CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID

Medicare y sus Beneficios 

de Salud Mental 

El folleto oficial del gobierno sobre los beneficios 

de las personas inscritas en el Medicare Original 

que sufren de problemas mentales. Este folleto 

contiene información importante sobre: 

Quién es elegible 

Los beneficios para los pacientes ambulatorios 

Los beneficios para los paciente internados 

La cobertura de los medicamentos recetados 

Ayuda para las personas con ingresos y 

recursos limitados 

Dónde conseguir la ayuda que necesita 
La información contenida en esta publicación era 

correcta al momento de su impresión. Tal vez se hayan 

realizado cambios después de la impresión. Para conseguir 

información actualizada, llame al 1-800-MEDICARE 

(1-800-633-4227) o visite www.medicare.gov. Los usuarios 

de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 

“Medicare y sus Beneficios de Salud Mental” no es un 

documento legal. Las disposiciones oficiales del programa 

Medicare están enunciadas en las leyes, normas y fallos 

correspondientes.
3

Contenido

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

La salud mental y Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Cómo el Medicare Original cubre los servicios de salud mental . . . . . . . .6

Sección 1: El cuidado de la salud mental de los pacientes 

ambulatorios y los servicios profesionales . . . . . . . . . . .7

Lo que cubre el Medicare Original . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Lo que usted paga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Medicare puede cubrir la hospitalización parcial . . . . . . . . . . . . . .9

Lo que no cubre el Medicare Original . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Sección 2: Servicios de salud mental para los pacientes 

internados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Lo que cubre el Medicare Original . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Lo que usted paga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Lo que no cubre el Medicare Original . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Sección 3: La cobertura de Medicare de los medicamentos 

recetados (Medicare Parte D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Sobre la cobertura de Medicare de los medicamentos recetados . . . . . . . 13

Los planes Medicare de medicamentos recetados tienen normas especiales . 13

Aprenda más sobre la cobertura de Medicare de los medicamentos recetados 16

Sección 4: Obtenga la ayuda que necesita . . . . . . . . . . 17

Ayuda para las personas con ingresos y recursos limitados . . . . . . . . . 17

Sus derechos como beneficiario de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . 19

Sus derechos de apelación si está inscrito en Medicare . . . . . . . . . . . 19

Recursos de ayuda para la salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Sección 5: Las palabras que debe conocer . . . . . . . . . . 21
4
5

Las palabras 

en color rojo

están definidas 

en las páginas 

21–23. 

La salud mental y Medicare 

Los problemas de salud mental, como la depresión o la ansiedad, pueden 

afectarnos a cualquier edad. Si cree que tiene problemas que le están afectando 

psicológicamente, obtenga ayuda. Hable con su médico si usted: 

■ Se siente triste, vacío, o sin esperanza

■ No tiene energía

■ No puede concentrarse

■ No puede dormir

■ Tiene poco interés en las cosas que antes disfrutaba, o 

■ Ha tenido pensamientos suicidas 

Los servicios y programas de salud mental ayudan a diagnosticar y tratar 

los problemas mentales. Estos servicios y programas están cubiertos 

para los pacientes internados y ambulatorios. Medicare ayuda a cubrir 

los servicios para los pacientes internados y ambulatorios y también los 

medicamentos recetados. Esta publicación le brinda información sobre 

los beneficios de salud mental en el Medicare Original. 

Si usted recibe sus beneficios de Medicare a través de un plan de salud 

de Medicare, revise los materiales del plan y llámelo para más detalles 

sobre los beneficios de salud mental. Estos planes cubren los servicios de 

la Parte A y Parte B. 

Si necesita ayuda inmediatamente para usted u otra persona que está 

en una crisis, llame a La Línea Nacional de Prevención del Suicidio 

al 1-800-273-TALK o al 1-800-799-SUICIDE (1-800-273-8255). Los 

usuarios de TTY deben llamar al 1-800-799-4TTY (1-800-799-4889).

Llame a la línea por cualquiera de las siguientes razones: 

■ Para hablar con alguien que pueda ayudarle 

■ Si piensa que está a riesgo de hacerse daño 

■ Para hablar con un asistente de crisis si está preocupado por otra 

persona 

■ Para ser derivado para obtener servicios de salud mental en su zona 

Introducción 
6 Introducción 

Cómo el Medicare Original cubre los servicios de salud mental 

La Parte A de Medicare (Seguro de Hospital) le ayuda a pagar los 

servicios de salud mental si usted es un paciente internado en el 

hospital. La Parte A de Medicare paga por su habitación, sus comidas, 

el cuidado de las enfermeras y otros servicios y suministros. 

