Este folleto oficial del 

gobierno explica . . .

• Cómo buscar y comparar

agencias de cuidado de salud

en el hogar.

• El beneficio de cuidado de

salud en el hogar de Medicare

y quién puede obtenerlo.

• Lo que cubre el Plan Original

de Medicare.

• Dónde puede conseguir

respuestas a sus preguntas.

Medicare y el Cuidado

de Salud en el Hogar
Bienvenido

Medicare y el Cuidado de Salud en el Hoga ha sido diseñado para

ayudar a los beneficiarios a buscar y comparar agencias de cuidado de

salud en el hogar. Puede ayudarlo a usted y a su familia a encontrar

las agencias que responda mejor a sus necesidades. Incluye

información importante sobre la elegibilidad para la cobertura de

Medicare del cuidado de salud en el hogar, lo que cubre Medicare, la

calidad del cuidado y otras fuentes de información.

Medicare y el Cuidado de Salud en el Hogar fue preparado por los

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en

inglés). CMS y los estados supervisan la calidad del cuidado brindado

por las agencias de cuidado de salud en el hogar. Las agencias

gubernamentales estatales y federales certifican a las agencias de

cuidado de salud en el hogar.

Medicare y el Cuidado de Salud en el Hogar no es un documento legal.

Las estipulaciones oficiales del programa Medicare, están contenidas

en las leyes, normas y regulaciones judiciales correspondientes.
1 -¿Qué es el Cuidado de Salud en el Hogar? . . . . . . . . . . . . . . 3

2 - Escoger una Agencia de Cuidado de Salud en el Hogar

Cómo buscar una agencia de cuidado de salud en el hogar

aprobada por Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Información sobre las Medidas de Calidad para el Cuidado de

salud en el hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Salud en el Hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Lista de Comparación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

¿Tengo alguna opción con respecto a la agencia que 

deseo usar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8–9

¿Qué ocurre si deseo cambiar de agencia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3 - La Cobertura de Medicare del Cuidado de Salud en el Hogar

Quién es elegible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11–12

¿Cuáles servicios de cuidado de salud en el hogar 

cubre Medicare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

¿ Cuáles servicios de cuidado de salud en el hogar no 

cubre Medicare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

¿Qué paga el Plan Original de Medicare y que me 

corresponde pagar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14–15

¿Cómo paga el Plan Original de Medicare por mi cuidado de

salud en el hogar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

¿Qué puedo hacer si el Plan Original de Medicare deja de 

pagar por mi cuidado de salud en el hogar? . . . . . . . . . . . . . . . 16

¿Qué puedo hacer si el Plan Original de Medicare no paga por 

un artículo o servicio que yo creo debería pagar? . . . . . . . . . . . 16

¿Qué ocurre si estoy inscrito en un plan de salud de Medicare? . . . 16

4 - ¿Cómo ayuda Medicaid a las personas de ingresos bajos? . 17

5 - Su Cuidado de Salud en el Hogar

¿Supervisa un médico mi cuidado de salud en el hogar? . . . . . . . 19

¿Qué es un plan de cuidado? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19–20

Lista de Comparación del Cuidado de Salud en el Hogar . . . . . 21

¿Qué debo hacer si tengo una queja sobre la calidad del 

mi cuidado? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

¿Cómo descubro y denuncio un fraude? . . . . . . . . . . . . . . . 22–23

6 - ¿Dónde Obtengo Respuestas a mis Preguntas? . . . . . . . . 25

7 - Palabras que Debe Saber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26–27

Definición de las palabras en azul

8 - Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Tabla de Contenido
2

Los servicios de cuidado

de salud en el hogar son

brindados por varios

profesionales de la salud

en su hogar.
Las palabras

en azul se

definen en

las páginas

26–27.

3

El cuidado de salud en el hogar, es el cuidado de enfermería

especializada y otros servicios de salud como terapia física y

ocupacional, terapia del habla y servicios sociales. Estos servicios son

brindados por profesionales de la salud en su hogar. 

El personal de cuidado de salud en el hogar brinda y coordina el

cuidado o terapia que su médico indica. El personal y su médico

diseñan un plan de cuidado por escrito. El mismo indica los servicios

que usted recibirá para mantenerse en el mejor estado de salud física

mental y social. El personal mantiene informado a su médico sobre

su progreso y actualiza el plan a medida que sea necesario, según lo

autorizado por su médico. Si desea más información sobre el plan de

cuidado consulte las páginas 19 y 20.

La demanda del cuidado de salud en el hogar ha aumentado por

varias razones. La ciencia médica así como la tecnología han

mejorado. Muchos tratamientos que antes sólo se practicaban en un

hospital ahora pueden hacerse en casa. Además, el cuidado de salud

en el hogar es a menudo más barato y tan efectivo como la atención

brindada en el hospital o en un asilo de ancianos.

Mientras recibe cuidado de salud en su hogar el personal de la

agencia le enseñará a usted y a la persona que lo atiende a continuar

con el cuidado que necesita, tal como la administración de los

medicamentos, cuidado de una herida, terapia y control del estrés.

Dado que la mayoría del cuidado de salud en el hogar es

intermitente o a tiempo parcial, usted y la persona que lo cuida

deben aprender a identificar los problemas que podrían presentarse

como confusión o respiración entrecortada.

El objetivo del cuidado de salud en el hogar es el tratar una

enfermedad o herida. Ayudarle a mejorar y funcionar de manera

independiente y a ser autosuficiente en la medida de lo posible. El

objetivo del cuidado de salud en el hogar a largo plazo (para las

personas con enfermedades crónicas o incapacitadas) es mantenerlo

en el mejor estado de salud y funcionamiento y ayudarle a vivir con

su enfermedad o incapacidad.

