Protección 

de su Cobertura 

de Seguro de Salud 

Este manual le explica... 

•	 Sus derechos y protecciones bajo las leyes federales 

más recientes 

• Cómo mantener su cobertura actual 

• Dónde conseguir más ayuda 
Protección 

de su Cobertura 

de Seguro de Salud 
Protección de su Cobertura de Seguros de Salud 

Contenido 

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1


HIPAA le ayuda a conseguir y a mantener su cobertura de seguro de salud 

• Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2


• Errores comunes con respecto a HIPAA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3


• 5 pasos para comprender como HIPAA puede ayudarlo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4


Paso 1: Conozca los distintos tipos de cobertura de salud


Paso 2: Determine el impacto de cualquier condición preexistente


Paso 3: Averigüe si puede minimizar la duración del período de exclusión


Paso 4: Entérese de las otras protecciones en su cobertura


Paso 5: Averigüe cómo conseguir más información


• Preguntas y respuestas más comunes sobre HIPAA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17


Ley de Paridad de Salud Mental (MHPA) 

• Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26


• Preguntas y respuestas más comunes sobre MHPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27


Ley para la Protección de la Salud de Recién Nacidos y la Madre (NMHPA) 

• Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29


• Preguntas y respuestas más comunes sobre NMHPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30


Ley de Salud de la Mujer y Derechos de Pacientes de Cáncer (WHCRA) 

• Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33


• Preguntas y respuestas más comunes sobre WHCRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34


Terminología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35


Dónde conseguir más información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41


• Contactos sobre HIPAA en el Departamento de Seguros de los Estados . . . . . . . . . . . 42

Protección de su Cobertura 

de Seguros de Salud 

En la vida ocurren toda clase de eventos que pueden afectar la 

cobertura de salud que usted necesita, o que le puede estar disponible. 

Cada año millones de Americanos enfrentan eventos de este tipo: sea el 

nacimiento de un bebé, el comienzo de una condición crónica o 

enfermedad debilitante, un divorcio, un cambio de empleo o el cierre 

de un negocio, recortes en la fuerza laboral, o reducciones en sus horas 

de trabajo. 

A usted le conviene entender como estos y otros eventos en su vida 

pueden tener un impacto sobre la cobertura de su seguro de salud. Su 

habilidad de conseguir y conservar la cobertura de su seguro de salud 

puede serle especialmente preocupante, sobre todo si usted o sus 

miembros familiares tienen un historial de problemas médicos. 

Recientemente han habido cambios en la ley Federal que le brindan 

protecciones adicionales—aunque limitadas—a usted y sus miembros 

familiares a la hora de comprar, cambiar, o continuar su seguro de 

salud. Estas leyes importantes pueden afectar los beneficios de salud 

de millones de trabajadores Americanos y sus familias. Comprender 

estas protecciones, así como las leyes de su Estado, puede ayudarle a 

hacer una elección más informada si es que necesita hacerle cualquier 

cambio a su cobertura de salud. También puede ayudarle a entender 

como funcionan las protecciones que le ofrece la ley a su cobertura 

de salud. 

El propósito de este manual es de brindarle un resumen de cómo 

pueden afectarle los cambios en la cobertura de los seguros de salud en 

cuatro leyes Federales: 

• Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud 

de 1996 (HIPAA, por su sigla en inglés); 

• Ley de Paridad de Salud Mental de 1996 (MHPA por su sigla 

en inglés); 

• Ley para la Protección de la Salud de Recién Nacidos y la Madre 

de 1996 (NMHPA por su sigla en inglés); y 

• Ley de Salud de la Mujer y Derechos de Pacientes de Cáncer de 

1998 (WHCRA por su sigla en inglés). 

Este manual no cubre todos los detalles de estas leyes. Pero le brinda a 

usted y a su familia información sobre sus derechos y protecciones bajo 

estas leyes. Al leer este manual, es importante recordar que las leyes 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 

Comprender estas 

protecciones así 

como las leyes de 

su Estado, puede 

ayudarle a hacer 

una elección mejor 

informada si es que 

usted tiene que 

hacer cualquier 

cambio en su 

cobertura de salud. 

1 
Al leer este manual, 

también es mportante 

recordar que la 

cobertura de seguros 

de salud es un tema 

muy complejo. Su 

cobertura y sus 

protecciones 

dependerán de su 

situación específica. 

2 

protección aún mayor a la hora de comprar, cambiar, o continuar su 

seguro de salud. Por lo tanto, la información en este manual sólo sirve 

como orientación general. Si usted tiene una pregunta detallada sobre 

las pautas y protecciones de cobertura en su Estado, póngase en contact 

con una de las fuentes que se listan al fin de este manual para conseguir 

más información (ver página 40). 

Al leer este manual, también es importante recordar que la cobertura de 

seguros de salud es un tema muy complejo. Su cobertura y sus protecciones dependerán de su situación específica. Por ejemplo, es posible 

que usted tenga acceso a distintas protecciones de su cobertura de 

seguros de salud dependiendo de si usted trabaja y recibe su seguro por 

medio de su empleo, o si tiene cobertura individual. Para ayudarle, este 

manual incluye información general sobre las cuatro leyes Federales, y 

algunas de las preguntas y respuestas más frecuentes al respecto. Por 

otro lado, la cobertura de salud también puede ser difícil de entender, 

debido a que se utilizan distintas palabras y frases para describirla. Por 

lo tanto, usted encontrará una lista de los términos que se utilizan en el 

manual (señaladas en letra negrilla) y una lista de lugares para conseguir más información. 

HIPAA le ayuda 


a Conseguir y Conservar su Cobertura


de Seguro de Salud


Resumen 

La Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 

1996, o (HIPAA por su sigla en inglés) incluye protecciones nuevas e 

importantes -aunque limitadas- para millones de trabajadores 

Americanos y sus familias. HIPAA puede: 

• Aumentar su habilidad para conseguir la cobertura de un seguro 

de salud para usted y sus dependientes cuando comienza en un 

empleo nuevo; 

• Reducir sus posibilidades de perder la cobertura de su seguro 

desalud existente, sea la que tenga por medio de su empleo, o en 

forma de un seguro individual de salud; 

• Ayudarle a conseguir cobertura de seguro de salud contínua para 

usted y sus dependientes cuando cambia de empleo; y 

• Ayudarle a comprar cobertura de seguros de salud por cuenta 

propia, si es que pierde su cobertura bajo un plan de salud de 

grupo de empleador y no tiene disponible ningún otro tipo de 

cobertura de salud. 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Entre sus protecciones específicas, HIPAA: 

• Limita el uso de exclusiones por condiciones preexistentes; 

• Le prohibe a los planes de salud de grupo discriminar en 

contra suya al negarle cobertura, o cobrarle más por su 

cobertura, basándose en su estado de salud actual o pasado, 

o de sus familiares; 

• Le garantiza el derecho a comprar un seguro de salud a ciertos 

empleadores pequeños, y a ciertos individuos que pierden su 

cobertura vinculada a su empleo; y 

• En la mayoría de los casos, garantiza que los empleadores o 

individuos que compran seguros de salud pueden reanudar su 

cobertura, sin importar el estado de salud de cualquier individuo 

cubierto bajo esa póliza de seguro. 

En resumen, HIPAA puede reducir las posibilidades de que usted pierda 

su cobertura existente, puede hacerle más fácil el cambiar de planes de 

salud, y/o puede ayudarle a comprar cobertura por cuenta propia si 

usted pierde el plan de su empleador y no tiene ninguna otra cobertura 

disponible. 

ERRORES COMUNES CON RESPECTO A HIPAA 

Si bien HIPAA sirve para protegerlo a usted y a su familia de muchas 

formas, a usted le conviene saber que es lo que NO hace. 

• HIPAA NO requiere que los empleadores le ofrezcan o que 

paguen por la cobertura de salud para sus empleados, o cobertura 

familiar para los cónyuges y dependientes de sus empleados. 

• HIPAA NO le garantiza cobertura de salud a todos los 

trabajadores; 

• HIPAA NO controla la cantidad que un asegurador puede cobrar 

por cobertura; 

• HIPAA NO requiere que los planes de salud de grupo ofrezcan 

beneficios específicos; 

• HIPAA NO le da el derecho a quedarse con la misma cobertura de 

salud que tenía en su empleo antiguo cuando se traslada a un 

empleo nuevo; 

• HIPAA NO elimina el uso de todas las exclusiones de condiciones 

preexistentes; y 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 

Póliza 

Una póliza de 

seguros o cualquier 

otro contrato (por 

ejemplo un contrato 

con un HMO) que le 

brinda cobertura de 

salud a usted o a su 

plan de salud de 

grupo. 

3 
Plan de Salud de 

Grupo. 

Un plan de salud de 

grupo es un plan de 

beneficios pro 

bienestar del 

trabajador, 

mantenido por un 

empleador o 

sindicato, que le 

brinda servicios 

médicos a los 

empleados y 

frecuentemente a 

sus dependientes 

también. 

Plan Asegurado 

Un plan asegurado 

es un plan de salud 

de grupo bajo el cual 

los beneficios los 

brinda el empleador 

o sindicato que lo 

patrocina, al comprar 

la cobertura de un 

seguro de salud de 

un HMO o una 

compañía de 

seguros. 

4 

•	 HIPAA NO reemplaza al Estado como el regulador primario de los 

seguros de salud. 

5 Pasos para entender como HIPAA puede afectarle 

Para entender si HIPAA puede ayudarlo, y cómo, hay cinco pasos a 

seguir. Estos pasos por lo general significan que usted debe: 

1.	 Conocer los distintos tipos de seguros de salud y cobertura de 

plan de salud de grupo que se ven afectados por HIPAA; 

2.	 Evaluar el impacto de cualquier condición preexistente que 

usted tenga y que puedan necesitar de las protecciones limitadas 

de HIPAA; 

3.	 Determinar cuál es la cobertura creditable que tiene, si es que 

la tiene; 

4.	 Entender las otras protecciones HIPAA de cobertura que usted 

pueda tener; y 

5. Saber adónde acudir para conseguir más información. 

❒ ✔ Paso 1: Conozca los distintos tipos de cobertura de salud 

Antes de que entienda cómo HIPAA puede ayudarlo a proteger 

su cobertura de salud, usted debe conocer los distintos tipos de 

cobertura de salud. Esto es importante, ya que la ley brinda distintas 

protecciones según el tipo de cobertura de salud que usted tenga o 

quiera conseguir. 

Tipos de Cobertura 

HIPAA por lo general se aplica a 3 tipos de cobertura: 

1.	 Planes de Salud de Grupo. Un plan de salud de grupo ofrece 

cobertura de salud, patrocinado por un empleador o sindicato, 

que le brinda servicios de salud a los empleados, y posiblemente 

a sus dependientes y retirados. Para entender sus derechos, usted 

tendrá que averiguar. 

•	 ¿Está este plan patrocinado por el Estado o un empleador del 

gobierno local? 

•¿ Está este plan patrocinado por una iglesia o un grupo de 

iglesias? 

• ¿Cubre este plan a menos de dos empleados activos? 

• 	¿ Está este plan patrocinado por un empleador pequeño o un 

empleador grande? 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
• 	¿Es este plan un plan asegurado, que le compra cobertura de 

seguros de salud a un HMO o a otro asegurador, o es un 

plan auto-asegurado? 

2.	 Seguro Individual de Salud. La cobertura individual de seguro 

de salud es cobertura de seguro de salud vendido por los HMOs 

u otras aseguradoras de salud a individuos que no forman parte 

de un plan de salud de grupo. Si bien la cobertura de salu d 

puede plan de salud de gruppuede proveerse por medio de una 

aso ciación u otro grupo, como por ejemplo grupos de estudi 

antes universitarios o de individuos auto-empleados, todavía 

se considera que es un plan de seguro “individual” de salud 

si no se brinda a través de uno. 

