### Allegato A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTORIZZAZIONE MINORENNI AL CONCORSO “MANDA IL TUO DISEGNO NELLO SPAZIO CON CHEOPS” (in caso di compilazione a mano, scrivere in stampatello leggibile)

Io sottoscritta/o*…………………………………………………………………………………………………………………….…………… (Cognome) (Nome) nata/o a ………………………………………………………………………………………………………………………. il ………………… (Comune nascita) (Prov./Nazione) (data) residente …………………………………………………………………………………………………………….……….……………......... (Città) (Prov./Nazione) indirizzo …………………………………………………….……………….……………....................... n° …....…… CAP…………. e-mail*…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… cellulare*……………………………………………………………………………………………………………………………………………. documento d’identità * n. …………..………………………………………………………………....……… scadenza ……...…… genitore di ………………………………………………………………………………………………………………………………………. (Cognome) (Nome) nata/o a ………………………………………………………………………………………………………………………. il ………………… (Comune nascita) (Prov./Nazione) (data) residente …………………………………………………………………………………………………………….……….……………......... (Città) (Prov./Nazione) indirizzo …………………………………………………….……………….……………....................... n° …....…… CAP…………. in totale accordo con l’altro genitore …………………………………………………………………………….……………………… (Cognome e Nome) autorizzo mia/o figlia/o a partecipare al concorso “Manda il tuo disegno nello spazio con CHEOPS”.

Io sottoscritta/o*…………………………………………………………………………………………………………………….…………… (Cognome) (Nome) nata/o a ………………………………………………………………………………………………………………………. il ………………… (Comune nascita) (Prov./Nazione) (data) residente …………………………………………………………………………………………………………….……….……………......... (Città) (Prov./Nazione) indirizzo …………………………………………………….……………….……………....................... n° …....…… CAP…………. e-mail*…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… cellulare*……………………………………………………………………………………………………………………………………………. documento d’identità * n. …………..………………………………………………………………....……… scadenza ……...…… genitore di ………………………………………………………………………………………………………………………………………. (Cognome) (Nome) nata/o a ………………………………………………………………………………………………………………………. il ………………… (Comune nascita) (Prov./Nazione) (data) residente …………………………………………………………………………………………………………….……….……………......... (Città) (Prov./Nazione) indirizzo …………………………………………………….……………….……………....................... n° …....…… CAP…………. in totale accordo con l’altro genitore …………………………………………………………………………….……………………… (Cognome e Nome) autorizzo mia/o figlia/o a partecipare al concorso “Manda il tuo disegno nello spazio con CHEOPS”.

A tal fine dichiaro:

- - che il minore è cittadino italiano o residente in Italia;
- - che quanto inviato è frutto del suo lavoro e non è copia di altra opera esistente;
- - di essere a conoscenza e di accettare senza riserve che la partecipazione al concorso comporta la cessione totale e inderogabile di qualsiasi diritto di proprietà intellettuale sull’opera inviata;
- - di essere a conoscenza che il modello standard, con l’opera e i dati del minore (nome, iniziale del cognome, età e paese), sarà inviato all’Università di Berna, in Svizzera;
- - di autorizzare l’utilizzo del disegno e la pubblicazione del nome, dell’iniziale del cognome e l’età del partecipante per le finalità di comunicazione istituzionale connesse all’iniziativa;
- - la piena accettazione di tutte le condizioni di partecipazione.

## Allego copia fronte-retro del documento di identità sopraindicato (genitore)

Luogo Luogo e data FIRMA DI ENTRAMBI I GENITORI \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ * Campi obbligatori a pena di esclusione N.B. In relazione agli artt. 13 e 23 del D. Lgs. n. 196/2003 recanti disposizioni a tutela delle persone ed altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, Vi informiamo che i Vs dati anagrafici, personali ed identificativi saranno inseriti e registrati nell’archivio dell’Agenzia Spaziale Italiana ed utilizzati esclusivamente ai fini inerenti gli scopi istituzionali. I dati dei partecipanti non verranno diffusi o comunicati a terzi. L’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003 e potrà richiederne gratuitamente la cancellazione o la modifica scrivendo al Responsabile della Tutela dei dati della presente selezione – Dott. Massimo Calabrese– Agenzia Spaziale Italiana – Via del Politecnico s.n.c. – 00133 Roma.