C4. Nagtatrabaho sa bahay dulot ng community quarantine? Oo Hindi	C9. Nagtatrabaho sa bahay dulot ng community quarantine? Oo Hindi	C14. Nagtatrabaho sa bahay dulot ng community quarantine? Oo Hindi
Oo	C4. Nagtatrabaho sa bahay dulot ng community quarantine? Oo Hindi Hindi	C9. Nagtatrabaho sa bahay dulot ng community quarantine? Oo Hindi	Oo	Hindi	C14. Nagtatrabaho sa bahay dulot ng community quarantine? Oo Hindi	Oo	C14. Nagtatrabaho sa bahay dulot ng community quarantine? Oo Hindi Hindi
C5. Numero sa telepono (cellphone/ telephone)	C10. Numero sa telepono (cellphone/ telephone)	C15. Numero sa telepono (cellphone/ telephone)

Oo	Hindi

D. KAPASIDAD AT KAPARAANAN NG TAHANAN PARA SA DISTANCE LEARNING
D1. Paano pumapasok ang bata sa paaralan? Piliin ang lahat ng naaangkop.
naglalakad sumasakay sa pampublikong sasakyan (panlupa o pantubig) sa pampublikong sasakyan (panlupa o pantubig) may sasakyang pampamilya sasakyang may tagahatid pampamilya	naglalakad	sumasakay sa pampublikong sasakyan (panlupa o pantubig)	may sasakyang pampamilya	naglalakad sumasakay sa pampublikong sasakyan (panlupa o pantubig) sa pampublikong sasakyan (panlupa o pantubig) may sasakyang pampamilya sasakyang may tagahatid pampamilya may tagahatid

D2. Ilang miyembro sa inyong tahanan (kabilang na ang i-eenrol) ang mag-aaral ngayong taong panuruan 2020-2021? Ilagay kung ilan sa bawat baitang.	D3. Sino-sino sa miyembro ng inyong tahanan ang maaaring tumulong sa distance learning na pag-aaral ng bata? Piliin ang lahat ng naaangkop.
Kinder _______	Baitang 4 ______	Baitang 8 ______	Baitang12 ______	magulang o tagapag-alaga iba pa (tutor, katulong) nakatatandang kapatid wala lolo o lola may kakayahang mag-aral ang bata nang mag-isa iba pang kamag-anak
Baitang 1 _______	Baitang 5 ______	Baitang 9 ______	Iba pa: _______	magulang o tagapag-alaga iba pa (tutor, katulong) nakatatandang kapatid wala lolo o lola may kakayahang mag-aral ang bata nang mag-isa iba pang kamag-anak nakatatandang kapatid	wala
Baitang 2 _______	Baitang 6 ______	Baitang 10 ______	(Hal.: Kolehiyo, bokasyonal at iba pa.)	magulang o tagapag-alaga iba pa (tutor, katulong) nakatatandang kapatid wala lolo o lola may kakayahang mag-aral ang bata nang mag-isa iba pang kamag-anak nakatatandang kapatid may kakayahang mag-aral ang bata nang mag-isa lolo o lola	magulang o tagapag-alaga iba pa (tutor, katulong) nakatatandang kapatid wala lolo o lola may kakayahang mag-aral ang bata nang mag-isa iba pang kamag-anak nakatatandang kapatid may kakayahang mag-aral ang bata nang mag-isa
Baitang 3 _______	Baitang 7 ______	Baitang 11 ______

