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CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID 

Su guía sobre la 

Cobertura de 

Recetas Médicas 

de Medicare 

Esta publicación oficial del 

gobierno le informa sobre: 

Cómo funciona 

La ayuda adicional para las personas 

con ingresos y recursos limitados 

Cómo esta cobertura afectará a su 

cobertura de recetas médicas actual 


Tabla de Contenido 


Sección 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

Introducción a la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas . . . . . . .1–4 

Cómo Funciona la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas . . . . . 5–18 

Ayuda con los Costos de su Cobertura 

Medicare de Recetas Médicas . . . . 19–28 

Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas . . . . . . . . . . . . . . . 29–48 

Los Pasos para Escoger un Plan 

Medicare de Recetas Médicas . . . . 49–54 

Sus Derechos y Apelaciones en los Planes 

Medicare de Recetas Médicas . . . .55–62 

Para Más Información . . . . . . . . . . 63–70 

“Su Guía sobre la Cobertura de Medicare de Recetas Médicas” no es un 

documento legal. Las normas oficiales del Programa Medicare están descritas en 

las leyes, reglamentos y disposiciones correspondientes. 

Introducción a la Cobertura de
 1 Medicare de Recetas Médicas
 

Sección 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

La cobertura Medicare de recetas médicas es un 

seguro 

La cobertura Medicare de recetas médicas (Parte D) le ayuda a pagar tanto por 

los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Usted puede 

escoger esta cobertura y Medicare le ayudará con los gastos. Para obtener esta 

cobertura debe escoger un plan e inscribirse. 

Recuerde, aun si usted actualmente no toma muchos medicamentos, debe 

considerar inscribirse en uno de estos planes. A medida que se envejece, se 

necesitan más medicamentos para mantenerse sano. Para la mayoría de las 

personas, inscribirse cuando es elegible por primera vez significa pagar una 

prima mensual más baja, dado que si decide inscribirse más tarde tal vez deba 

pagar una penalidad. Usted puede inscribirse o cambiar de planes de 

medicamentos recetados a partir del 15 de noviembre hasta el 31 de diciembre 

de cada año. 

Recuerde, para obtener esta cobertura debe escoger un plan e inscribirse. Estos 

planes son ofrecidos por compañías de seguro y otras compañías privadas 

aprobadas por Medicare. Hay dos tipos de planes Medicare de recetas 

médicas. 

• Los Planes de Medicare de Recetas Médicas que agregan cobertura al Plan 

Original de Medicare, a algunos de los Planes de Costo de Medicare, a los 

Planes Privados de Pago-por-Servicio de Medicare (PFFS) que no ofrecen 

cobertura de medicamentos recetados y a los Planes de Cuenta de Ahorros 

Médicos de Medicare. 

• La mayoría de los Planes Medicare Advantage (como los HMO o PPO) y 

otros planes de salud de Medicare incluyen la cobertura de recetas médicas. 

Usted generalmente obtiene todos sus servicios médicos y medicamentos a 

través del plan. 

El término “planes Medicare de recetas médicas” se usará a lo largo de toda la 

publicación para referirse a los Planes de Medicare de Recetas Médicas y a los 

planes de salud de Medicare que ofrecen cobertura de recetas médicas. 

Para inscribirse en un Plan Medicare de Recetas Médicas, usted debe tener la 

Parte A (Seguro de Hospital) y/o la Parte B (Seguro Médico) de Medicare. 

Para inscribirse en un Plan de Salud de Medicare con cobertura de recetas 

médicas, debe tener la Parte A y B de Medicare. También debe vivir en el área 

de servicio del plan en el cual se inscribe. 

1 
1 Introducción a la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas 

La cobertura Medicare de recetas médicas es un 

seguro (continuación) 

Los planes de Medicare para recetas médicas varían en qué medicamentos recetados 

cubren, cuánto tiene que pagar, y qué farmacias puede utilizar. Todos los planes 

Medicare de medicamentos recetados deberán brindar al menos un nivel estándar de 

cobertura determinado por Medicare. Sin embargo, los planes pueden ofrecer 

combinaciones de cobertura y costos compartidos diferentes. Tener una variedad de 

planes a elegir le da la oportunidad de escoger un plan que mejor responda a sus 

necesidades. Elegir un plan que mejor responda a sus necesidades le permite obtener la 

cobertura que usted desea al mejor precio posible. 

Si decide inscribirse en un plan de Medicare de medicamentos recetados, compare los 

planes en su zona y escoja el que le convenga más. Si no se inscribe cuando es elegible 

para Medicare por primera vez, y no tiene una cobertura de medicamentos que sea en 

promedio, al menos tan buena como la cobertura estándar de recetas médicas de 

Medicare (llamada cobertura válida o acreditable de medicamentos), y más tarde decide 

inscribirse en un plan de recetas médicas de Medicare, tendrá que pagar una penalidad 

por todo el tiempo que esté inscrito en su plan. 

¿Cuál es la diferencia entre la cobertura que 

ofrece el plan de recetas médicas de Medicare y 

la Parte B para ciertos medicamentos? 

La Parte B de Medicare ofrece una cobertura limitada de recetas médicas. La Parte B 

cubre ciertos medicamentos inyectables, el cáncer, y / o inmunosupresores. Usted paga 

el coseguro, y su parte del deducible de la Parte B. La Parte B también cubre vacunas 

para la gripe o la neumonía. Por lo general, los planes de Medicare para recetas médicas 

cubren las vacunas que no están cubiertas bajo la Parte B cuando son necesarias para 

prevenir la enfermedad. 

Nota: Generalmente, la auto administración de medicamentos que usted recibe como 

paciente ambulatorio en una sala de emergencias o en la unidad de observación no están 

cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. El plan de recetas médicas podría 

cubrir estos medicamentos en determinadas circunstancias. Es posible que tenga que 

pagar de su bolsillo por estos medicamentos y luego presentarle una reclamación a su 

plan para un reembolso. Llame a su plan para obtener más información. 

Para obtener más información sobre lo que cubre el plan de recetas de Medicare, vea la 

Sección 2. 

Ayuda adicional disponible para quienes la 

necesitan más. 

Si usted tiene ingresos y recursos limitados, podría obtener esta ayuda adicional para 

2 pagar por la cobertura de sus recetas médicas. Vea la Sección 3 para más detalles. 
1 Introducción a la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas 

Escoja la cobertura de recetas médicas más 

conveniente para sus necesidades. 

Tómese su tiempo para escoger antes de tomar una decisión. Compare su 

cobertura actual con la de los planes de Medicare de recetas médicas. Esto puede 

incluir el revisar la cobertura de medicamentos que ya tiene, cómo la cobertura 

de su empleador o sindicato, TRICARE, el Departamento de Asuntos de 

Veteranos, el Servicio de Salud para Indígenas, o una póliza Medigap. 

La cobertura que tiene ahora podría cambiar si obtiene la cobertura de recetas 

médicas de Medicare, por lo tanto, es importante que tenga en cuenta todas sus 

opciones. 

Si tiene o es elegible para otro tipo de cobertura de medicamentos, lea 

atentamente los documentos que le manda su compañía de seguro o el plan. 

Algunos ejemplos de otro tipo de cobertura incluyen, la cobertura de recetas 

médicas que recibe de su empleador o sindicato, TRICARE, del Departamento 

de Asuntos de Veteranos, del Servicio de Salud para Indígenas o una póliza 

Medigap. Hable con su administrador de beneficios, el proveedor de su plan o 

compañía de seguro antes de hacer cualquier cambio a su cobertura actual. 

Nota: La cobertura de recetas médica es un seguro. NO incluye las muestras 

gratis de los médicos, las tarjetas de descuento ni las clínicas gratuitas o sitios 

Web que ofrecen medicamentos con descuento. 

La Sección 4 incluye información sobre cómo podría afectar esta cobertura de 

Medicare a su cobertura actual. Antes de inscribirse en un plan, lea esta 

información. 

Ayuda disponible 

Si necesita ayuda para comparar los planes o inscribirse en uno de ellos: 

• Visite www.medicare.gov y obtenga información personalizada. La 

Herramienta de Búsqueda de Planes Medicare para Recetas Médicas puede 

informarle cuáles son los planes disponibles en su zona y las farmacias que 

puede usar. 

• Llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP por su 

sigla en inglés) para asesoría gratuita sobre seguros. En la página 64 encontrará 

el teléfono del SHIP de su estado. 

• Llame GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios con 

teléfono de texto (TTY) deberán llamar al 1-877-486-2048. 

3 
Consejo: Aun si usted actualmente no toma 

muchos medicamentos, su inscripción 

en un plan de Medicare de recetas 

médicas le garantizará la cobertura 

que pudiera necesitar en el futuro. 

4 
Cómo Funciona la Cobertura de 2 Medicare de Recetas Médicas 

Sección 

Los planes Medicare de recetas médicas varían de acuerdo a los 

medicamentos que cubren, los gastos de su bolsillo y las farmacias que 

puede usar. El plan que escoja influirá en estos aspectos y en su 

tranquilidad presente y futura. El comparar los planes basándose en 

cobertura, costo, y conveniencia puede ayudarle a tomar una decisión sobre 

cual plan mejor responde a sus necesidades. 

• Cobertura 

Los planes de recetas médicas de Medicare cubren los medicamentos 

genéricos y los de marca. Todos los planes deben cubrir las mismas 

categorías de medicamentos, pero cada plan puede escoger los 

medicamentos específicos que están cubiertos en cada categoría. Pregúntele 

a su plan si cubre los medicamentos que usted necesita. 

• Costo 

Las primas mensuales y su parte del costo de los medicamentos recetados 

variarán de acuerdo al plan que escoja. Si tiene ingresos y recursos 

limitados, podría recibir ayuda adicional para pagar por la cobertura de sus 

recetas médicas. 

• Conveniencia 

Los planes para recetas médicas tienen un contrato con las farmacias de su 

área. Llame al plan para asegurarse que las farmacias del plan que escoge 

estén ubicadas convenientemente. Algunos planes le permitirán ordenar sus 

medicamentos por correo. 

¿Cuáles son los planes de Medicare de recetas 

médicas disponibles en mi zona? 

Encontrará esta información en www.medicare.gov o llamando GRATIS al 

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios con teléfono de texto 

(TTY) deberán llamar al 1-877-486-2048. Consulte la Sección 5 para 

obtener información para comparar e inscribirse en un plan. 

Las compañías que ofrecen estos planes pueden enviarle información y 

llamarlo, sin embargo, deben cumplir con la ley de “No llamadas” de 

mercadeo y no están autorizadas a vender los planes de puerta a puerta a 

menos que usted los invite a hacerlo. Recuerde de mantener segura su 

información personal (vea la página 56). 

5 
2	 Cómo Funciona la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

¿Cuánto me costará la cobertura de mis recetas 

médicas? 

Sus costos variarán de acuerdo con los medicamentos que necesite, el plan en que se 

inscriba y si le otorgan la ayuda adicional para pagar por dicha cobertura. Todos los 

planes como mínimo deben brindarle el nivel estándar de cobertura descrito en página 

siguiente. Los planes pueden diseñar la cobertura de modos diferentes siempre que la 

misma sea al menos, tan buena como la cobertura estándar de Medicare descrita a 

continuación. Llame a su plan si está interesado en obtener información detallada 

sobre sus costos. 

Lo que usted paga en un plan de medicamentos recetados de Medicare incluye: 

•	 Prima mensual—La mayoría de los planes de recetas médicas le cobran una prima 

mensual que varía con cada plan. Usted paga esta prima además de la prima que 

paga por la Parte B de Medicare. Si está inscrito en un Plan Medicare Advantage o 

en un Plan de Costo de Medicare que incluye cobertura de medicamentos, su prima 

mensual incluye la cantidad de la cobertura para recetas médicas. Algunos planes no 

cobran una prima. 

•	 Deducible anual—Es la cantidad que usted paga por sus medicamentos antes de 

que el plan comience a pagar la parte que le corresponde. Algunos planes de recetas 

médicas no cobran el deducible. 

•	 Copagos o coseguro—Las cantidades que paga por sus medicamentos después de 

haber pagado el deducible. Usted paga una parte y el plan paga la otra. 

•	 Interrupción en la cobertura—Algunos planes de recetas médicas tienen una 

interrupción en la cobertura. Esto significa que después que usted haya gastado cierta 

cantidad de dinero en medicamentos cubiertos, tendrá que pagar el costo total de los 

medicamentos mientras se encuentre en la interrupción de cobertura (período sin 

cobertura). Esta cantidad no incluye la prima mensual del plan. Usted tendrá que 

seguir pagando la prima aun durante la interrupción en la cobertura. 

Cada estado tiene al menos un plan que ofrece algún tipo de cobertura durante la 

interrupción en la cobertura. Sin embargo, es importante saber que: 

•	 Los planes con “falta de cobertura” pueden cobrarle una prima mensual más alta. 

•	 Algunos planes sólo ofrecen medicamentos genéricos durante el período sin 


cobertura. 


•	 Debe verificar con el plan primero para saber si sus medicamentos están cubiertos 

durante el período sin cobertura (si lo ofrecen). 

•	 Cobertura catastrófica—Una vez que haya alcanzado el límite de gastos de su bolsillo 

tendrá la llamada “cobertura catastrófica”. Lo que significa que sólo pagará un coseguro 

(como el 5% del costo del medicamento) o un copago (como $2.25 o $5.60 por cada 

receta médica) por el resto del año. 

Nota: Si recibe ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos, parte o 

toda la prima mensual podría estar cubierta y no tendrá interrupción en la cobertura. 

Sin embargo, posiblemente tenga que pagar un copago pequeño o coseguro por cada 

6 medicamento recetado. 
2 Cómo Funciona la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas 

¿Cuánto me costará la cobertura de mis recetas 

médicas? (continuación) 

El ejemplo a continuación muestra los costos anuales para el 2008 de 

un plan que cumple con los estándares de Medicare. 

El Sr. Toledo se inscribe en el plan de medicamentos recetados ABC. Su 

cobertura comienza el 1 de enero de 2008. El Sr. Toledo paga la prima 

mensual aun durante la interrupción en la cobertura, usa su tarjeta del plan 

de medicamentos de Medicare y no recibe ayuda adicional. 

1. Deducible 

Anual 

2. Copago/ 

Coseguro 

3. Interrupción en 

la Cobertura 

4. Cobertura 

Catastrófica 

El Sr. Toledo El Sr. Toledo El Sr. Toledo paga Una vez que el Sr. 

paga los paga un copago todo hasta que haya Toledo haya 

primeros $275 o coseguro y el gastado de su bolsillo gastado $4,050 de 

del costo de sus plan paga una la suma de $4,050. su bolsillo en el 

medicamentos. parte del costo 

de cada 

medicamento 

hasta que el total 

de gastos de 

medicamentos 

(incluyendo el 

deducible) 

alcance $2,510. 

Esta cantidad incluye 

el deducible anual, el 

coseguro, los 

copagos y lo que 

pague durante la 

interrupción en la 

cobertura. No 

incluye el pago de la 

prima del plan. 

año, su 

interrupción de 

cobertura termina. 

Tan solo tendrá 

que pagar un 

coseguro pequeño 

(como el 5%) o un 

copago pequeño 

(como $2.25 o 

$5.60) por cada 

medicamento hasta 

el final del año. 

7 
2 Cómo Funciona la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

¿Cómo pagaré la prima del plan de Medicare 

para recetas médicas? 

Hay varias maneras de pagar la prima del plan. De acuerdo al plan y a su 

situación, usted puede pagar la prima de cuatro maneras: 

1. Deducirla de su cuenta de ahorro o cuenta corriente 

2. Cargarla a su tarjeta de débito o de crédito 

3. Que le envíen una factura directamente cada mes (algunos planes facturan por 

adelantado por la cobertura del mes siguiente) 

4. Puede pedir que le deduzcan el monto de la prima de su beneficio del Seguro 

Social. Comuníquese con su plan o con el Seguro Social para averiguar sobre 

esta opción de pago. Si escoge esta opción, se combinará el pago de la prima 

de los dos primeros meses. 

