitit ou yo èske w pèdi dwa levasyon ? [DWA LEVASYON KLIYAN AN KANPE.] 

[VALÈ NAN C6d PA KAPAB PI PLIS PASE VALÈ NAN C6a.]

|____|____| REFIZE PA KONNEN
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

12 v4.6

D. EDIKASON, ANPLWA AK REVNI

1. Èske w enskri alèkile nan lekòl oubyen nan yon pwogram fòmasyon pwofesyonèl ? [SI W ENSKRI] Èske se 

foultaym oubyen pattaym ? [SI KLIYAN AN NAN PRIZON, KÒD D1 AP “PA ENSKRI.”]

PA ENSKRI

ENSKRI, FOULTAYM

ENSKRI, PATTAYM

LÒT (PRESIZE SIVOUPLÈ)_________________________

REFIZE

PA KONNEN

2. Ki dènye klas ou fè lekòl, kèlkeswa si w resevwa oswa pa resevwa yon diplòm ?

PA FÈ LEKÒL

1YE ANE

2YÈM ANE

3YÈM ANE

4YÈM ANE

5YÈM ANE

6YÈM ANE

7YÈM ANE

8YÈM ANE

9YÈM ANE

10YÈM ANE

11YÈM ANE

12YÈM ANE / SÈTIFIKA ETID SEGONDÈ / EKIVALAN

KOLÈJ OUBYEN INIVÈSITE / FINI 1YE ANE

KOLÈJ OUBYEN INIVÈSITE / FINI 2YÈM ANE / ASSOCIATES DEGREE (AA, AS)

KOLÈJ OUBYEN INIVÈSITE / FINI 3YÈM ANE

BACHELOR’S DEGREE (BA, BS) OUBYEN PI WO

PWOGRAM VOC / TEKNIK APRE KLAS SEGONDÈ MEN SAN DIPLÒM VOC / TEKNIK

DIPLÒM VOC / TEKNIK APRE LEKÒL SEGONDÈ

REFIZE

PA KONNEN

3. Èske w ap travay alèkile ? [KONSANTRE SOU POZISYON PANDAN PRÈSKE TOUT SEMÈN ANVAN AN 

POU KAPAB KLARIFYE E DETÈMINEN SI KLIYAN TE TRAVAY DITOU OUBYEN TE GEN YON 

ANPLWA NÒMAL MEN TE AN KONJE TRAVAY.] [SI KLIYAN AN “ENSKRI FOULTAYM” NAN D1 E L 

MAKE “AP TRAVAY, FOULTAYM” NAN D3, MANDE L EKSPLIKE. SI KLIYAN AN NAN PRIZON E PA 

TRAVAY ANDEYÒ PRIZON AN, METE KÒD “NAN CHOMAJ, P AP CHÈCHE ANPLWA” POU D3.]

AP TRAVAY, FOULTAYM (35+ È PA SEMÈN, OUBYEN TA TRAVAY ALÈKILE)

AP TRAVAY, PATTAYM

NAN CHOMAJ, AP CHÈCHE TRAVAY

NAN CHOMAJ, ENFIM

NAN CHOMAJ, TRAVAY BENEVÒL

NAN CHOMAJ, RETRETE

NAN CHOMAJ, P AP CHÈCHE TRAVAY

LÒT (PRESIZE SIVOUPLÈ)_________________________

REFIZE

PA KONNEN
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

13 v4.6

D. EDIKASYON, ANPLWA AK REVNI (swit)

4. Apeprè, konbyen kòb OU resevwa (revni endividyèl anvan retrè taks) nan 30 dènye jou yo depi... [SI D3 

PA = “AP TRAVAY” E VALÈ KI NAN D4a PI PLIS PASE ZEWO, POZE KESYON. SI D3 = “NAN 

CHOMAJ, AP CHÈCHE TRAVAY” E VALÈ KI NAN D4b = 0, POZE KESYON. SI D3 = “NAN CHOMAJ, 

RETRETE” E VALÈ KI NAN D4c = 0, POZE KESYON. SI D3 = “NAN CHOMAJ, ENFIM” E VALÈ KI 

NAN D4d = 0, POZE KESYON.