La Parte B de Medicare (Seguro Médico) le ayuda a pagar los 

servicios de salud mental que normalmente recibiría fuera del 

hospital, incluyendo las consultas con un psiquiatra u otro médico, 

con un psicólogo clínico o un asistente social y los exámenes de 

laboratorio ordenados por su médico. La Parte B de Medicare 

también puede ayudar a pagar por una hospitalización parcial, si 

necesita cuidado intensivo ambulatorio coordinado. Vea la página 9

para más información sobre los servicios de hospitalización parcial. 

La Parte D de Medicare (cobertura de Medicare de medicamentos 

recetados) le ayuda a pagar por los medicamentos recetados que 

usted podría necesitar para tratar su condición de salud mental. 
7

Las palabras 

en color rojo

están definidas 

en las páginas 

21–23. 

Sección 1: El cuidado de la salud 

mental de los pacientes ambulatorios 

y los servicios profesionales 

Lo que cubre el Medicare Original 

Si está inscrito en el Medicare Original y tiene la Parte B de Medicare 

(Seguro Médico), Medicare le ayuda a cubrir las visitas con los 

siguientes tipos de profesionales médicos: 

■ Un psiquiatra u otro médico 

■ Un psicólogo clínico 

■ Un asistente social 

■ Una enfermera especializada 

■ Un practicante de enfermería 

■ Un asistente médico 

Es importante saber que Medicare sólo cubre estas visitas cuando 

son brindadas por un proveedor de la salud que acepta los pagos de 

Medicare. Para pagar menos, usted debe hablar con sus proveedores 

de la salud para ver si aceptan la “asignación” antes de hacer una 

cita. Vea la página 9.

La Parte B de Medicare le ayuda a cubrir los servicios ambulatorios 

de salud mental. Esto incluye los servicios que normalmente son 

brindados fuera del hospital (como en una clínica, o el consultorio 

de un médico o terapeuta) y aquellos brindados en el departamento 

ambulatorio de un hospital. Medicare ayuda a cubrir los siguientes 

servicios (los deducibles y copagos se aplican): 

■ Psicoterapia individual y grupal con médicos u otros profesionales 

licenciados autorizados por el estado para brindar estos servicios.

■ Asesoramiento familiar si el propósito principal es ayudarlo a usted 

con su tratamiento. 

■ Exámenes para verificar que usted está recibiendo los servicios que 

necesita y/o si su tratamiento actual lo está ayudando. 

■ Evaluaciones psiquiátricas. 

■ Control de la administración de sus medicamentos. 

■ Terapia ocupacional que forma parte de su tratamiento de salud 

mental. 
8 Sección 1—El cuidado de la salud mental de los pacientes ambulatorios 

y los servicios profesionales 

Lo que cubre el Medicare Original (continuación) 

■ Ciertos medicamentos recetados que normalmente no son 

auto-administrados, como ser las vacunas. 

■ Entrenamiento y educación individual sobre su condición. 

■ Exámenes de diagnósticos. 

■ Una evaluación de depresión durante el examen físico “Bienvenido a 

Medicare” que se ofrece una sola vez. (Nota: Medicare sólo paga por 

el examen físico si lo hace dentro de los primeros 12 meses de haber 

obtenido la Parte B de Medicare.) 

■ También puede cubrir la hospitalización parcial. Vea la página 9. 

Lo que usted paga 

Después de pagar su deducible anual por la Parte B de Medicare ($155 en 

2010), la cantidad que tiene que pagar por los servicios de salud mental 

dependerán de si el propósito de su visita es para diagnosticar su condición o 

para recibir tratamiento. 

■ Por las visitas a un médico u otro proveedor de la salud para diagnosticar

su condición, usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare. 

■ Por el tratamiento ambulatorio de su condición (como ser psicoterapia), 

usted paga el 45% de la cantidad aprobada por Medicare en el 2010 

(menos que la del 2009). El Congreso aprobó una legislación que reduce 

la cantidad que pagan los beneficiarios de Medicare por el tratamiento de 

salud mental ambulatorio, para emparejarlo con la cantidad del coseguro

por otros servicios médicos. La cantidad que usted paga por estos servicios 

continuará disminuyendo durante los próximos años: 

