Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 26.01.2009г. № 19н

## Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства и профилактических прививок

Я, \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) несовершеннолетнего являясь законным представителем несовершеннолетнего \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (фамилия, \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ имя, отчество несовершеннолетнего, дата рождения) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (адрес места жительства несовершеннолетнего) на основании ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан» даю согласие сроком на 1 год на проведение следующих медицинских вмешательств:

- 1. медицинский осмотр специалистами: педиатр,невролог, хирург, 1. медицинский осмотр специалистами: педиатр,невролог, хирург, стоматолог, травматолог-ортопед, офтальмолог, оториноларинголог, психиатр, уролог- андролог, эндокринолог;(сбор анамнеза, пальпация, перкуссия, аускультация)
- 2. в рамках профилактических осмотров: общий анализ крови, 2. в рамках профилактических осмотров: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование уровня глюкозы в крови, анализ кала на яйца глистов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), почек, сердца, щитовидной железы, органов репродуктивной сферы, электрокардиография, флюорография легких, рентгенография пазух носа, стоп, проверка цветоощущения.
- 3. манипуляции: измерение роста ,массы тела ,спирометрия, динамометрия, 3. манипуляции: измерение роста ,массы тела ,спирометрия, динамометрия, артериального давления, термометрия, проверка наличия признаков инфекционных заболеваний.
- 4. вакцинация согласно календарю прививок (приказ министерства 4. вакцинация согласно календарю прививок (приказ министерства здравоохранения от 20.12.2021г. № 1122н) (АДСМ, полиомиелит, корь, паротит, краснуха, гепатит «А», «В», клещевой энцефалит, грипп, реакция Манту, Диаскин тест)
- 5. неотложной медицинской помощи, прием и введение лекарственных препаратов. 5. неотложной медицинской помощи, прием и введение лекарственных препаратов.
- 6. персональных данных ребенка. 6. персональных данных ребенка.

Отказываюсь (вписать нужное)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ подпись представителя ребенка :\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_/ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ «\_\_\_\_\_»\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_20\_\_\_\_\_\_г. В случае отказа от предложенных профилактических мероприятий ответственность за здоровье ребенка несет его родитель или законный представитель (ст. 63, 64, 65 Семейного кодекса Российской Федерации). Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних проводятся в установленные возрастные периоды в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для несовершеннолетних и их родителей (законных представителей). Я проинформирован, что профилактическая прививка это введение в организм человека иммунологического препарата для создания неспецифической невосприимчивости к инфекционным болезням, о необходимости проведения профилактических прививках, возможных поствакцинальных осложнениях и последствиях отказа от них. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное и даю свое согласие.

Подпись представителя ребенка:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Подпись медработника :

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_