# PAGPAPATALA NG MAG-AARAL AT SURVEY FORM

### HINDI IPINAGBIBILI ANG FORM NA ITO

- 2. Basahing mabuti ang mga tanong at sagutan ang mga angkop na espasyo at isulat nang maayos sa MALALAKING TITIK ang iyong mga sagot. Sa mga aytem na hindi angkop, ilagay ang N/A.
- 3. Para sa mga katanungan at paglilinaw, humingi ng tulong sa guro/ taong nakatalaga.

A. ANTAS AT IMPORMASYON NG PAARALAN
A1. Taong Panuruan	-	A2. I-check lamang ang naaangkop	Walang LRN	May LRN	A3.	Returning (Balik-Aral)
A4. Baitang na nais ipatala: _______________________	A7. Huling paaralang pinasukan: A8. ID ng Paaralan: ____________________________________ ___________________	A11. Paaralan kung saan nais i-enroll ang mag-aaral: A12. ID ng Paaralan: ________________________________________ __________________
A5. Huling baitang na natapos: _______________________	A9. Adres ng Paaralan ___________________________________________________________	A13. Addres ng Paaralan _______________________________________________________________
A6. Huling natapos na taon sa paaralan : __________________	A10. Uri ng Paaralan Pampubliko Pribado
PARA LAMANG SA SENIOR HIGH SCHOOL: st nd A14. Semestre (1 /2 ): A15. Track : A16. Strand (if any): ____________________________ _______________________________________ _____________________________________________

B. IMPORMASYON NG ESTUDYANTE
B1. - Numero na nakalagay sa Sertipiko ng Kapanganakan (Birth Certificate) mula sa PSA (kung may dala nang kopya) - Numero na nakalagay sa B2. Learner Reference Number (LRN) Learner Reference Sertipiko ng Kapanganakan Number (LRN) (Birth Certificate) mula sa PSA (kung may dala nang kopya)	B1. - Numero na nakalagay sa Sertipiko ng Kapanganakan (Birth Certificate) mula sa PSA (kung may dala nang kopya)	B2. Learner Reference Number (LRN)

B3. APELYIDO APELYIDO B4. PANGALAN PANGALAN B5. GITNANG PANGALAN B6. EXTENSION NAME e.g. Jr., III (kung mayroon) __________________________________________________ EXTENSION NAME e.g. Jr., III (kung mayroon) __________________________________________________
B3. APELYIDO
B4. PANGALAN
B3. APELYIDO APELYIDO B4. PANGALAN PANGALAN B5. GITNANG PANGALAN B6. EXTENSION NAME e.g. Jr., III (kung mayroon) __________________________________________________ EXTENSION NAME e.g. Jr., III (kung mayroon) __________________________________________________ B5. GITNANG PANGALAN
B6. EXTENSION NAME e.g. Jr., III (kung mayroon) __________________________________________________
B7. Petsa ng Kapanganakan (Buwan/Araw/Taon) Petsa ng Kapanganakan / / (Buwan/Araw/Taon) B9. Kasarian B8. Edad Edad Lalaki Babae Kasarian B10. Nabibilang sa katutubong grupo/ Komunidad ng Katutubong Kultural Nabibilang sa katutubong grupo/ Komunidad Oo Hindi ng Katutubong Kultural B11. Kung oo, saang grupo nabibilang: _______________________________________ Kung oo, saang grupo nabibilang: _______________________________________ B12. Kinagisnang wika: ___________________________________ Kinagisnang wika: ___________________________________ B.13 Relihiyon: __________________________________________ B 18. Email Address _______________________________________ Relihiyon: __________________________________________ B 18. Email Address _______________________________________
B7. Petsa ng Kapanganakan (Buwan/Araw/Taon)	/	/	PARA SA MGA MAG-AARAL NA MAY KAPANSANAN
B14. Ang mag-aaral ba ay nangangailangan ng espesyal na tulong sa pag-aaral? (hal.: sa pisikal, mental, kondisyong medical, bukod sa iba pa) Mayroon Wala B15. Kung MAYROON, isulat kung ano ang natatanging kalagayan ng bata:
B8. Edad	B9. Kasarian	Lalaki	Babae	B14. Ang mag-aaral ba ay nangangailangan ng espesyal na tulong sa pag-aaral? (hal.: sa pisikal, mental, kondisyong medical, bukod sa iba pa) Mayroon Wala B15. Kung MAYROON, isulat kung ano ang natatanging kalagayan ng bata:
Mayroon	Wala
B10. Nabibilang sa katutubong grupo/ Komunidad ng Katutubong Kultural	Oo	Hindi	B14. Ang mag-aaral ba ay nangangailangan ng espesyal na tulong sa pag-aaral? (hal.: sa pisikal, mental, kondisyong medical, bukod sa iba pa) Mayroon Wala B15. Kung MAYROON, isulat kung ano ang natatanging kalagayan ng bata:
B11. Kung oo, saang grupo nabibilang: _______________________________________	B16. May nagagamit bang ' assistive technology devices ' sa inyong bahay tulad ng screen reader, braille or DAISY ? Mayroon Wala B17. Kung MAYROON, isulat kung ano ito:
B12. Kinagisnang wika: ___________________________________	Mayroon	Wala
B.13 Relihiyon: __________________________________________ B 18. Email Address _______________________________________