Ejemplo: La Sra. Torres paga una prima mensual de $25 y su cobertura 

comienza en enero. Su primer pago se cobra en febrero y es por un total de $50. 

Esta cantidad incluye el pago de la prima de enero y febrero. Después del mes de 

febrero, sólo le deducirán del cheque del Seguro Social el equivalente al pago de 

la prima de un solo mes $25. 

Si escoge esta opción y tiene otro seguro o beneficio, como un plan de empleador 

o el beneficio del Programa de Ayuda Farmacéutica (SPAP por su sigla en inglés), 

que paga parte de la prima de su plan de recetas médicas, el Seguro Social 

deducirá el monto total de la prima mensual. Su plan de recetas médicas deberá 

devolverle la cantidad que pagó su seguro de empleador o SPAP. Precaución: 

Pueden haber demoras con su reembolso. 

Ejemplo: El Sr. Moyano paga una prima mensual de $20. Su SPAP o su seguro 

de empleador paga una parte de la prima ($10). 

• Si al Sr. Moyano le deducen del cheque del Seguro Social la cantidad total de la 

prima mensual ($20). El plan de recetas médicas tendrá que enviarle al Sr. 

Moyano un reembolso equivalente a $10 que es la parte que pagó su seguro de 

empleador o SPAP. 

• Si el plan de recetas médicas envía una factura directamente al Sr. Moyano, él 

pagará su parte ($10) al plan. Su SPAP o su seguro de empleador pagará la otra 

parte ($10) directamente al plan. 

Para más información sobre las primas de los planes de recetas médicas de 

Medicare o la manera de pagarlas, hable con su plan. 

Si cumple con los requisitos para recibir la ayuda adicional, parte o toda la prima 

podría estar cubierta. Si desea más información, consulte las páginas 19–28. 

8 
2 Cómo Funciona la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas 

¿Cuándo puedo inscribirme en un plan de 

recetas médicas? 

Usted puede inscribirse, cambiar, o darse de baja de un plan: 

• Cuando es elegible para Medicare por primera vez. Tres meses antes hasta tres meses 

después de cumplir 65 años. Si se inscribe en los tres meses anteriores a cumplir 65 

años, su cobertura comenzará el primer día del mes en que cumple 65 años. Si se 

inscribe en el mes de su cumpleaños número 65, o durante los tres meses siguientes, 

su cobertura comenzará el primer día del mes siguiente al de su inscripción. 

• Generalmente, si está incapacitado, puede inscribirse tres meses antes a tres meses 

después del mes número 25 de sus beneficios por incapacidad. 

• Cada año entre el 15 de noviembre y el 31 de diciembre. Si se inscribe durante este 

período, su cobertura comenzará el 1 de enero del año siguiente. 

• En cualquier momento, si calificó para la ayuda adicional. Esto incluye a las 

personas que tienen Medicare y Medicaid, pertenecen a un Programa de Ahorros de 

Medicare, reciben los beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario (pero no 

Medicaid), y aquellos que solicitaron y calificaron. 

Nota: En situaciones limitadas, usted podrá inscribirse o cambiar de plan en otro 

momento. Por ejemplo, usted puede cambiar de plan si se muda permanentemente de 

la zona de servicio de su plan o si es admitido, reside, o deja un asilo de ancianos. 

Si actualmente dispone de cobertura de recetas médicas, usted debe revisar su 

cobertura cada otoño. Si está satisfecho con el costo, y el servicio al cliente de su 

cobertura, y su plan todavía se ofrece en su área, usted no tiene que hacer nada para 

continuar con su cobertura. No obstante, si decide que otro plan responde mejor a sus 

necesidades, usted puede cambiar a otro plan. 

¿Cómo puedo cambiar mi plan? 

Según la circunstancias, usted puede cambiarse a un nuevo plan de medicamentos 

simplemente inscribiéndose en otro plan durante uno de los períodos mencionados 

anteriormente. Usted no necesita comunicarle a su antiguo plan que está cambiando 

de plan. Su cobertura será cancelada automáticamente cuando comience la cobertura 

del plan nuevo. Su nuevo plan le enviará una carta avisándole cuándo se inicia la 

cobertura. 

¿Cómo me inscribo en un plan? 

Debe inscribirse con la compañía que ofrece el plan que ha escogido. Llámelos para 

averiguar cómo inscribirse. Según la compañía, tal vez pueda hacerlo por teléfono, por 

correo o fax o en línea (Internet) usando una computadora. También podrá inscribirse 

a través de www.medicare.gov por Internet usando la herramienta de “Búsqueda de 

Planes Medicare para Recetas Médicas”. 9 
2 Cómo Funciona la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas 

¿Qué pasa si no me inscribo cuando soy 

elegible por primera vez? 

En la mayoría de los casos, usted pagará una penalidad si no se inscribe cuando 

es elegible para Medicare por primera vez, y no tiene “cobertura acreditable” de 

medicamentos por 63 días seguidos o más. También, si interrumpe (cuando es 

elegible por primera vez) su cobertura de recetas médicas de Medicare por 63 

días seguidos o más, tendrá que pagar una penalidad por inscripción tardía si 

decide inscribirse más tarde en un plan de Medicare para recetas médicas. 

¿Cuál es el monto de la penalidad? 

La penalidad se calcula cuando usted se inscribe en el plan. Para calcular su 

penalidad, multiplique el 1% de la prima promedio nacional del presente año 

($27.93 en el 2008), por el número de meses completos en que fue elegible 

para inscribirse en un plan de recetas médicas y no lo hizo. Esta cantidad debe 

redondearse. La cantidad será agregada a la prima mensual que paga por el 

plan, por el tiempo en que esté inscrito en el plan. 

¿Qué información necesito para inscribirme en 

un plan de Medicare de recetas médicas? 

Para inscribirse necesitará la información siguiente: 

• Datos personales (nombre, fecha de nacimiento) 

• Domicilio 

• La información de su tarjeta de Medicare (número de Medicare) 

• Cómo desea pagar la prima del plan 

• Información sobre otro seguro 

Cuando se inscriba en un plan, puede que le pidan la información siguiente, 

pero es opcional y no es un requisito necesario para su inscripción: 

• Número de Seguro Social 

• Dirección de correo electrónico 

• Información sobre su contacto en caso de emergencia (nombre, etc.) 

• Nombre, dirección y teléfono del asilo de ancianos o institución en la que 

vive 

Una vez inscrito, la compañía le enviará los documentos que necesita como la 

tarjeta de miembro, el manual del plan, la lista de medicamentos, el directorio 

10 de proveedores y farmacias y los procedimientos para apelaciones y quejas. 
2 Cómo Funciona la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas 

¿Tendré una tarjeta separada para mi plan 

Medicare de recetas médicas? 

Sí. Cuando se inscriba en un plan de medicamentos que trabaje con 

el Plan Original de Medicare, el plan le enviará una tarjeta para que 

la use cuando compre sus medicamentos. Su tarjeta, roja, blanca y 

azul de Medicare no cambiará, usted la seguirá usando para los 

servicios médicos y el hospital. Si se inscribe en un plan Medicare de 

recetas médicas que es parte de un plan de salud de Medicare (como 

un HMO o PPO), puede o no recibir una tarjeta nueva. 

¿Qué hago si necesito comprar mi 

medicamento antes de recibir la tarjeta del 

plan? 

Si aún no ha recibido la tarjeta, llame a su plan. Si necesita comprar 

un medicamento antes de que llegue su tarjeta, puede llevar a la 

farmacia cualquiera de estos comprobantes: 

• La carta de reconocimiento, confirmación del plan, o la carta de 

bienvenida del plan 

• El número de confirmación de inscripción que recibió de su plan y 

el nombre y número de teléfono del plan 

También debe llevar su tarjeta de Medicare y/o Medicaid y su tarjeta 

de identificación con fotografía. 

Si no tiene ninguno de los comprobantes mencionados, y el 

farmacéutico no tiene forma de comprobar la información, tal vez 

tenga que pagar la receta de su bolsillo. Si lo hace, guarde los recibos 

y comuníquese con su plan para que le reembolsen el pago. 

Inscríbase a principios del mes. Así le dará tiempo al plan para que le 

envíe por correo todos los documentos, tales como su tarjeta de 

miembro, una carta de confirmación y el paquete de bienvenida 

antes de que empiece su cobertura. De este modo, aun si va a la 

farmacia el primer día de cobertura, podrá obtener sus 

medicamentos sin retraso. 

11 
2 Cómo Funciona la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas 

¿Dónde puedo comprar mis medicamentos? 

Cada compañía que ofrece un plan tendrá una lista de farmacias que trabajan con 

dicho plan. Si quiere seguir comprando sus medicamentos en la misma farmacia, 

debe averiguar si su farmacia preferida trabaja con su plan. Usted puede llamar a 

la farmacia, al plan, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o visitar 

www.medicare.gov para averiguar si el plan que le interesa trabaja con la farmacia 

donde compra sus medicamentos. 

Una vez inscrito, la compañía le enviará el directorio de farmacias. Para que su 

plan cubra sus medicamentos, debe comprarlos en una de las farmacias listadas 

en el directorio. Medicare requiere que sus planes tengan farmacias en lugares 

convenientes para usted. Los planes no pueden obligarlo a usar farmacias de 

pedido por correo, pero pueden ofrecerle esta opción. 

¿Cuáles son las normas especiales de inscripción 

para las personas que padecen de Enfermedad 

Renal en Etapa Final (ESRD por su sigla en inglés)? 

Si padece de Enfermedad Renal en Etapa Final (insuficiencia renal permanente 

que requiere diálisis o trasplante de riñón) y está en el Plan Original de Medicare, 

puede inscribirse en un Plan Medicare de Recetas Médicas pero, generalmente no 

podrá hacerlo en un Plan Medicare Advantage u otro Plan de Salud de Medicare. 

Sin embargo, si ya está inscrito en uno de estos planes, puede quedarse o 

inscribirse en otro plan ofrecido por la misma compañía en el mismo estado. Si 

usted es miembro de un plan de salud (como a través de un ex empleador o 

sindicato) ofrecido por la misma compañía que ofrece uno o más Planes 

Medicare Advantage, es posible que pueda inscribirse en un Plan Medicare 

Advantage ofrecido por esa empresa.Si le han hecho un trasplante de riñón 

exitoso, tal vez pueda inscribirse en un Plan Medicare Advantage u otro Plan de 

Salud de Medicare. 

Si padece de ESRD y está en un Plan Medicare Advantage y el mismo se retira 

del programa Medicare o ya no brinda cobertura en su área, usted tiene derecho 

por única vez a inscribirse en otro plan Medicare Advantage. No tiene que usar 

este derecho inmediatamente. Si se cambia directamente al Plan Original de 

Medicare después que su plan abandone Medicare o deje de brindar cobertura, 

igual tendrá por única vez el derecho a inscribirse en un plan Medicare 

Advantage en una fecha posterior siempre que el plan acepte miembros nuevos. 

Mientras esté inscrito en el Plan Original de Medicare, también podrá inscribirse 

en un plan de medicamentos recetados de Medicare. 

También puede inscribirse en un Plan Medicare Advantage conocido como Plan 

Medicare para Necesidades Especiales para los beneficiarios con ESRD, si hubiese 

uno disponible en su zona. 12 
2 Cómo Funciona la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

¿Cuáles son las normas especiales de inscripción para las 

personas que padecen de Enfermedad Renal en Etapa 

Final (ESRD por su sigla en inglés)? (continuación) 

Visite www.medicare.gov o llame GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 

si desea más información sobre ESRD y los Planes Medicare Advantage. Seleccione 

“Para Ordenar Publicaciones en Español” y revise la publicación “Cobertura Medicare 

de Diálisis Renal y Servicios de Transplante de Riñón”. Los usuarios con teléfono de 

texto (TTY) deberán llamar al 1-877-486-2048. 

¿Cuáles son los medicamentos cubiertos por los 

planes de Medicare? 

Los medicamentos que cubre cada plan varían, por lo tanto, no podemos incluir en 

esta publicación una lista válida para todos los planes. Todos los planes Medicare de 

recetas médicas deben asegurarse que las personas inscritas obtengan los 

medicamentos recetados que necesitan para tratar sus problemas médicos. A 

continuación (y en las próximas páginas) encontrará la descripción de algunos de los 

métodos que usan los planes para diseñar su cobertura de medicamentos. Si se 

familiariza con estos términos le será más fácil escoger la cobertura que le convenga más. 

• Lista de medicamentos (Formulario) 

• Autorización previa 

• Límites de cantidad 

Lista de Medicamentos (Formulario) 

Cada plan de recetas médicas de Medicare tiene una lista de los medicamentos que 

cubre. Los planes deben cubrir medicamentos genéricos y de marca. 

Ciertos medicamentos no están incluidos en la cobertura estándar de recetas 

médicas de Medicare. Dichos medicamentos son barbitúricos, benzodiazepinas, 

medicamentos para subir o bajar de peso, medicamentos para la disfunción eréctil 

y aquellos para aliviar los síntomas de resfríos. Algunos planes pueden ofrecer la 

cobertura de estos medicamentos como un beneficio adicional. Además, los planes 

generalmente no cubren los medicamentos sin receta. Algunos estados cubren estos 

medicamentos si tiene Medicaid. 

La lista de medicamentos debe incluir una variedad en cada categoría recetada, para 

que las personas que padecen de distintos problemas de salud puedan recibir el 

tratamiento que necesitan. Todos los Planes Medicare para Recetas Médicas deben 

por lo general cubrir por lo menos 2 medicamentos en cada categoría, pero los 

planes escogen cuáles son los medicamentos específicos que están cubiertos en cada 

categoría. Los planes deben cubrir casi todos los medicamentos en 6 clases que 

incluyen antidepresivos, anticonvulsivos, antipsicóticos, inmunosupresores, 

medicamentos para el cáncer y para el tratamiento de VIH/SIDA. 13 
2 Cómo Funciona la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas 

Consejo: El plan 

no está obligado a 

decirle con 

anterioridad si 

hace un cambio 

que reducirá sus 

costos o si quita 

un medicamento 

del formulario 

porque la FDA ha 

retirado dicho 

medicamento del 

mercado por 

cuestiones de 

seguridad. 

Lista de Medicamentos (Formulario) (continuación) 

Todos los planes de Medicare para medicamentos recetados deben negociar para 

obtener precios más baratos para los medicamentos que cubren. Esto significa 

que si usa los medicamentos del formulario del plan, por lo general ahorrará 

dinero. Otra manera de ahorrar dinero es comprando medicamentos genéricos. 

Medicamentos genéricos 

Según la Administración de Drogas y Alimentos (FDA por su sigla en inglés), un 

medicamento genérico es igual al de marca en lo que respecta a la dosis, 

seguridad, potencia, calidad, el modo en que funciona, el modo en que se 

administra y el modo en que debe de ser usado. Los medicamentos genéricos 

tienen los mismos componentes activos que los de marca y funcionan de la 

misma manera. Por lo tanto, tienen los mismos riesgos y beneficios que los 

medicamentos de marca. Los fabricantes de medicamentos genéricos deben 

probarle a la FDA que su producto funciona del mismo modo que el de marca. 

Hoy en día, casi la mitad de todas las recetas médicas se venden bajo la forma 

genérica. En algunos casos, puede que no haya una alternativa genérica 

disponible para el medicamento de marca que usted toma. Hable con su médico. 

Niveles 

Para bajar los costos, muchos planes clasifican los medicamentos en varios 

“niveles” con distintos costos. Cada plan puede dividir sus niveles de manera 

diferente. A continuación le brindamos un ejemplo. Un medicamento ubicado en 

un nivel menor le costará menos que el del nivel más alto. 

Ejemplo: 

• Nivel 1–Medicamentos genéricos. Este nivel es el que cuesta menos 

• Nivel 2–Medicamentos de marcas preferidos. Estos medicamentos cuestan 

más que los del Nivel 1 

• Nivel 3–Medicamentos de marcas no preferidos. Estos medicamentos 

cuestan más que los del Nivel 1 y 2. 

El formulario puede que no incluya el medicamento que usted toma. Sin 

embargo, en la mayoría de los casos, habrá otro similar que es seguro y eficaz. 

