會議：第11屆第1會期第6次會議（2024-03-26）
議程：施政質詢
對行政院院長提出施政方針及施政報告繼續質詢─ 詢答完畢─
發言委員：林憶君

林委員憶君：（10時11分）有請院長。
主席：麻煩再請陳院長備詢。
陳院長建仁：林委員早安。
林委員憶君：院長早。首先請教院長，自從全民健保實施十多年來，印象中，你覺得有哪一年是沒有虧損的呢？
陳院長建仁：詳細的情形我不太清楚，但是每一年我想我們大概都能夠來讓健保很好地營運。
林委員憶君：那健保署每次……
陳院長建仁：我們當它面臨到困難的時候，你也很清楚嘛！我們就會調漲費率或者是用不同的方法。
林委員憶君：對，這就是我後面要說的，就是健保署每次都會說要嚴格把關嘛！對不對？
陳院長建仁：對。
林委員憶君：但結果都是直接砍藥價，不然就是調漲健保費，增加民眾就醫上面的負擔，企圖讓全民買單，還是以藥養醫，這看起來衛福部和健保署好像惹得民怨還有無奈、很無辜也很冤枉，但其實整個大的問題，受害的都是民眾啦！本席也認為，對於衛福部還有健保署來說，這些問題都實在是非戰之罪啦！但是本席認為，健保嚴重的虧損問題本來就是衛福部在醫療制度上沒有站在民眾用藥的權益上而造成規劃錯誤的結果，所以在臺灣的醫療還有健保的制度上面，我是想要來談談長期很重視的一個結構上面的問題，就是醫藥分業。醫藥分業是臺灣體系上很重要的一個議題，雖然政府實施醫藥分業也20年了，但目前我國屬於比較特殊的雙軌制，就是醫院和診所都可以僱用藥師在院所內調劑，而我們看到很多先進的國家，現在已經完整地整個採納單軌制，單軌制就是院所完全釋出處方箋，包含歐美各國，還有鄰近的日本和韓國都已經開始推行完全分離的醫藥分業制度，甚至2000年才開始實施醫藥分業的韓國，處方箋的釋出到現在幾乎是百分百了。而長期在臺灣醫藥分業的問題中，其實大家也都知道、都有看到，首先是藥師對處方箋的獨立專業性，在一般的情形下，醫生大約都是診斷、治療還有開立處方箋，不調劑；藥師就是調劑前評估處方內容是否適當。但是醫師跟藥師如果同屬在一個醫療機構下，使藥師難以對處方提出客觀的建議和諮詢，加上這些醫生跟藥師互相的僱傭關係會造成藥師根本沒有辦法很客觀地評估用藥上面的合理性，還有藥價差嚴重的藥價問題會產生。院長、部長我們來回想一下疫情期間的事情，在新冠肺炎的期間，我們發現當初為了預防病人到大醫院，怕他們感染，所以患者在慢性病的病情穩定之下，有很多大醫院都願意提高慢箋處方的釋出意願，因為讓病人到家裡附近的社區藥局領藥，不但可以預防民眾為了單純領藥，再次回到醫院受到感染，而且可以增加病人在家裡附近社區藥局領藥的便利性，讓原本可以在社區藥局領藥的病人、家屬都不用再舟車勞頓到大醫院領藥，也可以受到社區藥局的就近照顧，顯然大醫院釋出處方箋的制度是可行的，只是醫院願不願意而已，對不對？
薛部長瑞元：跟委員報告，這個部分剛剛委員提到的一個是醫院、一個是診所，醫院裡面有許多處方是要當場處理的，你讓它釋出再回來的話，大概不太可行，比方針劑這類的釋出再回來的可行性不高。我們很感謝藥師在疫情期間在社區藥局方面給全體民眾的幫忙，讓慢箋釋出之後就能在社區藥局調劑，給民眾便利，也減少感染的可能性。但不管是醫院或基層的診所要把處方全部釋出的話，我們又必須考慮到偏遠地區、沒有社區藥局的地方，這樣會對民眾產生非常不利的影響，所以整體還是要全部去思考跟規劃。
林委員憶君：我現在先請問一下，以醫院的總額來看，一般的處方箋和慢性病的處方箋大概分別釋出多少呢？
薛部長瑞元：對不起，我現在手上沒有這個資料。
林委員憶君：我再問一個問題，在藥品的市場上，大醫院藥品的議價和社區藥局的議價，你覺得哪個比較有優勢呢？
