## Сведения о последующих проверках знаний

Дата	Причина проверки знаний по вопросам охраны труда	Отметка о проверке знаний по вопросам охраны труда (прошел, прошла)	Дата следующей проверки знаний по вопросам охраны труда	Подпись председателя комиссии для проверки знаний по вопросам охраны труда	Протокол № __ по проверке знаний по вопросам охраны труда, дата
1	2	3	4	5	6

Примечание. В удостоверение могут вноситься сведения о проведении обязательных медицинских осмотров, наличии права выполнения специальных работ и другие дополнительные сведения.

Приложение 3 к Инструкции о порядке обучения, стажировки, инструктажа и проверки знаний работающих по вопросам охраны труда

Форма

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (наименование организации)

## ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА по охране труда

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 2. Год рождения \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 3. Профессия, специальность \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 4. Структурное подразделение \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 5. Табельный № \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 6. Дата поступления в структурное подразделение \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 7. Вводный инструктаж по охране труда провел \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (фамилия, инициалы, должность) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (подпись, дата) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (подпись рабочего, прошедшего инструктаж по охране труда, дата)

- 8. Отметка о прохождении инструктажа:

Дата прове- дения инструк- тажа по охране труда инструк- тажа по охране труда	Цех (участок, отдел, лабора- тория) отдел, лабора- тория)	Профес- сия лица, прошед- шего инструк- таж по шего инструк- таж по	Вид инструк- тажа по охране труда тажа по охране труда	Причина прове- дения внепла- нового инструк- тажа по внепла- нового инструк- тажа по	Фамилия, инициалы должно- стного лица, проводив- шего стного лица, проводив- шего	Подпись	Стажировка на рабочем месте	Знания прове- рил, допуск к работе произ-
дения инструк- тажа по охране труда	Дата прове- дения инструк- тажа по охране труда инструк- тажа по охране труда	(участок, отдел, лабора- тория)	Цех (участок, отдел, лабора- тория) отдел, лабора- тория)	прошед- шего инструк- таж по	Профес- сия лица, прошед- шего инструк- таж по шего инструк- таж по	инструк- тажа по охране труда	Вид инструк- тажа по охране труда тажа по охране труда	дения внепла- нового инструк- тажа по	Причина прове- дения внепла- нового инструк- тажа по внепла- нового инструк- тажа по	должно- стного лица, проводив- шего	Фамилия, инициалы должно- стного лица, проводив- шего стного лица, проводив- шего	должно- стного лица, проводив- шего	лица, прошед- шего инструк- таж по	коли- чество рабочих дней	стажи- ровку прошел (под- пись)	Знания прове- рил, допуск к работе произ-	Знания прове- рил, допуск к работе произ- рил, допуск к работе произ-