Главному врачу ГАУЗ «ДГКБ» г.Оренбурга

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ фамилия, инициалы гл.врача МО) от\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (фамилия, инициалы заявителя) ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе медицинской организации

#### (заполняется лично заявителем или его законным представителем)

Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем которого я являюсь) к медицинской организации \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (наименование МО) для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторно-поликлинической медицинской помощи порядок, условия и критерии доступности которой определены программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Оренбургской области бесплатной медицинской помощи на текущий год, а так же в ✔): связи с (нужное отметить знаком первичным выбором медицинской организации; выбором медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение года; выбором медицинской организации в связи со сменой места жительств; прекращением деятельности медицинской организации; откреплением от медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь исключительно детскому населению, в связи с достижением 18-летнего возраста. Осознаю, что я (представляемый) буду (будет) откреплен (а) от медицинской организации, в которой ранее получал (а) медицинскую помощь. Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

- I. Информация о гражданине
- 1.1 Фамилия \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Имя\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
- 1.2 Отчество (при наличии)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

#### (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3 Пол (нужное подчеркнуть): муж /жен 1.4 Дата рождения: «\_\_\_\_»\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_ г. 1.5.Место рождения \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 1.6 Гражданство\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 1.7 Полис ОМС: №\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 1.8 Краткое наименование страховой медицинской организации, в которой застрахован гражданин \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 1.9 Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_(при наличии) 1.10 Документ, удостоверяющий личность: вид документа:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (паспорт, другой документ, удостоверяющий личность) серия:\_\_\_\_\_\_номер\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ дата выдачи:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_кем выдан\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Вид на жительство (для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (серия, номер, дата и место выдачи документа)

- 1.11 Адрес постоянной регистрации

город (село, деревня):\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_район:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ область (край, республика):\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ улица \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, дом \_\_\_\_, корпус\_\_\_\_, квартира\_\_\_.