Dokiman sa a otorize

OMB No. 0930-0208

Dat l ap ekspire 31 janvye 2016 

# Rezilta Kliyan CSAT GPRAMezi pou pwogram diskrè(Mizajou le 01 jen 2012)

Chay piblik pou rapò nan rasanbleman enfòmasyon ap pran apeprè 30 minit pou chak repons, ikonpri tan l ap pran pou li enstriksyon yo, chèche sous done ki disponib, rasanble epi kenbe done nesesè yo, epi ranpli e revize enfòmasyon ki rasanble yo, si tout kesyon poe bay yon kliyan / moun k ap patisipe ; jistan founisè jwenn anpil nan enfòmasyon sa yo pou admisyon oubyen konsiltasyon swivi kliyan / moun k ap patisipe a, mwens pase sa ki obligatwa a. Voye bay SAMHSA Reports Clearance Officer, Room 7-1044, 1 Choke Cherry Road, Rockville, MD 20857 kòmantè sou evalyasyon pwoblèm sa a ak sou nenpòt lòt aspè nan rasanbleman enfòmasyon yo. Yon ajans pa gen dwa pou l jere oubyen patwonnen, e yon moun pa oblije reponn nan yon rasanbleman enfòmasyon amwenske li montre yon nimewo kontwòl OMB ki valab. Nimewo kontwòl pwojè sa se 0930-0208.

# A.	Rejis dosye

ID Kliyan an	|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Ki sòt de kliyan :

	Kliyan tretman

	Kliyan ap refè

ID Kontra / Bous la	|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Ki kalite antrevi *[ANSÈKLE YON SÈL KALITE.]*

Admisyon ***[ALE NAN DAT ANTREVI A.]***

Kontwòl apre 6 mwa **→ → →**Èske w fè yon antrevi segondè ?	 Wi	 Non ***[SI NON, KONTINYE DIRÈKTEMAN AK SEKSYON I.]***

Kontwòl apre 3 mwa ***[PÒTFOLYO POU ADOLESAN SÈL]* →** Èske w fè yon antrevi segondè ?	 Wi	 Non ***[SI NON, KONTINYE DIRÈKTEMAN AK SEKSYON I.]***

Egzeyat **→ → →**Èske w fè yon antrevi nan moman egzeyat la ?	 Wi	 Non ***[SI NON, KONTINYE DIRÈKTEMAN AK SEKSYON J.]***

Dat antrevi a	|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|		Mwa	Jou	Ane

## [ANTREVI NAN KONTWÒL AK NAN EGZEYAT : KONTINYE DIRÈKTEMN AK SEKSYON B.]

Èske se pwogram ou an ki fè depistaj pou kliyan an sou pwoblèm itilizasyon sibstans ak maladi mantal ki reparèt ?

	WI

	NON	***[KONTINYE AK 1a.]***

1a.	*[SI WI]* Èske depistaj kliyan an pozitif pou pwoblèm itilizasyon sibstans ak maladi mantal ki reparèt ?

	WI

	NON

***[sbirt wit. tout lòt kontinye ak “sèvis ki planifye.”]***

### SEKSYON SA REZÈVE POU BOUS SBIRT SÈL [ATIK 2, 2a & 3 - NAN RAPÒ SÈLMAN NAN ADMISYON / KONSILTASYON BAZAL.]

Ki rezilta depistaj kliyan an pou SBIRT ou a ?

	NEGATIF

	POZITIF

2a.	Ki rezilta depistaj li a ?	AUDIT	=	|____|____|

CAGE	=	|____|____|

DAST	=	|____|____|

DAST-10	=	|____|____|

Gid NIAAA	=	|____|____|

ASSIST / Rezilta tafya	=	|____|____|

Lòt (presize sivouplè)	=	|____|____|__________________________________________________________________________________________________________________

Èske l te dakò pou l kontinye patisipe nan pwogram SBIRT a ?

	WI

	NON

# A.	Rejis dosye yo - Sèvis ki prevwa *[Anplwaye pwogram lan fè rapò sou kliyan an sèl nan admisyon / konsiltasyon bazal.]*

1

Enstiman_pou_rezilta_kliyan_SAIS_GPRA		v4.5

SAIS GPRA Client Outcome Instrument-Haitian Creole

	1	v4.6

**Idantifye ki sèvis ou pral ofri kliyan an nan peryòd tretman / gerizon kliyan an. *[ANSÈKLE “W” POU WI OUBYEN “N” POU NON, POU YO CHAK.]***