3.	 Cobertura Comparable por Medio de un Grupo de Riesgo 

Alto. Algunos Estados han establecido grupos de riesgo alto 

para poder brindarle cobertura de salud a personas que de otra 

forma no podrían conseguir cobertura de seguro de salud en el 

merca do individual. 

Elegibilidad para las Protecciones de HIPAA 

Si en la actualidad usted no está cubierto por ningún tipo particular de 

plan o seguro, usted deberá determinar para que plan es elegible. 

1.	 Su elegibilidad para inscribirse en un plan de salud de grupo lo 

determina el reglamento del plan de salud de grupo, y los térmi 

nos del contrato de cualquier seguro que haya comprado por 

medio de un plan asegurado. 

2.	 Su elegibilidad para que HIPAA le garantice su derecho a com 

prar cobertura de seguro individual de salud (cosa que, en cier 

tos Estados, será por medio de un grupo de riesgo alto) depende 

de su habilidad de reunir TODOS los siguientes requerimientos: 

•	 Usted debe tener por lo menos 18 meses de cobertura 

creditable sin ninguna interrupción significante en su 

cobertura o sea, un período de 63 días o más durante los 

cuales usted no tuvo cobertura. Si usted consigue cobertura 

antes de la medianoche del 63er día, no ha incurrido una 

interrupción significante; 

•	 Su cobertura más reciente debe haber sido por medio de un 

plan de salud de grupo (por medio de su empleo o sindicato o 

el de un miembro familiar); 

Cobertura Creditable 

La Cobertura 

Creditable es cobertura 

de salud previa que se 

toma en cuenta para 

determinar la duración 

permisible de los 

períodos de exclusión 

por condiciones 

preexistentes (para 

individuos que 

consiguen su cobertura 

por medio de planes de 

salud de grupo) o para 

determinar cuando un 

individuo es elegible 

para HIPAA. 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 5 
Individuo Elegible 

para HIPAA 

Un individuo elegible 

para HIPAA es una 

persona a quien 

HIPAA le garantiza el 

derecho de comprar 

la cobertura de un 

seguro individual de 

salud sin exclusiones 

por condiciones 

preexistentes. 

Inscripción 

Especial 

La inscripción 

especial es una 

oportunidad para 

afiliarse en un plan 

de salud de grupo 

sin tener que esperar 

por un período de 

inscripción abierta. 

6 

•	 Usted no es elegible para conseguir cobertura bajo ningún 

otro tipo de plan de salud de grupo; usted no es elegible para 

Medicare ni Medicaid; 

• Usted no tiene ningún otro tipo de seguro de salud; 

•	 Usted no perdió su seguro debido a que no pagó sus primas, o 

cometió fraude; y 

•	 Usted aceptó y siguió utilizando su cobertura de continuación 

de COBRA (ver página 12 para conseguir más detalles) o 

cobertura similar del Estado si es que se lo ofrecieron. 

Si usted reúne estos requisitos, será elegible para HIPAA. 

Una vez que usted sabe el tipo de cobertura de salud que tiene, o 

quiere pedir, entonces comenzará entender como es que HIPAA 

puede protegerlo a usted y a su familia. 

Cuando usted consigue un empleo nuevo 

Si usted consigue un trabajo nuevo que le ofrece un plan de salud de 

grupo, o si es elegible bajo el plan de salud de grupo de otro miembro 

familiar, primero debe determinar si HIPAA se aplica al plan de salud 

de grupo. Por ejemplo, si el trabajo es con una iglesia, o con un 

empleador del Estado o del gobierno local, o con un empleador muy 

pequeño, las protecciones de HIPAA puede ser más limitadas. Pídale a 

su empleador nuevo más información sobre HIPAA, o llame al 

Departamento de Seguros de su Estado, en la lista que aparece a partir 

de la página 44. 

Si HIPAA sí se aplica a su plan de salud de grupo, por lo general: 

• Le pone límite a la duración de las exclusiones por 

condiciones preexistentes; estas pueden evitar que usted y sus 

dependientes consigan cobertura completa; 

•	 Generalmente le prohiben al plan de salud que le niegue 

cobertura, o que le cobre tarifas más altas en base a su histrial médico o su salud actual (o la de sus dependientes); y 

• Puede darle un período de inscripción especial para 

inscribirse en el plan de salud de grupo cuando usted pierde 

otra cobertura, si es que usted eligió no afiliarse al plan de 

salud cuando se volvió elegible por primera vez, o cuando 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Cuando usted abandona su trabajo, o por otras razones pierde la 

cobertura de su plan de salud de grupo 

Si usted es un individuo elegible para HIPAA, y solicita su cobertura 

individual de salud dentro de los 63 d as de haber perdido la cobertura 

de su plan de salud de grupo, HIPAA: 

• Le garantiza que usted podrá elegir entre por lo menos dos 

opciones de cobertura; 

•	 Le garantiza que usted será elegible, sin importar las 

condiciones médicas que tenga, para comprar algún tipo de 

cobertura individual, sea de una aseguradora de salud, un 

grupo de riesgo alto, o alguna otra fuente designada por su 

Estado; y 

•	 Le garantiza que usted no será sujeto a ninguna exclusión por 

condiciones preexistentes. 

HIPAA NO le pone límite a la cantidad que le pueden cobrar a usted 

por su póliza. Sin embargo, la Ley Estatal sí puede imponer límites. Por 

otro lado, si su cobertura es por medio de un Plan de Red (Network 

Plan), HIPAA no le garantiza que se reanudará su póliza si usted se 

muda fuera del área de servicio de los proveedores que contratan con su 

asegurador. Además, si su cobertura es por medio de un grupo de riesgo 

alto, y usted se muda fuera del Estado, HIPAA no le garantiza que se 

reanudará su cobertura. 

❒✔ Paso 2: Determine el impacto de cualquier condición 

preexistente 

Tradicionalmente, muchos planes de salud de grupo patrocinados por 

empleadores, así como las aseguradoras de salud en los mercados de 

grupo e individuales, le limitaban o negaban cobertura a condiciones 

que un individuo tenía antes de su inscripción en ese plan. A estos tipos 

de exclusiones se les conoce como exclusiones por condiciones 

preexistentes. 

Aunque en el pasado tales exclusiones eran un problema a las personas 

que buscaban cobertura de salud, en determinadas situaciones HIPAA y 

otras leyes Federales pueden ayudar a resolver este problema. La mejor 

forma de entender las protecciones que le brinda la ley es de recordar 

dos cosas. Primero, HIPAA establece determinados requisitos y límites 

bajo los cuales puede imponerse una exclusión por condiciones preexistentes. Segundo, si usted tiene una condición preexistente, HIPAA le 

ayuda a minimizar el impacto de la misma sobre su acceso a cobertura 

de salud. 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 

Plan de Red 

Un plan de red 

(network plan) es 

una póliza de seguro 

de salud que le 

brinda cobertura 

por medio de un 

conjunto definido de 

proveedores que 

tienen un contrato 

con la aseguradora 

de salud. 

Exclusión por 

Condición 

Preexistente 

Una exclusión 

por condición 

preexistente le limita 

o niega beneficios en 

base a una condición 

médica que existía 

antes de le fecha en 

que comenzó esa 

cobertura. 

Condición Médica 

Una condición 

médica es cualquier 

condición física o 

mental que resulta 

de una enfermedad, 

herida, embarazo, 

o deformación 

congénita. 

7 
Fecha de 

Inscripción 

Su fecha de 

inscripción es el 

primer día en el que 

usted puede recibir 

beneficios bajo un 

plan de salud de 

grupo, O, si el plan 

impone un período 

de espera, el primer 

día de su período de 

espera. A menos de 

que usted escoja no 

participar en el plan 

en el momento que 

lo contratan, su 

fecha de inscripción 

por lo general será 

la fecha en la cual 

usted comienza a 

trabajar. 

Por favor note que si usted es un individual elegible para HIPAA en 

el mercado individual, no se le puede imponer a su cobertura 

ninguna exclusión por condiciones preexistentes. 

Limitaciones sobre exclusiones por condiciones preexistentes en el 

mercado de seguros de grupo 

Aún si un miembro de su familia tuvo una condición médica en el 

pasado, es posible que el plan de salud de grupo no pueda utilizarlo 

como base para una exclusión por condiciones preexistentes. HIPAA le 

impuestas sobre aquellas condiciones médicas para las cuales se tas 

sobre aquellas condiciones médicas para las cuales se recomendó o 

recibió un consejo médico, diagnosis, cuidado, o tratamiento dentro del 

período de los 6 meses antes de su fecha de inscripción—o sea, su 

primer día de cobertura, o, si hay un período de espera, el primer día de 

su período de espera. Esto típicamente es el día en que a usted lo 

contrataron. A este período de 6 meses a veces se le llama un período 

“retrospectivo”. Las leyes de algunos Estados reducen este período 

retrospectivo si su plan de salud de grupo es un plan asegurado. 

Minimizando el impacto de las exclusiones 

En muchas instancias, HIPAA puede reducir el impacto de una 

exclusión por condiciones preexistentes. Esto lo hace principalmente de 

dos maneras. Primero, la ley limita el tiempo durante el cual una 

exclusión puede evitar que usted consiga cobertura; y segundo, HIPAA 

por lo general le permite a su seguro de salud antiguo reducir el tiempo 

durante el cual puede aplicarse la exclusión; en casos determinados 

puede hasta eliminar del todo a dichas exclusiones. Por otra parte, no se 

permite imponer ninguna exclusión por condiciones preexistentes sobre 

niños recién nacidos o adoptados, que se inscriben dentro de 30 días, ni 

sobre el embarazo. 

El período de exclusión comienza 

El período de exclusión debe comenzar con su fecha de inscripción. Por 

lo general no puede durar más de 12 meses. Si usted no se inscribe al 

ser elegible por primera vez, y no se inscribe cuando tiene derechos 

especiales de inscripción, el plan puede rehusarse a cubrir condiciones 

preexistentes hasta por 18 meses después de su ingreso al plan. 

8 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Requisitos de aviso 

Antes de que una exclusión por condiciones preexistentes pueda 

aplicarse a su cobertura, los materiales de información al consumidor 

del plan deben informarle si el plan impone exclusiones por 

condiciones preexistentes. Su plan de salud de grupo debe enviarle un 

aviso por escrito de que a usted se le impondrá una exclusión. El aviso 

debe describir la duración del período de exclusión atribuible al hecho 

que usted no tiene suficiente cobertura creditable. El aviso también 

debe describir las maneras en que usted puede demostrar cuanta 

cobertura creditable tiene a su disposición. 

❒✔ Paso 3: Averiguar si puede minimizar la duración de la 

exclusión 

Una vez que usted sabe que tiene una condición preexistente que está 

sujeta a una exclusión, es importante recordar que su cobertura previa 

de seguro de salud posiblemente puede acortar o eliminar la duración 

de la exclusión por condiciones preexistentes. 

Bajo los reglamentos de HIPAA que rigen el mercado de grupo, la 

cobertura creditable puede utilizarse para reducir o eliminar las exclusiones por condiciones preexistentes que podrían imponérsele a usted 

bajo un plan o una póliza futura. Por lo general, si usted anteriormente 

tenía otra cobertura de salud -por ejemplo, con otro plan de salud de 

grupo o una póliza individual de seguro de salud, Medicare, Medicaid, 

un HMO, o el grupo de riesgo alto del Estado-el período de exclusión 

por condiciones preexistentes de su plan nuevo debe reducirse por un 

tiempo equivalente al de su otra cobertura. A este crédito por cobertura 

previa (que puede ayudarlo a reducir su período de exclusión) se le 

llama cobertura creditable. 

