#### III. Identifikační údaje žadatele

(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby) .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Telefon / mobilní telefon: ............................................................................................................................... Fax / e-mail: ………………………………………………………………………………………………… Datová schránka: ……………........................................................................................................................

Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: ano ne

#### IV. Žadatel jedná

samostatně je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby): .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Telefon / mobilní telefon: ............................................................................................................................... Fax / e-mail: ………………………………………………………………………………………………… Datová schránka: ………………………….....................................................................................................

- V. Posouzení vlivu změny využití území na životní prostředí

změna využití území nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí: na změnu využití území se nevztahuje zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zák. č. 114/1992 Sb. stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na území evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti sdělení příslušného úřadu, že změna využití území, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení