□	selektywny
F.2. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone są w sposób
□	nieselektywny (odpady komunalne nie podlegające segregacji)

G. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi:
G.1	Stawka opłaty określona w uchwale Rady Gminy w Koźminku w sprawie metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia tej opłaty	………………………………. zł/osobę
G.2	Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części E	……………………………… osób
G.3 Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi przy zdeklarowanej zbiórce selektywnej*/nieselektywnej* wynosi ( obliczana jako iloczyn ilości zdeklarowanych osób i stawki za gospodarowanie odpadami komunalnymi ):
.................................................................. x ...................................................................... = .............................................................................................. (liczba osób zamieszkujących ( miesięczna stawka opłaty (wysokość miesięcznej opłaty) dana nieruchomość) za osobę)

H. Informacja na temat zagospodarowania ścieków i odpadów biodegradowalnych(odpowiednie zaznaczyć znakiem x)
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji:
□	wyposażona jest w kompostownik i kompostowane są w nim odpady biodegradowalne ............................................kg/m-c
□	będę oddawał/a odpady biodegradowalne do firmy odbierającej odpady komunalne
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji ścieki odprowadzone są do:
□	sieci kanalizacyjnej
□	szamba o pojemności.................................................m3
□	przydomowej oczyszczalni ścieków..........................................................m3/doba

I. Oświadczenie ipodpis składającego deklarację*/ osoby reprezentującej składającego deklarację*.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1192 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Koźminek danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego / dotyczy osób fizycznych/.

(miejscowość i data) (czytelny podpis)

J. ADNOTACJE ORGANU

POUCZENIE: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r., poz. 1619 ze zm.) POUCZENIA I OBJAŚNIENIA:

- Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi do siedziby Urzędu Gminy Koźminek w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
- Wysokość zobowiązania określonego w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi obowiązuje za kolejne miesiące do czasu korekty deklaracji lub zmiany stawki opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
- W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
- W przypadku uchwalenia nowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wójt, burmistrz lub prezydent miasta zawiadamia właściciela nieruchomości o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wyliczonej jako iloczyn nowej stawki opłaty i danych podanych w deklaracji. W takim przypadku właściciel nieruchomości nie jest obowiązany do złożenia nowej deklaracji i uiszcza opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w wysokości podanej w zawiadomieniu.
- Sposób zbierania odpadów komunalnych będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.
- Obowiązek ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstaje w przypadku nieruchomości zamieszkałych za każdy