El período de exclusión debe reducirse de un día por cada día de cobertura creditable que usted tenga. Si la cantidad de cobertura creditable 

que usted tiene es igual a, o más larga que, el período de exclusión, a 

usted no se le puede imponer ningún período de exclusión. Sin embargo, a la hora de calcular de cuánta cobertura creditable dispone, usted 

no recibe ningún crédito por cobertura que fue seguida por una interrupción significante de cobertura-un período de 63 días completos 

seguidos o más durante los cuales usted no tenía cobertura creditable. 

Dos ejemplos pueden servir para ilustrar estos puntos. 

• Caso 1: Si el plan de su antiguo empleador lo cubrió a usted 

por 4 meses, y el plan de su empleador nuevo le impone un 

período de exclusión por condiciones preexistentes de 12 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 

Interrupción 

Significante de 

Cobertura 

Una interrupción 

significante de 

cobertura se define 

como 63 días 

seguidos sin 

cobertura creditable. 

No obstante, hay 

ciertos Estados que 

permiten una 

interrupción más 

larga en la cobertura. 

9 
Certificado de 

Cobertura 

Un certificado de 

cobertura creditable 

es un documento 

que describe de 

cuánta cobertura 

creditable usted 

dispone, y la fecha 

en que terminó la 

cobertura. 

Administrador Plan 

La persona 

responsable de 

contestar cualquier 

pregunta que usted 

tenga sobre su plan 

de salud de grupo. 

Los materiales que 

describen al plan 

deben identificar a la 

persona que es el/la 

administrador(a) de 

su plan. 

10 

meses, el plan de su empleador nuevo no puede excluirlo 

de cobertura de ninguna condición preexistente por más de 

8 meses. 

• Caso 2: Juan estaba cubierto bajo el plan de salud de grupo de 

su empleador desde el 1o de enero de 1998 hasta el 1o de 

marzo de 1999, un período de 14 meses. Luego abandonó esa 

cobertura. Cuando volvió a conseguir cobertura bajo el plan de 

su empleador, el 1o de julio de 1999, había tenido una 

interrupción de 122 días. Desde el 1o de julio hasta del 1o de 

agosto de 1999, había tenido una interrupción de 122 días. 

Desde el 1o de julio hasta el 1o de agosto de 1999, Juan tuvo 

únicamente 31 días de cobertura creditable. Su cobertu antigua 

(desde el 1o de enero de 1998 hasta el 1o de enero de 

significante de cobertura. Como resultado, su cobertura anterior 

no cuenta como cobertura creditable. 

Sepa lo que dice la ley de su Estado sobre la cobertura 

Si usted está en un plan asegurado, la ley de su Estado bien puede 

permitirle tener una interrupción más larga en su cobertura. De 

ser así, es posible que usted pueda contar con cobertura creditable 

aún si la cobertura es seguida por una interrupción de 63 días 

seguidos o más. Su Estado también puede requerir un período de 

exclusión más corto, o un período retrospectivo más corto. Los 

requerimientos de la ley Estatal para exclusiones por condiciones 

stos por planes auto-asegurados. Para conseguir más información 

contacte al departamento de seguros de su Estado. 

Es obligatorio que los planes de salud de grupo y aseguradoras de salud 

le proporcionen un certificado de cobertura creditable. Este 

certificado describe la cantidad de cobertura creditable de la cual usted 

dispone, y la fecha en que se terminó la cobertura. La mayoría de los 

planes de salud de grupo y aseguradoras de salud tienen la obligación 

de expedir certificados automáticamente, poco después de la 

terminación de su cobertura. Usted también puede pedir un certificado 

describiendo su cobertura particular en cualquier momento en que esa 

cobertura esté vigente, y dentro del plazo de 24 meses de la fecha de 

terminación de la cobertura. Finalmente, su plan de salud nuevo 

sencillamente puede llamar a su plan antiguo para preguntar sobre su 

cobertura creditable. Si los dos planes están dispuestos a hacerlo, 

pueden intercambiar esa información por teléfono. 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Cuando reciba un certificado de su empleador antiguo, usted debe ase­


gurarse de que la información esté correcta. Contacte al administrador


de su plan de salud antiguo, o a la aseguradora de salud si la informa­


ción no es correcta.


Si usted no recibe un certificado de su plan anterior o aseguradora de


salud, su plan de salud nuevo debe aceptar otra documentación


comprobando que usted anteriormente tenía cobertura creditable. (Ver


Preguntay Respuesta en la página 21).


❒✔ Paso 4: Entérese de las otras protecciones de su cobertura 

Entender la mejor forma de proteger su cobertura salud no es 

nada fácil. Es complicado, ya que las reglas son diferentes según cada 

caso particular. El cuarto paso para entender a HIPAA y sus 

protecciones bajo ley tiene que ver con información general, como 

por ejemplo: 

• Derechos de inscripción especial en otras instancias de cobertura de grupo; 

• Cómo su estado de salud puede afectar su acceso a servicios de 

salud; 

• Otras opciones de cobertura que pueden ayudarlo a aprovechar 

sus protecciones HIPAA; y 

• Su derecho a reanudar su cobertura de grupo y/o individual 

Derechos de inscripción especial en otra cobertura de grupo 

Los planes de salud de grupo y aseguradoras de salud tienen la 

obligación de ofrecer períodos especiales de inscripción durante los 

cuales los individuos que anteriormente decidieron no tomar cobertura 

para si mismos o sus dependientes tengan la posibilidad de inscribirse. 

Es muy importante saber que los individuos podrán inscribirse sin tener 

que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta del plan, 

pero en la mayoría de los casos usted debe pedir una inscripción 

especial dentro del plazo de 30 días. 

Un período de inscripción especial puede ocurrir si una persona con 

otra cobertura de salud pierde esa cobertura, o si una persona se convierte en un dependiente nuevo, debido a un matrimonio, nacimiento, 

adopción, o puesto en adopción. La inscripción especial NO ES una 

inscripción tardía, lo que puede ocasionar un período de exclusión por 

condiciones preexistentes de 18 meses. (Ver sección de Preguntas y 

Respuestas sobre HIPAA en la página 19 para conseguir más información sobre la inscripción especial. También vea la discusión sobre 

COBRA, que comienza en la página 12). 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 

Si usted está en un 

plan de salud de 

grupo, no se le 

puede negar cobertura en base a su 

estado de salud. 

11 
Cobertura de 

Continuación de 

COBRA 

Cobertura que a 

usted se le ofrece 

para satisfacer los 

requisitos de la Ley 

de Reconciliación del 

Presupuesto 

Comprensivo 

Consolidado de 1985 

(COBRA, por su 

sigla en inglés). 

12 

Cómo su estado de salud puede afectar su acceso a servicios de salud 

Si usted está en un plan de salud de grupo, no se le puede negar cobertura en base a su estado de salud. Un plan de salud de grupo no puede 

rehusarse a inscribirlo por su: 

• Estado de salud; 

• Condición física o mental; 

• Historial de reclamos; 

• Servicios de salud recibidos; 

• Historial médico; 

• Información genética; 

• Evidencia de asegurabilidad; o 

• Incapacidad. 

Pero los empleadores sí pueden imponer límites o restricciones sobre 

los beneficios o cobertura para individuos en la misma situación bajo 

un plan de salud de grupo; también pueden cobrarle una prima o cuota 

más alta a personas situación similar. Adicionalmente, los empleadores 

pueden alterar los beneficios de su plan o los servicios que se cubren, si 

a usted le proporcionan el aviso correspondiente. 

Si usted ya no est en plan de salud de grupo, y si es elegible para 

HIPAA, no se le puede negar cobertura individual de salud. Sin embargo, las opciones disponibles depender n de las polîticas de su Estado 

para hacer que la cobertura de salud le sea disponible. 

Si usted no es un individuo elegible, las leyes del Estado -en vez de 

HIPAA- serán lo que determinen si se le puede negar cobertura. 

Dependiendo de las leyes de su Estado, los aseguradores y HMOs que 

ofrecen seguros individuales de salud posiblemente podrán negarle 

cobertura en base a su estado de salud. Hay leyes Federales, aparte de 

HIPAA y ciertas leyes Estatales, que pueden asegurar el derecho de 

determinadas personas que han perdido su cobertura de grupo a conseguir cobertura de salud, por lo menos de forma temporaria, sin importar su estado de salud. 

Otras opciones de cobertura que pueden ayudarlo a aprovechar sus 

protecciones HIPAA 

Ciertas protecciones clave de HIPAA pueden ayudarlo a evitar las 

exclusiones por condiciones preexistentes. Una ley Federal que puede 

ayudarlo a aprovechar ésta y otras protecciones de HIPAA es la Ley de 

Reconciliación del Presupuesto Comprensivo Consolidado de 1985 

(COBRA, por su sigla en inglés). 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
La cobertura de continuación de COBRA le brinda a los empleados 

y sus dependientes que se retiran del plan de salud de grupo de un 

empleador la oportunidad de comprar y mantener la misma cobertura 

de ese plan de salud de grupo por determinado período de tiempo (por 

lo general, 18, 29, o 36 meses), y bajo determinadas condiciones. Los 

trabajadores de compañías con 20 empleados o más por lo general 

califican para COBRA. Es posible que usted disfrute de este derecho si 

está cubierto bajo el plan de su cónyuge, y su cónyuge fallece o usted 

se divorcia. Niños que nacen, son adoptados, o puestos en adopción con 

el empleado cubierto mientras el/ella está con COBRA también tendrán 

derecho a la cobertura. 

Ciertas leyes estatales requieren que los aseguradores ofrezcan 

protecciones similares para los empleadores con menos de 20 

empleados. Si usted trabaja en una pequeña empresa, verifique con 

el departamento de seguros de su Estado para ver si su estado tiene 

una ley de este tipo. 

COBRA puede ayudarlo cuando usted cambia de trabajo 

Si usted cambia inmediatamente de empleo, es posible que su 

empleador nuevo le imponga un período de espera antes de poder 

conseguir beneficios bajo el plan de salud. Aunque los días que usted 

pasa dentro del período de espera no se cuentan como una interrupción 

en su cobertura, hay que recordar que no tendrá ninguna cobertura de 

salud durante el período de espera a menos de que lo obtenga de otra 

fuente. Para mucha gente COBRA puede ser esa fuente. Usar su 

cobertura COBRA con su plan antiguo - hasta que comience su 

cobertura bajo su plan nuevo- puede darle cobertura de salud contínua. 

Cuando pierde su elegibilidad para cobertura bajo un plan de salud de 

grupo, es posible que usted pueda inscribirse de forma especial en otro 

plan de salud de grupo (por ejemplo el plan de su cónyuge) con el cual 

usted había elegido no inscribirse, debido a que ya tenía la cobertura de 

su plan. Es posible que usted quiera hacer esto, como una medida 

temporaria durante el período de espera impuesto por el plan de su 

empleador, o como un cambio permanente. Si tiene disponibles tanto la 

cobertura de continuación de COBRA como la inscripción especial 

enotro plan, usted tendrá dos oportunidades para pedir una inscripción 

especial. 

• Cuando pierde su cobertura bajo su plan antiguo; y 

Usar su cobertura 

COBRA con su plan 

antiguo - hasta que 

comience su cobertura bajo su plan 

nuevo- puede darle 

cobertura de salud 

contínua. 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 13 
Si usted pierde su 

elegibilidad para la 

cobertura de continuación de COBRA 

por cualquier otro 

motivo-excepto el no 

pagar las primas o 

pedir que se termine 

- se considerará que 

la cobertura fue agotada. 

14 

• Si usted elige tomar la cobertura de continuación de COBRA, 

una vez que se haya agotado su cobertura de COBRA. 

Si elige la cobertura de COBRA cuando pierde su cobertura de salud de 

grupo, usted tendrá que agotar su cobertura de COBRA antes de que 

pueda obtener una inscripción especial en el otro plan. Usted tendrá que 

evaluar cuidadosamente si le conviene más hacer una inscripción 

especial en el otro plan de forma inmediata, o si primero quiere escoger 

la cobertura de continuación de COBRA de su plan antiguo. 

