dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [ isi sesuai dengan K/L/D/I ] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan Kementerian/ [ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __________ [tempat] , __ [tanggal] __________ [bulan] 20 ____[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan] , ____________ [nama lengkap] BAB V. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________ [nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ [diisi sesuai jabatan]
dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [ isi sesuai dengan K/L/D/I ] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan Kementerian/ [ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __________ [tempat] , __ [tanggal] __________ [bulan] 20 ____[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan] , ____________ [nama lengkap] BAB V. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________ [nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ [diisi sesuai jabatan] : No. Identitas __________ [nama wakil sah jika badan usaha] : Nama	dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [ isi sesuai dengan K/L/D/I ] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan Kementerian/ [ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __________ [tempat] , __ [tanggal] __________ [bulan] 20 ____[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan] , ____________ [nama lengkap] BAB V. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________ [nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ [diisi sesuai jabatan] : No. Identitas __________ [nama wakil sah jika badan usaha] :	dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [ isi sesuai dengan K/L/D/I ] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan Kementerian/ [ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __________ [tempat] , __ [tanggal] __________ [bulan] 20 ____[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan] , ____________ [nama lengkap] BAB V. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________ [nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ [diisi sesuai jabatan] : No. Identitas __________ [nama wakil sah jika badan usaha]
dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [ isi sesuai dengan K/L/D/I ] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan Kementerian/ [ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __________ [tempat] , __ [tanggal] __________ [bulan] 20 ____[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan] , ____________ [nama lengkap] BAB V. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________ [nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ [diisi sesuai jabatan] : No. Identitas	dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [ isi sesuai dengan K/L/D/I ] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan Kementerian/ [ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __________ [tempat] , __ [tanggal] __________ [bulan] 20 ____[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan] , ____________ [nama lengkap] BAB V. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________ [nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ [diisi sesuai jabatan] :	__________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [ isi sesuai dengan K/L/D/I ] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan Kementerian/ [ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __________ [tempat] , __ [tanggal] __________ [bulan] 20 ____[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan] , ____________ [nama lengkap] BAB V. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________ [nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ [diisi sesuai jabatan] : No. Identitas __________ [nama wakil sah jika badan usaha] : Nama __________ [diisi sesuai jabatan] : Jabatan	dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [ isi sesuai dengan K/L/D/I ] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan Kementerian/ [ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __________ [tempat] , __ [tanggal] __________ [bulan] 20 ____[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan] , ____________ [nama lengkap] BAB V. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________ [nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ [diisi sesuai jabatan] : No. Identitas __________ [nama wakil sah jika badan usaha] : Nama __________ [diisi sesuai jabatan] :	dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [ isi sesuai dengan K/L/D/I ] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan Kementerian/ [ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __________ [tempat] , __ [tanggal] __________ [bulan] 20 ____[tahun] [Nama Penyedia] [tanda tangan] , ____________ [nama lengkap] BAB V. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________ [nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ [diisi sesuai jabatan] : No. Identitas __________ [nama wakil sah jika badan usaha] : Nama __________ [diisi sesuai jabatan]

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Konstruksi

Metoda Pengadaan Langsung

[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]