1 - ¿Qué es el Cuidado de Salud en el Hogar?
4

Visite "Compare el Cuidado de Salud

en el Hogar" en www.medicare.gov

para obtener información sobre las

agencias de cuidado de salud en el

hogar de su área.
5

Cómo buscar una agencia de cuidado de salud en el

hogar aprobada por Medicare 

Usted puede buscar una agencia de cuidado de salud en el hogar

aprobada por Medicare:

• En www.medicare.gov “Compare el Cuidado de Salud en el

Hogar”. Este sitio le brindará:

• el nombre y dirección de la agencia,

• el número de teléfono de la agencia

• los servicios ofrecidos por la agencia (como cuidado de

enfermería, terapia física, ocupacional y del habla, servicios

médicos/sociales y ayudante para las tareas del hogar),

• fecha en que la agencia fue certificada por Medicare,

• tipo de propiedad (con fines de lucro, gubernamental, sin

fines de lucro),

• medidas de calidad (página 6)

• preguntándole a su médico, planificador de altas del hospital o

asistente social. O, hablando con sus amigos y familiares sobres sus

experiencias respecto a su cuidado de salud en el hogar.

• utilizando un servicio de referencias comunitario u otras agencias

de la comunidad que lo ayuden con su cuidado de salud.

• buscando en la guía telefónica (“páginas amarillas”) en la sección

“cuidado en el hogar” (“home care”) o “cuidado de salud en el

hogar” (“home health care”).

Nota: Una agencia de cuidado de salud en el hogar tiene el derecho

a negarse a aceptar a cualquier paciente si no puede responder a las

necesidades del mismo.

2 - Escoger una Agencia de Cuidado de Salud en el Hogar
6

2 - Escoger una Agencia de Cuidado de Salud en el Hogar

Las palabras

en azul se

definen en

las páginas

26–27.

Información sobre las Medidas de Calidad para el

Cuidado de Salud en el Hogar

La calidad del cuidado significa hacer lo correcto en el momento

justo, en la forma correcta, para la persona indicada y obtener el

mejor resultado posible. Las agencias de cuidado de salud en el hogar

están certificadas para garantizar que cumplen con cierto requisitos

federales de salud y seguridad. Para averiguar como se comparan en

cuanto a la calidad del servicio visite www.medicare.gov por el

Internet y seleccione “Compare el Cuidado de Salud en el Hogar”.

Estas medidas de calidad le brindan información sobre qué tan bien

cuidan de sus pacientes las agencias de cuidado de salud en el hogar.

También le informan sobre la salud física y mental de los pacientes y

si su habilidad para las tareas cotidianas se mantiene igual o ha

mejorado. Esta información sobre calidad le permitirá comparar

agencias y hacer las preguntas que considere necesarias.

Las medidas de calidad evalúan:

• La mejoría en el desplazamiento (moverse), 

• Las actividades cotidianas como bañarse, vestirse, usar el 

baño o comer,

• Las emergencias médicas del paciente,

• La mejoría de la salud mental del paciente.

También puede obtener información sobre las agencias de su Agencia

Estatal de Inspección. Pídales el informe de la última inspección.

Llame GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o visite

www.medicare.gov para obtener el número de teléfono. En algunos

casos, su intermediario local de cuidado a largo plazo podría tener

información sobre las agencias de cuidado de salud en el hogar de su

área. La información sobre el intermediario de cuidado a largo plazo

la encontrará en www.ltcombudsman.org o llamando al localizador

Eldercare al 1-800-677-1116.
7

2 - Escoger una Agencia de Cuidado de Salud en el Hogar

Lista de Comparación

Use esta lista para comparar y seleccionar una agencia de cuidado de salud en el hogar.

Nombre y Dirección de la Agencia _____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Agencia: Si No Comentarios 

1. Está certificada por Medicare.

2. Está certificada por Medicaid.

3. Ofrece los servicios que yo necesito (como 

servicios de enfermería o terapia física).

4. Responde a mis necesidades especiales (como 

idioma o preferencias culturales).

5. Ofrece el cuidado personal que necesito 

(como ayuda para bañarme, vestirme, etc.).

6. Ofrece los servicios de apoyo que necesito (como 

ayuda con la lavandería, compras y limpieza), o 

puede ayudarme a coordinar la ayuda adicional, 

por ejemplo “Meals on Wheels”.

7. Tiene personal disponible para brindarme el tipo de

cuidado y la cantidad de horas de cuidado que ordenó

mi médico y pueden empezar en cuanto lo necesite.

8. Ha sido recomendada por mi médico, el 

planificador de altas del hospital o el/la asistente social.

9. Tiene personal disponible por la noche, o 

emergencias durante el fin de semana.

10. Explica lo que pagará mi seguro y lo que tendré 

que pagar de mi bolsillo.

11. Investiga los antecedentes de todo su personal.

12. Puede proporcionar cartas de pacientes satisfechos 

así como de médicos mencionando que la calidad 

del cuidado brindado por el personal es buena.
8

2 - Escoger una Agencia de Cuidado de Salud en el Hogar

Las palabras

en azul se

definen en

las páginas

26–27.

¿Tengo opción con respecto a la agencia que deseo usar?

Si su médico decide que usted necesita servicios de cuidado de salud

en el hogar, usted tiene el derecho de elegir la agencia que le brinde

el cuidado y los servicios que necesita. Su elección debe ser respetada

por su médico, planificador de altas del hospital y otras agencias de

referencias. A pesar que usted puede decidir sobre la agencia, tal vez

sus opciones estén limitadas por la disponibilidad de las agencias o

por las normas de Medicare. Tenga en cuenta que Medicare sólo paga

por los servicios de cuidado de salud en el hogar brindados por

agencias que cumplen con los estándares de Medicare y que están

aprobadas (certificadas) por Medicare. Periódicamente, Medicare

inspecciona las agencias de cuidado de salud en el hogar para

asegurarse que cumplen con los estándares establecidos.

