Source: s3://data.kl3m.ai/documents/govinfo/USCOURTS/USCOURTS-ca4-14-01859/USCOURTS-ca4-14-01859-1/pdf.json

Nature of Suit Code: 441
Nature of Suit: Civil Rights Voting
Cause of Action: 

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NORTH CAROLINA VOTER REGISTRATION APPLICATION 06w

Please use black ink and print legibly.

1 Are you a citizen of the United States of America? Yes No Will you be at least 18 years of age on or before election day?

IF YOU CHECKED "NO" IN RESPONSE TO THIS QUESTION, 

DO NOT SUBMIT THIS FORM. 

IF YOU CHECKED "NO" IN RESPONSE TO THIS QUESTION, 

DO NOT SUBMIT THIS FORM. 

2

 Last Name (Required)

 First Name (Required)

Middle Name (Required)

 Jr Sr II

 III IV V

3

 Date of Birth MMDDYYYY (Required) State of Birth/Country of Birth

 If you know your NC Voter Registration Number, enter it below.

 If you have a NC drivers license or non-operators ID card, enter the number below.

 Enter the last 4 digits of your SSN.

Check here if you do not have a NC 

drivers license, ID card, or a SSN.

RESIDENTIAL ADDRESS INFORMATION - No P.O. Boxes or Rural Routes

4

 Street Address where you live (Required) Apartment, Lot, or Unit Number

 City (Required) State Zip Code

County

Have you lived here 

for 30 days or more?

Yes No

 If "No," date moved? MMDDYYYY Phone (Optional)

MAP/DIAGRAM 

If you do not have a street address, draw a map of where you reside. 

Please include roads and landmarks.

N C

MAILING ADDRESS

5

 Mailing Address (If different from your residential address)

Mailing Address Line 2

 City State Zip Code

6 GENDER RACE ETHNICITY POLITICAL PARTY AFFILIATION

 Female

 Male

 African American/ 

 Black

 Asian

 White

 American Indian/ 

 Alaska Native

 Multiracial

 Other

 Hispanic/Latino

 Not Hispanic/ Latino

 Democrat Republican Libertarian

 Unaffiliated Other

If you indicate a political party that is not currently qualified, or 

you do not indicate a choice, you will be listed as "Unaffiliated."

PREVIOUS VOTER REGISTRATION (This information will be used to cancel your previous voter registration in another county or state.)

7

 Last Name used in Previous Registration First Name used in Previous Registration

 Previous Address Previous County

 Previous City Previous State Previous Zip Code

I attest, under penalty of perjury, that in addition to having read and understood the contents of this form, that: 

· I am a United States citizen, as indicated above; 

· I am at least 18 years of age, or will be by the date of the general election; 

· I shall have been a resident of North Carolina, this county, and precinct for 30 days before the election in which I intend to vote; 

· I will not vote in any other county or state after submission of this form and if I am registered elsewhere, I am canceling that registration at this time; and 

· I have not been convicted of a felony, or if I have been convicted of a felony, I have completed my sentence, including any probation or parole. 

 (Citizenship and voting rights are automatically restored upon completion of the sentence. No special document is needed.) 

 

 

 

Signature (Required) Date

X

Fraudulently or falsely completing this 

form is a Class I Felony under Chapter 

163 of the NC General Statutes.

 Yes No

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Appeal: 14-1859 Doc: 98 Filed: 10/01/2014 Pg: 20 of 23
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No. 14-1845, viewed 8/23/2015

Appeal: 14-1859 Doc: 98 Filed: 10/01/2014 Pg: 23 of 23