薛部長瑞元：當然量大的醫院的議價能力會比較高。
林委員憶君：院長，我想問一下，在健保砍藥價的制度上，藥廠被砍了藥價，藥廠覺得成本不符，所以直接退出市場，造成民眾無藥可用，這會發生缺藥危機，院長覺得這是我們樂見的嗎？
陳院長建仁：當然不是我們樂見的，可是一個藥會退出臺灣的市場有很多理由，藥價是其中之一，另外是有沒有新的藥物進來、有沒有其他同等藥效的藥物進來，而它的價格是有所競爭的，所以我們不能以單一藥物是不是離開這個市場就來判斷，而應該要看同品質的藥到底是不是有其他的競爭者，這在藥價的決定上也是一個很重要的參考。
林委員憶君：我們其實可以做一個更好的政策來選擇，如果我們讓六大公立醫院，也就是臺大、成大、三總、北榮、中榮還有高榮完全釋出處方箋制度，是否可以試辦看看呢？這樣是不是會讓藥品回歸到市場機制，也可以落實保障全民的用藥權益？對於藥價問題或許可以找到解方，這樣不是一舉兩得，政府和民眾都雙贏嗎？
陳院長建仁：這不完全是這樣。
薛部長瑞元：我剛剛提過，不是所有的藥都釋出是最好的，比如說針劑等等，在社區藥局的備藥也是有限的，不可能所有的藥通通備齊，所以會造成民眾的不方便。如果委員講的是慢性處方箋的部分，這可以來嘗試，我們也可以在制度上做一點調整和考慮，這當然是可以研議的。
林委員憶君：其實我們可以做一個配套，依據剛才我講的醫藥分業將處方箋的釋出做一個配套，對民眾在用藥方面的權益還有在便民的情況下，我們都可以研討看看。剛才部長也有講到，如果六大公立醫院對於慢性處方箋的釋出可以提高百分比，這樣的話我覺得是可行的，因為之前疫情期間就是這樣，就有提高到30%、40%，這樣的政策我覺得民眾的反應都是蠻好的。
薛部長瑞元：其實現在的制度也沒有排除這些大醫院的處方箋釋出到社區藥局去調劑，而且事實上也已經有很多民眾是選擇在他家附近的社區藥局去調劑，所以這是一個宣導的問題，並不是法規上面有什麼樣的限制。
林委員憶君：你們可以設一個標準再來宣導，然後讓這個政策更完成、更好嗎？
薛部長瑞元：就是我們可以設定一個目標來推動。
陳院長建仁：對。委員，你可能也聽過嘛！在美國常常有像有一些VA Hospital（Veterans General Hospital），它發現奇怪，怎麼病人一出去以後，垃圾桶裡面有很多處方箋，就是因為他領藥不方便，他還要去藥房，結果就有很多病人就放棄了他的處方箋。我以前在美國念書的時候，就出現這樣的情況，這也就是當時我們也要顧慮到病人的方便性，以前、早期當然就是醫院給藥，病人是比較方便，那當然就失去了藥師對於藥效，還有副作用的另外一個防護。
林委員憶君：可是在疫情的情況下，社區藥局就是聽到民眾的一些反映……
陳院長建仁：對，所以我是覺得多方面考量。
林委員憶君：他們覺得就近可以拿藥是非常方便的。
薛部長瑞元：不過，委員剛剛有提到一個，在醫院裡面的藥師沒有辦法發揮功能，這一句話我是不贊成的啦！
陳院長建仁：對啦！不贊成！
薛部長瑞元：在醫院裡面的藥師仍然有秉持他的專業在做他應該做的事情，並不是只因為他受僱於醫院，然後他對這些藥都沒有什麼發言權，不會！
林委員憶君：因為我剛才有講僱傭關係，僱傭關係的情況下給醫生建議有一些用藥處方上面的問題時，大部分醫生幾乎都不採用。
薛部長瑞元：我跟委員報告，在醫院裡面反而藥師的建議是比較強的。
陳院長建仁：對。
薛部長瑞元：如果是在基層診所跟社區藥局之間，這種建議反而是弱的，就是藥師對於這個醫師的處方有意見，然後要回歸過去，在社區藥局我所知道現在這個情形是比較弱的。
林委員憶君：所以問題又回來了嘛！全部釋出的話當然就是好的，醫生用醫生的專業來診斷，藥師用藥師的專業……
薛部長瑞元：但是要考慮到病人的方便性。
