/w zł/	w całości kosztów /%/
1.	Ogółem:
2.	Dotacja:
3.	Inne środki finansowe ogółem: (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 - 3.4)
3.1.	Środki finansowe własne
3.2.	Środki z budżetu państwa (w tym m.in. z Ministerstwa KiDN, NFRZK, Funduszu Kościelnego, innych:................. (należy wskazać)
3.3.	Ś rodki z budżetu jednostek samorządu terytorialnego …………………………………………...................... ( należy wskazać)
Środki z pozostałych źródeł .................................... ( należy wskazać)
Całkowity koszt	100%
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu

- IV. Inne informacje dotyczące zadania

Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy

## V. Lista załączników

Załączniki:	szt.
1) Wprzypadku zabytków rejestrowych - Kopia decyzji o wpisie do rejestru zabytków - załącznik obligatoryjny
2) Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do nieruchomości lub jego wyposażenia - załącznik obligatoryjny
3) Kopia dokumentu określającego stanowisko służb ochrony zabytków:
- decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót budowlanych przy zabytku - jeśli posiada
- w przypadku braku ww. decyzji: opinia właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na temat zakresu planowanych prac przy zabytku - jeśli posiada
- w przypadku prac przy zabytku ruchomym: program prac konserwatorskich podpisany przez osobę uprawnioną do jego opracowywania - jeśli posiada
4) Kosztorys prac lub robót budowlanych (wstępny lub inwestorski) - załącznik obligatoryjny
5) Dokumentacja fotograficzna zawierająca 3 - 5 szt. zdjęć, przedstawiające aktualny stan techniczny obiektu oraz jego części, przy której prowadzone będą prace, co najmniej 1 zdjęcie musi przedstawiać cały obiekt będący przedmiotem zadania - załącznik obligatoryjny
6) Zgoda współwłaściciela/li zabytku nieruchomego lub użytkownika wieczystego nieruchomości gruntowej, będącej zabytkiem nieruchomym, na przeprowadzenie prac lub robót budowlanych przy zabytku, w przypadku, gdy wnioskodawcą jest współwłaściciel, jednostka organizacyjna, na rzecz której jest ustanowiony trwały zarząd, najemca lub dzierżawca - jeśli dotyczy
7) Zaświadczenia, oświadczenia i informacja o pomocy publicznej otrzymanej przed dniem złożenia wniosku, sporządzona w zakresie i według zasad określonych wart. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jedn. Dz.U z 2021 poz. 743 z późn. zm) - załącznik obligatoryjny dla Wnioskodawców, o których mowa w § 8. ust. 1. Uchwały
8) Inne załączniki oraz ewentualne rekomendacje i opinie (podać jakie): ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

## Uwagi:

- 1. Formularz wniosku musi być wypełniony elektronicznie i złożony w Urzędzie Miejskim w Łebie, w terminie wskazanym w uchwale. O przyjęciu wniosku decyduje data wpływu, a nie data stempla pocztowego.
- 2. Konieczne jest wypełnienie wszystkich pól formularza. Wprzypadku braku danych nie należy zostawiać

pustych miejsc, należy wpisać kreskę, 'brak' lub 'nie dotyczy'.