REFIZEPA KONNEN

a. Salè $ |__|__|__| , |__|__|__|

b. Èd piblik $ |__|__|__| , |__|__|__|

c. Retrèt $ |__|__|__| , |__|__|__|

d. Enfimite $ |__|__|__| , |__|__|__|

e. Revni ki pa legal $ |__|__|__| , |__|__|__|

f. Fanmi ak/oubyen zanmi $ |__|__|__| , |__|__|__|

g. Lòt (presize sivouplè) $ |__|__|__| , |__|__|__|

__________________

E. KRIM AK JISTIS KRIMINÈL

1. Nan 30 dènye jou yo, konbyen fwa yo te janm arete w ?

|____|____| FWA REFIZE PA KONNEN

[SI PA GEN ADRÈS, KONTINYE AK E3.

2. Nan 30 dènye jou yo, konbyen fwa yo te janm arete w poutèt krim ki asosye ak dwòg ? [VALÈ NAN E2 PA 

KAPAB PI PLIS PASE VALÈ NAN E1.]

|____|____| FWA REFIZE PA KONNEN

3. Nan 30 dènye jou yo, konbyen fwa ou dòmi nan prizon / kazèn ? [SI VALÈ NAN E3 PI PLIS PASE 15, ALÒ 

CI SIPOZE = ENSTITISYON (PRIZON / KAZÈN). SI C1 = ENSTITISYON (PRIZON / KAZÈN), ALÒ 

VALÈ NAN E3 SIPOZE PI PLIS OUBYEN EGAL 15.]

|____|____| LANNWIT REFIZE PA KONNEN

4. Nan 30 dènye jou yo, konbyen fwa ou komèt yon krim ? [TCHEKE KONBYEN JOU LI SÈVI AK DWÒG 

ILEGAL NAN B1c KI SOU PAJ 7 LA. REPONS KI LA NAN E4 FÈT POU L EGAL OUBYEN PI GRAN 

PASE NIMEWO KI NAN B1c POUTÈT SE YON KRIM LI YE POU PRAN DWÒG.]

|____|____|____| FWA REFIZE PA KONNEN

5. Èske w ap tann yon akizasyon, pwosè oubyen santans ?

WI

NON

REFIZE

PA KONNEN

6. Èske w nan libète pwovizwa oubyen libète sou kondisyon ?

WI

NON
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

14 v4.6

REFIZE

PA KONNEN

F. TRETMAN / GERIZON AK PWOBLÈM NAN SANTE MANTAL AK SANTE FIZIK

1. Kijan w ta evalye sante w pou lemoman ?

Ekselan

Bon anpil

Bon

Konsi konsa

Pa bon

REFIZE

PA KONNEN

2. Nan 30 dènye jou yo, èske w resevwa :

a. Tretman pandan entène :

WI

[SI WI]

Konbyen jou

o total NON

Refi

ze

Pa 

kon

nen

i. plent fizik _________ jou

ii. Difikilte mantal oubyen emosyonèl _________ jou

iii. Abi tafya oubyen sibstans _________ jou

b. Tretman san pa entène pou :

WI

[SI WI]

Konbyen fwa

o total NON

Refi

ze

Pa 

kon

nen

i. plent fizik _________fwa

ii. Difikilte mantal oubyen emosyonèl _________fwa

iii. Abi tafya oubyen sibstans _________fwa

c. Tretman nan sal ijans pou :

WI

[SI WI]

Konbyen fwa

o total NON

Refi

ze

Pa 

kon

nen

i. plent fizik _________fwa

ii. Difikilte mantal oubyen emosyonèl _________fwa

iii. Abi tafya oubyen sibstans _________fwa
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

15 v4.6

F. TRETMAN / GERIZON AK PWOBLÈM NAN SANTE MANTAL AK SANTE FIZIK (swit)

3. Nan 30 dènye jou yo, èske w te nan rapò seksyèl :

Wi

Non → [KONTINYE AK F4.]

PA PÈMÈT POU MANDE → [KONTINYE AK F4.]

REFIZE → [KONTINYE AK F4.]

PA KONNEN → [KONTINYE AK F4.]

[SI WI] O total, konbyen :

Kontak RefizePa konnen

a. Kontak seksyèl (nan vajen, bouch oubyen dèyè) ou te gen ? |____|____|____|

b. Kontak seksyèl san pwoteksyon ou te gen ? [VALÈ NAN 

F3b PA FÈT POU L PI PLIS PASE VALÈ KI NAN F3a.] 

[SI ZEWO, KONTINYE AK F4.] |____|____|____|

c. Kontak seksyèl san pwoteksyon te fèt ak yon moun ki : 

[OKENN NAN VALÈ NAN F3c1 A F3c3 KAPAB PI PLIS 

PASE VALÈ KI NAN F3b.]

