Załącznik nr 2.1

do Regulaminu świadczeń dla studentów Akademii Muzycznej im. Ignacego Jana Paderewskiego w Poznaniu (Regulamin)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ( W TYM STUDENTA) O DOCHODACH na potrzeby wniosku studenta …………………………………………………………………………………………

######## (imię i nazwisko studenta)

o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki 20...../20.... semestr…………….

…………………………………………………………………… ………………………………………………………. Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie pokrewieństwo w stosunku do studenta

1. Czy w poprzednim roku kalendarzowym osiągał(-a) Pan/Pani dochody opodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c, 30e i 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych? Proszę odpowiedzieć TAK lub NIE: ………………… Jeśli TAK proszę wypisać wszystkie źródła dochodów z roku poprzedniego, których kwoty składają się na kwotę dochodu widniejącą na zaświadczeniu z urzędu skarbowego:

źródło dochodu - nazwa płatnika	podstawa uzyskiwania 1) dochodu	Liczba 2) m-cy	TAK/ 3) NIE	Data utraty 4)
1.1
1.2
1.3
1.4

1) np. umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, emerytura, renta, renta rodzinna, zasiłek chorobowy, zasiłek dla bezrobotnych, działalność gospodarcza, etc. 2) liczba miesięcy w poprzednim roku, w których dany dochód został osiągnięty (np. okres zatrudnienia, okres prowadzenia działalności gospodarczej, okres na jaki został przyznany zasiłek, etc.). 3) jeśli dany dochód z poprzedniego roku jest osiągany do chwili obecnej (np. trwa ta sama umowa o pracę, nadal prowadzona jest działalność gosp., nadal obowiązuje decyzja o przyznaniu zasiłku) proszę wpisać – TAK, jeśli nie – proszę wpisać NIE. 4) jeśli w poprzedniej kolumnie widnieje NIE, proszę podać datę do kiedy dochód był osiągany (np. data zakończenia umowy, data wychowawczego).\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ wyrejestrowania lub zawieszenia działalności, data rozpoczęcia urlopu

2. Czy w poprzednim roku kalendarzowym osiągał(-a) Pan/Pani dochody opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym (np. z działalności gospodarczej opodatkowanej zryczałtowanym podatkiem dochodowym, z Proszę odpowiedzieć TAK lub NIE: ………………… Jeśli TAK, proszę złożyć stosowne oświadczenie: wynajmu)? Oświadczam, że w roku kalendarzowym 20...... osiągnąłem(-am) dochód opodatkowany zryczałtowanym podatkiem dochodowym w związku z ……………………………………………………………………………… opodatkowany w formie (np. prowadzeniem działalności gospodarczej, wynajmem), ……………………………………………………………………………… podatkowej). (ryczałtu ewidencjonowanego/karty Jeśli zryczałtowany podatek dochodowy – podać stawkę podatkową (2%, 3%, 5,5% ,8,5% ,17% ,20%) ………………………… kwota przychodu: ……………………………………………. kwota należnych składek na ubezpieczenia społeczne: ……………………………………………. kwota należnych składek na ubezpieczenie zdrowotne: ……………………………………………. kwota należnego zryczałtowanego podatku dochodowego: ……………………………………………. Deklarowany przeze mnie dochód w roku 20......... (po odliczeniu od przychodu ww. składek społecznych i zdrowotnych oraz podatku) wyniósł:

Kwota rocznego dochodu w PLN	Liczba Liczba miesięcy	TAK/NIE TAK/NIE	Data Data utraty
2.1

2) 3) 4)– patrz przypisy do pkt 1 oświadczenia ………………………… ……………………………………………… data podpis oświadczającego