¡Pague lo Justo!

Proteger a

Medicare Contra

el Fraude

Lea este folleto para

averiguar:

• Lo que usted puede

hacer para vigilar los

gastos de Medicare

• Cómo identificar y

reportar errores e

inquietudes

• Qué hacer si hay

sospecha de fraude

contra Medicare

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Contenido

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

¿Qué es “Pague lo Justo?” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

¿Qué es fraude? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Lo que usted puede hacer para vigilar los gastos de Medicare . . . . 2–4

Cosas que pueden hacerle sospechar que occurió fraude . . . . . . . . . . 5

Consejos para prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6–7

Otras cosas que usted debe saber sobre el fraude . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Para más información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Este folleto le explica sobre el fraude contra Medicare. No es un

documento legal. Las condiciones oficiales del programa de Medicare

constan en las leyes, normas, y las regulaciones judiciales correspondientes.
Introducción

La mayoría de los médicos y proveedores de cuidado de salud que

trabajan con Medicare son honestos. Hay unos cuantos que no lo

son. Medicare trabaja arduamente con otras agencias del gobierno

para proteger el programa Medicare.

El fraude contra Medicare ocurre cuando se le cobra a Medicare

por servicios que nunca recibió. El resultado es que los

beneficiarios tienen que pagar primas más altas. Los fraudes

pueden ser planeados por individuos, compañías, o grupos de

individuos.

La mayoría de los beneficiarios obtienen su cuidado de salud de

médicos y otros proveedores que son honestos y compasivos. Este

folleto le explica cómo usted puede ayudarle a Medicare a que

“pague lo justo,” y vigilar los gastos de Medicare.

¿Qué es “Pague lo Justo?”

Pague lo justo significa pagar la cantidad correcta a la persona

correcta por el servicio correcto en el momento correcto para la

persona con Medicare correcta.

¿Qué es fraude?

El fraude contra Medicare significa facturarle a Medicare a

propósito por servicios que usted nunca recibió.

Algunos ejemplos del fraude contra Medicare

• facturarle a Medicare o a otro asegurador por servicios o

artículos que usted nunca recibió.

• acturarle a Medicare por servicios o equipo que son distintos

a los que usted recibió.

• usar la tarjeta Medicare de otra persona para obtener

servicios, suministros, o equipo médico. 

• facturarle a Medicare por equipo para el cuidado de la salud

en el hogar, después de que este haya sido devuelto.

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Lo que usted puede hacer para vigilar los

gastos de Medicare

Cuando usted obtiene sus servicios de salud en el Plan Original de

Medicare, usted recibirá un Resumen de Medicare (MSN, por sus

siglas en inglés) de una compañía que le maneja las facturas a

Medicare. Un Intermediario Fiscal maneja sus cuentas de la Parte

A de Medicare. Una Agencia de Seguros de Medicare maneja sus

cuentas de la Parte B de Medicare. El aviso le muestra cuánto fue

lo que se cobró por servicios o suministros, y cuánto pagó

Medicare.

Usted debe verificar el aviso para asegurarse de que no hay errores.

Asegúrese de que no le cobraron a Medicare por servicios o

suministros que no recibió. Si observa un cargo en su cuenta que

podría estar equivocado, llame al proveedor al cuidado de la salud

y pregunte por este cargo. La factura podría estar correcta, y la

persona con quien hable podría ayudarle a entender mejor los

servicios o los suministros que usted recibió. O, usted podría haber

descubierto un error en la factura que necesita corregirse. Esto le

ayuda a usted y al programa de Medicare. Podrían haber algunas

ocasiones en la cual usted sospeche que hubo fraude.

Usted puede ayudar a Medicare si hace lo siguiente:

• Revise su MSN cada vez que lo reciba, y pregunte sobre

cualquier cosa que usted no entienda.

• Aprenda más sobre las cosas por las cuales pagará Medicare, y

las cosas por las cuales no pagará. Esta información se puede

encontrar en Medicare y Usted. Si usted no tiene una copia,

puede llamar gratis al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

y pedir una copia. Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048. También puede leer o imprimir su propia

copia buscando en www.medicare.gov en la Internet.

• Asegúrese de que a Medicare no se le facturó por servicios de

cuidado de salud o suministros médicos que usted no recibió.

• No le de su número de Medicare (que aparece en su tarjeta de

Medicare) a nadie, excepto a su médico u otros profesionales

de Medicare para el cuidado de la salud. Nunca envíe estos

números por la Internet.
Lo que usted puede hacer para vigilar los

gastos de Medicare (continuación)

Como reportar errores e inquietudes:

Si usted observa un cargo en su factura que puede estar equivocado,

llame a su médico, hospital, u otro proveedor y pregúntele al respecto.

Muchas veces hubo un error de facturación, y puede corregirse.

Si no está satisfecho después de hablar con el proveedor, usted debe

llamar o escribirle inmediatamente a la Agencia de Seguros de Medicare

o al Intermediario Fiscal que le envió el aviso de pago. El nombre,

dirección, y número telefónico aparecen en la portada del aviso.

Usted también puede llamar al número telefónico de emergencia del

Inspector General para reportar sus sospechas de fraude contra

Medicare. Este número es 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477).

También, usted puede enviarle una nota a htips@os.dhhs.gov por

correo electrónico. Medicare no utilizará su nombre si usted así lo pide.

Antes de llamar al proveedor, el Intermediario Fiscal, la

Agencia de Seguros de Medicare, o a la línea telefónica de

emergencia del Inspector General, revise los hechos

cuidadosamente, y tenga a mano la siguiente información:

1. El nombre del proveedor y cualquier número de identificación

que usted tenga.

2. El servicio o artículo sobre el cual usted tiene dudas.

3. La fecha en que supuestamente se entregó el servicio o artículo.

4. La cantidad aprobada y pagada por Medicare.

5. La fecha de su Explicación de Beneficios de Medicare o Aviso

Resumen de Medicare.

6. Su nombre y número de Medicare (tal como aparece en su tarjeta

de Medicare).

7. La razón por la cual usted cree que Medicare no debió haber

pagado.

8. Cualquier otra información que usted tenga que muestre porque

Medicare no debió haber pagado por un servicio o artículo.

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Lo que usted puede hacer para vigilar los

gastos de Medicare (continuación)

Si sus sospechas son ciertas y se puede comprobar el fraude,

usted puede obtener una recompensa de hasta $1,000.

Deben cumplir con las siguientes condiciones:

• Usted reporta fraude de Medicare,

Y

• Su reporte lleva directamente a la recuperación de por lo menos

$100 de dinero de Medicare,

Y

• El fraude y abuso que usted reportó no están bajo investigación

en la actualidad.

Si usted quiere averiguar más sobre este programa, llame a su Agencia

de Seguros de Medicare o a su Intermediario Fiscal. Usted puede

llamar gratis al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de

TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O, busque bajo “Contactos

Útiles”a través de www.medicare.gov en la Internet.

Los 3 Pasos a seguir si usted sospecha el fraude:

1. Llame a su proveedor del cuidado de la salud

2. Llame a su Agencia de Seguros Medicare o a su

Intermediario Fiscal

3. Llame a la línea telefónica de emergencia del Inspector

General
Cosas que pueden hacerle sospechar que

ocurrió fraude (continuación)

Usted debe tener sospechas si el proveedor le dice:

• Que el examen es gratis; que solamente necesita su número de

Medicare para sus archivos.

• Que Medicare quiere que usted reciba el artículo o servicio.

• Que sabe cómo hacer que Medicare pague.

• Que mientras más exámenes le provee, más barato sale.

• Que el equipo o servicio es gratis; no le costará nada.

Tenga suspecha de proveedores que:

• No le cobran los copagos sin verificar su habilidad para pagar.

• Anuncian consultas “gratis” a beneficiarios de Medicare.

• Dicen que representan a Medicare.

• Le ponen presión, o tratan de asustarlo para venderle costosos

servicios médicos o exámenes diagnósticos.

• Le facturan a Medicare por servicios que usted no recibió.

• Tratan de venderle cosas por teléfono o de puerta en puerta.

• Le ofrecen transporte no médico o servicios de quehaceres

domésticos como si fueran servicios aprobados por Medicare.

• Le ponen un diagnóstico equivocado a la cuenta para que la

pague Medicare.

• Le facturan servicios de cuidado de salud en el hogar a

pacientes que no están confinados a su hogar, o a pacientes de

Medicare que todavía manejan un automóvil.

• Le facturan a Medicare por equipo médico para beneficiarios

que están en un asilo para ancianos.

