5. Iesniegumam pievienotie dokumenti ( s): norādīt vajadzīgo
pārstāvja pārstāvības tiesības apliecinoš s dokuments
Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisijas atzinum s
darba devēja apliecinājum s , ka persona ir darba ņēmējs, ja persona strādā
izglītības iestādes apliecinājum s , ja persona mācās
dienas aprūpes centra vai cita pakalpojuma sniedzēja apliecinājum s , ja persona apmeklē attiecīgu institūciju

institūcija s apliecinājum s par personas regulāru iesaistīšanos dažādos sociālos pasākumos
cits dokuments (norādīt kāds)

6. Informēju, ka:
saņemu asistenta pakalpojumu ES finansēto projektu ietvaros
saņemu pabalstu par asistenta izmantošanu ES finansēto projektu ietvaros
izmantoju institūcijas transportu un saņemu palīdzību, lai nokļūtu darbavietā, izglītības iestādē vai dienas aprūpes centrā un transportā

7. ciālais dienests, izskatot iesniegumu, iegūst informāciju par asistenta pakalpojuma 7. ciālais dienests, izskatot iesniegumu, iegūst informāciju par asistenta pakalpojuma pieprasītāju/saņēmēju no datu bāzēm, iesaistītajām institūcijām.
piekrītu
nepiekrītu

Parakstot šo iesniegumu, apliecinu, ka sniegtā informācija ir patiesa .

Iesnieguma sastādīšanas datums un vieta

Iesnieguma iesniedzēja / iesniedzēja pārstāvja paraksts

#### Informācija Informācija par personas datu apstrādi

##### attiecināma uz tām fiziskām personām, kuras šajā iesniegumā ir norādījušas personu datus

Pārzinis personas datu apstrādei Ventspils novada pašvaldība, reģistrācijas Nr. 90000052035, juridiskā adrese Skolas Pārzinis personas datu apstrādei Ventspils novada pašvaldība, reģistrācijas Nr. 90000052035, juridiskā adrese Skolas personas datu apstrādei info@ventspilsnd.lv iela 4, Ventspils, LV- 3601, tālrunis 63629450, elektroniskā pasta adrese . datuaizsardziba@ventspilsnd.lv - elektroniskā pasta adrese . Personas datu aizsardzības speciālista kontaktinformācija datu aizsardzības speciālista kontaktinformācija (vārds, uzvārds, personas kods, adrese, kontaktinformācija, ziņas par invaliditāti, ziņas par Jūsu sniegto personas datu sniegto personas datu sociālo stāvokli, veselības dati) - izvērtēt un pieņemt lēmumu par asistenta pakalpojuma piešķiršanu apstrādes mērķis personām ar invaliditāti, kuras savu dzīvesvietu deklarējušas Ventspils novada administratīvajā teritorijā. Jūsu sniegto personas datu apstrādei ir pārzinim tiesību aktos noteikto juridisko pienākumu izpilde Tiesiskais pamats pamats ( Invaliditātes likums u.c.) - Ventspils novada do mes struktūrvienību pilnvarotie darbinieki, Ventspils novada Sociālais Personas datu saņēmēj datu saņēmēj i dienests. tiks glabāti saskaņā ar Arhīvu likumu. Jūsu sniegtie personas dati sniegtie personas dati

### Informējam, ka Jums kā datu subjektam ir tiesības:

- 1) pieprasīt pārzinim piekļūt Jūsu, kā datu subjekta, apstrādātajiem personas datiem, lūgt neprecīzo personas datu labošanu vai dzēšanu, iesniedzot pamatojumu Jūsu lūgumam, likumā noteiktajos gadījumos lūgt Jūsu personas datu apstrādes ierobežošanu, kā arī iebilst pret apstrādi;
- 2) iesniegt sūdzību par nelikumīgu Jūsu personas datu apstrādi Datu valsts inspekcijā.

##### Sīkāku informāciju par personas datu apstrādi var iegūt mājaslapā www.ventspilsnovads.lv.

Iesnieguma iesniedzējs apņemas informēt pārējās personas, kuras minētas iesniegumā, par to personu datu apstrādi, kas saistītas ar iesnieguma izskatīšanu.

### Ar informāciju par personas datu apstrādi iepazinos :

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ /\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (paraksts, tā atšifrējums, datums)