Este año Usted paga

2010 y 2011 45%

2012 40%

2013 35%

2014 20%

Nota: Si usted recibe sus servicios en una clínica ambulatoria o en el 

departamento ambulatorio del hospital, a lo mejor tendrá que pagar un 

copago o coseguro adicional al hospital. La cantidad variará dependiendo 

del servicio brindado pero será entre el 20% y el 40% de la cantidad aprobada 

por Medicare. 
Sección 1—El cuidado de la salud mental de los pacientes ambulatorios 9

y los servicios profesionales 

Asignación 

Si a usted lo trata un médico o proveedor que acepta “la asignación”, 

los gastos de su bolsillo podrían reducirse. Si los médicos o 

proveedores aceptan la asignación, significa que están de acuerdo 

con las siguientes condiciones: 

■ Aceptar solamente las cantidades aprobadas por Medicare para el 

pago de los servicios 

■ Recibir el pago directamente de Medicare 

■ Sólo cobrarle a usted, o a su otro seguro, el deducible o coseguro

de Medicare 

Medicare puede cubrir la hospitalización parcial 

En algunos casos, la Parte B de Medicare cubre una hospitalización 

parcial. Es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico 

activo ambulatorio que es más intenso que el cuidado que 

recibe en el consultorio de un médico o terapeuta. Este tipo de 

tratamiento se brinda durante el día y no requiere que se quede por 

la noche. Estos programas normalmente son brindados a través 

de los departamentos ambulatorios de los hospitales y los centros 

comunitarios de salud mental. 

Su médico o terapeuta puede pensar que usted podría beneficiarse 

de un programa de hospitalización parcial. Para que Medicare cubra 

dicho programa, un médico tiene que certificar que de otra manera, 

usted necesitaría tratamiento como un paciente internado. Tanto 

su médico como el programa de hospitalización parcial tienen que 

aceptar el pago de Medicare. 

En el 2010, usted paga un porcentaje de la cantidad aprobada por 

Medicare por cada servicio que recibe de un profesional calificado 

(vea la página 8). También paga el 20% de la cantidad aprobada por 

Medicare por cada día de servicio que le proveen en el departamento 

ambulatorio del hospital o en un centro comunitario de salud 

mental. 
10 Sección 1—El cuidado de la salud mental de los pacientes ambulatorios 

y los servicios profesionales 

Lo que no cubre el Medicare Original

Medicare no paga por: 

■ La comidas. 

■ El transporte de ida o vuelta de los servicios de salud mental. 

■ Grupos de apoyo para que las personas conversen o socialicen (en 

vez de las sesiones de psicoterapia grupal que están cubiertas. Vea la 

página 7). 

■ Exámenes o entrenamiento de aptitudes para el trabajo que no son 

parte de su tratamiento de salud mental. 

Nota: Si tiene una póliza Medigap (Seguro Suplementario a Medicare), 

un plan de empleado o jubilado u otra cobertura de seguro médico, 

asegúrese de decirle a su médico o proveedor para que sus cuentas 

sean pagadas correctamente. 
11

Las palabras 

en color rojo

están definidas 

en las páginas 

21–23. 

Lo que cubre el Medicare Original 

Si usted tiene el Medicare Original y la Parte A (Seguro de Hospital), 

Medicare le ayuda a pagar por los servicios de salud mental 

brindados en un hospital que requiere que lo internen. Estos servicios 

pueden ser administrados en un hospital general o en un hospital 

psiquiátrico que sólo atiende a las personas con problemas mentales. 

Independientemente del hospital que elija, la Parte A de Medicare le 

ayudará a pagar por los servicios de salud mental. 

Si usted está en un hospital psiquiátrico (en vez de un hospital 

general), la Parte A de Medicare sólo pagará hasta 190 días de servicios 

de internación en dicho hospital durante su vida. 

Lo que usted paga 

Medicare mide el uso de los servicios del hospital, incluyendo los 

servicios que recibe en un hospital psiquiátrico, por períodos de 

beneficio. Un período de beneficio comienza el día que usted ingresa 

al hospital o centro de enfermería especializada por cuidado físico 

o mental. El periodo de beneficio termina después de que no haya 

recibido servicios del hospital o de enfermería especializada por 60 

días consecutivos. Si vuelve a ingresar al hospital después de 60 días, 

comenzará un periodo de beneficio nuevo y usted tendrá que pagar un 

deducible de hospitalización nuevo. 

No hay límite al número de periodos de beneficio que puede tener 

cuando recibe servicios de salud mental en un hospital general. 

También puede tener varios periodos de beneficio cuando recibe 

servicios en un hospital psiquiátrico, pero recuerde que hay un límite 

de 190 días durante su vida. 