COBRA como puente al mercado individual 

Además de ayudarlo a evitar una interrupción significante en su 

cobertura cuando usted se encuentra entre empleos, o para mantener su 

cobertura mientras está en un período de espera, COBRA puede 

ayudarlo -si es que así lo desea- a comprar un seguro individual de 

salud no vinculado a un empleo. Normalmente su decisión de comprar 

cobertura de COBRA -si le está disponible- es voluntaria. Sin embargo, 

si usted quiere salvaguardar su derecho a comprar en el mercado 

individual en su calidad de individuo elegible para HIPAA, usted debe 

tomar y agotar la cobertura de continuación de COBRA o la cobertura 

similar de su estado que se le ofrece. 

Agotando a COBRA 

A veces a usted le puede ser claramente ventajoso el seguir pagando 

primas de seguros por el período entero hasta que la cobertura de 

continuación de COBRA ya no le esté disponible. (A esto se le llama 

“agotar” su cobertura de COBRA). Para HIPAA, la cobertura de 

continuación se cuenta como cobertura creditable. Si usted acepta la 

cobertura de continuación, posiblemente le ayudará a evitar una 

interrupción significante en su cobertura. Eso a su vez puede reducir o 

eliminar una exclusión por condiciones preexistentes si usted 

posteriormente obtiene acceso a otro plan de salud de grupo. Si llega al 

final de su cobertura de COBRA sin obtener acceso a otro plan de salud 

de grupo, el agotar su cobertura COBRA lo ayudará a calificar para 

poder transferirse al mercado individual en calidad de individuo 

elegible. 

Hay ciertas situaciones en las cuales usted puede perder su cobertura de 

COBRA antes del final del período usual. Dos ejemplos servirán para 

ilustrar el caso: 

• Ejemplo 1: Su cobertura es bajo un plan de red, como por 

ejemplo un HMO, usted se muda fuera de área de servicio del 

plan, yno hay otras opciones para continuar los beneficios de 

COBRA. En este primer ejemplo, se considerará que su cobertura 

de continuación de COBRA fue agotada. 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
• Ejemplo 2: A su empleador antiguo se le permit terminar la 

cobertura de continuación en ciertas situaciones cuando usted 

queda cubierto bajo otro plan de salud de grupo. Sin embargo, si 

usted tiene una condición preexistente, el empleador antiguo no 

puede terminar su cobertura de continuación de COBRA si el 

plan de salud nuevo limita o excluye su cobertura debido a 

condiciones preexistentes. 

Considere sus opciones de conversión con mucho cuidado 

La cobertura de conversión es cobertura individual de salud que 

posiblemente se le ofrecerá a la hora en que usted pierde la cobertura 

de su plan de salud de grupo. La cobertura de conversión a veces lo 

ofrece un plan de salud de grupo cuando se termina la cobertura de 

continuación de COBRA. También se puede ofrecer en lugar de 

COBRA o cobertura de continuación similar obligatoria bajo la ley 

Estatal. Algunos estados requieren que las aseguradoras de salud de 

grupo ofrezcan cobertura de conversión. Unos cuantos estados también 

han escogido utilizar a las pólizas de conversión como su método para 

garantizarle a los individuos elegibles para HIPAA la disponibilidad de 

cobertura en el mercado individual. 

Si usted acepta la cobertura de conversión, al terminar su cobertura bajo 

un plan de salud de grupo, o al final de COBRA o la cobertura de conversión similar del Estado, es posible que pierda ciertas protecciones de 

HIPAA. Estas incluyen la habilidad de calificar como un individuo 

elegible para HIPAA. Para conservar esa garantía, su cobertura más 

reciente debe haber sido cobertura en un plan de salud de grupo. 

Para HIPAA, la cobertura de conversión NO ES cobertura de 

grupo. Por lo tanto, usted puede perder sus derechos como 

individuo elegible para HIPAA si escoge cobertura de conversión. 

Su derecho a renovar su cobertura de grupo y/o individual 

HIPAA por lo general le da el derecho a renovar su seguro de salud de 

grupo o individual. Pero ese derecho varía considerablemente entre los 

seguros de grupo e individuales, según determinados eventos. 

Cuando el plan de salud de grupo compra una póliza de seguro de 

grupo, la cobertura por lo general debe ser renovada siempre que el 

empleador lo pida. Si su plan de salud de grupo compra una póliza de 

seguro individual para usted, por lo general debe ser renovada siempre 

que usted lo pida. 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 

Su derecho a renovar su seguro de 

salud de grupo o 

individual varía considerablemente entre 

los seguros de grupo 

e individuales, según 

determinados eventos. 

15 
Sin embargo, NO se garantiza que su cobertura de grupo será 

renovable, si el plan de salud de grupo: 

• No pagó sus primas por la cobertura; 

• Cometió fraude contra el asegurador que proporciona la 

cobertura; 

• Violó las reglas de participación o contribución que se aplican a 

la cobertura; 

• Canceló la cobertura; 

• Terminó su afiliación en una asociación (si es que la cobertura 

le es disponible únicamente a los miembros de la asociación); o 

• Si la cobertura forma parte de un plan de red (como un HMO), 

la aseguradora también puede terminar o negarse a renovar la 

cobertura, si todos los miembros del grupo se mudan fuera del 

área de servicio del plan. 

Si usted tiene un seguro individual de salud, por lo general su cobertura 

será renovable, sin importar que usted sea o no sea un individuo 

elegible para HIPAA. Su cobertura puede ser descontinuada o norenovada por su compañía de seguros, únicamente si usted: 

• No pagó sus primas; 

• Comete fraude contra el emisor; 

• Canceló la póliza; 

• Se muda fuera del área de servicio (si está en un plan de red); 

• Se muda fuera de un Estado (si está en el grupo de riesgo alto 

del Estado); o 

• Termina su afiliación en una asociación (si la cobertura está 

disponible únicamente para los miembros de la asociación). 

❒✔ Paso 5: Averigüe dónde conseguir más información 

HIPAA tiene un número de reglas especiales y su propio 

conjunto de términos importantes para describir las protecciones 

Federales limitadas que puede ofrecerle. La información en este manual 

cubre únicamente los puntos básicos de HIPAA. Si usted quiere saber 

más sobre HIPAA, por favor refiérase a la lista de recursos informativos 

que comienza en la página 41. 

16 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Preguntas y Respuestas Comunes sobre HIPAA 

Exclusiones por condiciones preexistentes 

P.	 ¿Existen situaciones en las cuales las exclusiones están 

totalmente prohibidas? 

R.	 Bajo las reglas de HIPAA que cubren el mercado de grupo, no 

puede imponerse una exclusión por condiciones preexistentes sobre 

el embarazo. No importa cuando comenzó el embarazo, o puede 

imponerse aún si su plan de salud antiguo no cubría al embarazo. 

Una exclusión no puede ser aplicada sencillamente porque 

existe información genética que sugiere que usted posiblemente 

tenga una condición determinada. 

No puede aplicarse ninguna exclusión a un menor de edad que 

estaba cubierto por cobertura creditable a no más tardar que 30 

días después de su nacimiento, o después de haber sido 

adoptado, o ser le dieron en adopción. 

P.	 Yo tenía un período de exclusión por condiciones 

preexistentes en mi empleo anterior. ¿Puede aplicarse otro 

período de exclusión en mi nuevo plan de salud de grupo? 

R.	 Depende de la cobertura creditable usted tenga. El que usted 

haya sido sujeto a un período de exclusión por condiciones 

preexistentes en el pasado por si sólo no significa que no se le 

puede aplicar uno nuevamente. Si usted únicamente tenía poca 

cobertura creditable, un período de exclusión por condiciones 

preexistentes todavía puede serle aplicable a su cobertura nueva. 

P.	 Yo estoy cambiando de un tipo de cobertura a otro, pero me 

estoy quedando dentro del plan de salud de grupo del mismo 

empleador. ¿Puede aplicarse una exclusión por condiciones 

preexistentes a mi cobertura nueva? 

R.	 Depende del tiempo que usted ha estado en ese plan de salud de 

grupo. Si usted se inscribe a la primera oportunidad, una 

exclusión por condiciones preexistentes no puede extenderse por 

más de 12 meses después de su fecha de inscripción. Su fecha 

de inscripción es el primer día en el que usted pudo haber 

recibido beneficios bajo un plan de salud de grupo, o, si su plan 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 

Información 

Genética 

Este término se 

refiere a la 

información sobre 

los genes, productos 

genéticos, y 

características 

heredadas que 

pueden derivar de 

un individuo o un 

miembro familiar. 

Período de Espera 

En el mercado 

individual, un período 

de espera es el 

tiempo transcurrido 

entre la presentación 

de su solicitud y el 

comienzo de su 

cobertura. Con 

respecto a un plan 

de salud de grupo, 

es el tiempo que 

debe transcurrir 

antes de que un 

empleado nuevo sea 

elegible para 

beneficios bajo el 

plan. El período de 

espera por lo general 

comienza en la fecha 

de contratación. 

17 
impone un período de espera, la fecha de inscripción es 

elprimer día de su período de esperatípicamente la fecha en que 

lo contrataron. 

Si han pasado menos que 12 meses, puede ser que se aplique un 

período de exclusión por condiciones preexistentes, pero la 

exclusión no puede ir más allá que el primer aniversario de su 

período de inscripción (un total de 12 meses). Por ejemplo: 

Esmeralda comenzó a trabajar el 1o de junio de 1999. Se 

inscribió en el plan de salud de grupo de su empleador el mismo 

día, en cuanto fue elegible para hacerlo. Su empleador no tiene 

ningún período de espera, así que ella pudo recibir beneficios 

apenas se había inscrito. Como resultado, el 1o de junio de 1999 

es su fecha de inscripción. El 1o de mayo del 2000, Esmeralda se 

pasó de una opción de cobertura disponible bajo el plan, a otra. 

Ya que todavía no habían transcurrido 12 meses desde su fecha 

de inscripción, es posible que una exclusión por condiciones 

preexistentes se aplique a su nueva opción de cobertura. Sin 

embargo, esa exclusión solo puede ser efectiva hasta el 1o de 

junio del 2000. 

Si se impone una exclusión, la misma será reducida de un día 

por cada día de cobertura que usted tenga, a partir de su fecha 

de inscripción. Por ejemplo: 

Marta comenzó a trabajar el 1o de junio de 1999, y se inscribió 

en el plan de salud de grupo de su empleador en cuanto pudo. 

No tiene ningún período de espera. Para su fecha de inscripción 

(1o de junio de 1999) tiene un total de 60 días de cobertura creditable, como resultado de un empleo anterior. El 1o de mayo del 

2000, a la primera oportunidad, Marta se cambia de una de las 

opciones de cobertura disponibles bajo el plan a otra. Si no se 

toma en cuenta su cobertura creditable, el período de exclusión 

por condiciones preexistentes terminaría el 1o de junio del 2000 

(con 30 días sobrantes). Sus 60 días de cobertura creditable son 

suficientes para eliminar todo el período restante de exclusión. 

Como resultado, no se le puede imponer ninguna exclusión a su 

nueva opción de cobertura. 

Si han pasado más de 12 meses desde su fecha de inscripción, 

un período de exclusión por condiciones preexistentes no puede 

aplicarse a su nueva cobertura. Por ejemplo: 

18 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Daniel comenzó a trabajar para su empleador actual el 1 de 

marzo de 1999. Se inscribió en el plan de salud de grupo de su 

empleador el mismo día, apenas era elegible para hacerlo. No 

tiene ningún período de espera. Como resultado, el 1o de marzo 

de 1999 es su fecha de inscripción. El 1o de abril del 2000, 

Daniel se pasó de una opción de cobertura disponible bajo el 

plan a otro. Ya que más de 12 meses habían pasado desde su 

fecha de inscripción, no puede imponerse ninguna exclusión por 

condiciones preexistentes. 