Modalite	Wi	Non

***[CHWAZI OMWEN YOUN NAN MODALITE YO.]***

1.	Kontwòl ka	W	N

2.	Tretman lajounen	W	N

3.	Entène / Lopital (depi l pa pou dezentoksifikasyon)	W	N

4.	Swen san pa entène	W	N

5.	Pwogram kominotè	W	N

6.	Swen entansif san pa entène	W	N

7.	Metadòn	Y	N

8.	Rezidans / Reyadaptasyon	W	N

9.	Dezentoksifikasyon (chwazi yon sèl)

A.	Entène lopital	W	N

B.	Rezidans endepandan	W	N

C.	Dezentoksifikasyon anbilatwa	W	N

10.	Swen apre	W	N

11.	Soutyen nan gerizon	W	N

12.	Lòt (presize sivouplè)________________	W	N

***[CHWAZI OMWEN YOUN NAN SÈVIS YO.]***

Sèvis tretman yo	Wi	Non

***[BOUS SBIRT : SIVOUPLÈ ANSÈKLE “W” POU OMWEN YOUN NAN SÈVIS TRETMAN YO KI NIMEWOTE DE 1 A 4.]***

1.	Depistaj	Y	N

2.	Entèvansyon kout	W	N

3.	Tretman kout	W	N

4.	Rekòmandasyon nan tretman	W	N

5.	Evalyasyon	Y	N

6.	Tretman / Gerizon ki prevwa	W	N

7.	Konsèy endividyèl	W	N

8.	Konsèy an gwoup	W	N

9.	Konsèy sou fanmi / maryaj	W	N

10.	Sèvis tretman / gerizonki reparèt	W	N

11.	Entèvansyon famakolojik	W	N

12.	Konsèy sou VIH/SIDA	W	N

13.	Lòt sèvis nan klinik (presize sivouplè)	W	N

Sèvis pou kontwòl ka	Wi	Non

1.	Sèvis pou fanmi (tankou edikasyon sou maryaj, levasyon, sèvis pou devlopman timoun)	W	N

2.	Gadri timoun	W	N

3.	Sèvis anplwa

A.	Anvan gen anplwa	W	N

B.	Konsèy pou gen anplwa	W	N

4.	Kòdinasyon konsèy endividyèl	W	N

5.	Transpò	W	N

6.	Sèvis pou VIH/SIDA	W	N

7.	Sèvis soutyen tranzitwa nan kay ki san dwòg	W	N

8.	Lòt sèvis kontwòl ka(presize sivouplè)_____________________	W	N

Sèvis medikal	Wi	Non

1.	Swen medikal	W	N

2.	Tès pou tafya / dwòg	W	N

3.	Tès & sipò medikal pou VIH/SIDA	W	N

4.	Lòt sèvis medikal (presize sivouplè)____________________	W	N

Sèvis swen apre	Wi	Non

1.	Swen kontini	W	N

2.	Anpeche rechit	W	N

3.	Konsèy sou gerizon	W	N

4.	Gwoup soutyen ak èd pou lemwa	W	N

5.	Soutyen espirityel	W	N

6.	Lòt sèvis swen apre(presize sivouplè)_____________________	W	N

Sèvis edikatif	Wi	Non

1.	Edikasyon sou abi sibstans	W	N

2.	Edikasyon sou VIH/SIDA	W	N

3.	Lòt sèvis edikatif (presize sivouplè)	W	N

Sèvis sipò gerizon ant egal-egal	Wi	Non

1.	Konsèy ak parennen parèy	W	N

2.	Soutyen sou kesyon kay	W	N

3.	Aktivite sosyal san tafya ak san dwòg	W	N

4.	Enfòmasyon ak rekòmandasyon	W	N

5.	Lòt sèvis soutyen pou gerizon ant egal-egal (presize sivouplè)	W	N

# A.	Rejis dosye - Demografik *[Kesyon sa yo poze sèlman nan admisyon / konsiltasyon bazal.]*

1. Ki sèks ou?

	GASON

	FI

	TRANSJANR

	LÒT (PRESIZE SIVOUPLÈ)	

	REFIZE

Èske w panyòl oubyen laten ?

	WI

	NON

	REFIZE

*[SI WI]* Nan ki gwoup etnik ou wè ou ye ? Reponn sivouplè swa wi oswa non pou chak nan sa yo. Ou ka di wi pou plis pase youn nan yo.

	Wi	Non	Refize

Amerik santral	W	N	REFIZE

Kiben	W	N	REFIZE

Dominiken	W	N	REFIZE

Meksiken	W	N	REFIZE

Pòtoriken	W	N	REFIZE

Amerik disid	W	N	REFIZE

Lòt	W	N	REFIZE ***[SI WI, PRESIZE SIVOUPLÈ ANBA LA.]***(presize sivouplè)		

Kilès ki ras ou? Reponn sivouplè swa wi oswa non pou chak nan sa yo. Ou ka di wi pou plis pase youn nan yo.

		Wi	Non	Refize

Nwa oubyen afriken-ameriken	W	N	REFIZE

Azyatik	W	N	REFIZE

NatifAwayi oubyen lòt Zil Pasifik

Natif Alaska	W	N	REFIZE

Blan	W	N	REFIZE

Endyen ameriken	W	N	REFIZE

Kilè ki fèt ou ?*

|____|____| / |____|____| /	***[*SISTÈM LAN AP SÈLMAN ANREJISTRE MWA AK ANE A.***	Mwa	Jou	***POU ENFÒMASYON AN SEKRÈ, JOU A P AP ANREJISTRE.]***

|____|____|____|____|	Ane

	REFIZE

# FANMI MILITÈ AK DEPLWAMAN

Èske w jamè sèvi nan fòs ame, nan rezèv oubyen nan gad nasyonal? *[SI W TE SÈVI]* Nan ki seksyon ou te sèvi, fòs ame, rezèv osnon gad nasyonal ?

	NON

	WI, NAN FÒS AME

	WI, NAN REZÈV

	WI, NAN GAD KÒS

	REFIZE

	PA KONNEN

***[SI NON, REFIZE OUBYEN PA KONNEN, KONTINYE AVÈK KESYON A6.]***

5a.	Èske w kounye a nan sèvis aktif nan fòs ame, nan rezèv oubyen nan gad nasyonal ? *[SI W AKTIF]* Nan ki seksyon, fòs ame, rezèv osnon gad nasyonal ?

