ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Δ

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΦΥΛΛΟΥ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ

## ΦΥΛΛΟ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ

Ο προμηθευτής υποχρεούται μαζί με την προσφορά να υποβάλει και ΦΥΛΛΟ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ. Αυτό είναι φύλλο συσχετίσεως της προσφοράς με τις απαιτήσεις της παρούσας περιγραφής. Στο φύλλο αυτό θα αναφέρονται με λεπτομέρεια όλες οι υπάρχουσες συμφωνίες ή αποκλίσεις των χαρακτηριστικών των προσφερομένων σε σχέση με τα αναφερόμενα στην παρούσα περιγραφή. Ο προμηθευτής θα πρέπει να απαντά στην περιγραφή παράγραφο προς παράγραφο.

Α/Α	ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΗ	ΑΠΑΙ- ΤΗΣΗ	ΑΠΑΝΤΗΣΗ	ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗΣ
1	Ετήσιο πρόγραμμα ελέγχου σε μηνιαία βάση σύμφωνα με τις προδιαγραφές της προκήρυξης (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α΄) πρόγραμμα ελέγχου σε μηνιαία βάση σύμφωνα με τις προδιαγραφές της προκήρυξης (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α΄) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 2 (ΠΛΥΝΤΗΡΙΑ ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 5 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 8 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤ. ΔΙΟΙΚΗΤ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤ. ΔΙΟΙΚΗΤ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 8 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 5 (ΑΤΟΜΩΝ) 2 (ΠΛΥΝΤΗΡΙΑ ) 2 (ΠΛΥΝΤΗΡΙΑ ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 5 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 8 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤ. ΔΙΟΙΚΗΤ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ Ετήσια έκθεση πεπραγμένων προς τη Διοίκηση του Νοσοκομείου έκθεση πεπραγμένων προς τη Διοίκηση του Νοσοκομείου	Ετήσιο πρόγραμμα ελέγχου σε μηνιαία βάση σύμφωνα με τις προδιαγραφές της προκήρυξης (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α΄)	ΝΑΙ
ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 2 (ΠΛΥΝΤΗΡΙΑ ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 5 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 8 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤ. ΔΙΟΙΚΗΤ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ	ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 2 (ΠΛΥΝΤΗΡΙΑ ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 5 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 8 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤ. ΔΙΟΙΚΗΤ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤ. ΔΙΟΙΚΗΤ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 8 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 5 (ΑΤΟΜΩΝ) 2 (ΠΛΥΝΤΗΡΙΑ )	ΝΑΙ
ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 2 (ΠΛΥΝΤΗΡΙΑ ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 5 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 8 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤ. ΔΙΟΙΚΗΤ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ)
ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ)
ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 2 (ΠΛΥΝΤΗΡΙΑ ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 5 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 8 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤ. ΔΙΟΙΚΗΤ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤ. ΔΙΟΙΚΗΤ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 8 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 5 (ΑΤΟΜΩΝ)
ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 2 (ΠΛΥΝΤΗΡΙΑ ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 5 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 8 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤ. ΔΙΟΙΚΗΤ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ)
ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ)
ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 2 (ΠΛΥΝΤΗΡΙΑ ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 5 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 8 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤ. ΔΙΟΙΚΗΤ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤ. ΔΙΟΙΚΗΤ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 8 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ)
ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 2 (ΠΛΥΝΤΗΡΙΑ ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 5 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 8 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤ. ΔΙΟΙΚΗΤ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ)
ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ)
ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 2 (ΠΛΥΝΤΗΡΙΑ ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) 4 (ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 5 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) 7 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 8 (ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΙ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) 10 (ΚΟΥΖΙΝΑΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤ. ΔΙΟΙΚΗΤ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΕΣ 9 (ΣΚΟΥΠΙΔΙΑ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 6 (ΑΤΟΜΩΝ) ΑΝΕΛΚΥΣΤΗΡΑΣ 3 (ΝΟΣΟΚΟΜΕΣ) ΑΝΕΛΚΥΣΤ. ΔΙΟΙΚΗΤ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ
Ετήσια έκθεση πεπραγμένων προς τη Διοίκηση του Νοσοκομείου	ΝΑΙ
2	Πιστοποιημένοι Συντηρητές σύμφωνα με τις προϋποθέσεις του Παραρτήματος Α΄(Τεχνικές Προδιαγραφές)	ΝΑΙ

Ονοματεπώνυμο-υπογραφή/ σφραγίδα στις περιπτώσεις νομικών προσώπων