Директору МУП «Новгородский водоканал» С.В. Золотареву от\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Адрес:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Тел:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Просим с 20\_\_\_\_г. заключить договор холодного водоснабжения и водоотведения с абонентом: полное наименование: Сокращенное наименование\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ по объекту (указать: магазин, офис, производственная база, другое) находящемуся по адресу: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ и принадлежащему абоненту на праве (указать: собственность, оперативное управление, хоз.ведение, аренда, другое) Подтверждающие право документы (указать: свидетельство, договор, другое) О себе сообщаем следующие сведения, которые подтверждаем документально:

1.1.	Юридический адрес:
1.2.	Почтовый адрес:	Телефоны:
1.3.	Рекомендуемый способ выставления счетов:	□ □ в банк счет на руки
1.4.	Источники финансирования:
(указать - бюджетные: федеральные, городские, областные; собственные)
1.5.	Банковские реквизиты: ИНН______________________________/КПП_________________, р.сч________________________________________
Банк____________________________________________________________, кор.сч.______________________________,
БИК___________________ОКПО______________________, ОКОНХ___________________, ОКОПФ_______________
1.6.	Первый руководитель:
1.7.	Данные по объектам: Разрешительная документация на присоединение объекта к сетям:
1.8.	Поставщик горячей воды:	№,дата тех.условий	№,дата справки
1.9.	Ответственный за эксплуатацию узла учета:
1.10.	Типы и калибры приборов учета холодной воды:
1.11.	Запрашиваемый лимит водопотребления в месяц:

- 1.12. о суммарной площади и характеристиках покрытия земельных участков абонента, с которых осуществляется сброс 1.12. о суммарной площади и характеристиках покрытия земельных участков абонента, с которых осуществляется сброс поверхностных сточных вод в централизованную систему водоотведения, в том числе неорганизованный сброс поверхностных сточных вод:

Тип покрытия поверхности	Площадь, Площадь,	Примечание
Кровли и асфальт
Брусчатые и булыжные мостовые
Грунтовые поверхности
Газоны

Примечание: При наличии нескольких земельных участков необходимо предоставить информацию о кадастровом номере, адресе, площади и характеристиках покрытия каждого земельного участка (в виде приложения к заявлению).

- 1.13. информация: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 1.13. информация: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

г.

## дата заявления подпись заявителя

М.П.

ВХ.