Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email : Status __________ No. Telepon 2. : __________ untuk dan atas nama	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : :	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha]
Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat	:	__________
Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email : Status __________ No. Telepon 2. : __________ untuk dan atas nama __________ : __________ : : Alamat Kantor Pusat Telepon/Fax	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email : Status __________ No. Telepon 2. :	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email : Status __________
Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang :	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________
Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1.	Nama Badan Usaha	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email : Status __________ No. Telepon 2. : __________ untuk dan atas nama __________ :	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email : Status __________ No. Telepon 2. : __________
Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email : Status __________ No. Telepon 2.	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email : Status	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ :	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang
Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email : Status __________ No. Telepon 2. : __________ untuk dan atas nama __________ : __________ : : Alamat Kantor Pusat Telepon/Fax 3.	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email : Status __________ No. Telepon 2. : __________ untuk dan atas nama __________ : __________ : : Alamat Kantor Pusat	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email : Status __________ No. Telepon 2. : __________ untuk dan atas nama __________ : __________ :	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email : Status __________ No. Telepon 2. : __________ untuk dan atas nama __________
Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email : Status __________ No. Telepon	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email :	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________
Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email : Status __________ No. Telepon 2. : __________ untuk dan atas nama __________ : __________ : :	Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [ akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi ]; 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : 'Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I'] ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha Badan Usaha : __________ 2. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 1. Alamat No. Fax __________ ____________________ [diisi nama badan usaha] Pusat Cabang : : __________ : Email : Status __________ No. Telepon 2. : __________ untuk dan atas nama __________ : __________

Pusat

Cabang

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Konstruksi

Metoda Pengadaan Langsung

[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]