УСЗН администрации Осинниковского городского округа

(наименование уполномоченного органа)

## Заявление о назначении государственного пособия

- 1. ИВАНОВА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

ТЕЛЕФОН: 8-905-905-2525 (Ф.И.О. заявителя в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

2. Дата рождения заявителя 15.05.1990 3. Статус лица, имеющего право на пособие МАТЬ (мать, отец, лицо, их заменяющее)

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): заявителя: СНИЛС МАМЫ 102-235-463 25 ребенка (детей) заявителя: ИВАНОВ СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ 15.01.2021, 125-254-368 20 (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС ребенка (детей) заявителя)

5. Документ, удостоверяющий личность заявителя ПАСПОРТ 3212 658794, ГУ МВД РОССИИ ПО КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛ. , 12.02.2000 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Сведения о месте жительства (пребывания) 652800, КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛ., ГОР. ОСИННИКИ, УЛ. ЕФИМОВА, Д. 10 КВ. 5 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры (на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)

7. Сведения о месте фактического проживания 652800, КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛ., ГОР. ОСИННИКИ, УЛ. ЕФИМОВА, Д. 10 КВ. 5 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

8. Сведения о представителе заявителя \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (Ф.И.О., адрес места жительства (пребывания), фактического проживания) (в случае обращения представителя заявителя)

8. Сведения о представителе заявителя \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (Ф.И.О., адрес места жительства (пребывания), фактического проживания) (в случае обращения представителя заявителя) Сведения о представителе заявителя

9. Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_