• Le piden a usted que contacte a su médico para pedir servicios

o suministros médicos que no necesita.

• Le facturan a Medicare por exámenes que usted recibió como

paciente interno (en un hospital) o dentro de 72 horas de su

ingreso o salida del hospital.

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Consejos para Prevención

Para ayudar a proteger a Medicare, usted debe reportar toda

situación en que sospeche que ocurrió fraude. Recuerde, siempre

que reciba una factura de Medicare, revísela para ver si hay errores.

El aviso debe mostrar por cuáles cosas se le facturó a Medicare, que

es lo que pagó Medicare, y cuánto (si cualquier cosa) usted debe

pagar. Asegúrese de que a Medicare no se le facturó por servicios de

salud o suministros y equipo médico que usted no recibió.

La siguiente es una lista de consejos para prevenir 

el fraude:

• No le dé su número de Medicare o Medicaid a nadie por

teléfono, o a personas que usted no conozca, con la excepción

de su médico u otro proveedor de Medicare.

• No le permita a nadie revisar sus expedientes médicos o

recomendar servicios, con la excepción de los profesionales

médicos correspondientes.

• Evite cualquier proveedor de servicios o artículos de salud que

le diga que tiene un servicio o artículo que por lo general no

está cubierto, pero que sabe como facturárselo a Medicare para

que se pague.

• No le pida a su médico que haga declaraciones falsas en

certificados, cuentas, o expedientes para conseguir que

Medicare pague.

• Tenga cuidado de proveedores y suministradores de servicios

de salud que traten de venderle artículos o servicios por

teléfono o de puerta en puerta.

• Tenga sospecha de compañías que le ofrezcan equipo médico

gratis o que ofrezcan eliminar el copago sin primero

preguntarle cual es su habilidad para pagar.

• Tenga cuidado con proveedores de servicios de salud que

dicen que representan a Medicare o al gobierno federal, o a

proveedores que tratan de presionarlo para que usted obtenga

un servicio o producto.
Consejos para Prevención (continuación)

El fraude y el abuso contra el cuidado de la salud debe reportarse,

ya sea contra Medicare o las agencias de seguros privadas. Esto

aumenta los costos del cuidado de la salud de todo el mundo, de la

misma forma en que el robo en las tiendas aumenta el costo de la

comida y de la ropa. Para protegerlo a usted y a Medicare, debemos

trabajar juntos para reducir los costos.

Con la ayuda de proveedores al cuidado de la salud honestos, las

autoridades a cargo del cumplimiento de la ley y usted, Medicare

lleva a cabo un mejor trabajo para pagar lo justo. Algunos

proveedores deshonestos han ido a la cárcel o han dejado el

programa de Medicare. Estas acciones ahorran dinero a los

contribuyentes y protege a Medicare para el futuro.

Otras cosas que usted debe saber sobre el

fraude

La Administración sobre el Envejecimiento de los Estados Unidos

tiene programas en muchas comunidades que entrenan a

voluntarios para detectar y reportar el fraude. La información sobre

estos programas se puede localizar en www.aoa.gov en la Internet.

Si usted no tiene una computadora, su biblioteca local o centro para

ancianos tal vez pueda ayudarlo a obtener esta información

utilizando su computadora.

Para más información

Llame GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Un representante de servicio al cliente puede responder a sus

preguntas 24 horas al día, 7 días a la semana. Usted también puede

usar este número para ordenar publicaciones de Medicare, obtener

información detallada sobre los planes de salud de Medicare en su

área, incluyendo la calidad del plan de salud y la información sobre

la satisfacción del cliente y escuchar preguntas y respuestas grabadas

sobre temas tales como las alternativas de planes de salud de

Medicare y la información sobre la calidad de los planes de salud.

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NOTAS
DEPARTAMENTO DE SALUD Y

SERVICIOS HUMANOS DE LOS

ESTADOS UNIDOS

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

7500 Security Boulevard

Baltimore, Maryland 21244-1850

Asunto Oficial

Penalidad por Uso Privado, $300

Publicación No. CMS-10111-S

Revisado junio 2003

Pay it Right! Protecting Medicare from Fraud-(sp)

To get this booklet in English or Spanish, call 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

TTY users should call 1-877-486-2048.

Para obtener este folleto en español, llame GRATIS al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.