Форма Наказ Міністерства освіти і науки України 13 квітня 2021 року № 415 Форма Наказ Міністерства освіти і науки України 13 квітня 2021 року № 415 №Н -1.01.2.2
Першочерговий вступ
Керівнику Малинського фахового коледжу вступника _________________________________________________________________________

#### ЗАЯВА

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за ____________ формою здобуття освіти для здобуття освітньо - професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі повної загальної середньої освіти, конкурсна пропозиція _ ________________, спеціальність ________________________ ☐ Претендую на участь у конкурсі на місце державного або регіонального замовлення і на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб у разі неотримання рекомендації за цією конкурсною пропозицією за кошти державного або місцевого бюджету (за державним або регіональним замовленням). ☐ Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб, повідомлений про неможливість переведення в межах вступної кампанії на місця державного або регіонального замовлення. Про себе повідомляю: Освітньо - кваліфікаційний рівень молодшого спеціаліста / освітньо - професійний ступінь фахового ☐ ☐ молодшого бакалавра за бюджетні кошти: ніколи не здобувався ; вже здобутий раніше ; вже ☐ здобувався раніше (навчання не завершено) Закінчив(ла) _______________________________________________________________________ ___________ . Іноземна мова, яку вивчав(ла) ____________________

№ з/п

Конкурсний предмет

Рік

Бал

№ з/п

Складова конкурсного бала

Бал

1

Українська мова

20__

___

3

Середній бал документа про повну загальну середню освіту (з округленням до 0,1) за 12 - бальною шкалою

_____

2

__________________

20__

___

4

Бал за успішне закінчення підготовчих курсів

______

Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття освіти: ☐ ☐ користуюсь ; не користуюсь Спеціальними умовами на здобуття освітньо - професійного ступеня фахового молодшого бакалавра за ☐ державним замовленням та за рахунок цільових пільгових державних кредитів: користуюсь ; не ☐ користуюсь Зареєстрований у сільському населеному пункті і здобув повну загальну середню освіту в закладі ☐ ☐ освіти, що знаходиться на території сіл, у рік вступу: так ; ні ☐ ☐ ☐ На час навчання поселення в гуртожиток: потребую не потребую . Стать: чоловіча ; ☐ жіноча ☐ Громадянство: Україна ; інша країна: ___________________ Дата і місце народження: _______________________________________________________________ Місце проживання: вулиця ___________________ , будинок ____ , квартира ____, _________. ____________________ , район _________________________ , область ______________________, індекс __________ , домашній, мобільний телефони _ ______________________________________, електронна пошта _____________________________________ Додаткова інформація: _______________________________________________________________ Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про здобуту раніше освіту, проходження зовнішнього незалежного оцінювання, наявність підстави для першочергового зарахування, право на вступ за співбесідою, іспитами, квотою є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів. З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію напряму підготовки / спеціальності / освітньої програми ознайомлений(а). Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних.
"___" ____________ 20__ року	(підпис)