1. Pozitif pou VIH oubyen gen SIDA |____|____|____|

2. Pran dwòg nan piki |____|____|____|

3. Voye monte nan yon sibstans |____|____|____|

4. Èske w jamè fè tès pou VIH ?

Wi...........................[KONTINYE AK F4a.]

Non→[KONTINYE AK F5.]

REFIZE ..................[KONTINYE AK F5.]

PA KONNEN.........[KONTINYE AK F5.]

4a. Èske w gen rezilta pou tès VIH ou fè a ?

Wi

Non _____________________________________________________________________________
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

16 v4.6

F. TRETMAN / GERIZON AK PWOBLÈM NAN SANTE MANTAL AK SANTE FIZIK (swit)

5. Nan 30 dènye jou yo, pou sa ki pa konsène tafya oubyen dwòg ou an, konbyen jou èske ou :

Jou RefizePa konnen

a. Te gen ladeprim grav |____|____|

a. Te gen kè sou bistkèt oubyen tansyon grav |____|____|

a. Te gen alisinasyon |____|____|

a. Te gen pwoblèm konprann, konsantre oubyen sonje |____|____|

a. Te gen pwoblèm kontwole konpòtman brital |____|____|

f. Eseye swisid |____|____|

g. Preskri medikaman pou pwoblèm sikolojik / emosyonèl |____|____|

[SI KLIYAN AN DI ZEWO JOU, REFIZEF OUBYEN PA KONNEN POU TOUT REPONS NAN KESYON 5,

KONTINYE AVÈK F7.]

6. Nan ki nivo èske pwoblèm sikolojik oubyen emosyonèl sa yo jennen w nan 30 dènye jou yo ?

Ditou

Lejèman

Konsi konsa

Anpil

Twòp

REFIZE

PA KONNEN

BRITALITE AK CHÒK

7. Èske w janm gen britalite oubyen chòk nan nenpòt sitiyasyon (ikonpri kominote oubyen britalite nan lekòl

; britalite lakay ; move tretman / atak seksyèl swa nan oswa andeyò fanmi a ; katastwòf natirèl ; 

teworism ; neglijans ; oubyen gwo chagren ?)

WI

NON [KONTINYE AVÈK F8.]

REFIZE

PA KONNEN

[SI NON, REFIZE OUBYEN PA KONNEN, KONTINYE AVÈK F8.]
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

17 v4.6

F. TRETMAN / REFÈ AK PWOBLÈM NAN SANTE MANTAL AK SANTE FIZIK (SWIT)

Èske gen nan eksperyans sa yo ki te si tèlman efreyan, orib oubyen ki fache w, swa anvan epi/oubyen 

kounye a, ki fè ou ;

7a. Te gen kochma sou li oubyen ou te te panse a li menm si yo pa t vle ?

WI

NON

REFIZE

PA KONNEN

7b. Fè anpil efò pou w pa panse a li oubyen fè gwo efò pou w pa nan sitiyasyon k ap fè w sonje li ?

WI

NON

REFIZE

PA KONNEN

7c. Toujou ap veye, sou defans oubyen gen kè sote fasil ?

WI

NON

REFIZE

PA KONNEN

7d. Ankiloze oubyen lwen moun, aktivite oubyen tout sa ki ozalantou w?

WI

NON

REFIZE

PA KONNEN

8. Nan 30 dènye jou yo, konbyen fwa sa rive pou ou fwape, resevwa koutpye, kalòt oubyen blese kò w lòt jan?

Jamè

Detwa fwa

Plis pase detwa fwa

REFIZE

PA KONNEN
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

18 v4.6

G. KONEKSYON SOSYAL

1. Nan 30 dènye jou yo, èske w t ale volontèman nan nenpòt gwoup èd pou lemwa sou gerizon ki p at asosye 

ak yon relijyon oubyen òganizasyon ki baze sou lafwa ? Otreman, èske w janm patisipe nan yo òganizasyon 

ki pa yon òganizasyon pwofesonèl men ki jere pa moun egal e ki konsakre pou ede moun ki gen pwoblèm ki 

asosye ak akoutimans, tankou : Alcoholics Anonymous, Narcotics Anonymous, Oxford House, Secular 

Organization for Sobriety oubyen Women for Sobriety, elatriye ?

