ÉTABLISSEMENT
.......................................................................................................................................................................... ............................................................................... ................................................................... ................................. ............................................................................................................................ Téléphone : .............................................................. Mail : ....................................................................

IDENTIFICATION DE L'ÉLÈ VE
Numéro d'identifiant : ..................................................... Sexe : ................................. Nom Prénom de l'élève : ................................................. Date de naissance : ......../ ...... / ..... Classe fréquentée : .......................

DECISION DE LA COMMISSION D'APPEL
Rappel de la demande des représentants légaux : ........................................................................................ Rappel de la décision du chef d'établissement motivée : .............................................................................................................. ……………………………………………………… ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... À l'issue de la commission d'appel, la demande des représentants légaux est : ☐ ☐ Acceptée / Refusée Motivation en cas de décision non conforme à la demande : ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ..................................................................................................... Nom et adresse professionnelle du président de la commission d'appel : Date et signature du président de la commission d'appel :

DEMANDE DE MAINTIEN APRES APPEL
En cas de désaccord avec la décision d'appel, le maintien dans le niveau de la classe d'origine peut être obtenu pour la durée d'une seule année scolaire. ☐ Nous n'acceptons pas la décision de la commission d'appel et demandons le maintien dans le niveau de la classe d'origine. Signature du(es) représentant(s) légal(aux) : À remettre au chef d'établissement pour le : ............................/......... / .........