□	Oświadczam, że jestem osobą zagrożoną ubóstwem lub wykluczeniem społecznym Przez osoby zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym rozumie się: osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia □ 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym; □ osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą oraz rodziny □ przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej; osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji □ i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U. z 2018 r. poz. 969); osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach □ socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2018 r. poz. 1457, z późn. zm.); osoby z niepełnosprawnością – osoby z niepełnosprawnością w rozumieniu Wytycznych □ w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020 lub uczniowie/dzieci z niepełnosprawnościami w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze edukacji na lata 2014-2020; członkowie gospodarstw domowych sprawujący opiekę nad osobą z niepełnosprawnością, o ile co □ najmniej jeden z nich nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad osobą z niepełnosprawnością; osoby potrzebujące wsparcia w codziennym funkcjonowaniu1; □ osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych w □ zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-20202; osoby odbywające kary pozbawienia wolności; □ osoby korzystające z PO PŻ3. □
□	Oświadczam, że jestem osobą zagrożoną wykluczeniem społecznym lub doświadczającą wielokrotnego wykluczenia społecznego rozumianego jako wykluczenie z powodu więcej niż jednej z wyżej wymienionych przesłanek
□	Oświadczam, że jestem osobą korzystającą ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikuję się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniającą co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej z powodu: ubóstwa; □ sieroctwa; □ bezdomności; □ bezrobocia; □ niepełnosprawności; □ długotrwałej lub ciężkiej choroby; □ przemocy w rodzinie; □ potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi; □ potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności; □ bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, □ zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych; trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy, □ ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego; □ alkoholizmu lub narkomanii; □ zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej; □ klęski żywiołowej lub ekologicznej. □