Остали подаци о подносиоцу захтева и члановима породице/домаћинства:
Презиме и име са Смањење или губитак радне способности или телесно оштећење или губитак радне Болест од већег социо-медицинског значаја од већег Редовно школовање инвалидитетом или способности или телесно Презиме и име са Смањење или губитак радне способности или телесно оштећење или губитак радне Болест од већег социо-медицинског значаја од већег Редовно школовање инвалидитетом или способности или телесно и име социо-медицинског школовање сметњама у развоју оштећење значаја	Презиме и име	Редовно школовање	Болест од већег социо-медицинског значаја	Дете са инвалидитетом или сметњама у развоју	Смањење или губитак радне способности или телесно оштећење

Породично домаћинство чији је члан настрадао или нестао у сукобима на просторијма бивше СФРЈ - ________________________________________________________________________________________________________________________ (уписати име и презиме несталог/настрадалог лица и сродство са подносиоцем захтева) да не Једнородитељске породице: 1. неутврђено очинство детета/деце 2. развод родитеља 3. смрт другог родитеља да не Члан породичног домаћинства је трудна жена: Подносилац захтева борави (има пријаву боравишта на основу избегличке легитимације и/или пребивалишта на основу личне карте) на територији општине Шид од ___________________________________________________________ године (навести тачан датум и/или годину).
Подаци о објекту
Опишите тренутно стање започетог објекта или објекта који желите да адаптирате: Површина: ______________ м2 Спратност: ______________ (нпр: подрум/сутерен, приземље, спрат, поткровље)
Наведите грађевинске радове које желите да извршите на објекту и врсту грађевинског материјала који Вам је потребан: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________
Општи подаци о објекту за који се тражи помоћ : Општина Шид, Место ________________ Улица ___________________________________ број ________
Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација 2 Озидано потковље 3 Само темељ 4 Локацијска дозвола 1 3 Постојећи инфраструктурни прикључци (заокружите редне бројеве) Озидано приземље Грађевинска дозвола докумената која поседујете за објекат (заокружите редне бројеве)	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација 2 Озидано потковље 3 Само темељ 4 Локацијска дозвола 1 3 Постојећи инфраструктурни прикључци (заокружите редне бројеве)	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве)
Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор	1	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација 2 Озидано потковље 3 Само темељ 4 Локацијска дозвола 1 3 Постојећи инфраструктурни прикључци (заокружите редне бројеве) Озидано приземље Грађевинска дозвола докумената која поседујете за објекат (заокружите редне бројеве) 4 Струја	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација 2 Озидано потковље 3 Само темељ 4 Локацијска дозвола 1	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација 2 Озидано потковље 3 Само темељ
Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација 2	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација 2 Озидано потковље 3 Само темељ 4 Локацијска дозвола 1 3 Постојећи инфраструктурни прикључци (заокружите редне бројеве) Озидано приземље
Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација 2 Озидано потковље 3 Само темељ 4 Локацијска дозвола 1 3	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација 2 Озидано потковље 3 Само темељ 4 Локацијска дозвола	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација 2 Озидано потковље 3	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација 2 Озидано потковље 3 Само темељ 4 Локацијска дозвола 1 3 Постојећи инфраструктурни прикључци (заокружите редне бројеве) Озидано приземље Грађевинска дозвола докумената која поседујете за објекат (заокружите редне бројеве) 4 Струја Озидан спрат
Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација 2 Озидано потковље 3 Само темељ 4 Локацијска дозвола 1 3 Постојећи инфраструктурни прикључци (заокружите редне бројеве) Озидано приземље Грађевинска дозвола докумената која поседујете за објекат (заокружите редне бројеве) 4	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација 2 Озидано потковље 3 Само темељ 4 Локацијска дозвола 1 3 Постојећи инфраструктурни прикључци (заокружите редне бројеве) Озидано приземље Грађевинска дозвола	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација 2 Озидано потковље 3 Само темељ 4	Врста докумената која поседујете за објекат Постојећи инфраструктурни Степен изграђености (заокружите редне прикључци (заокружите редне (заокружите редне бројеве) бројеве) бројеве) 1 Судски оверен купопродајни уговор 1 Струја 1 Само темељ 2 Власнички лист 2 Вода 2 Озидано приземље 3 Локацијска дозвола 3 Канализација 3 Озидан спрат 4 Грађевинска дозвола 4 Озидано потковље 2 Судски оверен купопродајни уговор Вода 1 2 Степен изграђености (заокружите редне бројеве) 3 Власнички лист Канализација 2 Озидано потковље