17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Rūšis * - sunkvežimis arba balninis: refrižeratoriai, tentiniai, autovežiai, cisternos, konteinervežiai ir pan./ *Type - trucks or saddle trucks: refrigerators, tilts, tanks, containers and etc.
Paskutinių 5 metų nuotolių statistika (jei netelpa pateikti ant atskirų lapų) / Claim records for the last 5 years
Įvykio pobūdis (pvz.: vagystė, plėšimas, avarija) / Event details (ex.: theft;robbery, road accident)	Vieta / Place	Data / Date	Nuostolio suma (EUR) / The amount of loss (EUR)
1.
2.	,00
3.	,00
4.	,00
5.	,00
6.	,00
Pageidaujamas draudimo sutarties galiojimo periodas / Preffered period for insurance
Nuo / from: 20 metų / mėn. / d. / year month day
Kiti klausimai / Other questions
Ar draudėtės anksčiau vežėjo civilinės atsakomybės draudimu? / Have you had liability insurance before? - TAIP / ; - NE / Yes No
Jei atsakymas 'TAIP', ankstensnio draudiko pavadinimas / : If answer is 'Yes', please, name the previous insurance company
Jei ankstesnė draudimo sutartis buvo nutraukta nurodykite priežastis / : If previous insurance contarct was canceled, note the causes
Ar naudojatės ekpeditorių paslaugomis? / : Do you use the services of forwarding companies - TAIP / ; - NE / Yes No
Jei atsakymas 'TAIP' išvardinkite pagrindinius / If answer is 'Yes', please name the main ones:
Ar dirbate tiesiogiai su prekybos, gamybos įmonėmis? / Do you work directly with marketing, manufacturing companies? - TAIP / ; - NE / Yes No
Jei atsakymas 'TAIP' išvardinkite pagrindinius / If answer is 'Yes', please name the main ones:
Nurodykite įmonėje dirbančių vairuotojų darbo patirtį atliekant tarptautinius pervežimus (prašymo pildymo metu ) / ** : indicate the working experience in international transportation of the drivers employed by the company **
Darbo patirtis iki 1 metų / experience less than 1 year	Darbo patirtis iki 3 metų / experience less than 3 years	Darbo patirtis iki 5 metų / experience less than 5 years	Darbo patirtis virš 5 metų / experience over 5 years
Vairuotoju skaičius / number : of drivers	Vairuotoju skaičius / number : of drivers	Vairuotoju skaičius / number : of drivers	Vairuotoju skaičius / number of : drivers
Kaip dažnai vyksta vairuotojų kaita įmonėje / ** How often there is a turnover of drivers in the company? **
Per mėnesį vairuojų skaičius / number : of drivers per month	Per 6 mėn. vairuotojų skaičius / : number of drivers per 6 months	Per 12 mėn. vairuotojų skaičius / : number of drivers per 12 months
Ar nusižengimų atvejais vairuotojams taikoma materialinės atsakomybės sutartis? / Do cases of drivers misconduct apply to : - TAIP / ; - NE / liability agreement? Yes No

** duomenys pateikiami prašymo pildymo metu. Draudėjas neturi pareigos informuoti draudiko apie šių duomenų ** duomenys pateikiami prašymo pildymo metu. Draudėjas neturi pareigos informuoti draudiko apie šių duomenų pasikeitimus sutarties galiojimo metu, jei draudimo sutartis būtų sudaryta / ** Note: data is provided while filling in the application. Insured is not obliged to inform insurer about the data changes during the contract validation period if the contract is completed.

3

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Draudėjo atstovo pareigos, vardas, pavardė, parašas