####### Valsts akciju sabiedrība "Latvijas Dzelzceļš" Gogoļa iela 3, Rīga, LV-1547, Latvija

####### Klientu serviss bezmaksas tālrunis: 80001181 e-pasts: uzzinas@ldz.lv www.ldz.lv

## PIETEIKUMS Pieslēgumam uz laiku līdz 14 dienām

###### Objekta ID

(ja tāds ir)

Klienta informācija:	Vārds, uzvārds / Uzņēmuma nosaukums:
Personas kods / Uzņēmuma reģistrācijas Nr.:
Uzņēmuma vadītājs / Pilnvarotā persona:
Kontaktinformācija:	Deklarētā / Juridiskā adrese: LV-
Korespondences adrese (ja atšķiras no deklarētās / juridiskās adreses): LV-
Tālrunis:	E-pasta adrese:
Ar pieslēgumu ierīkošanu saistītos dokumentus sūtīt:	e-pasta adrese vai korespondences adrese
Atbildīgā persona par elektroietaišu ekspluatāciju:	Vārds uzvārds / tālrunis / drošības tehnikas grupa
Objekta informācija, kurā nepieciešams elektrotīkla pieslēgums:	Objekta nosaukums (dzīvoklis, māja, birojs, ražotne u.c.):	Līguma Nr., kurā iekļaut objektu (ja ir noslēgts līgums):
Objekta adrese: LV-
Nepieciešamais pieslēguma laiks no:	Datums, pulksteņa laiks: No . . , plkst. : Līdz . . , plkst. : (ieskaitot)
Tehniskie rādītāji	Kopā nepieciešamie
Nepieciešamās vienlaicīgās slodzes lielums (kW)
Ievada aizsardzības aparāta nominālā strāva (A) (jānorāda obligāti)
Spriegums (V), fāžu skaits (jānorāda obligāti)
Darbības laiks diennaktī (stundas)

##### Pielikumā pievienojiet dokumentus:

pilnvaru, kas apliecina, ka uzņēmums pilnvarojis Jūs iesniegt šo pieteikumu/ notariāli apstiprinātu pilnvaru, kas apliecina, ka fiziska persona Jūs pilnvarojusi iesniegt šo pieteikumu;

######### teritorijas plānu ar atzīmētu pieslēguma vietu, ja tāds ir.

##### Parakstot šo Pieteikumu, apliecinu, ka:

- - sniegtā informācija ir patiesa, iesniegto dokumentu kopijas atbilst oriģinālam, kā arī esmu informēts, ka nepatiesas informācijas sniegšanas gadījumā varu tikt saukts pie likumā noteiktās atbildības;
- - apņemos apmaksāt rēķinu par īslaicīgā pieslēguma ierīkošanu pēc klienta pieprasījuma un veikt norēķinus par patērēto elektroenerģiju;
- - apņemos nodrošināt to, ka līdz pieslēguma vietai būs noguldīts nepieciešamā šķērsgriezuma kabelis un nodrošināta tā aizsardzība pret mehāniskiem bojājumiem (nosegvāki, nostiprināšana augstumā u.c.);
- - apliecinu, ka pieslēdzamās elektroiekārtas vai ierīces atbildīs tehniskajām normām un gatavas sprieguma ieslēgšanai;
- - sprieguma ieslēgšanas brīdī objektā atradīsies par manu elektroietaišu atbildīgā persona un apliecinās pieslēgšanas faktu;
- - apņemos nodrošināt pieslēgto elektroiekārtu vai ierīču ekspluatāciju atbilstoši tehniskās ekspluatācijas un elektrodrošības noteikumu un standartu prasībām un uzņemos atbildību par jebkādām sekām, kas varētu rasties minēto elektroiekārtu vai ierīču neatbilstošas ekspluatācijas rezultātā;
- - piekrītu, ka netikšu informēts par sprieguma atslēgšanu, ja VAS "Latvijas dzelzceļš" veiks darbus tīklā;
- - esmu informēts un apzinos, ka pieteikumā norādītos personas datus VAS "Latvijas Dzelzceļš" apstrādā pieteikumā norādīto darbību izpildes nolūkiem. Citiem nolūkiem VAS “Latvijas Dzelzceļš” veic personas datu apstrādi atbilstoši Klientu datu apstrādes principiem (VAS "Latvijas Dzelzceļš" rūpējas par to, lai klientu dati tiktu apstrādāti godīgi, likumīgi un pārredzami, atrastos drošībā un tiktu ievērotas jūsu tiesības);
- - esmu informēts, ka VAS "Latvijas Dzelzceļš" ir tiesīgs nodot manus personas datus un ar tehniskā risinājuma izstrādi saistīto informāciju, kas ir vai varētu būt nepieciešama savstarpēji saistītu tehnisku noteikumu izsniegšanai un kopēja pieslēguma vairāku sistēmas lietotāju pieslēguma projektēšanai, šajā procesā iesaistītājām trešajām personām.

### . .

(datums) (paraksts) (paraksta atšifrējums)