Algunos hospitales tienen sus propias agencias de cuidado de salud

en el hogar. Usted no está obligado a elegir la agencia del hospital,

puede elegir cualquier agencia certificada por Medicare que responda

a sus necesidades médicas. 

Su agencia de cuidado de salud en el hogar debe brindarle todos los

servicios identificados en su plan de cuidado (vea páginas 19-20),

incluyendo servicios del personal y suministros médicos. La agencia

debe hacerlo a través de su propio personal, a través de un acuerdo

con otra agencia o contratando enfermeros, terapeutas, ayudantes de

tareas del hogar y consejeros que respondan a sus necesidades.

Medicare Advantage es el nuevo nombre de Medicare + Opción. 

Si usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage (como un Plan

de Salud Administrado Medicare), tal vez tenga que usar una agencia

que trabaja con su plan. Consulte la página 16 para más información

sobre los Planes Medicare Advantage.

Cuando comience a recibir cuidado de salud en el hogar, el personal

de la agencia le hará algunas preguntas sobre su salud para poder

brindarle el mejor cuidado. La agencia debe mantener su

información personal en total confidencialidad. Usted puede pedir

que le muestren esta información. La agencia le explicará las

preguntas y le dará información por escrito sobre su derecho de

privacidad.
9

2 - Escoger una Agencia de Cuidado de Salud en el Hogar

¿Tengo opción con respecto a la agencia que deseo usar?

(continuación)

La mayoría de las agencias de cuidado de salud en el hogar

certificadas por Medicare aceptarán a todos los beneficiarios de

Medicare. La agencia no está obligada a aceptar pacientes si no

puede responder a las necesidades de los mismos. La agencia no

puede negarse a aceptar un paciente debido a su problema de salud,

a menos que se niegue a aceptar a otros pacientes con la misma

condición.

¿Qué ocurre si deseo cambiar de agencia?

Medicare sólo pagará por los servicios de una agencia de cuidado de

salud en el hogar a la vez. Usted puede dejar una agencia y elegir

otra en cualquier momento. Comuníquese con su médico para que

lo refiera a otra agencia. Debe avisarle a ambas que ha decidido

cambiar de agencia.
10

Los servicios de un ayudante

están cubiertos si usted

también recibe cuidado de

enfermería especializado

cubierto por Medicare.
Las palabras

en azul se

definen en

las páginas

26–27.

11

3 - La Cobertura de Medicare del Cuidado de Salud en el Hogar

¿Quién es elegible?

Si usted está inscrito en Medicare, puede usar los servicios de

cuidado de salud en el hogar si cumple todos los requisitos

siguientes:

1. Su médico debe decidir que usted necesita atención médica en su

hogar, y hacer un plan para su cuidado en el hogar.

2. Si usted necesita por lo menos uno de los siguientes servicios:

enfermería especializada de tiempo parcial/intermitente (no a

tiempo completo) o terapia física o, servicios de patología del

habla/lenguaje o sigue necesitando servicios de terapia

ocupacional.

3. La agencia de salud en el hogar que le brinda servicios debe estar

aprobada por el programa Medicare (certificada por Medicare).

4. Usted debe estar confinado en su casa. Esto significa que usted

normalmente no puede salir de su hogar. Estar confinado en casa

significa que salir del hogar le es un esfuerzo enorme. Cuando

usted sale de su hogar, debe ser algo infrecuente, breve, para

buscar atención médica o asistir a un servicio religioso.Si necesita

cuidado diurno para adultos, igual puede obtener el cuidado de

salud en el hogar

La elegibilidad también está basada en la cantidad de

servicios que necesita.

Medicare cubre el cuidado de salud en el hogar por el tiempo que su

médico lo indique y mientras usted sea elegible. Sin embargo, el

cuidado de enfermería especializado y los servicios de auxiliar y/o

ayudante del hogar sólo están cubiertos a tiempo parcial o

intermitente. Lo que significa que hay límites para el número de

horas y días por semana que puede recibir estos servicios. Los

servicios de terapia no tienen que ser a tiempo parcial o intermitente. 

Para decidir si usted es elegible, Medicare define el “tiempo parcial” o

“intermitente” como el cuidado de enfermería especializado que

recibe menos de 7 días por semana o menos de 8 horas por día por

un período de 21 días (o menos) con algunas excepciones en

circunstancias especiales. Vea el ejemplo en la página siguiente.
12

3 - La Cobertura de Medicare del Cuidado de Salud en el Hogar

Por ejemplo, El médico de Juana estipula que una enfermera

especializada la visite todos los días durante los próximos 15 días

para tratarle una herida. Este servicio es necesario por razones

médicas. El tiempo total que la enfermera estará con Juana será

menos de una hora por día. Juana sólo necesita que la enfermera

la vea durante 15 días. Juana cumple con la definición de servicio

“intermitente” o a “tiempo parcial” de Medicare.

Los límites de horas y días podrían extenderse en circunstancias

especiales cuando su médico pueda establecer cuando dejará de

necesitar el servicio.

Una vez que usted reciba cuidado de salud en el hogar, Medicare

define el cuidado de enfermería especializado y los servicios de

auxiliares y/o ayudantes como intermitentes o a tiempo parcial

cuando combinados sean menos de 8 horas por día y 28 horas o

menos por semana. De acuerdo con sus necesidades y según cada

caso particular, la cantidad de horas semanales podría aumentar

hasta 35 horas. Esta definición le ayuda a Medicare a tomar

decisiones en cuanto a la cobertura de los servicios.

