Columbia-Brazoria ISD, Solicitud (para Varios Niños) para para Comidas Escolares Gratuitas y a Precio Reducido del 2022-2023 http://cbisd.com Llene una solicitud para cada hogar. Favor de usar un bolígrafo (no un lápiz). Llene su solicitud por internet al

This Box for School Use Only. Date Withdrawn:

Parte 1: Definición de Miembro del hogar: Una persona que vive con usted y comparte los ingresos y los gastos, aunque no estén relacionados. Los niños temporalmente adoptados (foster), niños que satisfacen la definición de migrantes, sin hogar, (homeless), fugitivo, (runaway), o que participan en Head Start son elegibles para alimentos gratis. Por favor, lea las instrucciones para obtener más información.
A. Liste a TODOS los Miembros del Hogar, Infantes, Niños y Estudiantes hasta el Grado 12. Si necesita más espacio, usen la sección de nombre adicional en parte de atrás de la página.
Liste el nombre de cada niño.	¿Asiste a la escuela en el distrito?	Grado	Opcional: Número de Identificación del Estudiante	Marque todo lo que aplique.
Primer Nombre	Inicial del Segundo Nombre	Apellido	Sí No	Niño Adoptivo Temporal (Foster)	Head Start	Sin Hogar	Migrante	Fugitivo
1.	c c	c	c	c	c	c
2.

3.

4.

B. Participación en las Diferentes Categorías de Elegibilidad
• todos los niños indicados en la Parte 1 participan en un programa de la lista arriba, ignore las Partes 2, y pase directamente a la Parte 3. • todos los niños indicados en la Parte 1 participan en un programa de la lista arriba, ignore las Partes 2, y pase directamente a la Parte 3.
• algún miembro del hogar (incluya a usted mismo) beneficios de los programas de asistencia: SNAP, TANF, o FDPIR? • algún miembro del hogar (incluya a usted mismo) beneficios de los programas de asistencia: SNAP, TANF, o FDPIR?
No> Si (EDG, Complenté 2 y 3. > Escriba el número de Determinación de Elegibilidad por sus siglas en inglés) en este espacio ______________________, y pase directamente a la Parte 3. SI FDPIR, ignore > marque en la casilla c, las Partes 2, y pase directamente a la Parte 3.

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Parte 2: Lea las instrucciones para obtener más información para las siguientes preguntas.
Report Income for ALL Household Members (Skip this step if you entered an EDG number or checked the box to indicate participation in FDPIR in Step 1).
A. Los últimos cuatro números del Seguro Social (SSN) del miembro del hogar que llenó lasolicitud:	XXX-XX	__	__	__	__	o Marque aquí si no tiene un SSN
B. Ingresos (Brutos) de los Adultos del Hogar (incluya a usted mismo, pero no los menores). Si necesita más espacio, usen la sección de nombre adicional en parte de atrás de la página.
Liste si no reciben ingresos. Liste si no reciben ingresos. a todos los Miembros del Hogar que no son listados en la Parte 1 (incluya a usted mismo) Para cada Miembro del Hogar indicado que recibe ingresos, anote el ingreso (sin deducciones) total de cada fuente en dólares redondeados. Ponga la frecuencia en que recibe su ingreso: W=Semanal, E=Cada 2 semanas, T=2 veces por mes, M=Mensual, A=Anualmente. Si la persona no recibe ingreso, escriba ‘0.’ Si escribe ‘0’ o deja algún espacio en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ingreso para reportar.
Primer Nombre del Adulto/ Apellido (No incluya los ingresos de los niños en esta sección. Los ingresos de los menores se anota en 2C)	Sueldo de Trabajo (Ponga el monto)	Frecuencia (Marque la frecuencia con un círculo)	Asistencia Social/ Manutención de niños / Pensión alimenticia (Ponga el monto)	Frecuencia (Marque la frecuencia con un círculo)	Pensiones/Jubilación/ Seguro social/ SSI (Ponga el monto)	Frecuencia (Marque la frecuencia con un círculo)	Otros Ingresos (Ponga el monto)	Frecuencia (Marque la frecuencia con un círculo)
1.	$	W–E–T–M–A	$	W–E–T–M–A	$	W–E–T–M–A	$	W–E–T–M–A
2.	$	W–E–T–M–A	$	W–E–T–M–A	$	W–E–T–M–A	$	W–E–T–M–A
3.	$	W–E–T–M–A	$	W–E–T–M–A	$	W–E–T–M–A	$	W–E–T–M–A
C. Ingresos (Brutos) de los Niños del Hogar (No incluya los ingresos de los adultos.) Si necesita más espacio, usen la sección de nombre adicional en parte de atrás de la página.
Liste el ingreso regular por la frecuencia para cada niño que recibe ingreso que listado en el Parte 1.	Semanal	Cada dos semanas	Dos veces por me	Mensual	Anualmente
1.	$	$	$	$	$
2.	$	$	$	$	$
3.	$	$	$	$	$
D. Total de los miembros del hogar (Cuente todos los niños y adultos que viven en el hogar.)	_____

Parte 3: Lea las instrucciones para obtener más información sobre cómo firmar este formulario.
Proporcione Su Información de Contacto y Firma de Adulto. Regrese esta solicitud a: P.O.BOX158 WEST COLUMBIA ,TEXAS 77486, fax 979-798-5120, email cynthia.kind@cbisd.com, and/or return to your child’s school.
Certifico (juro) que toda la información en esta solicitud es cierta y que he reportado todos los ingresos. Entiendo que esta información se da con el propósito de recibir fondos federales y que los funcionarios de la escuela pueden verificar tal información. Entiendo que si falsifico información a propósito, mis hijos pueden perder los beneficios de comida y que puedo ser procesado de acuerdo con las leyes estatales y federales que aplican.

Dirección/Apt.	Ciudad	Estado	Código Postal	Número de teléfono y correo electrónico (opcional)

Fecha de hoy

July 15, 2022