會議：立法院第10屆第8會期社會福利及衛生環境委員會第9次全體委員會議（2023-11-06）
議程：審查台灣民眾黨黨團擬具「數位醫療發展條例草案」案
發言委員：王婉諭

王委員婉諭：（11時2分）有請部長。
主席：有請部長。
薛部長瑞元：委員好。
王委員婉諭：部長好，我相信你一定知道我們非常重視精神病友們的權益，但是我們也希望應該要同步正視精神科醫師面臨的困境。我們看到幾個數據，根據數據統計，近三年精神科醫師的總人數增加86人，可是在醫學中心、區域醫院、精神科醫院的精神專科醫師卻從1,279人下降，尤其看到基層的部分是增加的情況，表示醫院內的精神專科醫師都流失到基層診所，其中以精神科醫院的醫師流失最明顯。當然也有一線的精神醫療人員反映，專科醫師受訓完之後，願意留在醫院的人越來越少，而部分醫院更需要其他縣市跨區協助。這邊提供一個數據讓部長參考，我們看到現在增加的人數基本上都是跑到診所的醫師為主，專科醫院裡面是非常少的。為什麼醫院裡面的精神科醫師會變少，我相信有幾個部分部長可能會知道，在這邊也跟您報告。我們看到幾個部分，第一個，居家醫療的費用點數是1,656點，而居家醫療裡面的診治費用是960點，強制社區治療的部分是比照居家治療，並沒有給予特殊給付。為什麼這樣的情況會導致醫院裡面的精神科醫師變少呢？舉個例子來說，其中很明顯的就在於精神科背負著精神醫療法定的責任和公共衛生的業務，比如像剛才提到的居家治療、強制社區治療等等，可是給付卻是不合理的。以剛剛的點數來換算，當他們在醫院裡面看診，以一個門診大概可以看20個患者，申請20次的門診費用，而生理心理功能檢查等特殊醫療費用等等，大概每個人次可以申請約700點左右，意思就是一個門診大概可以申請1萬4,000點的點值，但是如果一整天是在做居家治療的情況下，做滿上限是8個患者，只能申請到1萬464點，其中他們可能還要自行負擔外出的成本，還有像是在偏鄉或者地區比較廣的地方，可能沒有辦法達到上限8個病人的看診數量，所以會導致整體居家治療的部分很壓榨醫生們的權益和醫生們的給付。第二個部分，剛剛提到的強制社區治療可能更會面對患者不願意就診，又或者是其他的危機狀況，如果不願意就診，他就沒有辦法給予相同的給付。整體來說，跟部長做一個報告，就是我們認為居家治療的給付過低，沒有辦法反映實際成本，而強制社區治療的風險、成本又更高，費用卻比照居家治療，沒有給予任何加給或者獎勵，所以我們希望衛福部應該要朝著合理化居家治療給付，並且要能夠寬列強制社區治療的費用。想請教部長是不是能夠看到這些問題點，給予這些醫生們更多支持？
薛部長瑞元：跟委員報告，其實就我們的看法，這些分析我們也做過，的確現在精神專科醫院的醫師是流失的，都到精神診所自己開業。
王委員婉諭：但是這些問題其實是三年前我們就曾經質詢過的老問題，現在也的確在精神科醫師出現人力流失的困境。我還是要強調，精神衛生法的修法是為了提升大家對精神衛生的重視，以及更加完整地增加社會安全網的強度，而不是要變相地壓榨精神科醫師們做苦力、做功德的。所以我們希望整體的新政策有很多需要精神科醫師一起執行的情況之下，我們更應該趕快解決這些問題。
薛部長瑞元：大概要整體性地去看，其實精神專科醫院的功能，我們給它的任務很多，不是只有居家醫療這一塊，也有很多其他的功能。
王委員婉諭：當然，那是因為加了這些業務，導致精神科醫生們願意在醫院裡面就職的比例偏低……
薛部長瑞元：所以我們需要整體的……
王委員婉諭：所以剛剛提到這幾個部分其實都要調整。
薛部長瑞元：都要評估啦。
王委員婉諭：但是已經評估了三年多，所以想請教一下現在評估的方向是朝什麼部分？
薛部長瑞元：那個時候大概這個問題還沒有那麼嚴重，但是這一、兩年更嚴重，就是疫情期間發生的這個情況越惡化。
王委員婉諭：所以我想請教，評估什麼時候有具體的方向？因為我們真的沒有辦法看著醫生流動的比例是這樣越來越嚴重，而且我們真的也很需要他們的協助，才有辦法讓我們的精神衛生法修法之後能夠真正發揮它的功能。
薛部長瑞元：當然這裡面健保的支付標準有些可能需要再去調整……
王委員婉諭：是，所以什麼時候？因為我就說三年多前其實就已經在談了，當然那時候沒有那麼嚴重，但現在已經這麼嚴重了，我們還要等多久？
薛部長瑞元：因為這個東西是標準的改變，其實都有一定的制度要處理，這個部分我們來看看，因為明年的總額已經沒有空間再處理這個問題了，所以可能是在後年的總額，也就是明年要提出來的總額計畫。
