## Uwaga : zaświadczenie jest ważne tylko 30 dni od dnia jego wystawienia, wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić!

Miejscowość

dnia

####### pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej

# Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia

## wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności (wypełnia w całości lekarz, łącznie z danymi osobowymi pacjenta)

### Imię i nazwisko ....................................................................................................................................

##### Data urodzenia ................................................................ PESEL ..../..../...../..../..../..../..../..../..../...../.....

### Adres zamieszkania .............................................................................................................................

1. Rozpoznanie choroby zasadniczej

.......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium ................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

######## 3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące .........................................................

.......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

- 4. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja ................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

- 5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie............................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

## Uwaga : zaświadczenie jest ważne tylko 30 dni od dnia jego wystawienia, wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić!