Załącznik do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 13.12.2018 r. (Dz. U. poz. 2342)

Wniosek osoby niepełnosprawnej dotyczący środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo działalności w formie spółdzielni socjalnej Niniejszy wniosek powinien być wypełniony w języku polskim we wszystkich wymaganych polach
Ten wniosek składa się, aby otrzymać środki na rozpoczęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo działalności w formie spółdzielni socjalnej. Starosta przyznaje środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zwanego dalej „PFRON”, na ten cel na podstawie umowy, zgodnie z art. 12a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudniania osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511, Wn-O z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”. Wniosek składa się przed zawarciem umowy przyznającej te środki.
i	O O środki może wnioskować osoba, której niepełnosprawność potwierdza co najmniej jedno z orzeczeń wymienionych w Osoba ta w dniu złożenia wniosku powinna być zatrudnieniu2. zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy, zwanym dalej „PUP”, jako bezrobotna lub poszukująca pracy niepozostająca w Proszę złożyć oświadczenia wstawiając znak „x” w poniższych polach wyboru opisujących sytuację Wnioskodawcy.
Jestem q Jestem q osobą bezrobotną / poszukującą pracy niepozostającą w zatrudnieniu zarejestrowaną w PUP.
i	Wniosek Wn-O składa się do starosty właściwego ze względu na miejsce zarejestrowania Wnioskodawcy w tym PUP.
Składam q q q Składam q q q wniosek zwykły / korygujący. Nie złożyłam/nie złożyłem wniosku zwykłego w innym PUP / złożyłam/złożyłem wniosek zwykły ________________________________________ w innym PUP. Proszę wymienić wszystkie PUP, w których Pani złożyła/Pan złożył wniosek zwykły: _______________________________________________________________________________________________________________________ .
i	Wniosek Wniosek Wn-O może złożyć osoba, która nie otrzymała bezzwrotnych na cel, na który mają zostać przeznaczone środki, których dotyczy ten wniosek. Proszę złożyć oświadczenie wstawiając znak „x” w poniższych polach wyboru opisujących sytuację Wnioskodawcy.
Nie q q Nie q q otrzymałam/nie otrzymałem bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej / podjęcie działalności rolniczej / podjęcie działalności w formie spółdzielni socjalnej.
Dane i adres miejsca zamieszkania wnioskodawcy
Imię _________________________________ Imię _________________________________ i nazwisko: └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ tożsamości5: _________________________________ Nazwa, seria i numer dokumentu
Ulica: ______ ______ ________________________________________ Ulica: ______ ______ ________________________________________ Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: adresu6: ________________________ Kod pocztowy: Poczta: Identyfikator – └──┴──┘ └──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Dane kontaktowe wnioskodawcy
Ulica: ______ ______ ________________________________________ Ulica: ______ ______ ________________________________________ Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Telefon7: Faks7: E-mail7: ________________________ __________ __________ _____________________ Kod pocztowy: Poczta: – └──┴──┘ └──┴──┴──┘
Zakres wniosku
i	Środki, których dotyczy wniosek Wn-O, mogą zostać przyznane na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo działalności w formie spółdzielni socjalnej w kwocie: 1) nie wyższej niż 6-krotność przeciętnego wynagrodzenia, w przypadku zobowiązania do prowadzenia tej działalności lub członkostwa w spółdzielni socjalnej przez okres co najmniej 12 miesięcy, 2) wynoszącej od 6-krotności do 15-krotności przeciętnego wynagrodzenia, w przypadku zobowiązania do prowadzenia działalności lub członkostwa w spółdzielni socjalnej nieprzerwanie przez okres co najmniej 24 miesięcy.
Przeciętne q Przeciętne q wynagrodzenie w miesiącu złożenia , . Zobowiązuję się do prowadzenia planowanej działalności / └──┴──┴──┴──┘└──┴──┘ q / bycia członkiem spółdzielni socjalnej nieprzerwanie co najmniej przez miesięcy. Wnioskuję o przyznanie mi kwoty └──┴──┘ , zł. └──┴──┴──┴──┴──┘└──┴──┘

Wniosek str. 1/8 Wniosek str. 1/8 osoby niepełnosprawnej dotyczący środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo działalności w formie spółdzielni socjalnej