# Annex 1. Sol·licitud de participació en una acció formativa

Nom de l'entitat sol·licitant Núm. d'expedient SERSA, SCCL PT20210080
Denominac ió de l'acció formativa Núm. de l'acció formativa Manipulació d'aliments (10 h) 126.14

Dades del treballador/a participant

Cognoms i nom Nom sentit	NIF
Data de naixement	Gènere	NASS	Discapacitat 1 ☐ Sí ☐ No
Adreça	Codi Postal	Població	Comarca
Correu electrònic	Telèfon mòbil	Telèfon
A través de qui vas conèixer aquest curs? ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua Twitter del Consorci @fpo_continua ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Web: fp.gencat.cat ☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat Twitter d'Ocupació @ocupaciocat ☐ Entitat de Formació de Formació ☐ LinkedIn ☐ Amics, amigues o familiars amigues o familiars ☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació) Premsa, ràdio, televisió (mitjans comunicació) ☐ Agents econòmics i socials ☐ Empresa ☐ Altres
Oficina de Treball	A través de qui vas conèixer aquest curs? ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua Twitter del Consorci @fpo_continua ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Web: fp.gencat.cat ☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat Twitter d'Ocupació @ocupaciocat ☐ Entitat de Formació de Formació ☐ LinkedIn ☐ Amics, amigues o familiars amigues o familiars ☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació) Premsa, ràdio, televisió (mitjans comunicació) ☐ Agents econòmics i socials ☐ Empresa ☐ Altres Empresa ☐ LinkedIn Web: fp.gencat.cat Cercador de cursos del SOC	☐ Twitter del Consorci @fpo_continua
Web del Consorci: conforcat.gencat.cat	A través de qui vas conèixer aquest curs? ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua Twitter del Consorci @fpo_continua ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Web: fp.gencat.cat ☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat Twitter d'Ocupació @ocupaciocat ☐ Entitat de Formació de Formació ☐ LinkedIn ☐ Amics, amigues o familiars amigues o familiars ☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació) Premsa, ràdio, televisió (mitjans comunicació) ☐ Agents econòmics i socials ☐ Empresa ☐ Altres Empresa ☐ LinkedIn Web: fp.gencat.cat	☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat
Entitat de Formació	A través de qui vas conèixer aquest curs? ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua Twitter del Consorci @fpo_continua ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Web: fp.gencat.cat ☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat Twitter d'Ocupació @ocupaciocat ☐ Entitat de Formació de Formació ☐ LinkedIn ☐ Amics, amigues o familiars amigues o familiars ☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació) Premsa, ràdio, televisió (mitjans comunicació) ☐ Agents econòmics i socials ☐ Empresa ☐ Altres Empresa ☐ LinkedIn	Amics, amigues o familiars
A través de qui vas conèixer aquest curs? ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua Twitter del Consorci @fpo_continua ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Web: fp.gencat.cat ☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat Twitter d'Ocupació @ocupaciocat ☐ Entitat de Formació de Formació ☐ LinkedIn ☐ Amics, amigues o familiars amigues o familiars ☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació) Premsa, ràdio, televisió (mitjans comunicació) ☐ Agents econòmics i socials ☐ Empresa ☐ Altres Empresa ☐ LinkedIn Web: fp.gencat.cat Cercador de cursos del SOC Altres Agents econòmics i socials	A través de qui vas conèixer aquest curs? ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua Twitter del Consorci @fpo_continua ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Web: fp.gencat.cat ☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat Twitter d'Ocupació @ocupaciocat ☐ Entitat de Formació de Formació ☐ LinkedIn ☐ Amics, amigues o familiars amigues o familiars ☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació) Premsa, ràdio, televisió (mitjans comunicació) ☐ Agents econòmics i socials ☐ Empresa ☐ Altres Empresa	☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació)
A través de qui vas conèixer aquest curs? ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua Twitter del Consorci @fpo_continua ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Web: fp.gencat.cat ☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat Twitter d'Ocupació @ocupaciocat ☐ Entitat de Formació de Formació ☐ LinkedIn ☐ Amics, amigues o familiars amigues o familiars ☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació) Premsa, ràdio, televisió (mitjans comunicació) ☐ Agents econòmics i socials ☐ Empresa ☐ Altres Empresa ☐ LinkedIn Web: fp.gencat.cat Cercador de cursos del SOC Altres

Interès a participar a l'acció formativa (camp obert) ☐ Autoritzo al Consorci per a la Formació Contínua de Catalunya a utilitzar les meves dades personals per rebre informació sobre la formació professional per a l'ocupació.