WI [SI WI] PRESIZE KONBYEN FWA |____|____| REFIZE PA KONNEN

NON

REFIZE

PA KONNEN

2. Nan 30 dènye jou yo, èske w te ale nan nenpòt gwoup èd pou lemwa epi gerizon asosye ak relijyon / lafwa ?

WI [SI WI] PRESIZE KONBYEN FWA |____|____| REFIZE PA KONNEN

NON

REFIZE

PA KONNEN

3. Nan 30 dènye jou yo, èske w t ale nan reyinyon òganizasyon ki ofri sipò gerizon ki diferan ak òganizasyon 

ki make anlè a ?

WI [SI WI] PRESIZE KONBYEN FWA |____|____| REFIZE PA KONNEN

NON

REFIZE

PA KONNEN

4. Nan 30 dènye jou yo, èske w te kominie ak fanmi epi/oubyen ak zanmi ki ede w nan gerizon w ?

WI

NON

REFIZE

PA KONNEN

5. A kiyès ou pale lè wnan pwoblèm ? [CHWAZI YON SÈL]

PA YOUN

KLÈJE

FANMI

ZANMI

REFIZE

PA KONNEN

LÒT (PRESIZE SIVOUPLÈ)_________________________
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

19 v4.6

I. SWEN SWIVI

[ANPLWAYE PWOGRAM LAN BAY RAPÒ SOU KLIYAN AN NAN SWEN SWIVI SÈL.]

1. Ki pozisyon swen swivi kliyan an ? [SEKSYON SA A OBLIGATWA : PA DISPONIB, REFIZE, PA 

KONNEN, E MANKE P AP AKSEPTE.]

01 = Mouri nan lè dat la

11 = Fini antrevi a nan lespas presize a

12 = Fini antrevi a andeyò lespas presize a

21 = Jwenn, men refize, san presizyon

22 = Jwenn, men pa kapab jwenn aksè nan enstitisyon

23 = Jwenn, men pa kapab otreman jwenn aksè

24 = Jwenn, men kite pwojè a

31 = Pa kapab jwenn, deplase

32 = Pa kapab jwenn, lòt (presize sivouplè) ________________________

2. Èske kliyan an toujou ap resevwa sèvis nan pwogram ou an ?

Wi

Non

[SI L YON ANTREVI SWIVI, KANPE LA MENM ; ANTREVI A FINI.]
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

20 v4.6

J. POZISYON EGZEYAT LA

[ANPLWAYE PWOGRAM LAN BAY RAPÒ SOU KLIYAN AN NAN EGZEYAT LA SÈL.]

1. Nan ki dat èske kliyan an te egzeyate ?

|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|

MWA JOU ANE

2. Ki posizyon egzeyat kliyan an ?

01 = Fini / gradye

02 = Tèmine

Si kliyan an te tèmine, pou ki rezon li tèmine ? [CHWAZI YON REPONS.]

01 = Kite pou kont li kontrèman ak konsèy anplwaye yo ak pwogrè satisfezan

02 = Kite pou kont li kontrèman ak konsèy anplwaye yo san pwogrè satisfezan

03 = Egzeyat envolontè poutèt manke patisipe

04 = Egzeyat envolontè poutèt enfraksyon règleman

05 = Rekòmande nan yon lòt pwogram oubyen lòt sèvis ak pwogrè satisfezan

06 = Rekòmande nan yon lòt pwogram oubyen lòt sèvis ak pwogrè ki pa satisfezan

07 = Nan prizon poutèt enfraksyon pandan nan tretman / gerizon ak pwogrè satisfezan

08 = Nan prizon poutèt enfraksyon pandan nan tretman / gerizon ak pwogrè ki pa satisfezan

09 = Nan prizon poutèt ansyen manda arestasyon oubyen akizasyon anvan kòmansman tretman / gerizon 

ak pwogrè satisfezan

10 = Nan prizon poutèt ansyen manda arestasyon oubyen akizasyon anvan kòmansman tretman / gerizon 

ak pwogrè ki pa satisfezan

11 = Transfè nan yon lòt kote pou rezon sante

12 = Lanmò

13 = Lòt (presize sivouplè) _____________________________

3. Èske pwogram lan fè tès VIH pou kliyan sa a :

Wi [KONTINYE AK SEKSYON K.]

Non→[ALE NAN J4.]

4. [SI NON] Èske pwogram lan rekòmande pou kliyan an fè tès| ?

Wi

Non
SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

21 v4.6

K. SÈVIS KI RESEVWA

[ANPLWAYE PWOGRAM LAN BAY RAPÒ SOU KLIYAN AN NAN EGZEYAT LA SÈL.]

Idantifye konbyen JOU sèvis te ofri kliyan an nan 

peryòd tretman / gerizon kliyan an. [METE ZEWO SI 

PA T GEN SÈVIS KI TE OFRI. OU SIPOZE GEN 

OMWEN YON JOU POU MODALITE.]

Modalite Jou

1. Kontwòl ka |___|___|___|

2. Tretman lajounen |___|___|___|

3. Entène / Lopital (depi l pa pou 

dezentoksifikasyon) |___|___|___|

4. Swen san pa entène |___|___|___|

5. Sèvis medikal sosyal piblik |___|___|___|

6. Swen entansif san pa entène |___|___|___|

7. Metadòn |___|___|___|

8. Rezidan / reyadaptasyon |___|___|___|

9. Dezentoksifikasyon (chwazi yon 

sèl) :

A. Entène lopital |___|___|___|

B. Rezidans endepandan |___|___|___|

C. Dezentoksifikasyon anbilatwa |___|___|___|

10. Swen apre |___|___|___|

11. Sipò nan gerizon |___|___|___|

12. Lòt (presize sivouplè)____________ |___|___|___|

Idantifye kantite SESYON ki te kliyan an nan peryòd 

tretman / gerizon kliyan an. [METE ZEWO SI PA T 

GEN SÈVIS KI TE OFRI.]

Sèvis tretman Sesyon

[BOUS SBIRT : SE POU W GEN OMWEN YON 

SESYON NAN YOUN NAN SÈVIS TRETMAN KI 

NIMEWOTE 1 A 4.]

1. Depistaj |___|___|___|

2. Entèvansyon kout |___|___|___|

3. Tretman kout |___|___|___|

4. Rekòmandasyon nan tretman |___|___|___|

5. Evalyasyon |___|___|___|

6. Plan tretman / gerizon |___|___|___|

7. Konsèy endividyèl |___|___|___|

8. Konsèy an gwoup |___|___|___|

9. Konsèy sou fanmi / maryaj |___|___|___|

10. Sèvis tretman / gerizon ki reparèt |___|___|___|

11. Entèvansyon famakolojik |___|___|___|

12. Konsèy sou VIH/SIDA |___|___|___|

13. Lòt sèvis nan klinik 

(presize sivouplè) _______________ |___|___|___|

Sèvis program reyadaptasyon Sesyon

1. Sèvis pou fanmi (tankou edikasyon 

sou maryaj, levasyon, sèvis pou 

devlopman timoun) |___|___|___|

2. Okipe timoun |___|___|___|

3. Sèvis anplwa

A. Anvan anplwa |___|___|___|

B. Konsèy sou travay |___|___|___|

4. Kòdinasyon sèvis endividyèl |___|___|___|

5. Transpò |___|___|___|

6. Sèvis pou VIH/SIDA |___|___|___|

7. Sèvis soutyèn tranzitwa nan kay ki 

san dwòg |___|___|___|

8. Lòt sèvis pou kontwòl ka (presize 

sivouplè) _____________________ |___|___|___|

Sèvis medikal Sesyon

1. Swen medikal |___|___|___|

2. Tès alkòl / dwòg |___|___|___|

3. Tès & sipò medikal pou VIH/SIDA |___|___|___|

4. Lòt sèvis medikal (presize sivouplè) |___|___|___|

Sèvis swen apre Sesyon

1. Swen kontini |___|___|___|

2. Anpeche rechit |___|___|___|

3. Konsèy pou gerizon |___|___|___|

4. Gwoup soutyen ak èd pou lemwa |___|___|___|

5. Sipò espirityèl |___|___|___|

6. Lòt sèvis swen apre 

(presize sivouplè)_______________ |___|___|___|

Sèvis edikatif Sesyon

1. Edikasyon sou abi sibstans |___|___|___|

2. Edikasyon sou VIH/SIDA |___|___|___|

3. Lòt sèvis edikatif

(presize sivouplè)_______________ |___|___|___|

Sèvis sipò gerizon ant egal-egal Sesyon

1. Konsèy ak parennen parèy |___|___|___|

2. Sipò pou kote pou rete |___|___|___|

3. Aktivite sosyal san tafya ak san dwòg |___|___|___|

4. Enfòmasyon ak rekòmandasyon |___|___|___|

5. Lòt sèvis sipò egal a egal sou gerizon 

(presize sivouplè)_______________ |___|___|___|