El formulario de su plan puede cambiar durante el año debido a nuevos 

medicamentos, cambios en terapias, y nueva información médica esté 

disponible. Si se realiza un cambio y cualquiera de ellos afecta al 

medicamento que usted toma, el plan debe avisarle por lo menos 60 días 

antes de hacer el cambio. Puede que usted tenga que cambiar de 

medicamento o pagar más por el. En la mayoría de los casos, el cambio no se 

aplicará a su caso hasta que haya terminado el año. También puede pedir una 

excepción. Vea la página 57. 14 
2 Cómo Funciona la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

Autorización Previa 

Los planes pueden tener ciertos medicamentos cuya cobertura requiera una 

autorización previa. Lo que significa que antes que el plan cubra esos 

medicamentos, su médico debe demostrarle al plan que hay un motivo 

médico por el cual usted debe usar ese medicamento en particular, Los 

planes usan esta autorización previa para asegurarse de que los 

medicamentos sean usados correctamente y sólo cuando sean necesarios por 

razones médicas. Llame a su plan para más información sobre autorización 

previa antes de hablar con su médico. 

Terapia en Etapas/Pasos 

La llamada terapia en etapas/pasos es un tipo de autorización previa, en 

la que en la mayoría de los casos usted primero debe usar ciertos 

medicamentos de bajo costo que han sido efectivos para tratar a muchos 

pacientes que tienen problemas similares al suyo, antes de pasar al 

“paso” siguiente y tomar un medicamento más caro. Por ejemplo, 

algunos planes pueden tener como requisito que primero use la 

alternativa genérica (si la hubiese), luego el medicamento de marca 

preferido de más bajo costo del formulario antes de comprar el 

medicamento cubierto de marca que sea más caro. 

Ejemplo de terapia en etapas/pasos 

Paso 1– El Dr. Crespo desea recetar el inhibidor ACE para tratar la 

insuficiencia cardiaca del Sr. Montes. Hay más de un tipo de 

inhibidor ACE. Algunos de los medicamentos que piensa 

recetar son de marca de acuerdo al plan de recetas médicas del 

Sr. Montes. El plan exige que el Dr. Crespo recete primero el 

medicamento genérico lisinopril. Para la mayoría de las 

personas lisinopril es tan eficaz como el medicamento de 

marca. 

Paso 2– El Sr. Montes toma lisinopril pero tiene efectos secundarios 

adversos o su mejoría ha sido limitada, su médico le receta un 

medicamento de marca como Prinivil® o Zestril®. El plan de 

recetas médicas del Sr. Montes ahora cubrirá el medicamento 

de marca 

Sin embargo, si usted ya probó con el medicamento similar y no 

funcionó, o si su médico cree que por motivos de salud es necesario que 

tome la medicina que le fue recetada de la terapia en pasos, puede 

comunicarse con el plan y pedir una excepción. Si la aprueban, el 

medicamento será cubierto. 

15 
2 Cómo Funciona la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

Límites de Cantidad 

Por motivos de seguridad y costo, los planes podrían limitar la 

cantidad de los medicamentos que cubren durante un período 

determinado de tiempo. Por ejemplo, las personas a las que se les 

receta un medicamento para la acidez deben tomar una tableta al día 

por 4 semanas. Por lo tanto, el plan sólo podría cubrir la receta 

inicial para 30 días. Si necesita renovar su receta para el 

medicamento, hable con su médico. 

Si su médico considera que debido a su problema de salud no es 

apropiado poner un límite a la cantidad, usted o su médico puede 

llamar al plan para solicitar una excepción. Si se la aprueban no se 

aplicará un límite de cantidad para dicho medicamento. 

¿Qué ocurre si tomo un medicamento que 

no está en el formulario o en la terapia en 

pasos de mi plan cuando mi cobertura entra 

en vigencia? 

Su plan le dará por única vez un suministro para 30 días del 

medicamento que toma durante los primeros 90 días de su 

inscripción al plan. Medicare le exige a los planes que otorguen al 

nuevo miembro y al médico 30 días para buscar un medicamento 

del formulario que tenga el mismo resultado al medicamento actual. 

Puede que para las personas en instituciones (como un asilo de 

ancianos) se estipulen normas diferentes. 

Sin embargo, si usted ya intentó con un medicamento similar y no 

funcionó, o si su médico considera que por su problema de salud 

sólo puede tomar un cierto medicamento, usted o su médico puede 

llamar al plan y pedir una excepción tan pronto reciban su 

suministro temporero de 30 días. Si se aprueba la excepción 

solicitada, el plan pagará por el medicamento. Si la excepción no es 

aprobada, puede apelar la decisión. Si desea más información, 

consulte las páginas 58–60. 

16 
2 Cómo Funciona la Cobertura de 

Medicare de Recetas Médicas 

¿Qué ocurre si me inscribo en un plan y luego 

mi médico cambia mi receta? 

Si su médico debe cambiar su receta o debe recetar un medicamento 

nuevo, entréguele una copia de la lista de medicamentos de su plan. 

Si su médico le receta un medicamento que no está en la lista de su 

plan y usted no tiene otro seguro que cubra las recetas médicas de los 

pacientes ambulatorios, usted (o su médico) puede solicitar una 

excepción. 

Si aun así el plan no cubre el medicamento que necesita, puede apelar 

la decisión. Si desea obtener el medicamento antes de que se tome una 

decisión sobre su apelación, tal vez tenga que pagar el precio del 

medicamento de su bolsillo. Si gana la apelación, el plan le 

reembolsará el precio del medicamento. Para más información sobre 

que hacer si el plan no cubre un medicamento, vea las páginas 57–58. 

La lista y los precios de los medicamentos pueden cambiar. Sin 

embargo, usted puede averiguar sobre estos cambios llamando al plan 

o en el sitio Web de la compañía donde obtendrá la lista de 

medicamentos actualizada y los precios. 

17 
Consejo: Si tiene ingresos y recursos 

limitados, solicite la ayuda 

adicional para pagar por su 

cobertura de medicamentos 

recetados. 

18 
Ayuda con los Costos de su Cobertura 

Medicare de Recetas Médicas 

Sección 

3 

Si usted es una persona con ingresos y recursos limitados, podría obtener ayuda 

adicional para pagar por su cobertura de recetas médicas. 

Si reúne los requisitos, obtendrá ayuda para pagar la prima mensual, el deducible y 

los copagos del plan de Medicare. El monto de la ayuda adicional dependerá de sus 

ingresos y recursos. Para obtener esta ayuda adicional tendrá que inscribirse en un 

plan de recetas médicas de Medicare. La tabla en las páginas 20 y 22 muestran lo que 

usted pagará por sus medicamentos basado en sus ingresos y recursos con el beneficio 

adicional de Medicare. 

Nota: Las Islas Vírgenes estadounidenses, Guam, Samoa Americana, el Estado Libre 

Asociado de Puerto Rico y el Estado Libre Asociado de las Islas Marianas del Norte 

brindan a sus residentes ayuda adicional para pagar por sus medicamentos. En 

general, esta ayuda adicional es para los residentes de esas áreas que califiquen para 

Medicaid. Además, la ayuda adicional no es la misma que se ofrece en otras partes de 

Estados Unidos. Para más información sobre esta reglamentación, llame al 

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios con teléfono de texto (TTY) 

deberán llamar al 1-877-486-2048. 

Elegibilidad para la ayuda adicional 

1. Usted es elegible automáticamente para recibir la ayuda adicional y no 

necesita solicitarla: 

Medicare envía cartas de color púrpura a las personas que son elegibles 

automáticamente para recibir la ayuda adicional. 

Usted es elegible automáticamente para recibir la ayuda adicional y no necesita 

solicitarla si: 

• Tiene la cobertura completa del programa Medicaid de su estado. Medicaid 

ya no paga por la mayoría de los medicamentos recetados a las personas con 

Medicare. 

• Recibe ayuda de Medicaid para pagar las primas de la Parte B de Medicare 

(pertenece a un Plan de Ahorros de Medicare). 

• Recibe la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) pero no los beneficios de 

Medicaid. 

Si no se inscribe en un plan de recetas médicas, Medicare lo inscribirá en un plan 

para que no pierda ni un día de cobertura. Usted puede retirarse o cambiar de plan 

en cualquier momento. Si Medicare lo inscribe, le enviará una carta en papel verde o 

amarillo avisándole cuando se inicia su cobertura. Averigüe si el plan en el que está 

inscrito cubre las medicinas recetadas que usted necesita y si puede comprar en la 

farmacia que usted desea. Si no, puede cambiar de plan. Si no desea inscribirse en un 

plan de recetas médicas de Medicare (por ejemplo, porque prefiere quedarse con su 

cobertura de empleador o sindicato), puede llamar GRATIS al 1-800-MEDICARE 

(1-800-633-4227) o al plan que aparece mencionado en la carta y avisarles que no 

desea inscribirse en el plan de recetas médicas de Medicare. Los usuarios con teléfono 

de texto (TTY) deberán llamar al 1-877-486-2048. 19 
3 Ayuda con los Costos de su Cobertura 

Medicare de Recetas Médicas 

Los Costos de los Planes de Recetas Médicas si Califica Automáticamente 

para la Ayuda Adicional 

Si tiene Medicare y Su prima 

mensual* 

Su 

deducible 

anual 

Su costo por receta 

en la farmacia (hasta 

$4,050**) 

Su costo por 

receta en la 

farmacia (después 

de $4,050**) 

la cobertura completa de Medicaid y 

por cada mes que estuvo en una 

institución como un asilo de ancianos 

$0 $0 $0 $0 

la cobertura completa de Medicaid 

y un ingreso anual de o por debajo 

de $10,400–soltero 

o $14,000–casado 

$0 $0 No más de $1.05 por 

medicamento genérico 

y ciertos medicamentos 

preferidos, no más de 

$3.10 por los de marca 

$0 

lla cobertura completa de Medicaid 

y un ingreso anual por encima 

de $10,400–soltero 

o $14,000–casado 

$0 $0 No más de $2.25 por 

medicamento genérico 

y ciertos medicamentos 

preferidos, no más de 

$5.60 por los de marca 

$0 

obtiene ayuda de Medicaid para 

pagar por sus primas de Medicare 

$0 $0 No más de $2.25 por 

medicamento genérico 

y ciertos medicamentos 

preferidos, no más de 

$5.60 por los de marca 

$0 

recibe los beneficios de la Seguridad 

de Ingreso Suplementario (SSI) 

pero no tiene Medicaid 

$0 $0 No más de $2.25 por 

medicamento genérico 

y ciertos medicamentos 

preferidos, no más de 

$5.60 por los de marca 

$0 

Notas: *Hay planes que no cobran una prima. Otros en los que tendrá que pagar una parte de la prima aun si es 

elegible para la ayuda adicional. Informe a su plan que es elegible para recibir la ayuda adicional y pregúntele 

cuánto pagará por la prima. 

** El costo por receta disminuye una vez que lo que usted haya pagado más la ayuda adicional de Medicare alcance 

los $4,050 por año. 

Los niveles de ingreso son para el año 2008 y pueden aumentar cada año. Si vive en Alaska o Hawai, o usted o su 

cónyuge pagan al menos la mitad de los gastos de los dependientes que vivan con usted, o si trabaja, estos límites 

pueden ser más altos. Los costos compartidos que mencionamos son para el 2008 y pueden cambiar cada año. 

20 
3 Ayuda con los Costos de su Cobertura 

Medicare de Recetas Médicas 

Elegibilidad para la ayuda adicional 

(continuación) 

2. Usted puede solicitar la ayuda adicional y obtenerla 

Si piensa que reúne los requisitos, llame al Seguro Social al 

1-800-772-1213 o visite www.socialsecurity.gov o solicítela en su 

Oficina Estatal de Asistencia Médica (Medicaid). Solicitar la ayuda 

no implica ningún riesgo ni costo. Recuerde, aun si es elegible para 

la ayuda adicional, usted debe inscribirse en un plan de recetas 

médicas de Medicare para recibirla. 

Si solicita y le otorgan la ayuda adicional, Medicare lo inscribirá en 

un plan de recetas médicas si usted aun no lo hizo, para asegurarse 

de que obtenga ayuda para pagar por sus recetas médicas. Medicare 

le enviará una carta por correo en papel de color verde avisándole 

cuando se inicia su cobertura. Averigüe si el plan en el que está 

inscrito cubre las medicinas recetadas que usted necesita y si puede 

comprar en la farmacia que usted desea. Si el plan que escogió 

Medicare no le conviene, puede cambiar de plan en cualquier 

momento. 

Si no desea inscribirse en un plan de recetas médicas de Medicare 

(por ejemplo, porque prefiere quedarse con su cobertura de 

empleador o sindicato), puede llamar GRATIS al 

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o al plan que aparece 

mencionado en la carta y avisarles que no desea inscribirse en el plan 

de recetas médicas de Medicare. Los usuarios con teléfono de texto 

(TTY) deberán llamar al 1-877-486-2048. 

21 
3 Ayuda con los Costos de su Cobertura 

Medicare de Recetas Médicas 

Los Costos de los Planes de Recetas Médicas si Solicita y Califica para la Ayuda 

Adicional 

Si tiene Medicare y Su prima 

mensual* 

Su 

deducible 

anual 

Su costo por receta 

en la farmacia (hasta 

$4,050**) 

Su costo por receta en 

la farmacia (después 

de $4,050**) 

su ingreso mensual es menos 

de $14,040–soltero 

$18,900–casado 

Con recursos que no excedan 

$7,790–soltero 

$12,440–casado 

$0 $0 No más de $2.25 por 

medicamento 

genérico y ciertos 

medicamentos 

preferidos, no más de 

$5.60 por los de marca 

$0 

su ingreso mensual es menos 

de $14,040–soltero 

$18,900–casado 

Con recursos que no excedan 

$7,790 y $11,990–soltero 

$12,440 y $23,970–casado 

$0 $56 Hasta el 15% del 

costo de cada 

medicamento 

No más de $2.25 por 

medicamento 

genérico y ciertos 

medicamentos 

preferidos, no más de 

$5.60 por los de marca 

su ingreso mensual es menos 

de $14,040 y $14,560–soltero 

$18,900 y $19,600–casado 

Con recursos que no excedan 

$11,990–soltero 

$23,970–casado 

25% $56 Hasta el 15% del 

costo de cada 

medicamento 

No más de $2.25 por 

medicamento 

genérico y ciertos 

medicamentos 

preferidos, no más de 

$5.60 por los de marca 

su ingreso mensual es menos 

de $14,560 y $15,080–soltero 

$19,600 y $20,300–casado 

Con recursos que no excedan 

$11,990–soltero 

$23,970–casado 

50% $56 Hasta el 15% del 

costo de cada 

medicamento 

No más de $2.25 por 

medicamento 

genérico y ciertos 

medicamentos 

preferidos, no más de 

$5.60 por los de marca 

su ingreso mensual es menos 

de $15,080 y $15,600–soltero 

$20,300 y $21,000–casado 

Con recursos que no excedan 

$11,990–soltero 

$23,970–casado 

75% $56 Hasta el 15% del 

costo de cada 

medicamento 

No más de $2.25 por 

medicamento 

genérico y ciertos 

medicamentos 

preferidos, no más de 

$5.60 por los de marca 

Lea las notas debajo de la tabla en la página 20 para más información. 


22 
3 Ayuda con los Costos de su Cobertura 

Medicare de Recetas Médicas 

Cómo Solicitar la Ayuda Adicional 

¿Cuáles son los ingresos y recursos que se tienen en cuenta? 

• Se tienen en cuenta sus ingresos y recursos. 

• Si es casado y vive con su cónyuge, se cuentan los ingresos y recursos de 

ambos aun si sólo uno de ustedes está solicitando la ayuda adicional. 

• Si es casado y en el momento de solicitar la ayuda no vive con su 

cónyuge, sólo se tiene en cuenta sus ingresos y recursos. 

Aviso: Las personas casadas que viven juntas, y solicitan la ayuda adicional 

a través del Seguro Social, pueden usar el mismo formulario para solicitar el 

beneficio adicional. 

