1. Identification de la structure
1.1 Nom - Dénomination : ....................................................................................................................................................
Sigle : ................................................................... Site web:................................................................................................
1.2 Numéro Siret :I I I I I I I I I I I I I I I
1.3 Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture: I I I I I I I I I I I W (si vous ne disposez pas de ces numéros, voir la notice)
1.4 Numéro d'inscription au registre (article 55 du code civil local): Date I I I I I I I I I Volume: I__I__I__I Folio: I__I__I__I Tribunal d'instance:
1.5 Adresse du siège social : ............................................................................................................................................... Code postal . .............................. Commune . ...................................................................................................................... Commune déléguée le cas échéant : .................................................................................................................................. 1.5.1 Adresse de gestion ou de correspondance (si différente) : ........................................................................................ Code postal . .............................. Commune . ...................................................................................................................... Commune déléguée le cas échéant : ..................................................................................................................................
1.6 Représentant-e légal-e (personne désignée par les statuts)
Nom: Prénom : .......................................................................................... Fonction : .............................................................................................................................................................................. Téléphone: Courriel : ..........................................................................................................................................................
1.7 Identification de la personne chargée de la présente demande de subvention (si différente du représentant légal)
Nom :............................................................................. Prénom : ....................................................................................... Fonction : ............................................................................................................................................................................. Téléphone: Courriel : .........................................................................................................................................................
2. Relations avec l'administration
Votre association bénéficie-t-elle d'agrément(s) administratif(s)? oui non Si oui, merci de préciser: Type d'agrément: attribué par en date du :

L'association est-elle reconnue d'utilité publique? oui non Si oui, date de publication au Journal Officiel : L'association est-elle assujettie aux impôts commerciaux? oui non