Por ejemplo, Franco ha recibido cuidado de salud en el hogar

por 3 semanas. Su condición ha mejorado pero su médico

considera que debe continuar con el cuidado de salud en el

hogar. El médico de Franco indica que necesita cuidado de

enfermería de 4 días por semana 3 horas por día (un total de 12

horas) y un auxiliar o ayudante del hogar 5 días por semana, 3

horas por días (un total de 15 horas). Esto significa que Franco

recibe un total de 27 horas de servicio por semana, lo cual

cumple con la definición de Medicare de “tiempo parcial” o

“intermitente”.
13

3 - La Cobertura de Medicare del Cuidado de Salud en el Hogar

¿Cuáles servicios de cuidado de salud en el hogar cubre

Medicare?

Si usted reúne las cuatro condiciones para recibir cuidado de salud en el

hogar (listadas en la página 11), Medicare cubre:

• enfermería especializada a tiempo parcial o intermitente. Este servicio

incluye el tipo de cuidado que solo puede ser brindado de manera

correcta y segura por una enfermera/o licenciada (una enfermera

registrada o una enfermera licenciada).

• servicios de auxiliar y/o ayudante del hogar a tiempo parcial o intermitente.

Esta persona no es una enfermera licenciada y ofrece servicios de apoyo a la

enfermera. Estos servicios incluyen ayuda para bañarse, usar el baño, o

vestirse. Este tipo de servicios no necesita las habilidades de una enfermera

licenciada. Medicare no cubre los servicios de un auxiliar y/o ayudante del

hogar a menos que usted también reciba cuidado especializado como

cuidado de enfermería o de un terapeuta. El servicio de la auxiliar del

hogar debe ser parte de su cuidado por una enfermedad o lesión.

• terapia física, servicios de patología, terapia del habla y terapia

ocupacional por todo el tiempo en que su médico lo considere necesario.

1) Terapia física, que incluye ejercicios para recobrar la fuerza y la

movilidad de una parte del cuerpo, y entrenamiento para usar

equipo especial o para completar tareas cotidianas, como sentarse y

salir de una silla de ruedas, o de la tina.

2) Servicios de patología del habla, incluyendo ejercicios para

recobrar y fortalecer las destrezas vocales

3) Terapia ocupacional, que le ayuda a realizar las tareas cotidianas

por sí mismo. Tal vez usted tenga que aprender nuevas maneras de

comer, vestirse, peinarse, y otras actividades diarias. Usted puede

recibir terapia ocupacional aun si ya no necesita ningún otro

cuidado especializado

• servicios médicos sociales para ayudarle con las preocupaciones sociales y

emocionales relacionadas con su enfermedad. Esto puede incluir

consejería o ayuda para encontrar recursos en su comunidad

• ciertos suministros médicos, como vendas para heridas, pero no recetas

médicas o productos biológicos

• equipo médico duradero, como sillas de ruedas o andadores.

• en ciertas circunstancias, medicamentos para la osteoporosis 

inyectables aprobados por la Administración de Drogas y 

Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés).
Las palabras

en azul se

definen en

las páginas

26–27.

14

3 - La Cobertura de Medicare del Cuidado de Salud en el Hogar

¿Cuáles servicios de cuidado de salud en el hogar no 

cubre Medicare?

Medicare no paga por:

• cuidado en el hogar las 24 horas al día;

• medicinas recetadas;

• comidas entregadas a su puerta;

• servicios domésticos como por ejemplo las compras, la limpieza, y lavandería;

• el cuidado personal por parte de un auxiliar de salud en el hogar, para bañarse,

usar el lavatorio, o vestirse, si estas son las únicas formas de cuidado que

usted necesita

A pesar que Medicare no cubre las recetas médicas, una ley aprobada

recientemente agregó al programa Medicare el nuevo beneficio de medicamentos

recetados. Con esta ley nueva, todos los beneficiarios de Medicare podrán

inscribirse en planes que ayuden a pagar los costos de las recetas médicas. En el

2004, las tarjetas de descuento para recetas médicas fueron hechas disponibles a los

beneficiarios de Medicare para ayudarlos con los gastos de sus medicinas. En el

2006, el beneficio de recetas médicas se agregará al programa Medicare para pagar

por parte de los costos de sus medicamentos.

Los beneficiarios de Medicare están inscritos o en el Plan Original de

Medicare o en otro plan de Medicare como un Plan de Salud

Administrado, un Plan de Organización de Proveedores Preferidos o 

un Plan Privado de Pago por Servicio de Medicare.

¿Qué paga el Plan Original de Medicare?

El Plan Original de Medicare paga la cantidad aprobada por Medicare para

todos los servicios cubiertos. La agencia de cuidado de salud en el hogar manda

las facturas a Medicare. Antes que comience su cuidado de salud en el hogar, la

agencia debe decirle cuánto pagará Medicare de su factura. También debe

informarle si algún artículo o servicio que le brindan no está cubierto por

Medicare y cuánto tendrá que pagar por ellos. Esta explicación se la deben dar

oralmente y por escrito.

¿Qué tendré que pagar?

Usted podría recibir una factura por:

• servicios médicos y suministros que Medicare no cubre, como los

medicamentos recetados.

• el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para equipo médico como sillas

de ruedas, andadores y equipo de oxígeno. Si la agencia de cuidado de salud en

el hogar no le proporciona el equipo médico duradero directamente, el

personal de la agencia debe acordar con el suministrador del equipo para que

envíen a su casa el equipo que necesita.
15

3 - La Cobertura de Medicare del Cuidado de Salud en el Hogar

Nota: Si está inscrito en el Plan Original de Medicare, pregunte a su

proveedor si acepta la “asignación” de Medicare. Si lo hace, usted podría

ahorrar dinero. Llame GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) y

pida una copia de la publicación “¿Acepta la Asignación su Médico o

Proveedor?”.

¿Cómo paga el Plan Original de Medicare por mi cuidado en

el hogar?