Sección 2: Servicios de salud mental para 

los pacientes internados 
12 Sección 2—Servicios de salud mental para los pacientes internados 

Lo que usted paga (continuación) 

Por cada periodo de beneficio, usted paga en el 2010: 

■ Un deducible de $1,100 y ningún coseguro por los días 1–60 de cada 

periodo de beneficio 

■ $275 por día durante los días 61–90 de cada periodo de beneficio 

■ $550 por “día de reserva de por vida” después de los 90 días de cada 

periodo de beneficio (hasta 60 días en toda su vida) 

Nota: La Parte B de Medicare le ayuda a cubrir los servicios de salud 

mental brindados por médicos y otros proveedores si está internado en 

el hospital. Usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare

por los servicios de salud mental mientras está internado en el 

hospital. 

Lo que no cubre el Medicare Original

Medicare no cubre los costos de una enfermera privada, un teléfono o 

televisión en su habitación, artículos de uso personal (como ser pasta 

dental, medias, hojas de afeitar, etc.) o una habitación privada a menos 

que sea necesario por motivos médicos. 

Nota: Si tiene una póliza Medigap (Seguro Suplementario de 

Medicare) u otro seguro médico, asegúrese de avisarle a su médico 

u otro proveedor de la salud para que sus cuentas sean pagadas de la 

forma correcta. 
13

Las palabras 

en color rojo

están definidas 

en las páginas 

21–23. 

Sección 3: La cobertura de Medicare 

de los medicamentos recetados 

(Medicare Parte D) 

Sobre la cobertura de Medicare de los medicamentos recetados 

Medicare les ofrece la cobertura de medicamentos recetados a todas las personas 

con Medicare. Para obtener dicha cobertura, usted tiene que inscribirse en un 

plan Medicare de medicamentos recetados. Dichos planes están administrados 

por compañías de seguro y otras compañías privadas aprobadas por Medicare. 

Cada plan puede variar en los costos y en los medicamentos específicos que cubre. 

Es importante saber las normas de cobertura de su plan y sus derechos como 

beneficiario de un plan de Medicare de medicamentos recetados. 

Los planes Medicare de medicamentos recetados tienen normas 

especiales 

El formulario 

Casi todos los planes de Medicare de medicamentos recetados tienen una lista 

de los medicamentos que cubren, conocida como el formulario. Por lo general, 

los planes de Medicare de medicamentos recetados no tienen que cubrir todos 

los medicamentos. Sin embargo, sí tienen que cubrir todos o casi todos los 

medicamentos antidepresivos, anticonvulsivos y antipsicóticos que pueden ser 

necesarios para mantenerlo mentalmente sano. Medicare revisa el formulario de 

cada plan para asegurarse de que contenga una variedad de medicamentos que 

son necesarios médicamente y que no discrimine en contra de ciertos grupos 

(como ser las personas incapacitadas o con condiciones de salud mental). 

Si usted toma un medicamento recetado para una condición de salud 

mental, es importante que sepa si su plan cubre dicho medicamento 

antes de inscribirse. 

Hay ciertos medicamentos que los planes Medicare de recetas médicas no tienen 

que cubrir, como benzodiacepinas, barbitúricos o medicamentos para el peso. 

Algunos planes Medicare de medicamentos recetados pueden decidir pagar por 

estos medicamentos como un beneficio adicional. Además, algunos estados tal 

vez cubran estos medicamentos si usted tiene Medicaid. Vea la página 18 para 

más información sobre Medicaid. Asegúrese de hacerle a la persona que le receta 

el medicamento (su médico u otro proveedor de la salud que está legalmente 

autorizado para recetar) y a su plan cualquier pregunta que pueda tener sobre los 

medicamentos que necesita. 
14 Sección 3—La cobertura de Medicare de los medicamentos recetados 

(Medicare Parte D) 

Los planes Medicare de medicamentos recetados tienen normas 

especiales (continuación) 

El formulario puede cambiar 

Un plan de Medicare de medicamentos recetados puede hacer cambios a 

su formulario durante el año de acuerdo con las pautas establecidas por 

Medicare. Si actualmente está tomando un medicamento y el formulario 

del plan cambia, en la mayoría de los casos, le avisarán antes de que se 

realice el cambio y el plan normalmente cubrirá el medicamento por 

el resto del año. El costo de un medicamento también puede cambiar 

durante el año, pero sus copagos deben ser igual. 

¿Qué pasa si el médico o proveedor me receta un medicamento que mi plan no cubre? 

Si usted está inscrito en un plan Medicare de medicamentos recetados, 

tiene el derecho de: 

■ Recibir una notificación por escrito (que se llama una “determinación 

de cobertura”) de su plan, si no van a cubrir o pagar por cierta receta 

médica que necesita o si le piden que pague más. 