¿Cuáles son los ingresos que se tienen en cuenta? 

Se consideran como ingresos todo dinero en efectivo, bienes o servicios que 

pueden ser usados para cubrir sus necesidades de vivienda y alimentos. El 

cuadro a continuación le brinda ejemplos de los ingresos que son y no son 

tenidos en cuenta por SSA o su estado al momento de decidir si se le 

otorga la ayuda adicional. Los ejemplos incluyen pero no se limitan a: 

Ingresos tomados en cuenta 

• Salario 

• Ganancias si es su propio 

empleador 

• Beneficios del Seguro Social 

• Beneficios de la Junta de Retiro 

Ferroviario 

• Beneficios para Veteranos 

• Pensiones 

• Rentas 

• Manutención 

• Ingreso de renta 

• Compensación al trabajador 

Ingresos no tomados en cuenta 

• Reembolsos de impuestos 

• Ayuda subvencionada por el estado o 

gobierno local 

• Pagos para familia adoptiva 

• El valor de los gastos por los que una 

persona incapacitada o ciega debe 

trabajar 

23 
3 Ayuda con los Costos de su Cobertura 

Medicare de Recetas Médicas 

Cómo Solicitar la Ayuda Adicional (continuación) 

¿Cuáles son los recursos que se tienen en cuenta? 

El Seguro Social y su estado deben tener en cuenta sus recursos para 

decidir si le otorgan la ayuda adicional. Sus recursos incluyen el dinero 

en efectivo y otros recursos que usted pudiera convertir en dinero en 

efectivo en 20 días laborables. El cuadro a continuación le brinda 

ejemplos de los recursos que son y no son tenidos en cuenta. Los 

ejemplos incluyen pero no se limitan a: 

Recursos tomados en cuenta 

• Cuentas en instituciones financieras 

(cuentas de ahorro, cuentas 

corrientes; mercado de valores, 

certificados de depósito y jubilación 

como cuentas de retiro individuales 

(IRA) o cuentas 401 (k)) 

• Acciones 

• Bonos 

• Bonos de cajas de ahorro 

• Acciones de fondos mutuos 

• Pagarés 

• El valor de una propiedad que no 

esté relacionada a su casa 

Recursos no tomados en cuenta 

• Pólizas de seguro de vida cuyo valor 

nominal combinado sea de $1,500 o 

menos (o $3,000 o menos para usted 

y su cónyuge). 

• La casa en la que vive y el terreno 

• Reliquias familiares o sortijas de 

compromiso o boda 

• Propiedad comercial o negocio que es 

lo que le permite mantenerse 

• Propiedad que no es comercial y que 

es lo que le permite mantenerse 

• Fondos que ha recibido o ahorrado 

para pagar por servicios médicos y/o 

sociales 

¿Qué ocurre después que la solicito? 

Si presenta una solicitud impresa (papel), SSA le enviará una carta por 

correo avisándole que recibieron su solicitud. Si presenta la solicitud en 

línea (Internet), recibirá un recibo por Internet. Si cualquiera de las dos 

solicitudes está incompleta, SSA le enviará una carta o lo llamará para 

pedirle la información que falta. Una vez que SSA o su estado haya 

tomado una decisión, recibirá una carta por correo informándole si reúne 

los requisitos, cuánto le otorgarán y cuál es el paso siguiente. 

24 
3 Ayuda con los Costos de su Cobertura 

Medicare de Recetas Médicas 

¿Por cuánto tiempo recibiré la ayuda adicional? 

Si solicita y califica para la ayuda adicional 

Si reúne los requisitos la ayuda adicional seguirá en efecto por todo el año 

siempre que esté inscrito en un plan Medicare para recetas médicas y no haya un 

cambio en sus ingresos (excluyendo el ajuste por costo de vida), en sus recursos o 

en el número de integrantes de su familia, o su estado civil no haya cambiado. 

Los cambios de estado civil incluyen 

• Matrimonio 

• Divorcio 

• Anulación 

• Separación (permanente) 

• Usted y su cónyuge vuelven a vivir juntos después de una separación 

• Fallecimiento del cónyuge 

Cualquiera de los cambios mencionados puede hacer que la ayuda adicional 

aumente, disminuya o termine. 

Si solicitó la ayuda al Seguro Social (SSA) y se la otorgaron, debe comunicarle a 

SSA sobre cualquier cambio en su estado civil. Los cambios entrarán en vigencia 

al mes siguiente en que los haya reportado. Los cambios de ingresos, recursos o 

número de miembros en la familia deben comunicarse entre agosto y diciembre y 

cualquier cambio que influya sobre la ayuda adicional que recibe, entrará en 

vigencia el 1 de enero del año siguiente. 

Si solicitó la ayuda a su estado y se la otorgaron, su estado debe tener normas que 

exigen que les informe sobre cambio en su situación. 

Si automáticamente califica para la ayuda adicional 

Usted no calificará automáticamente para la ayuda adicional el próximo año si no 

califica para Medicaid, deja de recibir ayuda de su programa estatal de Medicaid 

para pagar por las primas de la Parte B de Medicare (pertenece a un Programa de 

Ahorros de Medicare), o deja de recibir los beneficios de Seguridad de Ingreso 

Suplementario (SSI) pero no Medicaid. 

Usted recibirá una carta (en papel gris) por correo durante el otoño si no califica 

automáticamente para la ayuda adicional en el próximo año. Recibirá un aviso 

(en papel anaranjado) si su copagos cambian y la nueva cantidad que tendrá 

que pagar. Si no recibe un aviso, usted obtendrá el mismo nivel de ayuda el 

próximo año que recibe este año. 

Aun si no califica automáticamente para la ayuda adicional, usted puede 

ahorrar en los costos de su cobertura de medicamentos de Medicare. 

Solicite la ayuda adicional para averiguar cuanto puede ahorrar. 25 
3 Ayuda con los Costos de su Cobertura 

Medicare de Recetas Médicas 

¿Qué ocurre si me niegan la ayuda adicional? 

Usted tiene el derecho de apelar la decisión. Si la solicitó a SSA, le 

deben dar una audiencia telefónica a menos que usted elija una 

revisión del caso. De cualquier manera, SSA revisará las partes de la 

decisión con las que usted no está de acuerdo y estudiará los nuevos 

datos que les haya proporcionado. También revisará aquellas partes 

que usted piensa que son correctas. La persona que decida sobre su 

caso no habrá participado en la primera decisión. 

Para solicitar una apelación, llame a SSA al número sin cargo 

1-800-772-1213. También puede obtener una copia del formulario 

SSA-1021, “Pedido de Apelación de la Determinación de la Ayuda 

con los Costos de los Planes Medicare de Recetas Médicas” en 

www.socialsecurity.gov por Internet. 

Si desea apelar la decisión, recuerde: 

• Tiene 60 días para hacerlo 

• Los 60 días comienzan al día siguiente de haber rrecibido la carta 

de SSA denegando su solicitud. SSA considerará que usted recibió 

dicha carta 5 días después de la fecha de la carta, a menos que 

usted les demuestre que no la recibió en esos cinco días 

• Usted puede pedirle a un amigo, abogado u otra persona que le 

ayude. Llame a SSA al 1-800-772-1213 para que le den una lista 

de grupos que pueden ayudarle con su apelación. Para buscar la 

oficina local del Seguro Social vaya a www.socialsecurity.gov y 

seleccione “Localice nuestra oficina usando su código postal”. 

Si solicita la ayuda adicional a su estado, la carta que le envíen 

con la decisión debe incluir sus derechos y procedimientos de 

apelación. Si desea información sobre el proceso de apelación en 

su estado, llame a la Oficina Estatal de Asistencia Médica 

(Medicaid). 

26 
3 Ayuda con los Costos de su Cobertura 

Medicare de Recetas Médicas 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

¿Qué pasa si no cumplo los requisitos para 

recibir la ayuda adicional? 

Igualmente puede escoger e inscribirse en un plan de medicamentos 

recetados de Medicare que satisfaga sus necesidades. Usted tendrá 

que pagar la prima mensual, el deducible anual (algunos planes no 

tiene deducible) y su parte del precio de sus medicamentos. 

Si ahora no reúne los requisitos para recibir la ayuda adicional, 

puede solicitarla nuevamente más adelante si sus ingresos y recursos 

cambian. 

Hay programas en su estado que pueden ayudarle con sus costos de 

cobertura de medicamentos recetados. Llame a su Oficina Estatal de 

Asistencia Médica (Medicaid) o al Programa Estatal de Asistencia 

sobre Seguros de Salud (SHIP) para más información. La página 

tiene el número del SHIP de su estado. También puede llamar 

GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o visite 

www.medicare.gov por Internet para obtener el número deseado. Los 

usuarios con teléfono de texto (TTY) deberán llamar al 

1-877-486-2048. 

27 
Consejo: Compare los planes Medicare 

de recetas médicas para 

escoger el que responda a sus 

necesidades. Hay ayuda 

disponible para hacerlo. 

28 
4 

Sección 

Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas

Consejo: La 

cobertura de 

medicamentos 

recetados es un 

seguro. NO son las 

muestras gratis de 

los médicos, las 

tarjetas de 

descuento, ni las 

clínicas gratuitas o 

sitios Web que 

ofrecen 

medicamentos con 

descuento. 

Busque la información que corresponda a su cobertura actual en la 

lista de la página 31. Lea sobre sus nuevas opciones de cobertura de 

medicamentos de Medicare. Tal vez encuentre en la lista más de una 

opción para usted. 

Ayuda con las decisiones sobre la cobertura 

de recetas médicas 

Si necesita ayuda para decidir, llame la Programa Estatal de Asistencia 

sobre Seguros de Salud (SHIP). En la página 64 encontrará el número 

de teléfono. También puede averiguar en www.medicare.gov o llamar 

GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios con 

teléfono de texto (TTY) deberán llamar al 1-877-486-2048. 

Medicare está trabajando con otros representantes del gobierno, 

grupos religiosos y de la comunidad, empleadores y sindicatos, 

médicos, farmacias y otras personas y organizaciones de su comunidad. 

Busque información sobre eventos en su periódico local o en los 

anuncios de la radio. 

Si tiene ingresos y recursos limitados, tal vez pueda recibir la ayuda 

adicional para pagar por su cobertura de recetas médicas (vea las 

páginas 19–28). 

29 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

¿Qué más debo tener en cuenta antes de 

escoger mi cobertura de recetas médicas de 

Medicare? 

Antes de tomar una decisión debe averiguar: 

• Si ya tiene cobertura de recetas médicas, ¿cubre su plan al menos lo 

mismo que un plan de medicamentos recetados de Medicare 

(cobertura acreditable)? Su plan puede darle esta información. 

• Si ya tiene cobertura de recetas médicas, ¿debe quedarse con su 

cobertura actual? 

• ¿Cómo afectará los gastos de su bolsillo esta cobertura? 

• Si espera para inscribirse en un plan para recetas médicas, ¿será más 

elevada la prima porque tendrá que pagar la penalidad? ¿Comenzará 

su cobertura cuando usted lo desea? 

• ¿Hay algún plan en su área que cubra los medicamentos que usted 

necesita? 

• ¿Puede obtener ayuda adicional para pagar por sus recetas si se 

inscribe en un plan de medicamentos recetados? 

• ¿Pasa usted parte del año en otro estado? Esto puede ser importante 

si el plan le exige que use ciertas farmacias. 

30 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Encuentre en la página adecuada la información que corresponda a su situación. 

Su Cobertura de Salud Actual Página 

Plan Original de Medicare 

Sólo tengo la Parte A y/o B y no tengo cobertura 

de recetas médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
 

Tengo una póliza Medigap (Seguro Suplementario a Medicare) 


que no cubre las recetas médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
 

Tengo una póliza Medigap (Seguro Suplementario a Medicare) 


que cubre las recetas médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33–34 

Cobertura de Empleador o Sindicato incluida la Cobertura para Militares 

Tengo cobertura de recetas médicas a través de mi empleador 

actual o pasado o sindicato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35– 36
 

Tengo un plan de Beneficios Médicos para Empleados Federales . . . . . . . . 37
 

Tengo TRICARE o beneficios de VA con cobertura de recetas médicas . . . 38 


Planes de Salud de Medicare 

Tengo un plan de salud de Medicare sin cobertura de recetas médicas . . . . 39 


Tengo un plan de salud de Medicare con cobertura de recetas médicas . . . . 40 


Medicaid y otros Programas Federales o Estatales 

Tengo Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 


Recibo la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) o ayuda de Medicaid para
 

pagar por las primas de Medicare (Programa de Ahorros de Medicare) . . 42 


Vivo en un asilo de ancianos u otra institución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
 

Recibo beneficios del Programa de Cobertura Total de Salud para 


Ancianos (PACE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
 

Recibo ayuda del Programa Estatal de AyudaFarmacéutica (SPAP) . . . . . . . 45
 

Recibo ayuda del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA 


(ADAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
 

Recibo atención médica del Servicio Médico para Indígenas, Tribu u Organización 


Médica Tribal o del Programa de Salud Urbano para Indígenas . . . . . . . 47 


31 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

Yo sólo tengo la Parte A y/o B del Plan 

Original de Medicare y no tengo cobertura 

de recetas médicas 

Si tiene la Parte A y/o B (fíjese en su tarjeta de Medicare roja, blanca 

y azul) y vive en la zona de servicio del plan, puede inscribirse en un 

plan Medicare de recetas médicas. Usted puede escoger e inscribirse 

en un plan que responda a sus necesidades. Consulte el manual 

“Medicare y Usted”, visite www.medicare.gov o llame GRATIS al 

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener una lista de 

planes de medicamentos recetados de Medicare en su zona. Los 

usuarios con teléfono de texto (TTY) deberán llamar al 

1-877-486-2048. 

Tengo Medicare y una póliza Medigap 

(Seguro Suplementario a Medicare) sin 

cobertura de recetas médicas 

Si actualmente tiene Medicare y una póliza Medigap que no cubre 

sus medicamentos recetados, puede inscribirse en un plan Medicare 

de recetas médicas que ayude a pagar por sus medicamentos. A 

continuación le mencionamos sus opciones. 

• Usted puede quedarse con su póliza Medigap e inscribirse en un 

plan de medicamentos recetados de Medicare disponible en su 

zona. 

• Usted puede inscribirse en un Plan Medicare Advantage disponible 

en su zona que incluya la cobertura de recetas médicas y recibir 

todos los servicios y la cobertura de medicamentos recetados a 

través del plan. Si lo hace, su póliza Medigap no pagará 

deducibles, copagos u otros costos compartidos del Plan 

Medicare Advantage. Sin embargo, tal vez no pueda recuperar 

la misma póliza Medigap. En algunos casos, quizá no pueda 

comprar ninguna póliza si deja el Plan Medicare Advantage. Usted 

legalmente puede quedarse con la póliza Medigap. Su derecho a 

comprar una póliza Medigap puede variar en cada estado. 

Si desea información sobre la póliza Medigap, llame a la compañía 

de seguro que vende las pólizas Medigap. 

32 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Consejo: 

Comuníquese con 

su compañía de 

seguros Medigap 

antes de hacer 

cualquier cambio 

a su cobertura de 

recetas médicas. 

Tengo una póliza Medigap (Seguro 

Suplementario a Medicare) que cubre mis 

recetas médicas y Medicare. 

Antes del 2006, algunas pólizas Medigap incluían cobertura de recetas 

médicas. Si tiene una póliza Medigap que cubre las recetas médicas, la 

compañía de seguro Medigap le enviará un aviso detallado cada otoño 

describiendo sus opciones de cobertura y si su cobertura bajo la póliza es 

considerada cobertura acreditable. Usted debe tomar una decisión. Lea el 

aviso detenidamente si desea más información. A continuación le 

mencionamos algunas de sus opciones de cobertura: 

• Usted puede inscribirse en un Plan Medicare de Recetas Médicas y 

quedarse con su póliza Medigap actual sin la cobertura de medicamentos 

recetados. 

