CAISSE NATIONALE DE PREVOYANCE SOCIALE (C.Na.P.S) AMPEFILOHA - ANTANANARIVO BP : 233 Site web : www.cnaps.mg	FANGATAHANA ANTSASA-KARAMA ( Ho fenoin'ny Vehivavy mpikarama izay nanapaka ny asany mba hiala sasatra aloha sy aorian'ny fiterahana ) DEMANDE DE PAIEMENT DU DEMI-SALAIRE (A remplir par les femmes salariées ayant interrompu leur travail en vue de repos pré et post-natal) SUIVANT L'ARTICLE 77 DU CODE DE TRAVAIL MALAGASY

FANAMARINAN'NY MPAMPIASA - ATTESTATION DE L'EMPLOYEUR
MATRICULE EMPLOYEUR
ANARAN'ILAY MPAMPIASA ADIRESY Nom de l'Employeur _______________________________________________________Adresse_____________________________________________________________________ DIA MANAMARINA FA DIA MIASA ETO AMIKO NANOMBOKA TAMIN'NY Certifie que Mme_______________________________________________________________est employé(e) à mon service depuis le ____________/____________/____________ ARY NY ASANY DIA N IATO TAMIN'NY ASANY IZY NIATOMBOKA TAMIN'NY En qualité de_____________________________________________ l'intéressée a effectivement interrompu son travail depuis le : _____________________________________ KARAMA NALOA Montant du Salaire NALOA FOMBAFANDOAVANAKARAMA - MODE DE PAIEMENT DU SALAIRE - MODE DE PAIEMENT DU SALAIRE Montant du Salaire ➢ Raha isan- kerinandro dia lazao ny totalin'ny karama naloa taminy nandritry ny inefatra farany nialoha ny nijanonana niasa A la semaine, total des quatre dernières paies ayant précédé l'interruption_____ _________________________________________ ➢ Isan-tapa- bolana dia ny totalin'ny karama indroa naloa farany nialoha ny nijanonana niasa A la quinzaine, total des deux dernières paies ayant précédé l'interruption_______________________________________________ ➢ Isam-bolana dia ny karama farany naloa nialoha ny nijanonana tsy niasa Au mois, montant de la dernière paie ayant précédé l'interruption_____________________________________________________ ➢ Ampahany(kômisiôna) na isan-java- bita (aux pièces) dia ny totalin'ny karama naloa nandritry ny telo volana farany A la commission ou aux pièces totales des rémunérations versées au titre des trois derniers mois____________________________ Raha isan- kerinandro dia lazao ny totalin'ny karama naloa taminy nandritry ny inefatra farany nialoha ny nijanonana niasa A la semaine, total des quatre dernières paies ayant précédé l'interruption_____ _________________________________________ ➢ Isan-tapa- bolana dia ny totalin'ny karama indroa naloa farany nialoha ny nijanonana niasa A la quinzaine, total des deux dernières paies ayant précédé l'interruption_______________________________________________ ➢ Isam-bolana dia ny karama farany naloa nialoha ny nijanonana tsy niasa Au mois, montant de la dernière paie ayant précédé l'interruption_____________________________________________________ ➢ Ampahany(kômisiôna) na isan-java- bita (aux pièces) dia ny totalin'ny karama naloa nandritry ny telo volana farany A la commission ou aux pièces totales des rémunérations versées au titre des trois derniers mois____________________________ SONIA SY FITOMBOKA DATY (Signature et cachet) Date ____________/____________/_____________

MATRICULE TRAVAILLEUR

DATE D'EMBAUCHAGE

FOMBAFANDOAVANAKARAMA - MODE DE PAIEMENT DU SALAIRE	KARAMA NALOA Montant du Salaire
N° C.I.N DU TRAVAILLEUR
➢ Raha isan- kerinandro dia lazao ny totalin'ny karama naloa taminy nandritry ny inefatra farany nialoha ny nijanonana niasa A la semaine, total des quatre dernières paies ayant précédé l'interruption_____ _________________________________________ ➢ Isan-tapa- bolana dia ny totalin'ny karama indroa naloa farany nialoha ny nijanonana niasa A la quinzaine, total des deux dernières paies ayant précédé l'interruption_______________________________________________ ➢ Isam-bolana dia ny karama farany naloa nialoha ny nijanonana tsy niasa Au mois, montant de la dernière paie ayant précédé l'interruption_____________________________________________________ ➢ Ampahany(kômisiôna) na isan-java- bita (aux pièces) dia ny totalin'ny karama naloa nandritry ny telo volana farany A la commission ou aux pièces totales des rémunérations versées au titre des trois derniers mois____________________________

SONIA NATONDRO- TANAN'ILAY HO RENY Signature ou empreintes digitales de la future mère
SONIA NATONDRO- TANAN'ILAY HO RENY Signature ou empreintes digitales de la future mère
SONIA NATONDRO- TANAN'ILAY HO RENY Signature ou empreintes digitales de la future mère

NY MAHAKASIKA AN' ILAY HORENY - INFORMATIONS SUR LA FUTURE MERE	FARITRA HOFENOIN' ILAY MPITSABO NAMPAMPIVELONA - CADRE A REMPLIR PAR LE MEDECIN OU LA SAGE-FEMME

Je soussigné(e)_______________________________________________ Médecin ou Sage-femme, certifie que Mme________________________ ___________________________________________________________ a subi ce ___________/___________/____________ un examen médical général et obstétrical. La date probable d'accouchement est le ________/________/________ Cachet Signature (A défaut, Nomet adresse du Médecin) A_________________________ le _________/________/__________ Efa nanao fangatahana fanampiana ho an'ny bevohoka ve ianao ? Avez- vous déjà effectué une demande d'allocation prénatale ? Raha TSIA dia asaivo fenoin'ny Dokotera na Mpampivelona ny faritra etsy ambony. Si NON, faites remplir par le Médecin ou la Sage-femme la partie indiquée ci-dessus.
Anarana Nom :
D.P.A.

