※特例事業者に該当するか否かについて事実に反する点があることが判 明した場合、交付決定の取り消しや補助金返還を求める場合があります。
＜全ての事業者が対象＞ 採択審査時に以下の政策加点の付与を希望するか（重複可）。 希望する場合は、以下の欄を記載すること。	□該当する	□該当しない
政策加点項目	該当者チェック	加点条件
１．賃上げ加点
①給与支給総 額増加	□	補助事業完了後の１年間において、給与支給総額を１年で１．５％以上増加させ る計画を有し、従業員に表明していること（被用者保険の適用拡大の対象となる 小規模事業者が制度改革に先立ち任意適用を受けている場合は、１年で１％以上 増加させる計画）。従業員に表明した文書の写し等を添付。
②事業場内最 低賃金引き 上げ	□	補助事業完了から１年後、事業場内最低賃金（事業場内で最も低い賃金）を地域 別最低賃金＋３０円以上の水準にする計画を有し、従業員に表明していること。 従業員に表明した文書の写しを添付。
２．事業承継加点	□	基準日時点の代表者の年齢が満６０歳以上の事業者で、かつ、後継者候補の者が 補助事業を中心になって行うとして、経営計画「４－２．」（事業承継の計画）を 記載していること。事業承継診断票（様式６）および「代表者の生年月日が確認 できる公的書類」「後継者候補の実在確認書類」のそれぞれ写しを添付。（基準日 はＰ.88別紙参照）
３．経営力向上計 画加点	□	基準日までに経営力向上計画の認定を受けていること。認定書の写しを添付。（基 準日はＰ.88別紙参照）
４．地域未来牽引企 業等加点	□	基準日時点で、①経済産業省が選定した「地域未来牽引企業」であり、地域未来 牽引企業としての目標を策定していること（選定証の写しと経済産業省に提出し た「目標設定シート」を添付）、または、②地域未来投資促進法に基づく地域経 済牽引事業計画の承認を都道府県から受けていること（承認通知の写しを添付）。 （選定日等の対象期間はＰ.88別紙参照）
これまでに実施した以下の全国対象の「小規模事業者持続化補助金」（※被災地向け公募事業を除く）の 補助事業者に該当する者か。（共同申請で採択・交付決定を受けて補助事業を実施した参画事業者も含む。） 「補助事業者である」場合、応募時に、該当回の実績報告書（様式第８）の写しの提出が必須です。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ □補助事業 □補助事業 者でない （１）平成２９年度補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助金の採 者である 者でない 択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ □補助事業 □補助事業 （２）平成３０年度第２次補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助 者である 者でない 金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 （上記のいずれかで「補助事業者」に該当する方のみ） それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事 業との違いを記載してください。（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと）
これまでに実施した以下の全国対象の「小規模事業者持続化補助金」（※被災地向け公募事業を除く）の 補助事業者に該当する者か。（共同申請で採択・交付決定を受けて補助事業を実施した参画事業者も含む。） 「補助事業者である」場合、応募時に、該当回の実績報告書（様式第８）の写しの提出が必須です。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ □補助事業 □補助事業 者でない （１）平成２９年度補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助金の採 者である 者でない 択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ □補助事業 □補助事業 （２）平成３０年度第２次補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助 者である 者でない 金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 （上記のいずれかで「補助事業者」に該当する方のみ） それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事 業との違いを記載してください。（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと） □補助事業 者である □補助事業 者である （上記のいずれかで「補助事業者」に該当する方のみ） それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事 業との違いを記載してください。（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと） ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ （２）平成３０年度第２次補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助 金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ （１）平成２９年度補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助金の採 択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。	これまでに実施した以下の全国対象の「小規模事業者持続化補助金」（※被災地向け公募事業を除く）の 補助事業者に該当する者か。（共同申請で採択・交付決定を受けて補助事業を実施した参画事業者も含む。） 「補助事業者である」場合、応募時に、該当回の実績報告書（様式第８）の写しの提出が必須です。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ □補助事業 □補助事業 者でない （１）平成２９年度補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助金の採 者である 者でない 択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ □補助事業 □補助事業 （２）平成３０年度第２次補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助 者である 者でない 金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 （上記のいずれかで「補助事業者」に該当する方のみ） それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事 業との違いを記載してください。（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと） □補助事業 者である □補助事業 者である	□補助事業 者でない
これまでに実施した以下の全国対象の「小規模事業者持続化補助金」（※被災地向け公募事業を除く）の 補助事業者に該当する者か。（共同申請で採択・交付決定を受けて補助事業を実施した参画事業者も含む。） 「補助事業者である」場合、応募時に、該当回の実績報告書（様式第８）の写しの提出が必須です。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ □補助事業 □補助事業 者でない （１）平成２９年度補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助金の採 者である 者でない 択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ □補助事業 □補助事業 （２）平成３０年度第２次補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助 者である 者でない 金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 （上記のいずれかで「補助事業者」に該当する方のみ） それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事 業との違いを記載してください。（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと） □補助事業 者である □補助事業 者である （上記のいずれかで「補助事業者」に該当する方のみ） それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事 業との違いを記載してください。（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと） ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ （２）平成３０年度第２次補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助 金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。	これまでに実施した以下の全国対象の「小規模事業者持続化補助金」（※被災地向け公募事業を除く）の 補助事業者に該当する者か。（共同申請で採択・交付決定を受けて補助事業を実施した参画事業者も含む。） 「補助事業者である」場合、応募時に、該当回の実績報告書（様式第８）の写しの提出が必須です。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ □補助事業 □補助事業 者でない （１）平成２９年度補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助金の採 者である 者でない 択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ □補助事業 □補助事業 （２）平成３０年度第２次補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助 者である 者でない 金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 （上記のいずれかで「補助事業者」に該当する方のみ） それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事 業との違いを記載してください。（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと） □補助事業 者である	これまでに実施した以下の全国対象の「小規模事業者持続化補助金」（※被災地向け公募事業を除く）の 補助事業者に該当する者か。（共同申請で採択・交付決定を受けて補助事業を実施した参画事業者も含む。） 「補助事業者である」場合、応募時に、該当回の実績報告書（様式第８）の写しの提出が必須です。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ □補助事業 □補助事業 者でない （１）平成２９年度補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助金の採 者である 者でない 択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ □補助事業 □補助事業 （２）平成３０年度第２次補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助 者である 者でない 金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 （上記のいずれかで「補助事業者」に該当する方のみ） それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事 業との違いを記載してください。（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと） □補助事業 者である □補助事業 者である （上記のいずれかで「補助事業者」に該当する方のみ） それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事 業との違いを記載してください。（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと） ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ （２）平成３０年度第２次補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助 金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ （１）平成２９年度補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助金の採 択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 □補助事業 者でない
これまでに実施した以下の全国対象の「小規模事業者持続化補助金」（※被災地向け公募事業を除く）の 補助事業者に該当する者か。（共同申請で採択・交付決定を受けて補助事業を実施した参画事業者も含む。） 「補助事業者である」場合、応募時に、該当回の実績報告書（様式第８）の写しの提出が必須です。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ □補助事業 □補助事業 者でない （１）平成２９年度補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助金の採 者である 者でない 択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 ＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞ □補助事業 □補助事業 （２）平成３０年度第２次補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助 者である 者でない 金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。 （上記のいずれかで「補助事業者」に該当する方のみ） それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事 業との違いを記載してください。（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと） □補助事業 者である □補助事業 者である （上記のいずれかで「補助事業者」に該当する方のみ） それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事 業との違いを記載してください。（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと）