catastróficas, possua despesas médicas referentes a umepisódio de atendimento que excedam 20% da Renda Familiar. Os valores acima dos 20% da Renda Familiar (ou a porcentagem mais baixa exigida por leis estaduais, se aplicável) irão qualificar os copagamentos, cosseguros e franquias do(a) paciente segurado(a) para Assistência Financeira. Os descontos para atendimentos médicos a pessoas carentes sem seguro não serão menores que os AGBdo Ministério para os atendimentos prestados ou que um valor que traga as despesas médicas catastróficas do(a) paciente para uma proporção da Renda Familiar de volta a 20%.

## II. Base de cálculo para os Valores cobrados dos Pacientes

Os pacientes elegíveis para Assistência Financeira não terão que pagar mais que os AGB para atendimentos médicos necessários ou emergenciais. ATrinity Health usa um método com base em valores históricos para calcular os AGB dividindo a soma dos sinistros Medicare pagos pelo total de cobranças brutas enviadas, de acordo com o Código da Receita Fiscal sob a Seção 501(r). Uma cópia da descrição e porcentagem(ns) do cálculo dos AGBpode ser obtida, gratuitamente, no site do Ministério ou ligando para a Central de Atendimento Comercial do(a) Paciente no número 800-494-5797.

## III. Método de Aplicação da Assistência Financeira

Um(a) paciente pode se qualificar para Assistência Financeira ao enviar um Pedido FAP ou através da elegibilidade por pontuação presumível. A elegibilidade se baseia na avaliação e análise das necessidades médicas, recursos financeiros e obrigações do(a) paciente e/ou de sua família na data do atendimento. Um(a) paciente considerado(a) elegível será elegível para assistência financeira por seis meses a partir da data do primeiro atendimento para o qual o(a) paciente tenha sido considerado(a) elegível para assistência financeira.

A elegibilidade para Assistência Financeira exige a cooperação total do(a) paciente durante o processo de requerimento, se aplicável, incluindo:

- A. Preenchimento do Pedido FAP, incluindo o envio de todos os documentos necessários; e
- B. Participação no processo de requerimento para toda a assistência à disposição, incluindo, mas não limitado a, Assistência Financeira e outros programas do governo.

O Ministério envidará esforços afirmativos para ajudar os(as) pacientes no acesso a programas públicos e privados para os quais eles(as) possam se qualificar e que possam ajudá-los(as) na obtenção e pagamento de atendimentos médicos. O Ministério pode avaliar oferecer assistência Premium por um período limitado de tempo se um(a) paciente for aprovado(a) para receber Assistência Financeira.

O Ministério irá notificar os(as) pacientes que enviarem um Pedido FAP incompleto e irá especificar as informações e/ou documentações adicionais necessárias para o processo de requerimento, as quais devem ser fornecidas dentro de 30 dias.

OMinistério se reserva o direito de negar Assistência Financeira se o Pedido FAP não for recebido dentro do Período de Requerimento.

Trinity N° 1 Trinity N° 1 Health of New England

Réplica da Política da Trinity Health - Política Financeira N° 1

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