Приложение № 55- МИ

## ДО ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ ОБЩИНА…………………………………………. ОБЛАСТ …………………..………………….. ........

## ДЕКЛАРАЦИЯ

(по чл. 153 , ал. 4 , т. 3 и 4 във връзка с чл. 3 96 и чл. 3, ал. 3 от Изборния кодекс)

Подписаният/ата .............................................................................................................., (собствено, бащино и фамилно име ) ЕГН/ЛН ............................., № на л.к. или ЗБЛД № ............................, изд. на ………. пребиваване, изд. на …………………………….., член на инициативен комитет за издигане на ............................., № на л.к. или зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД № ............................, изд. на ………. ...................... /№ на удостоверение за постоянно пребиваване, изд. на …………………………….., постоянен адрес/адрес на пребиваване .........................................................................................................................................................., член на инициативен комитет за издигане на ... ........................................................................... (собствено, бащино и фамилно име) за независим кандидат за …………………………………………………………………….….. (общински съветник/кмет на община/кмет на район/кмет на кметство) в изборите за общински съветници и за кметове на 27 октомври 2019 г.

Подписаният/ата .............................................................................................................., (собствено, бащино и фамилно име ) ЕГН/ЛН ............................., № на л.к. или ЗБЛД № ............................, изд. на ………. пребиваване, изд. на …………………………….., член на инициативен комитет за издигане на ............................., № на л.к. или зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД № ............................, изд. на ………. ...................... /№ на удостоверение за постоянно пребиваване, изд. на …………………………….., постоянен адрес/адрес на пребиваване .........................................................................................................................................................., член на инициативен комитет за издигане на ... ........................................................................... (собствено, бащино и фамилно име) за независим кандидат за …………………………………………………………………….….. (общински съветник/кмет на община/кмет на район/кмет на кметство) в изборите за общински съветници и за кметове на 27 октомври 2019 г.

ЕГН/ЛН ............................., № на л.к. или ЗБЛД № ............................, изд. на ………. пребиваване, изд. на …………………………….., член на инициативен комитет за издигане на

ДЕКЛАРИРАМ:

1. Гражданин съм на ………….……………………………………………..……; (Република България/друга държава - членка на Европейския съюз) 2. Навършил съм 18 години; 3. Не съм поставен под запрещение ; 4. Не изтърпявам наказание лишаване от свобода; 5. Постоянният ми адрес е в ………………………………….…………………………. (вписва се населеното място и общината ) и съм регистриран не по - късно от 6 месеца преди датата на произвеждане на изборите за общински съветници и за кметове на 27 октомври 2019 г. 6. Настоящият ми адрес е в ……………..………………………………………………. (вписва се населеното място и общината ) и съм регистриран не по - късно от 6 месеца преди датата на произвеждане на изборите за общински съветници и за кметове на 27 октомври 2019 г. 7. Адресът ми на пребиваване в Република България е ……………….………………………………………………..………… (вписва се населеното място и общината ) и съм регистриран не по - късно от 6 месеца преди датата на произвеждане на изборите за общински съветници и за кметове на 27 октомври 2019 г.; ( само за гражданите на друга държава - членка на Европейския съюз) 8. Не съм лишен от правото да избирам в друга държава-членка на Европейския съюз, на която съм гражданин ; ( само за гражданите на друга държава - членка на Европейския съюз) 9. Гражданин съм на друга държава - членка на Европейския съюз и имам статут на продължително/постоянно пребиваващ в Република България ; ( само за гражданите на друга държава-членка на Европейския съюз) 10. Няма да обработвам и да предоставям личните данни на включените в списъка за подкрепа на независимия кандидат лица за други цели, освен предвидените в Изборния кодекс; 11. Известно ми е, че като регистриран член на инициативен комитет не мога да участвам в изборите като кандидат, наблюдател, застъпник на кандидатска листа, представител на партия , коалиция или друг инициативен комитет, член на избирателна