2

(buvau / nebuvau - reikiamą žodį įrašyti) baustas kitoje valstybėje laisvės atėmimo bausme už tyčinį nusikaltimą, kuris pagal Lietuvos Respublikos įstatymus laikomas labai sunkiu nusikaltimu. 12. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ baustas Lietuvos Respublikoje už labai sunkų nusikaltimą. (Buvau / Nebuvau - reikiamą žodį įrašyti)

- 13. Sumokėta (nurodyti):

konsulinis mokestis už dokumentų dėl Lietuvos Respublikos pilietybės priėmimą ir perdavimą \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ; (dokumento Nr., suma, data) valstybės rinkliava už prašymo dėl Lietuvos Respublikos pilietybės nagrinėjimą \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_. (dokumento Nr., suma, data) Man žinoma, kad: - būdamas Lietuvos Respublikos pilietis, negaliu būti kartu ir kitos valstybės pilietis; - Lietuvos Respublikos pilietybės netenkama įgijus Lietuvos Respublikos pilietybę pateikus suklastotus dokumentus ar kitokiu apgaulės būdu arba paaiškėjus aplinkybėms, dėl kurių Lietuvos Respublikos pilietybė negalėjo būti suteikta, tai yra paaiškėjus, kad rengiausi, kėsinausi padaryti ar padariau tarptautinių nusikaltimų - nusikaltimų žmoniškumui, karo nusikaltimų - arba rengiausi, kėsinausi padaryti ar padariau nusikalstamų veikų prieš Lietuvos Respubliką, arba iki atvykimo gyventi į Lietuvos Respubliką kitoje valstybėje buvau baustas laisvės atėmimo bausme už tyčinį nusikaltimą, kuris pagal Lietuvos Respublikos įstatymus laikomas labai sunkiu nusikaltimu, arba Lietuvos Respublikoje buvau baustas už labai sunkų nusikaltimą, arba įstatymų nustatyta tvarka neturėjau teisės gauti dokumento, patvirtinančio teisę nuolat gyventi Lietuvos Respublikoje; - nesumokėjus valstybės rinkliavos, išskyrus atvejį, kai sumokamas konsulinis mokestis už dokumentų dėl Lietuvos Respublikos pilietybės priėmimą ir perdavimą, prašymas dėl Lietuvos Respublikos pilietybės suteikimo supaprastinta tvarka nebus nagrinėjamas ir m an apie tai nebus pranešta. PRIDEDAMA. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (nurodomi prie prašymo pridedami dokumentai arba jų kopijo s) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_.

Asmuo, užpildęs prašymą, už melagingų duomenų pateikimą atsako įstatymų nustatyta tvarka. Asmuo, kurio vardu užpildytas prašymas, sutinka, kad, vadovaujantis Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymu (Žin., 1996, Nr. 63 -1479; 2008, Nr. 22-804 ), būtų tvarkomi jo ypatingi asmens duomenys apie teistumą sprendžiant su Lietuvos Respublikos pilietybės suteikimu susijusius klausimus.

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (prašymą padavusio asmens parašas) (vardas ( - ai) ir pavardė ( - ės)