No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan BA Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan Bidang Komitmen Paket No. Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat] , [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan]
No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan BA Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan Bidang Komitmen Paket No. Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat] , [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] 1 2 3 3 Alamat/ Telepon No/ Nilai Tanggal 7 8 9 7 Nama BA Serah Terima Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 4 5 6 7 8 No/ Nilai Kontrak Tanggal No/ Nilai Tanggal 7 8 9 8 Alamat/ Telepon No. Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Nama Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan Alamat/ Nama Telepon 2 3 4 5 6 1	No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan BA Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan Bidang Komitmen Paket No. Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat] , [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] 1 2 3 3 Alamat/ Telepon No/ Nilai Tanggal 7 8 9 7 Nama BA Serah Terima Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 4 5 6 7 8 No/ Nilai Kontrak Tanggal No/ Nilai Tanggal 7 8 9 8 Alamat/ Telepon No. Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Nama Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan Alamat/ Nama Telepon 2 3 4 5 6	Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan
No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan BA Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan Bidang Komitmen Paket No. Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat] , [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] 1 2 3 3 Alamat/ Telepon	No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan BA Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan Bidang Komitmen Paket No. Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat] , [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] 1 2 3 3 Alamat/ Telepon No/ Nilai Tanggal 7 8 9 7 Nama BA Serah Terima Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 4 5 6 7 8 No/ Nilai Kontrak Tanggal	No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan BA Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan Bidang Komitmen Paket No. Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat] , [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] 1 2 3 3 Alamat/ Telepon No/ Nilai Tanggal 7 8 9 7 Nama BA Serah Terima
5 6	8 9

No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan BA Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan Bidang Komitmen Paket No. Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat] , [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] 1 2 3 3 Alamat/ Telepon No/ Nilai Tanggal 7 8 9 7 Nama BA Serah Terima Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 4 5 6 7 8 No/ Nilai Kontrak Tanggal No/ Nilai Tanggal 7 8 9 8 Alamat/ Telepon No.	Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan	Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen
No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan BA Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan Bidang Komitmen Paket No. Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat] , [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] 1 2 3 3 Alamat/ Telepon No/ Nilai Tanggal 7 8 9 7 Nama BA Serah Terima Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 4 5 6 7 8	No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan BA Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan Bidang Komitmen Paket No. Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat] , [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] 1 2 3 3 Alamat/ Telepon No/ Nilai Tanggal 7 8 9 7 Nama	No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan BA Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan Bidang Komitmen Paket No. Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat] , [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] 1 2 3 3 Alamat/ Telepon No/ Nilai Tanggal 7 8 9 7 Nama BA Serah Terima Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 4 5 6 7 8 No/ Nilai Kontrak Tanggal No/ Nilai Tanggal 7 8 9 8 Alamat/ Telepon	No/ Nilai Tanggal 7 8 9
1 2 3	No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan BA Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan Bidang Komitmen Paket No. Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat] , [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] 1 2 3 3	No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan BA Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan Bidang Komitmen Paket No. Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat] , [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] 1 2 3 3 Alamat/ Telepon No/ Nilai Tanggal 7 8 9 7 Nama BA Serah Terima Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 4 5 6 7 8	No/ Nilai Tanggal 7 8 9	No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan BA Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan Bidang Komitmen Paket No. Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat] , [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] 1 2 3 3 Alamat/ Telepon No/ Nilai Tanggal 7 8 9 7	No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan BA Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan Bidang Komitmen Paket No. Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat] , [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] 1 2 3 3 Alamat/ Telepon No/ Nilai Tanggal 7 8 9 7 Nama BA Serah Terima Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 4 5 6 7 8 No/ Nilai Kontrak Tanggal No/ Nilai Tanggal 7 8 9 8
No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen No. Tugas/ Kontrak Selesai Kontrak Selesai Pekerjaan Berdasarkan Tanggal Selesai Pejabat Pekerjaan Pembuat Nama Berdasarkan Komitmen Paket Lokasi Pekerjaan BA Alamat/ No/ Serah Nama Nilai Kontrak Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir) Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Komitmen Tugas/ Pejabat Kontrak Pembuat Nama Bidang Paket Pekerjaan Pekerjaan Bidang Komitmen Paket No. Lokasi Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat] , [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan] 1 2 3 3 Alamat/ Telepon No/ Nilai Tanggal 7 8 9 7 Nama BA Serah Terima Alamat/ No/ Nilai Tanggal 7 8 9 Nama Nilai Telepon Tanggal 4 5 6 7 8

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Konstruksi

Metoda Pengadaan Langsung

[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]