• Usted puede inscribirse en un Plan Medicare Advantage que incluya la 

cobertura de recetas médicas. Si se inscribe, recibirá todos los servicios de 

salud y la cobertura de medicamentos recetados a través del plan y no 

necesitará una póliza Medigap. Sin embargo, usted puede continuar 

usando su cobertura de medicamentos de Medigap si se inscribe en un 

Plan de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare (MSA por su sigla en 

inglés), ya que los MSAs no ofrecen cobertura de recetas médicas. 

• Puede quedarse con su póliza Medigap actual con la cobertura de recetas 

médicas incluida. 

La información que le envíe la compañía de seguro Medigap le explicará 

estas opciones en detalle. También puede comprobar con el departamento 

de seguros de su estado qué otras opciones usted puede tener para la 

cobertura de medicamentos recetados. 

Si decide inscribirse en un Plan de Medicare de Recetas Médicas, puede 

quedarse con su póliza Medigap actual sin la cobertura de medicamentos 

recetados. Tendrá que avisarle a su compañía de seguro Medigap cuándo 

comienza su cobertura del plan de Medicare para que pueden quitar la 

parte de la cobertura de medicamentos y hacer el ajuste correspondiente a 

la prima mensual. En su mayoría, la cobertura de medicamentos recetados 

ofrecida por las pólizas Medigap, en promedio, no es tan buena como la 

que ofrece Medicare. Lo que significa que en la mayoría de los casos, si se 

queda con su cobertura de recetas médicas de Medigap y no se inscribe en 

un plan de medicamentos recetados de Medicare cuando es elegible por 

primera vez, si decide inscribirse después, tendrá que pagar una penalidad. 

33 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

Tengo una póliza Medigap (Seguro 

Suplementario a Medicare) que cubre mis recetas 

médicas y Medicare (continuación) 

Para más información sobre las pólizas Medigap, visite 

www.medicare.gov por Internet en español y seleccione “Materiales 

Educativos y Publicaciones en Español”. Revise la publicación 

“Selección de una Póliza Medigap 2008: Una Guía para las Personas 

con Medicare”. También puede llamar GRATIS al 

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios con teléfono 

de texto (TTY) deberán llamar al 1-877-486-2048. 

34 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Tengo Medicare y la cobertura de recetas 

médicas de mi empleador actual o pasado o 

sindicato 

Medicare ayuda a empleadores y sindicatos para que sigan brindando 

a los jubilados cobertura de medicamentos recetados de calidad. 

Antes de tomar una decisión acerca de su inscripción en un plan 

Medicare de recetas médicas, tiene que averiguar cómo trabajará su 

cobertura de empleador o sindicato con la de un plan Medicare de 

medicamentos. Su cobertura de empleador o sindicato puede 

cambiar si se inscribe en un plan Medicare de recetas médicas. Usted 

debe obtener información cada año de su empleador o sindicato (o 

del plan que administra su cobertura de recetas médicas) sobre cómo 

se compara la cobertura de su empleador o sindicato y la de un plan 

de medicamentos recetados de Medicare (si es cobertura 

válida/acreditable de medicamentos). Lea todos los documentos 

atentamente. La información le ayudará a entender sus opciones y 

tomar una decisión más fácilmente. 

A continuación le mencionamos algunas respuestas que debe 

obtener antes de tomar una decisión: 

• ¿Es su cobertura de empleador o sindicato, cobertura válida de 

medicamentos (en promedio, al menos tan buena como la de 

Medicare)? Si no lo es, usted pagará una penalidad si se inscribe en 

un plan Medicare de recetas médicas después de haber sido elegible 

por primera vez. 

• ¿Cambiará su cobertura de empleador o sindicato, su elegibilidad 

y/o la de su cónyuge u otro miembro de su familia para participar 

en el plan de su empleador o sindicato si se inscribe en un plan 

Medicare de recetas médicas? 

• ¿Cómo se comparan los gastos directos de su bolsillo de su 

cobertura de empleador o sindicato con los del plan de Medicare 

de recetas médicas? 

• Si reúne los requisitos para la ayuda adicional para pagar por el 

costo de su plan Medicare de recetas médicas, ¿cómo se comparan 

los costos de su cobertura de empleador o sindicato con los del 

plan de Medicare de recetas médicas y la ayuda adicional? 

35 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Consejo: Hable 

con el 

administrador de 

beneficios de su 

empleador o 

sindicato antes 

de hacer 

cualquier cambio 

a su cobertura de 

salud. 

Tengo Medicare y la cobertura de recetas médicas de mi 

empleador actual o pasado o sindicato (continuación) 

Si su empleador o sindicato (o el de su cónyuge) determina que 

su cobertura actual, en promedio, ES al menos tan buena 

como la cobertura de recetas médicas estándar de Medicare 

(llamada cobertura válida/acreditable de recetas médicas): 

• Usted puede conservarla por todo el tiempo que su empleador o sindicato 

la ofrezca, y 

• No tendrá que pagar una penalidad si su empleador o sindicato dejan de 

ofrece la cobertura de medicamentos recetados, si se inscribe en un plan de 

Medicare de recetas médicas dentro de los 63 días de terminada su cobertura. 

Aviso: Usted debe guardar cualquier documento que le envíe su empleador o 

sindicato en el que le informan que su cobertura de recetas médicas es válida. 

Tal vez deba mostrárselo a su plan de medicamentos recetados de Medicare si 

decide inscribirse más tarde, como prueba de que su cobertura es válida. 

Si su empleador o sindicato (o el de su cónyuge) determina que 

su cobertura actual, en promedio, NO es al menos tan buena 

como la cobertura de recetas médicas estándar de Medicare y 

usted desea inscribirse en un plan de Medicare, debe hacerlo 

cuando es elegible por primera vez para evitar el tener que 

pagar la penalidad. 

Advertencia: Si deja su cobertura de empleador o sindicato, tal vez no pueda 

recuperarla. También es posible que no pueda dejar su cobertura de recetas 

médicas sin tener que dejar su cobertura de salud. Si cancela su cobertura de 

empleador o sindicato puede que afecte a la cobertura de sus dependientes. 

Pregunte a su administrador de beneficios, cuáles son sus opciones. 

Usted podría: 

• Quedarse con su plan de medicamentos recetados de su empleador o 

sindicato e inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare 

para tener una cobertura más completa. 

• Quedarse solamente con la cobertura de recetas médicas de su empleador 

o sindicato. Pero, si se inscribe en un plan Medicare de recetas médicas
 

más tarde tendrá que pagar una penalidad. 


• Dejar su cobertura actual e inscribirse en un Plan Medicare de Recetas 

Médicas, o inscribirse en un Plan de Salud de Medicare que cubra los 

medicamentos recetados. 

36 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Tengo Medicare y un plan de Beneficios 

Médicos para Empleados Federales (FEHB por 

su sigla en inglés) 

El programa FEHB ofrece cobertura de salud a los empleados federales 

activos y retirados. 

• Si está cubierto por un plan de FEHB, recibirá información sobre su 

cobertura de recetas médicas y si es considerada cobertura de 

medicamentos válida y/o acreditable durante la época de apertura. Lea 

la información atentamente. 

• Antes de hacer cualquier cambio comuníquese con la compañía de 

seguro de FEHB. Casi siempre será ventajoso quedarse con su 

cobertura actual sin hacer cambios. En la mayoría de los casos, será 

más ventajoso que se quede con su cobertura actual. Sin embargo, en 

algunos casos, si agrega la cobertura de recetas médicas de Medicare, 

podría obtener más cobertura y ahorros, especialmente si reúne los 

requisitos para recibir la ayuda adicional. 

• Si reúne los requisitos para la ayuda adicional, le convendría comparar 

los costos de un plan Medicare de recetas médicas más la ayuda 

adicional con los de su cobertura de medicamentos de su plan de 

FEHB. 

• Si alguna vez pierde su cobertura de FEHB y necesita inscribirse en 

un plan Medicare de recetas médicas, en la mayoría de los casos, no 

tendrá que pagar una penalidad siempre que lo haga dentro de los 63 

días de terminada su cobertura de FEHB. 

Si desea más información, comuníquese con la Oficina de Gerencia de 

Personal o visite http://www.opm.gov/insure/health por Internet. 

37 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Tengo Medicare y TRICARE o los beneficios 

del Departamento de Asuntos de Veteranos 

(VA) que incluyen la cobertura de recetas 

médicas 

Si tiene los beneficios de TRICARE o del Departamento de Asuntos 

de Veteranos, debe saber que: 

• Mientras reúna los requisitos, su cobertura de medicamentos 

recetados de TRICARE, o de VA no cambiará. Usted recibirá 

información cada año sobre su cobertura de recetas médicas y si es 

considerada cobertura de medicamentos válida y/o acreditable. Lea 

la información atentamente. 

• Si desea más información sobre su cobertura de salud de 

TRICARE o VA, debe comunicarse con su administrador de 

beneficios antes de hacer cualquier cambio. Casi siempre será 

beneficioso que conserve su cobertura actual sin hacer cambios. 

• Si reúne los requisitos para la ayuda adicional, le convendría 

comparar los costos de un plan Medicare de recetas médicas más la 

ayuda adicional con los costos de cobertura de medicamentos de 

TRICARE o VA. 

• Si alguna vez pierde su cobertura de TRICARE o VA y necesita 

inscribirse en un plan de Medicare de recetas médicas, en la 

mayoría de los casos, no tendrá que pagar una penalidad siempre 

que lo haga dentro de los 63 días de terminada su cobertura de 

TRICARE o VA. 

Si desea más información sobre los beneficios de VA, llame al Centro 

de Servicios de Beneficios Médicos de VA al 1-877-222-VETS 

(8387), visite su centro médico de VA local o visite 

www.va.gov/healthelegibility por Internet. 

Si desea más información sobre TRICARE, llame al 1-800-363-5433 

o visite www.tricare.osd.mil por Internet. 

38 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

Tengo un Plan de Salud de Medicare que no 

cubre las recetas médicas 

Si tiene un Plan Medicare Advantage (como un HMO o PPO) u 

otro Plan de Salud de Medicare que no cubre sus recetas médicas, tal 

vez le convenga tener en cuenta otras opciones de cobertura de 

medicamentos. 

• Pregunte a su Plan Medicare Advantage si ofrece una opción de 

cobertura de recetas médicas de Medicare. Si lo hace, usted puede 

cambiarse a esa opción. 

• Si su plan actual no ofrece dicha cobertura, usted puede cambiarse 

a otro Plan de Salud de Medicare de su zona que ofrezca cobertura 

de recetas médicas. 

• Si su plan actual no ofrece la cobertura de medicamentos, puede 

cambiar al Plan Original de Medicare e inscribirse en un Plan 

Medicare de Recetas Médicas. 

• Si está inscrito en un Plan de Costo de Medicare que no ofrece 

cobertura de recetas médicas, puede inscribirse en un Plan de 

Medicare de Recetas Médicas separado para agregar la cobertura de 

medicamentos. 

• Ninguno de los Planes de Cuenta de Ahorros Médicos de 

Medicare (MSA) y sólo algunos Planes Privados de 

Pago-por-Servicio (PFFS) ofrecen cobertura de medicamentos 

recetados. Si su Plan Medicare PFFS no ofrece cobertura de 

medicamentos recetados, o si tiene un Plan MSA, puede inscribirse 

en un plan de recetas médicas para obtener esta cobertura. Tenga 

en cuenta que si tiene un Plan MSA y un plan de medicamentos 

recetados, cualquier dinero que use de su cuenta MSA para pagar 

los deducibles del plan de recetas médicas de Medicare o los costos 

compartidos, cuentan hacia gastos directos de su bolsillo descritos 

en la página 7. 

Si se queda con su plan actual que no ofrece cobertura de 

medicamentos, y no se inscribe en un Plan Medicare de Recetas 

Médicas o tiene otro tipo de cobertura de medicamentos acreditable, 

tendrá que pagar una penalidad si desea inscribirse más tarde. 

Si desea más información sobre sus opciones, comuníquese con su 

plan. 

39 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

Tengo un Plan de Salud de Medicare que 

cubre mis recetas médicas 

Si tiene cobertura de medicamentos de un Plan Medicare Advantage 

(como un HMO o PPO) u otro Plan de Salud de Medicare, recibirá un 

aviso del plan explicándole sus opciones de cobertura de recetas médicas. 

En la mayoría de los casos, tendrá que obtener su cobertura de 

medicamentos de su plan. 

• Si está inscrito en un Plan Medicare Advantage y se inscribe en un 

Plan Medicare de Recetas Médicas, se le dará de baja de su Plan 

Medicare Advantage y volverá al Plan Original de Medicare. 

• Si está inscrito en un Plan Privado de Pago-por-Servicio (PFFS) de 

Medicare que no ofrece cobertura de recetas médicas, puede 

inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare 

separado para agregar dicha cobertura. 

• Si está inscrito en un Plan de Costo de Medicare que ofrece 

cobertura de recetas médicas, igualmente puede inscribirse en un 

plan de Medicare de medicamentos recetados separado. Debe 

decidir si quiere obtener la cobertura de medicamentos de su plan 

de Costo o de un plan de medicamentos recetados de Medicare. 

Si desea más información sobre sus opciones comuníquese con el 

plan. 

40 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Tengo Medicare y Medicaid 

Medicare le ayuda a pagar por sus medicamentos recetados en vez de 

Medicaid. Debido a que usted tiene Medicaid, Medicare le brindará 

ayuda adicional para pagar por los costos de su cobertura de 

medicamentos. Usted la recibirá automáticamente cuando se inscriba en 

un plan de medicamentos recetados de Medicare. Vea las páginas 19–20 

para información sobre los costos. Si vive en una institución (como un 

asilo de ancianos) no pagará nada por sus medicamentos cubiertos. 

Si aun no se ha inscrito en un plan de medicamentos, Medicare lo 

inscribirá para que tenga cobertura de recetas médicas. Medicare le 

enviará un aviso, impreso en papel amarillo, informándole cuál es el plan 

en el que está inscrito y cuándo comienza la cobertura. Si decide 

cambiarse de plan puede hacerlo cada mes sin tener que pagar la 

penalidad. 

El aviso también le dice que si usted (o su representante) han llenado las 

recetas desde la fecha en que la cobertura de su plan de recetas médicas 

comenzó, puede ser que usted pueda ser reembolsado por algunos de 

estos costos. Llame a su plan de medicamentos para obtener más 

información. 

Si no desea inscribirse en un plan de medicamentos recetados y tampoco 

quiere que Medicare lo inscriba, llame GRATIS al 1-800-MEDICARE 

(1-800-633-4227) y avíseles que no quiere inscribirse. Advertencia: Si 

llama al 1-800-MEDICARE y les dice que no desea inscribirse en un 

plan de recetas médicas de Medicare, puede que se quede sin cobertura de 

recetas médicas. Sin embargo, puede cambiar de idea e inscribirse en un 

plan de medicamentos en cualquier momento pero si lo hace más 

adelante, tendrá que pagar una penalidad. 

En casos limitados, algunos programas estatales Medicaid pagan por los 

medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Si continúa siendo 

elegible para Medicaid, este programa seguirá cubriendo los costos de los 

servicios de salud que Medicare no cubre. Si no está seguro de calificar 

para Medicaid, llame a la Oficina Estatal de Asistencia Médica. Para 

obtener el teléfono en su zona visite www.medicare.gov por Internet y en 

“Herramientas de Búsqueda” seleccione “Contactos Útiles”. O, llame 

GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios con 

teléfono de texto (TTY) deberán llamar al 1-877-486-2048. 

41 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Tengo Medicare y los beneficios de la 

Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI 

por su sigla en inglés), o ayuda de Medicaid

para pagar mis primas de Medicare 

(pertenezco a un Programa de Ahorros de 

Medicare) 

Si tiene Medicare y SSI o recibe ayuda de Medicaid para pagar sus 

primas de la Parte A y/o B de Medicare (o fue elegible para 

Medicaid durante todo o parte del año), usted puede recibir 

automáticamente la ayuda adicional para pagar los costos de 

cobertura de sus recetas médicas. No necesita solicitarla. Medicare 

le enviará una carta avisándole que es elegible automáticamente. 