	NON, SEPARE OUBYEN RETRÈT NAN FÒS AME, REZÈV OSNON GAD NASYONAL

	WI, NAN FÒS AME

	WI, NAN REZÈV

	WI, NAN GAD NASYONAL

	REFIZE

	PA KONNEN

5b.	Èske w janm delwaye pou w al konbat? *[MAKE TOUT REPONS KI VALAB]*

	PA JANM DEPLWAYE

	IRAK OUBYEN AFGANISTAN (TANKOU : OEF/ORF/OND)

	GÒLF PÈSIK (OPERATION DESERT SHIELD / DESERT STORM)

	VYETNAM / AZI SIDÈS

	KORE

	DEZYÈM GÈ MONDYAL

	DEPLWAYE NAN ZÒN LAGÈ KI PA MAKE ANLÈ A (TANKOU : BÒZNI / SOMALI)

	REFIZE

	PA KONNEN

***[POU SA KI GEN BOUS SBIRT : POU KLIYAN KI GEN REZILTA NEGATIF, PA REPONN A6, A6a a A6d.]***

Èske w gen fanmi oubyen yon moun ki pre w ki nan sèvis aktif nan fòs ame, nan rezèv, oubyen nan gad nasyonal osnon ki swa separe oswa pran retrèt li nan fòs ame, rezèv oubyen gad nasyonal ?

	NON

	WI, YON SÈL

	WI, PLIS PASE YON SÈL

	REFIZE

	PA KONNEN

***[SI NON, REFIZE OUBYEN PA KONNEN, KONTINYE AVÈK SEKSYON B.]***

# B.	Pran dwòg ak tafya

	Konbyen	jou	REFIZE	PA KONNEN

1.	Nan 30 dènye yo, pou konbyen jou ou sèvi ak :

a.	Nenpòt tafay *[SI ZEWO, KONTINYE AK B1c.]*	|____|____|		

b1.	Tafya jis nan soulezon (5+ vè youn apre lòt)	|____|____|		

b2.	Tafya jis nan soulezon (4 oubyen mwens vè youn apre lòt epi te hay)	|____|____|		

c.	Dwòg *[SI B1a OUBYEN B1c = 0, REFIZE, PA KONNEN, ALÒ KONTINYE AK B2.]*|____|____|		

d.	Toulède tafyak ak dwòg (menm jou an)	|____|____|		

**Kalite metòd administrasyon :**1. Nan bouch    2. Nan nen    3. Fimen   4. Piki ki pa nan venn   5. Sewòm*MAKE METÒD ÒDINÈ A. POU PLIS PASE YON METÒD, CHWAZI SA K PI GRAV LA. METÒD MAKE DEPI NAN SA KI MWEN GRAV LA (1) JIS NAN SA KI PI GRAV LA (5).

2.	Nan 30 dènye yo, pou konbyen jou ou sèvi ak nenpòt nan : *[SI VALÈ NAN NENPÒT NAN SEKSYON B2a A B2i > 0, ALÒ VALÈ POU B1c FÈT POU L >0.]*

	Konbyen	Jou	Refize	Pa konnen	Metòd*	Refize	Pa konnen

a.	Kokayin / Krak	|____|____|			|____|		

b.	Mariwana Hachich (jwen, zèb, marijàn, agwana)	|____|____|			|____|		

c.	Opyat :

1.	Ewoyin (Smack, H, Junk, Skag)	|____|____|			|____|		

2.	Mòfin	|____|____|			|____|		

3.	Dilaudid	|____|____|			|____|		

4.	Demewòl	|____|____|			|____|		

5.	Pèkosèt	|____|____|			|____|		

6.	Darvon	|____|____|			|____|		

7.	Kodeyin	|____|____|			|____|		

8.	Tylenol 2, 3, 4	|____|____|			|____|		

9.	OxyContin / Oxycodone	|____|____|			|____|		‘

d.	Metadòn san preskripsyon	|____|____|			|____|		

e.	Alisilojèn / sikadelik, PCP (Angel Dust, Ozone, Wack, Rocket Fuel), MDMA (Ecstasy, XTC, X, Adam), LSD (Asid, Boomers, Yellow Sunshine), Chanpiyon oubyen Mescaline	|____|____|			|____|		

f.	Metanfetamin oubyen lòt anfetamin (Meth, Uppers, Speed, Ice, Chalk, Crystal, Glass, Fire, Crank)	|____|____|			|____|		

# B.	PRAN DWÒG AK TAFYA (swit)

**Kalite metòd administrasyon :**1. Nan bouch    2. Nan nen    3. Fimen   4. Piki ki pa nan venn   5. Sewòm*MAKE METÒD ÒDINÈ A. POU PLIS PASE YON METÒD, CHWAZI SA K PI GRAV LA. METÒD MAKE DEPI NAN SA KI MWEN GRAV LA (1) JIS NAN SA KI PI GRAV LA (5).