D4. Anong mga kagamitan sa tahanan ang magagamit ng bata para sa pag-aaral? cable TV TV radio non-cable TV TV desktop computer computer basic cellphone laptop smartphone wala tablet Iba pa : __________ pa : __________ D7. Ano- anong pamamaraan ng ' distance learning' ang nais mo para sa iyong anak? Piliin ang lahat ng naaangkop.	D5. Mayroon ka bang paraan para maka- connect sa internet Mayroon Wala Kung WALA, laktawan ang D6.	D6. Paano ka nakaka- connect sa internet ? Pillin ang lahat ng naangkop. sariling mobile data mobile data sariling DSL, WIFI o satellite computer shop Sa iba pang lugar sa labas ng bahay na may connection ng internet tulad ng silid-aklatan, barangay/munisipyo, kapitbahay o kamag-anak wala
cable TV	radio	D5. Mayroon ka bang paraan para maka- connect sa internet Mayroon Wala Kung WALA, laktawan ang D6.	Mayroon	D6. Paano ka nakaka- connect sa internet ? Pillin ang lahat ng naangkop. sariling mobile data mobile data sariling DSL, WIFI o satellite computer shop Sa iba pang lugar sa labas ng bahay na may connection ng internet tulad ng silid-aklatan, barangay/munisipyo, kapitbahay o kamag-anak wala	sariling mobile data
non-cable TV	desktop computer	D6. Paano ka nakaka- connect sa internet ? Pillin ang lahat ng naangkop. sariling mobile data mobile data sariling DSL, WIFI o satellite computer shop Sa iba pang lugar sa labas ng bahay na may connection ng internet tulad ng silid-aklatan, barangay/munisipyo, kapitbahay o kamag-anak wala Sa iba pang lugar sa labas ng bahay na may connection ng internet tulad ng silid-aklatan, barangay/munisipyo, kapitbahay o kamag-anak computer shop sariling DSL, WIFI o satellite
smartphone	wala	D5. Mayroon ka bang paraan para maka- connect sa internet Mayroon Wala Kung WALA, laktawan ang D6. Wala	D6. Paano ka nakaka- connect sa internet ? Pillin ang lahat ng naangkop. sariling mobile data mobile data sariling DSL, WIFI o satellite computer shop Sa iba pang lugar sa labas ng bahay na may connection ng internet tulad ng silid-aklatan, barangay/munisipyo, kapitbahay o kamag-anak wala Sa iba pang lugar sa labas ng bahay na may connection ng internet tulad ng silid-aklatan, barangay/munisipyo, kapitbahay o kamag-anak computer shop

tablet	Iba pa : __________	D6. Paano ka nakaka- connect sa internet ? Pillin ang lahat ng naangkop. sariling mobile data mobile data sariling DSL, WIFI o satellite computer shop Sa iba pang lugar sa labas ng bahay na may connection ng internet tulad ng silid-aklatan, barangay/munisipyo, kapitbahay o kamag-anak wala	D6. Paano ka nakaka- connect sa internet ? Pillin ang lahat ng naangkop. sariling mobile data mobile data sariling DSL, WIFI o satellite computer shop Sa iba pang lugar sa labas ng bahay na may connection ng internet tulad ng silid-aklatan, barangay/munisipyo, kapitbahay o kamag-anak wala Sa iba pang lugar sa labas ng bahay na may connection ng internet tulad ng silid-aklatan, barangay/munisipyo, kapitbahay o kamag-anak
D5. Mayroon ka bang paraan para maka- connect sa internet Mayroon Wala Kung WALA, laktawan ang D6.	D6. Paano ka nakaka- connect sa internet ? Pillin ang lahat ng naangkop. sariling mobile data mobile data sariling DSL, WIFI o satellite computer shop Sa iba pang lugar sa labas ng bahay na may connection ng internet tulad ng silid-aklatan, barangay/munisipyo, kapitbahay o kamag-anak wala	D6. Paano ka nakaka- connect sa internet ? Pillin ang lahat ng naangkop. sariling mobile data mobile data sariling DSL, WIFI o satellite computer shop Sa iba pang lugar sa labas ng bahay na may connection ng internet tulad ng silid-aklatan, barangay/munisipyo, kapitbahay o kamag-anak wala Sa iba pang lugar sa labas ng bahay na may connection ng internet tulad ng silid-aklatan, barangay/munisipyo, kapitbahay o kamag-anak
wala

D8. Anong mga hadlang ang maaaring makaapekto sa proseso ng pagkatuto ng iyong anak gamit ang distance education? Piliin ang lahat ng naaangkop.
online learning learning pagkatutong modyular modyular telebisyon magkahalong pagtuturo sa silid-aralan at ang apat na radyo nabanggit sa taas Iba pa: ________________	kawalan ng gadgets /kagamitan ng gadgets /kagamitan may mga kasabay na ibang gawaing bahay mga kasabay na ibang gawaing bahay kakulangan sa badyet para sa kawalan ng lugar para sa pag-aaral load/data Hindi maayos na koneksiyon sa cellphone/internet maayos na koneksiyon sa mga sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community quarantine sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay cellphone/internet mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community may suliraning pangkalusugan quarantine Iba pa: ____________________________________ pa: ____________________________________ nahihirapang mag-aral nang mag-isa mag-aral nang mag-isa
kawalan ng gadgets /kagamitan	may mga kasabay na ibang gawaing bahay
online learning	pagkatutong modyular	kawalan ng gadgets /kagamitan ng gadgets /kagamitan may mga kasabay na ibang gawaing bahay mga kasabay na ibang gawaing bahay kakulangan sa badyet para sa kawalan ng lugar para sa pag-aaral load/data Hindi maayos na koneksiyon sa cellphone/internet maayos na koneksiyon sa mga sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community quarantine sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay cellphone/internet mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community may suliraning pangkalusugan quarantine Iba pa: ____________________________________ pa: ____________________________________ nahihirapang mag-aral nang mag-isa mag-aral nang mag-isa	kawalan ng gadgets /kagamitan ng gadgets /kagamitan may mga kasabay na ibang gawaing bahay mga kasabay na ibang gawaing bahay kakulangan sa badyet para sa kawalan ng lugar para sa pag-aaral load/data Hindi maayos na koneksiyon sa cellphone/internet maayos na koneksiyon sa mga sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community quarantine sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay cellphone/internet mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community may suliraning pangkalusugan quarantine Iba pa: ____________________________________ pa: ____________________________________ nahihirapang mag-aral nang mag-isa mag-aral nang mag-isa kawalan ng lugar para sa pag-aaral kakulangan sa badyet para sa load/data	kawalan ng gadgets /kagamitan ng gadgets /kagamitan may mga kasabay na ibang gawaing bahay mga kasabay na ibang gawaing bahay kakulangan sa badyet para sa kawalan ng lugar para sa pag-aaral load/data Hindi maayos na koneksiyon sa cellphone/internet maayos na koneksiyon sa mga sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community quarantine sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay cellphone/internet mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community may suliraning pangkalusugan quarantine Iba pa: ____________________________________ pa: ____________________________________ nahihirapang mag-aral nang mag-isa mag-aral nang mag-isa kawalan ng lugar para sa pag-aaral