Je soussigné(e)_______________________________________________ Médecin ou Sage-femme, certifie que Mme________________________ ___________________________________________________________ a subi ce ___________/___________/____________ un examen médical général et obstétrical. La date probable d'accouchement est le ________/________/________ Cachet Signature (A défaut, Nomet adresse du Médecin) A_________________________ le _________/________/__________ Efa nanao fangatahana fanampiana ho an'ny bevohoka ve ianao ? Avez- vous déjà effectué une demande d'allocation prénatale ? Raha TSIA dia asaivo fenoin'ny Dokotera na Mpampivelona ny faritra etsy ambony. Si NON, faites remplir par le Médecin ou la Sage-femme la partie indiquée ci-dessus.
Je soussigné(e)_______________________________________________ Médecin ou Sage-femme, certifie que Mme________________________ ___________________________________________________________ a subi ce ___________/___________/____________ un examen médical général et obstétrical. La date probable d'accouchement est le ________/________/________ Cachet Signature (A défaut, Nomet adresse du Médecin) A_________________________ le _________/________/__________ Efa nanao fangatahana fanampiana ho an'ny bevohoka ve ianao ? Avez- vous déjà effectué une demande d'allocation prénatale ? Raha TSIA dia asaivo fenoin'ny Dokotera na Mpampivelona ny faritra etsy ambony. Si NON, faites remplir par le Médecin ou la Sage-femme la partie indiquée ci-dessus.
Fanampin'anarana Prénoms :	Je soussigné(e)_______________________________________________ Médecin ou Sage-femme, certifie que Mme________________________ ___________________________________________________________ a subi ce ___________/___________/____________ un examen médical général et obstétrical. La date probable d'accouchement est le ________/________/________ Cachet Signature (A défaut, Nomet adresse du Médecin) A_________________________ le _________/________/__________ Efa nanao fangatahana fanampiana ho an'ny bevohoka ve ianao ? Avez- vous déjà effectué une demande d'allocation prénatale ? Raha TSIA dia asaivo fenoin'ny Dokotera na Mpampivelona ny faritra etsy ambony. Si NON, faites remplir par le Médecin ou la Sage-femme la partie indiquée ci-dessus.

Teraka tamin'ny tao Né(e) le : ____________/___________/____________à________________________________	Je soussigné(e)_______________________________________________ Médecin ou Sage-femme, certifie que Mme________________________ ___________________________________________________________ a subi ce ___________/___________/____________ un examen médical général et obstétrical. La date probable d'accouchement est le ________/________/________ Cachet Signature (A défaut, Nomet adresse du Médecin) A_________________________ le _________/________/__________ Efa nanao fangatahana fanampiana ho an'ny bevohoka ve ianao ? Avez- vous déjà effectué une demande d'allocation prénatale ? Raha TSIA dia asaivo fenoin'ny Dokotera na Mpampivelona ny faritra etsy ambony. Si NON, faites remplir par le Médecin ou la Sage-femme la partie indiquée ci-dessus.	Salaire :
Zanak'i Fils ou fille de : ______________________________________________________________________
Sy Et de : ______________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : ________________________________________________________ (Lot ou Rue - Quartier - Commune) ________________________________________________________ Olompirenena Nationalité : ____________________________________________________	Je soussigné(e)_______________________________________________ Médecin ou Sage-femme, certifie que Mme________________________ ___________________________________________________________ a subi ce ___________/___________/____________ un examen médical général et obstétrical. La date probable d'accouchement est le ________/________/________ Cachet Signature (A défaut, Nomet adresse du Médecin) A_________________________ le _________/________/__________ Efa nanao fangatahana fanampiana ho an'ny bevohoka ve ianao ? Avez- vous déjà effectué une demande d'allocation prénatale ? Raha TSIA dia asaivo fenoin'ny Dokotera na Mpampivelona ny faritra etsy ambony. Si NON, faites remplir par le Médecin ou la Sage-femme la partie indiquée ci-dessus. Cachet Signature (A défaut, Nomet adresse du Médecin) A_________________________ le _________/________/__________ Efa nanao fangatahana fanampiana ho an'ny bevohoka ve ianao ? Avez- vous déjà effectué une demande d'allocation prénatale ? Raha TSIA dia asaivo fenoin'ny Dokotera na Mpampivelona ny faritra etsy ambony. Si NON, faites remplir par le Médecin ou la Sage-femme la partie indiquée ci-dessus.	Salaire :	Salaire : :