Medicare paga a la agencia de cuidado de salud en el hogar, una cantidad

fija por cada 60 días de cuidado. (Este período de 60 días se conoce como

“episodio de cuidado”). El pago está basado en el tipo de cuidado que

puede necesitar una persona en su situación.

Si una agencia niega, disminuye o suspende la atención de cuidado que le

brinda porque cree que Medicare no pagará por los servicios que el médico

ha ordenado, la agencia de cuidado de salud en el hogar le debe enviar un

Preaviso al Beneficiario sobre el Cuidado de Salud en el Hogar (HHABN,

por sus siglas en inglés). El HHABN debe:

• explicar porqué la agencia piensa que Medicare no pagará por el servicio.

• explicarle que usted tal vez tenga que pagarles por los servicios que

Medicare no pague, y

• darle instrucciones claras para obtener una decisión oficial de Medicare

sobre el pago de los servicios de salud en el hogar y para apelar dicha

decisión si el paga es denegado.

¿Qué puedo hacer si el Plan Original de Medicare deja de

pagar por mi cuidado de salud en el hogar?

La agencia debe enviarle un HHABN donde le explica porqué y cuándo cree

que Medicare dejará de pagar por el cuidado de salud en el hogar. Si recibe este

aviso y su médico piensa que usted aún necesita este tipo de cuidado y que

Medicare debería seguir pagando, pida una decisión oficial a Medicare.

Para conseguir una decisión oficial, usted debe:

• continuar recibiendo cuidado de la salud en su hogar, si usted cree que lo

necesita. Pregunte cuánto costará. Hable con su doctor y su familia sobre

el asunto.

• entender que usted tal vez tenga que pagarle a la agencia de cuidado de la

salud en el hogar por estos servicios.

• pedirle a la agencia de cuidado de la salud en el hogar que le envíe su

reclamo a Medicare, para que Medicare decida si quiere pagar.
16

3 - La Cobertura de Medicare del Cuidado de Salud en el Hogar

Las palabras

en azul se

definen en

las páginas

26–27.

Si el Plan Original de Medicare decide pagar, le devolverán todo lo

que usted pagó, con la excepción del coseguro por concepto de equipo

médico duradero y cualquier otro pago que haya hecho por servicios

que Medicare no cubre. 

¿Qué puedo hacer si Medicare no paga por un artículo o

servicio que creo que deberían pagar?

Si usted está en el Plan Original de Medicare, puede presentar una

apelación, si cree que Medicare debía haber pagado, o no pagó lo

suficiente, por algún artículo o servicio que usted recibió. Si presenta

una apelación, pídale a su doctor o proveedor cualquier información

relacionada a la cuenta que pueda ayudarle con su caso. Sus derechos

de apelación aparecen al reverso del Resumen de Medicare que le

mandan por correo por la compañía que le maneja las cuentas a

Medicare. Este aviso también le dirá porqué no se pagó su cuenta, y

que pasos puede seguir para presentar una apelación.

¿Qué ocurre si estoy inscrito en un Plan Medicare

Advantage?

Los Planes Medicare Advantage como un Plan de Salud

Administrado Medicare o un Plan de Organización de Proveedores

Preferidos o un Plan Privado de Pago por Servicio, son opciones de

planes en ciertas áreas del país. En la mayoría de los planes, usted

solo puede consultar a médicos, especialistas u hospitales de la lista

del plan. Los planes de salud de Medicare deben cubrir todos los

servicios de las Parte A y B incluido el cuidado de salud en el hogar.

Si usted tiene un Plan Medicare Advantage sólo podrá elegir una

agencia de cuidado de salud en el hogar que trabaje con el plan.

Llame al plan si tiene preguntas sobre los reglamentos del cuidado

de salud en el hogar, cobertura, derechos de apelación y costos. Si

recibe servicios de un médico o agencia de cuidado de salud en el

hogar que no trabaja con su Plan Medicare Advantage, ni el plan ni

Medicare pagarán la factura.

Si desea más información sobre los planes de salud de Medicare,

llame GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o lea el

manual Medicare y Usted que se envía cada otoño a los beneficiarios

de Medicare.
17

4 - ¿Cómo ayuda Medicaid a las personas de ingresos bajos?

Los programas estatales, como Medicaid, pueden ayudar a ciertas

personas con sus gastos médicos. Para recibir esta ayuda usted debe

tener un bajo ingreso, pocos ahorros y bienes.

La cobertura Medicaid varía de estado a estado. En todos los estados,

Medicaid paga por el cuidado básico de la salud en el hogar y por el

equipo médico. Medicaid puede pagar por servicios domésticos,

cuidado personal, y otros servicios que no paga Medicare. Medicaid

tiene programas que pagan algo o todas las primas de Medicare, y

también los deducibles y el coseguro de Medicare para ciertas

personas de bajos ingresos que tienen derecho a Medicare.

Para más información sobre la cobertura Medicaid de servicios de

cuidado de salud en el hogar en su estado, llame a la oficina estatal

de asistencia médica. Si usted necesita el número telefónico para su

estado, llame GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
18

Su plan de cuidado incluye

los servicios que usted

necesita y el tipo de

profesional de la salud

que debe brindárselos.
Las palabras

en azul se

definen en

las páginas

26–27.

19

5 - Su Cuidado de Salud en el Hogar

¿Supervisa un médico mi cuidado de salud en el hogar?

Sí, su médico supervisa los servicios porque:

• decide que usted necesita cuidado de salud en el hogar,

• crea un plan para su cuidado (ver a continuación),

• está en contacto con la agencia de cuidado de salud en el hogar

para controlar su progreso.

¿Qué es un plan de cuidado?

Un plan de cuidado describe el tipo de servicio, atención y cuidado

que debe recibir para tratar su problema de salud. Su médico

trabajará con el personal de cuidado en el hogar para decidir:

• el tipo de servicio que necesita,

• el tipo de profesional de la salud que debe prestarle estos servicios,

• la frecuencia con la que usted necesitará estos servicios,

• el tipo de equipo médico que necesita en su hogar,

• los alimentos especiales que pueda necesitar,

• qué resultado espera el médico del tratamiento.