■ Pedirle a su plan Medicare de medicamentos recetados por una 

excepción (un tipo de determinación de cobertura). Si pide una 

excepción, su médico tiene que enviarle al plan una declaración en la 

que indique porqué necesita el medicamento que está solicitando. Usted 

puede pedir un excepción por las siguientes razones: 

■ Usted o la persona que le da las recetas cree que necesita un 

medicamento que no está en el formulario del plan. 

■ Usted o la persona que le da las recetas cree que deberían eximirlo 

del cumplimiento de una norma de cobertura (como ser una 

autorización previa). 

■ Usted cree que debe recibir un medicamento no preferido a 

un copago más bajo porque no puede tomar ninguno de los 

medicamentos alternativos de la lista de medicamentos preferidos 

del plan. 

Usted o su médico debe comunicarse con el plan para pedir una 

determinación de cobertura. Si la farmacia de la red no puede despacharle 

la receta tal y como la pidió su médico, el farmacéutico le mostrará o 

dará un aviso que explica cómo comunicarse con su plan Medicare de 

medicamentos recetados para hacer el pedido. 
Sección 3—Sección 3—La cobertura de Medicare de los medicamentos 15

recetados (Medicare Parte D) 

Los planes Medicare de medicamentos recetados tienen 

normas especiales (continuación) 

¿Qué pasa si el médico o proveedor me receta un medicamento que mi plan no 

cubre? (continuación) 

Una petición estándar de determinación de cobertura (incluyendo 

una excepción) tiene que hacerse por escrito (a menos que su plan 

acepte la solicitud por teléfono). Usted o su médico también puede 

llamar o escribirle a su plan para una solicitud acelerada (rápida). Si 

está solicitando una excepción, su médico o proveedor tiene que 

enviar una declaración explicando la razón médica por la que los 

medicamentos similares cubiertos por su plan, no funcionarían o 

podrían hacerle daño. 

Una vez que su plan de Medicare de medicamentos recetados reciba 

su solicitud para una determinación de cobertura (o la declaración 

del médico o proveedor de la salud si está solicitando una excepción), 

el plan Medicare de medicamentos recetados tiene 72 horas (para 

una solicitud estándar) o 24 horas (para una solicitud acelerada) para 

notificarle su decisión. Si el plan de medicamentos recetados no le 

da una decisión oportuna, y usted puede demostrar que una demora 

afectaría su salud, la falta de acción del plan es considerada una 

determinación de cobertura. 

Si no está de acuerdo con la determinación de cobertura o la decisión 

sobre la excepción de su plan, usted tiene el derecho a apelar la 

decisión. La decisión escrita del plan le explicará cómo solicitar una 

apelación. Lea esta decisión con cuidado. 

Para más información sobre los derechos de apelación de Medicare, 

vea las siguientes publicaciones: 

■ “Sus Derechos y Protecciones de Medicare”—Visite 

www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112_S.pdf

■ “Medicare y Usted”—Visite 

www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10050_S.pdf

También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los 

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 
16 Sección 3—La cobertura de Medicare de los medicamentos recetados 

(Medicare Parte D) 

Aprenda más sobre la cobertura de Medicare de los 

medicamentos recetados 

Para aprender más sobre la cobertura de Medicare de los 

medicamentos recetados, lea el manual “Medicare y Usted” o el 

folleto “Su Guía sobre la Cobertura de Medicare de los Medicamentos 

Recetados”. Vea o descargue estas publicaciones visitando 

www.medicare.gov. Si desea más información sobre esta cobertura o 

ayuda personalizada para comparar los planes: 

■ Visite www.medicare.gov y seleccione “Compare los Planes de 

Medicamentos Recetados”. 

■ Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de 

TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 

■ Llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro de Salud

(SHIP por su sigla en inglés). Para conseguir su número de teléfono 

llame al 1-800-MEDICARE. También puede hacerlo visitando 

www.medicare.govy seleccionando “Busque números de teléfono y 

sitios Web útiles”. Luego, búsquelo usando la palabra “organización” 

o “SHIP”. 

Tenga a mano su tarjeta de Medicare, una lista de sus medicamentos y 

la dosis y el nombre de la farmacia que usa. 
17

Las palabras 

en color rojo

están definidas 

en las páginas 

21–23. 

Sección 4: Obtenga la ayuda que 

necesita 

Medicare está aquí para ayudarlo a conseguir la información que necesita. 

Esta sección incluye información sobre:

■ Ayuda para las personas con ingresos y recursos limitados 

■ Sus derechos como una persona con Medicare 

■ Sus derechos de apelación de Medicare 

■ Información sobre la salud mental 

Ayuda para las personas con ingresos y recursos limitados 

Ayuda Adicional para pagar por la cobertura de Medicare de los medicamentos recetados 

(Parte D) 

Puede ser que usted sea elegible para recibir ayuda adicional, también 

conocida como subsidio por bajos ingresos para pagar los costos de un plan 

Medicare de medicamentos si su ingreso anual y sus recursos están por 

debajo de un cierto nivel. Para más información, llame al Seguro Social al 

1-800-772-1213, o visite www.socialsecurity.gov. Los usuarios de TTY deben 

llamar al 1-800-325-0778. 

Programa Estatal de Ayuda Farmacéutica 

Muchos de los estados tienen Programas Estatales de Ayuda Farmacéutica 

(SPAP por su sigla en inglés) que ayudan a pagar por los medicamentos 

recetados de ciertas personas, basándose en la necesidad económica, la edad o 

la condición médica. Cada SPAP tiene sus propias normas sobre cómo proveer 

la cobertura de medicamentos recetados a sus beneficiarios. Según el estado 

en el que viva, el SPAP lo ayudará de distintas maneras. Para más información 

sobre SPAP en su estado, llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre el 

Seguro de Salud (SHIP por su sigla en inglés). Para conseguir su número de 

teléfono, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY 

deben llamar al 1-877-486-2048. También puede visitar www.medicare.gov. 

Programas de Ahorros de Medicare

Los estados tienen programas que pagan las primas de Medicare y, en algunos 

casos, podrían pagar los deducibles y el coseguro de las Parte A y B. Estos 

programas les ayudan a las personas con Medicare a ahorrar dinero cada día. 

Para ser elegible, usted tiene que satisfacer ciertas condiciones. 
18 Sección 4—Obtenga la ayuda que necesita 

Ayuda para las personas con ingresos y recursos limitados 

(continuación) 

Para más información sobre los Programas de Ahorros de Medicare 

■ Llame o visite su oficina Estatal de Ayuda Médica (Medicaid) y pida 

información sobre los Programas de Ahorros de Medicare. Los nombres de 

estos programas y cómo funcionan pueden variar en cada estado. Llame si 

cree que es elegible para cualquiera de ellos aunque no esté seguro. 

■ Llame 1-800-MEDICARE y diga “Medicaid” para conseguir el número de 

teléfono en su estado. 

■ Visit www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10126_S.pdf para ver el 

folleto titulado “Ayuda con sus Costos de Medicare: Comencemos”. 

■ Comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro 

de Salud (SHIP por su sigla en inglés) para asesoría gratuita sobre 

el seguro médico. Para conseguir su número de teléfono, llame al 

1-800-MEDICARE. También puede visitar www.medicare.gov y escoger 

“Contactos y sitios web útiles”. Luego, búsquelo usando la palabra 

“organización” o “SHIP”. 

Medicaid 

Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que le ayuda a pagar 

los costos médicos si usted tiene ingresos y recursos limitados y también 

satisface otros requisitos. Algunas personas son elegibles para ambos 

Medicare y Medicaid. 

■ La mayoría de sus costos médicos serán cubiertos si tiene Medicare y la 

cobertura completa de Medicaid. 

■ Los programas de Medicaid varían de estado a estado. También pueden ser 

llamados por otros nombres como “Ayuda Médica” o “Medi-Cal”. 

■ Las personas con Medicaid pueden recibir cobertura por los servicios que 

Medicare no cubre completamente, tales como la atención en un asilo para 

ancianos o el cuidado de la salud en el hogar. 

■ Cada estado tiene distintos límites de ingresos y recursos para Medicaid y 

otros requisitos para ser elegible. 

■ En algunos estados, tiene que inscribirse en Medicare para poder ser 

elegible para Medicaid. 

■ Llame a su oficina Estatal de Ayuda Médica (Medicaid) para más 

información y para ver si es elegible. Llame al 1-800-MEDICARE 

(1-800-633-4227) y diga “Medicaid” para conseguir el número de teléfono 

de la oficina. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 

También puede visitar www.medicare.gov. 
Sección 4—Obtenga la ayuda que necesita 19

Sus derechos como beneficiario de Medicare 

Como beneficiario de Medicare, usted tiene ciertos derechos 

garantizados. Sus derechos incluyen el derecho a participar en las 

decisiones de tratamiento, de saber sus opciones de tratamiento y 

de mantener su información médica y personal privada. También 

tiene el derecho de apelar las decisiones de Medicare con respecto 

a la cobertura de los servicios, suministros y recetas médicas. 

Vea abajo. Lea más sobre estos derechos y protecciones en las 

siguientes publicaciones: 

■ “Sus derechos y protecciones Medicare”—visite 

www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112_S.pdf. 

■ “Medicare y Usted”—visite 

www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10050_S.pdf. 

También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). 

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 

Sus derechos de apelación si está inscrito en Medicare 

Si usted tiene el Medicare Original, puede apelar si cree que 

Medicare tendría que haber pagado, o no pagó lo suficiente, por un 

servicio o suministro. Si hace una apelación, pídale a su médico o 

proveedor cualquier información relacionada con la reclamación 

que pudiera ayudar a su caso. Sus derechos de apelación se 

encuentran en la parte de atrás del Resumen de Medicare que 

recibe de la compañía que se encarga de las cuentas de Medicare. 

El resumen también le dirá porqué su cuenta no fue pagada y 

cuáles son los pasos para apelar la decisión. 

Para más información sobre sus derechos de apelación y cómo 

solicitar una apelación: 

■ Vea las publicaciones “Sus Derechos y Protecciones Medicare” o 

“Medicare y Usted” en la página Web. Vea arriba. 

■ Llame al 1-800-MEDICARE. 

■ Visite www.medicare.gov y seleccione “Apelaciones de 

Medicare”. 
20 Sección 4—Cómo recibir la ayuda que necesita 

Recursos de ayuda para la salud mental 

Si tiene preguntas o preocupaciones sobre su salud mental, hable con su 

médico o proveedor de la salud. 

Para más información sobre los beneficios de 

salud mental de Medicare y la cobertura, usted 

puede llamar a los siguientes números: 

■ 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). 

Los usuarios de TTY deben llamar al 

1-877-486-2048. 

■ Su Programa Estatal de Asistencia sobre el 

Seguro de Salud (SHIP por su sigla en inglés). 

Para conseguir su número de teléfono, llame al 

1-800-MEDICARE. También puede visitar 

www.medicare.gov y seleccione “Contactos y 

sitios web útiles”. Luego, búsquelo usando la 

palabra “organización” o “SHIP”. 

Para más información sobre la salud mental o para encontrar tratamientos 

en su comunidad, hable con su médico u otro proveedor de la salud. 

También puede comunicarse con las siguientes organizaciones: 

■ Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales (National Alliance on 

Mental Illness) (NAMI por su sigla en inglés)—Visite 

www.nami.org. También puede llamar a la línea de ayuda al 

1-800-950-NAMI (1-800-950-6264), o por e-mail a info@nami.org. 

■ La Salud Mental Americana (Mental Health America)—Visite 

www.mentalhealthamerica.net. También puede llamar al 

1-800-969-6642. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-433-5959. 

■ Administración de Servicios de la Salud Mental y del Abuso de 

Sustancias (Substance Abuse &Mental Helath Services Administration) 

(SAMHSA por su sigla en inglés)—Visite www.samhsa.gov. SAMHSA 

tiene un localizador de centros de tratamiento y de servicios de la salud 

mental en su página Web. 

■ Instituto Nacional de Salud Médica (National Institute of Mental Health), 

Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health)—Visite 

www.nimh.nih.gov. 

■ Consejo Nacional sobre la Salud Mental Comunitaria (National Council 

on Community Behavioral Healthcare)—Visite www.nccbh.org. 
21 Sección 5: Las palabras que 

debe conocer 

Apelar/Apelación—Una apelación es una acción que puede tomar si 

no está de acuerdo con la cobertura o la decisión de pago que tomó 

Medicare, su plan de salud o su plan Medicare de medicamentos 

recetados. Usted puede apelar si Medicare o su plan le niega una de las 

siguientes: 

■ Su pedido de un servicio médico, suministro o medicamento recetado 

que usted cree que tendría que recibir 

■ Su pedido de pago de un servicio médico o un medicamento recetado 

que ya recibió 

■ Su solicitud para cambiar la cantidad que debe pagar por un 

medicamento recetado 

También puede apelar si ya está recibiendo la cobertura y Medicare o su 

plan deja de pagar. 

Cantidad aprobada por Medicare—En el Medicare Original, es la 

cantidad que le pueden pagar a un médico o proveedor de suministros 

que acepta la asignación. Esto incluye lo que paga Medicare y cualquier 

deducible, coseguro o copago que usted paga. Puede que sea menos que la 

cantidad actual que cobra el médico o el proveedor de suministros. 

Copago—La cantidad que tendrá que pagar como su parte de los costos 

de los servicios médicos o suministros, como ser una visita médica o 

una receta. Un copago normalmente es una cantidad fija en vez de un 

porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por una visita 

médica o un medicamento. 