TIRAHAN
B19. Numero ng bahay at kalye B20. Subdivision / baryo/ purok/ sitio B21. Barangay
B22. Lungsod/ Munisipalidad B23.Probinsiya/ Lalawigan B24.Rehiyon

C. IMPORMASYON NG MAGULANG/TAGAPAG-ALAGA
C1. Buong pangalan (Apelyido, Pangalan, Gitnang Pangalan)	C4. Buong pagkadalagang pangalan (Apelyido, Pangalan, Gitnang Pangalan)	C7. Buong pangalan (Apelyido, Pangalan, Gitnang Pangalan)
C2. Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag aral ng Teknikal /Bokasyonal	C5. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal	C8. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal
C2. Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Elementarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Sekundarya Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Hindi Nakapag-aral	C5. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal	C5. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakatuntong ng Elementarya Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakapagtapos ng Sekundarya Hindi Nakapag-aral	C8. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal	C8. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Elementarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Sekundarya Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Hindi Nakapag-aral
C2. Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Elementarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Sekundarya Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat	C5. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakatuntong ng Elementarya Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat	C8. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Elementarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Sekundarya Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat
C2. Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Elementarya	C5. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakatuntong ng Elementarya	C8. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Elementarya
C2. Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Elementarya	C5. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakatuntong ng Elementarya Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakapagtapos ng Sekundarya Hindi Nakapag-aral Nakatuntong ng Sekundarya Nakapagtapos ng Elementarya	C8. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Elementarya
Nakatuntong ng Sekundarya	C5. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakatuntong ng Elementarya Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakapagtapos ng Sekundarya Hindi Nakapag-aral Nakatuntong ng Sekundarya	Nakatuntong ng Sekundarya
C2. Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Elementarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Sekundarya	C5. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakatuntong ng Elementarya Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakapagtapos ng Sekundarya	C8. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Elementarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Sekundarya
C2. Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Elementarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag aral ng Teknikal /Bokasyonal	C5. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal	C8. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos Hindi Nakapag-aral Hindi Nakapag-aral pero marunong magbasa at magsulat Nakatuntong ng Elementarya Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Sekundarya ng Sekundarya Nakapagtapos ng Sekundarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal Nakapagtapos ng Elementarya Nakatuntong ng Elementarya Nakapag-aral Pagkatapos ng Sekundarya (Kolehiyo,Masteral/Doktorado) o Nakapag- aral ng Teknikal /Bokasyonal

C3. Numero sa telepono (cellphone/ telephone)& email add	C6. Numero sa telepono (cellphone/ telephone)& email add	C9. Numero sa telepono (cellphone/ telephone)& email add

Oo	Hindi