CAISSE NATIONALE DE PREVOYANCE SOCIALE (C.Na.P.S) AMPEFILOHA - ANTANANARIVO BP : 233 Site web : www.cnaps.mg	FANGATAHANA FANONERANA NY VOLA LANY TAMIN'NY FITERAHANA DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS MEDICAUX D'ACCOUCHEMENT SUIVANT L'ARTICLE 77 DU CODE DE TRAVAIL MALAGASY

FANAMARINAN'NY MPAMPIASA - ATTESTATION DE L'EMPLOYEUR
MATRICULE EMPLOYEUR
ANARAN'ILAY MPAMPIASA ADIRESY Nom de l'Employeur _______________________________________________________Adresse_____________________________________________________________________ DIA MANAMARINA FA DIA MIASA ETO AMIKO NANOMBOKA TAMIN'NY Certifie que Mme______________________________________________________________est employé(e) à mon service depuis le _______________/___________/___________ ARY NY ASANY DIA NAHATRATRA ORA, NY FOTOANA NIASANY NANDRITRA NY VOLANA En qualité de_____________________________________________ il (elle) a accompli __________________ heures de travail pendant le mois de ____________________________ SONIA SY FITOMBOKA DATY (Signature et cachet) Date ___________/__________/__________ NY MIKASIKA ILAY MPANGATAKA - IDENTIFICATION DE LA REQUERANTE Anarana Nom : Nom : Fanampin'anarana Prénoms : Prénoms : Teraka tamin'ny Né(e) le : tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint : _________________________________________________________________________________________________________________ tao ___________________________________________ à____________________________________________________________________ tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint :

MATRICULE TRAVAILLEUR

DATE D'EMBAUCHAGE

N° C.I.N DU TRAVAILLEUR

MATRICULE C.N.a.P.S DU CONJOINT(E)
ANARAN'ILAY MPAMPIASA ADIRESY Nom de l'Employeur _______________________________________________________Adresse_____________________________________________________________________ DIA MANAMARINA FA DIA MIASA ETO AMIKO NANOMBOKA TAMIN'NY Certifie que Mme______________________________________________________________est employé(e) à mon service depuis le _______________/___________/___________ ARY NY ASANY DIA NAHATRATRA ORA, NY FOTOANA NIASANY NANDRITRA NY VOLANA En qualité de_____________________________________________ il (elle) a accompli __________________ heures de travail pendant le mois de ____________________________ SONIA SY FITOMBOKA DATY (Signature et cachet) Date ___________/__________/__________ NY MIKASIKA ILAY MPANGATAKA - IDENTIFICATION DE LA REQUERANTE Anarana Nom : Nom : Fanampin'anarana Prénoms : Prénoms : Teraka tamin'ny Né(e) le : tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint : _________________________________________________________________________________________________________________ tao ___________________________________________ à____________________________________________________________________ tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint : Teraka tamin'ny Né(e) le : tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint : _________________________________________________________________________________________________________________ tao ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao Nom et prénoms du conjoint : Teraka tamin'ny Né(e) le : tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint : _________________________________________________________________________________________________________________ tao ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : NY MIKASIKA ILAY MPANGATAKA - IDENTIFICATION DE LA REQUERANTE

Anarana Nom :	N° C.I.N DU CONJOINT(E)

Fanampin'anarana Prénoms :

