ANNEX A (Filipino)

# PAGPAPATALA NG MAG-AARAL AT SURVEY FORM

### HINDI IPINAGBIBILI ANG FORM NA ITO

- 2. Basahing mabuti ang mga tanong at sagutan ang mga angkop na espasyo at isulat nang maayos sa MALALAKING TITIK ang iyong mga sagot. Sa mga aytem na hindi angkop, ilagay ang N/A.
- 3. Para sa mga katanungan at paglilinaw, humingi ng tulong sa guro/ taong nakatalaga.

A. ANTAS AT IMPORMASYON NG PAARALAN
A1. Taong Panuruan	-	A2. I-check lamang ang naaangkop	Walang LRN	May LRN	A3.	Returning (Balik-Aral)
A4. Baitang na nais ipatala: _______________________	A7. Huling paaralang pinasukan: A8. ID ng Paaralan: ____________________________________ ___________________	A11. Paaralan kung saan nais i-enroll ang mag-aaral: A12. ID ng Paaralan: ________________________________________ __________________
A5. Huling baitang na natapos: _______________________	A9. Adres ng Paaralan ___________________________________________________________	A13. Addres ng Paaralan _______________________________________________________________
A6. Huling natapos na taon sa paaralan : __________________	A10. Uri ng Paaralan Pampubliko Pribado
PARA LAMANG SA SENIOR HIGH SCHOOL: st nd A14. Semestre (1 /2 ): A15. Track : A16. Strand (if any): ____________________________ _______________________________________ _____________________________________________

B. IMPORMASYON NG ESTUDYANTE
B1. - Numero na nakalagay sa Sertipiko ng Kapanganakan (Birth Certificate) mula sa PSA (kung may dala nang kopya) - Numero na nakalagay sa B2. Learner Reference Number (LRN) Learner Reference Sertipiko ng Kapanganakan Number (LRN) (Birth Certificate) mula sa PSA (kung may dala nang kopya)	B1. - Numero na nakalagay sa Sertipiko ng Kapanganakan (Birth Certificate) mula sa PSA (kung may dala nang kopya)	B2. Learner Reference Number (LRN)

B3. APELYIDO APELYIDO B4. PANGALAN PANGALAN B5. GITNANG PANGALAN B6. EXTENSION NAME e.g. Jr., III (kung mayroon) __________________________________________________ EXTENSION NAME e.g. Jr., III (kung mayroon) __________________________________________________
B3. APELYIDO
B4. PANGALAN
B3. APELYIDO APELYIDO B4. PANGALAN PANGALAN B5. GITNANG PANGALAN B6. EXTENSION NAME e.g. Jr., III (kung mayroon) __________________________________________________ EXTENSION NAME e.g. Jr., III (kung mayroon) __________________________________________________ B5. GITNANG PANGALAN
B6. EXTENSION NAME e.g. Jr., III (kung mayroon) __________________________________________________
B7. Petsa ng Kapanganakan (Buwan/Araw/Taon) Petsa ng Kapanganakan / / (Buwan/Araw/Taon) B9. Kasarian B8. Edad Edad Lalaki Babae Kasarian B10. Nabibilang sa katutubong grupo/ Komunidad ng Katutubong Kultural Nabibilang sa katutubong grupo/ Komunidad Oo Hindi ng Katutubong Kultural B11. Kung oo, saang grupo nabibilang: _______________________________________ Kung oo, saang grupo nabibilang: _______________________________________ B12. Kinagisnang wika: ___________________________________ Kinagisnang wika: ___________________________________ B13. Relihiyon: __________________________________________ Relihiyon: __________________________________________
B7. Petsa ng Kapanganakan (Buwan/Araw/Taon)	/	/	PARA SA MGA MAG-AARAL NA MAY KAPANSANAN
B14. Ang mag-aaral ba ay nangangailangan ng espesyal na tulong sa pag-aaral? (hal.: sa pisikal, mental, kondisyong medical, bukod sa iba pa) Mayroon Wala B15. Kung MAYROON, isulat kung ano ang natatanging kalagayan ng bata:
B8. Edad	B9. Kasarian	Lalaki	Babae	B14. Ang mag-aaral ba ay nangangailangan ng espesyal na tulong sa pag-aaral? (hal.: sa pisikal, mental, kondisyong medical, bukod sa iba pa) Mayroon Wala B15. Kung MAYROON, isulat kung ano ang natatanging kalagayan ng bata:
Mayroon	Wala
B10. Nabibilang sa katutubong grupo/ Komunidad ng Katutubong Kultural	Oo	Hindi	B14. Ang mag-aaral ba ay nangangailangan ng espesyal na tulong sa pag-aaral? (hal.: sa pisikal, mental, kondisyong medical, bukod sa iba pa) Mayroon Wala B15. Kung MAYROON, isulat kung ano ang natatanging kalagayan ng bata:
B11. Kung oo, saang grupo nabibilang: _______________________________________	B16. May nagagamit bang ' assistive technology devices ' sa inyong bahay tulad ng screen reader, braille or DAISY ? Mayroon Wala B17. Kung MAYROON, isulat kung ano ito:
B12. Kinagisnang wika: ___________________________________	Mayroon	Wala
B13. Relihiyon: __________________________________________