Su médico y el personal de su agencia de cuidado de la salud en el

hogar revisarán su plan de cuidado tan a menudo como sea

necesario, pero por lo menos una vez cada 60 días. Si su estado de su

salud cambia, su agencia de cuidado de la salud en el hogar debe

avisarle a su médico inmediatamente. Usted continuará recibiendo

cuidado de la salud en el hogar por el tiempo en que sea elegible y su

doctor diga que lo necesita.

Sólo su médico puede cambiar su plan de cuidado. La agencia de

cuidado en el hogar no puede cambiar el plan sin la autorización del

médico. A usted se le debe avisar sobre cualquier cambio hecho al

plan. Si tiene preguntas sobre su cuidado, llame a su médico. 

(continúa en la página siguiente)
20

5 - Su Cuidado de Salud en el Hogar

Las palabras

en azul se

definen en

las páginas

26–27.

¿Qué es un plan de cuidado? (continuación)

Si su agencia cambia su plan de cuidado sin autorización del médico,

usted tiene derecho a apelar. Sus derechos de apelación están al dorso

del Resumen de Medicare que le envía por correo, la empresa que se

encarga de las cuentas de Medicare. El aviso le dirá porqué Medicare

no pagó por una cuenta y cómo puede apelar la decisión.

Si piensa que no se están atendiendo sus necesidades médicas, hable

con su médico y con la agencia de cuidado de salud en el hogar.
21

5 - Su Cuidado de Salud en el Hogar

Lista de comparación del cuidado de salud en el hogar

Esta lista podrá ayudarle a usted y a su familia a controlar el cuidado que recibe en su

hogar. Utilícela para asegurarse que está recibiendo cuidado de calidad.

Cuando recibo cuidado de salud en mi hogar: Si No Comentarios 

1. El personal es amable y nos trata a mí y 

a mi familia con respeto.

2. El personal nos explica el plan de cuidado, nos 

deja participar en la creación del mismo y nos 

aviso con tiempo sobre los cambios probables.

3. El personal está entrenado adecuadamente y 

está licenciado para brindar los servicios 

que necesito.

4. La agencia me explica qué debo hacer si tengo 

un problema con el personal o con el cuidado 

que recibo.

5. La agencia responde a mis pedidos con rapidez.

6. El personal controla y verifica en cada visita 

mi estado físico y emocional.

7. El personal responde rápidamente ante 

cualquier cambio en mi estado de salud 

o conducta 

8. Se inspecciona mi casa y se hacen sugerencias 

para adaptarla a mis necesidades especiales y 

garantizar mi seguridad

9. El personal me explica qué hacer si tengo 

una emergencia.

10. Mi privacidad está protegida.
22

5 - Su Cuidado de Salud en el Hogar

¿Qué debo hacer si tengo una queja sobre la calidad de mi

cuidado?

Si usted cree que la agencia de cuidado de la salud en el hogar no le está

brindando cuidado de buena calidad, o tiene una queja sobre la agencia,

usted debe informar a la línea de emergencia de su estado. Su agencia de

cuidado de la salud en el hogar debe darle este número cuando usted

comienza a recibir servicios de salud en el hogar. O, usted puede también

llamar a la Organización para el Mejoramiento de Calidad, (QIO por su

siglas en inglés) de su estado para presentar una queja.

Puede obtener los número telefónicos en “Contactos Útiles” en

www.medicare.gov o llamando GRATIS al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

¿Cómo descubro y denuncio el fraude?

La mayoría de las agencias de cuidado de salud en el hogar son honradas, y

utilizan información correcta a la hora de facturar. Lamentablemente, sí

hay fraude en la industria de la salud en el hogar. Esto desperdicia los

recursos de Medicare, y dinero que se podría usar para pagar reclamos.

Usted puede desempeñar un papel importante en la lucha contra el fraude,

el derroche, y el abuso en el programa Medicare.

Para reportar el fraude de Medicare, llame GRATIS al 1-800-447-TIPS

(1-800-447-8477).

Usted debe poner atención especial a:

• visitas del personal ordenadas por su médico pero que usted no recibe,

• visitas del personal de salud en el hogar que usted no necesita,

• facturas por servicios y equipo que usted nunca recibió,

• falsificación de su firma, o la de su médico,

• presión para aceptar cosas y servicios que usted no necesita,

• artículos que aparecen en su Resumen de Medicare que piensa que no

recibió.

La mejor manera de proteger su beneficio de cuidado de salud en el hogar es

saber qué cubre Medicare y cuál es el plan de su médico para su cuidado. Si

hay algo en el plan que usted no entiende, por favor pregunte.

(continúa en la página siguiente)
23

5 - Su Cuidado de Salud en el Hogar

Las palabras

en azul se

definen en

las páginas

26–27.

¿Cómo descubro y denuncio el fraude? (continuación)

Usted también debe estar atento a actividades como:

• servicios de cuidado de la salud en el hogar que no fueron

autorizados por su doctor. El doctor que aprueba sus servicios de

cuidado de salud debe conocerlo a usted, y debe estar involucrado

en su cuidado. Si su plan de atención de cuidado cambia, asegúrese

que su médico participa en esos cambios.

• una agencia de cuidado de la salud en el hogar que le ofrece

artículos y servicios gratis a cambio de su número de Medicare.

Usted siempre debe tratar a su tarjeta Medicare como si fuera una

tarjeta de crédito o efectivo. Nunca de su número de Medicare o

Medicaid a gente que le dicen que le quieren dar un servicio gratis,

pero que necesitan su número para sus archivos.

