- \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
- ( նշվում է համապատասխան ընտրական հանձնաժողովի անվանումը, համարը)

## Դ Ի Մ Ո Ւ Մ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_մարզի \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ համայնքի ( նշվում է մարզի անվանումը) ( նշվում է համայնքի անվանումը) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 20 թ . \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_- ի ( նշվում է « ղեկավարի» կամ «ավագանու անդամի» բառերը ) ընտրություններին որպես թեկնածու ինքնաառաջադրման մասին

#### Ես `\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ անուն , հայրանուն , ազգանուն ծնված` \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ծննդյան օր, ամի u, տարեթիվ հաշվառված` \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ մարզ, համայնք, հաշվառման վայր \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ աշխատանքի վայր և պաշտոն ( զբաղմունք ) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ կու u ակցական պատկանելություն

Հայաստանի Հանրապետության ընտրական օրենսգրքի 108- րդ հոդվածի համաձայն հայտնում եմ իմ ինքնաառաջադրման մասին :

Ընտրատարածքային ընտրական հանձնաժողովում գրանցվելու համար լիազոր ներկայացուցիչներն են ` 1)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ( ազգանունը, անունը , հայրանունը) Ծննդյան օրը, ամիսը, տարեթիվը ` \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Անձը հաստատող փաստաթղթի համարը (անձնագրի դեպքում նաև սերիան)` \_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Աշխատանքի վայրը և պաշտոնը ( զբաղմունքը )` \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

2)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ( ազգանունը, անունը , հայրանունը) Ծննդյան օրը, ամիսը, տարեթիվը ` \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Անձը հաստատող փաստաթղթի համարը (անձնագրի դեպքում նաև սերիան)` \_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Աշխատանքի վայրը և պաշտոնը ( զբաղմունքը )` \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

##### Կից ներկայացնում եմ`

1. ընտրական գրավի գումարի վճարման անդորրագիրը,

- 2. տեղեկանք`

- Հայաստանի Հանրապետության քաղաքացի հանդիսացող թեկնածուների` մինչև քվեարկության օրն առնվազն 6 ամիս \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_ բնակչության ռեգիստրում (նշվում է համայնքի անվանումը) հաշվառված լինելու մասին, - Հայաստանի Հանրապետության քաղաքացի չհանդիսացող թեկնածուների` մինչև քվեարկության օրն առնվազն 1 տարի \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_ բնակչության ռեգիստրում ( նշվում է համայնքի անվանումը) հաշվառված լինելու մասին. 3. անձը հաստատող փաստաթղթի պատճենը:

Դիմող ` \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ստորագրություն «\_\_\_\_» \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 20 թ .