P.	 Yo perdí mi trabajo, pero todavía no he encontrado un 

empleo nuevo. ¿Qué puedo hacer para conservar mis 

protecciones de HIPAA? 

R.	 Trate de evitar una interrupción significante de cobertura (63 

días completos seguidos o más sin cobertura). Si se le ofrece 

cobertura de continuación de COBRA, decida si le conviene 

aceptarla. Si en su último empleo usted tenía la cobertura de un 

plan de salud de grupo, probablemente se le ofrecerá cobertura 

de continuación de COBRA (o la cobertura de continuación 

similar que según la ley del Estado se le debe ofrecer). Si usted 

es elegible para recibir esa cobertura de continuación, la misma 

contará como cobertura creditable.También, debe aceptar y 

agotar sus beneficios de COBRA antes de poder obtener 

cobertura en el mercado individual en su calidad de individuo 

elegible para HIPAA. (Usted también debe reunir otros 

requisitos para obtener esa cobertura). 

Inscripción Especial 

P.	 ¿Qué eventos pueden requerir un período de inscripción 

especial? 

R. La inscripción especial se requiere en dos situaciones. 

• Usted o su dependiente pierde otra cobertura de salud; y 

• Usted obtiene un dependiente nuevo, por matrimonio, 

nacimiento, adopción, o que fue le dieron en adopción. 

Usted o su dependiente pierde otra cobertura de salud 

Para conseguir una inscripción especial en esta situación, el 

empleado o dependiente primero debe haber rechazado la 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 19 
cobertura disponible por medio del plan de salud de grupo, 

debido a que el/ella ya tenía otra cobertura. 

Si la otra cobertura era cobertura de continuación de COBRA, 

no puede pedirse la inscripción especial sino hasta que primero 

se haya agotado la cobertura de COBRA. 

Si la otra cobertura NO ERA cobertura de continuación de 

COBRA, el individuo puede pedir una inscripción especial una 

vez que se termine su otra cobertura, ya que el individuo ya no 

es elegible para la misma. 

Un período de inscripción especial también puede otorgarse si el 

empleador que patrocina el plan de salud de grupo deja de pagar 

su parte de las primas. 

Usted tiene un dependiente nuevo, por matrimonio, 

nacimiento, adopción, o que le dieron en adopción. 

Si el evento es un nacimiento, una adopción, o una colocación 

para adopción, el niño, el empleado, y el cónyuge del empleado 

tienen derecho a una inscripción especial, sea individualmente o 

en cualquier combinación. 

P. ¿Cuándo debo pedir una inscripción especial? 

R.	 Si un período de inscripción especial se se da debido a que un 

empleado o su dependiente pierde otra cobertura de salud, el 

empleado debe pedir la(s) inscripción(es) especial(es) dentro de 

30 días de la pérdida de la cobertura. Si un período de inscrip 

ción especial se precipita cuando se añade un dependiente 

nuevo, el individuo debe pedir la(s) inscripción(es) especial(es) 

dentro de 30 días del evento. 

P.	 ¿Cómo se aplican las exclusiones por condiciones 

preexistentes a las personas inscritas en este período? 

R.	 Para cada evento, la persona inscrita especialmente se 

considerará como una persona inscrita regularmente, no como 

una persona inscrita tardíamente. Por lo tanto, el período 

máximo de exclusión por condiciones preexistentes que se le 

puede imponer a una persona inscrita especialmente es de 12 

meses. Los 12 meses se reducen, día por día, por la cobertura 

creditable de la persona inscrita especialmente. Adicionalmente, 

20 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
un recién nacido, o niño adoptado, o niño colocado para la 

adopción no puede estar sujeto a un período de exclusión por 

condiciones preexistentes si al niño lo inscriben dentro del 

plazo de 30 días después de su nacimiento, adopción, o de 

haber sido colocado para adopción, y si no tiene ninguna 

interrupción significante de cobertura después de esa ocasión. 

P.	 ¿Tienen los planes y aseguradoras obligación de notificarle 

a los individuos sobre sus derechos de inscripción especial? 

R.	 Sí. A los empleados se les debe dar un aviso de sus derechos de 

inscripción especial en el momento (o antes) en que se les 

ofrezca la oportunidad de inscribirse en el plan de salud de 

grupo. 

P. ¿Cuándo comenzará la nueva cobertura? 

R.	 Cuando el individuo pierde su otra cobertura, la cobertura 

nueva debe iniciarse a más tardar el primer día del primer mes 

después de la fecha en que el empleado pide la inscripción 

especial. 

En el caso de matrimonio, la inscripción debe ser efectiva a más 

tardar el primer día del primer mes después de la fecha en que 

el plan de salud de grupo reciba la solicitud completa de 

inscripción. 

En el caso de nacimiento, adopción, o colocación para 

adopción, se requiere que la inscripción sea efectiva a más tardar 

en la la fecha de ese nacimiento, adopción, o colocación para 

adopción. 

Cobertura Creditable 

P.	 ¿Qué pasa si no recibo un certificado, o si pierdo el que 

recibí? 

R.	 En la mayoría de los casos, su primer paso debe ser el de 

contactar al administrador de su plan de grupo antiguo. Pida 

copia del certificado; se lo deben suministrar gratuitamente. Si 

usted no recibe un certificado de cobertura automáticamente, o 

lo recibe antes de que lo necesita, usted debe: 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 21 
•	 Contactar al administrador del plan si es que usted estaba en 

un plan de grupo; 

•	 Contacte a la aseguradora de salud si usted tiene cobertura 

individual. 

Algunas personas han obtenido cobertura creditable de fuentes 

múltiples, por lo tanto a usted siempre le conviene revisar con 

todas las fuentes posibles para asegurarse de que ha recibido 

todo crédito que se merece. 

Si usted pierde su certificado, puede regresar y pedir uno nuevo, 

sin cargo alguno. En la mayoría de los casos, aún si usted no 

recibe un certificado, usted puede utilizar otros comprobantes 

para mostrar que tiene cobertura creditable. Estos incluyen: 

• Talonarios de su cheque salarial que reflejan una deducción 

por primas; 

• Formularios de explicación de beneficios; 

•	 Un aviso de terminación de beneficios de Medicare o 

Medicaid; y 

• Verificación de su médico o su antiguo proveedor de 

beneficios de que usted anteriormente tenía cobertura de 

salud. 

Usted también puede pedir un certificado describiendo su 

cobertura bajo un plan de salud de grupo particular, o una póliza 

o un contrato (sin cargo alguno) en cualquier momento que esté 

cubierto, o hasta 24 meses después de que la cobertura se haya 

terminado. Cada certificado que usted pida debe describir la 

cobertura creditable que haya recibido en los últimos 24 meses. 

Transferibilidad 

P.	 ¿Cuáles son las circunstancias bajos las cuales tendré 

transferibilidad? 

R.	 HIPAA le proporciona derechos de transferibilidad en 3 

circunstancias: 

•	 Cuando usted deja un trabajo donde tenía la cobertura de un 

plan de salud de grupo, y se traslada a otro trabajo con 

cobertura de un plan de salud de grupo. (Esto también se 

aplica si usted está cubierto como dependiente de la persona 

que está cambiando de empleos). 

22 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
•	 Usted pierde la cobertura de su plan de salud de grupo, 

reúne los criterios para ser un individuo elegible para 

HIPAA y también desea comprar cobertura individual de 

seguro de salud. 

•	 Usted tiene cobertura individual de seguro de salud o 

cualquier otro tipo de cobertura creditable, y se inscribe en 

otro plan de salud de grupo. 

P. ¿Qué es lo que NO HACE la transferibilidad? 

R. Hay tres cosas que NO HACE la transferibilidad. 

• La transferibilidad NO le da el derecho de conservar su plan 

o sus beneficios actuales cuando usted cambia o pierde su 

empleo, o cuando consigue un empleo nuevo. 

•	 NO le impone a su empleador o sindicato nuevo la 

obligación de darle cobertura de salud. 

•	 NO le garantiza que si usted se traslada de un plan o póliza 

a otro, los beneficios que usted reciba serán los mismos que 

le eran disponibles bajo su plan o póliza anterior. La 

cobertura bajo el plan nuevo puede ser menos (o más) 

generosa, y los arreglos para las primas y para compartir 

costos (tal como los deducibles y copagos) pueden ser 

distintos. 

HIPAA NO le da derechos de transferibilidad cuando usted 

tiene la cobertura de un seguro individual de salud, y se cambia 

a otra cobertura de seguro individual de salud. Sin embargo, es 

posible que la ley Estatal le brinde ciertos derechos de transferibilidad en esa situación. 

Acceso a otras opciones de cobertura 

P.	 Yo perdí mi trabajo, y me preocupa mucho mi seguro de 

salud. ¿existe alguna ayuda disponible? 

R.	 Usted puede tener el derecho de conseguir ciertos tipos de 

cobertura de salud aún si pierde su trabajo. Si su compañía le 

brindaba un plan de salud de grupo, es posible que bajo 

COBRA o una ley Estatal tenga el derecho a seguir recibiendo 

beneficios de salud por un determinado período. Es posible que 

usted también tenga el derecho, bajo HIPAA, de comprar un 

seguro individual de salud. 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 23 
P. ¿Si yo tenía cobertura de salud con mi empleo antiguo, o el 

de mi cónyuge, pero perdí esa cobertura y no tengo acceso a 

cobertura de grupo por medio de mi empleo nuevo, hay 

posibilidad de que HIPAA me ayude con cobertura 

individual? 

R.	 Si usted reúne los requisitos para ser un individuo elegible para 

HIPAA, usted debe obtener una opción de cobertura 

individualsin ninguna exclusión por condiciones preexistentes, 

sea por medio de una aseguradora de salud o por medio del 

grupo de riesgo alto del Estado. 

P. ¿Puedo seguir viendo al mismo médico? 

R.	 Si usted está cambiando de un plan de salud a otro, o de una 

póliza a otra, es posible que usted tenga que cambiar de 

médicos. Esto depende de los beneficios que ofrezca su plan o 

póliza nueva. La necesidad de cambiar de médicos se aplica 

especial mente si usted se inscribe en un plan de salud 

administrado. Verifique con su plan para averiguar si puede 

elegir a sus médicos. 

Preguntas generales sobre HIPAA 

P.	 ¿Las protecciones de HIPAA se aplican a todos los planes de 

salud de grupo? 

R.	 No. Las protecciones de HIPAA referentes al mercado de grupo 

no se aplican automáticamente a todos los planes de salud de 

grupo vinculados con el empleo. Las siguientes situaciones 

pueden dar lugar a excepciones: 

1.	 Planes muy pequeños. En la mayoría de los casos, si usted 

está en un plan de salud de grupo que cubre únicamente a un 

sólo empleado actual, la ley del Estado determinará si usted 

disfruta de las protecciones de HIPAA referentes al mercado 

de grupo. Verifique con el departamento de seguros de su 

Estado para averiguar si las protecciones de HIPAA 

referentes al mercado de grupo se aplican en su caso. 

2.	 Planes de gobierno, no-federales. Si su elegibilidad para su 

plan de salud de grupo se basa en su empleo (o la de otra 

persona) con una agencia del gobierno Estatal o local, las 

protecciones de HIPAA deben serle aplicables a menos de 

que su plan le haya avisado que está eximido de algunos o 

24 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
todos los requisitos de HIPAA. Sin embargo, aún si el plan 

está eximido de otros requisitos, siempre debe proveerle un 

certificado de cobertura creditable cuando termina su 

cobertura. Usted también puede preguntarle al administrador 

de su plan si tiene dudas sobre cuáles son las protecciones 

que se aplican, o puede visitar al sitio Internet de HIPAA 

(http://www.cms.hhs.gov/hipaa1) para conseguir una lista de 

todos los planes de gobierno no-federales. 