TIRAHAN
B18. Numero ng bahay at kalye B19. Subdivision / baryo/ purok/ sitio B20. Barangay
B21. Lungsod/ Munisipalidad B22.Probinsiya/ Lalawigan B23.Rehiyon

C. IMPORMASYON NG MAGULANG/TAGAPAG-ALAGA
C1. Buong pangalan (Apelyido, Pangalan, Gitnang Pangalan)	C6. Buong pagkadalagang pangalan (Apelyido, Pangalan, Gitnang Pangalan)	C11. Buong pangalan (Apelyido, Pangalan, Gitnang Pangalan)
C2. Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________	C7. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________	C12. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________
C2. Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Bokasyonal Kolehiyo Iba pa:: _______________ Hindi nakapag-aral Sekondarya Elementarya	C7. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________	C7. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Iba pa:: _______________ Kolehiyo Sekondarya Hindi nakapag-aral Elementarya	C12. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________	C12. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Bokasyonal Kolehiyo Iba pa:: _______________ Hindi nakapag-aral Sekondarya Elementarya
C2. Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Bokasyonal Kolehiyo Iba pa:: _______________ Hindi nakapag-aral Sekondarya	C7. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Iba pa:: _______________ Kolehiyo Sekondarya	C12. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Bokasyonal Kolehiyo Iba pa:: _______________ Hindi nakapag-aral Sekondarya
C2. Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Bokasyonal Kolehiyo	C7. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Iba pa:: _______________ Kolehiyo	C12. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Bokasyonal Kolehiyo
C2. Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Bokasyonal	C7. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Iba pa:: _______________ Kolehiyo Sekondarya Hindi nakapag-aral Elementarya Degring Masteral at Doktorado Bokasyonal	C12. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Bokasyonal
Degring Masteral at Doktorado	C7. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Iba pa:: _______________ Kolehiyo Sekondarya Hindi nakapag-aral Elementarya Degring Masteral at Doktorado	Degring Masteral at Doktorado
C2. Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Bokasyonal Kolehiyo Iba pa:: _______________ Hindi nakapag-aral	C7. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Iba pa:: _______________ Kolehiyo Sekondarya Hindi nakapag-aral	C12. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Bokasyonal Kolehiyo Iba pa:: _______________ Hindi nakapag-aral
C2. Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Bokasyonal Kolehiyo Iba pa:: _______________	C7. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Iba pa:: _______________	C12. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Elementarya Sekondarya Kolehiyo Bokasyonal Degring Masteral at Doktorado Masteral at Doktorado Hindi nakapag-aral Iba pa:: _______________ Bokasyonal Kolehiyo Iba pa:: _______________
C3. Katayuan sa trabaho Full time time Part time Self-employed (hal.:negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho	C8. Katayuan sa trabaho Full time time Part time time Self-employed (hal.:negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho nagtatrabaho	C13. Katayuan sa trabaho Full time Part time Self-employed (hal.: negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho
Full time	C8. Katayuan sa trabaho Full time time Part time time Self-employed (hal.:negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho nagtatrabaho	Full time	C13. Katayuan sa trabaho Full time Part time Self-employed (hal.: negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho	C13. Katayuan sa trabaho Full time Part time Self-employed (hal.: negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Self-employed (hal.: negosyong pampamilya) Part time Hindi nagtatrabaho Full time
C3. Katayuan sa trabaho Full time time Part time Self-employed (hal.:negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Self-employed (hal.:negosyong pampamilya) Part time	Part time	C13. Katayuan sa trabaho Full time Part time Self-employed (hal.: negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Self-employed (hal.: negosyong pampamilya) Part time
C3. Katayuan sa trabaho Full time time Part time Self-employed (hal.:negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Self-employed (hal.:negosyong pampamilya)	C8. Katayuan sa trabaho Full time time Part time time Self-employed (hal.:negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho nagtatrabaho Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Self-employed (hal.:negosyong pampamilya)	C13. Katayuan sa trabaho Full time Part time Self-employed (hal.: negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Self-employed (hal.: negosyong pampamilya)
C3. Katayuan sa trabaho Full time time Part time Self-employed (hal.:negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine	C8. Katayuan sa trabaho Full time time Part time time Self-employed (hal.:negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho nagtatrabaho Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine	C13. Katayuan sa trabaho Full time Part time Self-employed (hal.: negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine

C3. Katayuan sa trabaho Full time time Part time Self-employed (hal.:negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Self-employed (hal.:negosyong pampamilya) Part time Hindi nagtatrabaho	Hindi nagtatrabaho	C13. Katayuan sa trabaho Full time Part time Self-employed (hal.: negosyong pampamilya) Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Hindi nagtatrabaho Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Self-employed (hal.: negosyong pampamilya) Part time Hindi nagtatrabaho