Para reportar sus sospechas de fraude en el cuidado de la salud en el

hogar, llame al Intermediario Regional de la Salud en el Hogar de su

estado (RHHI por sus siglas en inglés). Puede obtener los números

de teléfono locales en “Contactos Útiles” en www.medicare.gov o

llamando GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede

llamar al 1-800-447-TIPS (1-800-447-8477). Toda llamada se toma

en serio.
24

Usted puede obtener los números

de teléfono locales de

organizaciones que pueden

ayudarle en “Contactos Útiles” en

www.medicare.gov o llamando

GRATIS al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227). Los usuarios

de TTY deben llamar al

1-877-486-2048.
25

Las palabras

en azul se

definen en

las páginas

26–27.

6 - ¿Dónde Obtengo Respuestas a mis Preguntas?

Si tiene preguntas sobre el cuidado de salud en el hogar y usted está

en el Plan Original de Medicare, llame a su Intermediario Regional

de la Salud en el Hogar (RHHI por sus siglas en inglés). Si tiene

preguntas sobre el cuidado de salud en el hogar y está en un Plan

Medicare Advantage, llame a su plan. Si tiene cobertura de otro

seguro complementario llame a la oficina de servicios del plan.

Cada estado y territorio incluyendo Puerto Rico, las Islas Vírgenes, y

el Distrito de Columbia, tiene un Programa Estatal de Asistencia

sobre Seguros de Salud (SHIP por sus siglas en inglés), con

consejeros que puede ofrecerle información gratuita y ayuda sobre los

seguros de salud.

Los consejeros podrán contestarle sus preguntas sobre el cuidado de

la salud en el hogar, y por cuáles servicios pagan Medicare, Medicaid,

y otros tipos de seguros. Los consejeros también podrán ayudarlo

con sus preguntas sobre pagos de Medicare, preguntas sobre cómo

comprar una póliza Medigap (Seguro Suplementario Medicare) o un

seguro a largo plazo, que hacer con negaciones o apelaciones de

pagos, sus derechos y protecciones con Medicare, como presentar

quejas sobre su cuidado o tratamiento, y como escoger un plan de

salud Medicare.

Usted puede obtener los números de teléfono locales de

organizaciones que pueden ayudarle en “Contactos Útiles” en

www.medicare.gov o llamando GRATIS al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048.
26

Cuidador del Paciente/custodio—Una

persona que cuida a un enfermo, anciano o

incapacitado. A veces son parientes o amigos que

ofrecen su ayuda voluntariamente. Otros lo

hacen por una tarifa.

Equipo Médico Duradero (DME, por sus

siglas en inglés)—Equipo médico ordenado

por su médico para uso en el hogar. Estos

artículos deben ser reutilizables, como por

ejemplo andadores, sillas de ruedas, o camas de

hospital. El DME es pagado por la Parte A o B

de Medicare para el cuidado de salud en el hogar.

Intermediario de Cuidado a Largo Plazo

(Ombudsman)—Un defensor independiente

que trabaja para los asilos de ancianos y centros

de vida asistida para resolver problemas entre los

residentes y los asilos o centros. Ellos podrían

brindarle información sobre las agencias de

cuidado de salud en el hogar de su área.

Intermediario Regional de la Salud en el

Hogar—Una empresa privada contratada por

Medicare para pagar cuentas de cuidado en el

hogar y revisar la calidad del cuidado de la salud

en el hogar.

Medicare—El programa federal de seguro de

salud para: personas de 65 años o más, ciertas

personas más jóvenes con incapacitaciones, y

personas con Enfermedad Renal en Etapa Final

(fallo permanente de los riñones con diálisis o

trasplante (ESRD, por sus siglas en inglés).

Organización para el Mejoramiento de

Calidad (QIO, por sus siglas en

inglés)—Grupos de médicos practicantes y

otros expertos en el cuidado de la salud. El

Gobierno Federal les paga para revisar y mejorar

la atención que reciben los pacientes de

Medicare. Deben indagar sobre sus quejas sobre

la calidad del cuidado brindado por: hospitales

de internación, departamentos ambulatorios del

hospital, salas de emergencia de los hospitales,

centros de enfermería especializada, agencias de

cuidado de salud en el hogar, planes Privados de

Pago-por-Servicio, y servicios de cirugía

ambulatoria.

Agencia de Cuidado de Salud en el

Hogar—Una organización que brinda cuidados

en su hogar, incluyendo cuidado de enfermería

especializada, terapia física, terapia ocupacional,

terapia del habla y cuidado de asistencia (auxiliar

y/o ayudante).

Apelación—Una apelación es un tipo especial de

queja que usted presenta si no está de acuerdo con

cualquier decisión que se haya tomado sobre su

cuidado de salud, como por ejemplo, si Medicare

no paga por un servicio que usted recibió. Esta

queja se presenta al plan de salud Medicare o al

Plan Original de Medicare. Por lo general debe

seguir un proceso especial para presentar su queja.

Asignación—En el Plan Original de Medicare,

esto significa que un médico está de acuerdo con

aceptar el honorario de Medicare como pago

completo. Si usted está en el Plan Original de

Medicare, puede ahorrar dinero si su médico

acepta la asignación. Usted aún debe pagar su

parte del costo de la consulta médica.

Cantidad Aprobada—El honorario que

Medicare establece como razonable por un servicio

médico cubierto. Esta es la cantidad que usted y

Medicare le pagan al médico o proveedor, por un

servicio o suministro. Puede ser menos que la

cantidad que en realidad se cobra. A la cantidad

aprobada a veces también se le conoce como cargo

aprobado.

