###### Аккредитованный Удостоверяющий центр АО Калуга-Астрал

##### Заявление юридического лица на изготовление квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи

(полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму)

в лице
(должность руководителя юридического лица, фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

действующего на основании
(основание полномочий)

просит создать квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи Уполномоченного представителя Заявителя – юридического лица (Пользователя Удостоверяющего центра АО Калуга-Астрал) в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:

Фамилия, Имя, Отчество
ИНН физ. лица
Должность
СНИЛС
Сокращенное наименование ЮЛ
ИНН / КПП / ОГРН
Подразделение организации
Страна / Область	РФ
Населенный пункт
Улица, номер дома, корпус, офис\квартира (если имеется)
Адрес электронной почты
Идентификатор запроса на сертификат *

* - данное поле заполняется автоматически и только в случае автоматизированного формирования бланка Заявления на изготовление квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи в информационной системе УЦ.

Я,
(фамилия, имя, отчество Уполномоченного представителя Заявителя)
паспорт: серия	№	код подразделения	дата выдачи	г.

(наименование органа, выдавшего документ)
дата рождения:	г.,	место рождения:

Настоящим, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие АО Калуга-Астрал (юридический адрес: 248023 г. Калуга, ул. переулок Теренинский, д. 6, почтовый адрес: 248000 г. Калуга, ул. переулок Циолковского д.4) на обработку своих персональных данных: фамилия, имя, отчество, ИНН, СНИЛС, место работы (организация), подразделение, должность, адрес места жительства, адрес электронной почты, пол, телефон, паспортные данные (серия и номер, код подразделения, место и дата рождения, дата выдачи паспорта, адрес регистрации), фотоизображение заявителя с паспортом, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) с использованием средств автоматизации и без использования таких средств. Настоящее согласие на обработку персональных данных дается в целях исполнения договора на оказание услуг аккредитованного Удостоверяющего центра АО Калуга-Астрал по изготовлению квалифицированных сертификатов ключей проверки электронной подписи в соответствии с федеральным законом от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи» (далее - договор). На основании части 1 статьи 8 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» соглашаюсь с включением своих персональных данных, указанных выше, в объеме, необходимом для исполнения требований части 3 статьи 15 федерального закона от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи» в общедоступный источник персональных данных: Реестр квалифицированных сертификатов аккредитованного Удостоверяющего центра АО Калуга-Астрал. Соглашаюсь с передачей своих персональных данных, указанных выше, в единую систему идентификации и аутентификации (далее - ЕСИА), в объеме, необходимом для регистрации в ЕСИА, в целях исполнения требования части 5 статьи 18 федерального закона от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи». Настоящее согласие на обработку персональных данных вступает в силу со дня его подписания. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мной в письменной форме. Согласие действует на срок действия договора и в течение срока деятельности аккредитованного Удостоверяющего центра АО Калуга-Астрал (ч. 2 ст. 15 федерального закона от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи»). подтверждаю. Даю согласие на создание квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи в соответствии со сведениями, указанными в настоящем заявлении. Достоверность данных сведений

(подпись субъекта персональных данных)

(Должность руководителя)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

«	»	20	года
М.П.