6.	Samotne wychowywanie 8 kandydata w rodzinie	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona„ za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.
7.	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1111 z późn. zm.). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.

#### Do Do wniosku dołączam potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ………….

#### IV IV Informacja o spełnianiu kryteriów określonych przez organ prowadzący.

*) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium.

Lp.	Kryterium	Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*)
1	2	3
1.	Dziecko, które obowiązane jest odbyć roczne przygotowanie przedszkolne w roku szkolnym, którego dotyczy rekrutacja.
2.	Dziecko z rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny.
3.	Dziecko, którego oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą albo uczą się w trybie dziennym; kryterium stosuje się również do rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko.
4.	Dziecko, którego rodzice/opiekunowie prawni albo rodzic/opiekun prawny mieszkają/a na terenie gminy Nieporęt i rozliczają/a podatek dochodowy od osób fizycznych w urzędzie skarbowym w Legionowie.
5.	Dziecko, którego rodzeństwo w roku szkolnym objętym rekrutacją będzie kontynuowało edukację przedszkolną w przedszkolu/szkole podstawowej wskazanym/wskazanej we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej.
6.	Dochód na osobę w rodzinie dziecka: 1) w wysokości mniejszej lub równej 100% kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 2220 z późn. zm.); 2) w wysokości przekraczającej 100% kwoty, o której mowa w pkt. 1.

Zgodnie z art. 131 ustawy Prawo oświatowe, spełnianie przez kandydata kryteriów określa Uchwała Nr XXXVIII/15/2017 Rady Gminy Nieporęt z dnia 29 marca 2017 r. w sprawie określenia kryteriów branych pod uwagę w postępowaniu rekrutacyjnym do przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych i klas pierwszych szkół podstawowych, prowadzonych przez gminę Nieporęt, oraz przyznania określonej liczby punktów tym kryteriom i określenia dokumentów niezbędnych do ich potwierdzenia (Dz. U. Woj. Maz. z 2017 r. poz. 4543).

Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie

#### V Informacje, uznane przez rodzica za istotne, tj. dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie, rozwoju dziecka11 psychofizycznym

……………………………………………...………………………………………..………………………………..…… ………………………………………………………………………………..……………………………….……………

3