Debido a que pertenece a un Plan de Ahorros de Medicare o a que 

recibe los beneficios de SSI, Medicare le brindará ayuda adicional 

para pagar por su cobertura de medicamentos. Usted recibirá esta 

ayuda automáticamente cuando se inscriba en un plan Medicare de 

recetas médicas. Para más información sobre sus costos al recibir la 

ayuda adicional automáticamente, consulte las páginas 19–20. 

Escoja un plan que cubra los medicamentos que necesita. 

Si aún no se ha inscrito en un plan de medicamentos, Medicare 

lo inscribirá para que tenga cobertura de recetas médicas. 

Medicare le enviará un aviso impreso en papel verde informándole 

cuándo comienza la cobertura. Si lo desea puede cambiar de plan. 

El aviso también le dice que si usted (o su representante) han 

llenado las recetas desde la fecha en que la cobertura de su plan de 

recetas médicas comenzó, puede ser que usted pueda ser 

reembolsado por algunos de estos costos. Llame a su plan de 

medicamentos para obtener más información. 

Si no desea inscribirse en un plan de medicamentos recetados y 

tampoco quiere que Medicare lo inscriba (por ejemplo, usted tiene 

cobertura acreditable a través de otro plan de medicamentos), llame 

GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) y avíseles que 

no quiere inscribirse. Los usuarios con teléfono de texto (TTY) 

deberán llamar al 1-877-486-2048. Advertencia: Si llama al 

1-800-MEDICARE y les dice que no desea inscribirse en un plan 

de recetas médicas de Medicare, si decide hacerlo más tarde tendrá 

que pagar una penalidad. 42 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Tengo Medicare y vivo en un asilo de 

ancianos o institución 

• Si se muda, vive o deja un asilo de ancianos u otra institución, 

puede cambiar de plan de Medicare de recetas médicas en 

cualquier momento (mientras viva en la institución). 

• Si no puede inscribirse por usted mismo, su representante 

autorizado puede inscribirlo en un plan que atienda sus 

necesidades. 

• Si está en un centro de enfermería especializada recibiendo cuidado 

especializado cubierto por Medicare, sus recetas médicas 

generalmente estarán cubiertas por la Parte A (Seguro de Hospital) 

de Medicare. 

Usted recibirá los medicamentos cubiertos de una farmacia de 

cuidado a largo plazo que trabaja con su plan. Esta farmacia de 

cuidado a largo plazo generalmente tiene un contrato, es propiedad 

de o es operada por su institución o asilo de ancianos. 

Medicare inscribirá automáticamente en un plan Medicare de recetas 

médicas a los beneficiarios que tengan tanto Medicare como la 

cobertura completa de Medicaid, que vivan en instituciones. Si vive 

en un asilo de ancianos y tiene la cobertura completa de Medicaid, 

no pagará nada por sus medicamentos recetados una vez que 

Medicaid haya pagado por su estadía en el asilo por lo menos por un 

mes completo. 

Nota: Las instituciones no incluyen a los establecimiento para la vida 

asistida o para adultos ni las residencias, o cualquier tipo de asilo de 

ancianos que no esté identificado por Medicare. 

43 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Tengo Medicare y los beneficios del 

Programa de Cobertura Total de Salud para 

Ancianos (PACE por su sigla en inglés) 

PACE combina los servicios médicos, sociales y de cuidado a largo 

plazo para los beneficiarios delicados de salud que viven o reciben la 

atención médica en la comunidad. Estos programas son en algunos 

estados, una opción conjunta de Medicare y Medicaid. 

Usted no tiene que inscribirse en un plan de medicamentos 

recetados de Medicare porque obtendrá la cobertura de sus recetas 

médicas a través de PACE. 

Advertencia: Si se inscribe en un plan de Medicare para recetas 

médicas, le cancelarán la cobertura de PACE. Su plan del 

programa PACE no sólo cubre sus recetas médicas sino todos sus 

servicios de salud. Por lo tanto, si al inscribirse en un plan Medicare 

de medicamentos le cancelan la cobertura de recetas médicas de 

PACE, tampoco recibirá los servicios de salud de PACE. Si desea 

más información, comuníquese con su plan de PACE. 

Si también tiene la cobertura completa de Medicaid, continuará con 

su cobertura de recetas médicas a través de su plan de PACE sin 

tener que pagar nada. 

Si sólo tiene Medicare, continuará recibiendo sus servicios de salud y 

la cobertura de medicamentos a través de su plan de PACE. Usted 

seguirá pagando su prima mensual que será reducida porque ya no 

incluirá los medicamentos recetados. También pagará una prima 

separada por la cobertura de sus recetas médicas. 

Si no tiene la cobertura de Medicaid, puede que igualmente reúna 

los requisitos para recibir la ayuda adicional para pagar por la 

cobertura de sus medicamentos. Si cree que cumple los requisitos, 

llame al 1-800-772-1213, visite www.socialsecurity.gov o vaya a la 

oficina Estatal de Ayuda Médica (Medicaid) y llene una solicitud 

para la ayuda adicional. Si desea más información sobre la ayuda 

adicional, vea las páginas 19–28. 

44 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

Tengo Medicare y recibo ayuda del Programa 

Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP por 

su sigla en inglés) para pagar por mis 

medicamentos 

Varios estados tienen programas que ayudan a ciertas personas a 

pagar por sus medicamentos. Cada estado tiene sus propias normas 

sobre el modo de brindar la cobertura de recetas médicas. Según el 

estado donde viva, el Programa Estatal de Ayuda Farmacéutica 

(SPAP) ofrecerá la ayuda para pagar por sus medicamentos de 

distintas maneras. Algunos SPAP tal vez tengan como requisito que 

se inscriba en un plan Medicare de recetas médicas para seguir 

teniendo cobertura y luego cubrirán los costos que Medicare no 

cubra. 

Si usted pertenece a un SPAP, no tiene que esperar hasta el período 

que va del 15 de noviembre al 31 de diciembre para inscribirse en un 

plan de medicamentos recetados de Medicare. Tiene una 

oportunidad adicional cada año para inscribirse en un plan. Usted 

puede inscribirse en un plan Medicare de recetas médicas. 

• por primera vez, 

• que trabaje específicamente con su SPAP, o 

• cambiar a otro plan diferente al plan en que su SPAP lo ha 

inscrito. 

Usted recibirá más información de su SPAP sobre cómo la 

cobertura de recetas médicas de Medicare afecta la ayuda que 

recibe actualmente. 

45 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Recibo ayuda del Programa de Asistencia de 

Medicamentos para el SIDA (ADAP por su 

sigla en inglés) 

La mayoría de los ADAPs sólo cubren los medicamentos 

relacionados con el VIH / SIDA. Dado que los ADAPs no cubren 

otras medicinas, no es considerado una cobertura acreditable de 

recetas médicas. Los ADAPs pueden variar en cada estado por lo cual 

debe consultar a su ADAP para aprender como la cobertura de su 

Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA trabajará con 

la cobertura de recetas médicas de Medicare. 

Aviso: Si no tiene cobertura de medicamentos acreditable y no se 

inscribe en un plan de medicamentos de Medicare cuando fue 

elegible por primera vez, tendrá que tener que pagar una penalidad 

por inscripción tardía si decide inscribirse más adelante. 

Todos los planes de recetas médicas de Medicare cubrirán todos los 

medicamentos antirretrovirales. Su ADAP puede exigirle el 

inscribirse en un plan de Medicare para obtener beneficios de ADAP. 

Un ADAP puede cubrir las primas, deducibles, coseguro y/o copagos 

de Medicare para ayudar con sus costos de medicamentos. Consulte 

con su ADAP para ver si le exigen que se inscriba en un plan o si le 

ayudaran a pagar por sus costos médicos. 

46 
4 Sus Opciones de Cobertura de 

Recetas Médicas 

Tengo Medicare y recibo atención del 

Servicio de Salud para Indígenas, Tribu u 

Organización de Salud Tribal o del Programa 

Urbano de Salud para Indígenas 

• Muchas farmacias del Servicio de Salud para Indígenas o de la 

Organización de Salud Tribal trabajan con los planes de recetas 

médicas de Medicare para brindarle los medicamentos que 

necesita. La inscripción en uno de estos planes que trabaje con una 

farmacia de salud para indígenas lo beneficiará a usted y a su 

comunidad. 

• Si tiene cobertura de sus recetas médicas a través de una farmacia 

de salud para indígenas, no tiene que pagar nada y su cobertura no 

será interrumpida. 

• La inscripción en un plan de medicamentos recetados de Medicare 

podría ser ventajoso para su proveedor de salud para indígenas 

porque el plan debe pagar su parte de los costos y el proveedor 

pagará el resto. 

• Si tiene la cobertura completa de Medicaid y vive en un asilo de 

ancianos, no tendrá que pagar los medicamentos de su propio 

bolsillo. Si desea más información sobre cómo inscribirse, hable 

con su proveedor o con el coordinador de beneficios en su 

farmacia local de servicios de salud para indígenas. 

• Usted tiene cobertura acreditable de medicamentos si recibe su 

cuidado de salud de los Servicios de Salud para Indígenas, de la 

Organización de Salud Tribal, o del Programa de Salud Indígena 

Urbano. Usted no tendrá que pagar una penalidad de inscripción 

tardía si se inscribe en un plan de Medicare de recetas médicas. 

Pídale una carta a su proveedor de salud para indígenas indicando 

que tiene cobertura acreditable. 

47 
Consejo: Antes de escoger un plan Medicare de recetas 

médicas, identifique su cobertura de salud 

actual entre las situaciones mencionadas en la 

página 31, e infórmese acerca de sus opciones 

de cobertura de medicamentos recetados. 

48 
Sección 

5 Los Pasos para Escoger un Plan 

Medicare de Recetas Médicas 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

Los pasos mencionados a continuación pueden ayudarle a escoger 

un plan Medicare que cubra sus medicamentos recetados. Use las 

hojas de información y comparación en las páginas 50–51 como 

ayuda para escoger un plan. Usted puede inscribirse en un plan sin 

utilizar estas hojas, pero son herramientas útiles para organizar la 

información. 

1er. Paso: Reúna información sobre su cobertura de 

medicamentos actual y sobre sus necesidades. 

2do. Paso: Compare los planes Medicare de recetas médicas 

teniendo en cuenta sus necesidades. 

3er. Paso: Escoja el plan que desea e inscríbase . 

1er Paso: Reúna información sobre su 

cobertura de medicamentos 

actual y sobre sus necesidades 

Antes de elegir un plan, sería conveniente que reúna información 

sobre su persona. Por ejemplo, sobre cualquier cobertura de recetas 

médicas que tenga actualmente así como una lista de sus 

medicamentos y las dosis que toma. También reúna cualquier aviso 

que haya recibido de Medicare, el Seguro Social, o información 

sobre cambios recientes a su plan actual de recetas médicas. 

Si tiene cobertura de recetas médicas, debe averiguar si es 

cobertura válida. Su compañía de seguros o el proveedor del plan 

pueden darle esa información. Si no se han comunicado con usted, 

llame a su compañía de seguros, al proveedor del plan o al 

administrador de beneficios para averiguar. 

49 
5 Los Pasos para Escoger un Plan 

Medicare de Recetas Médicas 

Lista de los medicamentos recetados que toma. 


Nombre del 

medicamento 

Dosis 

(ml, mg) 

Número de veces 

que lo toma al día 

La cantidad que 

paga por mes 

Fecha de hoy: _________________________ 

50 
Nombre del plan: 

Prima 

Mensual $ 

Deducible 

anual $ 

Mis 

medicamentos 

cubiertos 

1. 

Lo que 

pagué por 

cada receta 

1. $ 

¿Puedo 

usar mi 

farmacia? 

¿Puedo 

pedir que 

los envíen 

por correo? 

2. 2. $ 

3. 3. $ 

Nombre del plan: 


Prima 

Mensual $ 

Deducible 

anual $ 

Mis 

medicamentos 

cubiertos 

1. 

Lo que 

pagué por 

cada receta 

1. $ 

¿Puedo 

usar mi 

farmacia? 

¿Puedo 

pedir que 

los envíen 

por correo? 

2. 2. $ 

3. 3. $ 

Nombre del plan: 


Prima 

Mensual $ 

Deducible 

anual $ 

Mis 

medicamentos 

cubiertos 

1. 

Lo que 

pagué por 

cada receta 

1. $ 

¿Puedo 

usar mi 

farmacia? 

¿Puedo 

pedir que 

los envíen 

por correo? 

2. 2. $ 

3. 3. $ 

5 Los Pasos para Escoger un Plan 

Medicare de Recetas Médicas 

2do. Paso: Compare los planes Medicare de 

recetas médicas teniendo en cuenta 

sus necesidades 

Para obtener un lista de los planes Medicare de recetas médicas disponibles en 

su zona, consulte el manual “Medicare y Usted”, visite www.medicare.gov y 

use la Herramienta de Búsqueda de Planes Medicare de Recetas Médicas, o 

llame GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios con 

teléfono de texto (TTY) deberán llamar al 1-877-486-2048. 

Cuando encuentre los planes que le interesan, use la herramienta de Búsqueda 

de Planes Medicare de Recetas Médicas en www.medicare.gov para obtener la 

información a continuación o llame a las compañías que los ofrecen y use esta 

hoja para anotar la información sobre esos planes. 

51 
5 Los Pasos para Escoger un Plan 

Medicare de Recetas Médicas 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

2do. Paso: Compare los planes Medicare de recetas 

médicas teniendo en cuenta sus necesidades. 

(continuación) 

Refiérase a los cuadros en las páginas 50–51. Compare los planes 

basándose en lo que es importante para usted de acuerdo a su situación 

y a los medicamentos que necesita. Tal vez le convenga preguntarse: 

• ¿Cuál es el plan que cubre los medicamentos que necesito? 

• ¿Cuál de estos planes me brinda el mejor precio para todos mis 

medicamentos? 

• ¿Cuánto cuesta la prima mensual, el deducible anual y los copagos y 

coseguro? 

• ¿Puedo agregar la cobertura de este plan a mi cobertura actual de 

medicamentos? 

• ¿Cuál de los planes me permite usar la farmacia que yo quiero? 

• ¿Cuál de los planes me permite comprar mis medicamentos por 

correo? 

• ¿Cuál de los planes tiene cobertura en varios estados (en caso que lo 

necesitara)? 

• ¿Aumentará mi prima porque esperé para inscribirme en un plan y 

tengo que pagar una penalidad? 

• ¿Cuál es el índice de calidad de los planes? 

• ¿Comenzará mi cobertura cuando yo lo desee? 

• ¿Necesitaré tener protección en el futuro para cubrir los costos de 

medicamentos inesperados? 

• ¿Estoy satisfecho con el servicio de mi plan Medicare de 

medicamentos recetados (si es que está inscrito y está evaluando sus 

opciones)? 

Si necesita ayuda para tomar una decisión sobre la cobertura de sus 

medicamentos, llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de 

Salud (SHIP por su sigla en inglés). En la página 64 encontrará el 

número de teléfono. También puede fijarse en www.medicare.gov o 

llamar GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios 

con teléfono de texto (TTY) deberán llamar al 1-877-486-2048. 

52 
5 Los Pasos para Escoger un Plan 

Medicare de Recetas Médicas 

3er. Paso: Escoja un plan e inscríbase. 

Una vez que haya escogido un plan que atienda sus necesidades, 

inscríbase. Cuando haya seleccionado un plan, llame a la compañía 

que lo ofrece y pregúnteles cómo inscribirse y cuáles son sus 

opciones para la inscripción. Tal vez pueda hacerlo por teléfono, 

llenando un formulario o por Internet. Cuando lo haga tendrá que 

dar el número de su tarjeta de Medicare. 

53 
Consejo: Proteja su información personal. No le dé 

información a cualquier persona que 

visite (o lo llame) inesperadamente con el 

propósito de venderle productos 

relacionados con Medicare. 

54 
Sección 

6 Sus Derechos y Apelaciones en los 

Planes Medicare de Recetas Médicas 

¿Qué puedo hacer si necesito asistencia para 

pedir la ayuda adicional o para inscribirme en un 

plan Medicare de recetas médicas? 

