### Приложение № 1 к Политике «Знай своего клиента»

### АНКЕТА-ОПРОС (Клиента - юридического лица)

##### ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.

Полное наименование организации

2.

Контактная информация

2.1.

Городской телефон, факс

2.2 Мобильный телефон

2.3.

Интернет-сайт (доменное имя), с использованием которого оказываются услуги (при наличии)

2.4. Электронная почта

2.5.

Фамилия, имя и отчество контактного лица

2.6.

Адрес фактического местонахождения организации

3.

Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с ПАО «МТС- þ: Банк» Отметьте

o

Расчетно-кассовое обслуживание

o

Проведение операций с ценными бумагами

o

Проведение расчетов в рублях

o

Получение банковских гарантий

o

Проведение расчетов в иностранной валюте

o

Зарплатный проект

o

Получение кредитов

o

Иное

o

Размещение свободных денежных средств в депозит

4.

Численность сотрудников организации:

5.

Среднемесячный фонд оплаты труда

6.

Величина уставного капитала

6.1.

Зарегистрированный:

6.2. Оплаченный:

##### 7. Установление статуса налогового резидентства

7.1. Государство (территория) налогового резидентства ______________________________________________ Настоящим подтверждаю, что юридическое лицо
o является налогоплательщиком США (cid:0) ДА (cid:0) НЕТ
o является налогоплательщиком иностранного государства (кроме США) (cid:0) ДА (cid:0) НЕТ
В случае отнесения организации к категории иностранного налогоплательщика, обязуюсь предоставить запрошенную Банком информацию, а также выражаю согласие на передачу информации в иностранный налоговый орган, что является одновременно согласием на передачу такой информации в Центральный Банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов

7.2. Имеются ли бенефициарные владельцы (контролирующие лица) – физические лица, которые относятся к категории иностранных налогоплательщиков и которые прямо или косвенно (через третьих лиц), владеют 10% долей и более в уставном капитале Вашей организации

##### o o НЕТ ДА

7.3. Действует ли Ваша организация к выгоде другого лица в том числе на основании агентского договора, договора поручения, договора комиссии и договора доверительного управления?

##### o

##### o ДА

В случае положительного ответа на вопрос 7.1. необходимо заполнить форму самосертификации для целей FATCA (если Ваша организация относится к налогоплательщикам США) или форму самосертификации CRS для юридических лиц (если Ваша организация относится к иностранным налогоплательщикам (кроме США)) В случае положительного ответа на вопрос 7.2. необходимо заполнить форму самосертификации CRS для контролирующих лиц (кроме США) Если бенефициарный владелец (контролирующее лицо) относится к налогоплательщику США необходимо заполнить форму W-9. (Банк оставляет за собой право запросить дополнительную информацию по формам, утвержденным налоговой службой США www.irs.gov) В случае положительного ответа на вопрос 7.3. необходимо заполнить форму самосертификации для физических лиц (в случае если Выгодоприобретатель – физическое лицо), форму самосертификации для юридических лиц (в случае если Выгодоприобретатель - юридическое лицо или структура без образования юридического лица)	FATCA.docx – (

##### СВЕДЕНИЯ О СТРУКТУРЕ СОБСТВЕННОСТИ И БЕНЕФИЦИАРНЫХ ВЛАДЕЛЬЦАХ 8. Относится ли юридическое лицо к одной из перечисленных ниже категорий?

o	К органам государственной власти, иным государственным органам, органам местного самоуправления, учреждениям, находящимся в их ведении, государственными внебюджетными фондами, государственными корпорациями или организациями, в которых РФ, субъекты РФ либо муниципальные образования имеют более 50 % акций (долей) в капитале;
o	К международной организации, иностранным государствам или административно-территориальной единице иностранных государств, обладающим самостоятельной правоспособностью;