陳院長建仁：委員，我舉個例子，譬如說我拿到一個醫師的處方箋，我到你那裡去拿藥，你說這個藥不行，那你就跟我講「你回去跟這個醫師說開的藥不對！」那我是病人，我愣住了說「Oh！My god！那我還要再去看一次醫師，然後呢？」然後又說「我在醫院拿會不會比較方便？」所以這個是需要多方，病人、醫師、藥師各方面……
林委員憶君：所以我就是說要做一個很好的配套，但是……
陳院長建仁：一個體制，對、對、對，要配套。
林委員憶君：現在我們還是要跟國際接軌嘛！
陳院長建仁：是。
林委員憶君：現在就是每一個地方、各國都已經醫藥分業了，但是我們就是還在做雙軌制，明明就是可以單軌制的，是不是我們也要往前再進一步呢？對不對？這個可能是我們要來考慮一下的問題。好，現在我再來講下一個，因為還有一個缺藥的問題，藥價不斷地調降，藥廠都不願意生產藥了，然後藥局接到慢性處方箋都虧損，最後倒楣的都是生病的民眾，這樣的藥價問題不斷地在惡性循環，所以月初我在3月7日委員會中質詢有提出意見，希望衛福部可以在調降藥價的情況下，要考慮一下現實的情況才可以符合民意，譬如說我那一天建議關於連續處方箋的問題一般都是開3個月嘛！對不對？
薛部長瑞元：對。
林委員憶君：然後這個處方箋是否在未來的3個月都要改成就醫日期那一天的藥價為主呢？這樣是不是能保證患者後面兩個月的用藥呢？可是衛福部一紙行政命令就可以讓民眾用藥的一些權益上面受到保障，然後藥局也不會虧損的那麼慘，所以我覺得每次政府都在調降藥價上面都調降的非常開心，可是沒有考慮到人民的生活，難道藥師就不是人嗎？對不對？為什麼要把藥師當成壞人呢？藥師是第一線要解決民眾用藥的專業人士，如果提供民眾用藥的藥局虧損，最後大家都經營不下去，導致病人都沒有藥吃，然後也沒有藥拿，這樣真的對人民是好事嗎？你們也知道疫情期間藥師真的全心全意都在配合協助政府的各個防疫政策，辛苦的醫療人員有沒有被注重呢？那一天我在委員會提出的慢性處方箋3個月的這件事情，都沒有得到一個滿意的答案。
薛部長瑞元：這個部分跟委員報告，其實我們每一次調完藥價之後的公布跟開始實施還是會有一個緩衝期，差不多是1個月。我知道委員在關心的是社區藥局，本來它的給付比較高，所以進價可能也比較高，當健保調降藥價之後，給付就不會那麼高，但是成本還是一樣，這個我瞭解。
林委員憶君：我說的是慢性處方箋。
薛部長瑞元：但是它的差距也只不過是在短短一、兩個月中間而已，為了這件事情，整個系統要重新修正的話，成本會很高。
林委員憶君：我覺得這是可以的，因為你們常常在調藥價，你兩個月調一次、5個月調一次的話……
薛部長瑞元：沒有，沒有常常，一年一次而已。
林委員憶君：但是有些東西還是有稍微調整，沒有那麼多項，可是……
薛部長瑞元：但是社區藥局準備的備藥量不會很多，真正會有損失的其實金額非常少，所以以成本效益來看，為了這件事情，整個健保系統要改，我覺得這樣是不太……
林委員憶君：沒有，這是一個很大的問題……
薛部長瑞元：應該沒有很大，這個可以來算，這個沒有很大。
林委員憶君：因為大家也知道，最近缺藥、藥廠也不做藥了，對不對？所以臺灣的醫療現在都是不進反退，這樣下去我們是不是都要去神農嘗百草了？
薛部長瑞元：我們現在新藥一直在進來啊！
林委員憶君：是不是大家回到古時候，沒有藥醫，難道每個人都在等死嗎？
陳院長建仁：委員，請衛福部把相關資料統計一下，讓委員知道到底差多少，這樣才是比較公平的講法，如果需要怎麼調整再來調，好不好？
林委員憶君：對，那一段時間社區藥局的藥師也忙翻天，又為了口罩實名制還有一大堆事情，我們也不希望有功無賞，然後打破要賠。
主席：謝謝林委員憶君的質詢，也謝謝陳院長的備詢。接下來請登記第4號賴委員士葆質詢。