2.	Nan 30 dènye yo, pou konbyen jou ou sèvi ak nenpòt nan : *[SI VALÈ NAN NENPÒT NAN SEKSYON B2a A B2i > 0, ALÒ VALÈ POU B1c FÈT POU L >0.]*

	Konbyen	Jou	Refize	Pa konnen	Metòd*	Refize	Pa konnen

g.	1.	Benzodyazepin : Diazepam (Valium) ; Alprazolam (Xanax) ; Triazolam (Halcion) ; ak Estasolam (Prosom ak Rohypnol—ki rele tou roofies, roche ak cope)	|____|____|			|____|		

2.	Barbitourik : Mephobarbital (Mebacut) ak pentobarbital sodium (Nembutal)	|____|____|			|____|		

3.	GHB san preskripsyon (ki rele tou Grievous Bodily Harm, Liquid Ecstasy ak Georgia Home Boy)	|____|____|			|____|		

4.	Ketamine (ki rele tou Special K oubyen Vitamin K)	|____|____|			|____|		

5.	Lòt trankilizan, downer, sedatif oubyen ipnotik	|____|____|			|____|		

h.	Pou inale (poppers, snappers, rush, whippets)	|____|____|			|____|		

i.	Lòt dwòg (presize sivouplè) 		|____|____|			|____|		

3.	Nan 30 dènye jou yo, èske w jan pran piki dwòg ? *[SI NENPÒT NAN METÒD ADMINISTRASYON NAN B2a A B2i = 4 oubyen 5, EPI B3 FÈT POU = WI.]*

	WI

	NON

	REFIZE

	PA KONNEN

***[Si non, oubyen ou pa konnen, kontinye ak Seksyon C.]***

4.	Nan 30 dènye jou yo, konbyen fwa èske w sèvi ak sereng / zegwi, *cooker*, koton oubyen dlo yon lòt moun te itilize anvan ?

	Toujou

	Plis pase mwatye fwa

	Mwatye fwa

	Pa menm mwatye fwa

	Jamè

	REFIZE

	PA KONNEN

# C.	Fanmi ak kay

1. Nan 30 dènye jou yo, ki kote ou pi plis rete pi souvan ? *[PA LI CHWA REPONS YO POU KLIYAN AN.]*

	CHÈLTÈ (SAFE HAVENS, TRANSITIONAL LIVING CENTER [TLC], LOW-DEMAND FACILITIES, SANT RESEPSYON, LÒT LOKAL TANPORÈ LAJOUNEN OUBYEN LANNWIT)

	NAN LARI / DEYÒ (TWOTWA, DEVAN PÒT, NAN PAK, NAN BATIMAN PIBLIK OUBYEN BANDONNEN)

	ENSTITISYON (LOPITAL, MEZON RETRÈT, KAZÈN / PRIZON)

	KAY : ***[SI NAN KAY, MAKE BON KATEGORI A :]***

	PWOPRIYETÈ / LWE APATMAN, CHANM OUBYEN KAY

	APATMAN, CHANM OUBYEN KAY YON LÒT MOUN

	DÒMITWA / REZIDANS NAN KOLÈJ

	SANT REYADAPTASYON

	TRETMAN REZIDANSYÈL

	LÒT KAY (PRESIZE SIVOUPLÈ)	

	REFIZE

	PA KONNEN

Nan 30 dènye jou yo, ki jan bagay yo te difisil pou ou poutèt ou pran tafya oubyen lòt dwòg ? *[SI B1a OUBYEN B1c > 0, ALÒ C2 PA KAPAB = “PA APLIKE.”]*

	Ditou

	Lejèman

	Anpil

	Twòp

	PA APLIKE ***[SÈVI SÈL SI B1A AK B1C = 0.]***

	REFIZE

	PA KONNEN

Nan 30 dènye jou yo, èske tafya oubyen lòt dwòg ou pran fè w diminye oubyen pa fè ankò aktivite ki enpòtan ? *[SI B1a OUBYEN B1c > 0, ALÒ C3 PA KAPAB = “PA APLIKE.”]*

	Ditou

	Lejèman

	Anpil

	Twòp

	PA APLIKE ***[SÈVI SÈL SI B1A AK B1C = 0.]***

	REFIZE

	PA KONNEN

# C.	Fanman ak kay (swit)

Nan 30 dènye jou yo, èske tafya oubyen lòt dwòg ou pran ba w pwoblèm ak emosyon ou yo ? *[SI B1a OUBYEN B1c > 0, ALÒ C4 PA KAPAB = “PA APLIKE.”]*

	Ditou

	Lejèman

	Anpil

	Twòp

	PA APLIKE ***[SÈVI SÈL SI B1a AK B1c = 0.]***

	REFIZE

	PA KONNEN

*[SI PA GASON] Èske w ansent alèkeli ?*

	WI

	NON

	REFIZE

	PA KONNEN

Èske w gen timoun ?

	WI

	NON

	REFIZE

	PA KONNEN

***[SI NON, REFIZE OUBYEN PA KONNEN, KONTINYE AVÈK SEKSYON D.]***

a.	Konbyen pitit ou genyen ?*[SI C6 = WI, ALÒ VALÈ NAN C6a SIPOZE > 0.]*

|____|____|	 REFIZE	 PA KONNEN

b.	Èske gen nan pitit ou yo ki rete avèk yon lòt moun poutèt manda tribinal sou pwoteksyon timoun ?

