CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No No. ________tanggal ______ 6 3 4 5 Jabatan Pengalaman dalam Kerja (tahun) pekerjaan Alamat Persentase 8 Jenis Kapasitas Fasilitas/Peral atau output Jumlah atan/ pada saat Perlengkapan ini a. Nomor Pokok Wajib Pajak 7 No. __________ : 2 3 No.	Nama No. Identitas	CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No No. ________tanggal ______ 6 3 4 5 Jabatan Pengalaman dalam Kerja (tahun) pekerjaan Alamat Persentase

CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No No. ________tanggal ______ 6 3 4 5 Jabatan Pengalaman dalam Kerja (tahun) pekerjaan Alamat Persentase 8 Jenis Kapasitas Fasilitas/Peral atau output Jumlah atan/ pada saat Perlengkapan ini a. Nomor Pokok Wajib Pajak	CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No No. ________tanggal ______ 6 3 4 5 Jabatan Pengalaman dalam Kerja (tahun) pekerjaan Alamat Persentase 8 Jenis Kapasitas Fasilitas/Peral atau output Jumlah atan/ pada saat Perlengkapan ini a. Nomor Pokok Wajib Pajak 7 No. __________ :
b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir
CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)]	CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN
CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No No. ________tanggal ______
CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No	CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan	CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No No. ________tanggal ______ 6 3 4 5 Jabatan Pengalaman dalam Kerja (tahun) pekerjaan	CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No No. ________tanggal ______ 6 3 4 5 Jabatan Pengalaman dalam Kerja (tahun) pekerjaan Alamat Persentase 8 Jenis Kapasitas Fasilitas/Peral atau output Jumlah atan/ pada saat Perlengkapan ini a. Nomor Pokok Wajib Pajak 7 No. __________ : 2 3 No. 1 Profesi/ keahlian
CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No No. ________tanggal ______ 6 3 4 5 Jabatan Pengalaman dalam Kerja (tahun) pekerjaan Alamat Persentase 8 Jenis Kapasitas Fasilitas/Peral atau output Jumlah atan/ pada saat Perlengkapan ini a. Nomor Pokok Wajib Pajak 7 No. __________ : 2 3 No. 1	CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No No. ________tanggal ______ 6 3 4 5 Jabatan Pengalaman dalam Kerja (tahun) pekerjaan Alamat Persentase 8 Jenis Kapasitas Fasilitas/Peral atau output Jumlah atan/ pada saat Perlengkapan ini a. Nomor Pokok Wajib Pajak 7 No. __________ : 2 3	4 5 6	CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7

CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No No. ________tanggal ______ 6 3 4 5 Jabatan Pengalaman dalam Kerja (tahun) pekerjaan Alamat Persentase 8 Jenis Kapasitas Fasilitas/Peral atau output Jumlah atan/ pada saat Perlengkapan ini a. Nomor Pokok Wajib Pajak 7 No.	CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No No. ________tanggal ______ 6 3 4 5 Jabatan Pengalaman dalam Kerja (tahun) pekerjaan Alamat Persentase 8 Jenis Kapasitas Fasilitas/Peral atau output Jumlah atan/ pada saat Perlengkapan ini	Merk Tahun dan pembuatan tipe	Lokasi Sekarang
CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2	CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No No. ________tanggal ______ 6 3 4 5	CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No No. ________tanggal ______ 6	CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No No. ________tanggal ______ 6 3 4 5 Jabatan Pengalaman dalam Kerja (tahun) pekerjaan Alamat Persentase 8 Jenis Kapasitas Fasilitas/Peral atau output Jumlah atan/ pada saat Perlengkapan ini a. Nomor Pokok Wajib Pajak 7	CV/Firma) No. Nama No. Identitas No. Identitas Alamat Persentase 2. Pajak __________ a. Nomor Pokok Wajib Pajak : b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/ No Nama dalam lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian pekerjaan 1 2 3 4 5 6 5 6 7 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] Jenis Kapasitas Merk Tahun dan pembuatan tipe Fasilitas/Peral atau output Tahun Kondisi Lokasi Sekarang No. Jumlah dan atan/ pada saat pembuatan (%) Sekarang tipe Perlengkapan ini 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : No. ________tanggal ______ 1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______ dan c)] 2 c. Bukti Laporan bulanan : (tiga bulan terakhir): : 1) PPh Pasal 21; : 2) PPh Pasal 23; : 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : 4) PPN 7 Tgl/bln/thn Tingkat Nama lahir Pendidikan No No. ________tanggal ______ 6 3 4 5 Jabatan Pengalaman dalam Kerja (tahun) pekerjaan Alamat Persentase 8

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Konstruksi

Metoda Pengadaan Langsung

[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]