Teraka tamin'ny Né(e) le : tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint :	ANARAN'ILAY MPAMPIASA ADIRESY Nom de l'Employeur _______________________________________________________Adresse_____________________________________________________________________ DIA MANAMARINA FA DIA MIASA ETO AMIKO NANOMBOKA TAMIN'NY Certifie que Mme______________________________________________________________est employé(e) à mon service depuis le _______________/___________/___________ ARY NY ASANY DIA NAHATRATRA ORA, NY FOTOANA NIASANY NANDRITRA NY VOLANA En qualité de_____________________________________________ il (elle) a accompli __________________ heures de travail pendant le mois de ____________________________ SONIA SY FITOMBOKA DATY (Signature et cachet) Date ___________/__________/__________ NY MIKASIKA ILAY MPANGATAKA - IDENTIFICATION DE LA REQUERANTE Anarana Nom : Nom : Fanampin'anarana Prénoms : Prénoms : Teraka tamin'ny Né(e) le : tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint : _________________________________________________________________________________________________________________ tao ___________________________________________ à____________________________________________________________________ tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint :	Teraka tamin'ny Né(e) le :	Teraka tamin'ny Né(e) le : tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint : _________________________________________________________________________________________________________________ tao ___________________________________________ à____________________________________________________________________	Sonia na tondro- tananan'ilay Mpangataka Signature ou empreintes digitales de la Requérante
Sonia na tondro- tananan'ilay Mpangataka Signature ou empreintes digitales de la Requérante
Zanak'i Fils ou fille de :	Teraka tamin'ny Né(e) le : tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint : _________________________________________________________________________________________________________________	Sonia na tondro- tananan'ilay Mpangataka Signature ou empreintes digitales de la Requérante
Sy Et de :	_________________________________________________________________________________________________________________
ANARAN'ILAY MPAMPIASA ADIRESY Nom de l'Employeur _______________________________________________________Adresse_____________________________________________________________________ DIA MANAMARINA FA DIA MIASA ETO AMIKO NANOMBOKA TAMIN'NY Certifie que Mme______________________________________________________________est employé(e) à mon service depuis le _______________/___________/___________ ARY NY ASANY DIA NAHATRATRA ORA, NY FOTOANA NIASANY NANDRITRA NY VOLANA En qualité de_____________________________________________ il (elle) a accompli __________________ heures de travail pendant le mois de ____________________________ SONIA SY FITOMBOKA DATY (Signature et cachet) Date ___________/__________/__________ NY MIKASIKA ILAY MPANGATAKA - IDENTIFICATION DE LA REQUERANTE Anarana Nom : Nom : Fanampin'anarana Prénoms : Prénoms : Teraka tamin'ny Né(e) le : tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint : _________________________________________________________________________________________________________________ tao ___________________________________________ à____________________________________________________________________ tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint : Teraka tamin'ny Né(e) le : tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint : _________________________________________________________________________________________________________________ tao ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao Nom et prénoms du conjoint : Teraka tamin'ny Né(e) le : tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint : _________________________________________________________________________________________________________________ tao ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur :	_________________________________________________________________________________________________________________
ANARAN'ILAY MPAMPIASA ADIRESY Nom de l'Employeur _______________________________________________________Adresse_____________________________________________________________________ DIA MANAMARINA FA DIA MIASA ETO AMIKO NANOMBOKA TAMIN'NY Certifie que Mme______________________________________________________________est employé(e) à mon service depuis le _______________/___________/___________ ARY NY ASANY DIA NAHATRATRA ORA, NY FOTOANA NIASANY NANDRITRA NY VOLANA En qualité de_____________________________________________ il (elle) a accompli __________________ heures de travail pendant le mois de ____________________________ SONIA SY FITOMBOKA DATY (Signature et cachet) Date ___________/__________/__________ NY MIKASIKA ILAY MPANGATAKA - IDENTIFICATION DE LA REQUERANTE Anarana Nom : Nom : Fanampin'anarana Prénoms : Prénoms : Teraka tamin'ny Né(e) le : tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint : _________________________________________________________________________________________________________________ tao ___________________________________________ à____________________________________________________________________ tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint : Teraka tamin'ny Né(e) le : tamin'ny tao Né(e) le : ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Zanak'i Fils ou fille de : Fils ou fille de : _________________________________________________________________________________________________________________ Sy Et de : Et de : _________________________________________________________________________________________________________________ Adiresy fonenan'ilay mpiasa Adresse du domicile du travailleur : _________________________________________________________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao _________________________________________________________________________________________________________________ Nom et prénoms du conjoint : _________________________________________________________________________________________________________________ tao ___________________________________________ à____________________________________________________________________ Anaran'ny vadinao Nom et prénoms du conjoint :	_________________________________________________________________________________________________________________

TOERANA NAHATERAHANA - LIEU D'ACCOUCHEMENT
AO AN-TOKANTRANO __A DOMICILE__	ANY AMIN'NY TRANO FITERAHANA __DANS UNCENTRE MEDICAL__

Anaran'ny Dokotera na ny Mpampivelona Nom du Médecin ou de la Sage-femme :_____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________	Trano fampiterahana Centre d'accouchement : ______________________________________

Adiresy Adresse : ___________________________________________________

Adiresy Adresse : _____________________________________________________________________________	Daty nidirana Date d'entrée : ___________/____________/_____________	DATE DE NAISSANCE DE L'ENFANT

Daty niterahana Date de l'accouchement : ____________/____________/_______________________________	Daty niterahana Date de l'accouchement : ___________/____________/_____________

Totalim- bola lany tamin'ny fiterahana Montant de frais d'accouchement (1): Ar. _______________________________________	Daty nialana Date de Sortie : ___________/____________/_____________
MONTANT F.A
(1)Ampiaraho amin'ity Fangatahana ity ny taratasy fanamarinana ny vola lany tamin'ny fiterahana Joindre à la présente demande les pièces justificatives des frais médicaux d'accouchement	Totalim- bola lany tamin'ny fiterahana Montant des frais d'accouchement(1) : Ar._________________________

Sonia Fitomboky ny trano fiterahana na ny Dokotera (Signature) na ny Mpampivelona (Cachet du Centre Médical, du Médecin ou de la Sage-femme) Lazaina fa marina tsy misy fitaka Certifié Sincère et Exact A___________________________, le _________/_________/__________

Sonia Fitomboky ny trano fiterahana na ny Dokotera (Signature) na ny Mpampivelona (Cachet du Centre Médical, du Médecin ou de la Sage-femme) Lazaina fa marina tsy misy fitaka Certifié Sincère et Exact A___________________________, le _________/_________/__________ (Cachet du Centre Médical, du Médecin ou de la Sage-femme) Lazaina fa marina tsy misy fitaka Certifié Sincère et Exact A___________________________, le _________/_________/__________