	WI

	NON

	REFIZE

	PA KONNEN

***[SI NON, REFIZE OUBYEN PA KONNEN, KONTINYE AVÈK C6d.]***

b.	*[SI WI]* Konbyen nan pitit ou yo rete avèk yon lòt moun poutèt manda tribinal sou pwoteksyon timoun ? *[VALÈ NAN C6c PA KAPAB PI PLIS PASE VALÈ NAN C6a.]*

|____|____|	 REFIZE	 PA KONNEN

d.	Pou konbyen nan pitit ou yo èske w pèdi dwa levasyon ? *[DWA LEVASYON KLIYAN AN KANPE.] [VALÈ NAN C6d PA KAPAB PI PLIS PASE VALÈ NAN C6a.]*

|____|____|	 REFIZE	 PA KONNEN

# D.	Edikason, Anplwa ak Revni

1. Èske w enskri alèkile nan lekòl oubyen nan yon pwogram fòmasyon pwofesyonèl ? *[SI W ENSKRI]* Èske se foultaym oubyen pattaym ? *[SI KLIYAN AN NAN PRIZON, KÒD D1 AP “PA ENSKRI.”]*

	PA ENSKRI

	ENSKRI, FOULTAYM

	ENSKRI, PATTAYM

	LÒT (PRESIZE SIVOUPLÈ)	

	REFIZE

	PA KONNEN

Ki dènye klas ou fè lekòl, kèlkeswa si w resevwa oswa pa resevwa yon diplòm ?

	PA FÈ LEKÒL

	1YE ANE

	2YÈM ANE

	3YÈM ANE

	4YÈM ANE

	5YÈM ANE

	6YÈM ANE

	7YÈM ANE

	8YÈM ANE

	9YÈM ANE

	10YÈM ANE

	11YÈM ANE

	12YÈM ANE / SÈTIFIKA ETID SEGONDÈ / EKIVALAN

	KOLÈJ OUBYEN INIVÈSITE / FINI 1YE ANE

	KOLÈJ OUBYEN INIVÈSITE / FINI 2YÈM ANE / ASSOCIATES DEGREE (AA, AS)

	KOLÈJ OUBYEN INIVÈSITE / FINI 3YÈM ANE

	BACHELOR’S DEGREE (BA, BS) OUBYEN PI WO

	PWOGRAM VOC / TEKNIK APRE KLAS SEGONDÈ MEN SAN DIPLÒM VOC / TEKNIK

	DIPLÒM VOC / TEKNIK APRE LEKÒL SEGONDÈ

	REFIZE

	PA KONNEN

Èske w ap travay alèkile ? *[KONSANTRE SOU POZISYON PANDAN PRÈSKE TOUT SEMÈN ANVAN AN POU KAPAB KLARIFYE E DETÈMINEN SI KLIYAN TE TRAVAY DITOU OUBYEN TE GEN YON ANPLWA NÒMAL MEN TE AN KONJE TRAVAY.] [SI KLIYAN AN “ENSKRI FOULTAYM” NAN D1 E L MAKE “AP TRAVAY, FOULTAYM” NAN D3, MANDE L EKSPLIKE. SI KLIYAN AN NAN PRIZON E PA TRAVAY ANDEYÒ PRIZON AN, METE KÒD “NAN CHOMAJ, P AP CHÈCHE ANPLWA” POU D3.]*

	AP TRAVAY, FOULTAYM (35+ È PA SEMÈN, OUBYEN TA TRAVAY ALÈKILE)

	AP TRAVAY, PATTAYM

	NAN CHOMAJ, AP CHÈCHE TRAVAY

	NAN CHOMAJ, ENFIM

	NAN CHOMAJ, TRAVAY BENEVÒL

	NAN CHOMAJ, RETRETE

	NAN CHOMAJ, P AP CHÈCHE TRAVAY

	LÒT (PRESIZE SIVOUPLÈ)	

	REFIZE

	PA KONNEN

# D.	Edikasyon, Anplwa ak Revni (swit)

Apeprè, konbyen kòb OU resevwa (revni endividyèl anvan retrè taks) nan 30 dènye jou yo depi... *[SI D3 PA = “AP TRAVAY” E VALÈ KI NAN D4a PI PLIS PASE ZEWO, POZE KESYON. SI D3 = “NAN CHOMAJ, AP CHÈCHE TRAVAY” E VALÈ KI NAN D4b = 0, POZE KESYON. SI D3 = “NAN CHOMAJ, RETRETE” E VALÈ KI NAN D4c = 0, POZE KESYON. SI D3 = “NAN CHOMAJ, ENFIM” E VALÈ KI NAN D4d = 0, POZE KESYON.*

	REFIZE	PA KONNEN

a.	Salè	$ |__|__|__| , |__|__|__|	****

b.	Èd piblik	$ |__|__|__| , |__|__|__|	****

c.	Retrèt	$ |__|__|__| , |__|__|__|	****

d.	Enfimite	$ |__|__|__| , |__|__|__|	****

e.	Revni ki pa legal	$ |__|__|__| , |__|__|__|	****

f.	Fanmi ak/oubyen zanmi	$ |__|__|__| , |__|__|__|	****

g.	Lòt (presize sivouplè)	$ |__|__|__| , |__|__|__|	****

# E.	Krim ak jistis kriminèl

1. Nan 30 dènye jou yo, konbyen fwa yo te janm arete w ?

|____|____| FWA	 REFIZE	 PA KONNEN

***[SI PA GEN ADRÈS, KONTINYE AK E3.***

Nan 30 dènye jou yo, konbyen fwa yo te janm arete w poutèt krim ki asosye ak dwòg ? *[VALÈ NAN E2 PA KAPAB PI PLIS PASE VALÈ NAN E1.]*