3.	 Planes de gobierno, federales. Si su elegibilidad para su plan 

de salud se basa en su empleo (o la de otra persona) con una 

agencia del gobierno Federal, HIPAA no se aplica 

directamente; sin embargo, el gobierno le ofrece 

protecciones similares. 

4.	 Planes de iglesia. Si su elegibilidad para su plan de salud se 

basa en su empleo (o la de otra persona) con una iglesia o 

un grupo de iglesias, a usted le conviene verificar con el 

administrador de su plan para averiguar si las protecciones 

de HIPAA referentes al mercado de grupo se aplican en su 

caso. 

P. ¿HIPAA puede limitar las primas de mi seguro de salud? 

R.	 HIPAA por lo general no le pone límite a las primas. Sin 

embargo, cuando un plan o aseguradora brinda cobertura de 

plan de salud de grupo, HIPAA no le permite al plan o al 

asegurador cobrarle a un individuo una prima más alta en base 

al estado de salud de ese individuo. Por ejemplo, a los 

individuos con diabetes no se les puede cobrar una prima más 

alta que la que se cobra por la misma cobertura a individuos en 

situación similar. Individuos en situaciones similares son, por 

ejemplo, otros individuos que están en la misma categoría de 

empleados, o en la misma localidad geográfica. Las categorías 

de empleados pueden incluir, por ejemplo, empleados de tiempo 

completo (o empleados de tiempo parcial), todo empleado con 

una misma antigüedad de servicio, y empleados actuales (o 

empleados antiguos). Los dependientes de los empleados se 

clasifican según las categorías que se utilizan para los 

empleados mismos. Por ejemplo, si los empleados se clasifican 

por localidad, como empleados de tiempo parcial o tiempo 

completo, todos los dependientes de empleados de tiempo 

parcial son individuos similarmente situados. 

Plan de Iglesia 

Un plan de iglesia es 

un plan de salud 

establecido por una 

iglesia u otra 

organización 

religiosa, o por una 

convención o 

asociación de 

iglesias, para sus 

empleados. Los 

planes de iglesia 

pueden incluir 

empleados de 

hospitales o 

universidades que le 

pertenecen a dichas 

organizaciones 

religiosas, o son 

administradas por 

las mismas. 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 25 
MHPA NO requiere 

que los planes de 

salud y sus 

aseguradoras de 

salud incluyan a la 

cobertura de la 

salud mental en su 

paquete de 

beneficios. 

Ley de Paridad de Salud Mental 

Resumen 

La Ley de Paridad de Salud Mental de 1996 (MHPA, por su sigla en 

inglés), es una ley Federal que puede evitar que su plan de salud de 

grupo le imponga límites anuales o por vida a los beneficios de salud 

mental que sean inferiores -es decir, menos favorables- que los límites 

anuales o por vida de los beneficios médicos y quirúrgicos que se 

ofrecen bajo dicho plan. Por ejemplo, si su plan de salud tiene un límite 

de $1 millón por vida para beneficios médicos y quirúrgicos, no puede 

imponerle un límite por vida de $100,000 a los beneficios de salud 

mental. El término “beneficios de salud mental” significa los beneficios 

de servicios de salud mental tal como los define el plan o la cobertura 

de salud. 

Aunque la ley exige “paridad” o equivalencia con respecto a los límites 

en dólares, el MHPA NO requiere que los planes de salud y su 

aseguradoras de salud incluyan la cobertura de la salud mental en su 

paquete de beneficios. Los requisitos de la ley se aplican únicamente a 

los planes de salud de grupo y sus emisores de seguros de salud que 

incluyen beneficios de salud mental en sus paquetes de beneficios. 

Si su plan de salud de grupo tiene límites (en dólares) separados para 

los beneficios de salud mental, las cantidades (en dólares) que su plan 

ofrece para el tratamiento de abuso de sustancias o dependencia 

química NO se cuentan a la hora de sumar los límites sobre beneficios 

de salud mental y beneficios médicos y quirúrgicos, para determinar si 

hay paridad. 

Cobertura bajo MHPA 

El MHPA se aplica a la mayoría de los planes de salud de grupo con 

más de 50 empleados. MHPA NO se aplica a los planes de salud de 

grupo patrocinados por empleadores con menos que 51 empleados. El 

MHPA TAMPOCO se aplica a la cobertura de seguros de salud en el 

mercado individual. Pero a usted le conviene verificar si las leyes de su 

Estado exigen la paridad de beneficios de salud mental en otros casos. 

26 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Ejemplo de una cláusula de cobertura que viola la protección 

del MHPA 

Su plan impone un límite anual de 60 visitas para beneficios de 

salud mental, así como un límite fijo de $50 por visita-un límite 

total en dólares de $3,000 al año. No le impone ningún límite de 

este tipo a los beneficios médicos y quirúrgicos. El MHPA NO 

permite que exista tal inigualdad en los planes de salud de grupo 

cubiertos por la ley. 

Restricciones permitidas bajo MHPA 

Los planes de salud de grupo pueden imponer ciertas restricciones 

sobre los beneficios de salud mental y continuar actuando dentro de la 

ley. El MHPA NO le prohibe a los planes de salud de grupo: 

• Aumentar los copagos o limitar el número de visitas para 

beneficios de salud mental; 

• Imponer límites sobre el número de visitas que están cubiertas, 

aún si el plan no le impone límites similares a las visitas para 

beneficios médicos y quirúrgicos; y 

• Tener un arreglo distinto para compartir los costos, como por 

ejemplo en la forma de cantidades más altas para el coseguro de 

beneficios de salud mental, en comparación con los beneficios 

médicos y quirúrgicos. 

Preguntas y Respuestas Comunes sobre MHPA 

P.	 Mi plan tiene un límite de 30 visitas al año para beneficios 

de salud mental, y paga el 80 porciento del cargo usual, 

acostumbrado, y razonable (UCR, por su sigla en inglés) del 

proveedor. No hay ningún límite parecido sobre los 

beneficios médicos y quirúrgicos. ¿Esto es una violación del 

MHPA? 

R.	 No. Un límite sobre las visitas, junto con cargos UCR, no es el 

equivalente de un límite en dólares anual o por vida. Por lo 

tanto, NO es una violación de los requisitos del MHPA. Los 

pagos efectuados por el plan en base a los cargos UCR varían de 

caso en caso. 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 27 
P.	 Yo estoy en un plan de red que tiene un límite anual sobre 

beneficios de salud mental que se reciben fuera de la red. No 

hay límites sobre los beneficios médicos y quirúrgicos fuera 

de la red. ¿Esto se permite bajo el MHPA? 

R.	 Sí. Siempre y cuando exista paridad entre los beneficios 

médicos y quirúrgicos y los beneficios mentales que se reciben 

dentro de la red, los límites fuera de la red no violan al MHPA. 

P.	 Si un Estado tiene una ley que la brinda protecciones más 

fuertes que los del MHPA a los beneficios de salud mental, 

¿cuál es la ley que se aplica? 

R.	 Por lo general los planes de salud de grupo no están sujetos a 

las leyes de seguros de los Estados. Las leyes de seguros de los 

Estados, no obstante, sí se aplican a las aseguradoras de salud, y 

deben cumplir con las leyes Estatales sobre seguros que le 

brindan protecciones adicionales al consumidor. Si un plan de 

salud de grupo le brinda cobertura de salud a los empleados y 

sus miembros familiares, al comprarles sus seguros de salud, los 

emisores de seguros de salud posiblemente tendrán que cumplir 

con las leyes Estatales sobre seguros que brindan protecciones 

más fuertes que el MHPA. Contacte al departamento de seguros 

de su Estado para conseguir más información. 

28 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Ley de Protección de la Salud de Recién 

Nacidos y la Madre 

Resumen 

La Ley de Protección de la Salud de Recién Nacidos y la Madre de 

1996 (NMPHA, por su siglas en inglés) afecta el tiempo que usted y su 

recién nacido están cubiertos por una estadía en el hospital depués del 

parto. La ley se aplica tanto a las personas inscritas en los planes de 

salud de grupo, como a las personas que tienen cobertura individual de 

salud. Por lo general, los planes y aseguradoras de salud que están 

sujetos a NMHPA NO pueden limitar los beneficios de una estadía en 

el hospital vinculada al parto a menos de 48 horas después de un parto 

vaginal, o 96 horas después de un parto por vía cesárea. 

Si su parto ocurre en el hospital, el período de 48 (ó 96) horas 

comienza en el momento del parto. Si su parto ocurre fuera del 

hospital, y usted posteriormente ingresa al hospital debido al parto, el 

período comienza con su ingreso al hospital. 

Aunque el NMHPA le prohibe a los planes de salud de grupo y 

aseguradoras de salud restringir la duración de una estadía en el 

hospital después de un parto, el plan o aseguradora de salud no tiene 

obligación de cubrir las 48 ó 96 horas completas en todos los casos. Si 

un proveedor de atención, después de consultar con usted, determina 

que usted o su recién nacido pueden ser dados de alta antes del final del 

período de 48 (ó 96) horas, el plan de salud de grupo y las aseguradoras 

no tienen que seguir cubriendo la estadía. Un “proveedor de atención” 

es un individuo, licenciado por la ley del Estado, directamente 

responsable de proveerle atención de maternidad o pediátrica a usted o 

a su recién nacido. Aparte de los médicos, una persona como por 

ejemplo una enfermera partera, un asistente médico, o una enfermera 

practicante puede ser un proveedor de atención. El plan, el hospital, la 

compañía de seguros, o el HMO NO se definen como un proveedor de 

atención. 

Cobertura de NMHPA 

Hay dos factores claves que determinan si las protecciones del NMHPA 

se aplican a la cobertura de su seguro de salud. Primero, la protección 

depende de si los beneficios bajo su plan de salud de grupo o póliza de 

seguro incluyen cobertura para las estadías en el hospital posteriores al 

parto. La NMHPA NO requiere que los planes de salud de grupo o los 

emisores de seguros de salud brinden ese tipo de cobertura. 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 29 
A mediados del año 

2000, más de 40 

Estados y el Distrito 

de Columbia tenían 

leyes que tenian prioridad sobre 

Segundo, aún si su plan de salud de grupo o aseguradora de salud elige 

cubrir las estadías en el hospital vinculadas con el parto, usted debe 

averiguar cómo es que su plan de salud de grupo brinda tales 

beneficios. A los planes de salud de grupo que brindan beneficios por 

medio de seguros se les llama “planes asegurados”. A los planes de 

salud de grupo que pagan por la cobertura directamente, sin comprar 

seguros de salud de una aseguradora, se les llama “planes autoasegurados”. 

Contacte al administrador de su plan para averiguar si su 

cobertura es asegurada o auto-asegurada. 

Si usted está en un plan de salud de grupo auto-asegurado, su cobertura 

de salud tiene que cumplir con las normas de NMHPA. Si usted está en 

un plan de grupo asegurado, O si tiene cobertura individual de seguros, 

es posible que NMHPA NO se aplique si es que su estado tiene una ley 

que ofrece protecciones para estadías en el hospital posteriores al parto. 

A mediados del año 2000, más de 40 Estados y el Distrito de Columbia 

tenían leyes que tenian prioridad sobre NMHPA. 

Contacte al departamento de seguros de su Estado para averiguar 

cuáles son los requisitos, según la ley Estatal, para los beneficios 

relacionados a una estadía en el hospital posterior al parto. 

Preguntas y Respuestas Comunes sobre NMHPA 

P.	 ¿El período de 48 (o 96) horas se aplica únicamente a mi, o 

también se le aplica a mi recién nacido? 