Hay personas que pueden ayudarle o actuar en representación suya para 

inscribirlo en un plan Medicare de recetas médicas o solicitar la ayuda 

adicional para pagar por dicha cobertura. 

Un representante legal o autorizado es una persona que por una ley estatal 

 federal, tiene el derecho legal (como un Poder Legal o una orden judicial) 

ara actuar en su nombre. 

n representante legal o autorizado puede ayudarle a (o en su representación): 

o

p

U

• Averiguar si usted califica para recibir la ayuda adicional para pagar por 

su cobertura de recetas médicas 

• Inscribirse en un plan de Medicare de recetas médicas que atienda sus 

necesidades. 

Un representante personal puede ayudarle a (o en nombre suyo), averiguar 

si usted califica para recibir la ayuda adicional para pagar por su cobertura 

de recetas médicas, pero no puede inscribirlo en un plan Medicare de 

recetas médicas a menos que sea su representante legal. 

Un representante personal puede ser: 

• La persona que actúa en su nombre si usted está incapacitado o no puede 

tomar decisiones por usted mismo. 

• Cualquier persona que usted escoja para actuar como su representante (su 

cónyuge, su hijo o la persona que lo cuida.) 

• Su “representante” que es la persona, agencia, organización o institución 

escogida por el Seguro Social para que actúe en su nombre. 

¿Qué puedo hacer si mi inscripción en un plan 

Medicare de recetas médicas es rechazada? 

Por lo general, los planes de recetas médicas de Medicare deben aceptar a 

todos los solicitantes elegibles que vivan en el área de servicio del plan, 

independientemente de su edad o estado de salud. Si envía el formulario de 

inscripción y se lo rechazan, la compañía de seguro le enviará una carta 

explicándole los motivos por los que le fue denegada. Comuníquese con su 

plan para averiguar sobre sus opciones. 

55 
6 Sus Derechos y Apelaciones en los 

Planes Medicare de Recetas Médicas 

¿Cómo me protejo del fraude y del robo de 

identidad? 

Llame GRATIS al 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227) si no está seguro de 

que su plan esté aprobado por Medicare. El saber sobre los Planes Medicare 

Advantage y los Planes Medicare de Recetas Médicas pueden ayudarlo a usted. 

Los planes y las personas que trabajan con Medicare NO pueden: 

• Pedirle por teléfono su número de seguro social, el número de su cuenta 

bancaria, o el número de su tarjeta de crédito. (Sin embargo, si usted 

solicitó la ayuda adicional para pagar por sus gastos médicos y a su solicitud 

le falta información, una persona del plan puede llamarle para pedirle 

información la información que falta en su solicitud.) 

• Ir a su casa sin ser invitado y venderle o endorsar un producto relacionado 

con Medicare. Sin embargo, pueden llamarle. Sin embargo, no pueden 

llamarle si usted está registrado en el “Registro Nacional de No Llamar”. 

• Ofrecerle dinero para inscribirse en su plan 

• Inscribirlo en un plan por teléfono a menos que usted llame al plan 

• Pedirle que pague por teléfono o por el sitio Web. El plan debe enviarle una 

factura. 

Si usted está inscrito en un Plan Medicare de Recetas Médicas y piensa que el 

plan no está siguiendo esta reglas, llame al contratista de Medicare para la 

integridad de medicamentos al 1-877-SAFERX (1-877-772-3379). 

El robo de identidad significa que alguien usa su información personal, como 

su nombre; su número de Seguro Social, su número de Medicare o de tarjeta 

de crédito; u otra información personal sin su consentimiento, para cometer 

un fraude u otro delito. 

Si piensa que alguien está usando su información personal, llame a: 

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227); los usuarios con teléfono de texto 

(TTY) deberán llamar al 1-877-486-2048. 

• La línea gratuita de fraude de la Oficina del Inspector General al 

1-800-447-8477; los usuarios con teléfono de texto (TTY) deberán llamar 

al 1-800-377-4950 

• La línea para robo de identidad de la Comisión Federal de Comercio al 

1-877-438-4338; los usuarios con teléfono de texto (TTY) deberán llamar 

al 1-866-653-4261. 

Si desea más información sobre el robo de identidad, visite 

www.comsumer.gov/idtheft por Internet. 56 
6 Sus Derechos y Apelaciones en los 

Planes Medicare de Recetas Médicas 

Consejo: 

Cualquier 

persona que 

usted designe, 

como un 

miembro de su 

familia o su 

médico, puede 

ayudarle a 

solicitar una 

determinación 

de cobertura o 

una apelación. 

Las palabras 

en color rojo 

están definidas 

en las páginas 

65–68. 

¿Qué puedo hacer si mi plan no cubre un 

medicamento que necesito? 

Si su plan no cubre un medicamento que usted cree que debería estar 

cubierto o lo cubre pero a un costo más elevado usted: 

• Tiene derecho a pedir una “determinación de cobertura” de su plan. 

• Puede pagar por el medicamento y pedirle a su plan que le reembolse 

lo que ha pagado, solicitando una “determinación de cobertura”. 

• Puede solicitar la determinación de cobertura si su plan tiene como 

requisito que primero pruebe con otro medicamento antes de pagar 

por el que le fue recetado, o si hay otras restricciones para ese 

medicamento, y usted o su médico están en desacuerdo con dichas 

restricciones. 

Usted, su médico, o representante legal puede llamar o escribirle al plan 

para solicitar que el plan cubra el medicamento que usted necesita. 

Usted puede escribir una carta o puede usar el formulario “Petición 

Modelo para la Determinación de Cobertura” para solicitar la 

determinación de cobertura de su plan. Puede obtener una copia del 

formulario visitando 

www.cms.hhs.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/13_Forms.asp por 

Internet. 

Si quiere designar a un representante para ayudarle con su apelación, 

incluya documentación que demuestra la autoridad de la persona para 

representarlo, tal como el formulario “Nombramiento de 

Representante” (CMS-1696) completado. Para obtener una copia de 

este formulario, visite 

www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf por Internet. 

Puede solicitar la determinación estándar o la acelerada. Su pedido se 

acelerará si el plan determina, o su médico le indica al plan, que su vida 

o salud pueden correr serios peligros si tiene que esperar a que se 

procese el pedido estándar. Una vez que el plan haya recibido la 

solicitud, tiene 72 horas para responderle (para un pedido estándar de 

cobertura o de reembolso), o 24 horas (para un pedido de cobertura 

acelerado). 

57 
6 Sus Derechos y Apelaciones en los 

Planes Medicare de Recetas Médicas 

¿Qué puedo hacer si mi plan no cubre un 

medicamento que necesito? (continuación) 

Importante: Para ciertos tipos de determinaciones de cobertura 

(llamadas “excepciones”), necesitará presentar una declaración de su 

médico explicando la razón por la cual necesita el medicamento que está 

solicitando. Usted necesitará está declaración si: 

• Está pidiendo que cubran un medicamento que no está en la lista de 

medicamentos cubiertos por el plan (formulario). 

• Quiere que el plan cubra un medicamento no preferido al costo de 

uno preferido. 

• Su médico piensa que usted no puede satisfacer uno de los requisitos 

de la cobertura de su plan, tales como, autorización previa, límite en 

la dosis o cantidad del medicamento. 

Pregúntele al plan si necesita la declaración del médico, y si debe ser por 

escrito. Una vez que su plan la reciba, comienza el período de decisión 

del plan. 

Una vez que su plan haya recibido la solicitud, tiene 72 horas (para un 

pedido de cobertura estándar o de reembolso) o 24 horas (para un 

pedido de cobertura acelerado) para notificarle su decisión. 

Cómo Apelar 

Si el plan no acepta su pedido, usted puede apelar esa decisión. Hay 5 

niveles de apelación disponibles para usted 

1. Apelación a través de su plan. 

El primer nivel se llama “redeterminación”. El aviso inicial de negación 

del plan le explicará como presentar un apelación. Usted debe apelar 

dentro de los 60 días de la fecha del aviso de la determinación de 

cobertura. Un pedido estándar debe realizarse por escrito a menos que 

el plan lo acepte por teléfono. Usted (su representante o su médico) 

puede llamar o escribirle al plan para solicitar una decisión acelerada 

(también conocida como redeterminación acelerada). Se acelerará la 

decisión si su plan determina o su médico le indica al plan que su vida 

o su salud corre serio peligro si tiene que esperar por la decisión 

estándar. Encontrará la dirección del plan en los documentos de su plan 

y en cualquier decisión desfavorable sobre la determinación de 

cobertura que reciba. Una vez que el plan haya recibido su pedido de 

apelación, tiene 7 días (para un pedido estándar de cobertura o de 

reembolso) o 72 horas (para un pedido de cobertura acelerado) para 

58 comunicarle la decisión. 
6 Sus Derechos y Apelaciones en los 

Planes Medicare de Recetas Médicas 

Cómo Apelar (continuación) 

Su apelación por escrito debe incluir lo siguiente: 

• Su nombre, dirección, y su número de seguro de salud (HIC por 

su sigla en inglés) que se encuentra en su tarjeta de Medicare 

• El nombre del medicamento recetado que usted quiere que el plan 

cubra 

• Sus razones por las que quiere apelar y cualquier evidencia que 

pueda ayudar su caso 

• Su firma o la de su representante designado 

Una vez que el plan haya recibido su pedido de apelación, tiene siete 

días (para un pedido estándar de cobertura o de reembolso) o 72 

horas (para un pedido de cobertura acelerado) para comunicarle la 

decisión. 

2. Revisión por una entidad independiente (IRE por su sigla en 

inglés 

Si el plan se decide nuevamente en su contra, usted puede pedir una 

revisión por una Entidad de Revisión Independiente (IRE por su 

sigla en inglés). Usted o su representante debe hacer el pedido 

estándar o acelerado por escrito dentro de los 60 días de la fecha de 

la decisión de redeterminación del plan. El pedido debe enviarse al 

IRE por correo o al número de fax enumerado en la decisión de 

redeterminación del plan. La decisión se le enviará por correo. Si su 

plan emite una redeterminación desfavorable, debe también enviarle 

el formulario “Petición para una Reconsideración” que puede usar 

para pedir una reconsideración. Si usted no recibe este formulario, 

llame a su plan y pídalo. También puede obtenerlo visitando 

www.cms.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/13_Forms.asp. por 

Internet. 

Usted o su representante puede pedir una reconsideración acelerada. 

Se acelerará la decisión si el IRE determina, o su médico le 

manifiesta al IRE, que su vida o su salud corre serio peligro si tiene 

que esperar por la decisión estándar. 

59 
6 Sus Derechos y Apelaciones en los 

Planes Medicare de Recetas Médicas 

Cómo Apelar (continuación) 

Importante: Si le está pidiendo al IRE una excepción y el plan previamente 

no tramitó su solicitud como una excepción, necesitará una declaración de su 

médico explicando el por qué necesita el medicamento que está solicitando. 

Consulte con el IRE para saber si se requiere una justificación por escrito. Si 

la declaración es necesaria, el período de tiempo para tomar una decisión 

comenzará una vez el IRE reciba la declaración. 

Una vez que el plan haya recibido su pedido de apelación, tiene siete días 

(para un pedido estándar de cobertura o de reembolso) o 72 horas (para un 

pedido de cobertura acelerado) para comunicarle la decisión. 

3. Audiencia con un Juez de Derecho Administrativo (ALJ por su sigla 

en inglés) 

Si el IRE está de acuerdo con la decisión de su plan, usted o su representante 

puede solicitar una audiencia (reconsideración) con un Juez Administrativo 

(ALJ por su sigla en inglés). Debe solicitarlo por escrito dentro de los 60 días 

de la decisión del IRE. Usted debe enviar el pedido de apelación a la entidad 

especificada en el aviso de reconsideración del IRE. Para que le otorguen la 

audiencia con un ALJ, el valor proyectado de la cobertura denegada debe ser 

de una suma mínima (usted podría combinar varios reclamos para alcanzar la 

cantidad mínima requerida). La decisión del IRE incluirá esta cantidad. 

4. Revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC por su sigla 

en inglés) 

Si no está de acuerdo con la decisión del ALJ, usted (o su representante 

designado) puede pedir por escrito una revisión del Consejo de Apelaciones 

de Medicare (MAC por su sigla en inglés), dentro de los 60 días de la fecha 

de la decisión del ALJ. Usted debe enviar el pedido a la entidad especificada 

en el aviso de decisión del ALJ. 

5. Revisión de una corte federal 

Si no está de acuerdo con la decisión del MAC, usted (o su representante 

designado) tiene 60 días a partir de la fecha del aviso de la decisión del MAC 

para pedir una revisión por escrito por parte una corte Federal. Usted debe 

enviar su petición a la entidad especificada en el aviso del MAC. Para que le 

otorguen una revisión de la corte Federal, el valor de la cobertura denegada 

debe ser de una cantidad mínima. La decisión del MAC incluirá la cantidad. 

Cuando se inscribe en un plan Medicare de recetas médicas, el plan le enviará 

información sobre el proceso de apelaciones del plan. Lea dicha información 

cuidadosamente y guárdela en un lugar donde la pueda encontrar fácilmente. 

Llame al plan si tiene preguntas. 

60 
6 Sus Derechos y Apelaciones en los 

Planes Medicare de Recetas Médicas 

¿Qué puedo hacer si tengo una queja sobre 

mi plan? 

Usted tiene derecho a presentar una queja al plan. 

A continuación le presentamos algunos casos en los que debería 

presentar una queja: 

• Usted piensa que el horario de atención al cliente debería ser 

distinto. 

• Debe esperar mucho tiempo para obtener su medicamento. 

• La farmacia le está cobrando más de lo que usted piensa debería 

pagar. Usted puede presentar una queja y pedir una determinación 

de cobertura. 

• La compañía que ofrece el plan le manda documentos que no 

están relacionados con el plan y que usted no pidió. 

• El plan no toma una decisión sobre una determinación de 

cobertura o apelación de primer nivel, dentro del tiempo 

establecido y no envió su caso a la Entidad de Revisión 

Independiente (IRE). 

• Usted está en desacuerdo con la decisión del plan acerca de su 

solicitud de determinación acelerada o apelación de primer nivel. 

• El plan no le envió los avisos requeridos. 

• Los avisos del plan no siguen los reglamentos de Medicare. 

Usted puede presentar su queja con el plan por teléfono o por 

escrito. Usted debe presentar su queja a partir de los 60 días de la 

fecha del evento que dio lugar a su queja. Por lo general, su plan no 

debe de tomarse más de 30 días, después de haber recibido la queja, 

para notificarle de su decisión. Si la queja se refiere a una receta 

médica, y el plan no le ofrece una decisión acelerada sobre su 

redeterminación o determinación de cobertura, y aún no ha 

comprado su medicamento, el plan debe notificarle de su decisión 

24 horas después de haber recibido la queja. 

Si piensa que le cobraron demasiado por un medicamento, llame a la 

compañía que ofrece el plan para obtener el precio actualizado. Si el 

plan no responde a su queja, llame GRATIS al 1-800-MEDICARE 

(1-800-633-4227); los usuarios con teléfono de texto (TTY) deberán 

llamar al 1-877-486-2048. 

61 
Consejo: El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros 

de Salud (SHIP por su sigla en inglés) de su 

estado puede brindarle consejería gratuita 

personalizada sobre sus opciones de cobertura 

de recetas médicas (consulte la página 64). 

62 
Sección 

7 Para Más Información 


• Para más información sobre los planes Medicare de recetas médicas: 

• Visite www.medicare.gov y use la herramienta de Búsqueda de 

Planes Medicare para Recetas Médicas. Todo lo que necesita está 

en su tarjeta de Medicare, allí se indica su número de Medicare y 

la fecha de inicio de cobertura (Parte A o Parte B), su fecha de 

nacimiento, su apellido y el código postal para personalizar la 

información sobre los planes. Ingrese la lista de sus medicamentos 

para obtener una información detallada de los costos. 

• Para obtener información las 24 horas del día los siete días de la 

semana, llame al GRATIS al 1-800-MEDICARE 

(1-800-633-4227); los usuarios con teléfono de texto (TTY) 

deberán llamar al 1-877-486-2048. 