Formació acadèmica

Estudis
☐ Sense titulació ☐ Títol de graduat ESO / graduat escolar ☐ Títol de batxillerat ☐ Títol de FP bàsica / Cert. de Prof.* Nivell 1 ☐ Títol de tècnic/a / FP grau mitjà / Cert. de Prof.* Nivell 2	☐ Títol de tècnic/a Superior / FP grau superior / Cert. de Prof.* Nivell 3 ☐ Estudis universitaris de 1r Cicle (diplomatura-grau) ☐ Estudis universitaris de 2n Cicle (llicenciatura-màster) ☐ Altra titulació. Especificar:......................................... *Cert. de Prof.: Certificat de professionalitat
Àrea funcional (només ocupats/ades)	Categoria (només ocupats/ades)
☐ Direcció ☐ Administració ☐ Comercial ☐ Manteniment ☐ Producció	☐ Directiu/iva ☐ Comandament intermedi ☐ Tècnic/a ☐ Treballador/a qualificat/ada 2 ☐ Treballador/a de baixa qualificació
Col·lectiu
☐ ☐ Ocupat/ada. Consigneu-hi codi ☐ Desocupat/ada ☐ Situació de cuidador/a no professional (CPN)
Entitat o empresa on treballeu actualment (només ocupats/ades)
Empresa amb més de 250 treballadors/ores Sí ☐ No ☐	Nre. de treballadors
Raó social
Sector	Conveni de referència
CIF	Núm. d'inscripció a la Seguretat Social
Adreça del centre de treball
Codi Postal	Població	Comarca
Signatura del/de la treballador/a Lloc i data:

Protecció de dades : als efectes previstos a la Llei Orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de Protecció de Dades Personals i garantia dels drets digitals, i al Reglament (UE) 2016/679 del Parlament Europeu i del consell de 27 d'abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques respecte al tractament de dades personals i a la lliure circulació d'aquestes dades i pel qual es deroga la Directiva 95/46/CE (Reglament general de protecció de dades) i la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, i el seu Reglament de desplegament, aprovat pel Reial decret 1720/2007, de 21 de desembre, s'informa a la persona interessada que les dades personals consignades en aquest document s'incorporaran al fitxer automatitzat del Consorci per a la Formació Contínua de Catalunya, 'Contractes programa i Convenis per a la Formació Contínua', amb la finalitat de gestionar i tractar les dades corresponents. Així mateix, les persones interessades poden exercir els drets de l'afectat/ada mitjançant escrit a la Subdirecció de Planificació, Innovació i Recursos Humans del Consorci per a la Formació Contínua de Catalunya, carrer Llull, 297-307, 4a planta, 08019 Barcelona, o a l'adreça de correu electrònic lopd@conforcat.cat.

- 1. Autoritzo al Consorci per a la Formació Contínua de Catalunya a verificar el grau de discapacitat mitjançant el certificat que el Departament d'Acció Social i Ciutadania emet a través de l'aplicació informàtica PICA.

RE Regulació d'ocupació en períodes de no -ocupació AGP Règim especial agrari per compte pròpia	RLE Treballadors/ores amb relacions laborals de caràcter especial (regulades per l'article 2 de l'Estatut dels treballadors)
AU Règim especial d'autònoms TM Treballadors/ores inclosos/es al règim especial del mar CP Mutualistes de Col·legis Professionals no inclosos com autònoms	AP Administració pública FDI Treballadors/ores a temps parcial de caràcter indefinit (amb feina discontínua) i en els períodes de no-ocupació

☐ Declaro que he estat informat per part de l'entitat de que el curs per al qual sol·licito la inscripció forma part dels progr ames de formació professional per a l'ocupació adreçats prioritàriament a persones treballadores ocupades, subvencionats pel Consor ci per a la Formació Contínua de Catalunya.