|____|____| FWA	 REFIZE	 PA KONNEN

Nan 30 dènye jou yo, konbyen fwa ou dòmi nan prizon / kazèn ? *[SI VALÈ NAN E3 PI PLIS PASE 15, ALÒ CI SIPOZE = ENSTITISYON (PRIZON / KAZÈN). SI C1 = ENSTITISYON (PRIZON / KAZÈN), ALÒ VALÈ NAN E3 SIPOZE PI PLIS OUBYEN EGAL 15.]*

|____|____| LANNWIT	 REFIZE	 PA KONNEN

Nan 30 dènye jou yo, konbyen fwa ou komèt yon krim ? *[TCHEKE KONBYEN JOU LI SÈVI AK DWÒG ILEGAL NAN B1c KI SOU PAJ 7 LA. REPONS KI LA NAN E4 FÈT POU L EGAL OUBYEN PI GRAN PASE NIMEWO KI NAN B1c POUTÈT SE YON KRIM LI YE POU PRAN DWÒG.]*

|____|____|____| FWA	 REFIZE	 PA KONNEN

Èske w ap tann yon akizasyon, pwosè oubyen santans ?

	WI

	NON

	REFIZE

	PA KONNEN

Èske w nan libète pwovizwa oubyen libète sou kondisyon ?

****WI

****NON

****REFIZE

****PA KONNEN

# F.	Tretman / gerizon ak pwoblèm nan sante mantal ak sante fizik

1. Kijan w ta evalye sante w pou lemoman ?

****Ekselan

****Bon anpil

****Bon

****Konsi konsa

****Pa bon

****REFIZE

****PA KONNEN

Nan 30 dènye jou yo, èske w resevwa :

# F.	TRETMAN / GERIZON AK PWOBLÈM NAN SANTE MANTAL AK SANTE FIZIK (swit)

Nan 30 dènye jou yo, èske w te nan rapò seksyèl :

	Wi

	Non → ***[KONTINYE AK F4.]***

	PA PÈMÈT POU MANDE → ***[KONTINYE AK F4.]***

	REFIZE → ***[KONTINYE AK F4.]***

	PA KONNEN → ***[KONTINYE AK F4.]***

***[SI WI]*O total, konbyen :**

	Kontak	Refize	Pa konnen

a.	Kontak seksyèl (nan vajen, bouch oubyen dèyè) ou te gen ?	|____|____|____|		

b.	Kontak seksyèl san pwoteksyon ou te gen ? ***[VALÈ NAN F3b PA FÈT POU L PI PLIS PASE VALÈ KI NAN F3a.] [SI ZEWO, KONTINYE AK F4.]***	|____|____|____|		

c.	Kontak seksyèl san pwoteksyon te fèt ak yon moun ki : ***[OKENN NAN VALÈ NAN F3c1 A F3c3 KAPAB PI PLIS PASE VALÈ KI NAN F3b.]***

1.	Pozitif pou VIH oubyen gen SIDA	|____|____|____|		

2.	Pran dwòg nan piki	|____|____|____|		

3.	Voye monte nan yon sibstans	|____|____|____|		

Èske w jamè fè tès pou VIH ?

	Wi	***[KONTINYE AK F4a.]***

	Non→***[KONTINYE AK F5.]***

	REFIZE	***[KONTINYE AK F5.]***

	PA KONNEN	***[KONTINYE AK F5.]***

4a.	Èske w gen rezilta pou tès VIH ou fè a ?

	Wi

	Non	

# F.	TRETMAN / GERIZON AK PWOBLÈM NAN SANTE MANTAL AK SANTE FIZIK (swit)

Nan 30 dènye jou yo, pou sa ki pa konsène tafya oubyen dwòg ou an, konbyen jou èske ou :

	Jou	Refize	Pa konnen

a.	Te gen ladeprim grav	|____|____|		

a.	Te gen kè sou bistkèt oubyen tansyon grav	|____|____|		

a.	Te gen alisinasyon	|____|____|		

a.	Te gen pwoblèm konprann, konsantre oubyen sonje	|____|____|		

a.	Te gen pwoblèm kontwole konpòtman brital	|____|____|		

f.	Eseye swisid	|____|____|		

g.	Preskri medikaman pou pwoblèm sikolojik / emosyonèl	|____|____|		

***[SI KLIYAN AN DI ZEWO JOU, REFIZEF OUBYEN PA KONNEN POU TOUT REPONS NAN KESYON 5, KONTINYE AVÈK F7.]***

Nan ki nivo èske pwoblèm sikolojik oubyen emosyonèl sa yo jennen w nan 30 dènye jou yo ?

	Ditou

	Lejèman

	Konsi konsa

	Anpil

	Twòp

	REFIZE

	PA KONNEN

## BRITALITE AK CHÒK

Èske w janm gen britalite oubyen chòk nan nenpòt sitiyasyon (ikonpri kominote oubyen britalite nan lekòl ; britalite lakay ; move tretman / atak seksyèl swa nan oswa andeyò fanmi a ; katastwòf natirèl ; teworism ; neglijans ; oubyen gwo chagren ?)

	WI

	NON ***[KONTINYE AVÈK F8.]***

	REFIZE

	PA KONNEN

***[SI NON, REFIZE OUBYEN PA KONNEN, KONTINYE AVÈK F8.]***

# F.	TRETMAN / REFÈ AK PWOBLÈM NAN SANTE MANTAL AK SANTE FIZIK (swit)

Èske gen nan eksperyans sa yo ki te si tèlman efreyan, orib oubyen ki fache w, swa anvan epi/oubyen kounye a, ki fè ou ;

7a.	Te gen kochma sou li oubyen ou te te panse a li menm si yo pa t vle ?

	WI

	NON

	REFIZE

	PA KONNEN

7b.	Fè anpil efò pou w pa panse a li oubyen fè gwo efò pou w pa nan sitiyasyon k ap fè w sonje li ?

	WI

	NON

	REFIZE

	PA KONNEN

7c.	Toujou ap veye, sou defans oubyen gen kè sote fasil ?

	WI

	NON

	REFIZE

	PA KONNEN

7d.	Ankiloze oubyen lwen moun, aktivite oubyen tout sa ki ozalantou w?

	WI

	NON

	REFIZE

	PA KONNEN

Nan 30 dènye jou yo, konbyen fwa sa rive pou ou fwape, resevwa koutpye, kalòt oubyen blese kò w lòt jan?

	Jamè

	Detwa fwa

	Plis pase detwa fwa

	REFIZE

	PA KONNEN

# G.	Koneksyon sosyal

1. Nan 30 dènye jou yo, èske w t ale volontèman nan nenpòt gwoup èd pou lemwa sou gerizon ki p at asosye ak yon relijyon oubyen òganizasyon ki baze sou lafwa ? Otreman, èske w janm patisipe nan yo òganizasyon ki pa yon òganizasyon pwofesonèl men ki jere pa moun egal e ki konsakre pou ede moun ki gen pwoblèm ki asosye ak akoutimans, tankou : Alcoholics Anonymous, Narcotics Anonymous, Oxford House, Secular Organization for Sobriety oubyen Women for Sobriety, elatriye ?

	WI	***[SI WI]*** PRESIZE KONBYEN FWA	|____|____|	 REFIZE	 PA KONNEN

	NON

	REFIZE

	PA KONNEN

Nan 30 dènye jou yo, èske w te ale nan nenpòt gwoup èd pou lemwa epi gerizon asosye ak relijyon / lafwa ?

	WI	***[SI WI]*** PRESIZE KONBYEN FWA	|____|____|	 REFIZE	 PA KONNEN

	NON

	REFIZE

	PA KONNEN

Nan 30 dènye jou yo, èske w t ale nan reyinyon òganizasyon ki ofri sipò gerizon ki diferan ak òganizasyon ki make anlè a ?

	WI	***[SI WI]*** PRESIZE KONBYEN FWA	|____|____|	 REFIZE	 PA KONNEN

	NON

	REFIZE

	PA KONNEN

Nan 30 dènye jou yo, èske w te kominie ak fanmi epi/oubyen ak zanmi ki ede w nan gerizon w ?

	WI

	NON

	REFIZE

	PA KONNEN

A kiyès ou pale lè wnan pwoblèm ? *[CHWAZI YON SÈL]*

	PA YOUN

	KLÈJE

	FANMI

	ZANMI

	REFIZE

	PA KONNEN

	LÒT (PRESIZE SIVOUPLÈ)	

# I.	Swen swivi

***[ANPLWAYE PWOGRAM LAN BAY RAPÒ SOU KLIYAN AN NAN SWEN SWIVI SÈL.]***

1. Ki pozisyon swen swivi kliyan an ? *[SEKSYON SA A OBLIGATWA : PA DISPONIB, REFIZE, PA KONNEN, E MANKE P AP AKSEPTE.]*

	01 = Mouri nan lè dat la

	11 = Fini antrevi a nan lespas presize a

	12 = Fini antrevi a andeyò lespas presize a

	21 = Jwenn, men refize, san presizyon

	22 = Jwenn, men pa kapab jwenn aksè nan enstitisyon

	23 = Jwenn, men pa kapab otreman jwenn aksè

	24 = Jwenn, men kite pwojè a

	31 = Pa kapab jwenn, deplase

	32 = Pa kapab jwenn, lòt (presize sivouplè) ________________________

Èske kliyan an toujou ap resevwa sèvis nan pwogram ou an ?

	Wi

	Non

***[SI L YON ANTREVI SWIVI, KANPE LA MENM ; ANTREVI A FINI.]***

# J.	Pozisyon egzeyat la

***[ANPLWAYE PWOGRAM LAN BAY RAPÒ SOU KLIYAN AN NAN EGZEYAT LA SÈL.]***

1. Nan ki dat èske kliyan an te egzeyate ?

|____|____| / |____|____| / |____|____|____|____|****MWA	JOU	ANE

Ki posizyon egzeyat kliyan an ?

	01 = Fini / gradye

	02 = Tèmine

Si kliyan an te tèmine, pou ki rezon li tèmine ? *[CHWAZI YON REPONS*.*]*

	01 =	Kite pou kont li kontrèman ak konsèy anplwaye yo ak pwogrè satisfezan

	02 =	Kite pou kont li kontrèman ak konsèy anplwaye yo san pwogrè satisfezan

	03 =	Egzeyat envolontè poutèt manke patisipe

	04 =	Egzeyat envolontè poutèt enfraksyon règleman

	05 =	Rekòmande nan yon lòt pwogram oubyen lòt sèvis ak pwogrè satisfezan

	06 =	Rekòmande nan yon lòt pwogram oubyen lòt sèvis ak pwogrè ki pa satisfezan

	07 =	Nan prizon poutèt enfraksyon pandan nan tretman / gerizon ak pwogrè satisfezan

	08 =	Nan prizon poutèt enfraksyon pandan nan tretman / gerizon ak pwogrè ki pa satisfezan

	09 =	Nan prizon poutèt ansyen manda arestasyon oubyen akizasyon anvan kòmansman tretman / gerizon ak pwogrè satisfezan

	10 =	Nan prizon poutèt ansyen manda arestasyon oubyen akizasyon anvan kòmansman tretman / gerizon ak pwogrè ki pa satisfezan

	11 =	Transfè nan yon lòt kote pou rezon sante

	12 = Lanmò

	13 = Lòt (presize sivouplè)	

Èske pwogram lan fè tès VIH pou kliyan sa a :

	Wi	[KONTINYE AK SEKSYON K.]

