##### Formular nr. 5

Operator Economic .......................... (denumirea)

##### DECLARAŢIE privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 167 din din Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice

##### Titlul contractului: .......................................

Subsemnatul(a)............................................................(nume/prenume), ........................................................ (date de identificare), reprezentant legal al ................................................................ (denumirea / numele operatorului economic), în calitate de ofertant unic/membru al asocierii (se va completa dupa caz) la procedura de ..............................................(se va completa cu tipul procedurii de atribuire utilizata) pentru atribuirea contractului de achiziţie publică având ca obiect ........................................................................................... (se va completa cu denumirea obiectivului) cod CPV ........................., organizată de ............................................................................................, declar, pe propria răspundere, că operatorul economic pe care il reprezint nu se afla in situatia prevazutã la art. 167 alin. 1 din Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice, respectiv în ultimii 3 ani nu se afla in niciuna din situatiile: a) a încãlcat obligațiile stabilite potrivit art. 51, iar autoritatea contractantã poate demonstra acest lucru prin orice mijloc de probã adecvat, cum ar fi decizii ale autoritãților competente prin care se constatã încãlcarea acestor obligații; b) c) se aflã în procedura insolvenței sau în lichidare, în supraveghere judiciarã sau în încetarea activitãții; c) a comis o abatere profesionalã gravã care îi pune în discuție integritatea, iar autoritatea contractantã poate demonstra acest lucru prin orice mijloc de probã adecvat, cum ar fi o decizie a unei instanțe judecãtorești sau a unei autoritãți administrative; e) se aflã într-o situație de conflict de interese în cadrul sau în legãturã cu procedura în cauzã, iar aceastã situație nu poate fi remediatã în mod efectiv prin alte mãsuri mai puțin severe; f) a participat anterior la pregãtirea procedurii de atribuire, in speta sau daca a participat, participarea anterioara la pregãtirea procedurii de atribuire a condus la o distorsionare a concurenței, iar aceastã situație poate fi remediatã prin alte mãsuri mai puțin severe (se va elimina sau taia una din cele doua situatii, conform realitatii); Nota: In cazul participarii anterioare la pregatirea procedurii de atribuire, operatorul economici are obligatia de a declara calitatea pe care a detinut-o in cadrul respectivei etape. g) și-a încãlcat în mod grav sau repetat obligațiile principale ce-i reveneau în cadrul unui contract de achiziții publice, al unui contract de achiziții sectoriale sau al unui contract de concesiune încheiate anterior, iar aceste încãlcãri au dus la încetarea anticipatã a respectivului contract, plata de daune- interese sau alte sancțiuni comparabile; h) s-a fãcut vinovat de declarații false în conținutul informațiilor transmise la solicitarea autoritãții contractante în scopul verificãrii absenței motivelor de excludere sau al îndeplinirii criteriilor de calificare și selecție, a prezentat aceste informații sau este în mãsurã sã prezinte documentele justificative solicitate; i) a încercat sã influențeze în mod nelegal procesul decizional al autoritãții contractante, sã obținã informații confidențiale care i-ar putea conferi avantaje nejustificate în cadrul procedurii de atribuire sau a furnizat din neglijențã informații eronate care pot avea o influențã semnificativã asupra deciziilor autoritãții contractante privind excluderea din procedura de atribuire a respectivului operator economic, selectarea acestuia sau atribuirea contractului de achiziție publicã/acordului-cadru cãtre respectivul operator economic.

Pagină 7 din 18