online learning learning pagkatutong modyular modyular telebisyon magkahalong pagtuturo sa silid-aralan at ang apat na radyo nabanggit sa taas Iba pa: ________________ magkahalong pagtuturo sa silid-aralan at ang apat na nabanggit sa taas	kawalan ng gadgets /kagamitan ng gadgets /kagamitan may mga kasabay na ibang gawaing bahay mga kasabay na ibang gawaing bahay kakulangan sa badyet para sa kawalan ng lugar para sa pag-aaral load/data Hindi maayos na koneksiyon sa cellphone/internet maayos na koneksiyon sa mga sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community quarantine sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay cellphone/internet mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community may suliraning pangkalusugan quarantine Iba pa: ____________________________________ pa: ____________________________________ nahihirapang mag-aral nang mag-isa mag-aral nang mag-isa	Hindi maayos na koneksiyon sa cellphone/internet	mga sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community quarantine
radyo	online learning learning pagkatutong modyular modyular telebisyon magkahalong pagtuturo sa silid-aralan at ang apat na radyo nabanggit sa taas Iba pa: ________________ magkahalong pagtuturo sa silid-aralan at ang apat na nabanggit sa taas	kawalan ng gadgets /kagamitan ng gadgets /kagamitan may mga kasabay na ibang gawaing bahay mga kasabay na ibang gawaing bahay kakulangan sa badyet para sa kawalan ng lugar para sa pag-aaral load/data Hindi maayos na koneksiyon sa cellphone/internet maayos na koneksiyon sa mga sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community quarantine sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay cellphone/internet mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community may suliraning pangkalusugan quarantine Iba pa: ____________________________________ pa: ____________________________________ nahihirapang mag-aral nang mag-isa mag-aral nang mag-isa	Hindi maayos na koneksiyon sa cellphone/internet	mga sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community quarantine
kawalan ng gadgets /kagamitan ng gadgets /kagamitan may mga kasabay na ibang gawaing bahay mga kasabay na ibang gawaing bahay kakulangan sa badyet para sa kawalan ng lugar para sa pag-aaral load/data Hindi maayos na koneksiyon sa cellphone/internet maayos na koneksiyon sa mga sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community quarantine sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay cellphone/internet mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community may suliraning pangkalusugan quarantine Iba pa: ____________________________________ pa: ____________________________________ nahihirapang mag-aral nang mag-isa mag-aral nang mag-isa kawalan ng lugar para sa pag-aaral kakulangan sa badyet para sa load/data may suliraning pangkalusugan
kawalan ng gadgets /kagamitan ng gadgets /kagamitan may mga kasabay na ibang gawaing bahay mga kasabay na ibang gawaing bahay kakulangan sa badyet para sa kawalan ng lugar para sa pag-aaral load/data Hindi maayos na koneksiyon sa cellphone/internet maayos na koneksiyon sa mga sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community quarantine sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay cellphone/internet mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community may suliraning pangkalusugan quarantine Iba pa: ____________________________________ pa: ____________________________________ nahihirapang mag-aral nang mag-isa mag-aral nang mag-isa	kawalan ng gadgets /kagamitan ng gadgets /kagamitan may mga kasabay na ibang gawaing bahay mga kasabay na ibang gawaing bahay kakulangan sa badyet para sa kawalan ng lugar para sa pag-aaral load/data Hindi maayos na koneksiyon sa cellphone/internet maayos na koneksiyon sa mga sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community quarantine sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay cellphone/internet mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community may suliraning pangkalusugan quarantine Iba pa: ____________________________________ pa: ____________________________________ nahihirapang mag-aral nang mag-isa mag-aral nang mag-isa kawalan ng lugar para sa pag-aaral kakulangan sa badyet para sa load/data may suliraning pangkalusugan	mga sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community quarantine
kawalan ng gadgets /kagamitan ng gadgets /kagamitan may mga kasabay na ibang gawaing bahay mga kasabay na ibang gawaing bahay kakulangan sa badyet para sa kawalan ng lugar para sa pag-aaral load/data Hindi maayos na koneksiyon sa cellphone/internet maayos na koneksiyon sa mga sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community quarantine sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay cellphone/internet mula sa komunidad/kapitbahay nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community may suliraning pangkalusugan quarantine Iba pa: ____________________________________ pa: ____________________________________ nahihirapang mag-aral nang mag-isa mag-aral nang mag-isa	nahihirapang mag-aral nang mag-isa	Iba pa: ____________________________________

Aking pinatutunayan na ang nabanggit na impormasyon ay totoo at tama sa abot ng aking kaalaman at pinahihintulutan kong gamitin ng kagawaran ng edukasyon ang mga impormasyon ng aking anak upang makabuo at/o i- update ang kanyang profile sa learner information system . Ang mga impormasyon dito at dapat na ituring na kumpidensiyal at naaayon sa Data Privacy Act of 2012 .

Lagda sa Ibabaw ng Pangalan ng Magulang/Tagapag-alaga	Petsa

Para lamang sa empleyado ng Paaralan. Sasagutan ng Gurong Tagapayo

PETSA NG UNANG ARAW NG PAGDALO (Month/Day/Year)	/	/
Baitang	Track (para sa SHS)