######## FICHE DE RENSEIGNEMENTS

########## NOMDEL'ASSOCIATION : ............................................................................................................................. ACTIVITÉ (S) PRATIQUÉE (S) : ………………………………………………………………………………………………………………………… SITE INTERNET : ............................................................................................................................................ PUBLIC : ACCUEILLI

ENFANTS	ADULTES	HANDISPORTIFS  HANDISPORTIFS  : OUI - NON
 Oui à partir de …ans	 Oui	Handicap  Handicap  mental : Oui - Non   Handicap physique : Oui - Non   Sport en Fauteuil : Oui - Non	Enfants  Enfants  : Oui à partir de … ans - Non   Adultes : Oui - Non
 Non	 Non	Handicap  Handicap  mental : Oui - Non   Handicap physique : Oui - Non   Sport en Fauteuil : Oui - Non   Sport en Fauteuil : Oui - Non	Enfants  Enfants  : Oui à partir de … ans - Non   Adultes : Oui - Non	Enfants  Enfants  : Oui à partir de … ans - Non   Adultes : Oui - Non   Adultes : Oui - Non

########## NOMBRE TOTAL L : DE ICENCIES

MASCULINS :	TOURQUENNOIS :	MOINS 18 MASCULINS : DE ANS
FEMININS :	NON TOURQUENNOIS :	MOINS 18 FEMININS : DE ANS
TOTAL :	TOTAL :	TOTAL :

########## S : IEGE Adresse ................................................................................................. Mail............................................................................................ Téléphone .............................................................................................. Fax .............................................................................................. Déclarée en Préfecture le....................................................................... N° Préfecture ............................................................................. ................................................................................................................ N° Siret.................................................................................................... Nom de votre Fédération FEDERATION FRANCAISE VOLLEY ................. N° .............................................................................................. Si plusieurs Fédérations préciser ........................................................... N°.................................................................................................

########## ADRESSE DE LA CORRESPONDANCE ADMINISTRATIVE ( CLUB) COURRIERS ADRESSES PAR LE POLE SPORTS POUR VOTRE M. ou Mme...................................................................................................................................... Adresse: ........................................................................................................................................... Mail (lisible)......................................................................................................................................

########## TÉLÉPHONE/MAIL DE LA PERSONNE POUVANT RENSEIGNER LE PUBLIC ( , HORAIRES, PRIX DES LICENCES LIEUX D' …) ENTRAINEMENT M. ou Mme................................................................................................................................................................................................... Téléphone ..................................................................................................................................................................................................... Mail ..............................................................................................................................................................................................................

########## PRESIDENT ( ) DATE ' : .................................... E DE L ELECTION Mme............................................................................................................................... Tél. domicile ........................................................ Adresse .......................................................................................................................... Portable ............................................................... Mail................................................................................................................................ Tél. professionnel ............................................... S ECRETAIRE Mme............................................................................................................................... Tél. domicile ....................................................... Adresse .......................................................................................................................... Portable .............................................................. Mail................................................................................................................................ Tél. professionnel ............................................... TRESORIER ( ) E M: …………………………………………………………………………………………………………………………… Tél. domicile ……………………………………………………. Adresse : ……………………………………….......... ..................................................................... Portable ………………………………………………………… . Mail : ………………………………………………………………..........……………………………………………… Tél. professionnel …………………………………………… RESPONSABLE TECHNIQUE M. ou Mme................................................. …………………… Tél. domicile ....................................................... Adresse … ....................................................................................................................... Portable ............................................................. Mail ... ............................................................................................................................ . Tél. professionnel ..............................................

########## Signature du Président (e)

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