Coseguro—La cantidad que debe pagar como su parte del costo de los 

servicios después de que haya pagado el deducible. El coseguro por lo 

general es un porcentaje (por ejemplo, el 20%). 

Deducible—La cantidad que debe pagar por sus servicios o recetas 

médicas antes de que el Medicare Original, su plan de medicamentos 

recetados u otro seguro suyo comience a pagar. 
22 Sección 5—Palabras que debe conocer 

Determinación de cobertura—La primera decisión tomada por su 

plan de medicamentos recetados (no la farmacia) sobre sus beneficios de 

medicamentos, incluyendo lo siguiente: 

■ Si cubre un medicamento particular 

■ Si ha cumplido todos los requisitos para recibir el medicamento 

solicitado 

■ Cuánto debe pagar por un medicamento

■ Si deben hacer una excepción a una norma del plan cuando usted la 

solicite 

Si el plan de medicamentos recetados no le da una respuesta rápida, y 

usted puede demostrar que la demora de dicha respuesta afectaría su 

salud, la falta de respuesta del plan es considerada una determinación de 

cobertura. Si no está de acuerdo con la determinación de cobertura, el 

siguiente paso es apelar. 

Días de reserva de por vida—En el Medicare Original, estos son días 

adicionales por los que Medicare pagará cuando esté internado en el 

hospital por más de 90 días. Usted tiene un total de 60 días de reserva que 

pueden ser usados durante su vida. Por cada día de reserva de por vida, 

Medicare paga por todos los costos menos el coseguro diario. 

Excepción—Un tipo de determinación de cobertura de medicamentos 

recetados. Una excepción al formulario es la decisión de un plan de 

medicamentos recetados de cubrir un medicamento que no está en el 

formulario o de revertir una norma de cobertura. Una excepción de nivel 

es la decisión de un plan de medicamentos recetados de cobrar menos 

por un medicamento que no está en el nivel de medicamentos preferidos. 

Usted tiene que solicitar una excepción y su médico u otro proveedor de 

la salud tiene que enviar una declaración explicando la razón médica que 

justifique la excepción. 

Medicare Original—El plan Medicare Original es una cobertura de pago 

por servicio en la que el gobierno le paga a su proveedor de servicios 

médicos directamente por los beneficios de la Parte A y/o la Parte B. 

Parte A de Medicare (Seguro de hospital)—La cobertura para los 

pacientes internados en el hospital, el cuidado en un centro de enfermería 

especializada, un hospicio y cuidado de la salud en el hogar. 
Sección 5—Palabras que debe conocer 23

Parte B de Medicare (Seguro médico)—La cobertura de ciertos 

servicios médicos, la atención ambulatoria, suministros médicos y 

servicios preventivos. 

Necesario por motivos médicos—Servicios o suministros que son 

necesarios para el diagnostico o tratamiento de su condición médica y 

satisfacen los estándares aceptables de la práctica médica. 

Plan de salud de Medicare—Un plan ofrecido por una compañía 

privada que tiene un contrato con Medicare para proveer los beneficios 

de las Partes A y B a los beneficiarios de Medicare que se inscriben en 

el plan. 

Plan Medicare de medicamentos recetados (Parte D)—Un plan 

de medicamentos recetados que agrega la cobertura de las recetas 

médicas al Medicare Original, algunos Planes de Costo de Medicare, 

algunos Planes de Medicare de Pago por Servicio y Planes de Medicare 

de Cuentas de Ahorros Médicos. Estos planes son ofrecidos por 

compañías de seguro y otras compañías privadas aprobadas por 

Medicare. Los Planes Medicare Advantage también pueden ofrecer 

la cobertura de medicamentos recetados siempre que cumplan las 

mismas normas que los planes Medicare de medicamentos recetados. 

Póliza Medigap—Seguro Suplementario de Medicare vendido por 

compañías de seguro privadas para llenar las faltas de cobertura del 

Medicare Original. 

Programa de Ahorros de Medicare—Un programa de Medicaid que 

ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar algunas 

o todas las primas, los deducibles y el coseguro de Medicare. 

Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro de Salud (SHIP 

por su sigla en inglés)—Un programa estatal que recibe dinero 

del gobierno federal para brindarles a los beneficiarios de Medicare 

asesoría gratuita sobre el seguro médico. 
DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS 

DE LOS ESTADOS UNIDOS 

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid 

7500 Security Boulevard 

Baltimore, Maryland 21244-1850

Asunto oficial 

Penalidad por uso privado, $300 

CMS Producto No. 10184-S 

Revisado en diciembre de 2009 

To get this booklet in English, call 1-800-MEDICARE 

(1-800-633-4227). TTY users should call 1-877-486-2048.