REPOBLIKA N'I MADAGASIKARA CAISSE NATIONALE DE PREVOYANCE SOCIALE BP 233 - AMPEFILOHA

## FANGATAHANA FISOTROAN-DRONONO

#### DEMANDE DE LIQUIDATION DE DROIT A LA RETRAITE

FILAZANA MOMBANYMPIASA RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE DEMANDEUR	FILAZANA MOMBANYVADY RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE CONJOINT
N° Mpikambana CNaPS N°affiliation CNaPS	/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/	/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
ANARANA : Nom
Fanampin'anarana PrØnoms
Teraka tamin'ny : NØ le	Tao à ……………………. __/__/ __/__/ __/__	Tao à ………………….. __/__/ __/__/ __/__
Adiresy : Adresse	Lot ……….… Vohitra: ……………………….. Fokontany : …………………………………… Commune: …………………………………… Fivondronana : …………………… C.P: … .. Faritany: ………………………………. Tèl: …………………………..Mail………………	Lot ………… Vohitra: ………………… Fokontany : ………………………….. Commune : ………………………….. Fivondronana : ……………..… C.P: …... Faritany : ……………………………….
KARA-PANONDRO CARTE D'IDENTITE	/__ /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/	/__ /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Asa natao Profession	Anaran'ny mpampiasa ny vady raha misy / Employeur du conjoint
MARIKA SEXE	LAHY / HOMME / VAVY / FEMME / HOMME FEMME
MANANA MEDALY AVY AMIN'NY ASA VE IANAO ˚tes-vous titulaire d'une médaille de travail	ENY OUI TSIA NON OUI NON
Fandoavam-bola Mode de paiement Adiresy fandoavana Lieu de paiement	OMDMICROFINANCE OMDMICROFINANCE OMDBANQUE VIREMENT BANCAIRE BANCAIRE
Toe-pianakaviana Situation de famille	Mpitovo CØlibataire Manambady MariØ(e) Maty vady Veuf (ve) vady Misaraka DivorcØ(e) Nisara-toerana SØparØ(e) CØlibataire MariØ(e) Veuf (ve) DivorcØ(e) SØparØ(e)
Milaza marina aho fa nijanona tsy nikarama intsony nanomboka ny : Filazana momba ny asa teo aloha Etats des services antØrieurs momba ny asa teo aloha Je dØclare ne plus exercer d'activité salariée à compter du : Etats des services antØrieurs Iantohako ny fahamarinan'ny filazana rehetra nataoko tamin'ity fangatahana ity NIDIRANA / NIALANA/ AU Je certifie que les renseignements portØs sur la prØsente demande MPAMPIASA / Employeur sont exacts DU AU 1° NATAO TETO TAMIN'NY _________________ FAIT A ______________________ le 2° 3° SONIA _ SIGNATURE 4° Photo 5° 6° 7° 8°
Milaza marina aho fa nijanona tsy nikarama intsony nanomboka ny : Filazana momba ny asa teo aloha Etats des services antØrieurs momba ny asa teo aloha Je dØclare ne plus exercer d'activité salariée à compter du : Etats des services antØrieurs Iantohako ny fahamarinan'ny filazana rehetra nataoko tamin'ity fangatahana ity NIDIRANA / NIALANA/ AU Je certifie que les renseignements portØs sur la prØsente demande MPAMPIASA / Employeur sont exacts DU AU 1° NATAO TETO TAMIN'NY _________________ FAIT A ______________________ le 2° 3° SONIA _ SIGNATURE 4° Photo 5° 6° 7° 8° NIDIRANA / DU 8° 7° 6° 5° 4° 3° 2° 1° MPAMPIASA / Employeur	Milaza marina aho fa nijanona tsy nikarama intsony nanomboka ny : Filazana momba ny asa teo aloha Etats des services antØrieurs momba ny asa teo aloha Je dØclare ne plus exercer d'activité salariée à compter du : Etats des services antØrieurs Iantohako ny fahamarinan'ny filazana rehetra nataoko tamin'ity fangatahana ity NIDIRANA / NIALANA/ AU Je certifie que les renseignements portØs sur la prØsente demande MPAMPIASA / Employeur sont exacts DU AU 1° NATAO TETO TAMIN'NY _________________ FAIT A ______________________ le 2° 3° SONIA _ SIGNATURE 4° Photo 5° 6° 7° 8° NIDIRANA / DU	NIALANA/ AU
Milaza marina aho fa nijanona tsy nikarama intsony nanomboka ny : Filazana momba ny asa teo aloha Etats des services antØrieurs momba ny asa teo aloha Je dØclare ne plus exercer d'activité salariée à compter du : Etats des services antØrieurs Iantohako ny fahamarinan'ny filazana rehetra nataoko tamin'ity fangatahana ity NIDIRANA / NIALANA/ AU Je certifie que les renseignements portØs sur la prØsente demande MPAMPIASA / Employeur sont exacts DU AU 1° NATAO TETO TAMIN'NY _________________ FAIT A ______________________ le 2° 3° SONIA _ SIGNATURE 4° Photo 5° 6° 7° 8° NIDIRANA / DU 8° 7° 6° 5° 4° 3° 2° 1°
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Milaza marina aho fa nijanona tsy nikarama intsony nanomboka ny : Filazana momba ny asa teo aloha Etats des services antØrieurs momba ny asa teo aloha Je dØclare ne plus exercer d'activité salariée à compter du : Etats des services antØrieurs Iantohako ny fahamarinan'ny filazana rehetra nataoko tamin'ity fangatahana ity NIDIRANA / NIALANA/ AU Je certifie que les renseignements portØs sur la prØsente demande MPAMPIASA / Employeur sont exacts DU AU 1° NATAO TETO TAMIN'NY _________________ FAIT A ______________________ le 2° 3° SONIA _ SIGNATURE 4° Photo 5° 6° 7° 8° NIDIRANA / DU 8°
N.B : / : MBA HAMPANAKERY NY FANGATAHANAO DIA POUR QUE VOTRE DEMANDE SOIT VALABLE 1/ Tsy maintsy vitan'ny mpangataka sonia ity fangatahana ity / Ce document doit être signé par l' intØressØ 2/ Ampiarahina aminy ireo taratasy voatanisa ao ambadika ity fangatahana ity / Joindre à cette demande les piŁces nØcessaires citØes au verso. 3/ Tsy asiana hosoka mihintsy ireo taratasy rehetra alefa / . Les piŁces ne doivent Œtre ni entachØes, ni raturØes, ni surchargØes

TSIPIHO IZAY TSY IZY / Rayer la mention inutile

LAHY / HOMME

VAVY / FEMME

ENY OUI

TSIA NON

OMDTRESOR

OMDMICROFINANCE

OMDBANQUE

VIREMENT BANCAIRE

Mpitovo CØlibataire

Manambady MariØ(e)

Maty vady Veuf (ve)

Misaraka DivorcØ(e)

Nisara-toerana SØparØ(e)

Filazana momba ny asa teo aloha Etats des services antØrieurs

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