E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ :	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail :	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal : : 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ Alamat Kantor Cabang No. Fax 4. : __________ Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi __________ 3. Instansi pemberi izin usaha 3. Instansi pemberi izin __________ __________
E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal : : 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ Alamat Kantor Cabang No. Fax 4.	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal : : 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ Alamat Kantor Cabang	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ :	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________
E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. :
E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal : : 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ Alamat Kantor Cabang No. Fax	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal : :
E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ :	__________	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________
E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal : : 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ Alamat Kantor Cabang No. Fax 4. : __________ Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi __________ 3. Instansi pemberi izin usaha 3. Instansi pemberi izin __________ __________ __________ 1.	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal : : 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ Alamat Kantor Cabang No. Fax 4. : __________ Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor b. Tanggal	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal :	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal : : 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ Alamat Kantor Cabang No. Fax 4. : __________ Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi __________ 3. Instansi pemberi izin usaha 3. Instansi pemberi izin __________ __________ __________
E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal :	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________
E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)	c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)	: __________	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________
d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor :	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________

E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris :	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________
E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________	__________
E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris :

E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No.	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha

E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) :	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________
E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________
E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal : : 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ Alamat Kantor Cabang No. Fax 4. : __________ Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi __________ 3. Instansi pemberi izin usaha	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal : : 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ Alamat Kantor Cabang No. Fax 4. : __________ Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi __________
E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ :	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal : : 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________
E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal : : 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal : : 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ Alamat Kantor Cabang No. Fax 4. : __________ Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi __________ 3. Instansi pemberi izin usaha 3. Instansi pemberi izin __________
E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal : : 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ Alamat Kantor Cabang No. Fax 4. : __________ Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi __________ 3. Instansi pemberi izin usaha 3. Instansi pemberi izin	E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Telepon : __________ 4. __________ No. Fax : __________ E-Mail : B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor b. Tanggal Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris : __________ __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ 3. Instansi pemberi izin : __________ F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk : __________ : __________ : c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : : __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : __________ __________ c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Nama Notaris d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) : Jabatan dalam Badan Usaha Nama c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT) Perubahan Terakhir Akta Pendirian 2. Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : a. Nomor : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin Usaha ________ No. Identitas No. : c. Nama Notaris : __________ : __________ No. Telepon : _______Tanggal ______ : __________ E-Mail : c. Nama Notaris : 1. No. Surat Izin ____________ : __________ __________ __________ __________ 2. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Instansi pemberi izin usaha : __________ : a. Nomor b. Tanggal Nomor : b. Tanggal : : 1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________ Alamat Kantor Cabang No. Fax 4. : __________

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Konstruksi

Metoda Pengadaan Langsung

[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]