DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWNIEODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzyma niu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2013r. , poz.1399 ze zm.)
Składający:	Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałychpołożonych na terenie Gminy Koźminek
Miejsce składania:	Urząd Gminy Koźminek,ul. Kościuszki 7, 62-840 Koźminek
Termin składania:	deklarację należy złożyć w terminie14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśniecie obowiązku uiszczenia opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty
Termin płatności	opłatę należy uiszczać bez wezwania, co miesiącw terminach: do 15 dnia każdego miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu , w którym odebrano odpady, w kasie Banku lub przelewem na konto Gminy Koźminek w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady, z dopiskiem – opłata za odbiór odpadów.

A. Organ właściwy do złożenia deklaracji
WÓJT GMINY KOŹMINEK, Ul. Kościuszki 7, 62 – 840 Koźminek

B. Obowiązek złożenia deklaracji Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ Pierwsza deklaracja1	obowiązująca od: ............ - ............ - ................... (dzień) (miesiąc) (rok)
□Zmiana danych zawartych w poprzedniej deklaracji2 data zaistnienia zmiany: ............ - ............ - ................... (dzień) (miesiąc) (rok) składana w związku z: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… pierwsza deklaracja dotyczy deklaracji składanych w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego 1 mieszkańca zmiana deklaracji dotyczy deklaracji składanych w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany wynikającej ze zmiany danych będących 2 podstawą do ustalenia wysokości opłaty.

C. Składający deklarację ( zaznaczyć właściwy kwadrat)
□	właściciel, użytkownik wieczysty lub posiadacz
□	współwłaściciel, współposiadacz
□	podmiot posiadający nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
□	inny podmiot władający nieruchomością (np.dzierżawca,najemca)

D. Dane składającego deklarację ( zaznaczyć właściwy kwadrat)
□osoba fizyczna	□osoba prawna	□inny podmiot władający nieruchomością
IMIĘ I NAZWISKO(dotyczy osób fizycznych)/NAZWA (dotyczy osób prawnych, jednostek organizacyjnych ipozostałych podmiotów)
D.1 NIP (dotyczy osób prawnych, jednostek organizacyjnych i pozostałych podmiotów)/PESEL ( dotyczy osób fizycznych)
Identyfikator NIP	_ _ _ _ _ _ _ _ _	PESEL	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
D.2 Adres siedziby/adres zamieszkania
Kraj:	Województwo:	Powiat:
Gmina:	Ulica:	Nr domu:	Nr lokalu:
Miejscowość:	Kod pocztowy:	Poczta:
E. Adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne
Kraj:	Województwo:	Powiat:
Gmina:	Ulica:	Nr domu:	Nr lokalu:
Miejscowość:	Kod pocztowy:	Poczta:
E.1 Dodatkowe informacje
Numer telefonu:	Adres e-mail:
F. Rodzaj odbieranych odpadów (odpowiednie zaznaczyć znakiem x)
F.1.Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone są w sposób