van een acute bedreiging van de veiligheid van cliënten of medewerkers waardoor direct maatregelen genomen moeten worden. Dat kan, i.o.m. de gemeente, aanleiding zijn om af te wijken van de stappen van dit protocol. Beoordeling melding door toezichthouder (vooronderzoek) 1. De toezichthouder beoordeelt zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen twee weken na ontvangst van melding, of er aanleiding bestaat de melding nader te onderzoeken. De beoordeling is gericht op de vraag of mogelijk tekortschietende kwaliteit van zorg aan de calamiteit ten grondslag lag. 2. De toezichthouder kan ten behoeve van deze beoordeling informatie bij direct belanghebbenden inwinnen. 3. Als de toezichthouder besluit informatie in te winnen, kan de termijn verlengd worden. De melder wordt hierover schriftelijk geïnformeerd. 4. Nadat de onder het eerste punt genoemde beoordeling heeft plaatsgevonden, neemt de toezichthouder een besluit over de reactie op de melding. Dit besluit kan zijn: a. de toezichthouder sluit de melding af; b. de toezichthouder laat een aanbieder zelf onderzoek doen naar de melding; c. de toezichthouder verricht nader onderzoek naar de melding;

- 5. De toezichthouder stelt de aanbieder en de contactambtenaar van de gemeente op de hoogte van het genomen besluit.

A. Afsluiten melding De toezichthouder sluit de melding na de beoordeling in elk geval af als:

- • er naar het oordeel van de toezichthouder geen relatie is tussen de calamiteit en de kwaliteit van het handelen van de aanbieder, of
- • als de melding duidelijk is en naar het oordeel van de toezichthouder geen aanleiding geeft tot nader onderzoek;

Als de toezichthouder besluit de melding af te sluiten, deelt hij dit schriftelijk en onderbouwd mee aan de betrokken gemeente(n) en aanbieder(s).

B. Zelfonderzoek aanbieder 1. De aanbieder doet, behalve wanneer de toezichthouder vanwege de aard van de melding of andere informatie anders besluit, binnen zes weken zelf onderzoek naar:

- • de relevante feiten en omstandigheden van de calamiteit of het geweld;
- • de kwaliteit van de voorziening;
- • de verbetermogelijkheden. De toezichthouder kan naar aanleiding van een gemotiveerd verzoek van de aanbieder deze termijn verlengen.
- 2. De aanbieder stelt de toezichthouder binnen de vastgestelde onderzoekstermijn schriftelijk, conform de verwachtingen uit de ‘Informatiebrochure zelfonderzoek’, op de hoogte van het verrichte onderzoek, de resultaten en de verbetermaatregelen.
- 3. De toezichthouder beoordeelt het rapport van het zelfonderzoek op de volgende vragen:

• de calamiteit of het incident door aanbieder voldoende onderzocht zijn; • de calamiteit of het incident door aanbieder voldoende onderzocht zijn; of de maatregelen die worden voorgesteld voldoende aannemelijk maken dat iets dergelijks in de • toekomst niet meer gebeurt. De toezichthouder plant, indien nodig, een overleg in met de aanbieder (onderzoekscommissie) om het rapport van het zelfonderzoek en de aanbevelingen van de toezichthouder door te spreken. 4. Wanneer de toezichthouder constateert dat de aanbieder het onderzoek zorgvuldig heeft uitgevoerd, en voldoende maatregelen neemt of gaat nemen om herhaling te voorkomen, beëindigt de toezichthouder het onderzoek en brengt met een rapport de partijen op de hoogte van het verrichte onderzoek en de resultaten. Hierbij worden de stappen in hoofdstuk 3 gevolgd.