王委員婉諭：我們希望今年底能夠至少有個方向，因為後年的預算也是明年必須要提出來，我們不希望一年又錯過一年，剛剛提到這個問題並不是現在才發生，只是過去沒有這麼嚴重。
薛部長瑞元：健保總額的時程跟公務預算是不太一樣的。
王委員婉諭：是，但是我們希望能夠儘快，因為剛才提到這其實是三年多前我們就一直在談的問題，只是當時已經有問題了，現在的確是越來越嚴重的情況下，我們希望能夠加緊腳步。
薛部長瑞元：好。
王委員婉諭：是不是能夠在今年年底之前讓我們有一個比較具體的方向？會朝什麼方式調整？因為我覺得的確很需要仰賴他們，讓我們的社會安全網更加強韌，而不是壓榨他們的工作權益，然後也希望這樣子的流失不會造成社會的問題，因為我們真的很希望他們協力。
薛部長瑞元：這大概明年初就開始啟動。
王委員婉諭：明年初啟動，所以今年底一定會有方向，沒錯吧？
薛部長瑞元：對，我們應該會調整，方向就很簡單，就是支付標準的調整。
王委員婉諭：我們希望能夠看到具體的方向，就是說提高到什麼樣的程度、能不能合理，大家一起來檢視，讓明年初能夠上路。
薛部長瑞元：要一些核算。
王委員婉諭：好，謝謝。接下來要談到一個部分，我們看到國際間針對精神疾病所發展出來的臨床治療準則，不只是強調在藥物之外，也應該要使用心理治療的認知行為治療。這些治療可以增加病人改善客體關係，並且強化心理防衛機制等等，但是現行的健保系統只支持病人使用藥物治療，卻不鼓勵醫生提供其他藥物外的治療。根據我們現在的統計，全國大概有342萬精神病患，而深度心理治療一年僅有8萬人次，主要就是來自於我們並沒有鼓勵他們。因為深度心理治療的費用不如到診所自費治療費用的一半，也就是說醫生如果使用健保，可能點數非常少，所以醫生寧可到自費診所執業，而造成了醫師流失的情況，也不符合我們的機會成本。舉例來說，診察費如果是318點乘以20個病人，往往是非常高於心理深度治療的部分，所以我們希望在這個部分也應該要把深度心理治療的健保給付加以提升。
薛部長瑞元：其實以這一個算法來看的話，差距並沒有那麼大，我想……
王委員婉諭：但這實際上也會讓開業醫可能比較願意來就業。
薛部長瑞元：沒有，委員，是這樣子的，到診所去，如果他有做自費治療，當然他的收入就會比較好，這個的確沒有問題。
王委員婉諭：應該是說我們希望能夠讓醫生一起使用深度的心理治療，這部分如果在醫院端要執行的話，它的點數必須要相對提升，否則就很可能讓大家只能比較偏向用藥物治療而已，而精神衛生疾病的治療其實是需要多管齊下的，國際間也鼓勵應該要整合其他方式一起協力。所以我們希望能夠讓在醫院裡面的醫師們能夠使用健保，一起來做各種不同的治療，包括像是深度的心理治療。
薛部長瑞元：這我們還要再看看，因為我不知道這個項目是只有醫師可以執行還是臨床心理師也可以執行，這我要……
王委員婉諭：部長還沒有很清楚的情況下，我們也希望能夠具體就這個方向討論，是不是在瞭解之後，也能夠跟本辦說明？
薛部長瑞元：好。
王委員婉諭：最後一項一樣要請教的是，剛才提到醫院內的精神科醫師變少、健保點數的問題、給付的問題。還有第二個因素就是精神科醫師們會擔心精神衛生法上路之後，雖然強制住院整體來說是比較好的方式，讓法院經過聲請之後裁定，能夠保障大家的權益，可是的確也讓整體的流程是比較複雜一些些的，所以我們希望在這邊能夠一起來做努力的方向是，合理化強制鑑定以及聲請強制住院的給付，並且能夠透過E化或是簡化申請流程一併處理，因為精神衛生的相關配套政策也應該要逐步推行。想請教衛福部，是不是能夠承諾朝著這幾個方向來一起努力？
薛部長瑞元：強制鑑定跟強制住院的給付不在健保裡面，那是另外……
王委員婉諭：應該說是流程問題導致他們會擔心他們的業務繁重，而且會讓他們比較沒有辦法勝任這樣的工作，所以剛才提到強制住院流程變得比較繁瑣之後，讓醫生們能夠留在醫院就業的意願是降低的，所以我們希望能夠朝整個流程的簡化，又或者是能夠更加提升他的給付，一起來努力。
薛部長瑞元：我想讓它E化、讓流程簡化的方向是確定的，我們是贊成的……
王委員婉諭：剛剛提到費用的部分不只是用健保，其實相關部分的……
薛部長瑞元：但實際上怎麼做，還要跟法院那邊的流程互相去……
王委員婉諭：沒錯，這就是我們提到的，希望能夠提出這樣子的請求，就是能夠跟其他單位、其他主管機關一起來討論能不能提升給付流程，並且希望衛福部能夠簡化它的流程。
薛部長瑞元：好，這我們再來努力。
王委員婉諭：好，謝謝部長的承諾。
薛部長瑞元：謝謝。
主席：謝謝王委員。下一位請徐志榮委員。