Cuidado de Enfermería Especializada—Un

nivel de cuidado que debe ser brindado o

supervisado por enfermeras licenciadas. Este

cuidado también está bajo la dirección general de

un médico. Este tipo de servicio cuida de sus

necesidades. Ejemplos del cuidado de enfermería

especializada son: recibir inyecciones intravenosas,

alimentación por tubos, oxigeno para ayudarle a

respirar, y cambiar las vendas estériles de una

herida. No está cubierto ningún servicio que

podría hacerlo seguramente una persona ordinaria

sin entrenamiento médico (o uno mismo) sin la

supervisión de una enfermera licenciada.

7 - Palabras que Debe Saber
Organización de Proveedores Preferidos

(PPO, por sus siglas en inglés)—Un Plan

Medicare Advantage en el que usted utiliza

médicos, hospitales, y proveedores que

pertenecen a la red. También puede utilizar

médicos, hospitales, y suministradores fuera de la

red por un costo adicional.

Plan Medicare Advantage—El programa

Medicare le da más opciones de planes de salud.

Todo beneficiario que tenga las Partes A y B es

elegible excepto aquellos que padecen de ESRD

(a menos que se apliquen ciertas condiciones).

Los Planes Medicare Advantage antes de

llamaban Medicare + Opción. Estos planes

incluyen: Planes de Salud Administrados

Medicare, Planes de Organizaciones de

Proveedores Preferidos, y Planes Privados de

Pago-por-Servicio.

Plan Privado de Pago-por-Servicio—Un

plan privado que acepta beneficiarios de

Medicare. Usted puede ir a cualquier médico u

hospital que acepte el pago del plan. El plan, en

vez de Medicare es quien decide cuánto pagará

por los servicios que usted recibe. Usted tal vez

deba pagar más por los beneficios cubiertos por

Medicare o quizá tenga beneficios adicionales

que el Plan Original de Medicare no cubre.

Plan de Salud Administrado

Medicare—Estas son opciones para el cuidado

de la salud (como HMO) en ciertas áreas del

país. En la mayoría de los planes, usted

solamente puede ir a médicos, especialistas, u

hospitales que aparecen en la lista del plan. Los

planes deben cubrir todos los costos de salud de

Medicare Parte A y Parte B. Ciertos planes le

brindan beneficios adicionales, como las

medicinas recetadas. Sus costos pueden ser más

bajos que con el Plan Original de Medicare.

27

7 - Palabras que Debe Saber

Plan Original de Medicare—Un plan de

pago-por-visita que le permite visitar a

cualquier médico, hospital o proveedor de

cuidado de salud que acepte Medicare.

Usted debe pagar un deducible. Medicare

paga su parte de las cantidades aprobadas y

usted paga su parte (coseguro). El Plan

Original de Medicare tiene dos partes: 

Parte A (Seguro de Hospital) y Parte B

(Seguro Médico)]

Programa Estatal de Asistencia sobre

Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas

en inglés)—Un programa estatal que

recibe dinero del Gobierno Federal para

ofrecer asesoría gratis sobre seguros de salud,

y asistencia a personas con Medicare.

Proveedor—Un médico, hospital,

profesional del cuidado de la salud, o centro

de cuidado de salud.

Terapia del Habla—Tratamiento para

recuperar y fortalecer su habilidad para

hablar

Terapia Física—Tratamiento de una

enfermedad o herida por medio de aparatos

mecánicos como calor, electricidad,

ejercicios y masajes

Terapia Ocupacional—Servicios que se le

brindan para ayudarlo a regresar a sus

actividades cotidianas (como el bañarse,

preparar comidas, y realizar los quehaceres

domésticos) después de una enfermedad, sea

como paciente interno o ambulatorio.

State Health Insurance Assistance

Program (SHIP)—A State program that

gets money from the Federal Government to

give free health insurance counseling to

people with Medicare.
Agencia de Cuidado de Salud 

en el Hogar . . . . . . . . . . . . . . . 6, 14, 15, 19, 20, 22, 26

Agencia Estatal de Inspección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15, 16, 20, 25, 26

Asignación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14, 16

Ayudante de cuidado de salud en el hogar . . . . . . . 8, 11–13

Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 8, 21

Cantidad Aprobada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14, 26

Confinado en el Hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Compare el Cuidado de Salud en el Hogar . . . . . . . . . . . . 6

Cuidado de enfermería especializada . . . . . . . . 3, 11, 13, 27

Cuidador del paciente/custodio . . . . . . . . . . . . . . . . . 3, 26

Decisión oficial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Elegibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 12

Episodio de Cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Equipo Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Equipo Médico Duradero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15, 26

Fraude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22, 23

Intermediario de Cuidado a Largo Plazo . . . . . . . . . . . 6, 26

Intermediario Regional de la Salud en el Hogar . . 23, 25, 27

Localizador Eldercare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17, 25

Medicamento para la Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 12, 26

Medicare Advantage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 16, 25, 26

Medicinas Recetadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 14

Organización para el Mejoramiento de Calidad . . . . . 22, 27

Pago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14–16

Plan de Cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19–20

Plan Original de Medicare . . . . . . . . . . . 14, 15, 16, 25, 27

Plan de Organización de Proveedores Preferidos . . 14, 16, 27

Plan Privado de Pago-por-Servicio . . . . . . . . . . . . 14, 16, 27

Plan de Salud Administrado Medicare . . . . . . . . . 14, 16, 27

Póliza de Seguro Suplementario Medicare (Medigap) . . . . . 25

Preaviso al Beneficiario (HHABN) . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud . . 25, 27

Queja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Servicios Sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Terapia Física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3, 13, 27

Terapia del Habla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3, 11, 13, 27

Terapia Ocupacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3, 11, 13, 27

28

8 - Índice

Para obtener esta publicación en inglés o español llame GRATIS al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-204.

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DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS

HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

7500 Security Boulevard

Baltimore, Maryland 21244-1850

Uso Oficial

Penalidad por Uso Privado, $300

Publicación CMS No. 10969-S

Revisado noviembre 2004

Medicare and Home Health Care (Sp)