1. Identifikácia žiadateľa
Obchodné meno/názov: žiadateľ uvedie svoje obchodné meno/názov
Sídlo: žiadateľ uvedie svoje sídlo v rozsahu obec, ulica, číslo, PSČ
Štát:
IČO:
DIČ:
Platiteľ DPH: Vyberte položku. Ak je/bude žiadateľ platiteľom DPH v súvislosti so službami/tovarmi/prácami, ktoré poskytuje/bude poskytovať v dôsledku realizácie projektu uvedie 'áno', inak uvedie 'nie'.	IČ DPH: V prípade, ak žiadateľ uviedol, že je platiteľom DPH v súvislosti so službami/tovarmi/prácami, ktoré poskytuje/bude poskytovať v dôsledku realizácie projektu, uvádza identifikačné číslo DPH , pod ktorým je registrovaný. V prípade, ak ešte týmto identifikačným číslom nedisponuje (očakáva, že mubude pridelené počas, resp. po realizácii projektu), potom v tejto čisti uvedie o tejto skutočnosti informáciu.
Právna forma: žiadateľ vyplní v súlade s podmienkou poskytnutia príspevku vzťahujúcej sa na oprávnenosť právnej formy
Štatutárny orgán: V prípade viacerých fyzických osôb oprávnených konať za spoločnosť (konatelia, komplementári, spoločníci , prokuristi) uvedie žiadateľ všetky takéto osoby
Titul	Meno	Priezvisko	Titul za menom

2. Komunikácia vo veci žiadosti
Kontaktné údaje a adresa na doručovanie písomností : Žiadateľ uvedie jednu osobu, ktorej sa budú doručovať informácie súvisiace so schvaľovacím procesom žiadosti o príspevok a uvedie adresu, na ktorú majú byť doručované písomnosti. Písomnosti ako je oznámenie o schválení/neschválení, výzva na doplnenie žiadostí o príspevok a ostatná dokumentácia sa doručujú tejto osobe. Žiadateľ uvedie kontaktné údaje na jednu z týchto osôb: a) splnomocnený zástupca - v prípade, ak existuje výslovné splnomocnenie na preberanie zásielok (vrátane tých do vlastných rúk), prípadne výslovné splnomocnenie na celé konanie o žiadosti - adresa doručovania musí v tomto prípade korešpondovať s adresou uvedenou v splnomocnení alebo b) zamestnanec žiadateľa poverený na prijímanie písomností - adresa doručovania musí v tomto prípade korešpondovať s adresou uvedenou v tab. č. 1 formulára ŽoP r, alebo c) člen štatutárneho orgánu - adresa doručovania musí v tomto prípade korešpondovať s adresou uvedenou v tab. č. 1 formulára ŽoP r. V prípade, nejasností ohľadne adresy doručovania a/alebo identifikácie kontaktnej osoby, bude písomnosť doručená členovi štat utárneho orgánu žiadateľa na adrese sídla žiadateľa .
Kontaktná osoba: možnosť uvedenia viacerých kontaktných osôb a viacerých údajov v tabuľke
Titul	Meno	Priezvisko	Titul za menom	Subjekt
žiadateľ
Adresa na doručovanie písomností: Obec, PSČ, ulica, číslo
e-mail:	telefón

3. Miesto realizácie projektu Žiadateľ definuje miesto realizácie projektu na najnižšiu možnú úroveň. Miestom realizácie projektu sa v podmienkach tejto výzvy rozumie miesto, kde budú umiestnené a využívané výstupy investičných aktivít projektu. V prípade, že budú výstupy projektu umiestnené na viacerých miestach, je potrebné uviesť každé miesto realizácie projektu ( žiadateľ pridá ďalšie riadky, v ktorých identifikuje ďalšie miesto realizácie projektu) . V prípade mobilných zariadení sa uvádza miesto bežného výskytu, napr. miesto prevádzkarne. (V prípade nákupu autobusov miesto garáže, resp. parkovacieho státia (depo), kde sa mobilné zariadenie nachádza pokiaľ nevykonáva činnosť).
P.č.	Okres	Obec	PSČ	Ulica	Popisné číslo
1

4. Harmonogram realizácie aktivít

Strana 2