R.	 El período de 48 (o 96) horas se aplica a su recién nacido y es 

independiente del período que se le aplica a usted. Esto significa 

que en su caso el plan o el asegurador posiblemente pagará por 

una estadía distinta de la estadía del recién nacido, dependiendo 

de la decisión del proveedor de atención de darle alta a uno 

antes que el otro. El proveedor de atención tomará esa decisión 

después de consultar con usted. 

30 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
P.	 ¿Puede un plan o una aseguradora de salud obligarme a 

conseguir permiso para una estadía en el hospital de 48 (o 

96) horas? 

R.	 No. Un plan o una aseguradora de salud no puede requirirle ni a 

usted ni al proveedor de atención que demuestre que el período 

de 48 (o 96) horas es médicamente necesario. Sin embargo, sí 

puede requerir que usted consiga permiso (a veces llamado 

autorización previa o precertificación en base a necesidad 

médica) para cualquier parte de una estadía que exceda las 48 (o 

96) horas. Además, puede requerirle que usted le avise al plan o 

aseguradora sobre su embarazo, previo al ingreso al hospital, si 

es que desea utilizar a ciertos proveedores o centros, o para 

reducir sus desembolsos personales directos. 

P.	 ¿Los planes o aseguradoras de salud pueden imponer 

deducibles u otros arreglos para compartir los costos de 

estadías en el hospital vinculadas con el parto? 

R.	 Sí, pero únicamente si el deducible, el coseguro, o cualquier 

otracantidad para compartir los costos de la parte final del 

período protegido de 48 (o 96) horas no supera los que se le 

imponen a la primera parte de la estadía. Por ejemplo, con 

respecto a una estadía de 48 horas, a determinado plan se le 

permite cubrir únicamente el 80 porciento del costo de la estadía 

en el hospital. Sin embargo, un plan que cubre el 80 porciento 

del costo de las primeras 24 horas no puede reducir su cobertura 

a un 50 porciento para las 24 horas siguientes. 

P.	 ¿Me pueden ofrecer incentivos para abreviar mi estadía en 

el hospital, o la estadía de mi recién nacido? ¿Pueden 

ofrecerle incentivos a mi médico para que nos de de alta? 

R.	 No. Los planes y aseguradoras de salud no pueden hacerle 

pagos (incluyendo pagos en especie, como por ejemplo 

suministros infantiles) o devolverle dinero a cambio de que 

usted se ponga de acuerdo con que le den de alta 

tempranamente. A los planes y aseguradoras de salud se les 

prohibe ponerle presión a usted para que se ponga de acuerdo 

con que le den de alta tempranamente. No pueden negarle ni a 

usted ni a su recién nacido la elegibilidad, o continuación de la 

elegibilidad, para inscribirse o renovar su cobertura bajo su plan 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 31 
o póliza individual. Los planes y emisores de seguros de salud 

no pueden ponerle presión a los proveedores de atención, 

dándoles incentivos financieros o de cualquier otra índole. Tales 

incentivos son ilegales, y pueden incluir cosas como reducirles o 

limitarles su compensación, o castigarlos, por ejemplo, con 

acciones disciplinarias. 

P.	 ¿Mi plan tiene obligación de avisarme sobre mis derechos 

bajo NMHPA? 

R.	 Sí. Los planes de salud de grupo y las aseguradoras de salud 

tienen la obligación de avisarle sobre sus derechos bajo esta ley. 

Si usted está en un plan de salud de grupo, el aviso por lo 

general se incluirá en el documento del plan (a veces llamado 

el “Resumen Descriptivo del Plan”) que brinda una descripción 

de los beneficios cubiertos bajo su plan. Si usted tiene la 

cobertura de un seguro individual de salud, el aviso de sus 

derechos bajo el NMHPA por lo general será incluido en su 

contrato de seguros. 

32 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Ley de Salud de la Mujer 

y Derechos de Pacientes de Cáncer 

Resumen 

La Ley de Salud de la Mujer y Derechos de Pacientes de Cáncer de 

1998 (WHCRA, por su sigla en inglés) es una ley federal que le 

brindaprotecciones a pacientes que eligen la reconstrucción del seno 

después de una mastectomía. Esta ley generalmente se aplica tanto a las 

personas cubiertas bajo planes de salud de grupo como a las personas 

con cobertura de seguro individual de salud. Sin embargo, WHCRA 

NO le obliga a los planes de salud o a las aseguradoras a pagar por las 

mastectomías. Si un plan de salud de grupo o una aseguradora de salud 

elige cubrir las mastectomías, entonces ese plan o aseguradora por lo 

general sí quedará sujeto a los requisitos de WHCRA. 

Si WHCRA se aplica a su caso y si usted está recibiendo beneficios 

relacionados con una mastectomía, y si elige la reconstrucción del seno, 

debe brindársele cobertura para: 

• Reconstrucción del seno sobre el que se hizo la mastectomía; 

• Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una 

apariencia simétrica; 

• Prótesis (como implantes); y 

• Tratamiento de las complicaciones físicas de la mastectomía, 

incluyendo linfoedema. 

Cobertura bajo el WHCRA 

Su situación particular será lo que determina si la ley aplicable a su 

cobertura es el WHCRA o bien la ley Estatal que le brinda la misma 

cobertura que WHCRA. Por lo general, WHCRA es lo que se aplica si 

usted está en un plan auto-asegurado. La ley de su Estado determinará 

si el WHCRA se aplica a su cobertura bajo un plan de salud de grupo 

asegurado, o a la cobertura de su seguro individual de salud. 

Si usted NO está en un plan de salud auto-asegurado contacte al 

departamento de seguros de su Estado para averiguar si el 

WHCRA se aplica a su cobertura. 

El WHCRA NO le 

obliga a los planes de 

salud o a las aseguradoras a pagar por las 

masectomías. 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 33 
Preguntas y Respuestas comunes sobre WHCRA 

P.	 Bajo WHCRA, ¿pueden los planes de salud y las 

aseguradoras de salud imponer deducciones o coseguros 

para la cirugía reconstructiva vinculada a una 

mastectomía? 

R.	 Sí, pero únicamente si los deducibles y el coseguro son 

consistentes con los arreglos para compartir los costos que se le 

aplican a otros beneficios bajo dicho plan o cobertura. 

P.	 ¿Los planes de salud tienen obligación de avisarme sobre 

mis beneficios bajo WHCRA? 

R.	 Sí. Tanto los planes de salud de grupo como las aseguradoras de 

salud tienen la obligación de avisarle sobre sus beneficios bajo 

WHCRA cuando usted se inscribe, y anualmente a partir de la 

inscripción. 

P.	 ¿WHCRA afecta la cantidad que mi plan de salud le pagará 

a mis médicos? 

R.	 No. WHCRA no le impide a un plan de salud o a una 

aseguradora de salud que negocie el nivel y el tipo de sus pagos 

con sus proveedores de atención. Sin embargo, la ley le prohibe 

a los planes y aseguradoras castigar a los proveedores que 

brindan atención, u ofrecer incentivos que alentarían a un 

proveedor a que ofreciera atención que no cumpla con 

WHCRA. 

34 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Terminología 

Administrador de Plan 

La persona responsable de contestar cualquier pregunta que usted pueda 

tener sobre su plan de salud de grupo. Los materiales que describen al 

plan deben identificar a la persona que es el/la administrador(a) de su 

plan. 

Aseguradoras de Salud 

Cualquier compañía que vende seguros de salud es un emisor de 

seguros de salud. Las empresas de seguros y los HMOs ambos son 

emisores de seguros de salud. 

Certificado de Cobertura Creditable 

Un certificado de cobertura creditable es un documento que describe 

cuanta cobertura creditable usted tiene a su disposición, y la fecha en 

que terminó su cobertura. La mayoría de los planes de salud de grupo y 

las aseguradoras de salud tienen la obligación de expedir certificados 

automáticamente, poco después de que haya terminado su cobertura. 

Usted también puede solicitar un certificado describiendo su cobertura 

particular en cualquier momento durante el cual esa cobertura esté 

vigente, y dentro del plazo de 24 meses después de la fecha de terminación de su cobertura. 

Cobertura Creditable 

La cobertura creditable es cobertura de salud previa que se toma en 

cuenta para determinar la duración de los períodos de exclusión por 

condiciones preexistentes (para individuos que están entrando a la 

cobertura de un plan de salud de grupo) o para determinar si una persona es un individuo elegible para HIPAA (cuando el individuo está 

buscando cobertura de seguro individual de salud). Por lo general, la 

mayoría de las formas de cobertura de salud se cuentan como cobertura 

creditable, incluyendo cobertura bajo cualquiera de los siguientes: 

• Un plan de salud de grupo (vinculado al empleo); 

• Una póliza de seguro de salud; incluyendo pólizas limitadas de 

corta duración; 

• La Parta A o B de Medicare; 

• Medicaid; 

• Un programa médico del Servicio de Salud Indígena o una 

organización tribal; 

• El grupo de alto riesgo del Estado para beneficios de salud; 

comienza en la fecha de contratación. 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 35 
• TRICARE (el programa de servicios de salud para dependientes 

y retirados militares); 

• El Plan de Beneficios de Salud de Empleados Federales; 

• Un plan de salud pública; o 

• Un plan de salud bajo el Acta del Cuerpo de Paz. 

Cobertura de Continuación de COBRA o COBRA 

La cobertura de COBRA es cobertura que a usted se le ofrece para 

satisfacer los requisitos del Acta de Reconciliaci n del Presupuesto 

Comprensivo Consolidado de 1985 (COBRA, por su sigla en ingl s). 

COBRA requiere que los empleadores le permitan a sus empleados o 

miembros familiares continuar con su cobertura de salud de grupo, 

pag ndola ellos mismos por cuenta propia, pero siempre seg n las 

tarifas de grupo, si pierden su cobertura debido a la p rdida de su 

empleo, una reducci n de horas, divorcio, fallecimiento del c nyuge 

que brinda el ingreso principal, y otros eventos determinados. 

Condición Médica 

Una condición médica es cualquier condición física o mental que resulte de 

una enfermedad, una herida, un embarazo, o una deformación congénita. 

Conversión de Cobertura


La conversión de cobertura es cobertura individual de salud que puede serle


ofrecido cuando usted pierde la cobertura de su plan de salud de grupo.


Empleador Grande 

Un empleador grande tiene por lo menos 51 empleados. 

Empleador Pequeño 

Un empleador peque o tiene por lo menos dos pero no m s que 50 

empleados. Ciertos Estados, sin embargo, pueden considerar que un 

negocio con nicamente un s lo empleado es un empleador peque o. 

ERISA 

Ley de Seguridad del Ingreso de Jubilación/retiro de Empleados (ERISA, 

por su sigla en inglés) es una ley que le brinda protecciones a individuos 

inscritos en planes de pensiones, de salud, y otros beneficios patrocinados 

por empleadores en el sector privado. El Departamento de Trabajo de los 

Estados Unidos es el que administra a ERISA. 

36 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Exclusión por Condición Preexistente 

Una exclusión por condiciones preexistentes le limita o niega beneficios 

médicos por una condición médica que existía antes de la siones por 

condiciones preexistentes, y establece los requisitos que debe satisfacer 

una exclusión por condiciones preexistentes. 

Fecha de Inscripción 

Su fecha de inscripción por lo general es el primer día en el cual usted 

puede recibir beneficios bajo un plan de salud de grupo, o, si el plan le 

impone un período de espera, el primer día de su período de espera. A 

menos de que usted, a la hora en que lo contrataron, escoge no 

participar en el plan, su fecha de inscripción por lo general será la fecha 

en que usted comienza su trabajo. 