	Non→[ALE NAN J4.]

[SI NON] Èske pwogram lan rekòmande pou kliyan an fè tès| ?

	Wi

	Non

# K.	Sèvis ki resevwa

***[ANPLWAYE PWOGRAM LAN BAY RAPÒ SOU KLIYAN AN NAN EGZEYAT LA SÈL.]***

**Idantifye konbyen JOU sèvis te ofri kliyan an nan peryòd tretman / gerizon kliyan an. *[METE ZEWO SI PA T GEN SÈVIS KI TE OFRI. OU SIPOZE GEN OMWEN YON JOU POU MODALITE.]***

Modalite	Jou

1.	Kontwòl ka	|___|___|___|

2.	Tretman lajounen	|___|___|___|

3.	Entène / Lopital (depi l pa pou dezentoksifikasyon)	|___|___|___|

4.	Swen san pa entène	|___|___|___|

5.	Sèvis medikal sosyal piblik	|___|___|___|

6.	Swen entansif san pa entène	|___|___|___|

7.	Metadòn	|___|___|___|

8.	Rezidan / reyadaptasyon	|___|___|___|

9.	Dezentoksifikasyon (chwazi yon sèl) :

A.	Entène lopital	|___|___|___|

B.	Rezidans endepandan	|___|___|___|

C.	Dezentoksifikasyon anbilatwa	|___|___|___|

10.	Swen apre	|___|___|___|

11.	Sipò nan gerizon	|___|___|___|

12.	Lòt (presize sivouplè)		|___|___|___|

**Idantifye kantite SESYON ki te kliyan an nan peryòd tretman / gerizon kliyan an. *[METE ZEWO SI PA T GEN SÈVIS KI TE OFRI.]***

Sèvis tretman	Sesyon

***[BOUS SBIRT : SE POU W GEN OMWEN YON SESYON NAN YOUN NAN SÈVIS TRETMAN KI NIMEWOTE 1 A 4.]***

1.	Depistaj	|___|___|___|

2.	Entèvansyon kout	|___|___|___|

3.	Tretman kout	|___|___|___|

4.	Rekòmandasyon nan tretman	|___|___|___|

5.	Evalyasyon	|___|___|___|

6.	Plan tretman / gerizon	|___|___|___|

7.	Konsèy endividyèl	|___|___|___|

8.	Konsèy an gwoup	|___|___|___|

9.	Konsèy sou fanmi / maryaj	|___|___|___|

10.	Sèvis tretman / gerizon ki reparèt	|___|___|___|

11.	Entèvansyon famakolojik	|___|___|___|

12.	Konsèy sou VIH/SIDA	|___|___|___|

13.	Lòt sèvis nan klinik (presize sivouplè)		|___|___|___|

Sèvis program reyadaptasyon	Sesyon

1.	Sèvis pou fanmi (tankou edikasyon sou maryaj, levasyon, sèvis pou devlopman timoun)	|___|___|___|

2.	Okipe timoun	|___|___|___|

3.	Sèvis anplwa

A.	Anvan anplwa	|___|___|___|

B.	Konsèy sou travay	|___|___|___|

4.	Kòdinasyon sèvis endividyèl	|___|___|___|

5.	Transpò	|___|___|___|

6.	Sèvis pou VIH/SIDA	|___|___|___|

7.	Sèvis soutyèn tranzitwa nan kay ki san dwòg	|___|___|___|

8.	Lòt sèvis pou kontwòl ka (presize sivouplè)		|___|___|___|

Sèvis medikal	Sesyon

1.	Swen medikal	|___|___|___|

2.	Tès alkòl / dwòg	|___|___|___|

3.	Tès & sipò medikal pou VIH/SIDA	|___|___|___|

4.	Lòt sèvis medikal (presize sivouplè)		|___|___|___|

Sèvis swen apre	Sesyon

1.	Swen kontini	|___|___|___|

2.	Anpeche rechit	|___|___|___|

3.	Konsèy pou gerizon	|___|___|___|

4.	Gwoup soutyen ak èd pou lemwa	|___|___|___|

5.	Sipò espirityèl	|___|___|___|

6.	Lòt sèvis swen apre (presize sivouplè)		|___|___|___|

Sèvis edikatif	Sesyon

1.	Edikasyon sou abi sibstans	|___|___|___|

2.	Edikasyon sou VIH/SIDA	|___|___|___|

3.	Lòt sèvis edikatif(presize sivouplè)		|___|___|___|

Sèvis sipò gerizon ant egal-egal	Sesyon

1.	Konsèy ak parennen parèy	|___|___|___|

2.	Sipò pou kote pou rete	|___|___|___|

3.	Aktivite sosyal san tafya ak san dwòg	|___|___|___|

4.	Enfòmasyon ak rekòmandasyon	|___|___|___|

5.	Lòt sèvis sipò egal a egal sou gerizon (presize sivouplè)		|___|___|___|