El sistema de voz automatizado le hará preguntas y lo que responda 

oralmente lo irá llevando a las opciones que necesita. 

Si está llamando por o para 

La cobertura de recetas médicas de Medicare 

El proceso de su solicitud de inscripción 

Obtener le teléfono de la Oficina Estatal 

de Ayuda Médica (Medicaid) 

Pedir publicaciones de Medicare 

Para hablar con un representante de servicio al cliente 

Diga... 

“Cobertura de Medicamentos” 

“Cobertura de Medicamentos” 

y después “Estatus” 

“Medicaid” 

“Publicaciones” 

“Agente” 

• Para más información sobre su cobertura de recetas médicas actual, 

comuníquese con el administrador de beneficios, la compañía de seguros 

o el proveedor del plan. 

• Para más información sobre la solicitud de la ayuda adicional para pagar 

los costos de la cobertura de recetas médicas de Medicare, llame al Seguro 

Social al 1-800-772-1213 o visite www.socialsecurity.gov por Internet. 

• Para consejería gratuita personalizada sobre sus opciones de cobertura 

de recetas médicas, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia 

sobre Seguros de Salud (SHIP). El número del SHIP de su estado está 

indicado en la página 66. 

63 
7 Para Más Información 

Programas Estatales de Asistencia sobre Seguros
 

de Salud (SHIP) 

Estado Teléfono 

Alabama (800) 243-5463
 

Alaska (800) 478-6065
 

Arizona (800) 432-4040
 

Arkansas (800) 224-6330
 

California (800) 434-0222
 

Colorado (888) 696-7213
 

Connecticut (800) 994-9422
 

Delaware (800) 336-9500
 

Florida (800) 963-5337
 

Georgia (800) 669-8387
 

Guam (671) 735-7388
 

Hawaii (888) 875-9229
 

Idaho (800) 247-4422
 

Illinois (800) 548-9034
 

Indiana (800) 452-4800
 

Iowa (800) 351-4664
 

Kansas (800) 860-5260
 

Kentucky (877) 293-7447
 

Louisiana (800) 259-5301
 

Maine (877) 353-3771
 

Maryland (800) 243-3425
 

Massachusetts (800) 243-4636
 

Michigan (800) 803-7174
 

Minnesota (800) 333-2433
 

Mississippi (800) 948-3090
 

Missouri (800) 390-3330
 

Montana (800) 551-3191
 

Nebraska (800) 234-7119
 

Estado Teléfono 

Nevada (800) 307-4444
 

New Hampshire (866) 634-9412
 

New Jersey (800) 792-8820
 

New Mexico (800) 432-2080
 

New York (800) 701-0501
 

North Carolina (800) 443-9354
 

North Dakota (888) 575-6611
 

Ohio (800) 686-1578
 

Oklahoma (800) 763-2828
 

Oregon (800) 722-4134
 

Pennsylvania (800) 783-7067
 

Puerto Rico (877) 725-4300
 

Rhode Island (401) 462-4444
 

South Carolina (800) 868-9095
 

South Dakota (800) 536-8197
 

Tennessee (877) 801-0044
 

Texas (800) 252-9240
 

Utah (800) 541-7735
 

Vermont (800) 642-5119
 

Virgin Islands
 

St. Thomas/St.John (340) 714-4354
 

St. Croix (340) 772-7368
 

Virginia (800) 552-3402
 

Washington (800) 562-6900
 

Washington, D.C. (202) 739-0668
 

West Virginia (877) 987-4463
 

Wisconsin (800) 242-1060
 

Wyoming (800) 856-4398
 

Los números telefónicos y direcciones de los sitios Web eran correctos cuando se imprimió esta 

publicación. Sin embargo, a veces la información puede cambiar. Para obtener la información 

actualizada visite www.medicare.gov en Internet o llame GRATIS al 1-800- MEDICARE 

(1-800-633-4227). Los usuarios con teléfono de texto (TTY) deberán llamar al 1-877-486-2048. 64 
7 Para Más Información 

Palabras que Debe Conocer 

Ayuda adicional—Un programa que beneficia a las personas con ingresos y 

recursos limitados para pagar los costos de medicamentos recetados. También 

se conoce como “subsidio para personas de ingresos limitados”. 

Copago—La cantidad que usted paga por cada servicio médico que recibe, 

por ejemplo, una consulta al médico o un medicamento. El copago, por lo 

general, es una cantidad fija que usted paga. Por ejemplo, podría ser de $10 o 

$20 por cada consulta médica o receta. 

Coseguro—La cantidad que usted paga por cada servicio médico que recibe, 

por ejemplo, una consulta al médico o un medicamento. El copago, por lo 

general, es una cantidad fija que usted paga. Por ejemplo, podría ser de $10 o 

$20 por cada consulta médica o receta. 

Determinación de cobertura—Es la primera decisión tomada por un plan 

de recetas médicas de Medicare (no por la farmacia) sobre la cobertura de 

medicamentos para la que es elegible, incluyendo las decisiones sobre: 

• Si ofrece o paga por un medicamento 

• La excepción que usted ha solicitado 

• La cantidad que le han cobrado por el medicamento 

• Si usted ha cumplido con la norma de cobertura establecida para el 

medicamento que necesita 

Si el plan no le comunica su decisión a la brevedad y el retraso podría afectar 

a su salud, la falta de respuesta del plan se considera como una determinación 

de cobertura. Si usted está en desacuerdo, el paso siguiente es apelar la 

decisión. 

Cobertura acreditable/válida de recetas médicas—Cobertura de 

medicamentos (como la que recibe a través de un empleador o sindicato), 

que en promedio, paga por lo menos lo mismo que la cobertura estándar 

de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando son 

elegibles para Medicare por primera vez, pueden inscribirse en un plan 

Medicare de recetas médicas más tarde sin tener que pagar una penalidad. 

Deducible—La cantidad que usted debe pagar por servicios de salud, antes 

de que Medicare comience a pagar por cada período de beneficios de la 

Parte A o por cada año por la Parte B y por la cobertura de medicamentos 

recetados. Estas cantidades pueden cambiar cada año. 

65 
7 Para Más Información 

Excepción—Una excepción es cuando le solicita a su plan Medicare 

de recetas médicas que no aplique una de sus normas sobre un 

medicamento que cubre o que no cubre. Una excepción al formulario 

es un pedido que le hace al plan para que cubra un medicamento que 

no está en la lista del plan. Otra excepción al formulario podría ser un 

pedido para que no se aplique el requisito de autorización previa o el 

límite a la cantidad o a la dosis del medicamento. Una excepción del 

nivel es un pedido para pagar un copago más bajo por un 

medicamento que está en el nivel de medicamentos no preferidos. Su 

médico debe enviar una declaración explicando los motivos médicos 

por los que se solicita la excepción. 

Institución—Un centro que responde a la definición de Medicare de 

un centro para el cuidado de la salud a largo plazo, por ejemplo un 

asilo de ancianos o un centro de enfermería especializada. No incluye 

los centros para adultos y para vida asistida, o los hogares residenciales. 

Lista de medicamentos/recetas médicas—La lista de los 

medicamentos cubiertos por el plan. También se le conoce como 

formulario. 

Medicaid—Un programa conjunto federal y estatal que brinda ayuda 

con los costos médicos de ciertas personas con bajos ingresos y recursos 

limitados. Los programas Medicaid varían de estado a estado, pero la 

mayoría de los costos de servicios de salud están cubiertos si usted es 

elegible tanto para Medicare como para Medicaid. 

Necesario por razones médicas—Servicios o suministros médicos 

que son necesarios para el diagnóstico o tratamiento de su problema de 

salud y que cumplen con los estándares de la buena práctica médica. 

Penalidad—Una cantidad que se agrega a su prima mensual del plan 

Medicare de recetas médicas (Parte D), si no se inscribe cuando fue 

elegible por primera vez. Usted tendrá que pagar esta prima más cara 

por todo el tiempo que esté inscrito en el plan. Hay algunas excepciones. 

Plan de Costo de Medicare—Es un tipo de plan de salud de 

Medicare disponible en ciertas áreas. En un plan de Costo de 

Medicare, si obtiene servicios fuera de la red del plan sin una 

referencia, sus servicios cubiertos por Medicare serán pagados por 

Medicare, excepto por los servicios de emergencia, o servicios urgentes 

que serán pagados por su plan. 

66 
7 Para Más Información 

Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO)—Un 

tipo de Plan Medicare Advantage (Parte C) disponible en una zona 

local o regional, en el que paga menos si usa médicos, proveedores y 

hospitales que pertenecen a la red del plan. También puede usar los 

servicios de médicos, proveedores u hospitales fuera de la red por un 

costo adicional. 

Plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud 

(HMO—Un tipo de Plan Medicare Advantage (Parte C) disponible 

en ciertas zonas del país. Estos planes deben cubrir todos los servicios 

de la Parte A y B de Medicare. Algunos HMO ofrecen beneficios 

adicionales como días extras en el hospital. En la mayoría de los 

HMO, usted sólo puede atenderse con médicos, especialistas o ir a 

hospitales de la red del plan excepto en casos de emergencia. Sus 

costos podrían ser más bajos que los de Medicare. 

Plan Medicare Advantage (Parte C)—Un plan ofrecido por una 

compañía privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle 

todos los beneficios de las Partes A y B. En la mayoría de los casos, los 

Planes Medicare Advantage también ofrecen cobertura de recetas 

médicas (Parte D). Un Plan Medicare Advantage puede ser un HMO, 

PPO, un plan Privado de Pago-por-Servicio o un Plan Medicare de 

Cuenta de Ahorros Médicos. Si usted está inscrito en un Plan 

Medicare Advantage, los servicios de Medicare serán pagados por el 

Plan Medicare Advantage en vez de Medicare. 

Plan Medicare de Cuenta de Ahorros Médicos (MSA)—Estos 

planes combinan un Plan Medicare Advantage de deducible alto con 

una cuenta de ahorros médicos para pagar por sus gastos de salud. El 

plan deposita dinero en su cuenta. Usted puede usar dicho dinero 

para pagar por sus gastos médicos hasta haber pagado el deducible. 

Plan Medicare de Recetas Médicas (Parte D)—Un plan 

independiente ofrecido por compañías privada y de seguros para 

agregar la cobertura de sus recetas médicas a Medicare, a los planes 

Privados de Pago-por-Servicio que no ofrezcan cobertura de recetas 

médicas, a los Planes de Costo de Medicare y a los Planes Medicare 

de Cuenta de Ahorros Médicos. Los Planes Medicare Advantage 

también pueden ofrecer la cobertura de medicamentos siempre que 

sigan las mismas normas de los planes Medicare de medicamentos 

recetados. 

67 
7 Para Más Información 

Plan Original de Medicare—Medicare tiene dos partes: Parte A 

(Seguro de Hospital) y la Parte B (Seguro Médico). Es un plan de 

pago-por-visita que le permite ir a cualquier médico, proveedor u 

hospital que acepte Medicare y que esté aceptando nuevos pacientes 

de Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga la parte 

correspondiente de la cantidad aprobada por Medicare y usted paga 

su parte (coseguro). 

Plan Privado de Pago-por-Servicio (PFFS)—Un tipo de Plan 

Medicare Advantage (Parte C) con el que puede ir a cualquier 

médico u hospital aprobado por Medicare que acepte el pago del 

plan. El plan, en vez del programa Medicare, es el que decide 

cuánto pagará por los servicios brindados y cuánto le corresponde 

pagar a usted. Usted puede pagar más o menos por los beneficios 

cubiertos por Medicare. Puede que tenga beneficios adicionales que 

el plan Original Medicare no cubre. 

Póliza Medigap—Una póliza de Seguro Suplementario a Medicare 

ofrecida a la venta por compañías de seguros privadas para cubrir lo 

que no cubre Medicare. 

Prima—El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros, 

o a un plan de servicios de salud por la cobertura de sus servicios 

médicos o de sus recetas médicas. 

Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud 

(SHIP)—Un programa estatal que recibe dinero del gobierno 

federal para ofrecer consejería gratis sobre los seguros de salud a 

personas con Medicare. 

Programa Estatal de Ayuda Farmacéutica (SPAP)—Un programa 

estatal que brinda cobertura de recetas médicas a las personas 

basándose en sus ingresos. Estos programas están administrados por 

los estados y no reciben dinero del gobierno federal. 

68 
7 Para Más Información 

Índice 

Administración del Seguro Social . . . . . . . . 8, 10, 22–26, 44, 55–56, 63 


Apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16–17, 26, 57-60 


Asilo de ancianos (instituciones) . . . . . . . . . . . 10, 16, 20, 41, 43, 55, 66 


Autorización previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 15, 58 


Ayuda adicional . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2, 5–9, 19–27, 30, 55–56, 63, 66 


Beneficios para Veteranos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3, 23, 38 


Cobertura acreditable/válida 


de recetas médicas . . . . . . 2, 10, 30, 33, 35-36, 39, 41–42, 46, 49, 65 


Cobertura catastrófica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6–7 


Cobertura de empleador o sindicato . . . . . . . . . . 8, 12, 19, 22, 29, 35-36 


Cobertura estándar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6–7 


Copago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6–7, 19, 25, 52, 65 


Coseguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2, 6–7, 52, 65 


Deducible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2, 6–7, 19–21, 27, 32, 39, 51–52, 65 


Determinación de cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57–58, 61, 65 


Enfermedad Renal en Etapa Final (ESRD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12–13 


Excepción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14–17, 58, 60, 65–66 


Farmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10–12, 20–21, 30, 43, 46, 51–52, 61 


Fraude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 


Herramienta de búsqueda de planes Medicare 


de medicamentos recetados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3, 9, 51, 63 


Ingresos y recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2, 5, 19–23, 27, 29 


Límites de cantidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 16 


Lista de medicamentos (Formulario) . . . . . . . . . . . . . . 10, 13–17, 58, 66 


“Medicare y Usted” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32, 51 


Medicaid . . . . . . . . . . . . 9, 11, 13, 19–20, 22, 25–27, 41–44, 46, 63, 66 


69 
7 Para Más Información 

Índice (continuación) 

Penalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2, 10, 30, 52, 68 


Plan de Beneficios para Empleados Federales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 


Plan de Costo Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1, 6, 39–40, 66 


Plan Original de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . 1, 11–12, 32, 39–40, 68 


Plan Medicare Advantage . . . . . . . . . . 1, 6, 11–13, 32–33, 39–40, 56, 66 


Plan Medicare de Cuenta de Ahorros Médicos . . . . . . . . 1, 33, 39, 66–67 


Plan Medicare de recetas médicas . . . 1, 11–12, 32–33, 36, 39–43, 56, 67 


Plan Privado de Pago-por-Servicio. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1, 39–40, 66–67 


Póliza Medigap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3, 32–34, 67 


Prima . . . . . . . . . . . . . . 2, 5–8, 10, 19–21, 25, 27, 30, 33, 42, 51–52, 68 


Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA . . . . . . . . . . . . 46 


Programa de Ayuda Farmacéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 45, 68 


Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos . . . . . . . . . . . . . . 44 


Programa Estatal de Asistencia sobre 


Seguros de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3, 27, 29, 52, 63–64, 68 


Programa Médico Urbano para Indígenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 


Queja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 


Representante autorizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43, 55 


Representante del beneficiario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 


Representante personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 


Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) . . . . . . . . . . . 9, 19–20, 25, 42 


Programa Urbano de Salud para Indígenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 


Terapia de pasos/etapas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 


Territorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 


Tribu u Organización de Salud Tribal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 


TRICARE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3, 38 


70 

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS 

HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS 

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid 

7500 Security Boulevard 

Baltimore, Maryland 21244-1850 

Asunto oficial 

Penalidad por uso privado, $300 

CMS Publicación No. 11109-S 

Revisado en febrero 2008 

Si desea una copia de esta publicación en inglés, llame 

GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los 

usuarios con teléfono de texto (TTY) deberán llamar al 

1-877-486-2048 

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(1-800-633-4227). TTY users should call 1-877-2048.