Grupo de Riesgo Alto 

Un grupo de riesgo alto comprende cualquier arreglo establecido y 

mantenido por el Estado, principalmente para brindarle beneficios de 

seguro de salud a ciertos residentes del Estado quienes, debido a su 

historial de mala salud, no pueden comprar cobertura en el mercado 

abierto o que podrían adquirir tal cobertura únicamente a una tarifa 

mucho más alta que la tarifa ofrecida por el grupo de riesgo alto. La 

cobertura ofrecida por el grupo de riesgo alto es comparable a la 

cobertura disponible en el mercado abierto, pero es el Estado el que 

recoge el riesgo de la cobertura. Por lo general el Estado apoya las 

pérdidas que sufre el grupo; esto lo hace por medio de gravámenes sobre 

todos los aseguradores de salud que operan en el Estado, en función a su 

fracción del mercado, y/o por medio de impuestos generales. 

Individuo Elegible para HIPAA 

En este manual, un individuo elegible para HIPAA significa una 

persona a la cual se le garantiza el derecho, bajo HIPAA, de comprar 

cobertura de un seguro individual de salud sin ninguna exclusión por 

condiciones preexistentes. Si usted reúne todos los requisitos que 

aparecen a continuación, usted es un “individuo elegible” y HIPAA le 

garantiza su derecho a comprar cobertura individual. 

• Usted no tiene, o dentro de poco perderá, su cobertura bajo un 

plan de salud de grupo o una póliza de seguro individual de salud. 

• Usted tiene por lo menos 18 meses de cobertura creditable sin 

ninguna interrupción significante. (Una interrupción significante 

es un período de 63 días o más durante los cuales usted no tenía 

ninguna cobertura. Si usted consigue cobertura antes de la media 

noche del día 63, usted no ha sufrido ninguna interrupción 

significante de cobertura). 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 37 
• Su cobertura más reciente debe haber sido con un plan de salud 

de grupo (por medio de su empleo o sindicato, o el de un 

miembro familiar). 

• Usted no es elegible para Medicare o Medicaid. 

• Usted no tiene ningún otro seguro de salud. 

• Usted no perdió su seguro de salud debido a que no pagó sus 

primas o cometió fraude. 

• Usted aceptó y agotó su cobertura de continuación de COBRA, 

o cobertura similar de su Estado, si es que se le ofreció. 

Información Genética 

Este término se refiere a información sobre genes, productos genéticos, 

y características heredadas que pueden derivar del individuo o de un 

miembro familiar. 

Inscripción Especial 

La inscripción especial es un período especial para inscribirse en un plan 

de salud de grupo sin tener que esperar por un período de inscripción 

abierta. Un plan de salud de grupo debe brindarle la oportunidad de una 

inscripción especial si usted rehusó cobertura bajo ese plan, ya que tenía 

cobertura alternativa, la cual posteriormente perdió, o si ha adquirido 

dependientes nuevos (por matrimonio, nacimiento, o adopción). 

Inscrito Tardíamente 

Una persona inscrita tardíamente es un individuo que no se inscribe en 

un plan de salud de grupo a la primera oportunidad, sino que se 

inscribe más tarde si es que el plan tiene un período abierto de 

inscripción general. Una persona inscrita tardíamente no es lo mismo 

que una persona inscrita especialmente. 

Interrupción Significante de Cobertura 

Una interrupción significante de cobertura consiste en 63 días completos 

seguidos, o más, sin cobertura creditable. En ciertos Estados, sin 

embargo, puede permitirse una interrupción más larga en la cobertura. 

Mercado Individual 

Esto se refiere a seguros de salud que están a la disposición de individuos 

y sus dependientes que no esté vinculado a un plan de salud de grupo. 

Período de Espera 

En el mercado individual, un período de espera es el tiempo que transcurre 

entre el momento en que presenta su solicitud y el comienzo de su cobertura. 

Con respecto a un plan de salud de grupo, es el tiempo que debe transcurrir 

antes de que un empleado nuevo sea elegible para recibir beneficios bajo ese 

plan. El período de espera por lo general comienza en la fecha de contratación. 

38 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Período de Inscripción 

Si su plan de salud de grupo le brinda su cobertura por medio de un 

contrato con un HMO, un período de inscripción es la duración del 

período durante el cual un HMO puede hacerlo esperar antes de que 

usted pueda recibir beneficios. Durante este tiempo, a usted no se le 

puede cobrar una prima. Bajo HIPAA, un período de afiliación no puede 

durar más de dos meses (tres meses si usted se inscribió tardíamente), y 

debe comenzar en la fecha de su inscripción con el plan de salud de 

grupo. Por lo tanto, si usted se pasa a la cobertura de un HMO más de 3 

meses después de su fecha de inscripción, el HMO no puede imponerle 

a usted un período de inscripción. Los períodos de inscripción son una 

alternativa a las exclusiones por condiciones preexistentes; un HMO no 

puede imponer ambas, ni siquiera sobre individuos distintos. 

Plan Asegurado 

Un plan asegurado es un plan de salud de grupo bajo el cual los beneficios son brindados por el empleador o sindicato que lo patrocina, por 

medio de la compra de cobertura de seguro de salud de un HMO o una 

compañía de seguros. A cambio de una prima o contribución que la 

pagan el empleador o sindicato y/o sus empleados o miembros, el 

HMO o la compañía de seguros asume el riesgo completo del costo de 

los beneficios que se brindan. 

Plan Auto-Asegurado (o Auto-Financiado) 

Un plan auto-asegurado (o auto-financiado) es un plan de salud de 

grupo bajo el cual el riesgo por el costo de los beneficios que se brindan lo asume el empleador o sindicato que lo patrocina. El empleador o 

sindicato puede contratar a una tercera parte para que desempeñe tales 

servicios (tal como el pagar reclamos, cobrar primas, o brindar otros 

servicios administrativos), pero la responsabilidad financiera por el 

costo de los beneficios que se brindan queda con el empleador o el 

sindicato. Típicamente, un plan auto-asegurado comprará un seguro que 

le limita sus pérdidas en caso de que su responsabilidad financiera 

sobrepase cierto nivel. 

Plan de Iglesia 

Un plan de iglesia es un plan de salud establecido por una iglesia u otra 

organización religiosa, o por una convención o asociación de iglesias, 

para sus empleados. Los planes de iglesia pueden incluir empleados de 

hospitales o universidades que le pertenecen a dichas organizaciones 

religiosas, o son administradas por las mismas. 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 39 
Plan de Red 

Un plan de Red es una póliza de seguro de salud que brinda cobertura 

por medio de un grupo definido de proveedores que tienen un contrato 

con la aseguradora de salud. 

Plan de Salud de Grupo 

Un plan de salud de grupo es un plan de beneficios para el bienestar del 

empleado, mantenido por un empleador o sindicato, y que le brinda servicios de salud a los empleados, y frecuentemente a sus dependientes. 

Póliza 

Una póliza de seguro, o cualquier otro contrato (como por ejemplo un 

contrato de HMO) que le brinda la cobertura de un seguro de salud a 

usted o a su plan de salud de grupo. 

Póliza de Conversión 

Una póliza de conversión es una póliza de seguro individual de salud que 

usted posiblemente pueda conseguir después de perder su cobertura de 

grupo. Una aseguradora de salud puede permitirle “convertir” su póliza a 

una póliza individual, una vez que usted haya perdido su cobertura de 

grupo. Esto significa que usted seguiría con una póliza, por lo general 

con el mismo asegurador, pero sería una póliza individual. Los beneficios 

que ofrece la póliza de conversión posiblemente no serán los mismos que 

las que usted disfrutaba bajo su póliza de grupo. Por lo general, las 

primas para una póliza de conversión serán más caras. 

Primas 

Las primas se refieren a la cantidad que usted se compromete a pagarle 

a una aseguradora de salud o a un HMO, generalmente sobre una base 

periódica, a cambio de cobertura de salud. 

Seguro Limitado de Corta Duración 

Un seguro limitado de corta duración es un contrato de seguro de salud 

que caduca dentro de 12 meses, y que no puede ser renovado. 

40 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Para Conseguir más Información 

Sobre los Certificados de Cobertura Creditable 

Si usted no recibe un certificado de cobertura creditable, o si pierde el que recibió, en la 

mayoría de los casos, debe contactar al administrador de su plan de grupo antiguo, o a su 

compañía de seguros de salud si es que tiene una póliza individual. 

Sobre los Planes de Iglesia 

Para averiguar más sobre los planes de iglesia, contacte al número telefónico gratuito del 

Departamento de Trabajo (1-800-998-7542) para conseguir un manual de referencia llamado 

“Questions and Answers: Recent Changes in Health Care Law” (Preguntas y Respuestas: 

Cambios Recientes en la Ley de Servicios de Salud). 

Sobre COBRA 

Para averiguar más sobre la cobertura de continuación de COBRA en relación a HIPAA, llame 

al número telefónico gratuito del Departamento de Trabajo (1-800-998-7542) para conseguir 

un manual de referencia llamado “Questions and Answers: Recent Changes in Health Care 

Law” (Preguntas y Respuestas: Cambios Recientes en la Ley de Servicios de Salud). 

Para conseguir información detallada por la Internet sobre COBRA, busque en el sitio Internet 

del Departamento de Trabajo. La dirección es: http://www.dol.gov/dol/pwba/public/health.htm 

Sobre la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) 

La Administración para el Financiamiento de Servicios de Salud mantiene una línea telefónica para contestar preguntas sobre HIPAA. Esta NO es una línea gratuita. La línea de 

ayuda de HIPAA puede conseguirse marcando al 410-786-1565. 

Usted puede conseguir información adicional sobre HIPAA, buscando en la Internet en el 

sitio de la Administración para el Financiamiento de Servicios de Salud. Si también quiere 

conseguir información más detallada sobre la situación de su seguro individual de salud, 

active “HIPAA OnLine” en http://www.cms.hhs.gov/hipaa1 

Sobre la Ley de Paridad de Salud Mental (MHPA) 

Usted puede conseguir más información sobre MHPA buscando en la Internet en el sitio de 

la Administración para el Financiamiento de Servicios de Salud. La dirección es: 

http://www.cms.hhs.gov/hipaa1 

Sobre la Ley de Protección de la Salud de Recién Nacidos y la Madre (NMHPA) 

Usted puede conseguir más información sobre NMHPA buscando en la Internet en el sitio 

de la Administración para el Financiamiento de Servicios de Salud. La dirección es: 

http://www.cms.hhs.gov/hipaa1 

Sobre Exclusiones por Condiciones Preexistentes 

Si usted tiene cualquier pregunta sobre exclusiones por condiciones preexistentes bajo el 

plan de salud de grupo de su empleador, contacte al administrador del plan. 

Sobre la Ley de Salud de la Mujer y Derechos de Pacientes de Cáncer (WHCRA) 

Usted puede conseguir más información sobre WHCRA buscando en la Internet en el sitio de la 

Administración para el Financiamiento de Servicios de Salud. La dirección es: 

http://hipaa.hcfa.gov 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 41 
Sobre los Contactos HIPAA de los Departamentos de Seguros de los Estados 

A menudo la ley Estatal le brindará protecciones de seguros de salud distintos de los que le brinda 

la ley Federal. Por lo tanto, en muchas instancias puede ser importante que usted se ponga en contacto con el departamento de seguros de su Estado, que aparece a continuación, para conseguir 

más información sobre las protecciones de seguros que le ofrece su Estado. 

42 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 43 
44 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 45 
46 Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 
Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 47 
DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS 


DE LOS ESTADOS UNIDOS


ADMINISTRACIÓN PARA EL FINANCIAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD


7500 Security Boulevard 

Baltimore, Maryland, 21244-1850 

Asunto Oficial 

Penalidad por Uso Privado, $300 

Publicación No. HCFA 10199-S 

Septiembre 2000 

Protección de su Cobertura de Seguro de Salud 

Protecting Your Health Insurance Coverage–Sp